Makalah Patofisiologi Sindrom Nefrotik Dan Nefritis Akut
Oleh :
Nama
: Sri Wikra Wikra Wa Wardany
Nim
: 15.01.!"
Sekolah #inggi $lmu %armasi Makassar 015
Sindrom Nefrotik 1. Definisi dan &lasifikasi Definisi Sindrom nefrotik meru'akan suatu 'enyakit gin(al yang ter)anyak 'ada anak. Penyakit terse)ut ditandai dengan sindrom klinik yang terdiri dari )e)era'a ge(ala yaitu 'roteinuria masif *+,0 mg-m P/-(am atau rasio 'rotein-kreatinin 'ada urin seaktu + mg-mg atau dipstick 234 hi'oal)uminemia 45 g-d4 edema4 dan hi'erkolesterolemia.
&lasifikasi Ada )e)era'a ma6am 'em)agian klasifikasi 'ada sindrom nefrotik. Menurut )er)agai 'enelitian4 res'on terhada' 'engo)atan steroid le)ih sering di'akai untuk menentukan 'rognosis di)andingkan gam)aran 'atologi anatomi.5 /erdasarkan hal terse)ut4 saat ini klasifikasi SN le)ih sering didasarkan 'ada res'on klinik4 yaitu : 13 Sindrom nefrotik sensitif steroid *SNSS3 3 Sindrom nefrotik resisten steroid *SN7S3
. 8tiologi /erdasarkan etiologinya4 sindrom nefrotik di)agi men(adi tiga4 yaitu kongenital4 'rimer atau idio'atik4 dan sekunder.
13 &ongenital Penye)a) dari sindrom nefrotik kongenital atau genetik adalah : 9 Finnish-type congenital nephrotic syndrome * NPHS14 ne'hrin3 9 Denys-Drash syndrome *WT13 9 Frasier syndrome *WT13 9 Diffuse mesangial sclerosis *WT1, P!"13 9 #utosomal recessi$e, familial FS%S * NPHS&4 'odo6in3
9 #utosomal dominant, familial FS%S * #!TN'4 9a6tinin9,; T(P!) 3 9 Nail-patella syndrome * *+13 9 Pierson syndrome * #*&3 9 Schimke immuno-osseous dysplasia *S*#(!#13
3 Primer /erdasarkan gam)aran 'atologi anatomi4 sindrom nefrotik 'rimer atau idio'atik adalah se)agai )erikut :
9 Sindrom Nefrotik &elainan Minimal *SN&M3 9
9 lu'us erimatosus sistemik *8S3 9 keganasan4 se'erti limfoma dan leukemia 9 >askulitis4 se'erti granulomatosis Wegener *granulomatosis dengan 'oliangitis34 sindrom ?hurg9Strauss *granulomatosis eosinofilik dengan 'oliangitis34 'oliartritis nodosa4 'oliangitis mikrosko'ik4 'ur'ura @eno6h S6honlein
9 /mmune
comple0
glomerulonephritis
mediated 4
se'erti
post
streptococcal
postinfectious.
=. Manifestasi &linik dan Patofisiologi &elainan 'okok 'ada sindrom nefrotik adalah 'eningkatan 'ermea)ilitas dinding ka'iler glomerulus yang menye)a)kan 'roteinuria masif dan hi'oal)uminemia. Pada )io'si4 'eni'isan yang luas dari 'rosesus kaki 'odosit *tanda sindrom nefrotik idio'atik3 menun(ukkan 'eran 'enting 'odosit. Sindrom nefrotik idio'atik )erkaitan 'ula dengan gangguan kom'leks 'ada sistem imun4 terutama imun yang dimediasi oleh sel #. Pada focal segmental glomerulosclerosis *%S
asi4 )ertanggung (aa) terhada' kenaikan 'ermea)ilitas dinding ka'iler. Selain itu4 mutasi 'ada 'rotein 'odosit *'odo6in4 9a6tinin ,3 dan M@B gen 'odosit3 dikaitkan dengan focal segmental glomerulosclerosis *%S
13 Proteinuria Protenuria meru'akan kelainan utama 'ada sindrom nefrotik.A'a)ila ekskresi 'rotein ,0 mg-(am-m luas 'ermukaan )adan dise)ut dengan 'rotenuria )erat. @al ini digunakan untuk mem)edakan dengan 'rotenuria 'ada 'asien )ukan sindrom nefrotik.
