REFERAT
SINDROM NEFROTIK Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Profesi Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas HKBP Nommensen Pembimbing : dr !unita "am#ubolon$ %#PD
&leh : %usi %usanti 'umban (aol )*++++,+ F-KU'" F-KU'"-% K.D&K"./-N K.D&K". /-N UN01./%0"-% UN01./%0"-% HKBP N&MM.N%.N *+)2
KATA PENGANTAR
%egala #uji dan syukur #enulis #anjatkan ke#ada "uhan !M. atas segala rahmat dan karunia3Nya yang telah memberikan kesem#atan ke#ada #enulis untuk menyusun /efe /efera ratt yang yang berj berjud udul ul Sindroma Penyus usun unan an tugas tugas ini ini masi masih h jauh jauh dari dari Sindroma Nefrotik Nefrotik Peny sem#urna sem#urna baik isi mau#un #enyajiaannya #enyajiaannya sehingga sehingga dihara#kan dihara#kan saran dan kritik kritik yang membang membangun un dari dari berbag berbagai ai #ihak #ihak agar agar dikesem dikesem#at #atan an yang yang akan datang datang #enuli #enuliss da#at da#at membuatnya lebih baik lagi Pada kesem#atan ini #enulis mengu4a#kan terima kasih ke#ada dr !unita "am#ubolon$ %#PD serta berbagai #ihak yang telah membantu #enyelesaikan #resentasi kasus ini %emoga tugas ini da#at bermanfaat untuk kita semua
Balige$
November *+)2 Penyusun
Susi Susanti Lumban Gaol
2
DAFTAR ISI
Halaman K-"- P.N(-N"-/
)
D-F"-/ 0%0
*
B-B 0
P.ND-HU'U-N
,
B-B 00
-N-"&M0 D-N F0%0&'&(0 (0N5-'
6
- -natomi (injal
6
B Fisiologi Dasar (injal
2
%0ND/&M- N.F/&"0K
7
- Definisi
7
B 0nsidens
7
8 .tiologi
9
D Patofisiologi
))
. Manifestasi Klinis
)
( Penatalaksanaan
)9
B-B 000
**
B-B 01
H Kom#likasi
*,
0 Prognosis
*,
K.%0MPU'-N
*6
D-F"-/ PU%"-K-
3
A I PENDA!"L"AN
%indroma Nefrotik meru#akan #enyakit yang sering ditemukan dari bebera#a #enyakit ginjal dan saluran kemih %indroma Nefrotik ;%N< da#at terjadi se4ara #rimer dan sekunder$ #rimer a#abila tidak menyertai #enyakit sistemik %ekunder a#abila timbul sebagai bagian dari#ada #enyakit %istemik atau yang berhubungan dengan obat = "oksin %indrom nefrotik #rimer biasanya terjadi #ada anak3anak dan sindrom nefrotik sekunder sering terjadi #ada orang de>asa) %N adalah keadaan klinis yang disebabkan oleh #eningkatan #ermeabilitas glomerulus terhada# #rotein #lasma yang menimbulkan #roteinuria ;? @$6 g = *, jam<$ hi#oalbuminemia ;A@+ g = '<$ edema dan hi#erli#idemia* %indrom nefrotik terjadi #ada usia bera#a#un$ teta#i yang lebih menonjol #ada anak3anak$ sebagian besar berusia antara ) dan , tahun Di usia muda ;A7 thn<$ anak laki3laki lebih sering terkena dibandingkan anak #erem#uan Namun #ada usia yang lebih tua dan kedua jenis kelamin$ ber#engaruh sama terhada# etiologi #rimer atau sekunder %indrom nefrotik #rimer biasanya terjadi #ada anak3anak dan sindrom nefrotik sekunder sering terjadi #ada orang de>asa )
4
A II ANATOMI DAN FISIOLOGI GIN#AL
A$ Anatomi Gin%al
(injal terletak di dalam ruang retro#eritoneum sedikit di atas ketinggian umbilikus dan kisaran #anjang serta beratnya berturut3turut dari kira3kira 2 4m dan *, g #ada bayi 4uku# bulan sam#ai )* 4m atau lebih dari )6+ g #ada orang de>asa (injal mem#unyai la#isan luar$ korteks yang berisi glomeruli$ tubulus kontortus #roksimalis dan distalis dan dukturs koletivus$ serta di la#isan dalam$ medula yang mengandung bagian3bagian tubulus yang lurus$ lengkung ;ansa< Henie$ vasa rekita dan duktus koligens terminal @ Pasokan darah #ada setia# ginjal biasanya terdiri dari arteri renalis utama yang keluar dari aorta C arteri renalis multi#el bukannya tidak laim dijum#ai -rteri renalis utama membagi menjadi medula ke batas antara korteks dan medula Pada daerah ini$ arteri interlobaris ber4abang membentuk arteri arkuata$ dan membentuk arteriole aferen glomerulus %el3sel otot yagn ters#esialisasi dalam dinding arteriole aferen$ bersama dengan sel la4is dan bagian distal tubulus ;mukula densa< yang berdekatan dengan glomerulus$ membentuk a#aratus jukstaglomeruler yagn mengendalikan sekresi renin -rteriole aferen membagi menjadi anyaman ka#iler glomerulus$ yang kemudian bergabung menjadi arteriole eferen -rteriole eferen glomerulus dekat medula ;glomerulus jukstamedullaris< lebih besar dari #ada arteriole di korteks sebelah luar dan memberikan #asokan darah ;vasa rakta< ke tubulus dan medula @ %etia# ginjal mengandung sekitar satu juga neron ;glomerulus dan tubulus terkait< Pada manusia$ #embentukan nefron telah sem#urna #ada saat lahir$ teta#i maturasi fungsional belum terjadi sam#ai di kemudian hari Karena tidak ada nefron baru yagn da#at dibentuk sesudah lahir$ hilangnya nefron se4ara #rogresif da#at menyebabkan insufisiensi ginjal @
