Telah dibacakan
Reading Assignment Assignment
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Infeksi
dr. Fransiscus Ginting, SpPD,KPTI
PERBEDAAN SUR VI V I NG S E PSI PS I S CAM PA I G N 201 2012 2 DAN SUR VI V I NG S E PSI PS I S CAM CA M PA I G N 201 2016 6
Fitri Armanti, Fransiscus Ginting, Restuti H. Saragih, Endang Sembiring, Armon Rahimi, Tambar Kembaren, Yosia Ginting Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Departemen Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara PENDAHULUAN
Sepsis didefinisikan sebagai adanya (suspek atau terbukti) infeksi bersama-sama dengan manifestasi dari infeksi sistemik. Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis plus, sepsis yang menginduksi disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan.1 Di amerika serikat diidentifikasi 192.980 kasus, pada tahun 2001 dengan perkiraan nasional 751.000 kasus (3,0 kasus per 1.000 penduduk dan 2,26 kasus per 100 keluaran rumah sakit), di antaranya 383.000 (51,1%) menerima perawatan intensif dan 130.000 tambahan (17,3%) yang berventilasi di unit perawatan intermediate atau dirawat di unit perawatan koroner. Kematian adalah 28,6%, atau 215.000 kematian nasional, dan juga meningkat dengan usia, dari 10% pada anak-anak menjadi 38,4% pada mereka dengan usia > 85 tahun. 2 . Insiden sepsis yang semakin meningkat, mencerminkan populasi yang menua dengan lebih banyak komorbiditas, dan di beberapa negara, lebih menguntungkan dari segi coding . Meskipun kejadian yang sebenarnya tidak diketahui, perkiraan konservatif menunjukkan menunjukkan bahwa sepsis adalah penyebab kematian dan dan penyakit kritis utama di seluruh dunia. Semakin disadari bahwa pasien yang bertahan hidup dari sepsis sering memiliki cacat fisik, psikologis, dan kognitif jangka panjang dan memerlukan perawatan kesehatan dan sosial yang signifikan. Sebuah konsensus konferensi tahun 1991 menyatakan definisi awal sepsis merupakan akibat sindrom respon inflamasi sistemik (Systemic ( Systemic Inflammatory
Response Syndrome/SIRS ) host terhadap infeksi. Sepsis disertai disfungsi organ disebut sepsis berat, yang bisa memberat menjadi syok septik yang didefinisikan sebagai hipotensi yang disebabkan oleh sepsis meskipun setelah resusitasi cairan yang adekuat. Suatu kelompok kerja pada tahun 2001, mengakui keterbatasan dengan definisi tersebut, sehingga memperluas daftar kriteria diagnostik tetapi tidak menawarkan alternatif karena kurangnya bukti-bukti pendukung. Adapun kriteria diagnostik sepsis yaitu meliputi 2 gejala SIRS atau lebih di antaranya suhu >38ºC atau <36 ºC, denyut jantung <90/menit, pernapasan >20x/menit atau PaCO2 <32 mmHg (4,3 kPa), leukosit >12000/mm3 atau <4000/mm3 atau >10% immature bands. Secara umum definisi sepsis, syok sepsis, dan disfungsi organ tidak berubah selama lebih dari 2 dekade. 3,4 Pedoman praktik klinis Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 merupakan revisi dari Pedoman Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2012 tentang manajemen sepsis berat dan syok septik. Pedoman SSC yang pada awalnya diterbitkan pada tahun 2004 dan direvisi pada tahun 2008 dan 2012. Rekomendasi yang terbaru didasarkan pada pencarian literatur terbaru dimasukkan ke dalam manuskrip pada Juli 2016.5 Rekomendasi yang dipublikasikan oleh SSC 2016 dimaksudkan untuk memberikan panduan untuk dokter yang merawat pasien dewasa dengan sepsis atau syok septik. Rekomendasi pedoman ini tidak dapat menggantikan kemampuan klinisi dalam pengambilan keputusan ketika menghadapi variabel klinis pasien yang unik. Pedoman ini sesuai untuk pasien sepsis di rumah sakit. Pedoman ini dimaksudkan untuk melakukan praktek terbaik (penyusun menganggap tujuannya adalah untuk praktek klinis) dan tidak diciptakan untuk menggambarkan perawatan standar.5 Ruang lingkup pedoman SSC 2016 berfokus pada manajemen awal pasien dengan sepsis atau syok septik. Panel pedoman dibagi menjadi lima bagian (hemodinamik, infeksi, terapi ajuvan, metabolik, dan ventilasi ). Semua pertanyaan pedoman terstruktur dalam format PICO, yang menggambarkan populasi, intervensi, kontrol, dan hasil (Outcome). Pertanyaan dari versi terakhir pedoman
