Skala braden FAKTOR Persepsi Sensori Kemampuan untuk merespon secara tepat terhadap rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan tekanan
1
$
)
+
Ke'embaban Tingkatan keadaan dimana ku'it men,adi 'embab
1
$
)
+
Aktiitas
1
Tingkat aktiitas
$
)
+
*obi'itas Kemampuan untuk merubah dan mengatur posisi badan
1
$
)
DESKRIPSI Keter eterba bata tasa san n penu penuh h Tidak ada respon !tidak mengerang" menyentak" atau menggenggam# terhadap rangsanga rangsangan n nyeri nyeri karena karena menurunny menurunnyaa tingkat tingkat kesadaran kesadaran atau sedasi" sedasi" atau terbatasny terbatasnyaa kemampuan kemampuan untuk merasaka merasakan n nyeri nyeri yang sebagian besar pada permukaan tubuh Sang angat ter terbata batass %anya %anya dapat dapat meres merespon pon terhad terhadap ap rangsa rangsanga ngan n nyeri nyeri &amun &amun tidak tidak dapat dapat menya menyampa mpaika ikan n rasa rasa tidak tidak nyaman nyaman kecua'i kecua'i dengan dengan menge mengeran rang g atau atau sikap sikap ge'isah" ge'isah" atau mempunyai mempunyai gangguan gangguan sensori sensori yang menyebabk menyebabkan an terbatasny terbatasnyaa kemamp kemampuan uan untuk untuk mera merasak sakan an nyeri nyeri atau atau tidak tidak nyaman nyaman pada pada 'ebih 'ebih dari dari ( bagian tubuh Keter eterba bata tasa san n rin ringa gan n Dapat merespon panggi'an tetapi tidak se'a'u dapat menyampaikan respon rasa tidak nyaman atau keinginan untuk merubah posisi badan *emi'iki beberapa gangguan sensori yang membatasinya untuk dapat merasakan nyeri atau tidak nyaman pada satu atau kedua ekstremitasnya Tidak dak ada ada gang ganggu guan an Dapat merespon panggi'an Tidak memi'iki penurunan sensori sehingga dapat menyatakan rasa nyeri atau rasa tidak nyaman Se'a'u 'e 'embab Ku'it se'a'u da'am keadaan 'embab o'eh keringat" urit dan 'ainnya" keadaan 'embab dapat di'ihat pada setiap ka'i pasien bergerak atau diba'ik -mumny umnyaa 'em 'embab bab Ku'it sering ter'ihat 'embab akan tetapi tidak se'a'u Pakaian pasien dan atau tempat tidur harus diganti setidaknya satu ka'i setiap pergantian dinas Kadan adang g . kad kadan ang g 'em 'emba bab b Ku'it kadang . kadang 'embab Penggantian pakaian pasien dan atau a'as tempat tidur se'ain ,ad/a' rutin" per'u diganti minima' satu ka'i sehari 0arang 'e 'embab Ku'it biasanya da'am keadaan kering" pakaian pasien dan atau a'as tempat tidur diganti sesuai dengan ,ad/a' rutin penggantian Tota' ta' di di tem tempa patt tid tidur ur %anya terbaring di tempat tidur Dapat duduk Kemampuan untuk bisa ber,a'an sangat terbatas atau tidak bisa sama seka'i dan tidak mampu menahan berat badan dan atau harus dibantu untuk kemba'i ke kursi atau kursi roda 2er, 2er,a' a'an an kada kadang ng . kada kadang ng Se'ama siang hari kadang . kadang dapat ber,a'an" tetapi ,arak sangat dekat sa,a" dengan atau tanpa bantuan 3ebih banyak menghabiskan /aktunya di atas tempat tidur atau di kursi pada setiap pergantian dinas Dapat apat ber ber,a'a ,a'an n 2er,a'an ke'uar ruangan sedikitnya $ !dua# ka' sehari dan ber,a'an di da'am ruangan sedikitnya seka'i setiap ,am se'ama /aktu ter,aga Tidak Tidak mampu mampu berge bergerak rak sama sama seka seka'i 'i Tidak dapat merubah posisi badan atau ekstremitas bahkan posisi yang ringan seka'ipun tanpa adanya bantuan Sang angat ter terbata batass Kadang . kadang merubah posisi badan atau ekstremitas" akan tetapi tidak dapat merubah posisi sesering mungkin atau bergerak secara e4ekti4 !merubah posisi badan terhadap tekanan# tekanan# secara mandiri mandiri Tidak dak ada ada masa' asa'aah 2erge 2ergerak rak secara secara mandiri mandiri baik baik di kursi kursi maupu maupun n di atas atas tempat tempat tidur tidur dan
SKOR
+
&utrisi
1
Po'a kebiasaan makan $
)
+
Pergesekan dan pergeseran
1
$
)