5
-nyaman ka#iler glomerulus yang ters#esialisasi ber#eran sebagai mekanisme #enyaringan ginjal Ka#iler glomerulus dila#isi oleh endotelium yagn mem#unyai sito#lasma sangat ti#is yagn berisi banyak lubang ;fenestrasi< Membrana basalis glomerulus ;BM(< membentuk la#isan berkelanjutan antara endotel dan sel mesangium #ada satu sisi dengan sel e#itel #ada sisi yang lain Membran mem#unyai @ la#isan ;)< lamina densa yang sentralnya #adat3elektron$ ;*< lamina rara interna$ yagn terletak di antara lamina densa dan sel3sel endotelian C dan ;@< lamina rara eksterna$ yang terletak di antara lamina densa dan sel3sel e#itel %el e#itel vitevis4era menutu#i ka#iler dan menonjolkan Etonjolan kaki sit#lasma$ yagn melekat #ada lamina rara eksternal Di antara tonjolan kaki ada ruangan atau 4elah filtrasi Mesangium ;sel mesangium dan matriks< teletak di antara ka#iler3 ka#iler glomerulus #ada sisi endotel membrana basalis dan menbentuk bagian tengah dinding ka#iler Mesangium da#at ber#eran sebagai struktur #endukung #ada ke#iler glomerulus dan mungkin memainkan #eran dalam #engaturan aliran darah glomerulus$ filtrasi dan #embangunan makromolekul ;se#erti kom#leks imun< dari glomerulius$ melalui fagositosis intraseluler atau dengna #engakutan melalui saluran interseluler ke daerah jukstagomerulus Ka#sula Bo>man$ yagn mengelilingi glomerulus$ terdiri dari ;)< membrana basalis$ yagn meru#akan kelanjutan dari membrana basalis ka#iler glomerulus dan tubulus #roksimalis$ dan ;*< sel3sel e#itel #arietalis$ yang meru#akan kelanjutan sel3sel e#itel vis4era @
$ FISIOLOGI DASAR GIN#AL
Fungsi #rimer ginjal adalah mem#ertahankan volumer dan kom#osisi 4airan ekstrasel dalam batas3batas normal Kom#osisi dan volume 4airan ekstrasel ini dikotnrol oleh filtrasi glomerulus$ reabsor#asi dan sekresi tubulus @
6
Fun&si "tama Gin%al
'
Fun&si Ekskresi
Mem#ertahankan osmolalitis #lasma sekitar *67 m osmol dengna mengubah3ubah ekresi air Mem#ertahankan #H #lasma skitar $, dengna mengeluarkan kelebihan HG dan membentuk kembali H8&@ Mengekskresikan #roduk akhir nitrogen dari metabolisme #rotein$ terutama urea$ asam urat dan kreatinin Fun&si Non(ekskresi
Menghasilkan renin3#enting untuk #engaturan tekanan darah Menghasilkan eritro#oietin3faktor #enting dalam stimulasi #roduk sel darah merah oleh sumsum tulang Metabolisme vitamin D menjadi bentuk aktifnya Degenerasi insulin Menghasilkan #rostaglandin
7
A III SINDROM NEFROTIK
A$ Definisi
%indrom nefrotik bukan suatu #enyakit tersendiri$ melainkan meru#akan kom#le gejala klinik yang da#at disebabkan oleh berbagai #enyakit$ dengan 4iri3 4iri sebagai berikut : ) 3
edema umum ;anasarka<$ terutama jelas #ada muka dan jaringan #eriorbital
3
Proteinuria, termasuk albuminuria ; sebagai batas biasanya ialah bila kadar #rotein #lasma total kurang dari 2 gram #er )++ ml dan fraksi albumin kurang dari @ gram #er )++ ml
3
Hiperlipidemi, khususnya hiperchlolesterolemi ; sebagai batas biasanya ialah bila kadar 4holesterol #lasma total lebih dari @++ miligram #er )++ ml
3
Lipiduria ; da#at beru#a lemak bebas$ sel e#itel bulat yang mengandung lemak ;Eovel fat bodies<$ torak lemak Kadang3kadang tidak semua gejala tersebut di atas ditemukan -da yagn ber#enda#at bah>a #roteinuria$ terutama albuminuria yagn masif serta hi#oalbuminemi sudah 4uku# untuk menegakkan diagnosis sindrom nefrotik
$ Insidens
%indrom nefrotik terjadi #ada usia bera#a#un$ teta#i yang lebih menonjol #ada anak3anak$ sebagian besar berusia antara ) dan , tahun Di usia muda ;A7 thn<$ anak laki3laki lebih sering terkena dibandingkan anak #erem#uan Namun #ada usia yang lebih tua dan kedua jenis kelamin$ ber#engaruh sama terhada# etiologi #rimer atau sekunder %indrom nefrotik #rimer biasanya terjadi #ada anak3 anak dan sindrom nefrotik sekunder sering terjadi #ada orang de>asa)
8
)$ Etiolo&i
%ebab yang #asti belum diketahui$ Namun akhir3akhir ini diangga# sebagai satu #enyakit autoimun 5adi meru#akan suatu reaksi antigen3antibodi Umumnya #ara ahli membagi etiologinya menjadi :*$, 0 %indrom nefrotik ba>aan Dirurunkan sebagai resesif autosomal atau karena reaksi maternofetal /esisten terhaa# semua #engobatan (ejala adalah edema #ada masa neonatus Pen4angkokan ginjal #ada masa neonatus telah di4oba$ ta#i tidak berhasil Prognosis buruk dan biasanya #enderita meninggal dalam bulan3bulan #ertama kehidu#annya 00 %indrom nefrotik sekunder ) Malaria kuartana atau #arasit lain * Penyakit
