LAPORAN KELOMPOK
MODUL 2
“
SAKIT PERUT MENDADAK
“
MUH. HASAN
NURFATIHAH ISKANDAR
ELIM JUSRI
NURAINI DHARMAYANTI
FADHLAN
EVI SULISTIANA
MUH. GATRA
IRMA LINA PELU
SYAMSU FUAD
EZA AGUSSALAM
SYAHRUL RIDENG
BLOK UROGENITALIA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
SKENARIO
Seorang ibu 35 tahun, datang ke rumah sakit di daerah perut kanan dan menjalar sampai ke bawah 5 jam yang lalu. Sakitnya bersifat datang- datang. Penderita merasa mual tapi tidak sampai muntah, dan tidak ada demam
KATA KUNCI
a. Seorang ibu 35 tahun b. Sakit perut kanan dan menjalar sampai ke bawah c. Sakit perut bersifat datang- datang d. Penderita merasa mual e. Tidak ada muntah f. Tidak ada mual
PERTANYAAN
1. mekanisme terjadinya sakit perut kanan pada skenario 2. mekanisme terjadinya mual tapi tidak muntah dan tidak ada demam 3. jelaskan DD dari skenario 4. Etiologi dari DD skenario 5. pemeriksaan penunjang 6. epidemiologi 7. penatalaksanaan 8. pencegahan 9. prognosis
\
JAWABAN
ORGAN URINARIA
•
•
•
•
REN URETER VESICA URINARIA URETHRA
Lokalisasi •
•
Letak: retroperitoneal, Posterior, dikiri & kanan columna vertebralis (L1-L4) Axis: transversal; laterodorsal longitudinal; laterocaudal
-
Apa yang dimaksud dan mekanisme ‘kata kunci’ berikut ini : o
Sakit perut yang menjalar (kolik) : nyeri pada daerah perut dan menjalar ke arah perut kanan bawah. Nyeri ini umumnya amat hebat dan menjalar sesuai dengan perjalanan batu dalam ureter
o
Sakit perut yang datang-datang : nyeri yang hilang dan timbul kembali akibat perjalanan batu di ureter.
o
-
Mual : nyeri yang terjadi pada batu ureter sering disertai mual dan muntah
Apa penyebab dan bagaimana pato-mekanisme gejala-gejala yang menjadi kata kunci tersebut o
o
o
Sakit perut yang menjalar : Nyeri akibat spasme ureter oleh karena perjalanan batu, penjalaran ini biasanya sampai ke arah kemaluan. Sakit yang datang-datang karena spasme terjadi tidak kontinue, bila ada spasme akan terasa nyeri dan bila tidak nyeri akan hilang Mual : Nyeri yang mengenai organ visceral disertai mual dan muntah, sebab nyeri visceral dihantar via saraf simpatis dan juga merangsang terjadinya mual dan muntah
mekanisme terjadinya mual tapi tidak muntah dan tidak ada demam Ada batu pd ureter
Trjdi penumpkn cairan
Terjdi peningkt tkn. Peristaltik pd ginjal
Merangsang N. Vagus
Menekan Saraf simpatik
Menghntrkn implus ke otak
MUAL
-
Sebutkan beberapa penyakit yang dapat di differential diagnosis dengan tanda dan gejala pada skenario :
Appendicitis
Biliary Colic
Cholecystitis
Constipation
Diverticulitis
Duodenal Ulcers
Gastritis, Acute
Gastroenteritis, Viral
Glomerulonephritis, Acute
Inflammatory Bowel Disease
Liver Abscess
Lumbar Disc Disease
Lumbar Spondylosis
Nephrolithiasis: Acute Renal Colic
Splenic Abscess
Urinary Tract Infection, Females
DIFERENTIAL DIAGNOSIS GEJALA
BATU URETER
BATU GINJAL
Di perut intermittent
Di pinggang intermittent
Jenis kelamin
Laki – laki
Laki- laki
Mual
+
+
muntah
+/-
+/-
demam
+/-
+/-
Nyeri : - lokasi : - sifat : Umur :
NEFROLITIASIS
Nefrolisiasis adalah penyakit yang umum diperkirakan menghasilkan biaya medis $ 1830000000 setahun di Amerika Serikat. Nefrolisiasis khusus merujuk bate pada ginjal, namun artikel ini membahas baik bate ginjal (Gambar 1) dan kalkuli saluran kemih (ureterolithiasis). kalkuli saluran kemih hampir selalu berasal dari ginjal, meskipun mereka dapat terus berkembang sekali bersarang di saluran kencing.
