BAB I PENDAHULUAN Skenario
Seorang pria 35 tahun transmigran di pulau seram dibawa ke puskesmas dengan keluhan kaki kanannya tergigit ular 15 menit yang lalu. Ada perdarahan dilukanya, pasien terlihat ketakutan.
Step 1 (mengidentifikasi kata sukar dan kata kunci)
a. Identifikasi kata sukar
Pada skenario tidak ditemukan kata sukar
b. Identifikasi kalimat kunci
1. Seorang pria 35 tahun transmigran. 2. Kaki kanannya tergigit ular 15 menit yang lalu. 3. Ada perdarahan dilukanya 4. Pasien terlihat ketakutan
Step II (identifikasi masalah)
1. Apa saa kandungan dalam bisa ular yang membuat seseorang kera!unan " 2. #agaimana penanganan pertama pada kasus gigitan ular " 3. Patomekanisme ra!un dalam tubuh " 4. $indakan kurati%, pre&enti%, edukati%, dan promoti% " 5. 'enis ( enis ra!un " ). #agaimana !ara membedakan ular berbisa dan ular yang tidak berbisa "
1
*. 'enis ( enis ular bera!un "
Step III (Penyelesaian masalah )
1 Kandungan yang terdapat dalam bisa ular terdiri dari !ampuran polipeptida, en+im dan protein. #isa ular dapat mengakibatkan kerusakan pada sel ( sel endotel dinding pembuluh darah, sehingga mengakibatkan kerusakan membran plasma. 2. Penanganan pertama yang dapat dilakukan saat tergigit oleh ular berbisa adalah dengan membendung daerah diatas gigitan ular agar ra!un tidak menyebar dan hindari untuk menghisap darah atau ra!un pada daerah gigitan ular karena dapat berbahaya bagi orang yang menghisap ra!un tersebut. 3. Patomekanisme kera ra!un dalam tubuh terbagi dua !ara yaitu se!ara lokal dan se!ara umum. Se!ara lokal akan menimbulkan rasa terbakar dan bengkak pada bagian tubuh yang terkena bisa ular dan se!ara umum dapat dirasakan tergantung dari enis ular dan banyaknya bisa ular mempengaruhi sistem sara% dan peredaran darah. 4. $indakan pre&enti% a. -enggunakan !elana eans tebal b. -embawa tongkat untuk beraga ( aga !. -enggunakan sepatu boots d. -awas diri $indakan kurati% yang dapat dilakukan adalah a. #asahi luka dengan air yang mengalir ika ada sabun gunakanlah sabun b. airan %aal atau !airan snerling
2
!. /mobilisasi dengan perban katun elastis d. Pemberian suntikan anti tetanus, peni!illin Kristal, analgesi! sedasi atau serum antibisa
5. . Kandungan yang terdapat dalam bisa ular adalah a. 0ematoi! yang dapat berpengaruh pada antung dan pembuluh darah b. eurotoi! yang dapat menyerang sistem sara% dan otak !. Sitotoi! yang berkera pada lokasi gigitan ular ). lar berbisa memiliki !iri ( !iri a. #ekas gigitan yang berlubang serta saat mengigit disertai semburan bisa b. kuran tubuh ular berbisa ke!il lar tidak berbisa memiliki !iri ( !iri a. $idak ada bekas gigitan, ular tidak berbisa menyerang dengan !ara melilit tubuh mangsanya b. kuran tubuh ular tak berbisa besar. *. olongan ular berbisa yaitu a. olongan Coluthydae !ontohnya ular sapi 6. !arinatus7,ular tali, ular tikus, ular ali, dan ular serasa b. olongan Elapidae, taring pendek dan tegak permanen. ontohnya ular !abai, ular sendok, king kobra !. olongan Viperidae, taring panang.
3
Step IV (Mind mapping)
Pria 35 tahun
Pasien terlihat ketakutan
Kandungan bisa ular
K Kaki digigit ular
$indakan pre&enti% dan
Penanganan pertama
Patomekanisme ra!un
4
$ransmigran Seram
Ada perdarahan dilukanya
$anda dan geala
Step V (Learning obecti!e)
1. -ahasiswa8/ mampu menelaskan tentang perbedaan ular bera!un dan tidak bera!un. 2. -ahasiswa8/ mampu menelaskan tentang kandungan dalam bisa ular. 3. -ahasiwa8/ mampu menelaskan tindakan pre&enti%, promoti%, edukati% dan kurati% terhadap gigtan ular. 4. -ahasiswa8/ mampu menelaskan tentang mekanisme kera ra!un dalam tubuh 5. -ahasiswa8/ mampu menelaskan epidemiologi gigitan ular.