kolagen
se#erti
lu#us
eritematosus
diseminata$
#ur#ura
anafilaktoid @ (lomerulonefritis akut atau glomerulonefritis kronis$ trombosisis vena renalis , Bahan kimia se#erti trimetadion$ #aradion$ #enisilamin$ garam emas$ sengatan lebah$ ra4un oak$ air raksa 6 -milodisosis$ #enyakit sel sabit$ hi#er#rolinemia$ nefritis membrano #roliferatif hi#okom#lementamik 000 %indrom nefrotik idio#atik ;tidak diketahui sebabnya< Berdasarkan
histo#atologis
yang
tam#ak
#ada
bio#si
ginjal
dengan
#emeriksaan mikrosko# biasa dan mikrosko# elektron$ 8hurg dkk Membangi dalam , golongan yaitu : ) Kelainan minimal Dengan mikros#ok biasa glomerulus tam#ak normal$ sedangkan dengan mikrosko# elektron terda#at 0g( atau imunoglobulin bet3)8 #ada dinding ka#iler glomerulus
9
(olongan ini lebih banyak terda#at #ada anak dari#ada orang de>asa * Nefropati membranosa %emua glomerulus menunjukkan #enebalan dinding ka#iler yang tersebar tan#a #roliferasi set "idak sering ditemukan #ada anak Prognosis kurang baik @ Glomerulonefritis proliferatif a(lomerulonefritis #roliferatif eksudatif difus "erda#at #roliferasi sel mesangial dan infiltrasi sel #olimorfonukleus Pembengkakan
sito#lasma
endotel
yang
menyebabkan
ka#iler
tersumbat Kelainan ini sering ditemukan #ada nefritis yang timbul setelah infeksi dengan %tre#to4o44us yang berjalan #rogresif dan #ada sindrom nefrotik Prognosis jarang baik$ teta#i kadang3kadang terda#at #enyembuhan setelah #engobatan yang lama b Dengan #enebalan batang lobular ;lobular stalk thickening < "erda#at #roliferasi sel mesangial dan #roliferasi sel e#itel sim#ai ;ka#sular< dan viseral 4Dengan bulan sabit ;crescent < Dida#atkan #roliferasi sel mesangial dan #roliferasi sel e#itel sim#ai ;sim#ai ;ka#sular< dan viseral d (lomerulonefritis membrano#liferatif Proliferasi sel mesangial dan #enem#aan fibrin yang menyeru#ai membrana basalis di mesangium "iter globulin beta3)8 atau beta )rendah e'ain3lain Misalnya #erubahan #roliferasi yang tidak khas 01 (lomeruloksklerosis fokal segmental Pada kelainan ini yang menyolok sklerosis glomerulus %ering disertai dengan atrofi tubulus
10
Prognosis buruk D$ Patofisiolo&i *$ Proteinuria
Proteinuria umunya diterima kelainan utama #ada %N$ sedangkan gejala klinis lainnya diangga# sebagai manifestasi sekunder Proteinuria dinyatakan Eberat untuk membedakan dengan #roteinuria yang
lebih ringan #ada #asien
yang bukan sindrom nefrotik .ksresi #rotein sama atau lebih besar dari ,+ mg=jam=m* luas #ermukaan badan$ diangga# #roteinuria berat,
+$ Selekti,itas -rotein
5enis #rotein yang keluar #ada sindrom nefrotik bervariasi bergantung #ada kelainan dasar glomerulus Pada %NKM #rotein yang keluar ham#ir seluruhnya terdiri atas albimin dan disebut sebagai #roteinuria selektif Derajat selektivitas #roteinuria da#at diteta#kan se4ara sederhana dengan membagi rasio 0g( urin terhada# #lasma ;BM )6++++< dengan rasio urin #lasma transferin ;BM 77+++< /asio yang kurang dari +* menunjukkan adanya #roteinuria selektif Pasien %N dengan rasio rendah umumnya berkaitan dengan KM dan res#onsif terhada# steroid Namun karena selektivitas #rotein #ada %N sangat bervariasi maka agak sulit untuk membedakan jenis KM dan BKM ;Bukan kelainan minimal< dengan #emeriksaan ini diangga# tidak efisien ,
'$ Peruba.an -ada filter ka-iler &lomerulus
Umumnya
karakteristik
#erubahan
#ermeabilitas
membran
basal
bergantung #ada ti#e kelainan glomerulus #ada %N Pada %NKM terda#at #enurunan klirens #rotein netral dengan semua berat molekul$ namun terda#at #eningkatan klirens #rotein bermuatan negatif se#erti albumin Keadaan ini menunjukkan bah>a di sam#ing hilangnya sa>ar muatan negatif juga terda#at #erubahan #ada sa>ar ukuran 4elah #ori atau kelainan #ada kedua3duan ya
11
Proteoglikan sulfat he#aran yang menimbulkan muatan negatif #ada lamina rara interna dan eksterna meru#akan sa>ar utama #enghambat keluarnya molekul muatan negatif$ se#erti albumin Dihilangkannya #roteoglikan sulfat he#aran dengan he#artinase mengakibatkan timbulnya albuminaria ,$6 Di sam#ing itu sialo#rotein glomerulus yaitu #olianion yang terda#at #ada tonjolan kaki sel e#itel$ tam#aknya ber#eran sebagai muatan negatif di daerah ini yang #enting untuk mengatur sel viseral e#itel dan #emisahan tonjolan3tonjolan kaki sel e#itel %uatu #rotein dengan berat molekul ),++++ dalton$ yang disebut podocalyxin ru#anya mengandung asam sialat ditemukan terbanyak kelainan #ada model