3 @i'oal)uminemia A)normalitas sistemik yang 'aling )erkaitan langsung dengan 'roteinuria adalah hi'oal)uminemia. Salah satu manifestasi 'ada 'asien sindrom nefrotik 'ada anak ter(adi hi'oal)uminemia a'a)ila kadar al)umin kurang dari 45 g-d. Pada keadaan normal4 'roduksi al)umin di hati adalah 191, g-hari *1=0900 mg-kg3 dan (umlah yang di'roduksi sama dengan (umlah yang dikata)olisme. &ata)olisme se6ara dominan ter(adi 'ada ekstrarenal4 sedangkan 10C di kata)olisme 'ada tu)ulus 'roksimal gin(al setelah resor'si al)umin yang telah difiltrasi. Pada 'asien sindrom nefrotik4 hi'oal)uminemia meru'akan manifestasi dari hilangnya 'rotein dalam urin yang )erle)ihan dan 'eningkatan kata)olisme al)umin.@ilangnya al)umin melalui urin meru'akan konstri)utor yang 'enting 'ada ke(adian hi'oal)uminemia. Meski'un
demikian4 hal terse)ut )ukan meru'akan satu9satunya 'enye)a) 'ada 'asien sindrom nefrotik karena la(u sintesis al)umin da'at meningkat setidaknya tiga kali li'at dan dengan )egitu da'at mengom'ensasi hilangnya al)umin melalui urin. Peningkatan hilangnya al)umin dalam saluran gastrointestinal (uga di'erkirakan mem'unyai kontri)usi terhada' keadaan hi'oal)uminemia4 teta'i hi'otesis ini hanya mem'unyai sedikit )ukti. Oleh karena itu4 ter(adinya hi'oal)uminemia harus ada korelasi yang 6uku' antara 'enurunan la(u sintesis al)umin di he'ar dan 'eningkatan kata)olisme al)umin. Pada keadaan normal4 la(u sintesis al)umin di he'ar da'at meningkat hingga =00C4 sedangkan 'enelitian 'ada 'enderita sindrom nefrotik dengan hi'oal)uminemia menun(ukan )aha la(u sintesis al)umin di he'ar hanya sedikit di atas keadaan normal meski'un di)erikan diet 'rotein yang adekuat. @al ini mengindikasikan res'on sintesis terhada' al)umin oleh he'ar tidak adekuat. #ekanan onkotik 'lasma yang mem'erfusi hati meru'akan regulator mayor sintesis 'rotein. /ukti eks'erimental 'ada tikus yang se6ara genetik menun(ukkan adanya defisiensi dalam sirkulasi al)umin4 menun(ukkan dua kali 'eningkatan la(u transkri'si gen al)umin he'ar di)andingkan dengan tikus normal.1, Meski'un demikian4 'eningkatan sintesis al)umin di he'ar 'ada tikus terse)ut tidak adekuat untuk mengom'ensasi dera(at hi'oal)uminemia4 yang mengindikasikan adanya gangguan res'on sintesis. @al ini (uga ter(adi 'ada 'asien sindrom nefrotik4 'enurunan tekanan onkotik tidak mam'u untuk meningkatkan la(u sintesis al)umin di hati se(auh mengem)alikan konsentrasi 'lasma al)umin. Ada (uga )ukti 'ada su)(ek yang normal )aha al)umin interstisial he'ar mengatur sintesis al)umin. Oleh karena 'ada sindrom nefrotik pool al)umin interstisial he'ar tidak ha)is4 res'on sintesis al)umin normal dan naik dengan (umlah sedikit4 teta'i tidak men6a'ai le>el yang adekuat. Asu'an diet 'rotein )erkontri)usi 'ada sintesis al)umin. Sintesis m7NA al)umin he'ar dan al)umin tidak meningkat 'ada tikus ketika di)erikan diet rendah 'rotein4 teta'i se)aliknya4 meningkat 'ada tikus yang di)erikan diet tinggi 'rotein. Meski'un )egitu4 le>el al)umin serum tidak mengalami 'eru)ahan karena hi'erfiltrasi yang dihasilkan dari 'eningkatan konsumsi 'rotein menye)a)kan 'eningkatan al)uminuria.
