PRESENTASI KASUS Page | 1
Fraktur Clavicula dan Fraktur Costae Disusun Oleh : Indah Kusua De!i ""#$%##&$"&#
Pe'i'in(: Dr$Andreas A )oensoen* s+,tkv
I$ IDE IDENTIT NTITAS AS PASIE ASIEN N Naa
: Tn$ A$-
Uur
: &. Tahun
/enis Kelain
: )aki0laki
A(aa
: Isla
Pendidikan
: S1A
Peker2aan
: TNI
Suku ,an(sa
: /a!a
Status Perka!inan: Ka!in Alaat
: Tanah ,aru Rt #%3#" Cikaran($
Tan Tan((al ((al 1asu 1asuk k
: %# %# ar aret et %#"# %#"#
II$ II$ Ana Anan nesa esa
Kelu Keluh han Uta Utaaa
: Dad Dadaa tera terasa sa sesa sesak k dan dan n4er n4erii saat saat 'ern erna5as a5as
Keluha Keluhan n Ta' Ta'aha ahan n
: N4er N4erii +ada +ada 'ahu 'ahu se'el se'elah ah kanan$ kanan$
RPS
: Pa Pasien da datan( ke ke RS RSPAD 6a 6atot So Soe'roto de den(an ke keluhan
dada terasa sesak dan n4eri saat 'erna5as* 'ahu se'elah kanan terasa n4eri aki'at kecelakaan otor & 2a S1RS$ Pasien ter2atuh ter2atuh ketika ketika otor otor 4an( sedan( dikendarain dikendarain4a 4a en(enai en(enai lu'an($ lu'an($ Dada dan 'ahu kanan +asien 2atuh en(enai as+al$ 1enurut
Page | 2
I$ IDE IDENTIT NTITAS AS PASIE ASIEN N Naa
: Tn$ A$-
Uur
: &. Tahun
/enis Kelain
: )aki0laki
A(aa
: Isla
Pendidikan
: S1A
Peker2aan
: TNI
Suku ,an(sa
: /a!a
Status Perka!inan: Ka!in Alaat
: Tanah ,aru Rt #%3#" Cikaran($
Tan Tan((al ((al 1asu 1asuk k
: %# %# ar aret et %#"# %#"#
II$ II$ Ana Anan nesa esa
Kelu Keluh han Uta Utaaa
: Dad Dadaa tera terasa sa sesa sesak k dan dan n4er n4erii saat saat 'ern erna5as a5as
Keluha Keluhan n Ta' Ta'aha ahan n
: N4er N4erii +ada +ada 'ahu 'ahu se'el se'elah ah kanan$ kanan$
RPS
: Pa Pasien da datan( ke ke RS RSPAD 6a 6atot So Soe'roto de den(an ke keluhan
dada terasa sesak dan n4eri saat 'erna5as* 'ahu se'elah kanan terasa n4eri aki'at kecelakaan otor & 2a S1RS$ Pasien ter2atuh ter2atuh ketika ketika otor otor 4an( sedan( dikendarain dikendarain4a 4a en(enai en(enai lu'an($ lu'an($ Dada dan 'ahu kanan +asien 2atuh en(enai as+al$ 1enurut
Page | 2
keteran(an* keteran(an* +asien en((unak en((unakan an hel$ Pin(san Pin(san 708*untah 708*untah 708$Pasien se'elun4a di'a!a ke klinik %9 2a* di klinik %9 2a luka ter'uka +ada !a2ah +asien di2ahit$ Pasien asih in(at ke2adi ke2adian an se'elu se'elu dan sesuda sesudah h kecela kecelakaa kaan$ n$ An((ot An((otaa (erak (erak lainn4a selain tan(an kanan dan 'ahu kanan da+at di(erakkan* leher da+at di(erakkan$
RPD
: -i+ertensi
7 08
RPK
As Asa
708
Asa
7 08
/a / antun(
708
/antun(
7 08
D1 D1
708
D1
7 08
Sakit Kunin( 708 Ke Ke(anasan
III$
708
Priar4 Priar4 Surve4 Surve4 A : Clear , : S+o S+ont ntan an** RR RR : %9 %93 3nt nt C : -eod -eodina inaik ik sta'il* sta'il* TD: "%#3;# "%#3;#-( ( D : 6CS 6CS:: ". ". 7E9 7E9<. <.1= 1=8* 8* E : Su Suhu : &= &=*. >C
I<$ Secondar4 Secondar4 Surve4 Surve4
•
Ke+ala
: Noroche+al* de5oritas 708
: -i+ertensi
7 08
Sakit Kunin( 708 Ke(anasan
7 08
Page | 3
•
1ata
: CA 030* SI 030*re5lek caha4a ?3?
•
T-T
: Trakhea tidak deviasi* sekret 030
•
)eher
: Pe'esaran K6, @ Tiroid 708
•
Thoraks
: ,/ I0II re(uler* 6allo+ 708* 1urur 708 Suara na5as vesikuler ?3?* Rhonki 030$ heeBin( 030
•
A'doen
: ,isin( usus 7?8* N4eri Tekan 708* N4eri le+as 708* N4eri ketok 708
•
Ekstreitas
: Akral han(at* ude
0
0
0
0
<$ Status )okalis Re(io thora I
: sietris heithora kanan dan kiri saat statis dan dinais* Retraksi
interkostal708
2e2as 708
P
: N4eri tekan 7?8 di+erten(ahan heithora detra
P
: Sonor di seluruh heithora kanan dan kiri
A
:
Re(io Shoulder detra I
: De5oritas 708* edea 708
P
: N4eri tekan 7?8*kre+itasi 7?8* N4eri su'u 7?8* tera'a a$radialis detra
RO1 : 6erak akti5 dan +asi5 shoulder 2oint ter'atas karena n4eri N
Page | 4
Re(io skull I
: ulti+le vulnus ecoriasi
P
: N4eri tekan 7?8
Page | 5
Re(io El'o! I
: vulnus ecoriasi* de5oritas 708* ude 708
P
: n4eri tekan 7?8*kre+itasi 708* N4eri su'u 708
)a':
Tan((al %"0#&0%#"#
Jenis
Hasil
Nilai Rujukan
Hemoglobin
".*"
"& 0 "; (3d)
Hematokrit
9&
9# 0 .%
Leukosit
%#$&##
9$;## "#$;## 3G)
Trombosit
"&=$###
".#$### 9##$###
Pemeriksaan Hematologi
3G) Eritrosit
9*;
9*& 0 =*# 2uta 3G)
MCV
H#
;# H= 5l
MCH
&%
% &% +(
MCHC
&.