eks#erimenal
sialo#rotein
kembali
nefrosisis normal
aminonkleosid sebagai
res#ons
Pada
%NKM$
#engobatan
kandungan
steroid
yang
menyebabkan hilangnya #roteinuria ,$6
/$ !i-oalbuminemia
5umlah albumin di dalam ditentukan oleh masukan dari sintesis he#ar dan #engeluaran akibat degradasi metabolik$ eksresi renal dan gastrointestinal Dalam keadaan seimbang$ laju sintesis albumin$ degradasi ini hilangnya dari badan adalah seimbang Pada anak dengan %N terda#at hubungan terbalik antara laju sekresi #rotein urin dan derajat hi#oalbuminemia Namun keadaan ini tidak res#onsif steroid$ albumin serumnya da#at kembali normal atau ham#ri normal dengan atau tan#a #erubahan #ada laju ekskresi #rotein 'aju sintesis albumin #ada %N dalam keadaan seimbang ternyata tidak menurun$ bahkan meningkat atau normal @ 5umlah albumin absolut yagn didegradasi masih normal atau di ba>ah normal$ >alau#un a#abila dinyatakan terhada# pool albumin intravaskular se4ara relatif$ maka katabolisme pool fraksional yagn menurun ini sebetulnya meningkat Meningkatnya katabolisme albumin di tubulus renal dan menurunnya katabolisme ekstrarenal da#at menyebabkan keadaan laju katabolisme absolut yagn normal albumin #lasma yang rendah tam#aknya disebabkan oleh meningkatnya eksresi albumin dalam urin dan meningkatnya katabolisme fraksi pool albumin ;terutama
12
disebabkan karena meningkatnya degradasi di dalam tubulus renal< yang melam#aui daya sintesis hati (angguan #rotein lainnya di dalam #lasma adalah menurunnya α 3 ) globulin$ ;normal atau rendah<$ dan α 3 *3globulin$ B globulin dna figrinogen meningkat se4ara relatif atau absolut Meningkatnya α 3 * globulin disebabkan oleh retensi selektif #rotein berberat molekul tinggi oleh ginjal dengan adanya laju sintesis yang normal Pada bebera#a #asien$ terutama mereka dengan %NKM$ 0gM da#at meningkat dan 0g( menurun @
0$ Kelainan metabolisme li-id
Pada #asien %N #rimer timbul hi#erkolesterolemia dan kenaikan ini tam#ak lebih nyata #ada #asien dengan KM Umumnya terda#at korelasi tebalik antara konsentrasi albumin serum dan kolesterol Kadar trigliserid lebih bervariasi dan bahkan da#at normal #ada #asien dengan hi#oalbuminemia ringan Pada #asien %N konsentrasi li#o#rotein densitas sangat rendah ;1'D'< dan li#o#rotien densitas rendah ;'D'< meningkat$ dan kadang3kadang sangat men4olok 'i#o#rotein densitas tinggi ;HD'< umumnya normal atau meningkat #ada anak3 anak dengan %N >alau#un rasio kolesterol3HD' terhada# kolesterol total teta# rendah %e#erti #ada hi#oalbuminemia$ hi#erli#idemia da#at disebabkan sintesis yang meningkat atau karena degradasi yang
oleh
menurun Bukti
menunjukkan bah>a keduanya abnormal, Meningkatnya #roduksi li#o#rotein di hati$ diikuti dengan meningkatnya sintesis albumin dan sekudner terhada# li#o#rotein$ melalui jalur yang berdekatan Namun meningkatnya kadar li#id da#at #ula terjadi #ada laju sintesis albumin yang normal Menurunnya aktivitas ini mungkin sekunder akibat hilangnya α3gliko#rotein asam sebagai #erangsang li#ase -#abila albumin serum kembali normal$ baik se4ara s#ontan atau#un dengan #emberian infus albumin$ maka umumnya kelainan li#id ini menjadi normal kembali (ejala ini mungkin akibat tekanan onkotik albumin serumnya$ karena
ofek
yang
sama
da#at
13
ditimbulkan
dengan
#emberian
infus
#ilivinil#irolidon tan#a mengubah keadaan hi#oalbuminemianya Pada bebera#a #asien$ HD' teta# meningkat >alau#un terjadi remisi #ada %N3nya #ada #asien lain 1'D' dan 'D' teta# meningkat #ada %N rela#s frekuensi yang meneta# bahkan selama remisi 'i#id da#t juga ditemukan di dalam urin dalam bentuk titik lemak oval dan maltase cross. "itik lemak itu meru#akan tetesan li#id di dalam sel tubulus yang berdegenerasi altese cross tersebut adalah ester kolesterol yang berbentuk bulat dengan #alang di tengah a#bila dilihat dengan 4ahaya # olarisal,$6
1$ Edema
Keterangan klinik #embentukan edema #ada sidnrom nefrotik sudah diangga# jelas dan se4ara fisiologik memuaskan$ namun bebera#a data menunjukkan bah>a mekanisme hi#otesis ini tidak memberikan #enjelasan yang lengka# "eori klasik mengenai #embentukan edema ini ;underfilled theory< adalah menurunnya tekanan onkotik intravaskular yang menyebabkan 4airan merembes keruang interstisial Dengan meningkatnya #ermealiblitas ka#iler glomerulus$ albumin keluar menimbulkan albuminuria dan hi#oalbuminemia, Hi#oalbuminemia menyebabkan menurunya tekanan onkitik koloid #lasma intravaskular Keadaan ini menyebabkan meningkatnya 4airan transudat mele>ati dinding ka#iler dari ruagn intravaskular ke ruang interstial yang menyebabkan terbentuknya edema @
