Tindakan keperawatan yang dilakukan Mengkaji resiko decubitus dengan skala Norton Rasional
4.
: Menghindari resiko kerusakan kulit karena tirah baring lama
Diagnosa keperawatan 1. Hambatan mobilitas fisik
5.
Data
6.
Prinsip-prinsip tindakan dan rasional No
Prosedur Pelaksanaan
Rasional
Tahap PraInteraksi - Melakukan verifikasi program terapi 1
2
-
Mencuci tangan Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
Tahap Orientasi - Memberikan salam dan menyapa nama pasien - Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien - Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
3
- Mencegah infeksi kuman - Memudahkan dalam melakukan tindakan - Menerapkan komunikasi terapeutik - Memberikan informasi tindakan yang akan dilakukan - Menurunkan kecemasan pasien
TAHAP KERJA
INDIKATOR
Kondisi fisik
Mengecek kebenaran pasien yang akan dilakukan tindakan
TEMUAN
Baik
NILAI
HASIL
4
3
Kondisi mental
Kegiatan / Aktifitas
Mobilitas
Inkontinensia
Keterangan 16 – 20 12 – 15 < 12
4
7.
Sedang Buruk Sangat buruk Sadar Apatis Bingung stupor Jalan sendiri Jalan dengan bantuan Kursi roda Di tempat tidur Bebas bergerak Agak terbatas Sangat terbatas Tidak mampu bergerak Kontinen Kadang-kadang int/kontinensia Selalu inkontinensia urin Inkontinensia urin & alvi
3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1
: : Tidak ada resiko terjadi decubitus : Rentan terjadi decubitus : Resiko tinggi terjadi decubitus
Sedang
4 Sadar
1 Di tempat tidur
2 Sangat terbatas 2 Selalu inkontinensia urin 12 Rentan terjadi decubitus
Tahap Terminasi - Melakukan evaluasi tindakan tindakan yang dilakukan
Mengetahui keberhasilan tindakan
-
Berpamitan dengan klien
-
-
Membereskan alat-alat
-
-
Mencuci tangan
-
-
Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan
-
Menerapkan komunikasi terapeutik Mempermudah membawa alat Mencegah infeksi mikroorganisme Sebagai dokumentasi keperawatan
Tujuan tindakan tersebut dilakukan: -
Skala Norton di gunakan untuk menilai resiko terjadinya luka tekan pada pasien pasien stroke dengan keterbatasan mobilisasi.
8.
Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahanya -
Perawat keliru dalam menilai resiko dekubitus
Pencegahan
: perawat harus lebih paham dan teliti dalam menilai pasien beresiko dekubitus
9.
Analisa sintesa Hipertensi kelemahan pada ekstrimitas kanan
tirah baring yang lama beresiko terkena decubitus 10.
Evaluasi Perawat telah menilai Ny. SH dengan rentan decubitus menggunakan Skala Norton
11.
Hasil yang didapat dan maknanya Dari skala Norton didapatkan Ny. SH dengan nilai 12 (Rentan terjadi decubitus).