SSC ditinjau kembali dan yang dianggap penting dan secara klinis relevan tetap dipertahankan. Pertanyaan yang dianggap kurang penting atau prioritas rendah untuk dokter dihilangkan, dan pertanyaan-pertanyaan baru yang dianggap prioritas tinggi ditambahkan. Keputusan mengenai inklusi pertanyaan dicapai dari diskusi dan konsensus di antara para pemimpin panel pedoman dengan masukan dari anggota panel dan tim metodologi dalam setiap kelompok. 5 Dalam tulisan ini akan dibahas mengenai beberapa perbedaan pedoman penatalaksanaan sepsis dan syok sepsis berdasarkan Surviving Sepsis Campaign 2012 dan Surviving Sepsis Campaign 2016 .
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN : PEDOMAN INTERNASIONAL UNTUK PENGELOLAAN SEPSIS BERAT DAN SYOK SEPTIK : 2012
Pada
surviving
sepsis
campaign
:
pedoman
internasional
untuk
pengelolaan sepsis berat dan syok septik : 2012 telah dikemukakan bagaimana mendiagnosa dan memberi terapi pada pasien sepsis, sepsis berat dan sepsis syok. Sepsis didefiniskan sebagai adanya suatu infeksi dengan manifestasi sistemik suatu infeksi yang dapat menyebabkan sepsis berat atau syok septik. Sepsis berat terjadi bila ada kegagalan fungsi organ (sepsis dengan organ disfungsi/hipoperfusi jaringan), dan syok septik adalah sepsis berat ditambah hipotensi yang tidak respons dengan resusitasi cairan (tekanan darah sistole< 90 mmHg atau MAP < 70 mmHg atau SBP turun < 40 mmHg dari nilai normal. Tidak ada tes diagnostik yang spesifik terhadap sepsis, temuan yang cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien suspek atau terbukti sepsis antara lain bisa dilihat dari variable umum yang berupa: 1) demam, temperature > 38.3°C, 2) hypothermia, suhu tubuh < 36°C, 3) Heart rate > 90/min atau 1 standar deviasi atau lebih diatas normal dari kelompok umur, 4) Tachypnea, 5) status mental yang berubah, 6) edema yang signifikan atau balance cairan yang positif > 20 mL/kg/ 24 jam, 7) hiperglisemia, glukosa plasma > 140 mg/dL atau 7.7 mmol/L tanpa adanya riwayat diabetes sebelumnya. Dengan variable imflamasi; 1 ) leukositosis, WBC count > 12,000 µL – 1, 2) Leukopenia, WBC count < 4000 µL – 1, 3) WBC normal dengan bentuk immature diatas 10%, 4) Plasma C-reactive protein lebih
dari 2 sd diatas nilai normal, 5) Plasma procalcitonin lebih dari 2 sd diatas nilai normal. Dengan variabel hemodinamik berupa arterial hypotention (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, atau SBP menurun > 40 mm Hg pada dewasa atau kurang dari 2 sd dibawah nilai normal untuk setiap umur). Dengan variable disfungsi organ : 1) Arterial hypoxemia (PaO2/FiO2< 300), 2) Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/jam selama 2 jam walaupun dengan resusitasi cairan yang adekuat, 3) peningkatan kreatinin > 0.5 mg/dL atau 44.2 µmol/L, 4) gangguan koagulasi (INR > 1.5 atau aPTT > 60 detik),5) Ileus, 6) Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 µL – 1),7) Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL atau 70 µmol/L). Dengan Variabel perfusi jaringan; 1) Hyperlactatemia (> 1 mmol/L), 2) Penurunan capillary refill atau mottling . Kriteria diagnostik untuk sepsis pada kelompok anak adalah tanda-tanda dan gejala inflamasi ditambah infeksi hiperatau hipotermia (suhu rektal> 38,5 ° atau< 35 ° C), takikardia (mungkin tidak ada pada pasien hipotermia), dan setidaknya salah satu indikasi dari fungsi organ yang berubah: perubahan status mental, hipoksemia, meningkatkan tingkat laktat dalam darah, atau bounding pulses.1