Step VI ("elaar mandiri)
Step VII (Presesntasi learning #becti!e)
5
BAB II PEMBAHASAN
1. Mahasiswa mampu menjelaskan perbedaan ular beraun dan !idak beraun.
Perbedaan ular berbisa dan tidak berbisa dapat dibedakan dari bentuk kepala, mata dan uga ekornya. Perbedaannya akan dielaskan berdasarkan tabel dibawah ini1
$abel 1.1 Perbedaan ular berbisa dan tidak berbisa Sumber Pengetahuan ular, -adawirna, ni&ersitas egeri 9ogyakarta 2:11 1 ambar 1.1 Perbedaan ular berbisa dan tidak berbisa Sumber Pengetahuan ular, -adawirna, ni&ersitas egeri 9ogyakarta 2:11 1
". Mahasiswa mampu menjelaskan kandun#an dalam bisa ular.
6
#isa ular terdiri dari !ampuran beberapa polipeptida, en+im dan protein. 'umlah bisa, e%ek letal dan komposisinya ber&ariasi tergantung dari spesies dan usia ular. #isa ular bersi%at stabil dan resisten terhadap perubahan temperatur. Se!ara mikroskop ele!tron dapat terlihat bahwa bisa ular merupakan protein yang dapat menimbulkan kerusakan pada sel;sel endotel dinding pembuluh darah, sehingga menyebabkan kerusakan membran plasma.3 Komponen peptida bisa ular dapat berikatan dengan reseptor;reseptor yang ada pada tubuh korban. #radikinin, serotonin dan histamin adalah sebagian hasil reaksi yang teradi akibat bisa ular.
. Pada kasus yang berat bisa ular dapat menyebabkan kerusakan permanen, gangguan %ungsi bahkan dapat teradi amputasi pada ekstremitas.3 #isa ular dari %amili rotalidae8?iperidae bersi%at sitolitik yang menyebabkan nekrosis aringan, kebo!oran &askular dan teradi koagulopati. Komponen dari bisa ular enis ini mempunyai dampak hampir pada semua sistem organ. #isa ular dari %amili
dampak
seperti
kurare
yang
memblok
neurotransmiter
pada
neuromus!ular un!tion. Aliran dari bisa ular di dalam tubuh, tergantung dari dalamnya taring ular tersebut masuk ke dalam aringan tubuh.3 #erdasarkan si%atnya pada tubuh mangsa, bisa ular dapat dibedakan menadi 4 a. #isa hemotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi antung dan sistem pembuluh darah
7
b. #isa neurotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi sistem sara% dan otak !. #isa sitotoksik, yaitu bisa yang hanya bekera pada lokasi gigitan.
8
$. Mahasiswa mampu menjelaskan !indakan pre%en!i&' pr(m(!i&' eduka!i& dan kura!i& !erhadap #i#!an ular.
maupun warga asing yang baru saa datang ke daerah tersebut bahwa bahaya ular dan !ara pengobatan yang sulit, ika tidak di tangani, dan memberikan penyuluhan kepada warag maupun warga asing yang baru saa datang ke daerah tersebut ika masuk kehutan pakai sepatu boot untuk men!egah gigitan hewan seperti gigitan ular. @ paya Pre&enti% yan% dapat dilakukan antara lain a7 Kenakan sepatu boot panang dan !elana panang ketika berada di hutan b7 0indari berpergian ke wilayah yang berular saat gelap. 'ika sangat penting, bawa serta obor yang terang. !7 'angan menaruh tangan ke dalam lubang;lubang, rongga yang gelap atau !elah pada batu. unakan tongkat, berdiri !ukup auh dari lubang paya Kurati% meliputi =angkah;langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah a7 Pertolongan pertama, harus dilaksanakan se!epatnya setelah teradi gigitan ular sebelum korban dibawa ke rumah sakit. 0al ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau orang lain yang ada di tempat keadian. $uuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat penyerapan bisa, mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi sebelum mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi geala dini yang membahayakan. Kemudian segera bawa korban ke tempat perawatan medis. -etode pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang !emas imobilisasi
membuat
tidak
bergerak7 bagian tubuh yang tergigit dengan !ara mengikat atau menyangga dengan kayu agar tidak teradi kontraksi otot, karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah bening pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan
9
menimbulkan pendarahan lokal. @ b7 Korban harus segera dibawa ke rumah sakit se!epatnya, dengan !ara yang aman dan senyaman mungkin. 0indari pergerakan atau kontraksi otot untuk men!egah peningkatan penyerapan bisa. @ !7 Pengobatan gigitan ularPada umumnya teradi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. -etode penggunaan torniket diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah7, insisi pengirisan dengan alat taam7, pengisapan tempat gigitan, pendinginan daerah yang digigit, pemberian antihistamin dan kortikosteroid harus
dihindari
karena tidak terbukti
man%aatnya. @ d7 $erapi yang dianurkan meliputi 1. #ersihkan bagian yang terluka dengan !airan %aal atau air steril. ntuk e%ek lokal dianurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan lebar B 1: !m, panang 45 m, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit, mulai dari uung ari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan.