penyakit batu saluran kemih telah menjadi bagian dari kondisi manusia selama ribuan tahun, dalam kenyataannya batu, kandung kemih dan ginjal bahkan telah ditemukan di mumi Mesir. Beberapa dari teks-teks awal medis dicatat dan angka menggambarkan pengobatan penyakit batu saluran kemih. Patofisiologi: penyakit batu saluran kemih (Gambar 3) kemungkinan disebabkan oleh 2 fenomena dasar. Yang pertama adalah jenuh dari urin oleh unsur pembentuk batu, termasuk kalsium, oksalat, dan asam urat. Kristal atau badan asing dapat bertindak sebagai Nidi, atas mana ion dari bentuk struktur kristal urin jenuh mikroskopis. Mayoritas bate ginjal mengandung kalsium. kalkuli Asam urat dan kristal asam urat, dengan atau tanpa ion mengkontaminasi lainnya, terdiri dari sebagian besar minoritas yang tersisa. Lain, jenis batu kurang sering termasuk sistin, asam amonium urat, xanthine, dihydroxyadenine, dan berbagai batu langka yang berkaitan dengan pengendapan obat dalam saluran kemih. teori lancar lainnya juga termasuk kerusakan tubulus ginjal atau disfungsi sebagai komponen penting dari inisiasi pembentukan batu. Bentuk aglomerasi kristal awal mungkin dalam pengumpulan tubulus distal yang mengalir ke papilla ginjal. Seperti massa tumbuh, mereka secara bertahap menonjol ke dalam sistem pengumpulan melalui papilla dan akhirnya drop off untuk menjadi bate urine bebas.
Frekuensi: • Di AS: Insiden keseluruhan penyakit batu saluran kemih adalah 2-3% dari penduduk per tahun. Kemungkinan bahwa seorang laki-laki kulit putih akan mengembangkan penyakit batu pada usia 70 tahun adalah 1 di 8. Batu pada saluran kemih atas lebih sering terjadi di Amerika Serikat daripada di seluruh dunia. Sekitar 1,2 juta hadir dengan penyakit batu setiap tahun di Amerika Serikat pasien.
• internasional: batu saluran kemih kejadian penyakit di negara maju adalah serupa dengan yang diamati di Amerika Serikat. Di negara-negara berkembang, bate kandung kemih lebih umum daripada atas bate saluran kemih, yang merupakan kebalikan dari situasi di negara-negara maju. Perbedaan ini diyakini diet terkait.
-
Epidemiologi penyakit tersebut
1. Masih banyak terjadi di Negara-negara berkembang, di USA 2-3% dalam populasi pertahun. 2. Pada usia di atas 70 thn, kejadiannya 1 diantara 8 orang 3. Pria : wanita = 3 : 1, umunya pada umur 29-40 thn
Mortalitas / Morbiditas: •
•
• •
The morbiditas bate saluran kemih terutama karena halangan dengan rasa sakit yang terkait, meskipun diakui juga bahwa bate nonobstructing tetap dapat menghasilkan ketidaknyamanan yang cukup. Sebaliknya, pasien dengan menghalangi bate bisa tanpa gejala, yang merupakan skenario biasa di atipikal pasien yang mengalami kehilangan fungsi ginjal dari kronik, obstruksi tidak diobati. Batu-induced hematuria adalah menakutkan untuk pasien tetapi jarang berbahaya dengan sendirinya. Aspek yang paling sehat dan berpotensi berbahaya penyakit batu adalah kombinasi dari obstruksi dan infeksi saluran kemih atas. Pielonefritis, pionefrosis, dan urosepsis bisa terjadi. Race: Dibandingkan dengan prevalensi di Asia dan kulit putih, bate saluran kemih jauh kurang umum pada penduduk asli Amerika, Afrika, Afrika Amerika, dan beberapa penduduk asli di wilayah Mediterania. Meskipun beberapa perbedaan mungkin disebabkan geografi (batu yang lebih umum di tempat yang panas dan kering) dan diet, faktor keturunan tampaknya menjadi faktor juga.
