Seminario 7.Daniel Mendoza Quispe

Alumno: Daniel Enrique Mendoza Quispe Código: 10010210 3° Año

Proesor de !eminario: Dr" Manuel #ei$a %era&n

Curso: #a'ora(orio Cl)ni*o

2012

+,!-./,A C#,CA : CA/D,.#.A

HISTORIA CLÍNICA N° 7 1.

ANAMNESIS 1.1 Filiación  Nombre : R.C.L. Edad : 25 años  Nacimieno : Lima Esado Esado Ci"il Ci"il : Soler Soleroo

Sexo !rocedencia

: Masculino Ocupación : Oficinisa : Lima

#.2 Enfermedad Actal $ace % d&as' en momenos en (ue in)resaba a la oficina de raba*o + ras subir las escaleras apresuradamene presenó un dolor a)udo reroesernal (ue se irradiaba a la base del cuello +  bra,o i,(uierdo. El dolor no cede con el reposo ni anal)-sico comunes' presena + sudoración + sensación de opresi opresión ón + an) an)us usia. ia. El dolor dolor iene iene una duració duraciónn de % minuos minuos por lo (ue acude a la emer)encia del /ospial lle)ando a las %:0 p.m. el d&a #2 de no"iembre.

1.! 1.! Ante Antece cede dente nte"" Fami Familia liare re"" !adre muero muero a los % años de infaro. infaro. Madre sana' sana' /ermanos /ermanos 1' 0 mu*eres mu*eres + 0 /ombres. /ombres. na /ermana es obesa + ora diab-ica' dos /ermanos presenan xanomas' 2 /ermanas sanos' abuelo paerno murió de infaro a los 23 años. 1.# 1.# Ante Antece cede dente nte"" $er" $er"%na %nale le"" 4esde /ace 0 años xanomas en rodilla derec/a desde #  años umoraciones seme*anes en codo + por encima del alón derec/o' al consular a un m-dico le dicen (ue son umores de )rasa' le indica resricción de )rasas' sin embar)o las umoraciones persisen + m6s bien aparecen en el dorso del órax. 1.& H'(it%" 7ebedor social' abaco de 2580 ci)arrillos al d&a. ).

E*AMEN CLÍNICO 9emperaura : 01.5 C Respiraciones : 0 0 x min. 9alla : #.3 m.

!ulso : #0 x min. !resión arerial : #0 #0;< mm$) !eso : =1 $).

E+amen ,eneral !aciene fai)ado' sudoroso' an)usiado' an)usiado' en dec>bio dorsal aci"o. !laca amarillena en p6rpado inferior derec/o' cuello normal' cora,ón exras&soles "enriculares desdoblamieno del 2 ono en foco aórico. 4orso del orax orax con xanomas. Miembros superiores con xanomas en ambos codos. Miembros inferiores xanomas en rodillas + endón de ?(uiles derec/o. !.

E*AMENES AA-*ILIARES 1. Elec Electr tr%c %car ardi di% %ra rama ma !resencia de ondas @ + ele"ación del se)meno S9 en "arias deri"aciones ). En/i En/im% m%li li0 0aa Card Card0a 0aca ca #2;## 5 pm Mio)lobina #2 9 A O # # 4$L 2 3= C ! B =0 #1<1 C!B8M7 %0 9roponina  < #2 !. Otr Otr%" An'li n'li""i" C/oleserol 9ri)liceridos

#2;## < pm.

