LAPORAN PENDAHULUAN GIGITAN ULAR (SNAKE BITE) I. Konsep 1.1
Definisi/deskripsi
Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik yang luas atau bervariasi.Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama neurologik, kardiovaskuler sistem pernapasan. (Suzanne Smaltzer dan Brenda G. Bare, 2001: 2490)
Racunularadalahracunhewaniyangterdapatpadaularberbisa.Racunbinatang adalah merupakan
campuran
dari
berbagai
macam
zat
yang
berbeda
yangdapatmenimbulkanbeberapareaksitoksikyangberbeda padamanusia.Sebagiankecilracunbersifatspesifikterhadapsuatuorgan, beberapamempunyaiefekpadahampirsetiaporgan.Kadangkadangpasiendapatmembebaskanbeberapazatfarmakologisyangdapatmeningkatka nkeparahanracunyangbersangkutan.Komposisi racun tergantung dari bagaimana binatang
menggunakan
toksinnya.Racunmulutbersifatofensifyangbertujuanmelumpuhkanmangsanya,serin gkalimengandungfaktorletal.Racunekorbersifatdefensivedanbertujuanmengusirpre dator, racun bersifat kurang toksik dan merusak leb ih sedikit jaringan.
Bisa adalahsuatuzatatausubstansiyangberfungsiuntukmelumpuhkanmangsadansekaligu sjugaberperanpadasistempertahanandiri.Bisatersebutmerupakan termodifikasi,
yang
dihasilkan
oleh
ludah
yang kelenjar
khusus.Kelenjaryangmengeluarkanbisamerupakansuatumodifikasikelenjarludahpa rotidyangterletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata.Bisa ular tidak hanyaterdiri atassatu substansitunggal, tetapi merupakan campuran kompleks, terutamaprotein,yangmemilikiaktivitasenzimatik.(Ifan.2010.PenatalaksanaanKera cunanAkibat Gigitan Ular Berbisa).
Ciri-ciri ular berbisa dan tidak berbisa
Tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. Beberapa spesies ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa.Namun, beberapa ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saat merasa terancam.Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala 1
segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring. 1.2
Etiologi
Terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan Viperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan local, seperti edema dan pendarahan. Banyk yang menimbulkan perubahan local, tetapi tetap dilokasi pada anggota badan yang tergigit, sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam. Daya toksik bisa ular yang telah di ketahui ada beberapa macam : 1. Bisa ular yang berssifat racun terhadap darah (hemotoxis) bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan
menusuk
(menghancurkan)
sel-sel
darah
merah
dengan
jalan
menghancurkan stromalecethine (dinding sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh pembuluh darah, mengakibatkan timbulkan pendarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan dan lain-lain. 2. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic) Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis).Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung.Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh limfe. 3. Bisa ular yang bersifat Myotoksin Mengakibatkan rabdomiolisis yang sering berhubungan dengan maemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan sel-sel otot. 4. Bisa ular yang bersifat kardiotoksin Merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung. 5. Bisa ular yang bersifat cytotoksin Dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya kardiovaskuler. 6. Bisa ular yang bersifat cytolitik Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat gigitan. 7. Enzim-enzim Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa. 2
1.3
Tanda gejala
Secara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua gigitan ular. Gejala local : edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit kegelapan karena darah yang terperangkap di jaringan bawah kulit). Sindrom kompartemen merupakan salah satu gejala khusus gigitan ular berbisa, yaitu terjadi oedem (pembengkakan) pada tungkai ditandai dengan 5P: pain (nyeri), pallor (muka pucat), paresthesia (mati rasa), paralysis (kelumpuhan otot), pulselesness (denyutan). Tanda dan gejala khusus pada gigitan family ular : a. Gigitan Elapidae Misal: ular kobra, ular weling, ular welang, ular sendok, ular anang, ular cabai, coral snakes, mambas, kraits), cirinya: -
Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut.
-
Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit yang rusak.
-
15 menit setelah digigit ular muncul gejala sistemik. 10 jam muncul paralisis urat-urat di wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar bicara, susah menelan, otot lemas, kelopak mata menurun, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur, mati rasa di sekitar mulut dan kematian dapat terjadi dalam 24 jam
b. Gigitan Viperidae/Crotalidae Misal pada ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya: -
Gejala lokal timbul dalam 15 menit, atau setelah beberapa jam berupa bengkak di dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota badan.
