SEMINARSKI RAD PATELARNI TENDINITIS(SKAKAČKO KOLJENO)
UVOD
Skakačko koljeno je bolni sindrom koji zauzima prvo mjesto po učestalosti u gotovo svim sportovima u kojima su prisutni česti skokovi, trčanje, ili opružanja koljenog zgloba sa velikim opterećenjem. Tako npr. u odbojci skakačko koljeno predstavlja 28% svih sportskih ozljeda, odnosno čak 40% vrhunskih odbojkaša ima tegobe tijekom svoje sportske karijere. Ništa bolje nije ni sa košarkom, rukometom, skokom u vis, skokom u dalj, troskokom, dizanjem utega, biciklizmom, umjetničkim klizanjem, hokejom na ledu, ali ni skijanjem, skijaškim trčanjem ili tenisom. Sve to postavlja ovaj sindrom prenaprezanja na neslavno prvo mjesto po učestalosti uopće, što se ne odnosi samo na profesionalni sport, već i na rekreativce.
KLINIČKA SLIKA Osnovna je karakteristika ovog stanja bol u predjelu koljena i to neposredno ispod ili iznad patele (ili ivera). Funkcija patelle biti će jasnija zna li se položaj koji zauzima u koljenom zglobu. Ona je u stvari “umetnuta” u tetivu velikog butnog mišića (quadricepsa ili četveroglavog mišića natkoljenice) i služi mu kao pomična točka uporišta smanjujući tako trenje tetive pri pokretu i olakšavajući sam pokret. Prilikom velikih opterećenja dolazi do upalnih procesa upravo na mjestima gdje se tetiva veže na patelu i tada to stanje nazivamo “skakačkim koljenom”.
Osim boli na pritisak i prilikom čučnja, tipična je bolnost nakon dugog sjedenja sa koljenom u savijenom položaju, npr. u automobilu ili za vrijeme kazališne ili kino predstave, pa se ta pojava zove “znak kinematografa”. Pored prenaprezanja kao najvažnijeg faktora, na razvoj skakačkog koljena može utjecati i postojanje “X” i “O” nogu zbog nepravilnog prijenosa opterećenja kroz tetivu i patelu, zatim slabost nekih mišića kuka i trbuha koji imaju svoju ulogu u samom skoku, jer takvo stanje dodatno povećava pritisak na tetivu quadricepsa. Isto je tako rizični faktor i nedovoljna istegnutost ili skraćenje mišića stražnje lože natkoljenice, koji u tim okolnostima pretstavlja dodatni otpor opružanju koljena. Tvrde
sportske podloge, kao i neodgovarajuća sportska obuća mogu pridonjeti razvoju ovog bolnog sindroma. Sve ovo govori o potrebi prevencije unutar trenažnog procesa, prije svega kroz redovito i kompletno istezanje, a zatim i kroz jačanje proporcionalno slabijih mišića koji sudjeluju u skoku ili trčanju, kao i o doziranju opterećenja u treningu, te osiguranju dovoljnog vremena za odmor i oporavak. No, kada do ozljede i dođe vrlo je važno terapiju započeti odmah, jer je malo vjerojatno da će ovaj sindrom, kao možda neki drugi, proći sam po sebi.
Dijagnostika Dijagnoza skakačkog koljena u najvećeg se broja bolesnika postavlja samo na osnovi iscrpnog razgovora i pomnog kliničkog pregleda. Prilikom kliničkog pregleda bolesnik leži na leđima ispruženih nogu, a liječnik potisne patelu prema stopalu (dolje) i to tako što palcem jedne ruke pritisne na bazu patele, a to pak podiže vršak patele i omogućuje detaljnu palpaciju vrška. Naravno, da se tijekom kliničkog pregleda liječnik koristi i drugim kliničkim testovima kojima procjenjuje stabilnost koljena, kao i
onima koji mu pomažu da uoči i neka druga eventualna oštećenja koljena i to u prvome redu ozljede meniska i/ili hrskavice. Od najveće pomoći za postavljanje dijagnoze skakačkog koljena je tzv.Bassetov znak. Naime, bolesnik javlja bolnost prilikom palpacije vrška patele kada je noga ispružena, a nakon što se noga savije tako da je koljeno postavljeno u kut od 90˚ tada je ta bolnost vrška patele znatno manja odnosno najčešće je uopće nema. Nakon kliničkog pregleda uvijek se čine i rendgenske snimke koljena. Za potpunu evaluaciju bolesnika potrebno je još načiniti i ultrazvučni pregled patelarne sveze te u nekim slučajevima i magnetsku rezonancu koljena.