Tabel 1. Kriteria diagnostik Sepsis berdasarkan surviving sepsis campaign : pedoman internasional untuk pengelolaan sepsis berat dan syok septik : 2012
Setelah mendiagnosis sepsis, akan diberikan terapi yang sesuai. Berdasarkan SSC tahun 2012 telah diringkas bagaimana pemberian terapi pada pasien yang sudah terdiagnosa sepsis. 2 1.Tindakan resusitasi 6 jam pertama ditegakkannya diagnosis sepsis 2. Melakukan kultur bakteri sebelum dilakukan pemberian antibiotik 3. Melakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari sumber infeksi
4. Segera memberikan antimikrobial spektrum luas dalam 1 jam pertama diketahuinya syok septik maupun sepsis berat tanpa syok 5. Melakukan penyesuaian antimikroba setiap hari sesuai dengan kumannya (melakukan segera de-eskalasi) 6. Kontrol sumber infeksi 12 jam setelah diagnosis sepsis 7. Segera dilakukan resusitasi cairan dan pemberian albumin bila rendah dan juga diberikan
albumin
bila
pemberian
kristaloid
secara
kontinu
untuk
mempertahankan MAP. Hindarkan pemberian cairan berbasis hetastarch 8. Cairan yang diberikan dengan metode fluid challenge sebanyak 30 cc/Kg cairan kristaloid secara cepat dan dapat diberikan lebih banyak pada beberapa pasien 9. Fluid challenge dapat diberikan terus bila ada perbaikan hemodinamik 10. Pilihan pertama vasopressor adalah : Norepineprin untuk mempertahankan MAP > 65 mmHg, karena saat ini pasien mengalami vasodilatasi sistemik dan boleh dikombinasikan dengan epinefrin bila dibutuhkan atau dapat ditambahkan vasopresin 0,03 U/min atau ditambahkan dobutamin bila terdapat disfungsi miokard yang diketahui dari peningkatan preload dan penuruan kardiak output. Tidak boleh diberikan dopamin pada pasien ini.
Jangan ditambahkan
hidrokortison IV pada pasien dewasa yang syok septik bila dengan resusitasi cairan dan vasopresor dapat menstabilkan hemodinamik 11. Target Hemoglobin untuk menjamin delivery oxygen (DO2) 7-9g/dL bila tidak ada hipoperfusi jaringan, penyakit jantung koroner,atau perdarahan akut. 12. Tidal volume yang agak rendah dan pembatasan tekanan inspirasi plateu pada psien ARDS dan berikan PEEP dalam jumlah rendah untuk menghindari auto PEEP tetapi untuk pasien sepsis sedang-berat yang diinduksi ARDS diberikan PEEP yang agak tinggi 13. Buat posisi telungkup (prone) pada sepsis yang diinduksi ARDS dengan PaO2/Fio2 < 100 mmHg bila ada fasilitas nya 14. Berikan insulin bila 2x pemeriksaan gula darah > 180 mg/dL dan targetnya < 180 mg/dL 15. Berikan profilaksis DVT 16. Berikan profilaksis stress ulcer
17. Berikan hidrokortison pada paseien anak bila kemungkinan ada adrenal insufisiensi (cushing crisis) jika resusitasi cairan sudah adekuat dan vasopresor sudah optimal 18. Sudah tidak boleh lagi melonisasi (pemberian meylon/bikarbonat) kecuali pH <7,2 19. Tetap melakukan cuci darah kontinu 20. Puasakan 48 jam diketahui sespis dan hanya diberikan glukosa, setelah itu berikan nutrisi kalori rendah secara enteral< 500 kalori per hari.2
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN : PEDOMAN INTERNASIONAL UNTUK PENGELOLAAN SEPSIS BERAT DAN SYOK SEPTIK : 2016 5
Proses Lahirnya Definisi Baru
Menyadari kebutuhan untuk menguji kembali definisi yang ada saat ini, European Society of Intensive Care Medicine dan Society of Critical Care Medicine membentuk satuan tugas yang terdiri dari 19 spesialis critical care, penyakit
menular,
bedah,
dan
paru
pada
Januari
2014.