#0;## #2 am <2 #2

333

2%% #23<

#<01 23

%= m);dl % m);dl

#0;## % pm #=5 #11 % #< <

205 1#

#0;## < pm #5 0= 1=0

##% 11

=< #%

$4L D C Creainina Alucosa

2 m);dl #. m);dl 3 m);dl

$emo)rama: Leucocios : #.1 x #= ;L $emaocrio : .0=3 L Erirocios : %.#< x ##2L $emo)lobina : #03. );L 2.#2 mmol;LF Eosinófilos : G Se)menado : <5G 7asófilos : G Linfocios : #5G ?basonados : G Monocios : G rea : 3. mmol;L Creainina : ##5 umol;L Se le aplica erapia romol&ica srepoHinasa + anal)-sicos. anal)-sicos. !aciene obu"o ali"io relai"o' relai"o' a las #% /oras del cuadro doloroso se pracican los si)uienes esudios: #F EBA: !resenc !resencia ia de onda @ + ele"ación ele"ación del se)me se)meno no S9 en "arias "arias deri"a deri"acione cioness 2F Ecocard Ecocardio)r io)raf&a af&a bidimensio bidimensional: nal: Iallas Iallas /emodin /emodin6mic 6micas as considera considerables bles defecos de perfusión 0F lras lrasono ono)ra )raf&a f&a nracor nracorona onaria: ria: E"iden E"idencia cia de placa placa aerom aeromao aosa sa oclusi oclusi"a "a en ronco ronco coronario anerior i,(uierdo paciene e"oluciona órpidamene + fallece. %F Necropsia: Necropsia: Los Los esudios esudios de nmunofluore nmunofluorescenc scencia ia re"elan re"elan presencia presencia de /elicobace /elicobacerr !ilori en la placa de aerona.

al%re" Referenciale" #. En,ima En,imass de aparic aparición ión ard ard&a &a J#2 J#2 /orasF /orasF #.# #.# 9AOK 9AOKKK KKKK KKKK KK.... #8% #8% ;L ;L #.2 L4$KKK L4$KKKKKK KKKK.. K.. 285 285 ;L 2. En,i En,ima mass de apa apari rici ción ón emp empra rana na 2.# 2.# C!B 9oal al mu*eresKKKKKK.  de ## ;L /ombresKKKKKK  de #0 ;L 2.2 C!B M7 ambos sexosKKKK  de #1 ;L ó G de C!B oalKK. J de 1G 2.0 2.0 Mio) Mio)lo lobin bina: a:  = = m);m m);mll 2.% 9ropo 9roponin ninaa : meno menorr de # u);L u);L 2.5 9ropo 9roponin ninaa 9: 9:  D # u);L u);L 0. !erfil L& L&pico Cole Coles ser erol ol 9o 9oal al KK KKKK KKKK KKKK KKK. K...  de 2 2 m);d m);dll 9ri)liceridos KKKKKKKKK..  de #1 m);dl Cole Coles ser erol ol $4 $4L L KK KKKK KKKK KKKK KKK. K... J de 05 m);d m);dll Coleserol Coleserol L4L KKKKK KKKKKKKKK. KKKK...  de 02 m);dl Cole Coles ser erol ol L4L L4L KK KKKK KKKK KKKK KKK. K...  de #0 #0 m);d m);dll ndice de Ries)o C9;$4L /ombres  5 Mu*eres  %.% L4L;$4L

/ombres  0.5 Mu*eres  0.2

C-ESTIONARIO 12A,R-$A SI,NOS SI,NOS 3 SÍNTOMAS $OR SÍN4ROMES Sindrome dolor oracco a)udo: dolor a)udo reroesernal (ue se irradiaba a la base del cuello + bra,o i,(uierdo ?n)ina inesable: El dolor no cede con el reposo ni anal)-sico comunes' presena + sudoración + sensación de opresión + an)usia

)2SE5ALE EL AL,ORITMO 6-E A S- CONCE$TO SE 4EE MANE8AR $ARA TO4O $ACIENTE $ACIENTE CON C-A4RO 4E 4OLOR T9RA*ICO A,-4O.

!26-E SON LOS LOS *ANTOMAS. *ANTOMAS. TI$OS 4E *ANTOMAS. SI,NIFICACI9N CLÍNICA. CLÍNICA. Los xanomas son pe(ueñas umoraciones )rasas ba*o la superficie cu6nea' cu+o di6mero oscila desde mms a m6s de 3'5 cms. En )eneral' se asocian a rasornos rasornos del meabolismo lipoproeico' aun(ue sólo una pare de los pacienes con dic/os rasornos desarrollan xanoma. Los xanomas se pueden clasificar se)>n su presenación cl&nica + disribución anaómica en: 8 an anom omaa erup erupi i"o "o:: M>l M>lip iple less p6pu p6pula lass de pe(u pe(ueñ eñoo ama amaño ño'' color color amar amaril ille len no' o' + /alo /alo eriemaoso' con ciera predilección por el obillo' la muñeca + las superficies exensoras de las exremidades superiores e inferiores 8 anoma uberoso: uberoso: Especro de lesiones (ue "ar&an desde pe(ueñas e inflamaorias xanomas ubero8erupi"osF a )randes + nodulares. En )eneral' son el resulado de la fusión de lesiones de menor amaño' (ue se locali,an principalmene en codos' rodillas + obillos. 8 anoma anoma endinoso: endinoso: Lesiones Lesiones de amaños "ariables (ue se locali,an en li)ameno li)amenos' s' fascias fascias o endones' con especial predilección por los endones exensores de las manos + de los pies. 8 anoma plano: 9umoraciones 9umoraciones de superficie plana' sua"es al al aco' de color amarillo + bordes claramene definidos' (ue se pueden subclasificar en diferenes ipos se)>n su locali,ación. 8 anoma "erruciforme: consise en placas lisas o sobre ele"adas soliarias + asinom6icas de m6s de 2 cm de di6mero (ue "ar&an de color se)>n el )rosor del epielio (ue las re"ise. 9ienen especial predilección por la ca"idad oral' aun(ue ambi-n se /an descrio en la "ul"a' escroo'  piel peri8anal' pene' + ocasionalmene ocasionalmene en piel de locali,aciones exra8)eniales. exra8)eniales. 8 anoma papular: Lesión poco frecuene (ue consise en m>liples p6pulas de pe(ueño amaño' frecuenemene locali,adas en la cara + el ronco.