&% &= (3d)
Kimia Ureum
%&
%# .# (3d)
Kreatinin
#*.
#*. "*. (3d)
Natrium
"9=
"&. "9. EJ3)
Kalium
&*H
&*. .*& EJ3)
Klorida
"#9
H "# EJ3)
Glukosa seaktu
H
"9# (3d)
Tan((al %%0#&0%#"#
Jenis
Hasil
Nilai Rujukan
Hemoglobin
"9*.
"& "; (3d)
Hematokrit
99
9# .%
Leukosit
""$###
9$;## "#$;## 3 G)
Trombosit
%9#$###
".#$### 9##$### 3 G)
Eritrosit
9*=
9*& =*# 2uta3 G)
MCV
H
;# H= 5l
MCH
&%
% &% +(
MCHC
&&
&% &= (3d)
Protein Total
*#
= ;*. (3d)
!lbumin
9*%
&*. .*# (3d)
Globulin
%*;
%*. &*. (3d)
"ilirubin Total
%*"
"*. (3 d)
"ilirubin #ire$t
"*#
#*& (3d)
Pemeriksaan Hematologi
Kimia
Page | 6
"ilirubin %ndire$t
"*"
"*" (3d)
&GPT '!LT(
&9
9# U3)
&G)T '!&T(
&=
&. U3)
Ureum
"H
%# .# (3d)
Kreatinin
"*"
#*. "*. (3d)
Natrium
"9;
"&. "9. EJ3 )
Kalium
9*"
&*. .*& EJ3)
Klorida
"#
H "# EJ3)
Glukosa &eaktu
;&
"9# (3d)
Protein
0
Ne(ati5
Glukosa
0
Ne(ati5
"ilirubin
0
Ne(ati5
Eritrosit
#"#
% 3)P,
Leukosit
%"%
. 3)P,
Kristal
0
Ne(ati5
E*itel
?
Positi5
Lain+lain
0
Ne(ati5
Urinalisa
Tan((al %&0#&0%#"#
Jenis
Hasil
Nilai Rujukan
*H
*9%"
*& *9.
*C),
9"*=
&% 9= -(
*),
&#*#
" "#9 -(
Pemeriksaan Kimia
Page | 7
HC)-
%=*.
%" %H EJ3)
"ase E.$es
"*;
0% 0 ?% EJ3)
), &aturation
.;*&
H9 H;
Page | 8 Tan((al %90#&0%#"#3 2a : #;$&&$%;
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Protein Total
=*
= ;*. (3d)
!lbumin
9*#
&*. .*# (3d)
Globulin
%*
%*. &*. (3d)
"ilirubin Total
"*%
"*. (3 d)
"ilirubin #ire$t
0
#*& (3d)
"ilirubin %ndire$t
0
"*" (3d)
!lkali
."
"%; U3)
&GPT '!LT(
%"
9# U3)
&G)T '!&T(
%.
&. U3)
Ureum
";
%# .# (3d)
Kreatinin
"*"
#*. "*. (3d)
Natrium
"9#
"&. "9. EJ3 )
Kalium
&*
&*. .*& EJ3)
Klorida
"##
H "# EJ3)
Kimia
/os0atase
'Pria(
Tan((al %90#&0%#"#3 2a : ""$#=$.&
Jenis
Hasil
Nilai Rujukan
""k"%
"% "= detik
"ilirubin Total
"*9
"*. (3 d)
"ilirubin #ire$t
0
#*& (3d)
"ilirubin %ndire$t
0
"*" (3d)
Hasil
Nikai Rujukan
*H
*&9
*& *9.
*C),
&.*.
&% 9= -(
*),
=9*H
" "#9 -(
HC)-
%#*%
%" %H EJ3)
"ase E.$es
9*%
0% 0 ?% EJ3)
), &aturation
H%*9
H9 H;
Pemeriksaan Hematologi Protombin Time Kimia
Tan((al %.0 #&0 %#"# Jenis Pemeriksaan Kimia
•
Foto Ront(en : Thora PA* Shoulder detra* Pelvis Kesan: Thora
: ta+ak 5raktur +ada costae & dan 9 +osterior detra
Shoulder detra: ta+ak 5raktur di "3& ten(ah clavicula
Page | 9
Pelvis
: Noral
O% "# liter3nt
•
Anal(etik
•
Anti'iotik
•
ATS "(r 7I18
•
ORIF clavicula
•
Chest Fisiothera+4
Page | 10
Page | 11
!natomi Toraks Toraks adalah daerah +ada tu'uh 4an( 'erada di antara leher dan +erut 7a'doen8$ Toraks da+at dide5inisikan se'a(ai area 4an( di'atasi di su+erior oleh t1ora$i$ inlet dan in5erior oleh t1ora$i$ outlet2 Thoracic inlet eru+akan L+intu asukL ron((a toraks 4an( disusun oleh: •
+erukaan ventral verte'ra torakal I 7+osterior8*
•
'a(ian edial dari costa I kiri dan kanan 7lateral8*
•
anu'riu sterni 7anterior8$
,atas 'a!ah ron((a toraks atau thoracic outlet 7+intu keluar toraks8 adalah area 4an( di'atasi oleh : •
sisi ventral verte'ra torakal MII*
•
lateral oleh 'atas 'a!ah costa
•
anterior oleh +rocessus i+hoideus$
Toraks Tersusun dari tulan( dan 2arin(an lunak$ Tulan( 4an( e'entuk dindin( dada adalah tulan( costae* coluna verte'ralis torakalis* sternu* tulan( clavicula dan sca+ula$
/arinan lunak 4an( e'entuk dindin( dada adalah otot serta +e'uluh darah terutaa +e'uluh darah intrerkostalis dan torakalis interna$ #asar t1oraks
Page | 12 Di'entuk oleh otot dia5ra(a 4an( di+ers4ara5i nervus 5renikus$ Dia5ra(a e+un4ai lu'an( untuk 2alan Aorta*
%si rongga t1oraks
Ron((a +leura kiri dan kanan 'erisi +aru0+aru$ Ron((a ini di'atasi oleh +leura visceralis dan +arietalis$ Ron((a 1ediastinu dan isin4a terletak di ten(ah dada$ 1ediastinu di'a(i en2adi 'a(ian anterior* edius* +osterior dan su+erior$ Rongga dada di'a(i en2adi & ron((a utaa 4aitu
"$ Ron((a dada kanan 7cavu +leura kanan 8 %$
Ron((a dada kiri 7cavu +leura kiri8
&$ Ron((a dada ten(ah 7ediastinu8$ Rongga Mediastinum
Ron((a ini secara anatoi di'a(i en2adi : "$ 1ediastinu su+erior* 'atasn4a : •
Atas : 'idan( 4an( di'entuk oleh
•
,a!ah : ,idan( 4an( di'entuk dari an(ulus sternal ke
•
)ateral : Pleura ediastinalis
•
Anterior : 1anu'riu sterni$
•
Posterior : Cor+us
%$ 1ediastinu in5erior terdiri dari : o
1ediastinu anterior
o
1ediastinu edius
o
1ediastinu Posterior$
1ediastinu Anterior 'atasn4a :
•
Anterior : Sternu 7 tulan( dada 8
•
Posterior : Pericardiu 7 sela+ut 2antun( 8
•