Perhimpunan
menominasikan pemimpin satuan tugas (Drs Deutschman dan Singer), yang memilih anggota sesuai dengan keahlian ilmiah mereka dalam hal epidemiologi sepsis, uji klinis, dan penelitian dasar atau terjemahan.5 Satuan tugas (Task Force) terlibat dalam diskusi berulang melalui 4 pertemuan tatap muka antara Januari 2014 dan Januari 2015, korespondensi email, dan pemungutan suara. Definisi yang ada disempurnakan dalam hal patobiologi dan ketersediaan database elektronik kesehatan dengan jumlah besar dan kohort pasien.4 Satuan tugas berusaha untuk membedakan sepsis dari infeksi tanpa komplikasi dan memperbarui definisi sepsis dan syok septik agar konsisten dengan pemahaman patobiologi. Pendekatan ini memungkinkan diskusi mengenai konsep biologi yang saat ini tidak sepenuhnya dipahami, seperti pengaruh genetik dan kelainan sel.6
Satuan tugas menyatakan bahwa saat ini sepsis adalah sindrom tanpa validasi kriteria dengan tes diagnostik standar. Saat ini tidak ada proses untuk mengoperasionalkan definisi sepsis dan syok septik, yang merupakan kekurangan yang paling utama yang telah menyebabkan variasi besar dalam melaporkan insiden dan mortalitas sepsis. Idealnya, kriteria klinis yang digunakan harus dapat mengidentifikasi semua elemen dari sepsis (infeksi, respon host, dan disfungsi organ), sederhana untuk dinilai, segera tersedia dan dengan biaya yang wajar. Selain itu, harus dapat dilakukan uji validitas terhadap kriteria ini dengan data klinis yang besar serta prospektif dan kriteria klinis tersebut harus dapat digunakan praktisi di lingkungan luar rumah sakit, gawat darurat, dan di dalam rumah sakit untuk dapat lebih mudah mengidentifikasi pasien dengan dugaan infeksi yang dapat berujung pada keadaan mengancam nyawa. Penilaian lebih awal sangat penting karena manajemen yang cepat dari pasien septik dapat memperbaiki outcome.7 Saat pedoman SSC 2016 sedang dikembangkan, definisi baru untuk sepsis dan syok septik (Sepsis-3) dipublikasikan. Sepsis sekarang didefinisikan sebagai keadaan disfungsi organ yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh terganggunya respon pejamu (host ) terhadap infeksi. Namun, pada studi yang digunakan dalam membangun bukti untuk pedoman ini, populasi pasien umumnya ditandai sesuai definisi sepsis, sepsis berat, dan syok septik sebelumnya digunakan pada konsensus tahun 1991 dan 2001. 8.9 Definisi baru sepsis ini terutama menekankan pada respon nonhomeostatik host terhadap infeksi, yang berpotensi menyebabkan kematian dari proses infeksi yang terus berlangsung sehingga perlu dikenali dengan cepat. Disfungsi organ yang sederhana saat pasien disangkakan infeksi untuk pertama kali, berhubungan dengan kematian di rumah sakit lebih dari 10%. 10 Keparahan disfungsi organ telah dinilai dengan berbagai sistem penilaian yang mengukur kelainan menurut temuan klinis, data laboratorium, atau intervensi terapeutik. Perbedaan sistem penilaian juga menyebabkan inkonsistensi dalam pelaporan. Skor yang umum digunakan saat ini adalah Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) (awalnya disebut Sepsis-related Organ Failure
