2
KATA PENGANTAR
Puji Syukur atas rahmat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas Kehendak-Nya penulis dapat menyelesaikan menyelesaikan Paper dengan judul Sindrom Paraneoplastik Paraneoplastik pada Kanker Paru. Paper ini dibuat sebagai salah satu tugas dalam Kepaniteraan Klinik Senior (KKS di bagian !lmu Penyakit Paru. Pada kesempatan yang baik ini, penulis mengu"apkan banyak terima kasih kepada dr. Supiono, Sp.P, dr. #us$ardi, Sp.P, Sp.P, dr. %ahyudi, ahyudi, Sp.P, Sp.P, dan dr. Sri #e&eki, Sp.P, Sp.P, selaku aku pem pembim bimbing Kepaniteraan Klinik Senior (KKS di bagian !lmu Penyakit Paru di #S' aji Medan, yang telah memberikan masukan yang berguna dalam proses penyusunan paper ini. Mengingat pengetahuan dan pengalaman penulis serta $aktu yang ter sed ia unt uk men yus un paper ini sanga sangatt terb terbat atas as,, penul penulis is sadar sadar masih masih banyak banyak kekurangan kekurangan baik dari segi isi, susunan susunan bahasa maupun sistematika sistematika penulisannya penulisannya.. 'ntuk 'ntu k itu it u kritik k ritik dan saran sara n pemb p emba"a a"a yang yan g bersi b ersi)at )at memb memban angu gun n sang sangat at penu penuli liss hara harapk pkan an.. Penul Penulis is berhar berharap ap kirany kiranyaa paper paper ini dapat dapat menjad menjadii masuka masukan n yang yang bergun bergunaa dan bisa bis a menjadi in)ormasi bagi tenaga medis dan pro)esi lain yang terkait dengan masalah kesehatan pada umumnya.
Medan,
September *+
Penulis
3
DAFTAR ISI
/MN 0'1'/ ................................................................................... KT P2N3NT# .................................................................................. 14T# !S! ...............................................................................................
i ii iii
55 ! P2N1'/'N ........................................................................... . /atar 5elakang ...............................................................................
55 !! T!N0'N P'STK ................................................................. *.. 1e)inisi Sindrom Paraneoplastik................................................... *.*. 2pidemiologi ................................................................................. *.6. Pato)isiologi Sindrom Paraneoplastik............................................ *.7. Klasi)ikasi Sindrom Paraneoplastik .............................................. *.. Neurologi"al Paraneoplasti" Syndrome ....................................... *.8. Non-Neurologi"al Paraneoplasti" Syndrome ................................ 55 !!! S!MP'/N................................................................................... 14T# P'STK
BAB I PENDAHULUAN
Sindroma paraneoplastik adalah kelompok gangguan klinis yang terkait dengan penyakit keganasan yang tidak langsung berkaitan dengan efek sik dari tumor primer atau metastasisnya. Sindroma ini mungkin terjadi karena produksi tumor zat yang secara langsung atau tidak langsung menyebabkan gejala gejala yang jauh, deplesi dari substansi normal yang mengarah ke manifestasi paraneoplastik atau respon host terhadap tumor yang menghasilkan sindroma tersebut. Salah satu sindrom paraneoplastic terjadi pada kanker paru, dan mungkin manifestasi pertama dari penyakit ataupun kekambuhan. Fenomena
paraneoplastic
langsung,
obstruksi,
tidak
ataupun
berhubungan metastasis.
3
dengan
anker
paru
invasi dan
2
khususnya kanker paru sel kecil !S"#"$ adalah kanker yang paling umum berhubungan dengan sindrom paraneoplastic. %amun, beberapa sindrom paraneoplastic lebih sering ditemukan pada kanker paru bukan sel kecil !%S"#"$. #uasnya sindrom paraneoplastic tidak berhubungan dengan ukuran tumor
primer.
