OXITÓCICOS Y TOCOLÍTICOS Jorge Luis Díaz Ortega Dr. Ciencias Biomédicas
OBJETIVOS. • • • • • • • • •
Nombrar los agentes que modifican la contractilidad uterina, clasificándolas como estimulantes o inhibidoras. Analizar a través través de un esquema el mecanismo de acción acción de los agentes útero estimulantes y útero inhibidores. Describir el uso clínico de los fármacos útero estimulantes. Comparar las acciones fisiológicas, farmacológicas, usos clínicos y efectos adversos de la oxitocina y prostaglandinas. Enumerar las precauciones y contraindicaciones que presentan estos fármacos. Nombrar los fármacos utilizados para corregir la atonía uterina Especificar que precauciones precauciones se deben tener con el uso de la ergonovina y metilergonovina. Nombrar efectos adversos de los agentes útero inhibidores. i nhibidores. Especificar uso clínico del sulfato de magnesio.
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Receptores alfa 1.
Excitadores. •
Receptores beta 2.
Inhibidores.
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA.
OXITÓCICOS
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Tokos = partos
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oxites = que acelera
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Fármacos que aceleran el parto.
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Los fármacos que se utilizan como oxitócicos son: •
Oxitocina
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Prostaglandinas
•
Metilergometrina
OXITOCINA.
Descubierta por Dale (1906) Introducida a la clínica por Bell (1909)
Hormona nona peptídica sintetizada en el hipotálamo. (NSO y NPV)
Se almacena en la neurohipofisis de donde se libera.
OXITOCINA •
Se libera por exocitosis, en respuesta a la distensión cervical y a la succión mamaria.
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Los estímulos que controlan la liberación de oxitocina:
Neurógenos
Hormonales
Emocionales
FARMACOCINETICA •
Solo es activa administrada por vía parenteral. (IV).
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Sufre inactivación por varias oxitocinasas.
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Receptores de oxitocina se localizan en el fondo y migran al cuerpo a medida avanza el embarazo, así mismo el numero y susceptibilidad de los mismos incrementa por acción de estrógenos y progesterona.
CONTRACCION UTERINA. •
El efecto contráctil se debe en buena parte a la entrada de calcio extracelular.
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Bloquea la actividad de una ATPasa-Ca2+ K+ o Mg, de la membrana encargada de eliminar calcio intracelular, condicionando una acumulación de calcio intracelular.
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Las prostaglandinas (PG) pueden contribuir a la acción uterotónica de la oxitocina por producir efectos sinérgicos con la oxitocina:
Aumenta la entrada de calcio.
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Reduce el secuestro de calcio intracelular.
Bloquea ATPasa Ca-Mg Reduce la salida de calcio.
La potencia bloqueante de las PG es 5000 veces inferior a la de la oxitocina.
MECANISMO DE ACCIÓN •
La oxitocina contrae el músculo liso
(preferentemente uterino) por excitación de receptores específicos, actuando como mediadores: el calcio, las prostaglandinas. •
Se han propuesto dos tipos de receptores para oxitocina (RO): O1 y O2
Oxitocina
FARMACODINAMIA: • En
utero
– Estimulación
uterina: produce “contracciones uterinas ritmicas” con un adecuado periodo de relajación (aumento del tono y frecuencia) – Promueve la liberación de AA prostaglandinas de la decidua y miometrio – Maduración cervical indirecta (ablandamiento y dilatación) – Es más eficaz en la última etapa de la gestación 14
En tejido mamario – Contracción de células mioepiteliales del conducto alveolar por un reflejo hormonal/neurogenico – La eyección se produce en 30 segundos Otros efectos Efecto natriurético, Estimula liberación del ANP Aumenta liberación de b endorfinas y encefalinas Atenúa el proceso de aprendizaje y memoria (NMDAr) Inicio del comportamiento maternal «hormona del amor» se asocia con la generosidad, afectividad, la ternura y habilidad para mantener relaciones interpersonales saludables. •
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GLANDULA MAMARIA • Facilitar
la lactancia
•
Contrae las fibras mioepiteliares de los acinos mamarios y produce eyección láctea, es decir impulsa la leche hacia los senos galactóforos.