Assessment ) (Tabel 1).1,4 Skor SOFA yang lebih tinggi dikaitkan dengan peningkatan probabilitas mortalitas. Namun, variabel laboratorium, yaitu, PaO2, jumlah trombosit, kadar kreatinin, dan tingkat bilirubin, diperlukan untuk perhitungan penuh. 5,12 Tabel 2. Skor Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assesment 5
Oleh karena SOFA lebih dikenal dan lebih sederhana, kelompok kerja SSC 2016 merekomendasikan menggunakan nilai total skor SOFA ≥2 mewakili disfungsi organ. Skor baseline SOFA harus diasumsikan nol kecuali pasien diketahui memiliki disfungsi organ sebelum timbulnya infeksi (akut atau kronis). Pasien dengan skor SOFA ≥2 memiliki risiko kematian sekitar 10% pada populasi yang disangkakan infeksi di rumah sakit. 6 Tingkat kematian ini lebih besar dari tingkat kematian 8,1% untuk infark miokard ST-segmen elevasi, yang secara luas dianggap sebagai kondisi mengancam kehidupan masyarakat. Jika Skor SOFA ≥2 maka terdapat peningkatan 2-25 kali lipat risiko keparahan dibandingkan pasien dengan skor SOFA kurang dari 2. 5
Skrining Pasien Sepsis
Suatu
model
klinis
yang
dikembangkan
dengan
regresi
logistik
multivariabel mengidentifikasi bahwa 2 dari 3 variabel klinis seperti Glasgow Coma Scale (GCS) ≤13, tekanan darah sistolik ≤100 mmHg, dan tingkat pernapasan ≥22 kali/menit memiliki validitas prediktif hampir sama dengan skor penuh SOFA pada keadaan di luar ICU (AUROC = 0,81; 95% CI, 0,80-0,82). 6 Untuk pasien dengan dugaan infeksi di ICU, skor SOFA memiliki validitas prediktif (AUROC = 0,74; 95% CI, 0,73-0,76) lebih tinggi dari model ini (AUROC = 0,66; 95% CI, 0,64-0,68), yang mungkin mencerminkan efek modifikasi oleh intervensi (misalnya, vasopressor, obat penenang, ventilasi mekanis).5 Ukuran baru ini disebut sebagai qSOFA ( for quick SOFA) yang terdiri dari variabel gangguan kesadaran, tekanan darah sistolik ≤100 mm Hg, dan tingkat pernapasan ≥ 22/menit, memberikan kriteria bedsite yang sederhana untuk mengidentifikasi pasien dewasa dengan dugaan infeksi yang kemungkinan memiliki hasil yang buruk (Tabel 3). 5 Meskipun qSOFA kurang kuat dibanding skor SOFA ≥2 di ICU, namun skor ini tidak memerlukan tes laboratorium dan dapat dinilai dengan cepat dan berulang-ulang. Satuan tugas menunjukkan bahwa kriteria qSOFA dapat digunakan oleh dokter untuk menilai disfungsi organ dengan cepat, memulai atau meningkatkan terapi yang sesuai, dan untuk mempertimbangkan rujukan ke perawatan kritis atau meningkatkan frekuensi pemantauan, jika belum dapat dirujuk. Kriteria qSOFA positif harus juga menjadi pertimbangan adanya kemungkinan infeksi pada pasien yang belum dianggap sebagai infeksi. 5
