PRODI S1 KEPERAWATAN
No Nama Stasi Set
: : : :
Institusi : Tanggal : Observer : Tanda tangan :
Instrumen Penilaian: SENAM NIFAS HARI PERTAMA No A 1 2 3 4 5 6 7 B 8
Nilai
Aspek Yang Dinilai
Ya
Tidak
FASE ORIENTASI Memberi salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu , tempat , topik Menjelaskan tujuan umum Menjelaskan prosedur tindakan Menanyakan kesiapan pasien Mendekatkan alat – alat jika perlu FASE KERJA Mencuci tangan
A. Gerakan ke I ( Latihan pernapasan iga-iga ) 9 Menganjurkan ibu tidur terlentang dengan alas satu bantal dikepala 10 Pimpin ibu untuk melakukan pernapasan iga-iga 11 Anjurkan ibu untuk melakukan gerakan ini sebanyak 15 X pagi dan sore
B. Gerakan ke II ( Gerakan pergelangan kaki ) 12 Menganjurkan ibu tidur terlentang dengan alas satu bantal dikepala 13 Anjurkan kepada ibu agar kakinya lurus dengan kedua tangan ada di
samping badan 14 Anjurkan ibu untuk melakukan gerakan Dorso fleksi-Plantar fleksi sebanyak 6 X gerakan 15 Anjurkan ibu melakukan gerakan Inversi- Eversi dengan Circumdukdi kedalam/keluar , sebanyak 6 X gerakan C. Gerakan ke III ( Latihan ko ntraksi ringan otot perut dan otot bokong) 16 Anjurkan ibu tetap tidur terlentang dengan alas satu bantal di kepala , dengan tangan disamping badan 17 Ibu dianjurkan tundukkan kepala ,kerutkan bokong dan sekitarnya sehingga lepas dari kasur, kemudian lepaskan perlahan lahan 18 Anjurkan ibu agar melakukan gerakan ini 15 X gerakan pagi dan 5 X erakan di sore hari 19
Melakukan evaluasi apakah gerakan bisa dilakukan klien
20 21 C 22 23 24 D 25 26 27
Melepas sarung tangan Mencuci tangan FASE TERMINASI Melakukan evaluasi respon klien Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan dan ucapkan terima kasih PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Menjaga keamanan klien Melakukan komunikasi terpeutik Menjaga keamanan perawat
TOTAL NILAI : JUMLAH BENAR = ............... 27
OBSERVER
(...................................................................)
PRODI S1 KEPERAWATAN
No Nama Stasi Set
: : : :
Institusi : Tanggal : Observer : Tanda tangan :
Instrumen Penilaian: SENAM NIFAS HARI KE II No A 1 2 3 4 5 6 7 B 8
Aspek Yang Dinilai
FASE ORIENTASI Memberi salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu , tempat , topik Menjelaskan tujuan umum Menjelaskan prosedur tindakan Menanyakan kesiapan pasien Mendekatkan alat – alat jika perlu FASE KERJA Mencuci tangan
26
B. GERAKAN KE I ( Latihan pernapasan iga-iga ) Menganjurkan ibu tidur terlentang dengan alas satu bantal dikepala Pimpin ibu untuk melakukan pernapasan iga-iga Anjurkan ibu untuk melakukan gerakan ini sebanyak 15 X pagi dan sore B. GERAKAN KE II ( Gerakan pergelangan kaki ) Menganjurkan ibu tidur terlentang dengan alas satu bantal dikepala Anjurkan kepada ibu agar kakinya lurus dengan kedua tangan ada di samping badan Anjurkan ibu untuk melakukan gerakan Dorso fleksi-Plantar