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No aumenta la producción de leche porque no modifica la liberación de prolactina en mujeres lactantes.
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En el ovario causa luteólisis por mecanismos aun no dilucidados.
INDICACIONES •
Inducción o aumento del TP
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Control de la hemorragia y la atonía uterina puerperales
•
Inducción de contracciones después de cirugía uterina
•
Interrupción de embarazo
•
Facilitamiento de la lactación
EFECTOS NO DESEADOS (Oxitocina) •
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Útero: •
ROTURA UTERINA
•
Tetania uterina
En el feto: •
Bradicardia sinusal
•
Contracción ventricular prematura
• Arritmias • •
Hiperbilirrubinemia neonatal
Reacciones de anafilaxia y alergia
MUERTE
CONTRAINDICADO •
Trabajo de parto con Desproporción pélvico cefálica (DPC).
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Presentación del cordón o prolapso
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Presentación desfavorable.
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Placenta previa completa.
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Cicatriz uterina.
OXITOCINA •
Dosis:
Ampolla de 5U.
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Inducción: 5U de Oxitocina en 1 Lt. de Dextrosa 5% o SSN
Obtener una concentración de 5mU/ml. Iniciamos 2.5 mU /min y se aumenta 2.5 mU cada 30 min hasta 30 mU o hasta 3 contracciones moderadas en 10 minutos. •
Atonía uterina: 10 a 20U en 500mL de SSN a un
goteo de 60mL/hora o 20 gotas por minuto
PROSTAGLANDINAS •
La mas abundante en el útero humano es PGI2, cuya función se relaciona con mantener un adecuado flujo sanguíneo uterino en el útero gestante y no gestante.
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En el útero gestante, tanto la PGF2 alfa como la PGE2 son potentes estimulantes uterinos en todos los estadios de la gestación.
Prostaglandina: Farmacocinética Son autacoides 20 C derivados del ácido araquidónico Receptor Gq/11
Vida media: 30 a 60 minutos. Vías de administración: vía parenteral, oral y local (intravaginal -intracervical - extraovular - intraamniótica). Clasificación: – PGE2: Dinoprostona (gel o comprimido vaginal) – 15-metil PGF2α: Carboprost, derivado sintético, vm larga (IM) – PGE1: Misoprostol, Gemeprost (vaginal, cervical, intraovular, oral, sublingual) PGE2 y E1 son 8-10 veces mas potentes que PGF2α
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Acciones Fisio-farmacológicas En Útero Estimula la contracción uterina en cualquier etapa de la gestación (PGF2a y PGE); y en útero no gestante (PGF2a)
Reduce las oxitocinasas plasmaticas: sinergismo con oxitocina Bloqueo de la bomba ATPasa Ca++-Mg++ Receptor Nuclear: estimula la enzima prostaglandin sintetasa
En Intestino Incremento del tono músculo liso intestinal
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Acción maduradora cervical de Prostaglandinas
Acción maduradora cervical (dilatación del cuello, borramiento): Liberación de IL-8, infiltración neutrófila y de macrófagos (IL-1, TNFa) en el estroma cervical. Liberación de metaloproteinasas, colagenasa y elastasa
Aumentan la actividad colagenolítica en el cervix y alteran la relación GAG/proteoglicanos (dispersión del colágeno).
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PROSTAGLANDINAS • Ventaja: • Contrae
el útero en todas las fases de la gestación.
• Inducen
una contracción más duradera
• Contraen
el útero administradas por vía intramniótica y maduran el cuello.
Desventaja: • Inducen
uterina
contracciones irregulares e hipertonía
MECANISMO DE ACCIÓN (PG) •
Igual que la oxitocina, las PGE2 y F2 alfa bloquean la actividad de la ATPasa-Ca2+ y Mg2+ de membrana, lo que aumenta la concentración de calcio intracelular.
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Son 5000 veces menos potentes que la oxitocina.
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Administración tópica vaginal o intracervical PGE2, madura el cuello.