)ateral : Pleura ediastinalis
•
Su+erior : Plane o5 sternal an(le
•
In5erior : Dia5ra(a$
1ediastinu 1ediu 'atasn4a :
•
Anterior : Pericardiu
•
Posterior : Pericardiu
•
)ateral : Pleura ediastinalis
•
Su+erior : Plane o5 sternal an(le
•
In5erior : Dia5ra(a
1ediastinu +osterior* 'atasn4a :
•
Anterior : Pericardiu
•
Posterior : Cor+us |
•
)ateral : Pleura ediastinalis
•
Su+erior : Plane o5 sternal an(le
•
In5erior : Dia5ra(a$
!natomi Pleura
Page | 13
Pleura 7 sela+ut +aru 8 adalah sela+ut ti+is 4an( e'un(kus +aru +aru : Pleura terdiri dari % la+is 4aitu "$ Pleura visceralis* sela+ut +aru 4an( elekat lan(sun( +ada +aru +aru$
Page | 14
%$ Pleura +arietalis* sela+ut +aru 4an( elekat +ada dindin( dada$ Pleura visceralis dan +arietalis terse'ut keudian 'ersatu e'entuk kanton( tertutu+ 4an( dise'ut ron((a +leura 7cavu +leura8$ Di dala kanton( terisi sedikit cairan +leura 4an( di+roduksi oleh sela+ut terse'ut Antara +leura +arietals den(an viseralis ada tekanan ne(ative 7en(hisa+8* sehin((a +leura +arietals da viseralis salin( 'ersin((un(an$ ,ila ada hu'un(an antara udara luar 7tekanan " at8$ Den(an ron((a +leura* isaln4a karena luka tusuk* aka tekanan +ositi5 akan easuki ron((a +leura* sehin((a ter2adi o+en +neuo0thora$ Tentu sa2a +aru 7'ersaa +leura viseralis8 akan kuncu+ 7colla+s8$ ,ila karena suatu se'a'* +erukaan +leura viseralis ro'ek* dan ada hu'un(an antara 'ronchus den(an ron((a +leura* sedan(kan +leura viseralis teta+ utuh* aka udara akan asuk ron((a +leura sehin((a 2u(a da+at ter2adi +nueotora$ A+a'ila ada sesuatu ekanise ventiel sehin((a udara dari 'ronchus asuk ron((a +leura* teta+i tidak da+at asuk ke'ali* aka akan ter2adi +eunoothora 4an( seakin 'erat 4an( +ada akhirn4a akan endoron( +aru se'elahn4a$ Keadaan ini dikenal se'a(ai tension +neuothora$ A+a'ila terda+at +erdarahan dala ron((a +leura* aka keadaan ini dikenal se'a(ai heothora$
Costae Ran(ka
toraks
terluas
adalah
i(a0i(a
7costae8
4an(
eru+akan
tulan(
2enis
osseokartila(inosa$ 1eiliki +ena+an( 'er'entuk konus* den(an diaeter +ena+an( 4an( le'ih kecil +ada i(a teratas dan akin ele'ar di i(a se'elah 'a!ah$ Di 'a(ian +osterior le'ih +etak dan akin ke anterior +ena+an( le'ih ei+ih$ Terda+at "% +asan( i(a :
i(a +ertaa elekat +ada verte'ra 4an( 'ersesuaian* dan di se'elah anterior ke
sternu$
I(a ;0"# eru+akan i(a +alsu 7 false rib8 4an( elekat di anterior ke ra!an kartila(o i(a diatasn4a*
% i(a terakhir 7 costa ""0"%8 eru+akan i(a 4an( ela4an( karena tidak 'erartikulasi
di se'elah anterior$ Setia+ i(a terdiri dari caput (head), collum (neck), dan corpus (shaft). Dan eiliki % u2un( : +erukaan artikulasi verte'ral dan sternal$ ,a(ian +osterior i(a kasar dan terda+at 5oraen05oraen kecil$ Sedan(kan 'a(ian anterior le'ih rata dan halus$ Te+i su+erior i(a terda+at krista kasar te+at elekatn4a ligamentum costotransversus anterior * sedan(kan te+i in5erior le'ih 'ulat dan halus$ Pada daerah +erteuan collu dan cor+us di 'a(ian +osterior i(a terda+at tu'erculu$ Tu'erculu ter'a(i en2adi 'a(ian artikulasi dan non artikulasi$ Pena+an( cor+us costae adalah ti+is dan rata den(an % +erukaan 7eksternal dan internal8* serta % te+i 7su+erior dan in5erior8$ Perukaan eksternal ce'un( 7convex8 dan halus +erukaan internal cekun( 7concave8 den(an sudut en(arah ke su+erior$ Diantara 'atas in5erior dan +erukaan internal terda+at costal groove* te+at 'er2alann4a arteri0vena0nervus interkostal$ I(a +ertaa eru+akan i(a 4an( +entin( oleh karena en2adi te+at elintasn4a plexus brachialis* arteri dan vena su'klavia$ 1$scalenus anterior elekat di 'a(ian anterior +erukaan internal i(a I 7tuberculum scalenus8* dan eru+akan +eisah antara plexus brachialis di se'elah lateral dan avn su'klavia di se'elah edial dari otot terse'ut$ Sela i(a ada "" 7sela i(a ke "% tidak ada8 dan terisi oleh m. intercostalis externus dan internus$ )e'ih dala dari m. intercostalis internus terda+at fascia transversalis* dan keudian +leura +arietalis dan ron((a +leura$ Pe'uluh darah dan vena di 'a(ian dorsal 'er2alan di ten(ah sela i(a 7lokasi untuk elakukan anesteri 'lok8* keudian ke anterior akin tertutu+ oleh i(a$ Di cekun(an i(a ini 'er2alan 'erurutan dari atas ke 'a!ah vena*
Page | 15
arteri dan s4ara5 7