Jenis Kelamin: • •
•
Secara umum, urolithiasis terjadi lebih sering pada laki-laki (rasio lakiperempuan, 3:1). Stones karena diskrit metabolik / cacat hormonal (misalnya, cystinuria, hiperparatiroidisme) dan penyakit batu pada anak-anak adalah sama lazim antara kedua jenis kelamin. Stones karena infeksi (struvite bate) lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria.
Umur: • Kebanyakan bate urine terjadi pada pasien berusia 20-49 tahun. • •
-
Pasien dalam yang ganda, bentuk batu berulang biasanya mengalami batu pertama mereka, sementara di usia remaja atau dua puluhan. Hal ini relatif jarang bagi pasien untuk mengalami serangan pertama mereka batu setelah usia 50 tahun
GAMBARAN KLINIS • Pasien dengan bate urine dapat melaporkan nyeri, infeksi, atau hematuria. Kecil, batu nonobstructing di ginjal menyebabkan gejala hanya kadang-kadang. Jika ada, gejala biasanya moderat dan mudah dikontrol.
• Bagian batu ke dalam ureter dengan obstruksi akut berikutnya, pelebaran proksimal saluran kemih, dan kejang dikaitkan dengan kolik ginjal klasik. kolik ginjal o ditandai dengan kram bergelombang dan sakit parah dan sering dikaitkan dengan mual dan muntah.
o Sebagai batu perjalanan melalui ureter, rasa sakit bergerak dari sayap ke perut bagian atas, kemudian ke perut bagian bawah, turun ke selangkangan, dan akhirnya ke daerah skrotum atau labia. gejala iritasi kandung kemih o Asosiasi yang umum saat batu terletak di ureter distal atau intramural. • Pasien dengan batu ginjal besar yang dikenal sebagai bate staghorn (Gambar 2) sering relatif tanpa gejala. o staghorn mengacu pada adanya batu ginjal bercabang menduduki pelvis ginjal dan setidaknya satu sistem calyceal. kalkuli semacam ini biasanya terwujud dengan infeksi dan hematuria daripada dengan nyeri akut. o Dalam kasus biasa di mana obstruksi bilateral asimtomatik telah terjadi, pasien menyajikan dengan gejala gagal ginjal. Fitur-fitur penting • sejarah adalah sebagai berikut:
o Durasi, karakteristik, dan lokasi nyeri o Sejarah bate urine o Sebelum komplikasi yang berkaitan dengan manipulasi batu o Infeksi saluran kencing o Hilangnya fungsi ginjal o Riwayat keluarga kalkuli o soliter atau transplantasi ginjal Fisik: • Sering, nyeri sudut costovertebral dramatis terjadi, yang dapat pindah ke kuadran perut bagian atas atau lebih rendah seperti batu ureter distal bermigrasi. • Tanda-tanda peritoneal biasanya kurang-satu pertimbangan penting dalam membedakan kolik ginjal dari sumber lain nyeri panggul atau perut. • Temuan harus berkorelasi dengan laporan rasa sakit, sehingga faktor rumit (misalnya, ekstravasasi kemih, pembentukan abses) dapat dideteksi. • Di luar ini, lokasi spesifik kelembutan seringkali tidak menunjukkan lokasi yang tepat dari batu, meskipun kalkulus sering di daerah umum ketidaknyamanan.