-
Gejala sistemik muncul setelah 50 menit atau setelah beberapa jam.
-
Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.
c. Gigitan Hydropiidae Misalnya, ular laut, cirinya: -
Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.
-
Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh,
dilatasi
pupil,
spasme
otot
rahang,
paralisis
otot,
mioglobulinuria yang ditandai dengan urin warna coklat gelap (ini penting untuk diagnosis), ginjal rusak, henti jantung.
3
d. Gigitan Crotalidae Misalnya ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo, cirinya : -
Gejala lokal ditemukan tanda gigitan taring, pembengkakan, ekimosis, nyeri di daerah gigitan, semua ini indikasi perlunya pemberian polivalen crotalidae antivenin.
-
Anemia, hipotensi, trombositopeni
Tanda dan gejala lain gigitan ular berbisa dapat dibagi ke dalam beberapa kategori : a. Efek local : perdarahan, bengkak dan nyeri. Digigit oleh beberapa ular viper atau beberapa kobra menimbulkan rasa sakit dan perlunakan di daerah gigitan.Luka dapat membengkak hebat dan dapat berdarah dan melepuh.Beberapa bisa ular kobra juga dapat mematikan jaringan sekitar sisi gigitan luka. b. Perdarahan : di saluran cerna ataupun otak juga mulut dan dari luka lama. Gigitan oleh famili viperidae atau beberapa elapid Australia dapat menyebabkan perdarahan organ internal, seperti otak atau organ-organ abdomen.Korban dapat berdarah dari luka gigitan atau berdarah spontan dari mulut atau luka yang lama.Perdarahan yang tak terkontrol dapat menyebabkan syok atau bahkan kematian. c. Miotoksik : kerusakan sel-sel. d. Efek sistem saraf, bisa ular elapid dan ular laut dapat berefek langsung pada sistem saraf. Bisa ular kobra dan mamba dapat beraksi terutama secara cepat menghentikan otot-otot pernafasan, berakibat kematian sebelum mendapat perawatan. Awalnya, korban dapat menderita masalah visual, kesulitan bicara dan bernafas, dan kesemutan. e. Efek neurologis : kelumpuhan otot terutama otot pernafasan, yang diawali dengan gangguan penglihatan, kesemutan, bicara susah dan sulit bernafas. Kematian otot, bisa dari russell’s viper (Daboia russelli), ular laut, dan beberapa elapid Australia dapat secara langsung menyebabkan kematian otot di beberapa area tubuh. Debris dari sel otot yang mati dapat menyumbat ginjal, yang mencoba menyaring protein.Hal ini dapat menyebabkan gagal ginjal. f.
Mata: kerusakan langsung pada mata yang terkena bisa dan menimbulkan rasa nyeri.
4
Semburan bisa ular kobra dan ringhal dapat secara tepat mengenai mata korban, menghasilkan sakit dan kerusakan, bahkan kebutaan sementara pada mata.
1.4
Patofisiologi
Bisa ular yang masuk ke dalam tubuh, menimbulkan daya toksin.Toksik tersebut menyebar
melalui
peredaran
darah
yang
dapat
mengganggu
berbagai
system.Seperti, sistem neurogist, sistem kardiovaskuler, sistem pernapasan.
Pada gangguan sistem neurologis, toksik tersebut dapat mengenai saraf yang berhubungan dengan sistem pernapasan yang dapat mengakibatkan oedem pada saluran pernapasan, sehingga menimbulkan kesulitan untuk bernapas.Pada sistem kardiovaskuler,
toksik
mengganggu
mengakibatkan
hipotensi.
kerja
Sedangkan
pembuluh
pada
sistem
darah
yang
pernapasan
dapat dapat
mengakibatkan syok hipovolemik dan terjadi koagulopati hebat yang dapat mengakibatkan gagal napas
1.5
Pemeriksaan penunjang
-
Pemeriksaan laboratorium dasar
- pemeriksaaan kimia darah, -
Hitung sel darah lengkap
-
Penentuan golongan darah dan uji silang
-
Waktu protrombin
-
Waktu tromboplastin parsial
-
Hitung trombosit
-
Urinalisis
-
Penentuan kadar gula darah
-
BUN dan elektrolit
-
Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan dan waktu retraksi bekuan.