thora$ 1uskulus latisius dorsi* tra+eBius* rho'oideus* dan uskulus (elan( 'ahu lainn4a e'entuk la+isan uskulus +osterior dindin( +osterior thora$ Te+i 'a!ah uskulus +ectoralis a4or e'entuk li+atan3+lika aksilaris +osterior$ Dada 'erisi or(an vital +aru dan 2antun(* +erna5asan 'erlan(sun( den(an 'antuan (erak dindin( dada$ Ins+irasi ter2adi karena kontraksi otot +erna5asan 4aitu uskulus interkostalis dan dia5ra(a* 4an( en4e'a'kan ron((a dada e'esar sehin((a udara akan terhisa+ elalui trakea dan 'ronkus$
Cla4i$ula Dala anatoi anusia* tulang selangka atau $la4i$ula adalah tulan( 4an( e'entuk 'ahu dan en(hu'un(kan len(an atas +ada 'atan( tu'uh$
clavicula kiri
clavicula kanan Clavicula 'er'entuk kurva0(anda dan ean2an($ Ini adalah satu0satun4a tulan( 4an( ean2an( horiBontal dala tu'uh$ Terletak di atas tulan( rusuk +ertaa$ Pada u2un( edial* clavicula 'ersendi +ada anu'riu dari sternu 7tulan( dada8 +ada sendi sternoclavicularis$ Pada 'a(ian u2un( lateral 'ersendi den(an acroion dari sca+ula 7tulan( 'elikat8 den(an sendi acroioclavicularis$ Pada !anita* clavicula le'ih +endek* ti+is* kuran( elen(kun(* dan +erukaann4a le'ih halus$ /ungsi
Clavicula 'er(una untuk:
Page | 16
•
•
Se'a(ai +en((an2al untuk en2auhkan an((ota (erak atas dari 'a(ian dada su+a4a len(an da+at 'er(erak leluasa$ 1eneruskan (oncan(an dari an((ota (erak atas ke keran(ka tu'uh 7aksial8$
alau+un dikelo+okkan dala tulan( +an2an(* clavicula adalah tulan( satu0satun4a 4an( tidak eiliki ron((a susu tulan( se+erti +ada tulan( +an2an( lainn4a$ Clavicula tersusun Page | 17 dari tulan( s+ons$ Perlekatan
Otot0otot dan li(aentu 4an( 'erlekatan +ada clavicula: Perukaan su+erior : • •
Otot deltoideus +ada 'a(ian tu'erculu deltoideus Otot tra+eBius
Perukaan in5erior : • •
•
Otot su'clavius +ada sulcus usculi su'clavii )i(aentu conoideu 7'a(ian edial dari li(aentu coracoclaviculare8 +ada tu'erculu conoideu )i(aentu tra+Boideu 7'a(ian lateral dari li(aentu coracoclaviculare +ada linea tra+eBoidea
,atas anterior : • • • • •
Otot +ectoralis a4or Otot deltoideus Otot sternocleidoastoid Otot sternoh4oideus Otot tra+eBius
Perkembangan
Clavicula adalah tulan( +ertaa 4an( en(alai +roses +en(erasan osifikasi selaa +erke'an(an e'rio in((u ke0. dan =$ Clavicula 2u(a 4an( eru+akan tulan( terakhir 4an( en4elesaikan +roses +en(erasan 4akni +ada usia %" tahun$
&UR/!CE !N!T)M5
Pada (aris ten(ah di'a(ian anterior terletak sternu 4an( terdiri dari & 'a(ian: •
anu'riu*
•
kor+us*
•
+rosesus i+hoideus$
Titik +alin( atas sternu dikenal se'a(ai sternal notch atau insisura jugularis* 4an( ta+ak 'eru+a lekukan antara kedua ka+ut klavikula$ Insisura ini setin((i 'atas 'a!ah dari verte'ra torakal ke0%$ !ngulus ludo4i$i adalah ton2olan 4an( ter2adi oleh karena +erteuan 'a(ian kor+us dan
anu'riu sterni 4an( e'entuk sudut$ Sudut ini ta+ak n4ata +ada oran( 4an( kurus$ An(ulus ludovici adalah +enanda anatoi +erukaan oleh karena terletak setin((i i(a ke0% dan verte'ra torakal 90.$ Setin((i an(ulus ini terda+at or(an0or(an +entin(: arkus aorta dan karina$ ,a(ian terakhir sternu adalah processus xiphoideus 4an( da+at dira'a se'a(ai u2un( 'a!ah 4an( lunak dari sternu kira0kira setin((i verte'ra torakal H$ )ateral terhada+ sternal terda+at costa dan intercosta 4an( da+at di'edakan dan dihitun( elalui +al+asi$ -a+ir seluruh costa tertutu+ oleh otot* teta+i han4a costa I 4an( tidak da+at tera'a oleh karena tertutu+ oleh klavikula$ ,atas 'a!ah ron((a costa di se'elah anterior di'entuk oleh : •
processus xiphoideus*
•
ra!an kartila(o dari costa
•
u2un( kartila(o dari costa MI0MII$
Pa*illa mammae +ada +ria 4an( kurus 'erada di sekitar sela i(a < kiri sedikit lateras (aris
id0klavikula$ Triangulus auskultatorius adalah area se(iti(a 4an( di'entuk oleh : •
ska+ula di lateral*
•
su+erior oleh 'atas in5erior $tra+eBius dan
•
in5erior oleh 'atas su+erior $ latissius dorsi
Page | 18
4an( ter2adi saat ska+ula tertarik ke lateral0anterior +ada +osis len(an eli+at ke de+an dada dan ke de+an$ Area ini eru+akan +etun2uk klinis +entin( karena sela0sela costa di te+at ini han4a tertutu+ oleh 2arin(an su'0kutan dan eru+akan te+at 4an( 'aik untuk +eeriksaan auskultasi toraks$ Klavikula da+at den(an udah dira'a atau dilihat karena han4a ditutu+i oleh su'kutis dan kulit$ Ska+ula da+at dira'a dari +erukaan den(an ar(o verte'ralis* an(ulus in5erior* dan s+ina$ Untuk verte'ra* se'a(ai +atokan han4a da+at dira'a +rosesus s+inosus verte'ra +ada 'a(ian atas 4an( ter'esar dan +alin( enon2ol adalah verte'ra servikalis ke0 dan di'a!ahn4a adalah verte'ra torakalis +ertaa$ 6aris0(aris 7ia2iner8 4an( +entin( adalah •