&ontri)usi kata)olisme al)umin gin(al 'ada hi'oal)uminemia 'ada sindrom nefrotik masih meru'akan hal yang kontro>ersial. Dalam 'enelitian terdahulu dikemukakan )aha ka'asitas trans'ortasi al)umin tu)ulus gin(al telah mengalami saturasi 'ada le>el al)umin terfiltrasi yang fisiologis dan dengan 'eningkatan 'rotein yang terfiltrasi yang hanya diekskresikan dalam urin4 )ukan disera' dan dikata)olisme. Penelitian 'ada 'erfusi tu)ulus 'roksimal yang diisolasi 'ada k kelin6i mem)uktikan se)uah sistem trans'ortasi ganda untuk uptake al)umin. Se)uah sistem ka'asitas rendah yang telah mengalami saturasi 'ada
muatan 'rotein yang )erle)ih4 teta'i masih dalam le>el
fisiologis4 terda'at 'ula se)uah sistem ka'asitas tinggi dengan afinitas yang rendah4 memungkinkan tingkat 'enyera'an tu)ular untuk al)umin meningkat karena )e)an yang disaring naik. Dengan demikian4 'eningkatan tingkat fraksi kata)olik da'at ter(adi 'ada sindrom nefrotik. @i'otesis ini didukung oleh adanya korelasi 'ositif di antara kata)olisme fraksi
al)umin
dan
al)uminuria
'ada
tikus
dengan
'uromy6in
aminonu6leoside PAN yang diinduksi hingga nefrosis. Namun4 karena sim'anan total al)umin tu)uh menurun dalam (umlah )anyak 'ada sindrom nefrotik4 la(u kata)olik a)solut mungkin normal atau )ahkan kurang. @al ini )er'engaruh 'ada status nutrisi4 se)agaimana di)uktikan oleh fakta )aha kata)olisme al)umin a)solut )erkurang 'ada tikus nefrotik dengan diet 'rotein rendah4 teta'i tidak 'ada asu'an diet 'rotein normal. adi 6uku' (elas )aha hi'oal)uminemia 'ada sindrom nefrotik meru'akan aki)at dari 'eru)ahan multi'el 'ada homeostasis al)umin yang tidak da'at dikom'ensasi dengan )aik oleh adanya sintesis al)umin he'ar dan 'enurunan kata)olisme al)umin tu)ulus gin(al.
,. #ata aksana 13 Pengukuran )erat )adan dan tinggi )adan 3 Pengukuran tekanan darah =3 Pemeriksaan fisik Pemeriksaan dilakukan untuk men6ari tanda atau ge(ala 'enyakit sistemik4 se'erti lu'us eritematosus sistemik dan 'ur'ura @eno6h9 S6honlein. ,3 Pen6arian fokus infeksi
Se)elum melakukan tera'i dengan steroid 'erlu dilakukan eradikasi 'ada setia' infeksi4 se'erti infeksi di gigi9geligi4 telinga4 atau'un infeksi karena ke6a6ingan. 53 Pemeriksaan u(i MantouE A'a)ila hasil u(i MantouE 'ositif 'erlu di)erikan 'rofilaksis dengan isoniaFid *$N@3 selama ! )ulan )ersama steroid dan a'a)ila ditemukan tu)erkulosis di)erikan o)at antitu)erkulosis.
Sindrom Nefritik Akut
1. Definisi Sindrom nefritik meru'akan sindrom *kum'ulan ge(ala3 yang ter(adi aki)at )er)agai 'enyakit yang mem'engaruhi gin(al yang menye)a)kan:
•
Proteinuria
•
Penurunan tingkat al)umin dalam darah
•
akumulasi garam dan air
Sindrom nefritik akut *SNA3 meru'akan 'enyakit 'ada glomerulus yang ditandai oleh edema4 hematuria4 hi'ertensi dan insufisiensi gin(al. Penye)a) tersering sindrom nefritik akut di $ndonesia adalah infeksi stre'tokokus ) hemolitikus gru' A. #idak semua 'enderita sindrom nefritik akut menun(ukkan hematuria makrosko'ik.
. 8tiologi Sindroma nefritik akut )isa tim)ul setelah suatu infeksi oleh stre'tokokus4
misalnya strep
throat .
&asus
se'erti
ini
dise)ut
glomerulonefritis pasca streptokokus.
stre'tokokus
)eta
hemolitikus
ini
mem'unyai
resiko
ter(adinya
glomerulonefritis akut 'aska stre'tokokus )erkisar 10915C.
=. Manifestasi &linik Sekitar 50C 'enderita tidak menun(ukkan ge(ala.
,9!
minggu
setelah
'ioderma
karena
stre'tokokus.
ika ada ge(ala4 yang 'ertama kali mun6ul adalah 'enim)unan 6airan disertai 'em)engkakan (aringan *edema34 )erkurangnya >olume air kemih dan air kemih )erarna gela' karena mengandung darah. 8dema mun6ul dari retensi garam dan air dan nefrotik sindrom )isa mun6ul 'ada 1090C kasus. 8deme su)glotis akut dan mem)ahayakan (alan na'as (uga telah dila'orkan. Pada aalnya edema tim)ul se)agai 'em)engkakan di a(ah dan kelo'ak mata4 teta'i selan(utnya le)ih dominan di tungkai dan )isa men(adi he)at. #ekanan darah tinggi dan 'em)engkakan otak )isa menim)ulkan sakit ke'ala4 gangguan 'englihatan dan gangguan fungsi hati yang le)ih serius.