&alam
beberapa
kasus
mungkin
mendahului
diagnosis keganasan sementara dalam kasus lain dapat terjadi di akhir perjalanan penyakit atau mungkin itu muncul sebagai gejala pertama kekambuhan. 'ika pasien kanker paru memiliki sindrom paraneoplastic biasanya pasien tersebut menderita hanya satu sindrom. &ata literatur
menyebutkan
sindrom paraneoplastic
multiple pada pasien yang sama jarang dan sebagian besar dijelaskan dalam laporan kasus
2
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Defnisi Sindrom Paraneoplasti
Sindrom paraneoplastic adalah kumpulan gejala yang merupakan akibat dari adanya kanker dalam tubuh, tetapi bukan karena adanya sel kanker lokal. Fenomena ini dimediasi oleh faktor humoral !oleh hormon atau sitokin$ yang disekresikan oleh sel(sel tumor atau dengan respon
imun terhadap
tumor.
Sindrom
paraneoplastic yang khas berada antara usia setengah baya sampai pasien yang lebih tua, dan mereka yang paling sering dengan kanker paru, payudara, ovarium atau sistem limfatik !limfoma$. adang(kadang sebelum
gejala
diagnosis
sindrom
keganasan,
paraneoplastic yang
telah
menunjukkan dihipotesiskan
berhubungan dengan patogenesis penyakit. &alam paradigma ini, sel(sel tumor mengekspresikan jaringan(dibatasi antigen !seperti protein saraf$, memicu respon imun anti(tumor yang mungkin sebagian
atau,
jarang,
benar(benar
efektif
dalam
menekan
pertumbuhan dan gejala tumor. )asien kemudian menjadi perhatian klinis ketika respon imun tumor ini istirahat toleransi kekebalan tubuh dan mulai menyerang jaringan normal yang menyatakan bah*a !misalnya neuron$ protein. 2.2. Epidemiolo!i
Sindrom paraneoplastic terjadi pada sekitar +- ( +- dari pasien dengan
penyakit
ganas.
/eskipun
relative
jarang,
sindrom
paraneoplastic penting untuk dikenali, karena beberapa alasan0
1
+. Sindrome ini mungkin me*akili manifestasi a*al dari sebuah neoplasma tersembunyi. 2. )ada pasien yang terkena, sindrome ini dapat me*akili masalah
klinis
yang
signikan
dan
bahkan
mungkin
mematikan. 3. Sindrome ini mungkin menyerupai penyakit metastatik dan karena itu mengacaukan pengobatan. 1. Sindrome ini dapat berfungsi sebagai marker tumor pada pasien
yang
diobati
sebelumnya
untuk
mendeteksi
kekambuhan, atau pada pasien yang menjalani
terapi
adjuvant untuk memandu pengobatan lebih lanjut. ".". Patofsiolo!i Sindrom Paraneoplasti
)atosiologi sindrom paraneoplastic adalah kompleks dan menarik. etika tumor muncul, tubuh dapat menghasilkan antibodi untuk mela*annya dengan cara mengikat dan menghancurkan sel(sel tumor. Sayangnya, dalam beberapa kasus, antibodi ini bereaksi silang dengan jaringan normal dan menghancurkannya, yang dapat mengakibatkan gangguan paraneoplastic. /isalnya, antibodi atau sel diarahkan terhadap tumor keliru dan menyerang sel(sel saraf yang normal. &eteksi antibodi anti(saraf paraneoplastic pertama kali dilaporkan pada tahun +4. &alam kasus lain, sindrom paraneoplastic hasil dari produksi dan pelepasan zat aktif siologis oleh tumor. umor dapat menghasilkan hormon, prekursor hormon, berbagai enzim, atau sitokin. 5eberapa kanker menghasilkan protein yang dianggap siologis dalam rahim oleh sel embrio dan janin tetapi tidak untuk sel de*asa normal. 6at( zat ini dapat berfungsi sebagai penanda tumor !misalnya antigen "arcinoembryonic
7"89:,
alpha(fetoprotein
79F):,
karbohidrat
antigen +( 7"9 +(:$. #ebih jarang, tumor dapat mengganggu jalur metabolisme normal atau metabolisme steroid. 9khirnya, beberapa sindrom paraneoplastic sifatnya idiopatik.