#2 4ISLI$O$ROTEINEMIA 4ISLI$O$ ROTEINEMIAS S COMO FACTOR FACTOR 4E RIES,O 4E ATE ATE Las 4islipidemias son un con*uno de paolo)&as caraceri,adas por aleraciones en la concenración de l&pidos san)u&neos en en ni"eles (ue in"olucran in"olucran un ries)o para la salud: Comprende siuaciones cl&nicas en (ue exisen concenraciones anormales de coleserol oal C9F' coleserol de ala densidad C8$4LF' coleserol coleserol de ba*a densidad densidad C8L4LF C8L4LF +;o ri)lic-ridos ri)lic-ridos 9AF. Las dislipidemias dislipidemias consiu+en consiu+en un facor de ries)o ma+or + modificable de enfermedad cardio"ascular' en especial coronaria. Las dislipidemias aumenan el ries)o de aerosclerosis por(ue fa"orecen el depósio de l&pidos en las  paredes areriales' con la aparición de placas de aeromas' en los p6rpados xanelasmaF xanelasmaF + en la piel con la formación de xanomas. Se considera (ue la dislipidemia coleserol J25 m);dlF conribu+e en un#2G en los /ombres + en un#
&2 FACTORES 4E RIES,O 4E ATE N% m%difica(le" Edad.. Las asas de fallecimieno por enfermedades is(u-micas card&acas por e*emplo' infaro de miocardioF aumenan a lo lar)o de la "ida' incluso a edad a"an,ada. H%rm%n H%rm%na" a" "e+ale "e+ale". ". Las /ormonas masculinas son aero)-nicas' mienras (ue los esr esró) ó)en enos os pro proe) e)en en de la aer aeroe oesc scler leros osis is'' po porr eso eso en las las mu*e mu*ere ress la asa asa de enfermedades relacionadas con aeroesclerosis aumena despu-s de la menopausia. predispos posici ición ón famili familiar ar a Antece Anteceden dente" te" famili familiare are"" : altera alteraci% ci%ne" ne" en;ti en;tica" ca".. La predis aer aeroe oesc scle lero rosi siss + enfe enferm rmed edad ades es is(u is(u-m -mic icas as card cardia iaca cass es6 es6 bien bien defi defini nida da + es  probablemene poli)-nica es decir' iner"ienen "arios )enesF.  Normalmene' la  propensión )en-ica es6 asociada a oros facores de ries)o' como la /iperensión o la diabees' + con menos frecuencia a aleraciones en el meabolismo de las lipoproe&nas' (ue producen alos ni"eles lip&dicos en san)re' como ocurre en la /ipercoleserolemia familiar. M%difica(le" HiHTA2? >HTA2?  uno de los principales facores de ries)o a cual(u cual(uier ier edad' responsa responsable ble por s& solo solo de un increm incremen enoo del 1G de ries)o ries)o de enfermedad cardio"ascular. Ta(a@i"m%.  Las susancias óxicas (ue coniene el abaco como como la nicoi nicoina na ienen ienen un efeco efeco óxico óxico direco direco sobre sobre la pared pared de las arerias arerias''  pro"ocando una respuesa inflamaoria. Iumar un pa(uee de ci)arrillos o m6s al d&a dobla la asa de fallecimieno por enfermedad cardio"ascular. 4e*ar de fumar disminu+e el ries)o de forma si)nificai"a. diabees es induce induce /iperc /ipercole olese serol rolemi emia' a' + un aumen aumenoo de la 4ia(ete" 4ia(ete" mellit". mellit". La diabe  predisposición a la aeroesclerosis. La incidencia de infaro de miocardio es el doble en los diab-icos' + se obser"a un aumeno de # "eces en la frecuencia de )an)rena de las exremidades inferiores inducida por la aeroesclerosis.