#ungkus
rapat
dengan
perban seperti
membungkus kaki yang terkilir, tetapi ikatan angan terlalu ken!ang agar aliran darah tidak terganggu Penggunaan torniket tidak dianurkan karena dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan e%ek sistemik yang lebih berat. @ 2. Pemberian tindakan pendukung penatalaksanaan
alan
berupa
na%as
stabilisasi
yang
penatalaksanaan
meliputi %ungsi
perna%asan penatalaksanaan sirkulasi penatalaksanaan resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock , shock perdarahan, kelumpuhan sara% perna%asan, kondisi yang tiba;tiba memburuk akibat terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka, serta kerusakan ginal dan komplikasi nekrosis lokal. @ 3. Pemberian suntikan antitetanus, atau bila korban pernah mendapatkan toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus. @ 4. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak intramuskular. @
10
2
uta
unit
se!ara
5. Pemberian
sedasi
atau
analgesik
untuk
menghilangkan
rasa
takut
!epat mati8panik.@ ). Pemberian serum antibisa. Karena bisa ular sebagian besar terdiri atas protein, maka si%atnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum kuda. >i /ndonesia, antibisa bersi%at poli&alen, yang mengandung antibodi terhadap beberapa bisa ular. Serum antibisa ini hanya diindikasikan bila terdapat kerusakan aringan lokal yang luas.@
paya Cehabilitasi yang dapat dilakukan terhadap korban akibat gigitan ular yaitu istirahat yang !ukup serta hindari peralanan pada malam hari dan pada tempat yang rimbun atau penuh dengan semak;semak yang menadi habitat ular.@
11
). Mahasiswa mampu menjelaskan pa!(mekanisme kerja raun.
Se!ara sederhana, blok -' oleh bisa ular teradi melalui 2 mekanisme, yaitu mekanisme presinaps dan postsinaps. ontoh toksin yang bekera akti% pada presinaps adalah enis D; neurotoksin. Pada #ungarus sp. dinamakan D;bungarotoksin. $oksin ini menmgandung en+im phospholipase A2 yang poten. #eta;bungarotoksin mengakibatkan toksisitas presinaptik yang ditandai dengan &esikel sinaptik berkurang, kerusakan uung neuron motorik dener&asi7 dan degenerasi aksonal diikuti reiner&asi. Per!obaan pada hewan menunukkan bahwa setelah 12 am paparan D;bungarotoksin mengakibatkan dener&asi otot. Ceiner&asi akan mun!ul dalam 3;5 hari. Pada manusia, onset geala paralisis teradi dalam ) am, berlangsung selama 2 hari dan pemulihan %ungsional membutuhkan @;E hari. /katan toksin presinaptik di uung neuron bersi%at ire&ersibel, sehingga perbaikan klinis kasus ini berlangsung lambat bergantung pada regenerasi uung neuron dan pembentukan -' baru. $erapi antibisa ular ataupun antikolinesterase tidak e%ekti% pada kasus ini. eurotoksin yang bekera pada postsinaps F;neurotoksin7 terikat pada reseptor asetilkolin tipe nikotinik pada otot. Al%a;neurotoksin disebut Gthree-finger toxin’ karena bentuk molekulnya yang menyerupai ari. $oksin ini memiliki mekanisme kera seperti d;tubokurarin d$7, sehingga disebut uga kurare;mimetik. d$ mengakibatkan ikatan re&ersibel, blok non;depolarisasi sebagai kompetiti% inhibitor dari asetilkolin dalam ikatan dengan reseptor asetilkolin tipe nikotinik. Perbedaan toksin ini dengan d$ adalah a%initas toksin 15;2: kali lipat lebih kuat, sehingga re&ersibilitas ikatan toksin dengan reseptor lebih ke!il. $oksin ini uga menghambatkera reseptor asetilkolin nikotinik pada presinaps, menghasilkan karakteristik tetani! %ade. Si%at kelompok F;neurotoksin akan berbeda pada setiap enis toksin. 