linea midsternalis 7idline8*
•
linea *arasternalis* dan
•
midkla4ikularis$
Di toraks lateral ada : •
linea aksilaris anterior 7sesuai sisi lateral 1$+ektoralis a4or8*
•
linea aksilaris medial 7sesuai den(an +uncak aksila8
•
linea aksilaris *osterior 7sesuai den(an 1$latissius dorsi8
!rea Pre+$ordial adalah area +ro4eksi dari 2antun( ke dindin( dada anterior* 4aitu daerah
den(an : •
'atas su+erior: linea id clavicula kiri costa II
•
'atas in5erior : linea id clavicula kiri costa =
•
'atas kanan : linea +arasternal kanan
•
'atas kiri
: linea id0klavikula kiri
Page | 19
/isiologi "$Perna+asan Perna+asan terdiri dari ins+irasi 7enarik na+as8 dan eks+irasi 7en(eluarkan na+as8 Perna5asan noral uun4a 'erkisar antara "%0%# kali3enit$ Perna5asan 4an( le'ih dari %9 Page | 20 kali3enit dikenal se'a(ai tach4+noe$
A+a'ila +erna5asan 'uatan di'uat le'ih dari %9 kali3enit* aka dikenal se'a(ai hi+erventilasi$ Tach4+noe da+at se'a(ai aki'at keadaan 5isiolo(i 7ketakutan* keca+aian* ds'8 teta+i 2u(a da+at eru+akan indikator 'ah!a ada 4an( tidak 'eres den(an asalah 'reathin($ •
Ins+irasi : dilakukan secara akti5
•
Eks+irasi : dilakukan secara +asi5
Fun(si res+irasi :
: eutar udara$
Distri'usi
: e'a(ikan
Di55usi
: enukar CO% dan O%
Per5usi
:
darah
arterial
di'a!a
ke
2arin(an$
2. -i+oksia dan hi+erka+nia Pada dasarn4a +roses +erna5asan 'ertu2uan untuk easukan oksi(en ke dala tu'uh* 4an( Keudian akan 'erdi5usi dala darah$ 6an((uan +erna5asan akan en(aki'atkan (an((uan oksi(enasi 7kadar O% rendah 8 4an( dikenal se'a(ai hi+oksia$ A+a'ila (an((uan +erna5asan disertai den(an +eni'unan CO% dala darah* aka akan ti'ul hi+erka+nia$ Pada uun4a hi+oksia akan 'erani5estasi se'a(ai d4s+noe 7dis0+e0nu8 sedan(kan hi+erka+nia 4an( 'erat akan 'erani5estasi se'a(ai sianosis$ -i+oksia rin(an uun4a sudah akan e'erikan (e2ala tach4+noe dan d4s+noe$ Keadaan ini 2u(a dikenal eakai +ulse o4eter 4an( en(ukur saturasi O% dala
darah$ Saturasi O% di atas H. 'erarti noral$ -i+erka+nia rin(an tidak un(kin dikenal secara klinis$
Page | 21
Trauma T1oraks Traua dada adalah traua ta2a atau te'us thoraks 4an( da+at en4e'a'kan ta+onade 2antun(* +erdarahan* +neuothoraks* heatothoraks* heato+neuothoraks 7FKUI* "HH.8$
Traua thoraks adalah seua ruda +aksa +ada thoraks dan dindin( thora* 'aik traua atau ruda +aksa ta2a atau tu+ul$ 7-udak* "HHH8$ Traua thoraks adalah traua 4an( ter2adi +ada thoraks 4an( eni'ulkan kelainan +ada or(an0or(an didala toraks$
Klasi0ikasi dan Mekanisme
Traua toraks da+at di'a(i dala dua kelo+ok 'esar* 4aitu traua te'us atau tu+ul$ 62 Traua te'us 7ta2a8 •
Ter2adi diskontinuitas dindin( toraks 7laserasi8 lan(sun( aki'at +en4e'a' traua
•
Terutaa aki'at tusukan 'enda ta2a 7+isau* kaca* ds'8 atau +eluru
•
Sekitar "#0&# eerlukan o+erasi torakotoi
,2 Traua tu+ul •
Tidak ter2adi diskontinuitas dindin( toraks$
•
Terutaa aki'at kecelakaan lalu0lintas* ter2atuh* olahra(a* crush atau 'last in2uries$
•
Kelainan terserin( aki'at traua tu+ul toraks adalah kontusio +aru$
•
Sekitar "# 4an( eerlukan o+erasi torakotoi
/enis traua thorak : •
TraumaTembus
"Pneuothoraks ter'uka % -eothoraks & Traua tracheo'ronkial 9 Contusio Paru . Ru+tur dia5ra(a = Traua 1ediastinal •
Trauma Tum*ul
"$ Tension +neuothoraks %$ Traua tracheo'ronkhial &$ Flail Chest 9$ Ru+tur dia5ra(a .$ Traua ediastinal =$ Fraktur kosta
Page | 22
Page | 23
/R!KTUR %G! 'Costae( 62#e0inisi
Costa eru+akan salah satu ko+onen +e'entuk ron((a dada 4an( eiliki 5un(si untuk e'erikan +erlindun(an terhada+ or(an didalan4a dan 4an( le'ih +entin( adalah e+ertahankan 5un(si ventilasi +aru$ Fraktur Costa adalah ter+utusn4a kontinuitas 2arin(an tulan( 3 tulan( ra!an 4an( dise'a'kan oleh ruda+aksa +ada s+esi5ikasi lokasi +ada tulan( costa$ Fraktur costa akan eni'ulkan rasa n4eri* 4an( en((an((u +roses res+irasi* disa+in( itu adan4a ko+likasi dan (an((uan lain 4an( en4ertai eerlukan +erhatian khusus dala +enan(anan terhada+ 5raktur ini$ Pada anak 5raktur costa san(at 2aran( di2u+ai oleh karena costa +ada anak asih san(at lentur$ ,2Klasi0ikasi Menurut jumla1 $osta 3ang mengalami 0raktur da+at di'edakan:
"8 Fraktur si+le %8 Fraktur ulti+le Menurut jumla1 0raktur +ada setia+ costa da+at