Tabel 3. Skor quick Sequential Organ Failure Assesment (qSOFA)5 Tingkat respirasi
≥ 22x/menit
Gangguan kesadaran
GCS <15
Tekanan darah sistolik
≤100 mmHg
Definisi Syok Sepsis
Syok sepsis adalah bagian dari sepsis dengan disfungsi peredaran darah (sirkulasi) dan metabolik/seluler yang terkait dengan risiko kematian yang lebih tinggi. Satuan tugas tahun 2001 menyatakan definisi syok septik sebagai keadaan dimana terjadi kegagalan sirkulasi akut. 5
Kriteria Klinis untuk Mengidentifikasi Syok Septik
Pasien dengan syok septik dapat diidentifikasi dengan adanya klinis sepsis disertai
hipotensi
yang
menetap
dan
membutuhkan
vasopressor
untuk
mempertahankan MAP ≥65mmHg dan memiliki kadar serum laktat >2 mmol/L (18mg/dL) meskipun setelah resusitasi volume yang memadai. Dengan kriteria ini, kematian di rumah sakit lebih dari 40%. 5
Tabel 4 . Perbandingan Rekomendasi Dari Pedoman SSC 2012-2016 5
Rekomendasi 2012 Definisi Sepsis
1. Sepsis:
Rekomendasi 2016
adanya 1. Sepsis:
infeksi
+
yang
disfungsi
organ
mengancam
jiwa
manifestasi sistemik
disebabkan
dari infeksi.
disregulasi respon pejamu
2. Sepsis berat : sepsis + disfungsi organ
oleh
terhadap infeksi. 2. Syok sepsis: bagian dari
diinduksi sepsis atau
sepsis
dengan
disfungsi
hipoperfusi
sirkulasi dan metabolik/sel
jaringan.
yang
berkaitan
dengan
risiko kematian yang lebih tinggi. Resusitasi inisial
Sedikitnya 30 ml/kgBB pada 3 jam pertama Cairan kristaloid (tidak ada rekomendasi untuk NaCl 0.9% ataupun balanced crystalloid lainnya)13 1.Protokol
perawatan
1. Menggunakan
petanda
meliputi CVP, ScVO2
resusitasi yang dinamis
2.
(meninggikan
Normalisasi
asam
laktat
tungkai
secara pasif) 2. Target MAP 65 mmHg 3. Periksa
ulang
hemodinamik
status sebagai
panduan resusitasi 4. Normalisasi asam laktat Diagnosis
1.Penggunaan uji 1,3-
1.Tidak
ada
D-beta glucan mannan
khusus
untuk
rekomendasi diagnosis
dan tes antibodi anti- penyebab penyakit jamur dan mannan dan kandidiasis
studi pencitraan.
invasif adalah diagnosis banding dari penyebab infeksi. 2.Pencitraan
untuk
mencari
penyebab
infeksi. Terapi antimikroba
1.Satu
atau
antibiotik
yang
infeksi
sumber
1.Antibiotik spektrum luas
aktif
untuk terapi inisial.
melawan patogen yang
2.Tidak
diduga.
terapi kombinasi untuk sepsis
2.Terapi
Kontrol
lebih
kombinasi
merekomendasikan
neutropenia.
(cakupan ganda) untuk
3.Procalcitonin
dapat
pasien neutropenia dan
digunakan untuk de-eskalasi
pseudomonas.
antibiotik.
Dicapai dalam 12 jam
Dilakukan sesegera mungkin
jika memungkinkan.
jika secara medis dan logistik layak untuk dilakukan.
Vasopresor
1. Norepinefrin merupakan
1. Norepinefrin sebagai pilihan
utama.
vasopressor pilihan pertama. 2.