memi'iki kekuatan otot yang cukup untuk men,ada posisi badan sepenuhnya se'ama bergerak Dapat mengatur posisi yang baik di tempat tidur ataupun di kursi kapan sa,a Tanpa keterbatasan Dapat merubah posisi badan secara tepat dan sering mengatur posisi badan tanpa adanya bantuan Sangat buruk Tidak pernah menghabiskan makanan 0arang makan 'ebih 15) dari makanan yang diberikan *akan mengandung protein sebanyak $ porsi atau kurang setiap harinya Kurang mengkonsumsi cairan Tidak mengkonsumsi cairan sup'emen Atau pasien dipuasakan" dan atau mengkonsumsi makanan cairan atau mendapatkan cairan in4use me'a'ui intraena 'ebih dari 6 hari Kurang mencukupi 0arang seka'i menghabiskan makanan dan biasanya hanya menghabiskan kira . kira ( dari makanan yang diberikan Pemasukan makanan yang mengandung protein hanya tiga porsi setiap harinya Kadang . kadang mengkonsumsi makanan sup'emen Atau mendapatkan makanan cairan atau se'ang &7T dengan ,um'ah kurang dari kebutuhan optimum per hari *encukupi Satu hari makan tiga ka'i Setiap makan mengkonsumsi sebanyak + porsi makanan yang mengandung protein setiap harinya Kadang meno'ak untuk makan" tapi biasanya mengkonsumsi makanan sup'emen bi'a diberikan Atau mendapatkan makanan me'a'ui se'ang &7T atau cairan in4use berka'ori tinggi yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi Sangat baik *enghabiskan setiap makanan yang diberikan Tidak pernah meno'ak 2iasanya mengkonsumsi + porsi atau 'ebih menu protein Kadang mengemi' Tidak memer'ukan makanan sup'emen 2ermasa'ah *emer'ukan bantuan sedang sampai maksima' untuk bergerak Tidak mungkin memindahkan badan tanpa bergesekan dengan a'as tempat tidur Sering merosot ke ba/ah di atas tempat tidur atau kursi" dan seringka'i memer'ukan bantuan yang maksima' untuk pengemba'ian posisi semu'a Kekakuan pada otot" kontraktur atau ge'isah yang sering menimbu'kan ter,adinya gesekan yang terus menerus Potensia' bermasa'ah 2ergerak 'emah atau memer'ukan bantuan minima' Se'ama bergerak ku'it kemungkinan bergesekan dengan a'as tempat tidur" kursi" sabuk pengekangan atau a'at bantu 'ain %ampir se'a'u mampu men,aga badan dengan cukup baik di kursi ataupun di tempat tidur" namun kadang . kadang merosot ke ba/ah Keterbatasan ringan Sering mengubah posisi badan atau ekstremitas secara mandiri meskipun hanya dengan gerakan ringan
Skala norton
Kondisi Fisik 2aik
+
Status *enta' 8aspad
Aktiitas +
Akti4 ber,a'an
*obi'itas +
Penuh
+
Inkontinensi a Tidak ada
+
9ukup baik
)
a
)
0a'an dengan bantuan
)
Sedikit
)
Kadangka'a
)
2uruk
$
Apatis
$
Dengan kursi roda
$
terbatas
$
2iasanya
$
Sangat buruk
1
Kacau
1
Se'a'u di tempat tidur 1
Sangat
1
urin
1
Stupor
terbatas
Keduanya
Immobi'itas Skor tota' pasien: Imp'ikasi :
Skala cubbin Jackson 2entuk 5 berat badan terhadap tinggi badan 2*I rata . rata ; $<=$+> 2*I di atas rata . rata ; $6=$>> 2*I obesitas ? )< 2*I di ba/ah rata . rata @$< 2*I ; 2erat !kg#5Tinggi !m#$ Kontinensia
Komp'et5 kateterisasi Inkontinensia urine Inkontinensia 4eka' Inkontinensia ganda
0enis ku'it dan daerah risiko yang ter'ihat < 1
$ )
Sehat Tipis Kering Edema 3embab Pucat 7rade I Pecah . pecah 5 berbintik 7rade $ . +
0enis ke'amin dan usia < 1 1 1 1 $ )
3aki . 'aki Perempuan 1+ . +> 6< . + 6 . B+ B6 . C< C1
Malnutrition Screening Tool !*ST#
A 1 Apakah pasien 2 $ kehi'angan berat badan 1 a . 'ihat 2 $ Tidak . 'ihat 9 Tidak yakin . 'ihat 9 ) dan skor $ + 9 Po'a makan pasien 6 buruk atau kurang na4su makan Tidak ; < a ; 1
*obi'itas
<
Penuh 7e'isah5resah 1 Apatis Terbatas $ Bedbound seperti traksi ) Chairbound seperti kursi roda
< 1 $ ) + 6
*a'nutrisi ,aringan Kakheksia termina' 7aga' organ mu'tip'e 7aga' organ sing'e !respirasi" gin,a'" ,antung# Penyakit asku'er peri4er Anemia !%b @ C#
C C 6
Risiko Khusus De4isit 2edah 5 Trauma neuro'ogis *ayor Diabetes" += Ortopedik 5 *S" 9A Spina' *otorik 5 += Di atas me,a operasi ? $ ,am Sensorik Parap'egia += Di atas me,a operasi ? ,am !maksima' #
6
$
Skor kehi'angan berat badan <6 . 6 kg ; 1 6 . 1< kg ; $ 1< . 16 kg ; ) ?16 kg ; + Tidak yakin ; $ Skor &utrisi 0ika ? $ maka per'u pengka,ian 5 interensi nutrisi
6 6
C
SKOR 1< berisiko 16 risiko tinggi $< risiko sangat tinggi
*erokok 1 Obat . obatan : Sitotoksik ,angka pan,ang 5 Steroid dosis tinggi" Anti in4'amasi
*aG +