2FORMACI9N 4E LAS ESTRÍAS 3 $LACAS 4E ATEROMA? R-$T-RA 4EL ATEROMA. TROMOSIS. Los procesos se disin)uen en el si)uene es(uema

72 SÍN4ROME 4OLOROSO $RECOR4IAL. Es el con*uno de si)nos + s&nomas (ue iene como manifesación predominane al dolor locali,ado en el  precordio o dolor or6cico ?l reali,ar la /isoria cl&nica de un paciene con dolor en el órax se debe de omar en cuena una serie de daos daos como como la locali locali,ac ,ación ión'' la inens inensida idadd + las carac caracer& er&si sica cass del mismo. mismo. El dolor dolor or6ci or6cico co es mulifacorial' por lo (ue conocer los facores (ue lo desencadenan es fundamenal para iniciar una erap-uica adecuada. Las -cnicas acuales para el mane*o del dolor se soporan en f6rmacos mu+ >iles como los aniinflamaorios no eseroideos' + de ser necesario se uili,an opioides como el sulfao de morfina o el $. de oxicodona (ue' conrariamene a lo (ue se piensa' no deprimen el cenro respiraorio dependiendo de la dosisF en personas econ paolo)&a pulmonar.

B2-TILI4A4 4E LA ECOCAR4IO,RAFÍA 3 -LTRASONO,RAFÍA INTRACORONARIA La ecocardio)af&a permie obser"ar si exisen aleraciones esrucurales del cora,ón' principalmene del miocardia' obser"ar ,onas infaradas' sin mo"imieno. Esos crierioes son omados en cuena para /acer  el raamieno respeci"o' dependiendo si /a+ lesión o no /a+ lesión. La ulrasono)raf&a coronaria nos permie e"aluar las paredes de las arerias coronarias + obser"ar la  presencia de 9rombos' 9rombos' co6)ulos' esenosis. ?dem6s:8 E"aluar las consecuencias del infaro de miocardio. 84eecar complicaciones precoces de infaro de miocardio. 8E"aluar complicaciones del infaro de miocardio.

24IFERENCIA ENTRE RIES,O CORONARIO 3 RIES,O 4E LI$O$ROTEÍNA En el ries)o de lipoproe&na se consideran: $4L' L4L' Coleerol' ri)lic-ridos. En el ries)o coronario' exien "arios scores' (ue consideran' el sexo' los anecedenes de fumador' diabees' /iperensión' el perfil lip&dico' la presión arerial .

1D2IM$ORTANCIA CLÍNICA 4E CM 3 TRO$ONINA L EN EL 4IA,N9STICO 4EL INFARTO A,-4O CON E, NO 4IA,NOSTICO.

Con frecuencia' frecuencia' los daos del elecroca elecrocardio)r rdio)rama ama ECAF son inespec&f inespec&ficos icos + la creainfosfo(uinasa C!BF puede esar ele"ada. ele"ada. La decisión decisión sobre la acuación a se)uir puede ser dif&cil en esos casos. 9ambi-n se presena ciera frecuencia el problema de inerprear una ele"ación de C!B en cuadros cl&nicos (ue no inclu+en al dolor or6cico del dolor. !or ello con esos nue"os marcadores podemos /acer un dia)nósico m6s espec&fico de esos cuadros

112ETIOLO,ÍA MICROIOL9,ICA 4E LAS ATE? ,GRMENES IM$LICA4OS Helicobacter cter pylori  pylori es un pató El Helicoba patóge geno no huma humano no repo report rtad ado o de mane manera ra frec frecue uent nte e como como respo responsa nsabl ble e de afecci afeccion ones es gastr gastroin ointes testin tinale ales. s. En los últim últimos os años, años, se ha suger sugerid ido o una una asociació asociación n causal causal entre entre infeccion infecciones es crónicas crónicas por varios varios patógen patógenos os -entre -entre ellos ellos esteeste- y la génesis y/o progresión de la aterosclerosis. Aunue se han reali!ado varios estudios, no hay evidencia contundente de ue esta asociación sea verdadera.