2.#. Klasifasi Sindrom Paraneoplasti
Sindrom
paraneoplastic
secara
umum
dapat
diklasikasikan
menjadi neurologis dan non(neurologis, dan non(neurologis dapat dibagi lagi menjadi beberapa subtype Non$ne%rolo!i& Endo&rinop'at'(
Ne%rolo!i&
; ; ; ;
"ushing Syndrome S=9&> >ypercalcemia >ypoglycemia
Hematolo!i&al
;
#ambert(8aton ; myasthenic ; "arcinoid syndrome Syndrome ; )olycythemia ; )araneoplastic cerebellar &egeneration ; 8ncephalomyelitis ; #imbic encephalitis +%&o&%taneo%s
endocarditis ;9nemia
; 5rainstem encephalitis )araneoplastic ; ?psoclonus
; 9nti(%/&9 receptor 8ncephalitis ; )olymyositis
)e*er
,t'ers
=nfection( ; associated
%ot infection(
; 9canthosis nigricans ; &ermatomyositis
;
/embranous glomerulonephritis umor(induced
; #eser(r@lat sign ; %ecrolytic migratory 8rythema
;
osteomalacia StauAer syndrome
;
;
associated
4
; S*eetBs syndrome ; Florid cutaneous )apillomatosis ; )yoderma gangrenosum ; 9cCuired generalized >ypertrichosis
2.-. Ne%rolo!i&al Paraneoplasti& S(ndromes
2.-.1. Lamert$Eaton m(ast'eni& s(ndrome /LE+S0
D Kaner Pen(ea Utama anker )aru Sel ecil !S"#"$ D +eanisme Pen(ea =mmunologic /erupakan gangguan autoimun langka yang ditandai dengan kelemahan otot pada tungkai, hiporeEeksia, dan disautonomia. /erupakan hasil dari reaksi autoimun, dimana antibodi terbentuk pada voltage(gated calcium channels di neuromuscular junction. Sekitar 4- dari mereka dengan #8/S memiliki keganasan, kanker paru(paru sel kecil paling umum ?leh karena itu dianggap sebagai sindrom paraneoplastic. ?rang yang terkena #8/S biasanya lebih dari 1, meskipun dapat terjadi pada semua usia. &iagnosis biasanya dikonrmasi dengan elektromiogra dan tes darah hal ini juga
membedakannya
dari
myasthenia
gravis,
penyakit
G
neuromuskular autoimun terkait. 'ika penyakit ini berhubungan dengan kanker, pengobatan langsung ke kanker sering mengurangi gejala #8/S. )engobatan lain yang sering digunakan adalah steroid, azathioprine dan imunoglobulin intravena, yang menekan sistem kekebalan tubuh, dan pyridostigmine dan 3,1(&iaminopyridine, yang
meningkatkan
transmisi neuromuskular. adang(kadang,
pertukaran plasma diperlukan untuk menghapus antibodi. 2.-.2. Paraneoplasti& ereellar De!eneration
D Kaner Pen(ea Utama lung, ovarian cancer, breast carcinoma D +eanisme Pen(ea0 ((( )"& dipercaya sebagai akibat dari reaksi autoimun yang ditujukan kepada komponen sistem saraf pusat !khususnya sel )urkinje$. >al ini diduga dipicu ketika sel(sel tumor !paling sering ovarium atau kanker payudara$ mengeluarkan protein yang biasanya dikeluarkan dalam otak !ini adalah )urkinje neuronal protein disebut cdr2$. >al ini diyakini memicu respon imun anti(tumor yang tidak hanya signikan secara klinis, tetapi juga respon imun anti(saraf. )asien biasanya mengeluh pertama kesulitan dengan berjalan, yang berlangsung berminggu(minggu sampai berbulan( bulan. &iplopia dan vertigo mungkin gejala a*al. >ilangnya kecekatan, dysarthria, dan oscillopsia yang terkait dengan nystagmus
muncul.