14
Kelainan &lomerulus
-lbuminuria
↓ Hi#oalbuminemia
↓ "ekanan onkotik hidor#atik koloid #lasma ↓
↓ 1olume #lasma ↑
↓ /etensi Na renal sekunder ↑
↓ .dema
Terbentukn2a edema menurut teori underfilled 1
%ebagai akibat #ergeseran 4airan volume #lasma total dan volume darah arteri dalam #eredaran menurun dibanding dengan
volume sirkulasi efektif
Menurunnya volume #lasma atau volume sirkulasi efektif meru#akan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium renal /etensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha badan untuk menjaga volume dan tekanan intravaskular agar teta# normal dan da#at diangga# sebagai #eristi>a kom#ensasi sekunder /etensi 4airan$ yang se4ara terus3menerus menjaga volume #lasma$ selanjutnya akan mengen4erkan #rotein #lasma dan dengan demikian menurunkan tekanan onkotik #lasma dan akhirnya mem#er4e#at gerak 4airan masuk ke ruang interstisial Keadaan ini jelas mem#erberat edema sam#ai terda#at keseimbangan hingga edema stabil *$2
15
Dengan teori underfilled ini diduga terjadi terjadi kenaikan kadar renin #lasma dan aldosteron sekunder terhada# adanya hi#ovolemia Hal ini tidak ditemukan #ada semua #asien dengan
%N Bebera#a #asien %N menunjukkan
meningkatnya volume #lasma dengan tertekannya aktivitas renin #lasma dan kadar aldosteron$ sehingga timbul konse# teori o!erfilled. Menurut teori ini retensi natrium renal dan air terjadi karena mekanisme intrarenal #rimer dan tidak bergantung #ada stimulasi sistemik #erifer /etensi natrium renal #rimer mengakibatkan eks#ansi volume #lasma dan 4airan ekstraseluler Pembentukan edema terjadi sebagai akibat o!erfilling 4airan ke dalam ruang interstiasial "eori o!erfilled ini da#at menerangkan adanya volume #lasma yang tinggi dengan kadar renin #lasma dan aldosteron menurun seukunder terhada# hi#ervolemia *$2
Kelainan &lomerulus
↓ /etensi Na renal #rimeri
↓
-lbuminuria Hi#oalbuminemia
1olume #lasma ↑
↓ .dema
"erjadinya edema menurut teori o!erfilled 2
Meler dkk mengusulkan * bentuk #atofisologi %N$ yaitu ti#e nefrotik dan ti#e nefritik "i#e nefrotik ditandai dengan volume #lasma rendah dan vasokonstriksi #erifer denan kadar renin #lasma dan aldosteron yang tinggi 'aju filtrasi glomerulus ;'F(< masih baik dengan kadar albumin yang rendah dan biasanya terda#at #ada %NKM Karakteristik #atofisiologi kelom#ok ini sesuai dengan teori tradisional underfilled
16
yaitu retensi natrium dan air meru#akan
fenomena sekunder Di #ihak lain$ kelom#ok kedua atau ti#e nefritik$ ditandai dengan volume #lasma tinggi$ tekanan darah tinggi dan kadar renin #lasma dan aldosteron rendah yang meningkat sesudah #ersediaan natrium habis kelom#ok kedua ini dijum#ai #ada glomerulonefritis kronik dengan 'F( yang relatif lebih rendah dan albumin #lasma lebih tinggi dari kelom#ok #etama Karakteristik #atofisiologi kelom#ok keduaini sesuai dengan teori o!erfilled #ada %N dengan retensi air dan natrium yang meru#akan fenomena #rimer intrarenal 6$2 Pembentukan edema #ada %N meru#akan suatu #roses yang dinamis dan mungkin saja kedua #roses underfilled berlangsung bersamaan atau #ada >aktu berlainan #ada individu yang sama$ karena #atogenesis #enyakit glomerulus mungkin suatu kombinasi rangsangan yang
lebih dari satu dan ini da#at
menimbulkan gambaran nefrotik dan nefritis -kibat menge4ilnya volume intravaskular akan merangsang kelarnya renin dan menimbulkan rangsangan non osmotik untuk keluarnya hormon volume urin yang sedikit dan #ekat dengan sedikit natrium 6$2 Karena #asien dengan
hi#ovolemia disertai renin dan aldosteron yang
tinggi umumnya menderita #enyakit %NKM dan res#onsif steroid$ sedangkan mereka dengan volume darah normal atau meningkat disertai renin dan aldosteron rendah umumnya menderita kelainan BKM dan tidak res#onsif steroid$ maka #emeriksaan renin da#at meru#akan #etanda yang berguna untuk menilai seorang anak dengan %N res#onsif terhada# steroid atau tidak disam#ing adanya %NKM Namun derajat tum#ang tindihya terlalu besar$ sehingga sukar untuk membedakan #asien antara kedua kelom#ok histologis tersebut atas dasar #emeriksaan renin Peran #e#tida natriuretik atrial ;-NP< dalam #embentukan edema dan diuresis masih belum #asti6$2
E$ Manisfestasi klinis *$ Edema
17
