OXITÓCICOS Y TOCOLÍTICOS Dra. Jackie de Barrera DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA
OBJETIVOS. •
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Nombrar los agentes que modifican la contractilidad uterina, clasificándolas como estimulantes o inhibidoras. Analizar a través través de un esquema el mecanismo de acción acción de los agentes útero estimulantes y útero inhibidores. Describir el uso clínico de los fármacos útero estimulantes. Comparar las acciones fisiológicas, farmacológicas, usos clínicos y efectos adversos de la oxitocina y prostaglandinas. Enumerar las precauciones y contraindicaciones que presentan estos fármacos. Nombrar los fármacos utilizados para corregir la atonía uterina Especificar que precauciones precauciones se deben tener con el uso de la ergonovina y metilergonovina. Nombrar efectos adversos de los agentes útero inhibidores. i nhibidores. Especificar uso clínico del sulfato de magnesio.
OBJETIVOS. •
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Nombrar los agentes que modifican la contractilidad uterina, clasificándolas como estimulantes o inhibidoras. Analizar a través través de un esquema el mecanismo de acción acción de los agentes útero estimulantes y útero inhibidores. Describir el uso clínico de los fármacos útero estimulantes. Comparar las acciones fisiológicas, farmacológicas, usos clínicos y efectos adversos de la oxitocina y prostaglandinas. Enumerar las precauciones y contraindicaciones que presentan estos fármacos. Nombrar los fármacos utilizados para corregir la atonía uterina Especificar que precauciones precauciones se deben tener con el uso de la ergonovina y metilergonovina. Nombrar efectos adversos de los agentes útero inhibidores. i nhibidores. Especificar uso clínico del sulfato de magnesio.
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Receptores alfa 1.
Excitadores. •
Receptores beta 2.
Inhibidores.
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA.
OXITÓCICOS
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Tokos = partos oxites = que acelera Fármacos que aceleran el parto. Los fármacos que se utilizan como oxitócicos son: •
Oxitocina
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Prostaglandinas
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Metilergometrina
OXITOCINA.
Descubierta por Dale (1906) Introducida a la clínica por Bell (1909)
Hormona nona peptídica sintetizada en el hipotálamo. (NSO y NPV)
Se almacena en la neurohipofisis de donde se libera.
OXITOCINA •
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Se libera por exocitosis, en respuesta a la distensión cervical y a la succión mamaria. Los estímulos que controlan la liberación de oxitocina:
Neurógenos
Hormonales
Emocionales
FARMACOCINETICA •
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Solo es activa administrada por vía parenteral. (IV). Sufre inactivación por varias oxitocinasas.
Receptores de oxitocina se localizan en el fondo y migran al cuerpo a medida avanza el embarazo, así mismo el numero y susceptibilidad de los mismos incrementa por acción de estrógenos y progesterona.
CONTRACCION UTERINA. •
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El efecto contráctil se debe en buena parte a la entrada de calcio extracelular. Bloquea la actividad de una ATPasa-Ca2+ K+ o Mg, de la membrana encargada de eliminar calcio intracelular, condicionando una acumulación de calcio intracelular.
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Las prostaglandinas (PG) pueden contribuir a la acción uterotónica de la oxitocina por producir efectos sinérgicos con la oxitocina:
Aumenta la entrada de calcio.
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Reduce el secuestro de calcio intracelular.
Bloquea ATPasa Ca-Mg Reduce la salida de calcio.
La potencia bloqueante de las PG es 5000 veces inferior a la de la oxitocina.
MECANISMO DE ACCIÓN •
La oxitocina contrae el músculo liso
(preferentemente uterino) por excitación de receptores específicos, actuando como mediadores: el calcio, las prostaglandinas. •
Se han propuesto dos tipos de receptores para oxitocina (RO): O1 y O2
FARMACODINAMIA •
Útero • • •
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Reduce el potencial de reposo celular Facilita la generación de potenciales de acción Aumenta el número, como la frecuencia de descargas por el aumento del automatismo uterino
Cuando el útero carece de motilidad espontánea, es capaz de iniciarla y aumentar en amplitud y frecuencia en cualquier fase del ciclo y en cualquier periodo de gestación.