0al ini disebabkan oleh komponen asam amino dan ikatan sul%ida penyusun komponen toksin, interaksi area spesi%ik toksin dengan reseptor, dan lokasi ikatan toksin dengan subunit reseptor asetilkolin nikotinik. F;!obratoin menunukkan mekanisme kera non; depolarisasi kompetiti% inhibitor seperti d$. F;;bungarotoksin hanya bekera pada postsinaps,tidak pada reseptor di presinaps, namun terikat se!ara ire&ersibel. andoin yang terkandung dalam #ungarus !andidus, bekera pada presinaps dan postsinaps serta terikat se!ara re&ersibel Perbedaan ikatan re&ersibel atau
12
ire&ersibel penting dalam terapi. /katan re&ersibel memiliki respons terapi lebih baik terhadap antibisa ular dan antikolinesterase.
ambar 2. =okasi $empat Kera eurotoksin Ca!un lar.
*E+E,AN-AN -AMBA,
1. Protein &esikel sinaps
#eta;bungarotoksin Bungarus spp.7 Taipoxin !.scutellatus".
2. ?oltaged;gated !al!ium !hannels
Calciseptine #endroaspis spp.7, #eta;bungarotoksin Bungarus spp.".
3. -embaran presinaptik
$hospolipase %& 13
4. CeseptorA!h presinaptik
Candoxin Bungarus candidus".
5. ?oltage;gated potassium !hannels
>endrotoksins #endroaspis,spp7.
). Asetilkolin
terdapat asetilkolinerase eksogen
yang akan
melisiskan asteilkolin bisa ular kobra 'a(a spp7. *. Asetilkolinesterase
terdapat inhibitor endogen antikolinesterase )asiculins #endriaspis spp7.
@. Ceseptor A!h postsinaptik
Alpha;bungarotoksin Bungarus spp.7, Candoxin B. candidus", A+emiopsin %. fease7, Haglerin T.*agleri7.
E. ?oltage;gated sodium !hannels
Crotaminea Crotalus spp7.
14
/. Mahasiswa mampu menjelaskan epidemi(l(#i #i#i!an ular.
Kasus kera!unan akibat gigitan ular berbisa merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang sangat penting
terutama di negara tropis
indonesia. igitan ular dapat menyeabkan kematian dan
dan subtropis terkhususnya
disabilitas kronik. Kasus gigitan ular
merupakan penyakit yang termasuk dalam negle!ted tropi!al disease pada awal tahun 2::E di H0I.
i asia tenggara estimasi umlah kasus gigitan ular berbisa sebesar 111.::: ( 4E@.::: kasus per
tahun. Sedangkan, untuk estimasi kematian di Asia terkhususnya asia
tenggara dan asia selatan adalah *E: ( 1E.::: kematan per tahunnya.),*
DA0+A, PUS+A*A 15
1. -adawirna. Pengetahuan lar 9ogyakarta 0impunan -ahasiswa Pen!inta Alam 2:11. 2. hannel . ational eographi! hannel. InlineL. 2:15 !ited 2:1) 'uly 1. A&ailable %rom http88!hannel.nationalgeographi!.!om8do;or;die8&ideos8snake;bite8. 3. iasari , =atie% A. igitan lar #erbisa. Sari Pediatri, ?ol. 5, o. 3, >esember 2::3 E2 (
E@. A&ailable Mrom saripediatri .idai.or.id/ pdf ile/5-3-1. pdf. 4. uidelines %or the lini!al -anagement o% Snakes bites in the South;K. 2:1) 43 14;@.
). Kasturiratne A, Hi!kremasinghe AC, de Sl&a , nawardena K, Pathmeswaan A, Premaratna C, et al. A. uidelines%or the management o% snakebites. Horld 0ealth Irgani+ation Cegional I%%i!e %or South
16