Di masa lalu orangtua mengangga# #enyakit %N ini adalah edema Nafsu makan yang kurang Mudah terangsang adanya gangguan gastrointestinal dan sering terkena infeksi berat meru#akan keadaan yang sangat erat hubungannya dengan
beratnya edema$ sehingga diangga# gejala3gejala ini sebagai akibat
edema ) Ialau#un #roteinuria kambuh #ada ham#ir *=@ kasus$ kambuhnya edema da#at di4egah #ada umumnya dengan #engobatan segera Namun edema #ersisten dengan kom#likasi yang menggangu meru#akan masalah klinik utama bagi mereka yang menjadi non res#onden dan #ada mereka yang edemanya tidak da#at segera diatasi .dema umumnya terlihat #ada kedua kelo#ak mata .dema minimal terlihat oleh orangtua atau anak yang besar sebelum kedokter melihat #asien untuk #ertama kali dan memastikan kelainan ini .dema da#at meneta# atau bertabah$ baik lambat atau 4e#at atau da#at menghilangkan dan timbul kembali %elama #eriode ini edema #eriorbital sering disebabkan oleh 4ua4a dingin atau alergi 'ambat laun edema menjadi menyeluruh$ yaitu ke #inggang$ #erut dan tungkai ba>ah sehingga #enyakit yang sebenarnya menjadi tambah nyata .dema ber#indah dengan #erubahan #osisi dan akan lebih jelas dalam #osisi berdiri Kadang3kadang #ada edema yang masif terjadi robekan #ada kulit se4ara s#ontan dengan keluarnya 4airan Pada keadaan ini$ edema telah mengenai semua jaringan dan menimbulkan asites$ #embengkakan skrotum atau labia$ bahkan efusi #lerura Muka dan tungkai #ada #asien ini mungkin bebas dari edema dan mem#erlihatkan jaringan se#erti malnustrisi sebagai tanda adanya edema menyeluruh sebelumnya2
+$ Gan&&uan &astrointestinal
(angguan ini sering ditemukan dalam #erjalanan #enyakit %N Diare sering dialami #asien dalam keadaan edema yang masif dan keadaan ini ru#anya tidak berkaitan dengan infeksi namun diduga #enyebabnya adalah edema submukosa di mukosa usus He#atomegali da#at ditemukan #ada #emeriksaan fisik$ mungkin
18
disebabkan sintesis albumin yang meningkat$ atau edema atau keduanya Pada bebera#a #asien$ nyeri di #erut yang kadang3kadang berat$ da#at terjadi #ada keadaan %N yang kambuh Kemungkinan adanya abdomen akut atau #eritonitis harus disingkirkan dengan #emeriksaan fisik dan #emeriksan lainnya Bila kom#likasi ini tidak ada$ kemungkinan #enyebab nyeri tidak diketahui namun da#at disebabkan karena edema dinding #erut atau #embengkakan hati Kadang nyeri dirasakan terbatas #ada daerah kuadran atas kanan abdomen Nafsu makan kurang berhubungan erat dengan beratnya edema yang diduga sebagai akibatnya -noreksia dan hilangnya #rotein di dalam urin mengakibatkan malnutrisi berat yang kadang ditemukan #ada #asien %N non3res#onsif steroid dan #ersisten Pada keadaan asites terjadi hernia umbilikalis dan #rola#s ani2
'$ Gan&&uan -erna-asan
&leh karena adanya distensi abdomen dengan atau tan#a efusi #elura maka #erna#asan sering terganggu$ bahkan kadang3kadang menjadi ga>at Keadaan ini da#at diatasi dengan #emberian infus albumin dan obat furosemid2
/$ Gan&&uan fun&si -sikososial
Keadaan ini sering ditemukan #ada #asien %N$ se#erti halnya #ada #enyakit berat umumnya yang meru#akan stres nons#esifik Perasaan3#erasaan ini memerlukan diskusi$ #enjelasan dan ke#astian untuk mengatasinya *
F$ Penatalaksanaan )
"entukan #enyebab ;bio#si ginjal< Pada orang de>asa$ tidak #erlu se#erti anak3anak dimana dilakukan tera#i steroid sebagai bagian dari #enegakkan diagnosis$ kelainan minimal hanya menjadi #enyebab #ada )+3*+J kasus tera#i disesuaikan dengan diagnosis dan #enyebab yang mendasari
19
Nefro#ati membranosa idio#atik menunjukkan efek yang menguntungkan #ada #emberian obat imunosu#resif Pada nefro#ati jenis ini da#at terjadi remisi s#ontan yang tidak diinduksi oleh #emberian tera#i imunosu#resif tersebut teta#i karena karakteristik #enyakitnya sendiri$ Pada #asien dengan #roteinuria berat jarang terjadi remisi s#ontan *
Penatalaksanaan edema Dianjurkan tirah baring dan memakai stocking yang menekan$ terutama untuk #asien usia lanjut Hati3hati dalam #emberian diuretik karena adanya #roteinuria berat da#at menyebabkan gagal ginjal atau hi#ovolemik Harus di#erhatikan dan di4atat keseimbangan 4airan #asien$ biasanya diusahakan #enurunan berat badan dan 4airan +63) kg= hari Dilakukan #enga>asan terhada# kalium #lasma$ natrium #lasma$ kreatinin dan ureum Bila #erlu diberikan tambahan kalium Diuretik yang biasa diberikan adalah diuretik ringan$ se#erti tiaid dan
furosemid dosis rendah$ dosisnya da#at ditingkatkan sesuai
kebutuhan$7 @