fleksi sebanyak 6 X gerakan njurkan ibu melakukan gerakan Inversi- Eversi dengan Circumdukdi kedalam/keluar , sebanyak 6 X gerakan D. GERAKAN KE III ( Latihan kontraksi ringan otot perut dan otot bokong ) njurkan ibu tetap tidur terlentang dengan alas satu bantal di kepala , dengan angan disamping badan Ibu dianjurkan tundukkan kepala ,kerutkan bokong dan sekitarnya sehingga lepas dari kasur, kemudian lepaskan perlahan lahan njurkan ibu agar melakukan gerakan ini 15 X gerakan pagi dan 5 X gerakan di sore hari D. GERAKAN KE IV ( Latihan otot perut ) Menganjurklan ibu tidur terlentang dengan alas satu bantal di kepala Anjurkan ibu untuk mengangkat kepala sehingga dagu menempel dada, dan anjurkan pelan-pelan kembali seperti semula Anjurkan ibu untuk melakukan gerakan ini sebanyak 5 X pagi dan sore E. GERAKAN KE V ( masih latihan otot perut ) Anjurkan ibu tidur terlentang dengan alas satu bantal di kepala. Anjurkan pada ibu agar kakinya lurus dengan kedua tangan ada di samping badan Anjurkan ibu untuk membengkokkan lutut kanan setengah tinggi lalu luruskan kembali Anjurkan ibu untuk membengkokkan lutut kiri setengah tinggi lalu luruskan kembali Anjurkan ibu melakukan 5X gearakan pagi dan sore
27
F. GERAKAN KE VI ( Latihan Kaki dengan catatan tidak boleh dilakukan pada ibu yang mengalami simpisiolysis ) Anjurkan ibu tetap tidur terlentang dengan alas satu bantal di kepala , dengan
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
Nilai Ya
Tidak
28 30 31 32
33 34 35 36 37
tangan disamping badan Ibu dianjurkan untuk membengkokkan kedua lutut menempel satu sama lain Anjurkan ibu untuk merebahkan kedua lutut ke sisi kanan setengah rendah, dengan bahu tetap menempel kasur, kemudian kembali ketengah Anjurkan ibu merebahkan lutut kearah kiri dan ketengah bergantian seperti No .3 Anjurkan ibu agar melakukan gerakan ini 5 X gerakan masing – masing sisi di sore hari G. GERAKAN KE VI I ( Latihan untuk menguatkan otot dada ) Anjurkan ibu duduk di tempat tidur atau di kursi atau boleh juga berdiri Anjurkan kedua tangan saling perpegang pada lengan dekat bawah siku Anjurkan badan dan lengan atas membentuk sudut 90 derajat Anjurkan kedua tangan mendorong lengan kearah siku tanpa menggerser telapak tangan , sampai otot dada terasa tertarik, kemudian lepaskan Anjurkan pada ibu untuk melakukan gerakan ini 45 X gerakan setiap kali latiha pagi dan sore
38
Melakukan evaluasi apakah gerakan bisa dilakukan klien
39 40 C 41 42 43 D 45 46 47
Melepas sarung tangan Mencuci tangan FASE TER MINASI Melakukan evaluasi respon klien Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan dan ucapkan terima kasih PE NAMPILA M SEL AMA TINDAKAN (10%) Menjaga keamanan klien Melakukan komunikasi terpeutik Menjaga keamanan perawat TOTAL
NILAI : JUMLAH BENAR = ............... 47
OBSERVER
(...................................................................)