ini
biasanya
meninggalkan
pasien
kecacatan. Sistem motorik halus atau disfungsi kognitif dapat muncul. )encitraan mungkin menunjukkan difus atro cerebellum, tapi kontras meningkatkan lesi atau luka dengan efek massa bukan bagian dari )"&. )engujian
"SF
biasanya
menunjukkan
pleositosis
limfositik
dan
konsentrasi protein sedikit meningkat selama fase a*al dari gangguan.
H
)"& membuat pasien tidak bisa berjalan, dan disartria sering parah. Setelah gangguan mencapai tahap ini, pengobatan dengan imunosupresi atau pengobatan yang efektif dari keganasan jarang menghasilkan perbaikan yang signikan. )asien dengan )"& dan limfoma >odgkin ini didominasi laki(laki dan lebih muda dari betina. odgkin. 'enis )"& juga tampaknya menjadi heterogen molekuler. )"& yang terkait dengan limfoma >odgkin tampaknya memiliki prognosis yang lebih baik untuk pemulihan. )erbaikan spontan terlihat pada +- kasus dalam satu rangkaian,
dan
satu
pasien
meningkat
secara
signikan
dengan
pengobatan yang efektif limfoma >odgkin.
2.-.". Pol(m(ositis
D Kaner Pen(ea Utama0 SCuamous "ell "arcinoma of the #ung, hymic "arcinoma D +eanisme Pen(ea0 ((( =ni adalah jenis peradangan kronis dari otot(otot !myopathy inEamasi$ yang berhubungan dengan dermatomiositis dan inklusi tubuh myositis. 8tiologi polymyositis tidak diketahui dan mungkin multifaktorial, mungkin berhubungan dengan faktor autoimun, genetik, dan virus. &alam kasus yang jarang terjadi, penyebabnya diketahui menular, terkait dengan patogen yang menyebabkan penyakit
#yme,
toksoplasmosis,
dan
agen
menular
lainnya.
)olimiositis biasanya dianggap non(fatal. Sebuah hipotesis bah*a cedera a*alnya disebabkan pelepasan otot auto antigen, yang kemudian diambil oleh makrofag dan disajikan untuk "&1 I sel >. Sel > diaktifkan untuk mensintesis =F%(J yang
merangsang makrofag semakin jauh inEamasi mediator rilis seperti =#(+ dan %F(K 2.3. Non$Ne%rolo!i&al Paraneoplasti& S(ndromes
2.3.1. %s'in! s(ndrome
D Kaner Pen(ea Utama Small(cell lung cancerm, )ancreatic carcinoma, %eural tumors, hymoma D +eanisme Pen(ea 8ctopic 9"> and 9">(like substance 9"> dapat disekresi berlebihan pada pasien(pasien dengan neoplasma
yang
memiliki
kapasitas
untuk
menyintesis
dan
melepaskan peptide mirip 9"> baik secara kimia maupun siologik. 9"> yang berlebihan dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan
rangsangan
yang
berlebihan
terhadap
sekresi
kortisol oleh korteks adrenal, dan disebabkan oleh penekanan pelepasan 9"> hiposis. 'adi, kadar 9"> yang tinggi pada penderita
ini
hiposisnya. sekresi
berasal
dari
neoplasma,
Sejumlah besar
ektopik
9">.