PROSTAGLANDINAS •
•
Efectos adversos: –
Maternos: Dolor abdominal, ruptura uterina, (tetania uterina), embolismo e hipotensión. Contracciones irregulares.
–
Fetales: sufrimiento fetal agudo
Contraindicaciones de la inducción: •
Desproporción céfalo pélvica
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Cesárea previas
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Posiciones anormales
•
Sufrimiento fetal agudo
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Prematurez
•
Abruptio de placenta
Prostaglandinas PGE2 (dinoprostona) PGF2α (carboprost trometamina) PGE1 (misoprostol)
DINOPROSTONA
PGE2 Se absorbe a la circulación y una pequeña cantidad es absorbida por el útero. • Es metabolizada en tejidos locales y mediante el efecto de primer paso en los pulmones (95%). • Se excreta principalmente por orina. • VM 2.5 a 5 min. • •
DINOPROSTONA (PGE2) •
Estimula la contracción del útero y maduración cervical.
•
Efectos adversos: -nauseas -vomito -diarrea -hemorragias
•
Indicado para la inducción del trabajo de parto, expulsión de feto, mola hidatidiforme, aborto espontáneo, aborto en 2 trimestre (vo); maduración cervical (endocervical).
•
Contraindicaciones posición fetal, sufrimiento fetal y cirugia previa.
Latonoprost. • • • •
PGF2α Produce los mismos efectos que la PGE2 pero es menos potente. Inducción del parto y aborto terapéutico. Contraindicado en asmáticas.
15 metil PGE2 –a (carboprost) • •
Inducción del trabajo de parto Produce aborto incompleto
Misoprostol (análogo de la PG E1) •
Cytotec tableta 200mcg – Dosis: • Aborto
incompleto o retenido: 800mcg vaginal, dosis unica /24h o 200 a 400 mcg vaginal c/4 a 6h. (máx 800 mcg en 24h)
• Muerte
fetal (2° trimestre): 200 a 400 mcg vaginales c/12h (máx) 1,200 mcg/día
• Muerte
fetal (3° trimestre): 100 a 200 mcg vaginales c/12h por 2 dosis.
ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DEL CENTENO •
Son los fármacos uterinos más clásicos.
•
Su efecto se conoce desde hace 2,000 años
•
La ergonovina y la metilergonovina se absorben bien y casi completamente por V.O.
• Alcanza
concentraciones máximas plasmáticas en 60 – 90 min.
FARMACOCINETICA •
Se metabolizan en el hígado a formas hidroxiladas.
•
La semivida plasmática de la Metilergometrina es de 0.5 a 2 horas.
•
Su mecanismo de acción no ha sido esclarecido totalmente.
FARMACODINAMIA •
Son potentes estimulantes de la motilidad uterina, cuya sensibilidad aumenta a lo largo del embarazo.
•
En dosis bajas aumentan la frecuencia y la fuerza de contracción.
•
En dosis altas producen contracción tónica del útero.
•
Índice terapéutico estrecho por lo que no se usa en inducción del parto.
ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO •
Uso (postparto y puerperio): –
•
Reducir la frecuencia y la intensidad del sangrado consecutivo al desprendimiento de placenta.
Ergometrina (o Metilergometrina) –
Dosis: 0.2mg por IM o IV en el postparto (puede repetirse en 2 a 4 horas) y 0.2mg a 0.4mg c/ 6-8 horas por VO en el puerperio (durante 2 días)
USOS CLINICOS DE LOS FARMACOS QUE ESTIMULAN LA MOTILIDAD UTERINA INDUCCION DE TRABAJO DE PARTO (O, P)
TERCERA ETAPA DE TRABAJO DE PARTO: Hemorragia, atonía uterina (O, P, E)
INTENSIFICACION DEL TRABAJO DE PARTO (O, P)
ABORTO TERAPEUTICO (P)
PRUEBA DE ESTIMULACION CON OXITOCINA (O) 39
(O) OXITOCINA / (P) PROSTAGLANDINA / (E) ERGONOVINA
ESPASMOLÍTICOS UTERINOS
TOCOLÍTICOS •
Fármacos que se utilizan para disminuir la motilidad uterina.