PRODI S1 KEPERAWATAN
No Nama Stasi Set
: : : :
Institusi : Tanggal : Observer : Tanda tangan :
Instrumen Penilaian: SENAM NIFAS HARI KE 3 S/D 42 No A 1 2 3 4 5 6 7 B 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18
19 20 21 22 23 24 25 26
Aspek Yang Dinilai
FASE ORIENTASI Memberi salam Memperkenalkan diri Kontrak waktu , tempat , topik Menjelaskan tujuan umum Menjelaskan prosedur tindakan Menanyakan kesiapan pasien Mendekatkan alat – alat jika perlu FASE KERJA ( Mencuci tangan
C. GERAKAN KE I ( Latihan pernapasan iga-iga ) Menganjurkan ibu tidur terlentang dengan alas satu bantal dikepala Pimpin ibu untuk melakukan pernapasan iga-iga Anjurkan ibu untuk melakukan gerakan ini sebanyak 15 X pagi dan sore B. GERAKAN KE II ( Gerakan pergelangan kaki ) Menganjurkan ibu tidur terlentang dengan alas satu bantal dikepala Anjurkan kepada ibu agar kakinya lurus dengan kedua tangan ada di samping badan Anjurkan ibu untuk melakukan gerakan Dorso fleksi-Plantar fleksi sebanyak 6 X gerakan njurkan ibu melakukan gerakan Inversi- Eversi dengan Circumdukdi kedalam/keluar , sebanyak 6 X gerakan E. GERAKAN KE III ( Latihan kontraksi ringan otot perut dan otot bokong ) njurkan ibu tetap tidur terlentang dengan alas satu bantal di kepala , dengan angan disamping badan Ibu dianjurkan tundukkan kepala ,kerutkan bokong dan sekitarnya sehingga lepas dari kasur, kemudian lepaskan perlahan lahan njurkan ibu agar melakukan gerakan ini 15 X gerakan pagi dan 5 X gerakan di sore hari D. GERAKAN KE IV ( Latihan otot perut ) Menganjurklan ibu tidur terlentang dengan alas satu bantal di kepala Anjurkan ibu untuk mengangkat kepala sehingga dagu menempel dada, dan anjurkan pelan-pelan kembali seperti semula Anjurkan ibu untuk melakukan gerakan ini sebanyak 5 X pagi dan sore E. GERAKAN KE V ( masih latihan otot perut ) Anjurkan ibu tidur terlentang dengan alas satu bantal di kepala. Anjurkan pada ibu agar kakinya lurus dengan kedua tangan ada di samping badan Anjurkan ibu untuk membengkokkan lutut kanan setengah tinggi lalu luruskan kembali Anjurkan ibu untuk membengkokkan lutut kiri setengah tinggi lalu luruskan kembali Anjurkan ibu melakukan 5X gearakan pagi dan sore
F. GERAKAN KE VI ( Latihan Kaki dengan catatan tidak boleh dilakukan pada ibu yang mengalami simpisiolysis ) 27 Anjurkan ibu tetap tidur terlentang dengan alas satu bantal di kepala , dengan tangan disamping badan 28 Ibu dianjurkan untuk membengkokkan kedua lutut menempel satu sama lain
Nilai Ya
Tidak
Anjurkan ibu untuk merebahkan kedua lutut ke sisi kanan setengah rendah, dengan bahu tetap menempel kasur, kemudian kembali ketengah 31 Anjurkan ibu merebahkan lutut kearah kiri dan ketengah bergantian seperti No 30
31 32
33 34 35 36 37
38 30
Anjurkan ibu merebahkan lutut kearah kiri dan ketengah bergantian seperti No .3 Anjurkan ibu agar melakukan gerakan ini 5 X gerakan masing – masing sisi di sore hari G. GERAKAN KE VI I ( Latihan untuk menguatkan otot dada ) Anjurkan ibu duduk di tempat tidur atau di kursi atau boleh juga berdiri Anjurkan kedua tangan saling perpegang pada lengan dekat bawah siku Anjurkan badan dan lengan atas membentuk sudut 90 derajat Anjurkan kedua tangan mendorong lengan kearah siku tanpa menggerser telapak tangan , sampai otot dada terasa tertarik, kemudian lepaskan Anjurkan pada ibu untuk melakukan gerakan ini 45 X gerakan setiap kali latiha pagi dan sore H. GERAKAN KE VI II. ( Latihan untuk mengembalikan rahim ke bentuk dan posisi semula ) Menganjurklan ibu tidur tengkurep dengan dua bantal menyangga perut bagian bawah dan satu bantal kecil menyangga punggung kaki Anjurkan ibu untuk kepala menoleh ke samping kiri/kanan
40 41
anjurkan tangan ibu diletakkan dibawah bantal dan sedikit dibengkokkan Anjurkan ibu untuk mempertahankan posisi ini sampai dengan 20 menit setiap kali latihan pagi dan sore
42
Melakukan evaluasi apakah gerakan bisa dilakukan klien
43 44 C 45 46 47 D 48 49 50
Melepas sarung tangan Mencuci tangan FASE TER MINASI Melakukan evaluasi respon klien Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan dan ucapkan terima kasih PENAMPILAM SEL AMA TINDAKAN Menjaga keamanan klien Melakukan komunikasi terpeutik Menjaga keamanan perawat TOTAL
NILAI : JUMLAH BENAR = ............... 50
OBSERVER
(...................................................................)