(aram dalam diet dan 4airan dibatasi bila #erlu #emberian albumin intravena hanya di#erlukan #ada kasus3kasus refrakter$ terutama bila terjadi kekurangan
,
volume intravaskuler atau oliguria Men4egah infeksi Biasanya diberikan antibiotik #rofilaksis untuk menghindari infeksi$ terutama terhada# #neumokok
6
Pertimbangkan obat anti koagulasi Dilakukan #ada #asien dengan sindrom nefrotik berat ke4uali bila terda#at kontra indikasi "era#i ;biasanya >arfarin< di#ertahankan sam#ai #enyakitnya sembuh
2
Mem#erbaiki nutrisi Dianjurkan #emberian makanan tinggi kalori dan rendah garam Manfaat diet tinggi #rotein tidak jelas dan mungkin tidak sesuai karena adanya gagal ginjal$ biasanya 4uku# dengan #rotein 6+32+ g=hari ditambah kehilangan dari urin -tau
20
restriksi #rotein dengan diet #rotein +$7 gram =KgBB ideal= hari G eskresi #rotein dalam urin=*, jam 7 9
)+
))
)* )@
Diet rendah kolesterol A2++ mg=hari Berhenti merokok Pengobatan #roteinemia dengan #enghambat -8. dan= atau antagonis rese#tor -ngiotensin 00 Pengobatan disli#idemia dengan obat golongan statin dengan kerja menurunkan kolesterol darah$ misalnya lovastatin Pengobatan hi#ertensi dengan target tekanan darah A )*6=6 mmHg Penghambat -8. dan antagonis rese#tor -ngiotensin 00 sebagai #ilihan obat utama "rans#lantasi ginjal$ #engobatan dengan trans#lantasi masih kontroversial /ituimab ;/0"< /ituimab adalah -ntibodi monoklonal yang bekerja menghambat 8D*+ 3 sel B mediasi 3 sel #roliferasi dan diferensiasi 8D*+ adalah suatu #rotein membran #ada sel B yang terda#at #ada sel maligna misalnya #ada Non Hodgkins 'ym#homa Fran4ois et al mela#orkan bah>a #ada #asien de>asa dengan multi rela#s %N dengan #erubahan minimal sukses menggunakan /0" sukses menurunkan kejadian remisi %N
),
"era#i untuk bebera#a #enyakit glomerulus #rimer yang menyebabkan %N bisa dilihat dari tabel diba>ah ini
"abel *: "abel "era#i 0mun untuk Bebera#a Penyakit (lomerulus Primer yang Umum Penyebab %indrom Nefrotik $7 "era#i 0mun untuk Bebera#a Penyakit (lomerulus Primer yang Umum Penyebab %indrom Nefrotik Pen2akit Perubahan Minimal glomerulo#aty
Tera-i Kortikosteroid ; alklating agen$ siklos#orin<
Fokal segmental glomerulos4lerosis
Kortikosteroids ;alkilating agen$ siklos#orin
(lomerulonefritis Membranosa 21
Kortikosteroid ditambah alkilating agenC siklolos#orin
Pada orang de>asa dengan #erubahan minimal glomerulo#ati digunakan )mg #rednisolon= kgBB=hr selama kurang lebih dela#an minggu$ bila tidak memberikan res#on yang memuaskan digunakan 4i4klo#hos#amide )3* mg=kgBB=hr selama dela#an minggu jika #asien mem#unyai karakteristik yang berhubungan dengan #enurunan fungsi ginjal ;lelaki$ hi#ertensi$ merokok$ #eningkatan kreatinin serum atau #roteinuri yang massif<
G$Kom-likasi
Kom#likasi yang timbul #ada #enderita yaitu: 6$2 ) 0nfeksi 0nfeksi terjadi karena terjadinya #enurunan mekanisme #ertahanan tubuh yaitu gama globulin serum$ #enurunan konsetnrasi 0g($ abnormalitas kom#lemen$ #enurunan konsentrasi transferin dan seng$ serta #ungsi lekosit yang berkurang 0nfeksi yang serign terjadi beru#a #ertonitis #rimer$ selulitas infeksi saluran kemih$ bronk#neumonia dan infeksi virus * "romboemboli dan gangguan koagulasi #ada
#enderita
%N
terjadi
hi#erkoagulasi
dan
da#at
menimbulkan
tromboemboli baik #ada #embuluh darah vena mau#un arteri Keadaan ini disebabkan oleh faktor3faktor :
• #erubahan ymogen dan kofaktor dalam hal ini #enignkatan fakto 1100 Fibrinogen dan fakto von Iillebrand
• #erubahan fungsi #latelet karena hi#oalbuminemai$ hi#erli#odemia • #erubahan fungsi sel endotelial karena #erubahan sirkulasi li#id • Peran obat kortikosteroid : yakni meningkatkan konsentrasi F4 1000 dan mem#er#endek Protrombin time dan P"" Namun dalam dosisi besar kostikosteroid akan menignkatkan -" 000 dan men4egah agregasi trombost
22
• Diuretik akan menurunkan voluem #lasma sehingga meninggikan angka hematokrit dengan demikian viskositas darah dan konsentrasi fibrinogen akan meningkat @ Perubahan metabolisme lemak$ karbohidrat dan #rotein Pada #enderita %N terjadi #eningkatan total kolesterol$ 'D' dan 1'D' seta a#oli#o#rotein di dalam #lasma sementara HD' da#t normal atau turun khususnya HD' * Hi#erli#idemia ini berlangsung lama dan tidak terkontrol da#at mem#er4e#at #roses aterosklerosis #embuluh darah koroner -orta dan arteria renalis Hal ini da#at menyebabkan terjadinya #enyakti jantung eskemik atau#un trombosis arteri /enalis "idak se#eti #ada lemak$ #enelitian mengenai #erubahan metabolisme karbohidrat belum kom#rehensif Namun telah diketahui #ada hati yang mensintesis #rotein lebih besar akan meningkatkan #tikogenolisis$ selain itu dida#atkan #enignkatan ambang ves#in terhada# insulin dan glukosa Hal ini da#at terjadi hi#oalbuminemia #ada keadaan malnutrisi kronik %ejumlah #rotein #lasma yang #enting #ada trans#ort besi$ hormon dan obat3obatan$ karena molekulnya ka4il$ dengan mudah keluar melalui urin$ kehilangan at3at tersebut akan mengakibatkan hal3hal sebagai berikut :