neoplasma
bukan
dari
kelenjar
dapat menyebabkan
%eoplasma(neoplasma
ini
biasanya
berkembang dari jaringan(jaringan yang berasal dari lapisan neuroektadermal selama perkembangan embrional. arsinoma sel paru,
karsinoid bronchus,
dipankreas,
merupakan
timoma,
dan
contoh(contoh
tumor yang
sel(sel paling
pulau sering
ditemukan. 5eberapa tumor ini mampu menyekresi "L> ektopik. )ada keadaan ini, "L> ektopik merangsang sekresi 9"> hiposis,
+
yang menyebabkan terjadinya sekresi kortisol secara berlebihan oleh korteks adrenal. &iagnosis
banding
pasien
dengan
hiperkortisolisme
meliputi
penyakit "ushing, disfungsi adrenal, produksi 9"> ektopik, dan hormon corticotropin(releasing !"L>$ berlebih. elebihan produksi pada hiposis !penyakit "ushing$ adalah penyebab tersering yakni lebih dari - pasien, diikuti disfungsi adrenal, produksi 9"> ektopik !terjadi pada ++- sampai 2-$, dan "L> berlebihan, yang cukup langka. anda dan gejala hiperkortisolisme klasik meliputi truncal obesity, purple striae, hipertensi, kelelahan, moon face, buAalo hump, kelemahan, depresi, amenore, hirsutisme, penurunan libido, osteopenia, osteoporosis, gangguan penyembuhan luka, gangguan toleransi glukosa diabetes, mudah memar, dan edema. Sebaliknya, produksi 9"> ektopik dari S"#" menyebabkan miopati dengan kelemahan, pengecilan otot, penurunan berat badan, hiperpigmentasi, dan hipokalemia. 2.3.2. S(ndrome o4 inappropriate antidi%reti& 'ormone /SIADH0
D Kaner Pen(ea Utama small(cell lung cancer, "%S malignancies D +eanisme Pen(ea antidiuretic hormone Sindrom antidiuretik hipersekresi hormon !S=9&>$ ditandai dengan pelepasan berlebihan hormon antidiuretik !9&> atau vasopresin$ dari kelenjar hiposis posterior atau sumber lain. >asilnya adalah hiponatremia dan terkadang kelebihan cairan. >al ini biasanya
++
ditemukan pada pasien yang didiagnosis dengan karsinoma sel kecil paru(paru,
pneumonia,
tumor
otak,
trauma
kepala,
stroke,
meningitis, dan ensefalitis. >ormon 9ntidiuretik !9&>$ bekerja pada sel(sel duktus koligentes ginjal
untuk
meningkatkan
permeabilitas
terhadap
air.
=ni
mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air tanpa disertai reabsorbsi elektrolit. 9ir yang direabsorbsi ini meningkatkan volume dan menurunkan osmolaritas cairan ekstraseluler !"8S$. )ada saat yang sama
keadaan
ini
menurunkan
volume
dan
meningkatkan
konsentrasi urine yang diekskresi. )engeluaran berlebih dari 9&> menyebabkan retensi air dari tubulus ginjal dan duktus. Molume cairan ekstra selluler meningkat dengan hiponatremi delusional. &imana akan terjadi penurunan konsentrasi air dalam urin sedangkan kandungan natrium dalam urin tetap, akibatnya urin menjadi pekat. &alam keadaan normal, 9&> mengatur osmolaritas serum. 5ila osmolaritas
serum
menurun,
mekanisme
feedback
akan
menyebabkan inhibisi 9&>. >al ini akan mengembalikan dan meningkatkan ekskresi cairan oleh ginjal untuk meningkatkan osmolaritas serum menjadi normal. 2.3.". H(per&al&emia
D Kaner Pen(ea Utama #ung cancer !typically sCuamous cell$, 5reast carcinoma, Lenal carcinoma, /ultiple myeloma !may occur independent of osteolytic lesions$, 9dult cell leukemiaNlymphoma, ?varian carcinoma D +eanisme Pen(ea )>r) !)arathyroid hormone(related
+2
protein$, iperkalsemia
sering
hiperkalsemia
humoral
didapatkan adalah
pada
suatu
keganasan./alignansi
sindrom
klinik
dengan
peningkatan kadar kalsium akibat sekresi faktor kalsemik oleh sel kanker. =stilah malignansi hiperkalsemia humoral saat ini dibatasi pada
hiperkalsemia
akibat
peningkatan
produksi
)>r).