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GLANDULA MAMARIA •
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Facilitar la lactancia
Contrae las fibras mioepiteliares de los acinos mamarios y produce eyección láctea, es decir impulsa la leche hacia los senos galactóforos. No aumenta la producción de leche porque no modifica la liberación de prolactina en mujeres lactantes. En el ovario causa luteólisis por mecanismos aun no dilucidados.
INDICACIONES •
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Inducción o aumento del TP Control de la hemorragia y la atonía uterina puerperales Inducción de contracciones después de cirugía uterina
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Interrupción de embarazo
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Facilitamiento de la lactación
EFECTOS NO DESEADOS (Oxitocina) •
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Útero: •
ROTURA UTERINA
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Tetania uterina
En el feto: •
Bradicardia sinusal
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Contracción ventricular prematura
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Arritmias Hiperbilirrubinemia neonatal
Reacciones de anafilaxia y alergia
MUERTE
CONTRAINDICADO •
Trabajo de parto con DPC.
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Presentación del cordón o prolapso
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Presentación desfavorable.
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Placenta previa completa.
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Cicatriz uterina.
OXITOCINA •
Dosis:
Ampolla de 5U.
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Inducción: 5U de Oxitocina en 1 Lt. de DW 5% o SSN
Obtener una concentración de 5mU/ml. Iniciamos 2.5 mU /min y se aumenta 2.5 mU cada 30 min hasta 30 mU o hasta 3 contracciones moderadas en 10 minutos. •
Atonía uterina: 10 a 20U en 500mL de SSN a un goteo de 60mL/hora o 20 gotas por minuto
PROSTAGLANDINAS •
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La mas abundante en el útero humano es PGI2, cuya función se relaciona con mantener un adecuado flujo sanguíneo uterino en el útero gestante y no gestante. En el útero gestante, tanto la PGF2 alfa como la PE2 son potentes estimulantes uterinos en todos los estadios de la gestación.
PROSTAGLANDINAS •
Ventaja: •
Contrae el útero en todas las fases de la gestación.
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Inducen una contracción más duradera
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Contraen el útero administradas por vía intramniótica y maduran el cuello.
Desventaja: •
Inducen contracciones irregulares e hipertonía uterina.
MECANISMO DE ACCIÓN (PG) •
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Igual que la oxitocina, las PGE2 y F2 alfa bloquean la actividad de la ATPasa-Ca2+ y Mg2+ de membrana, lo que aumenta la concentración de calcio intracelular. Son 5000 veces menos potentes que la oxitocina. Administración tópica vaginal o intracervical PGE2, madura el cuello.
PROSTAGLANDINAS •
Efectos adversos: –
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Maternos: Dolor abdominal, ruptura uterina, (tetania uterina), embolismo e hipotensión. Contracciones irregulares. Fetales: sufrimiento fetal agudo
Contraindicaciones de la inducción: •
Desproporción céfalo pélvica
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Cesárea previas
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Posiciones anormales
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Sufrimiento fetal agudo
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Prematurez
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Abruptio de placenta
Misoprostol (análogo de la PG E1) •
Cytotec tableta 200mcg –
Dosis: Aborto incompleto o retenido: 800mcg vaginal, dosis unica /24h o 200 a 400 mcg vaginal c/4 a 6h. (máx 800 mcg en 24h)
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Muerte fetal (2° trimestre): 200 a 400 mcg vaginales c/12h (máx) 1,200 mcg/día Muerte fetal (3° trimestre): 100 a 200 mcg vaginales c/12h por 2 dosis.
ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DEL CENTENO •
Son los fármacos uterinos más clásicos.
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Su efecto se conoce desde hace 2,000 años
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La ergonovina y la metilergonovina se absorben bien y casi completamente por V.O. Alcanza concentraciones máximas plasmáticas en 60 90 min. –
FARMACOCINETICA •
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Se metabolizan en el hígado a formas hidroxiladas. La semivida plasmática de la Metilergometrina es de 0.5 a 2 horas. Su mecanismo de acción no ha sido esclarecido totalmente.
FARMACODINAMIA •
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Son potentes estimulantes de la motilidad uterina, cuya sensibilidad aumenta a lo largo del embarazo. En dosis bajas aumentan la frecuencia y la fuerza de contracción. En dosis altas producen contracción tónica del útero. Índice terapéutico estrecho por lo que no se usa en inducción del parto.
ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO •
Uso (postparto y puerperio): –
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Reducir la frecuencia y la intensidad del sangrado consecutivo al desprendimiento de placenta.