'ertama
kali
mun6ul
adalah
'enim)unan
6airan
disertai
'em)engkakan (aringan *edema34 )erkurangnya >olume air kemih dan air kemih )erarna gela' karena mengandung darah. Sindrom nefritik akut mengikuti infeksi saluran 'erna'asan atau infeksi 'ada kulit yang dise)a)kan oleh strain HnefritogenikI dari stre'tokokus J9hemolitikus grou' A. %aktor yang menye)a)kan hanya strain HnefritogenikI dari
stre'tokokus J9hemolitikus grou' A ini )elum diketahui se6ara 'asti. Sindrom nefritik akut )iasnaya mengikuti stre'tokokus faringeal4 selama musim hu(an dan infeksi stre'tokokus 'ada kulit atau 'ioderma selama musim 'anas. Walau'un e'idemik dari nefritis telah di(elaskan dalam hu)ungannya dengan infeksi tenggorokan *seroti'e 13 dan infeksi kulit *seroti'e ,B34 'neyakit ini se6ara umum )ersifat s'oradis.
,. Patofisiologi Menurut 'enelitian yang dilakukan 'enye)a) infeksi 'ada glomerulus aki)at dari reaksi hi'ersensi>itas ti'e $$$. &om'leks imun *antigen9anti)odi yang tim)ul dari infeksi3 mengenda' di mem)ran )asalis glomerulus. Akti>asi k'm'lomen yang menye)a)kan destruksi 'ada mem)ran )asalis glomerulus. &om'leks9kom'leks ini mengaki)atkan kom'elen yang diangga' meru'akan mediator utama 'ada 6edera. Saat sirkulasi melalui glomerulus4 kom'leks9kom'leks ini da'at terse)ar dalam mesangium4 dilokalisir 'ada su)endotel mem)ran )asalis glomerulus sendiri4 atau menem)us mem)ran )asalis dan ter'erangka' 'ada sisi e'itel. /aik antigen atau anti)odi dalam kom'leks ini tidak mem'unyai hu)ungan imunologis dengan kom'onen glomerulus. Pada 'emeriksaan mikrosko' elektron 6edera kom'leks imun4 ditemukan enda'an9enda'an ter'isah atau gum'alan karateristik 'aa mesangium4 su)endotel4 dan e'imem)ranosa. Dengan miskrosko' imunofluoresensi terlihat 'ula 'ola nodular atau granular seru'a4 dan molekul anti)odi se'erti $g<4 $gM atau $gA serta kom'onen9kom'onen kom'lomen se'erti ?=4?, dan ? sering da'at diidentifikasi dalam enda'an9enda'an ini. Antigen s'esifik yang dilaan oleh imunoglo)ulin ini terkadang da'at diidentifikasi. @i'otesis lain yang sering dise)ut adalah neuraminidase yang dihasilkan oleh Stre'tokokus4 meru)ah $g< men(adi autoantigenic2 Aki)atnya4 ter)entuk autoanti)odi terhada' $g< yang telah )eru)ah terse)ut. Selan(utnya ter)entuk kom'lek imun dalam sirkulasi darah yang kemudian mengenda' di gin(al. Streptokinase yang meru'akan sekret 'rotein4 diduga (uga )er'eran 'ada ter(adinya
meru)ah 'laminogen men(adi 'lasmin. Plasmin ini diduga da'at mengaktifkan sistem kom'lemen sehingga ter(adi 6as6ade dari sistem kom'lemen. Pola res'on (aringan tergantung 'ada tem'at de'osit dan (umlah kom'leks yang dide'osit. /ila terutama 'ada mesangium4 res'on mungkin minimal4 atau da'at ter(adi 'eru)ahan mesangio'atik )eru'a 'loriferasi sel9sel mesangial dan matrik yang da't meluas diantara sel9sel endotel dan mem)ran )asalis4serta mengham)at fungsi filtrasi sim'ai ka'iler. ika kom'leks terutama terletak su)endotel atau su)e'itel4 maka res'on 6enderung
)eru'a
glomerulonefritis
difusa4
seringkali
dengan