1.6
Komplikasi
-
Syok hipovolemik
-
Edema paru
-
Gagal napas
-
Kematian
5
1.7
Penatalaksanaan
a. Prinsip penanganan pada korban gigitan ular: 1. Menghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular. 2. Menetralkan bisa. 3. Mengobati komplikasi
b. Pertolongan pertama : Pertolongan pertama, pastikan daerah sekitar aman dan ular telah pergi segera cari pertolongan medis jangan tinggalkan korban. Selanjutnya lakukan prinsip RIGT, yaitu: -
R: Reassure: Yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istirahatkan korban, kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih cepat menyebar ke tubuh. Terkadang pasien pingsan/panik karena kaget.
-
I: Immobilisation: Jangan menggerakan korban, perintahkan korban untuk tidak berjalan atau lari. Jika dalam waktu 30 menit pertolongan medis tidak datang, lakukan tehnik balut tekan (pressure-immoblisation) pada daerah sekitar gigitan (tangan atau kaki) lihat prosedur pressure immobilization (balut tekan).
-
G: Get: Bawa korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin.
-
T: Tell the Doctor: Informasikan ke dokter tanda dan gejala yang muncul ada korban
c. Prosedur Pressure Immobilization (balut tekan): 1. Balut tekan pada kaki: -
Istirahatkan (immobilisasikan) Korban.
-
Keringkan sekitar luka gigitan.
-
Gunakan pembalut elastis.
-
Jaga luka lebih rendah dari jantung.
-
Sesegera mungkin, lakukan pembalutan dari bawah pangkal jari kaki naik ke atas.
-
Biarkan jari kaki jangan dibalut.
-
Jangan melepas celana atau baju korban.
-
Balut dengan cara melingkar cukup kencang namun jangan sampai menghambat aliran darah (dapat dilihat dengan warna jari kaki yang tetap pink).
-
Beri papan/pengalas keras sepanjang kaki
6
2. Balut tekan pada tangan: -
Balut dari telapak tangan naik keatas. ( jari tangan tidak dibalut).
-
Balut siku & lengan dengan posisi ditekuk 90 derajat.
-
Lanjutkan balutan ke lengan sampai pangkal lengan.
-
Pasang papan sebagai fiksasi.
-
Gunakan mitela untuk menggendong tangan.
Perhatian : -
Jangan mengiris dan menghisap
-
Jangan menggunakan es untuk mengompres
-
Jangan gunakan alcohol karena akan menyebabkan dilatasi dan mempercepat absorpsi racun
-
Jangan menggunakan turniket untuk mencegah penyebaran racun
-
Lepaskan perhiasan seperti cincin atau gelang yang dapat mengganggu aliran darah jika jaringan menjadi bengkak
d. Penatalaksanaan selanjutnya: 1. Insisi luka pada 1 jam pertama setelah digigit akan mengurangi toksin 50%. 2. IVFD RL 16-20 tpm. 3. Penisillin Prokain (PP) 1 juta unit pagi dan sore. 4. ATS profilaksis 1500 iu. 5. ABU 2 flacon dalam NaCl diberikan per drip dalam waktu 30 – 40 menit. 6. Heparin 20.000 unit per 24 jam. 7. Monitor diathese hemorhagi setelah 2 jam, bila tidak membaik, tambah 2 flacon ABU lagi. ABU maksimal diberikan 300 cc (1 flacon = 10 cc). 8. Bila ada tanda-tanda laryngospasme, bronchospasme, urtikaria atau hipotensi berikan adrenalin 0,5 mg IM, hidrokortisone 100 mg IV. 9. Kalau perlu dilakukan hemodialise. 10. Bila diathese hemorhagi membaik, transfusi komponen. 11. Observasi pasien minimal 1 x 24 jam Catatan: Jika terjadi syok anafilaktik karena ABU, ABU harus dimasukkan secara cepat sambil diberi adrenalin
7
1.8
Pathway (harus sampai masalah keperawatan) Bisa ular masuk kedalam tubuh Daya toksik menyebar melalui peredaran
Nyeri
Gangguan system neurologis
Gangguan pada system cardiovaskuler
Gangguan pernapasan Syok hipovolemik
Mengenai saraf yang berhubungan dengan system pernapasan
Koagulopati hebat Toksik masuk ke pembuluh darah
Oedem pada saluran pernapasan
Hipertermi
Gagal napas Ansietas
Ketidakefektifan pola napas
II. Rencana asuhan klien dengan gigitan ular