)enderitanya diperkirakan sekitar H- dari semua penderita hiperkalsemia pada keganasan. Parathyroid
Hormone-related
Protein
merupakan
penyebab
hiperkalsemia pada keganasan. )rotein ini memiliki H dari +3 asam amino pertama yang sama dengan )>, sehingga dapat pula mengaktifkan biologiknya
reseptor sama,
)>,
mengakibatkan
seperti
menyebabkan
beberapa
aksi
hiperkalsemia,
hipofosfatemia, dan peningkatan resorpsi tulang oleh osteoklas. )erbedaannya yaitu )> meningkatkan reabsorpsi kalsium di tubulus
ginjal,
sedangkan
)>r)
tidak,
sehingga
terjadi
hiperkalsiuri. )>r) tidak meningkatkan produksi +,2!?>$2& dan absorpsi kalsium di ginjal. )> meningkatkan aktitas osteoblas dan osteoklas,
sedangkan
)>r)
hanya
meningkatkan
aktitas
osteoklas, sehingga resorpsi tulang tidak diimbangi oleh formasi yang adekuat. /alignansi hiperkalsemia humoral paling sering pada karsinoma sel skuamosa !paru(paru, esofagus, serviks, kepala dan leher$, kanker ginjal, kandung kemih dan ovarium, yang secara spesik menghasilkan )>r). Faktor(faktor
lain
yang
dapat
merangsang
resorpsi
tulang
osteocalstic dan menyebabkan hiperkalsemia termasuk interleukin !=#$ (+, =#(4, mengubah faktor pertumbuhan alpha !
+3
necrosis
factor
alpha
!%F(K$,
dan
faktor
koloni
granulosit
stimulating !<("SF$.
poliuria,
polidipsia,
dan
dehidrasi.
'ika
tidak
diobati
hiperkalsemia dapat terjadi gagal ginjal dan nefrokalsinosis bahkan sampai koma. )asien dengan gejala kalsium serum 3 mmol N # diperlukan pengobatan yang meliputi hidrasi dan bisphosphonate. 2.3.#. A&ant'osis ni!ri&ans
D Kaner
Pen(ea
Utama
carcinoma,
#ung
carcinoma, uterine carcinoma D +eanisme Pen(ea =mmunologic, secretion of 8
+1
hiperkeratosis dan leukokonikia juga pernah dilaporkan. /anifestasi klinis 9% maligna sulit dibedakan dengan 9% benigna, akan tetapi 9% maligna biasanya timbul pada pasien tengah baya, tidak gemuk dan lesinya timbul secara mendadak.
+
BAB III SI+PULAN
Sindrom paraneoplastic yang umum pada pasien kanker paru(paru. 5eberapa sindrom paraneoplastic dapat mempengaruhi fungsi organ dan kualitas hidup. /engobati kanker yang mendasari adalah langkah pertama. %amun, terapi spesik juga mungkin diperlukan.
DA)TA5 PUSTAKA 1. 9bdurrahman, )., 9hmed, >>., SiddiC, S?., >amakarim, S.
)araneoplastic
Syndrome.
ersedia
pada0
http0NN***.scribd.comNparaneoplasticsyndromeN
diunduh
tanggal 2 september 2+. 2. >einemann, S., 6abel, )., >auber, >). )araneoplastic
syndromes in lung cancer. ersedia pada0 http0NN***.cancer( therapy.orgN diunduh tanggal 2 September 2+. 3. . >iperkalsemia. ersedia pada0
http0NN***.kalbemed.comN)ortalsN4N+PP+H1 Hiperalsemia. pdfN diunduh tanggal 2 September 2+