Penyebab: • Sebagian besar penelitian tentang etiologi dan pencegahan penyakit batu saluran kemih telah diarahkan pada peran urin tingkat tinggi kalsium, oksalat, dan asam urat dalam formasi batu.
•hiperkalsiuria adalah kelainan metabolik yang paling sering dicatat. •Magnesium dan khususnya sitrat merupakan penghambat penting dalam pembentukan batu di saluran kemih. Penurunan tingkat ini dalam urin penyebab kecenderungan untuk pembentukan batu. • Asupan cairan yang rendah, dengan konsentrasi yang tinggi akibat zat terlarut pembentuk batu dalam urin, merupakan faktor yang signifikan dalam pembentukan batu. • Sifat dari kerusakan tabung atau disfungsi yang mengarah pada pembentukan batu belum ditandai. • Temuan yang paling umum pada studi urin 24-jam adalah hiperkalsiuria, hyperoxaluria, hyperuricosuria, hypocitraturia, dan volume kencing rendah. Faktor-faktor lain, seperti natrium urin tinggi dan rendah konsentrasi magnesium kemih, juga mungkin memainkan peran. Untuk mengidentifikasi faktor risiko ini, profil urin 24 jam, termasuk tes serum sesuai fungsi ginjal, asam urat, dan kalsium, diperlukan. pengujian tersebut tersedia dari berbagai laboratorium komersial.
-
Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis penyakit yang termasuk dalam DD penyakit tersebut
1. Urinalysis dan Urinalysisi 24 jam 2. Darah lengkap dan kimia darah 3. Elektrolit 4. Radiologi : BNO, USG, IVP, CT Scan
• Urinalisis
o Mengevaluasi urin untuk bukti hematuria dan infeksi. Sekitar 85% dari pasien dengan hematuria menunjukkan bate urine. O Tidak adanya hematuria tidak menghalangi kehadiran bate urine, bahkan, sekitar 15% dari pasien dengan batu kemih tidak menunjukkan hematuria. Penawaran o sangat termotivasi pasien sebuah urine 24 jam metabolisme. • CBC count
o Dalam konteks nefrolisiasis, suatu jumlah sel darah putih tinggi menunjukkan infeksi ginjal atau sistemik. o jumlah sel darah merah menunjukkan hematuria tertekan keadaan penyakit kronis atau parah yang sedang berlangsung. • Serum elektrolit, kreatinin, kalsium, asam urat, dan studi fosfor o ini diperlukan untuk menilai status pasien fungsi ginjal dan untuk memulai penilaian risiko metabolik untuk pembentukan batu di masa depan.
o menemukan serum asam urat yang tinggi dapat menunjukkan diatesis yg menyebabkan encok atau hyperuricosuria, sedangkan hypercalcemia menunjukkan baik hiperkalsiuria ginjal-bocor atau hiperparatiroidisme. • Kalsium, oksalat, dan asam urat Ketinggian o tingkat ekskresi 24-jam salah satu dari 3 komponen menunjukkan kecenderungan untuk membentuk bate. Hiperkalsiuria o dapat dibagi lagi menjadi kategori serap, resorptive, dan ginjal-kebocoran oleh hasil tes darah danurine 24 jam pada kedua diet teratur dan kalsium-terbatas.