2.1 Pengkajian 2.1.1 Riwayat keperawatan 2.1.2 Pemeriksaan fisik : data focus Pengkajian keperawatan Marilynn E. Doenges (2000: 871-873), dasar data pengkajian pasien, yaitu: a. Aktivitas dan Istirahat Gejala: Malaise. b. Sirkulasi Tanda: Tekanan darah normal/sedikit di bawah jangkauan normal (selama hasil curah jantung tetap meningkat). Denyut perifer kuat, cepat, (perifer hiperdinamik), lemah/lembut/mudah hilang, takikardi, ekstrem (syok). c. Integritas Ego Gejala: Perubahan status kesehatan. Tanda: Reaksi emosi yang kuat, ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri. d. Eliminasi Gejala: Diare.
8
e. Makanan/cairan Gejala: Anoreksia, mual/muntah. Tanda: Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/massa otot (malnutrisi). f. Neorosensori Gejala: Sakit kepala, pusing, pingsan. Tanda: Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientasi, delirium/koma. g. Nyeri/Kenyamanan Gejala: Kejang abdominal, lokalisasi rasa nyeri, urtikaria/pruritus umum. h. Pernapasan Tanda: Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan. Gejala: Suhu umunya meningkat (37,95oC atau lebih) tetapi mungkin normal, kadang subnormal (dibawah 36,63oC), menggigil. Luka yang sulit/lama sembuh. i.
Seksualitas Gejala : pruritus perianal, baru saja menjalani kelahiran.
j.
Integument Tanda : daerah gigitan bengkak, kemerahan, memar, kulit teraba hangat
k. Penyuluhan Gejala : masalah kesehatan kronis/melemahkan, misal : hati, ginjal, sakit jantung, kanker, DM, keadaan klien sudah membaik
2.1.3 Pemeriksaan penunjang -
Pemeriksaan laboratorium dasar
-
pemeriksaaan kimia darah,
-
Hitung sel darah lengkap
-
Penentuan golongan darah dan uji silang
-
Waktu protrombin
-
Waktu tromboplastin parsial
-
Hitung trombosit
-
Urinalisis
-
Penentuan kadar gula darah
-
BUN dan elektrolit
-
Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan dan waktu retraksi bekuan.
9
2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Diagnose 1 : Ketidakefektifan pola napas (00032)
2.2.1 Definisi Inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adeku at 2.2.2 Batasan karakteristik Subjektif -
Dispnea
-
Napas pendek
Objektif -
Perubahan Ekskursi dada
-
Mengambil posisi tidak titik tumpu ( tripod )
-
Bradipnea
-
Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi
-
Penurunan ventilasi semenit
-
Penurunan kapasistas vital
-
Napas dalam (dewasa VT 500 ml pada saat istirahat, bayi 6-8 ml/kg)
-
Peningkatan diameter anterior-posterior
-
Napas cuping hidung
-
Ortopnea
-
Fase ekspirasi memanjang
-
Pernapasan bibir mencucu
-
Keceptasan respirasi Usia dewasa 14 tahun atau lebih : ≤ 11 atau > 24 x/menit Usia 5 – 14 :<15 atau >25 Usia 1 – 4 :<20 atau >30 Bayi :<25 atau >60
-
Takipnea
-
Rasio waktu
-
Penggunaan otot bantu asesorius untuk bernapas
2.2.3 Faktor yang berhubungan -
Ansietas
-
Posisi tubuh
-
Deformitas tulang
-
Deformitas dinding dada
-
Penurunan energy dan kelelahan
-
Hiperventilasi
-
Sindrom hipoventilasi
-
Kerusakan musculoskeletal 10
-
Imaturitas neurologis
-
Disfungsi neuromuscular
-
Obesitas
-
Nyeri
-
Kerusakan persepsu atau kognitif
-
Kelelahan otot-otot pernapasan
-
Cedera medulla spinalis
Diagnose 2 : Nyeri akut (00132)
2.2.4 Definisi Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang actual atau potensial, atau digambarkan dengan istilah seperti (International Association For the Study of Pain) ; awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan 2.2.5 Batasan karakteristik Subjektif -
Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat
Objektif -
Posisi untuk menghindari nyeri
-
Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai kaku)
-
Respons autonomic (misalnya, diaphoresis; perubahan tekanan darah, pernapasan atau nadi; dilatasi pupil).