"8 Fraktur se(ental %8 Fraktur si+le &8 Fraktur coinuti5 Menurut letak 0raktur di'edakan :
"8 Su+erior 7costa "0& 8 %8 1edian 7costa 90H8 &8 In5erior 7costa "#0"% 8$
Menurut *osisi :
"8 Anterior* %8 )ateral &8 Posterior$ -2 Etiologi
Costa eru+akan tulan( +i+ih dan eiliki si5at 4an( lentur$ Oleh karena tulan( ini san(at dekat den(an kulit dan tidak 'an4ak eiliki +elindun(* aka setia+ ada traua dada akan e'erikan traua 2u(a ke+ada costa$ Fraktur costa da+at ter2adi diana sa2a dise+an2an( costa terse'ut$Dari kedua'elas +asan( costa 4an( ada* ti(a costa +ertaa +alin( 2aran( en(alai 5raktur hal ini dise'a'kan karena costa terse'ut san(at terlindun($ Costa ke 4-9 paling banyak mengalami fraktur * karena +osisin4a san(at ter'uka dan eiliki +elindun( 4an( san(at sedikit* sedan(kan ti(a costa ter'a!ah 4akni costa ke "#0"% 2u(a 2aran( en(alai 5raktur oleh karena san(at o'ile $ Pada olahra(a!an 'iasan4a le'ih 'an4ak di2u+ai 5raktur costa 4an( undis+laced * oleh karena +ada olahra(a!an otot intercostaln4a san(at kuat sehin((a da+at e+ertahankan 5ra(en costa 4an( ada +ada te+atn4a$ Secara (aris 'esar +en4e'a' 5raktur costa da+at di'a(i dala % kelo+ok : "$ #isebabkan trauma a$$ Traua tu+ul Pen4e'a' traua tu+ul 4an( serin( en(aki'atkan adan4a 5raktur costa antara lain : Kecelakaan lalulintas*kecelakaan +ada +e2alan kaki *2atuh dari ketin((ian* atau 2atuh +ada dasar 4an( keras atau aki'at +erkelahian$ '$ Traua Te'us Pen4e'a' traua te'us 4an( serin( eni'ulkan 5raktur costa :)uka tusuk dan luka te'ak %$ #isebabkan bukan trauma Qan( da+at en(aki'atkan 5raktur costa *terutaa aki'at (erakan 4an( eni'ulkan +utaran ron((a dada secara 'erle'ihan atau oleh karena adan4a (erakan 4an( 'erle'ihan dan stress 5raktur*se+erti +ada (erakan olahra(a : )e+ar artil* so5t 'all* tennis* (ol5$
Page | 24
72 Pato0isiologi
Fraktur costa da+at ter2adi aki'at traua 4an( datan(n4a dari arah de+an*sa+in( atau+un dari arah 'elakan($Traua 4an( en(enai dada 'iasan4a akan eni'ulkan traua costa*teta+i den(an adan4a otot 4an( elindun(i costa +ada dindin( dada*aka tidak seua traua dada akan ter2adi 5raktur costa$ Pada traua lan(sun( den(an ener(i 4an( he'at da+at ter2adi 5raktur costa +ada te+at trauan4a $Pada traua tidak lan(sun(* 5raktur costa da+at ter2adi a+a'ila ener(i 4an( diterian4a ele'ihi 'atas tolerasi dari kelenturan costa terse'ut$Se+erti +ada kasus kecelakaan diana dada terhi+it dari de+an dan 'elakan(*aka akan ter2adi 5raktur +ada se'elah de+an dari an(ulus costa*diana +ada te+at terse'ut eru+akan 'a(ian 4an( +alin( leah$ Fraktur costa 4an( dis+lace akan da+at encederai 2arin(an sekitarn4a atau 'ahkan or(an di'a!ahn4a$Fraktur +ada costa ke 90H da+at encederai a$intercostalis *+leura visceralis*+aru au+un 2antun( *sehin((a da+at en(aki'atkan ti'uln4a heatotoraks*+neuotoraks atau+un laserasi 2antun($ 82 #iagnosis
Se'an4ak %. dari kasus 5raktur costa tidak terdia(nosis* dan 'aru terdia(nosis setelah ti'ul ko+likasi*se+erti heatotoraks dan +neuotoraks$-al ini da+at ter2adi +ada olahra(a!an 4an( eiliki otot dada 4an( kuat dan da+at e+ertahankan +osisi 5ra(en tulan(n4a 92 #iagnosis "anding
"8 Fraktur Sternu %8 Fraktur
Penan(anan uu den(an e+erhatikan A 7air!a48* , 7'reathin(8* C 7circulation8$ "8 Ananesis 4an( len(ka+ dan ce+at$Qan( +erlu ditan4akan adalah !aktu ke2adian* te+at ke2adian* 2enis traua 7terte'ak* tertusuk* ter+ukul*dll$8* arah asuk keluar +erlukaan* 'a(aiana keadaan +enderita selaa dala +er2alanan$
Page | 25
%8 Peeriksaan 5isik$ Ada+un +ada +eeriksaan 5isik +erlu di+erhatikan adan4a : a$ N4eri tekan* kre+itasi dan de5oritas dindin( dada$ '$ Adan4a (erakan +aradoksal
Page | 26
c$ Tanda0tanda insu55isiensi +erna+asan : sianosis* tach4+nea$ d$ Kadan( akan ta+ak ketakutan dan keceasan karena saat 'erna+as 'erta'ah n4eri e$ Periksa +aru0+aru dan 2antun(* den(an e+erhatikan adan4a tanda0tanda +er(eseran trakea* +eeriksaan EC6* saturasi oksi(en$ 5$ Periksa a'doen terutaa +ada 5raktur costa 'a(ian in5erior : dia5ra(a* hati* li+a* (in2al* dan usus$ ($ Periksa tulan( ran(ka : verte'rae* sternu* clavikula* 5un(si an((ota (erak h$ Nilai status neurolo(is : +leus 'rachialis* intercostalis* su'clavia$ Peeriksaan +enun2an( dilakukan den(an elakukan 5oto roent(en$ Peeriksaan roent(en toraks harus dilakukan untuk en4in(kirkan cedera toraks lain$ Setelah di'uktikan den(an 5oto roent(en 'ah!a ter2adi 5raktur +ada costa* aka +ada daerah cedera harus di+asan( stra++in(3 'alut tekan 4an( kuat selaa %0& in((u$ Pada cedera 4an( le'ih he'at* +era!atan ruahsakit di+erlukan untuk en(hilan(kan n4eri* +en(an(anan 'atuk dan +en(hisa+an endotrakeal$ Fraktur "0% i(a tan+a adan4a +en4ulit3kelainan lain : konservati5 7anal(etika8 Fraktur % i(a : !as+adai kelainan lain 7edea +aru* heatotoraks* +neuotoraks8 Penatalaksanaan