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Tokos= nacimiento, Lysis= disolución
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Su principal indicación obstétrica es el tratamiento del parto prematuro (parto pretérmino).
ESTIMULANTES B2 •
Fármacos de elección. • Terbutalina • Fenoterol • Salbutamol. • Hexoprenalina • Ritodrina
•
Reducen de forma proporcional a la dosis, la motilidad espontánea del útero.
ESTIMULANTES B2 •
Antagonizan de forma competitiva la contracción uterina.
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Corrigen la hipertonía inducida por diversos agonistas (oxitocina, PG, serotonina, Metilergometrina, etc.)
•
Deprimen además, la actividad eléctrica en las zonas que funcionan como marcapasos y disminuyen la velocidad de despolarización.
DOSIFICACIÓN Fármaco
Semivida (IV)
Fase aguda (IV)
Mantenimiento (oral)
Hexoprenalina
2.5 – 4.2h
0.1 – 10 mcg/min
0.5 mg/6h
Fenoterol (partoten)
6 – 8h
5mg/4-6h
Ritodrina (miolene)
1.7 – 2.6h
0.5mg en 240 ml Dw 5% 40 gts /min. Y disminuir c/30min 50 – 350 mcg/min
Salbutamol
6h
0.5mg en 240 ml Dw 5%
4mg/4-6h
Terbutalina
1.6h
10 – 80 mcg/min
5mg/6-8h
10 – 20mg/6h
MECANISMO DE ACCIÓN •
•
Aumento del AMPc dependiente de Adenilciclasa. EFECTOS ADVERSOS •
Hipotensión y taquicardia
• Arritmias
y dolor precordial (1-2%)
•
Temblor, náuseas, vómitos, cefaleas o eritemas
•
Nerviosismo, tensión emocional y ansiedad
CONTRAINDICACIONES •
Gestación inferior a 20 semanas, cuando existe: • Dilatación
del cuello de 4 cm o más.
• Malformación fetal. • Feto
muerto o placenta previa.
•
Preeclampsia
•
Hipertensión
•
Enfermedad cardíaca grave.
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS •
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas dependientes de COX •
Indometacina
•
Ácido acetilsalicílico
•
Ácido meclofenámico
•
Naproxeno
•
Ibuprofeno
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PG • El más utilizado es la Indometacina –
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25mg VO c/4 a 6 horas, máximo por 2 días en embarazos de menos de 32 semanas
Atraviesa rápidamente la barrera placentaria Produce cierre prematuro del conducto arterioso, HTP y hemorrágias en el feto
SALES DE MAGNESIO •
Ion divalente que se comporta como inhibidor de la contracción de músculo liso vascular y extravascular, inducida por diferentes contracturantes.
•
Uso:
–
•
Pre-eclampsia
•
Parto pre término.
por su efecto espasmolítico uterino y vasodilatador.
SULFATO DE MAGNESIO •
Mecanismo de acción: – Reduce la entrada de calcio extracelular y la movilización del calcio intracelular.
•
Se utiliza: Sulfato de Magnesio.(presentación: ampolla 2g en 10ml)
•
Se prepara una infusión 10g (2 ampollas) en 1000mL SSN, pasar 4gr /30min seguidos de dosis de mantenimiento de 1 a 3g/hora
•
Se evalúa durante la infusión: – – –
Diuresis Reflejos osteotendinosos Respiración
SULFATO DE MAGNESIO •
Efectos adversos: • • • • •
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Sensación de calor y rubor Náuseas Cefaleas Palpitaciones Nistagmo y sudación
Contraindicaciones • • • •
Miastenia gravis Bloqueo cardíaco Enfermedad renal IAM
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO • Nifedipina • Iniciar 29 mg SL • • • •
10mg – 20mg c/6 a 8 horas por VO Dosis máxima 120mg/día Son eficaces y bien tolerados Efectos adversos más frecuentes: – – – –
Hipotensión Taquicardia Cefalea No asociarse con sulfato de mg++ por hipotensión