-
Perubahan selera makan
-
Perilaku distraksi (misalnya, mondar-mandir, mencari orang dan / atau aktifitas lain, aktifitas berulang
-
Perilaku ekpresif (misalnya, gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela napas panjang.
-
Wajah topeng (nyeri)
-
Perilaku menjaga atau sikap melindungi
-
Focus menyempit (misalnya, gangguan persepsi waktu, gangguan proses pikir, interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun)
-
Bukti nyeri yang dapat diamati
-
Berfokus pada diri sendiri
-
Gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu, dan menyeringai) 11
BATASAN KARAKTERISTIK LAIN (non-NANDA international) -
Mengomunikasikan descriptor nyeri (misalnya, rasa tidaknyaman, mual, berkeringat malam hari, kram otot, gatal kulit, mati rasa dan kesemutan pada ekstrimitas)
-
Menyeringai
-
Rentang perhatian terbatas
-
Pucat
-
Menarik diri
2.2.6 Faktor yang berhubungan Agens-agens penyebab cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, dan psikologis)
Diagnosa 3 : Hipertermi (00007)
2.2.7 Definisi Suhu inti tubuh di atas kisaran normal diurnal karena kegagalan termoregulasi 2.2.8 Batasan karakteristik Apneu Bayi tidak dapat mempertahankan menyusu Gelisah Hipotensi Kejang Koma Kulit kemerahan Kulit terasa hangat Letargi Postural abnormal Stupor Takikardi Takipnea Vasodilatasi 2.2.9 Faktor yang berhubungan -
Ages farmaseutikal
-
Aktifitas berlebihan
-
Dehidrasi
-
Iskemia
-
Pakaian yang tidak sesuai
-
Peningkatan laju metabolism 12
-
Penurunan perspirasi
-
Penyakit
-
Sepsis
-
Suhu lingkungan tinggi
-
Trauma
Diagnosa 4 : Ansietas (00146)
2.2.10 Definisi Perasaan tidak nyaman atau khawatir yang samar disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman. 2.2.11 Batasan karakteristik. Perilaku -
Agitasi
- Mengekspresikan
-
Gelisah
kekhawatiran karena
-
Gerakan ekstra
perubahan dalam peristiwa
-
Insomnia
hidup
-
Kontak mata yang buruk
- Penurunan produktivitas
-
Melihat sepintas
- Perilaku mengntai
-
Tampak waspada Afektif
-
Berfokus pada diri sendiri
- Menyesal
-
Distress
- Peka
-
Gelisah
- Perasaan tidak adekuat
-
Gugup
- Putus asa
-
Kesedihan yang mendalam
- Ragu
-
Ketakutan
- Sangat khawatir
-
Menggemerutukkan gigi
- Senang berlebihan
Fisiologis Gemetar -
Peningkatan keringat
- Tremor
-
Peningkatan ketegangan
- Tremor tangan
-
Suara bergetar
- Wajah tegang
13
Simpatis -
Anoreksia
- Mulut kering
-
Diare
- Peningkatan denyut nadi
-
Dilatasi pupil
- Peningkatan frekuensi
-
Eksitasi kardiovaskular
-
Gangguan pernapasan
- Peningkatan refleks
-
Jantung berdebar-debar
- Peningkatan tekanan darah
-
Kedutan otot
- Vasokontriksi superfisial
-
Lemah
- Wajah memerah
pernapasan
Parasimpatis -
Anyang-anyangan
- Mual
-
Diare
- Nyeri abdomen
-
Dorongan segera berkemih
- Penurunan denyut nadi
-
Gangguan pola tidur
- Penurunan tekanan darah
-
Kesemutan pada ekstrimitas
- Pusing
-
Letih
- Sering berkemih Kognitif
-
Bloking pikiran
- Melamun
-
Cenderung menyalahkan orang
- Menyadari gejala fisiologis
lain
- Penurunan kemampuan
-
Gangguan konsentrasi
-
Gangguan perhatian
-
Konfusi
-
Lupa
-
Preokupasi
untuk belajar - Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah - Penurunan lapang persepsi
2.2.12 Faktor yang berhubungan -
Ancaman kematian
-
Ancaman pada situasi terkini
-
Hereditas
-
Hubungan interpersonal
-
Kebutuhan yang tidak dipenuhi
-
Konflik nilai
-
Konflik tentang tujuan hidup
-
Krisis maturasi
-
Krisis situasi
-
Pejanan pada toksin
-
Penularan interpersonal
-
Penyalahgunaan zat 14
-
Perubahan besar (mis., status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, fungsi peran, status peran).