Liječenje Neoperativnim liječenjem smanjuje se lokalni upalni proces, u akutnom stanju prekida se sportska aktivnost, prva 3 dana daje se krioterapija(uklanja bol, smanjuje edem, hematom) uz kompresivni zavoj i noga u povišenom položaju, nesteroidni protuupalni lijekovi, trljanje ledenim oblozima 20min. Nakon 3 dana – metoda kontrasta toplo-hladno u omjeru 3:1 (toplina pospješuje cirkulaciju i ubrzava cijeljenje-laser uz elektroterapiju). Počinje se s vježbama istezanja i jačanja ekstenzorne muskulature, vježbe na dasci za balans, nošenje koljenske poveska,
vježbe za kardiovaskularni sustav, vj. Izdržljivosti-snage, fleksibilnosti. Tijekom posljednjih desetak godina se kao vrlo uspješna metoda neoperacijskog liječenja skakačkog koljena pokazalo provođenje ekscentričkih vježbi. Za razliku od koncentričkih vježbi kod kojih se polazište i hvatište mišića približavaju kod ekscentričkih vježbi tijekom kontrakcije dolazi do produljivanja mišića, tj. polazište i hvatište mišića se udaljavaju. Važno je istaknuti da se tijekom izvođenja ekscentričke vježbe čine vrlo polagane kretnje koje se provode i uz bolnost u koljenu te da se opterećenje povećava dodavanjem dodatnih težina. Iako se ekscentričke vježbe mogu činiti na ravnoj površini, ipak se se bolji rezultati dobivaju ako se čine na kosoj podlozi. Upravo zato ih je najbolje činiti na platformi koja je izrađena tako da kut između plohe na kojoj se stoji i ravne površine poda iznosi 25˚. Tijekom izvođenja ekscentričkih vježbi može se osjetiti bolnost ili pak nelagoda u koljenu, ali ona ne smije biti tolika da onemogućuje izvođenje vježbi. Čitava težina tijela mora biti na nozi koja se liječi zbog skakačkog koljena i koja je postavljena na kosu podlogu, a koja je potpuno ispružena. Druga, "zdrava" noga treba pritom biti u zraku i na nju se ne oslanja. Iz tog se položaja vrlo polako ide u čučanj i to do položaja u kojem natkoljenica i potkoljenica čine pravi kut. Od osobite je važnosti naglasiti da to spuštanje u čučanj treba trajati bar dvije sekunde. Kada se dosegne taj položaj spušta se zdrava noga na podlogu i na nju se prenese sva težina tijela i "preko" nje se vraća u početni položaj i to uobičajenom
brzinom, tj. za taj dio vježbe nije od važnosti da se izvodi polako. Nakon toga se ponovno prebacuje težina tijela na "bolesnu" nogu koja se postavlja na kosu plohu i može se ponoviti vježba. Savjetuje se činiti svakodnevno 3 serije po 10 ponavljanja i to dva puta dnevno tijekom prva dva tjedna liječenja. Čitav ciklus traje dvanaest tjedana, a nakon prva dva tjedna savjetuje se i nadalje provoditi vježbe dva puta dnevno, ali po 3 serije i to po 15 ponavljanja. Nakon četiri tjedna vježbanja može se i povećati opterećenje i to na način da se u ruksak koji osoba tijekom izvođenja vježbi ima na leđima stavlja težina (do 5 kg). Opterećenje se dodaje samo ako se osoba tijekom izvođenja vježbi ne žali na pojavu boli. Nakon "mikrociklusa" od dva tjedna ponovno se može povećati opterećenje za još 5 kg za idući "mikrociklus" od dva tjedna, ali isto tako to se opterećenje može i smanjiti ukoliko dolazi tijekom vježbi do ponovne pojave boli. Može trajati nekoliko mjeseci neoperativno liječenje. Operativno liječenje se provodi kod ireverzibilnih promjena ili kod prekida tetive kvadricepsa i patelarnih sveza.
Danas se od procedura fizikalne terapije u najvećem broju slučajeva primjenjuje izvantjelesna terapija udarnim valom
(engl. Extracorporeal Shock Wave Therapy ESWL), a izvješćuje se i o dobrim rezultatima nakon primjene injekcija sa sklerozirajućim sredstvom pod kontrolom ultrazvuka koje imaju za cilj smanjiti uočenu pojačanu vaskularizaciju bolnog područja patelarne sveze. Kirurško je liječenje skakačkog koljena obično posljednji čin, odnosno ono se primjenjuje kada se nije postiglo poboljšanje neoperacijskim načinom liječenja. Opisani su se brojni kirurški načini liječenja. Isprva su se zahvati činili samo otvorenom metodom, od bušenja zahvaćenog pola patele, preko resekcije neartikularnog dijela zahvaćenog pola patele do izrezivanja promijenjenog dijela patelarne sveze (engl.open patellar tenotomy). Danas se sve češće kirurško liječenje čini artroskopski, a zahvati koji se tako čine kao cilj mogu imati ili čišćenje patelarne sveze ili odstranjenje dijela vrška patele ili oboje.