+ada
5raktur
i(a
ulti+el
tan+a
+en4ulit
+neuotoraks*
heatotoraks* atau kerusakan or(an intratoraks lain* adalah: •
•
Anal(etik 4an( adekuat 7oral3 iv 3 intercostal block 8 ronchial toilet
•
Cek )a' 'erkala : -'* -t* )eukosit*Tro'rosit*dan analisa (as darah
•
Cek Foto Ro 'erkala
Penatalaksanaan 5raktur i(a ulti+el 4an( disertai +en4ulit lain 7se+erti: +neuotoraks* heatotoraks ds'$8* ditu2ukan untuk en(atasi kelainan 4an( en(anca 2i!a secara lan(sun(* diikuti oleh +enan(anan +asca o+erasi3tindakan 4an( adekuat 7anal(etika* bronchial toilet * cek la' dan ro 'erkala8* sehin((a da+at en(hindari or'iditas3ko+likasi$
Ko+likasi terserin( adalah ti'uln4a atelektasis dan +neuonia* 4an( uun4a aki'at ana2een anal(etik 4an( tidak adekuat$ ;2Prognosis
Fraktur costa +ada anak den(an tan+a ko+likasi eiliki +ro(nosis 4an( 'aik* sedan(kan +ada +enderita de!asa uun4a eiliki +ro(nosis 4an( kuran( 'aik oleh karena selain +en4a'un(an tulan( relati5 le'ih laa 2u(a uun4a disertai den(an ko+likasi$Keadaan ini dise'a'kan costa +ada oran( de!asa le'ih ri(it sehin((a akan udah enusuk +ada 2arin(an atau+un or(an di sekitarn4a$ Kecuri(aan adan4a traua traktus neurovaskular utaa ekstreitas atas dan ke+ala 7+leksus 'rakhialis* a3v su'klavia* ds'$8* 'ila terda+at 5raktur +ada i(a I0III atau 5raktur klavikula$
Page | 27
Page | 28
/R!KTUR CL!V%CUL!
Cuku+ serin( serin( diteukan 7isolated * atau disertai traua toraks* atau disertai
traua +ada sendi 'ahu 8$
)okasi 5raktur klavikula uun4a +ada 'a(ian ten(ah 7"3& ten(ah8
De5oritas* n4eri +ada lokasi tarua$
Foto Ront(en ta+ak 5raktur klavikula
Klasi5ikasi 5raktur klavikula 62 /raktur mid kla4ikula ' /raktur 6<- tenga1 kla4ikula(
+alin( 'an4ak diteui ter2adi edial li(aent korako0klavikula 7 antara edial dan "3& lateral8 ekanise traua 'eru+a traua lan(sun( atau tak lan(sun( 7 dari lateral 'ahu8 ,2 /raktur 6<- lateral kla4ikula
5raktur klavikula lateral dan li(aent korako0kiavikula* 4an( da+at di'a(i: •
t4+e ": undis+laced 2ika li(aent intak
•
t4+e % dis+laced 2ika li(aen korako0kiavikula ru+ture$
•
t4+e & : 5raktur 4an( en(enai sendi akroioklavikularis$
1ekanise traua +ada t4+e & 'iasan4a karena ko+resi dari 'ahu$ -2 /raktur 6<- medial kla4ikula
Insiden 2aran(* han4a . dan seluruh 5raktur klavikula$ 1ekanise traua da+at 'eru+a traua lan(sun( dan traua tak lan(sun( +ada 'a(ian lateral 'ahu 4an( da+at enekan klavikula ke sternu $ /atuh den(an tan(an terkadan( dala +osisi a'duksi$
Pemeriksaan Klinis
Fraktur klavikula serin( ter2adi +ada anak0anak$ ,iasan4a +enderita datan( den(an keluhan 2atuh dan te+at tidur atau traua lain dan enan(is saat en((erakkan len(an$ Kadan(kala +enderita datan( den(an +e'en(kakan +ada daerah klavikula 4an( ter2adi 'e'era+a hari setelah traua dan kadan(0kadan( 5ra(en 4an( ta2a en(anca kulit$ Diteukan adan4a n4eri tekan +ada daerah klavikula$ Pemeriksaan Radiologis
Peeriksaan ront(en antero+osterior dan klavikula 'iasan4a da+at e'antu ene(akkan dia(nosis dan 5raktur$ Fraktur 'iasan4a ter2adi +ada "3& ten(ah dan 5ra(en luar terletak di'a!ah 5ra(en dala$ Fraktur +ada "3& lateral klavikula da+at terle!at atau tin(kat +er(eseran salah dikira kecil* kecuali kalau di+eroleh 5oto ta'ahan +ada 'ahu$ %ndikasi )*erasi •
Fraktur ter'uka$
•
Fraktur den(an (an((uan vaskularisasi
•
Fraktur den(an sca+ulothorcic dissociation 75loatin( shoulder8
•
Fraktur den(an dis+laced (lenoid neck 5raktur
•
Ru+tur li(aentu korakoklavikulare
•
Dila4ed3 non union
•
Kosetik
Page | 29
Pato0isiologi
Pada 5raktur se+erti(a ten(ah klavikula otot steokleidoastoideus akan enarik 5ra(en ra(en edial keatas sedan(kan 'e'an len(ann4a akan enarik 5ra(en lateral ke 'a!ah$ /ika 5raktur terda+at +ada li(aent korako0klavikula aka u2un( edial klavikula sedikit 'er(eser karena ditahan li(aent ini$ Fraktur 4an( ter2adi kearah edial terhada+ 5ra(ent aka u2un( luar un(kin ta+ak 'er(eser kearah 'elakan( dan atas* sehin((a e'entuk 'en2olan di'a!ah kulit$