• "ransferin ion yang menurun menyebabkan anemia • Penurunan serulo#lasmin belum dila#orkan akibat klinisnya • Berkurangnya albumin #engikat seng dan besi menyebabkan hi#ogensia dan #enurunan sel3sel imunitas
• Berhubungan #rotein #engikat vitamin D akan mem#engaruhi metabolisme kalsium sehingga terjadi osteomalasia dan hi#er #aratiroid
• Berkurangnya #rotein #engikat kostisol menyebabkan dibutuhkannay dosis lebih besar terhada# kortikosteroid Kehilangan sejumlah besar #rotein ini akan menyebabkan #enderita jatuh dalam keadaan malnutrisi Karena itu dilanjutkan diet tinggi #rotein diberikan
23
*3@ 6 gram=kg=*, jam untuk mem#ertahankan keseimbangan nitrogen Diet rendha #rotein$ meski da#at mengurangi #roteinuria dalam jangka #enek mem#unyai risiko kesimbangan negatif di masa mendatang , (agal (injal -kut ;((-< Kom#likasi ini mekanismenya belum jelas Namun banyak ditemukan #ada #enderita %N dengan lesi minimal dan gromerulosklerosis fokal di#erkirakan akibat hi#ovelemia dan #enurunan #erfusi ke ginjal akibat dari (( #ada #enderita %N 4uku# serius )7J meninggal *+J da#t bertahan ta#i tidak ada #erbaikan fungsi ginjal dan memerlukan dialisis
!$Pro&nosis
Prognosis sindroma nefrotik tergantung dari bebera#a fa4tor antara lain umur$ jenis kelamin$ #enyulit #ada saat #engobatan dan kelainan histo#atologi ginjal #rognosis #ada umur muda lebih baik dari#ada umur lebih tua$ #ada >anita lebih baik dari#ada laki3laki Makin dini terda#at #enyulitnya$ biasanya #rognosisnya lebih buruk Kelainan minimal mem#unyai res#ons terahda# kortikosteroid lebih baik dibandingkan dengan lesi dan mem#unyai #rognosis #aling buruk #ada glomerulonefritis #roliferatif ) %ebab kematian #ada sindroma nefrotik berhubungan dengan gagal ginjal kronis disertai sindroma uremia$ infeksi sekunder ;misalnya #neumonia<)
24
A I3 KESIMP"LAN
%indrom Nefrotik ;%N< meru#akan salah satu gambaran klinik #enyakit gromerular ?@6 gram= *, jam= )@ m* disertai
yang ditandai dengan #roteinuri masif
hi#oalbuminemia$ edema anasarka$ hi#erli#idemia$ li#iduria dan hi#erkoagulabilitas Umumnya menegakkan diagnosis di#erlukan #emeriksaan klinis dan #emeriksaan laboratorium terhada# sindroma nefrotik tersebut Penyebab yang #aling sering dijum#ai adalah sindroma nefrotik #rimer Kelainan minimal memberikan res#ons yang baik terhada# #engobatan dan mem#unyai #rognosis baik Untuk mem#eroleh hasil #engobatan yang o#timum #erlu kerja sama antara #enderita dan dokter yang mengobatinya
25
DAFTAR P"STAKA
)
8ohen
.P
Ne#hroti4
syndromeMed%4a#e
*+)2
-vailable
at: htt#:==emedi4inemeds4a#e4om=arti4le=*,,2@)3overvie>$
* 5ai#ul Navin &vervie> of Ne#hroti4 %yndrome "he Mer4k Manuals &nline Medi4al
'ibrary
*+)2
-vailable
at:
htt#:==>>>mer4kmanuals4om=#rofessional=genitourinary3disorders=glomerular3 disorders=overvie>3of3ne#hroti43syndrome
@ %her>ood 'uralee Fisiologi Manusia dari %el ke %istem .disi 7 .(8 5akartaC *+),
, Hull /P$ (oldsmith D5- Ne#hroti4 syndrome in adults "he Mer4k Manuals &nline
Medi4al
'ibrary
*+)@
-vailable
at
:
>>>mer4kmanuals4om=#rofessional=genitourinaryLdisorders=glomerulardisorde rs=overvie>LofLne#hroti4Lsyndrome
htmltONe#hroti4
%yndrome
in
-dultsaltOsh ;tanggal akses )+ November *+)2<
6
Ne#hroti4 %yndrome in -dults "he National Kidney and Urologi4 Diseases 0nformation 8learinghouse U% *+)* National Kidney and "rologic #iseases $nformation %learinghouse. -vailable at: htt#s:==>>>niddknihgov=health3 information=health3to#i4s=kidney3disease=ne#hroti43syndrome
in
adults=Do4uments=Ne#hroti4L%yndromeL -dultsL6+7 #df
2
%udoyo -I$ Bambang %etiyohadi$ dkk Buku -jar 0lmu Penyakit Dalam FK U0 5akartaC *++9
26
Kodner 8harles Ne#hroti4 %yndrome in -dults: Diagnosis and Management -meri4an Family Physi4ian University of 'ouisville %4hool of Medi4ine*++9 -vailable at: htt#:==>>>aaf#org=af#=*++9=)))6=#))*9#df $ <
7 Dedi /a4hmadi "ata laksana %indrom Nefrotik De#artemen 0lmu Kesehatan -nak FK UNP-D BandungC *+)@
27
