Alumno: Daniel Enrique Mendoza Quispe Código: 10010210 3° Año
Proesor de !eminario: Dr" Manuel #ei$a %era&n
Curso: #a'ora(orio Cl)ni*o
2012
+,!-./,A C#,CA : E/,A-/A
HISTORIA CLINICA Nº 8 FILIACIÓN: Nombre: Edad: e!o : Nacimiento:
A.F.T.Q. 85 años Femenino $%icla&o
Estado civil: Viuda Ocupación: u casa "rocedencia: #arranco
ANTECEDENTES: Personales: Fiebre malta a los '' años( )5"*+,*. Q!: "rolapso uterino a los *5 años. -ianóstico de %ipertensión arterial a los 55 años /tto m0dico1. Familiares: "adres 2allecidos /no recuerda las causas1. ' 3ermanos vivos /45 & 4+ años1 en buen estado de salud. Esposo 2allecido en accidente de trnsito %ace 5+ años. * %i6os7 uno de ellos con diabetes.
ANAMNESIS: "aciente ue inicia cuadro cl9nico %ace d9as7 lueo de trope;ar al caminar7 ca&endo sentada & re2iere presentar dolor en cadera i;uierda ue proresivamente aumenta de intensidad. Es vista por m0dico ue decide su %ospitali;ación para corrección uir
EXAMEN CLINICO: "aciente senil7 en =E)7 consciente. T>: ?.5>$7 pulso: @+ !7 "A: ,+B8+( des%idratada7 con palide; de piel & mucosas. "ulmones: Frote pleural bilateral( CV disminuido en A$". $V: =$ r9tmicos7 de mediana intensidad7 no soplos. Abdomen: E!cavado7 depresible7 no doloroso7 no se evidencia visceromealia. ""D bilateral /1. Docomotor: Dimitación 2uncional al movimiento de CC i;uierdo. Neurolóico: =OT B
EXAMENES DE LABORATORIO: Eamen !e orina Turbio7 amarillo oscuro7 cida7 ,++( nitritos /17 t%evenon /1( $0lulas epiteliales: =eular cantidad7 Deucocitos: + G 5+ ! c7 %emat9es: * G ? ! c.
Hemo"rama 3ematocrito: *H7 3emolobina: ,,.' r H7 Deucocitos: ?7'++ ! mm /Abastonados: ,+H7 sementados: 45H( monocitos: 'H7 eosinó2ilos: H7 lin2ocitos: ,+H1. V): '+ mmB%ora.
Bio#$%mi&a: )lucosa: ,+@ m H( Irea: 58 m H( $reatinina: ,.* m H( #ilirrubina total: ,.' m H( #ilirrubina directa: +.* m H( "rote9nas totales: 5.8 rBdl( Alb
O'ros: Osteocalcina /3uman #one ),a1: *5 nBmD /,5.+ G *?.+1 $EA: 5., nBmD /V.=: + G 5 nBmD1 "roJ#N" /"0ptido Natrur0tico1: ,' pBmD /V=: K5+ a 3: + G 8* C: + J,55 3omociste9na: ,4.? mmolBmD /V=: 5.+ G ,8.+1
?+ G ?5a + J ,@* + G '''
RADIOLO(IA R) T*ra: =adiopacidad nodular di2usa ue compromete A$"7 a predominio basal.
R) Ca!era: Du!o2ractura de cuello 2emoral i;uierdo.
R) F+m$r I,#$ier!o:
Fractura con astilla en tercio medio.
C-ESTIONARIO: .) A"r$/e si"nos 0 s%n'omas /or s%n!romes indrome anemico: des%idratada7 con palide; de piel & mucosas7 %emolobina ba6a Fractura: -olor en cadera i;uierda ue proresivamente aumenta de intensidad7 paciente senil72ractura con astilla en tercio medio de 2emur i;uierdo7 limitación 2uncional al movimiento de CC i;uierdo indrome de derrame pleural: 2rote pleural bilateral( CV disminuido en A$".
1) Den'ro !e los an'e&e!en'es 2C$3les &onsi!era im/or'an'es 0 &$al !e'erminan'e en el /resen'e &aso &l%ni&o4 Son im/or'an'es el an'e&e!en'e !e 5i6o &on !ia7e'es la 9ie7re mal'a a los 11 aos 0 la HTA -eterminante ser9a la 2iebre malta7 &a ue esta puede tener consecuencias crónicas & a2ectar diversos sitemas7 /Osteoarticulares: poli o monoartritis7 rnulos óseos7 abscesos7 "s9uicas: s9ndrome depresivo7 nerviosismo7 irritabilidad.( -iestivas: esplenomealia7 %epatomeal9a7 %epatitis( Neurolóicas: meninobrucelosis7 polineuritis7 s9ndrome citico7 s9ndrome radicular.( 3ematolóicas: anemia %emol9tica7 anemia 2erropenica(=espiratorias: bronuitis7 neumon9a.( )enitourinarias: oruiepididimitis7 cistitis7 amenorrea.1
;) 2Tiene im/or'an&ia el eamen !e orina 0 5emo"rama en es'e &aso4 2Por #$+4 ni'ri'os <==> '5e?enon <=>@ C+l$las e/i'eliales: Re"$lar &an'i!a! Le$&o&i'os: ; & 5ema'%es: &) i es importante porue muestra presencia de nitritos. i la orina contiene nitritos7 es probable ue e!ista una in2ección o bacteriuria. Dos leucocitos tambi0n estn elevados por lo ue se correlacion con una posible in2ección urinaria & la presencia de nitritos El %emorama muestra valores de %emolobina disminuidos & se correlaciona con el s9ndrome an0mica. El test de t%evenon positivo tambi0n es importante porue %a detectado la presencia de sanre oculta en la orina
) $e o'ros e3menes !e La7ora'orio soli&i'ar%a -!4 e deber9a pedir "rueba $LF=A ',: para descartar cncer pulmonar -ensitometr9a ósea: para evaluar osteoporosis Cicroalbuminuria & -ep. de creatinina para evaruar en2ermedad renal.
) $e im/or'an&ia 'en!r%a la Fos9a'asa Al&alina en el /resen'e &aso Aunue la 2os2atasa alcalina puede encontrarse en muc%os te6idos7 las ma&ores concentraciones se locali;an en primer luar en el %9ado & los conductos biliares7 & en seundo luar en los %uesos. Otros óranos ue contienen cantidades menores de 2os2atasa alcalina son los riñones7 los intestinos & en las mu6eres embara;adas7 la placenta. $omo se mencionó la 2os2atasa se encuentra tambi0n en los %uesos. )eneralmente7 un crecimiento de los %uesos causa una elevación. En este caso se sospec%a aluna neoplasia de orien oseo7 entonces la 2os2atasa podria estar elevada.