"tro germen implicado es la #hlamydia pneumoniae

1)2MIO,LOINA? 4IA,NOSTICO 4EL INFARTO La mio)lobina es la primera isoen,ima (ue se ele"a. 4a las cifras m6s alas de sensibilidad en el pla,o de dos /oras del comien,o del dolor con con respeco a la roponina  + la C!B8M7. C!B8M7. ?lcan,a ?lcan,a su pico a las < /oras + desciende bruscamene a "alores normales a las #< /oras. 1!26-E ES -NA AN,INA INESTALE. ?n)i ?n)ina na (u (uee /a+a /a+a come comen, n,ad adoo reci recien ene eme men nee en en los los >li >limo moss 0 mese mesesF sF'' en su*e su*eos os pre" pre"ia iame men nee asinom6icos ' o (ue /a+a "ariado en cuano a su frecuencia' modalidad modalidad de presenación' o a)ra"ado su cuadro an)inoso esable pre"io. se encuadra denro de ese s&ndrome : oda an)ina (ue no es esable. 4e reposo o a m&nimos esfuer,os. !rolon)ados

1#2-TILI4A4 4EL C M MASA. La CB M7 es una isoen,ima de la C!B (ue se encuenra en el m>sculo card&aco + en menor medida en inesino inesino del)ado' len)ua' len)ua' diafra)ma' diafra)ma' >ero + prósaaF. prósaaF. Su deerminac deerminación ión aumena aumena la especificid especificidad ad dia)nósica para ?M comparada con la C!B oal. . Las mediciones seriadas de C!B8M7 presenan una sensibilidad + una especificidad de alrededor de =2 + =< G respeci"amene' pero la sensibilidad + especificidad de una muesra inicial aislada no se asocia con el mismo "alor predici"o. La ciru)&a card&aca' la miocardiis + la cardio"ersión el-crica' caeeri,ación coronaria' an)inas de pec/o' ambi-n ele"an a menudo los ni"eles s-ricos de la isoen,ima M7. !or odo ello' /a sido necesario desarrollar marcadores bio(u&micos card&acos m6s espec&ficos. na relación ndice de Core o ndice Relai"o:PC!B8M7 Relai"o:PC!B8M7 masa ; C!B 9oalF 9oalF x #Q J 0.5 D % G' su)iere un aumeno de CB8M7 de ori)en mioc6rdico' m6s (ue es(uel-ico de la CB8M7.

1&2C- 1&2C-L L ES LA 4IFERENC 4IFERENCIA IA ENTRE TRO$ONI TRO$ONINA NA T E I EN EL 4IA,N9S 4IA,N9STIC TICO O 4E INFARTO 4E MIOCAR4IO . Las isoformas cardiacas espec&ficas son roponina 9 + roponina ' (ue pueden ser medidas en laboraorio uili,ando sisemas inmunoen,im6icos' inmunocromao)raficos + de (uimioluminiscencia enre oros  permiiendonos disin)uir enre pacienes con ?M' ?M' de a(u-llos (ue presenan dolor en el pec/o de ori)en no cardiaco. Esas' la 9roponina  + roponina 9 se liberan cuando se lesiona el m>sculo card&aco. ?mbas son la me*or   prueba dia)nósica (ue indica un infaro de miocardio. 9roponina 9: es un marcador espec&fico del m>sculo card&aco es de f6cil acceso a la información por el m-odo r6pido' pero para el dia)nósico de ?M iene los mismos incon"enienes en cuano a (ue no es un marcador m6s emprano. Conrariamene a oras en,imas ofrece información adicional (ue es >il a la /ora de e"aluar la repercusión del dolor  or6cico. ?*usando el umbral de dosificación '# m);mlF se puede deecar daño celular en pacienes con an)ina inesable' a>n en a(uellos (ue no sufrieron ?M' ese dao es de sin)ular imporancia +a (ue  permie descubrir el posible ori)en is(u-mico en pacienes con dolor or6cico a&pico. El oro )ran apore

(ue /ace ese marcador es (ue es un excelene indicador pronósico per se desde la primera dosificación' esraificando ries)os de e"enos faales a los 0 d&as