Tergantung pada subtipe yang spesifik, pengobatan hiperkalsiuria serap mungkin termasuk pembatasan kalsium makanan, diuretik thiazide, pengikat kalsium oral, atau suplemen fosfat. hiperkalsiuria resorptive adalah hiperparatiroidisme primer dan membutuhkan parathyroidectomy -
hiperkalsiuria-kebocoran ginjal, yang relatif jarang, biasanya berhubungan dengan hiperparatiroidisme sekunder dan sebaiknya dikelola dengan diuretik thiazide. o Pendekatan lain klinis untuk hiperkalsiuria, sekali hiperparatiroidisme telah dikecualikan oleh tes darah yang sesuai, adalah untuk menghindari kalsium diet yang berlebihan (rekomendasi biasa, 600-800 mg / d) dan menggunakan thiazides. Jika terapi thiazide gagal, hasil pemeriksaan tambahan (misalnya, uji kalsium-loading, evaluasi yang lebih menyeluruh) mungkin diperlukan.Hyperoxaluria o mungkin primer (penyakit genetik langka), usus (karena malabsorpsi dan berhubungan dengan diare kronis atau sindrom usus pendek), atau idiopatik. pembatasan Oksalat dan vitamin B-6 suplementasi agak membantu untuk pasien dengan hyperoxaluria idiopatik tetapi dapat sangat membantu bagi mereka dengan hyperoxaluria enterik, yang sering merespon secara dramatis untuk suplemen kalsium makanan. o sitrat Kalsium adalah suplemen dianjurkan karena sitrat cenderung mengurangi pembentukan batu. Suplementasi dengan kalsium karbonat lebih murah tetapi tidak memberikan manfaat sitrat yang ditambahkan. Terapi Kalsium bekerja dengan bertindak sebagai pengikat oksalat, mengurangi penyerapan oksalat dari saluran usus. Kalsium harus diberikan dengan makanan, terutama makanan yang mengandung kadar oksalat tinggi. suplemen tidak boleh mengandung ditambahkan vitamin D karena vitamin D meningkatkan penyerapan kalsium, sehingga kurang dalam saluran usus untuk bekerja pada oksalat mengikat. Hyperuricosuria o menyebabkan kecenderungan untuk pembentukan kalsium yang mengandung bate karena natrium urat dapat menghasilkan malabsorpsi inhibitor makromolekul atau dapat berfungsi sebagai nidus untuk pertumbuhan heterogen kristal kalsium oksalat. diatesis yg menyebabkan encok, kondisi produksi batu meningkat terkait dengan kadar serum asam urat tinggi, juga mungkin. Terapi melibatkan suplementasi kalium sitrat dan / atau allopurinol. Secara umum, allopurinol adalah pengobatan untuk pasien dengan murni batu asam urat dan hyperuricemia, dan suplemen sitrat adalah pengobatan bagi mereka dengan batu kalsium hyperuricosuric.
• Sodium, fosfor
o ekskresi natrium Kelebihan dapat berkontribusi hiperkalsiuria oleh sebuah fenomena yang dikenal sebagai penahan terlarut. o Kadar fosfor tinggi berguna sebagai penanda untuk subtipe dari hiperkalsiuria serap dikenal sebagai fosfat ginjal kebocoran (tipe hiperkalsiuria III serap). kebocoran fosfat ginjal o diidentifikasi oleh tingginya tingkat fosfat urin, kadar serum rendah fosfat, serum vitamin D 1,25 tinggi-3 (calcitriol) tingkat, dan hiperkalsiuria. Jenis hiperkalsiuria tidak umum dan tidak merespon dengan baik untuk terapi standar. Pengujian laboratorium atas konfirmasi, tetapi mereka dilakukan hanya jika indeks kecurigaan klinis tinggi. Setiap pasien hypercalciuric dengan tingkat serum fosfor rendah dan tingkat fosfor tinggi normal atau tinggi kemih mungkin memiliki kondisi ini. o Fosfat suplemen digunakan untuk memperbaiki fosfat serum rendah, yang kemudian menurunkan aktivasi tidak pantas vitamin D awalnya disebabkan oleh hypophosphatemia tersebut. • Sitrat, magnesium
Magnesium o dan terutama sitrat merupakan inhibitor kimia penting dari pembentukan batu. Hypocitraturia adalah salah satu cacat metabolik yang paling umum yang menyebabkan kecenderungan untuk pembentukan batu, dan beberapa pihak berwenang telah merekomendasikan terapi citrate sebagai terapi primer atau adjunctive ke hampir semua pasien yang telah terbentuk berulang kalsium yang mengandung batu. preparat farmakologis Cair sitrat o direkomendasikan saat penyerapan adalah masalah atau dalam kasus-kasus diare kronis. Berkelanjutanrelease tablet yang tersedia dan mungkin lebih nyaman bagi beberapa pasien. Konsentrat jus lemon, seperti limun, juga dapat memberikan sitrat. o Kalium sitrat adalah jenis yang disukai suplemen farmakologis sitrat, walaupun potasium / magnesium persiapan sedang diselidiki. Magnesium o adalah inhibitor yang lebih baru-baru ini diakui pembentukan batu, dan peran klinis terapi magnesium pengganti kurang jelas dibandingkan sitrat. • Kreatinin
Kreatinin o adalah kontrol yang memungkinkan verifikasi sampel 24-jam benar. Kebanyakan individu mengeluarkan 1-1,5 g kreatinin sehari-hari. o Nilai di ekstrem baik yang tidak dijelaskan oleh perkiraan berat badan langsing akan dimintakan pertimbangan bahwa sampel tidak akurat. o Pertimbangkan sampel tidak tepat jika nilai-nilai di kedua ekstrem tidak dijelaskan dengan perkiraan berat badan ramping.