-
Riwayat keluarga tentang ansietas
-
Stressor
2.3 Perencanaan Diagnose 1 : Ketidakefektifan pola napas (00032)
2.3.1 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria) : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan pola napas klien efektif dengan kriteria hasil : a. Menunjukan Pola Pernapasan Efektif, yang dibuktikan oleh status Pernapasan: Status Ventilasi dan Pernapasan yang tidak terganggu: Kepatenan Jalan Napas dan tidak ada penyimpangan tanda vital dari rentang normal. b. Menunjukan Status Pernapasan : Ventilasi tidak terganggu, yang dibuktikan oleh indikator gangguan sebagai berikut ( gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, dan tidak ada gangguan ) : 1) Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas 2) Ekspansi dada simetris c. Menunjukan tidak adanya gangguan Status Pernapasan: Ventilasi, yang dibuktikan oleh indikator berikut ( gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, dan tidak ada gangguan ) : 1) Penggunaan otot aksesorius 2) Suara napas tambahan 3) Pendek napas 2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional : -
Manejemen Jalan Napas : Memfasilitasi kepatenan jalan napas
-
Pengisapan Jalan Napas : Mengeluaran sektret jalan napas dengan cara memasukan kateter penghisap keladam jalan napas oral atau trakea pasien
-
Manajemen Anafilaksis : Meningkatkan ventilasi dan perfusi jaringan yang adekuat untuk individu yang mengalami reaksi alergi berat (antigen-antibodi)
-
Manajemen Jalan Napas Buatan : Memeliahara slang endotrakea dan slang trakeostomi serta mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penggunaannya
-
Manajemen Asma: Mengidentifikasi, mengobati, dan mencegah reaksi inflamasi/konstriksi di jalan napas 15
-
Ventilasi Mekanis : Menggunakan alat buatan untuk membantu pasien bernapas
-
Penyapihan Ventilator mekanis : Membantu pasien untuk bernapas tanpa bantuan ventilator mekanis
-
Pemantauan Pernapasan : Mengumpulan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
-
Bantuan Ventilasi : Meningkatkan pola pernapasan stpontan yang optimal sehingga memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbon dioksida di dalam paru
-
Pemantauan Tanda Vital : Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan, dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan menecegah komplikasi.
Diagnose 2 : Nyeri akut (00132)
2.3.3 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria) : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15 menit Maka klien mampu toleransi terhadap nyeri dan mengontrol nyeri dengan kriteria hasil: Data subjektif : klien mengatakan / melaporkan nyeri berkurang Data objektif : ekspresi wajah tampak rileks, skala nyeri (0-3). 2.3.4 Intervensi keperawatan dan rasional : -
Observasi
kualitas
mengidentifikasi
nyeri
kebutuhan
pasien untuk
(skala,
frekuensi,
intervensi
dan
durasi)
:
tanda-tanda
komplikasi -
Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien : pengalaman nyeri akan menaikan resistensi terhadap nyeri
-
Pertahankan posisi semi fowler sesuai indikasi : memudahkan drainase cairan / luka karena gravutasi dan membantu meminimalkan nyeri karena gerakan
-
Berikan tindakan kenyamanan, contoh pijatan punggung, napas dalam, latihan relaksasi atau visualisasi : meingkatkan relaksasi dan mungkin meningkatkan kemampuan koping pasien dengan memfokuskan kembali perhatian.