Disarankan
2. Disarankan epinefrin menambahkan
untuk baik
jika dibutuhkan agen
vasopressin atau epinefrin ke
tambahan
norepinefrin dengan maksud
untuk
mempertahankan
meningkatkan MAP hingga
tekanan darah yang
target,
adekuat.
vasopressin
3. Vasopressin ditambahkan
atau
dapat menurunkan pada
norepinefrin dengan
norepinefrin.
menambahkan untuk dosis
maksud meningkatkan MAP sampai
target
atau
menurunkan
dosis
norepinephrine. 4. Vasopressin
dosis
rendah
tidak
disarankan
untuk
diberikan
sebagai
vasopressor
awal
tunggal
untuk
menangani hipotensi yang karena
disebabkan sepsis,
dan
dosis vasopressin di atas
0,03-0,04
U/menit
harus
disediakan
untuk
terapi penyelamatan (gagal
mencapai
MAP yang adekuat dengan
agen
vasopressor lain). Kortikosteroid
Hanya direkomendasikan untuk syok sepsis yang refraktori terhadap terapi cairan dan vasopresor yang adekuat. 14,15
Strategi ventilator
1.Ada rekomendasi.
1.Tidak
2.Rekomendasi
ventilasi
untuk
lemah
merekomendasikan osilasi
frekuensi
dapat
membuat
ventilasi tinggi.
noninvasif pada pasien
2.Tidak
tertentu dengan sepsis rekomendasi untuk ventilasi disebabkan ARDS. 3.Posisi pronasi
noninvasif.
ventilasi 3.Posisi pada
ventilasi
pronasi
pasien pada pasien ARDS diinduksi
ARDS yang diinduksi
sepsis, P/F <150mmHg
sepsis dengan P/F <100
4.NMBA <48 jam pada orang
mmHg.
dewasa dengan P/F <150 mmHg.
Sedasi dan analgesia
1. NMBA
-
bolus
1. Direkomendasikan
intermiten atau infus
meminimalkan sedasi
kontinu
kontinyu
atau
monitoring train-of-
intermiten
pada
four (TOF).
pasien sepsis dengan
dengan
ventilasi
mekanik,
dengan titrasi hingga titik tertentu. Profilaksis ulcer
stress
1. Proton Inhibitor (PPI)
Pump 1. Disarankan lebih
histamin-2
disukai daripada H2RB
antagonis.
PPI
atau
reseptor
( Histamine-2 Receptor Blocker ).
KESIMPULAN
Pengobatan optimal sepsis berat dan syok septik adalah proses yang dinamis dan berkembang. Tambahan bukti yang telah muncul sejak publikasi tahun 2012, namun penelitian lanjut klinis program di sepsis sangat penting untuk mengoptimalkan pengobatan berbasis bukti rekomendasi. Intervensi baru akan terbukti dan ditetapkan intervensi mungkin perlu modifikasi. Publikasi tahun 2016 ini merupakan proses yang berkelanjutan. Penggabungan Kampanye Sepsis dan konsensus anggota komite berkomitmen untuk memperbarui pedoman secara teratur sebagai intervensi baru diuji dan hasil diterbitkan.
DAFTAR PUSTAKA
1.Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2013; 41: 580-637 2.Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2008; [pub corrections appears in 2008; 36:1394 – 1396] 36:296 – 327 3. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW , Hari MS, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287. 4. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874 5. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Ferrer R, Kumar A. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017. Doi: 10.1097/CCM.0000000000002255. 6. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368 – 1377. 7. Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al: A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014;370(18):1683 – 1693. 8. Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al: Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014;371(16):1496 – 1506. 9. Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al: A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014;370(18):1683 – 1693. 10. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al; ProMISe Trial Investigators: Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015; 372:1301 – 1311.
11. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al; Surviving Sepsis Campaign: The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010; 38:367 – 374. 12. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, et al: Surviving Sepsis Campaign: association between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study. Crit Care Med 2015; 43:3 – 12. 13 Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A: Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Intensive Care Med 2016;42:324 – 332. 14. Murphy DJ, Ogbu OC, Coopersmith CM: ICU director data: using data to assess value, inform local change, and relate to the external world. Chest 2015; 147:1168 – 1178. 15. Gatewood MO, Wemple M, Greco S, et al: A quality improvement project to improve early sepsis care in the emergency department. BMJ Qual Saf 2015; 24:787 – 795
