Penilaian Resiko Dekubitus Skala Norton

PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS SKALA NORTON INDIKATOR KONDISI FISIK

KONDISI MENTAL

KEGIATAN

MOBILITAS

INKONTINENSIA

TEMUAN

NILAI

BAIK

4

CUKUP

3

BURUK

2

SANGAT BURUK WASPADA

1 4

APATIS

3

BINGUNG

2

STUPOR/PINGSAN/TIDAK SADAR DAPAT BERPINDAH

1 4

BERJALAN DGN BANTUAN

3

TERBATAS DIKURSI

2

TERBATAS DITEMPAT TIDUR PENUH

1 4

AGAK TERBATAS

3

SANGAT TERBATAS

2

TIDAK/SULIT BERGERAK TIDAK NGOMPOL

1 4

KADANG-KADANG

3

BIASANYA URINE

2

KENCING DAN KOTORAN

1

TOTAL INTERPRETASI : 

NILAI MAX 20



NILAI MIN 5



PASIEN RESIKO DEKUBITUS < 14

FLEBITIS

Flebitis adalah peradangan akut lapisan internal vena yang ditandai pleh rasa sakit dan nyeri disepanjang vena, kemerahan, bengkak, dan hangat, serta dapat dirasakan disekitar daerah penusukan. Flebitis adalah komplikasi yang sering dikaitkan dengan terapi IV. Faktor_faktor yang dapat berkontribusi dan meningkatkan resiko flebitis (M.McCaffery dan A. Beebe, 1993). Antara lain:  Trauma pada vena selama penusukan  Cairan infus bersifat asam/alkali/memiliki osmolaritas tinggi  Penusukan kepembuluih darah yang terlalu kecil  Menggunakan jarum yang terlalu besar untuk vena  Jarung infus lama tidak diganti  Jenis bahan (kateter infus) yang di gunakan  Riwayat pasien dan kondisi sekarang  Kondisi pembuluh darah  Stabilitas kanul  Pengendalian infeksi

Penyebab flebitis dapat di golongkan menjadi 3 kategori yaitu:  Secara mekanis; flebitis yang terjadi ketika ukuran kanul terlalu besar sehingga menyebabkan gesekan pda area internal pembuluh darah yang mengakibatkan radang.  Kimiawi; semakin rendah atau tinggi pH dari obat atau larutan, semakin besar resiko radang pembuluh darah terjadi  Bakteri; disebabkan oleh teknik asepsis yang tidak benar selama mencampurkan obat dan larutan atau saat penusukan serta saat perawatan.

Pencegahan;  Mengikuti teknik asepsis selama penusukan dan saat pencampuran obat  Rotasi tempat pemasangan  Menggunakan jarum yang sesuai dengan ukuran vena  Pemantauan berkala area IV line.  Pendidikan pasien tentang tanda dan gejala dari flebitis  Pilihan perangkat IV line yang tepat  Mengikuti pedoman pengenceran obat untuk mencegah pertikel dan untuk memastikan bahwa obat atau solusi tidak terlalu tinggi atau terlalu rendah kadar pH atau kepekatannya

PENILAIAN FLEBITIS BERDASARKAN SKOR VIP IV LINE NAMPAK SEHAT

0

TIDAK ADA TANDA

OBSERVASI KANUL

TERDAPAT SALAH SATU

1

FLEBITIS MUNGKIN TANDA-

OBSERVASI KANUL

TANDA2 BERIKUT: 

TANDA PERTAMA FLEBITIS

SEDIKIT NYERI DEKAT IV LINE



SEDIKIT KEMERAHAN

DEKAT IV LINE DUA DARI TANDA BERIKUT: 

NYERI PADA IV LINE



KEMERAHAN



PEMBENGKAKAN

2

TAHAP AWAL FLEBITIS

PINDAHKAN KANUL

SEMUA TANDA-TANDA

3

BERIKUT JELAS: 

TAHAP

 PINDAHKAN KANUL

MENENGAH

 PERTIMBANGKAN

FLEBITIS

NYERI SEPANJANG

PERAWATAN INFEKSI

KANUL 

KEMERAHAN

 PEMBENGKAKAN SEMUA TANDA-TANDA

4

BERIKUT NYATA: 

TAHAP LANJUT

 PINDAHKAN CANUL

FLEBITIS/ AWAL

 PERTIMBANGKAN

TROMBOFLEBITIS

NYERI SEPANJANG

PERAWATAN INFEKSI

KANUL 

KEMERAHAN



PEMBENGKAKAN



VENA TERABA

KERAS SEMUA TANDA-TANDA BERIKUT NYATA: 

NYERI DI SEPANJANG KANUL



KEMERAHAN



PEMBENGKAKAN



VENA TERABA KERAS



PIREKSIA

5

STADIUM LANJUT

MEMULAI PERAWATAN

TROMBOFLEBITIS

INFEKSI

DEKUBITUS Dekubitus adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir yang di sebabkan karena adanya kompresi jaringan yang lunak di atas tulang yang menonjol (bony propinence) tekanan dari luar dalan jangka waktu yang lama. Kompresi jaringan akan menyebabkan gangguan pada suplai darah pada daerah yang tertekan. Apabila ini berlangsung lama, hal ini akan menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel. Area yang paling sering terjadi dekubitus adalah yang sering mengalami tekanan yaitu:  Posisi terlentang : daerah belakang kepala, sakrum, dan tumit.  Posisi duduk : daerah ischium  Posisi lateral : daerah trochanter