Teknik *enanganan tera*i konser0ati0 dan o*erasi
Penatalaksanaan Fraktur Klavikula: Fraktur "3& ten(ah Undis+laced 5raktur dan inial dis+laced 5raktur ditera+i den(an en((unakan slin(* 4an( da+at en(uran(i n4eri$ Dis+laced 5raktur 5raktur den(an (an((uan kosetik ditera+i den(an en((unakan coersial stra+ 4an( 'er'entuk an(ka ; 7L
"$ enarik kedua 'ahu* ela!an tekanan di+usat* dan daerah intersca+ula selaa +enarikan 5raktur$ %$ tidak enutu+i aksila* untik ken4aanan dan h4(iene$ &$ en((unakan 'antalan 4an( 'a(us$ 9$ tidak en((an((u sirkulasi dan +ers4ara5an kedua len(an$
Page | 30
Plating Cla4ikula
6unakan insisi sesuai (aris )an(er untuk en(eks+os +erukaan su+erior clavikula$ -indari 5la+ kulit underinin( dan kerusakan sara5 su+raklavikula$ -indari 2u(a diseksi su'+eriosteal +ada 5racture site$ )akukan reduksi 5ra(en 5raktur 2ika eun(kinkan +asan( la( scre! elintasi 5raktur$ Plate diletakkan di sisi su+erior clavikula den(an & scre! +ada asin(0asin( sisi 5raktur untuk enca+ai 5iksasi 4an( solid$ /ika di+erlukan diletakan su'kutaneus drain* luka o+erasi ditutu+ den(an 2ahitan su'cuticular$ /raktur lateral
Undis+laced 5raktur da+at ditera+i den(an slin($ Dis+laced 5raktur da+at ditera+i den(an slin( atau den(an o+en reduction dan internal 5iksasi$ /ika +er(eseran le'ih dari seten(ah diaeter klavikula harus direduksi dan internal 5iksasi$ ,ila di'iarkan tan+a tera+i akan ter2adi de5oritas dan dala 'e'era+a kasus rasa tidak enak dan keleahan +ada 'ahu karena itu tera+i diindikasikan elalui insisi su+raklavikular* 5ra(en dia+osisi dan di+ertahankan den(an +en 4an( halus* 4an( ene'us kearah lateral elalui 5ra(en se'elah luar dan akroion dan keudian ke'ali ke 'atan( klavikula$ )en(an ditahan den(an kain (endon(an selaa = in((u dan sesudah itu dian2urkan elakukan +er(erakan +enuh$ Kom*likasi o*erasi Kom*likasi dini •
kerusakan +ada +e'uluh darah atau sara5 7 2aran( ter2adi8
Kom*likasi lanjut •
non+union : 2aran( ter2adi da+at ditera+i den(an 5iksasi interna dan +encan(kokan
tulan( 4an( aan$ •
mal+union :
"$ enin((alkan suatu 'en2olan* 4an( 'iasan4a hilan( +ada !aktun4a$
Page | 31
%$ untuk e+eroleh 'asil kosetik 4an( 'aik dan ce+at da+at en2alani tera+i 4an( le'ih drastis 4aitu 5raktur direduksi di'a!ah anastesi dan di+ertahankan reduksin4a den(an en((unakan (i+s 4an( en(elilin(i dada 7 !irass8 •
kekakuan ba1u serin( diteukan* han4a seentara* aki'at rasa takut untuk
en((erakkan 5raktur$ /ari 2u(a akan kaku dan e'utuhkan !aktu 'er'ulan0'ulan untuk e+eroleh ke'ali (erakan* kecuali kalau dilatih$
Peraatan Pas$abeda1 Re1abilitasi
Coersial stra+ 4an( 'er'entuk an(ka ;* harus di 5ollo! u+ a+akah sudah cuku+ kencan($ Stra+ ini harus dikencan(kan secara teratur$ Anak anak "# tahun en((unakan stra+ atau s+lint selaa &09 in((u sa+ai 'e'as n4eri* sedan(kan oran( de!asa 'iasan4a e'utuhkan !aktu 90= in((u$ Pasien dian2urkan untuk elakukan +er(erakan se+erti 'iasa 'e(itu n4eri 'erkuran( 7stra+3s+lint3slin( sudah dile+as8$
Page | 32
Page | 33
Diskusi Pasien Tn$A* &. tahun* den(an +eker2aan TNI datan( ke RSPAD den(an sesak na5as dan n4eri +ada 'ahu kanan aki'at kecelakaan otor & 2a S1RS$ Pasien en(aku telah 'ero'at ke klinik %9 2a*disana +asien enda+at +en(o'atan dan +en2ahitan +ada luka$ % 2a keudian +asien erasa sesak na5as dan eutuskan untuk 'ero'at ke RSPAD$ Di RSPAD +asien dilakukan ront(ent 5oto ke+ala*thoraks*+elvis*'ahu kanan$ Pada ront(ent dida+atkan hasil closed fraktur pada costae 3-4 posteroor dextra dan close fraktur pada 1/3 tengah clavicula dextra. Tan+a ada +en4ulit$ •
Penatalaksanaan *ada 0raktur $la4i$ula>
Karena +asien seoran( TNI 4an( e'utuhkan o'ilisasi ce+at a(ar 'isa 'eker2a ke'ali* dlakukan o+erasi ori5 untuk 5raktur "3& ten(ah claviculan4a* 4an( dihara+kan dala %0&in((u +asien da+at se(era 'eker2a ke'ali$ Sedan(kan 'ila en((unakan slin(3 ver'an 5i(ure o5 ; akan e'utuhkan !aktu 4an( laa untuk +roses +en4e'uhan tulan($ •
Penatalaksanaan *ada 0raktur $ostae>
Pada 5raktur costae &09 +osterior detra han4a di'erikan tera+i konservati5*4aitu +e'erian anal(etika untuk +en(hilan( rasa sakit dan chest thera+h4 untuk latihan +erna5asann4a$ Pada 5raktur costae &09 dihara+kan te r2adi +en4e'uhan alai den(an +e5iksasian alai dari uskulus intercostalis$