Ergometrina (o Metilergometrina) –
Dosis: 0.2mg por IM o IV en el postparto (puede repetirse en 2 a 4 horas) y 0.2mg a 0.4mg c/ 6-8 horas por VO en el puerperio (durante 2 días)
ESPASMOLÍTICOS UTERINOS
TOCOLÍTICOS •
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Fármacos que se utilizan para disminuir la motilidad uterina. Tokos= nacimiento, Lysis= disolución Su principal indicación obstétrica es el tratamiento del parto prematuro (parto pretérmino).
ESTIMULANTES B2 •
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Fármacos de elección. •
Terbutalina
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Fenoterol
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Salbutamol.
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Hexoprenalina
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Ritodrina
Reducen de forma proporcional a la dosis, la motilidad espontánea del útero.
ESTIMULANTES B2 •
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Antagonizan de forma competitiva la contracción uterina. Corrigen la hipertonía inducida por diversos agonistas (oxitocina, PG, serotonina, Metilergometrina, etc.)
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Deprimen además, la actividad eléctrica en las zonas que funcionan como marcapasos y disminuyen la velocidad de despolarización.
DOSIFICACIÓN Fármaco
Semivida (IV)
Fase aguda (IV)
Mantenimiento (oral)
Hexoprenalina
2.5 4.2h
0.1 10 mcg/min
0.5 mg/6h
Fenoterol (partoten)
6 8h
5mg/4-6h
Ritodrina (miolene)
1.7 2.6h
0.5mg en 240 ml Dw 5% 40 gts /min. Y disminuir c/30min 50 350 mcg/min
Salbutamol
6h
0.5mg en 240 ml Dw 5%
4mg/4-6h
Terbutalina
1.6h
10 80 mcg/min
5mg/6-8h
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10 20mg/6h –
MECANISMO DE ACCIÓN •
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Aumento del AMPc dependiente de Adenilciclasa. EFECTOS ADVERSOS •
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Hipotensión y taquicardia Arritmias y dolor precordial (1-2%)
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Temblor, náuseas, vómitos, cefaleas o eritemas
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Nerviosismo, tensión emocional y ansiedad
CONTRAINDICACIONES •
Gestación inferior a 20 semanas, cuando existe: •
Dilatación del cuello de 4 cm o más.
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Malformación fetal.
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Feto muerto o placenta previa.
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Preeclampsia
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Hipertensión
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Enfermedad cardíaca grave.
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS •
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas dependientes de COX •
Indometacina
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Ácido acetilsalicílico
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Ácido meclofenámico
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Naproxeno
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Ibuprofeno
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PG •
El más utilizado es la Indometacina –
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25mg VO c/4 a 6 horas, máximo por 2 días en embarazos de menos de 32 semanas
Atraviesa rápidamente la barrera placentaria Produce cierre prematuro del conducto arterioso, HTP y hemorrágias en el feto
SALES DE MAGNESIO •
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Ion divalente que se comporta como inhibidor de la contracción de músculo liso vascular y extravascular, inducida por diferentes contracturantes. Uso:
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Pre-eclampsia
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Parto pre término.
por su efecto espasmolítico uterino y vasodilatador.
SULFATO DE MAGNESIO •
Mecanismo de acción: Reduce la entrada de calcio extracelular y la movilización del calcio intracelular. –
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Se utiliza: Sulfato de Magnesio.(presentación: ampolla 2g en 10ml) Se prepara una infusión 10g (2 ampollas) en 1000mL SSN, pasar 4gr /30min seguidos de dosis de mantenimiento de 1 a 3g/hora Se evalúa durante la infusión: – – –
Diuresis Reflejos osteotendinosos Respiración
SULFATO DE MAGNESIO •
Efectos adversos: • • • • •
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Sensación de calor y rubor Náuseas Cefaleas Palpitaciones Nistagmo y sudación
Contraindicaciones • • • •
Miastenia gravis Bloqueo cardíaco Enfermedad renal IAM
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BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO Nifedipina Iniciar 29 mg SL • • • •
10mg 20mg c/6 a 8 horas por VO Dosis máxima 120mg/día Son eficaces y bien tolerados Efectos adversos más frecuentes: –
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Hipotensión Taquicardia Cefalea No asociarse con sulfato de mg++ por hipotensión