-
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik : nyeri biasanya berat dan memerlukan pengontrol nyeri narkotik, analgetik, dihidrasi dari proses diagnosis karena dapat menutupi gejala.
16
Diagnosa 3 : Hipertermi (00007)
2.3.5 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria) : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam, Maka suhu tubuh klien mulai normal dengan kriteria hasil : -
Warna kulit normal
-
Suhu tubuh normal seperti semula
2.3.6 Intervensi keperawatan dan rasional : -
Kaji
penyebab
hipertermi
:
hipertermi
merupakan
salah
satu
gejala/kompensasi tubuh terhadap adanya infeksi baik secara local maupun secara sistemik. Hal ini perlu diketahui sebagai dasar dalam rencana intervensi -
Regulasi suhu : mencapai atau mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal
-
Terapi demam ‘beri komper hangat pada dahi atau axilla : penatalaksanaan pasien yang mengalami hiperpireksia akibat factor selain lingkungan, daerah dahi atau axilla merupakan jaringan tipis dan terdapat pembuluh darah sehingga proses vasodilatasi pembuluh darah lebih cepat sehingga pergerakan molekul cepat.
-
Anjurkan ibu untuk memakaikan pakaian tipis dan yang dapat menyerap keringat : pakaian yang tipis dapat membantu mempercepat proses evaporasi
-
Beri minum sering tapi sedikit : untuk mengganti cairan yang hilang selama proses evaporasi
-
Kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik : obat antipiretik bekerja sebagai pengatur kembali pusat pengatur panas.
Diagnosa 4 : Ansietas
2.3.7 Tujuan dan kriteria hasil (outcomes criteria) : Menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara yang sehat, mengatakan ansietas/ketakutan menurun sampai tingkat dapat ditangani, menunjukan keterampilan pemecahan masalah dengan penggunaan sumber yang efektif. 2.3.8 Intervensi keperawatan dan rasional : -
Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosuder perawatan : Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas, memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerja sama.
-
Tunjukan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien bila prosuder bebas dari nyeri : membantu pasien/orang terdekat untuk 17
mengetahui bahwa dukungan tersedia dan bahwa pemberian asuhan tertarik pada orang tersebut tidak hanya merawat luka. -
Kaji status mental, termasuk suasana/hati : Pada awal, dapat menggunakan penyangkalan dan represi untuk menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan. Beberapa pasien menunjukan tenang dan status mental waspada,
menunjukan
disosiasi
kenyataan,
yang
juga
merupakan
mekanisme perlindungan. -
Dorong pasien untuk bicara tentang luka setiap hari : Pasien perlu membicarakan apa yang terjadi terus menerus untuk membuat beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan.
-
Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk bertanya dan berikan jawaban terbuka/jujur : Pernyataan kompensasi menunjukan reaslitas situasi yang dapat membantu pasien/orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang terjadi.
III.Daftar pustaka
Agus P, dkk. (2000). Kedaruratan Medik : Edisi Revisi, Jakarta:Binarupa Aksara.
Doengoes, Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Peneribi Buku Kedokteran, Jakarta:EGC
Herdman, T. Heather. (2015). Diagnosa Keperawatan Defenisi dan Klasifikasi 20152017 .Edisi ke 10. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta:EGC. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ).Philadelpia, F.A. Davis Company. Hafid, Abdul, dkk., editor : Sjamsuhidajat,R. dan de Jong, Wim, Bab 2 : Luka, Trauma, Syok,Bencana., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta. Smeltzer, Suzanne. C. (2001). Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth Ed.8 Vol.3. Jakarta:EGC.
18
Banjarmasin, 27 Januari 2017
Preceptor akademik
preceptor klinik
(Izma Daud, Ns., M. Kep)
(
19
)