'em)entukan sa)it e'itel. Pada kasus 'enim)unan kronik kom'lek imun su)e'itel4 maka res'on 'eradangan dan 'roliferasi men(adi kurang nyata4 dan mem)ran )asalis glomerulus )erangsur9 angsur mene)al dengan masuknya kom'leks9kom'leks ke dalam mem)ran )asalis )aru yang di)entuk 'ada sisi e'itel. Mekanisme yang )ertanggung (aa) terhada' 'er)edaan distri)usi de'osit kom'leks imun dalam glomerulus se)agian )esar tidak diketahui4 alau'un demikian ukuran dari kom'leks tam'aknya meru'akan salah satu determinan utama. &om'leks9kom'leks ke6il 6enderung menem)us sim'ai ka'iler4 mengalami agregasi4 dan )erakumulasi se'an(ang dinding ka'iler do )aah e'itel4 sementara kom'leks9kom'leks )erukuran sedang tidak sedemikian mudah menem)us mem)ran )asalis4 ta'i masuk ke mesangium. &om'lkes (uga da'at )erlokalisasi 'ada tem'at9tem'at lain. umlah antigen 'ada )e)era'a 'enyakit de'osit kom'leks imun ter)atas4 misal antigen )akteri da'at dimusnahkan dengan mekanisme 'ertahanan 'en(amu atau dengan tera'i s'esifik. Pada keadaan demikian4 de'osit kom'leks9kom'leks imun dalam glomerulus ter)atas dan kerusakan da'at ringan dan)erlangsung singkat4 se'erti 'ada glomerulonefritis akut 'ost stero'tokokus. @asil 'enyelidikan klinis K imunologis dan 'er6o)aan 'ada )inatang menun(ukkan adanya kemungkinan 'roses imunologis se)agai 'enye)a). /e)era'a 'enyelidik menga(ukan hi'otesis se)agai )erikut :
•
#er)entuknya kom'leks antigen9anti)odi yang melekat 'ada
•
mem)rana )asalis glomerulus dan kemudian merusaknya. Proses auto9imun kuman Stre'to6o66us yang nefritogen dalam
•
tu)uh menim)ulkan )adan autoimun yang merusak glomerulus. Stre'to6o66us nefritogen dan mem)ran )asalis glomerulus mem'unyai kom'onen antigen yang sama sehingga di)entuk Fat anti yang langsung merusak mem)rana )asalis gin(al.
5. #ata aksana • • •
• •
Istirahat selama 2 minggu Berikan penisilin pada fase akut Makanan pada fase akut berikan makanan rendah protein (1g / BB kg / hari) dan rendah garam ( 1 g/ hari) Obati hipertensi Bila anuria berlangsung lama ( 5-7 hari) maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah dengan beberapa ara misaln!a"
•
peritoneum dan hemodial!sis #iuretik furosemid inttra$ena ( 1 mg /BB kg / hari) dalm 5-1% menit tidak berakibat pada hemodinamika gin&al dan 'ltrasi
•
•
glomerulus Bila timbul gagal &antung" berikan digitalis" sedatifum dan oksigen irah baring sela
Daftar Pustaka 1. Wida(at @774 Muryaan M@4 Mellyana O. Sindrom Nefrotik Sensitif Steroid. $n: /uku A(ar $lmu &esehatan Anak. Semarang: /agian $lmu &esehatan Anak Lni>ersitas Di'onegoro; 011.'. 59B. . &usumaardhani #. Pem)erian Diet %ormula #e'ung $kan ersitas Di'onegoro; 00,.
=. Sunatrio S. #he 7ole of Al)umin on ?hroni6 Disease ?onsensus of Al)umin Administration for ?irrhosis @e'ati6; %a6ulty of Medi6ine Lni>ersity of $ndonesia. akarta; 00=.
,. Maryanto A. #he $m'a6t of Al)umin Serum on ength of Posto'erati>e Wound @ealing Pro6ess: %a6ulty of Medi6ine4 Lni>ersity of
5. 7estiana4 #aslim NA4 /ukhari A. Pengaruh 'em)erian ekstrak ikan ga)us terhada' kadar al)umin dan status giFi 'enderita @$-A$DS yang menda'atkan tera'i A7. Makassar; 01=. Pri6e4 Syl>ia A4 1BB5 Patofisiologi :konse' klinis 'roses9'roses 'enyakit4 ed
,4 84 akarta. !. Staf Penga(ar $lmu &esehatan Anak %&L$4 1BG54 ol =4 ed Waha)4 A. Samik4 8d 154 ia A4 1BB5 Patofisiologi :konse' klinis 'roses9'roses 'enyakit4 ed ,4 84 akarta. B. &onsensus $DA$ ersitas @asanuddin: Standar Pelayanan Medik Anak. Makassar. 00B