• Total volume
O Pasien dalam bentuk batu yang harus berusaha untuk mencapai output urin lebih dari 2 L setiap hari untuk mengurangi risiko pembentukan batu. O Pasien dengan batu sistin atau mereka dengan kasus resisten mungkin perlu output urin harian 3 L untuk profilaksis memadai. • Dua puluh empat jam urine (kalsium, oksalat, asam urat, natrium, fosfor, sitrat, magnesium, creatinine, total volume)
o Studi ini dirancang untuk memberikan informasi lebih lanjut tentang sifat yang tepat dari masalah kimia yang menyebabkan batu itu. Informasi ini berguna bukan saja untuk memungkinkan terapi yang lebih spesifik dan efektif untuk pencegahan batu, tetapi juga untuk mengidentifikasi pasien dengan bate ginjal yang mungkin memiliki masalah kesehatan lainnya yang signifikan. o Indikasi berikut adalah untuk evaluasi metabolik dengan urine 24 jam: Sisa bate setelah perawatan bedah awal presentasi dengan beberapa kalkuli Gagal ginjal transplantasi ginjal Solitary ginjal Riwayat keluarga kalkuli Lebih dari 1 batu dalam satu tahun terakhir o Studi metabolik yang direkomendasikan untuk pasien yang lebih muda dari 25 tahun. Studi juga dianjurkan untuk pasien dengan operasi batu multipel atau kambuh dan bagi mereka dengan gagal ginjal atau hanya sebuah ginjal kerja tunggal (misalnya, penerima transplantasi ginjal). o Apakah atau tidak untuk melakukan studi urin 24 jam tergantung pada pasien. Jika seorang pasien sangat termotivasi untuk mengikuti rencana pengobatan pencegahan batu berlarut-larut (melibatkan diet, suplemen, dan / atau obat-obatan), urutan penelitian. Jika seorang pasien tidak mungkin atau tidak mau mengikuti rencana pengobatan jangka panjang, tidak ada gunanya dalam melakukan seperti studi membosankan dan tidak nyaman.
-
Imaging Studi:
• radiografi abdomen Plain
o rontgen perut polos (juga dikenal sebagai plat datar atau ginjal, ureter, dan kandung kemih [KUB] radiograf) mungkin cukup untuk menilai beban total batu serta ukuran, bentuk, dan lokasi bate urine pada beberapa pasien. Kalsium o-mengandung batu (~ 85% dari semua bate saluran kemih atas) adalah radiopak, tapi asam urat murni, indinavir diinduksi, dan kalkuli sistin relatif radiolusen pada radiografi polos. o Bila digunakan dengan studi pencitraan lain, seperti sonogram ginjal atau, terutama, CT scan, film biasa membantu memberikan pemahaman yang lebih baik dari ukuran, bentuk, lokasi, orientasi, dan komposisi batu kemih diidentifikasi oleh studi-studi imaging lain . (Ini mungkin membantu dalam perencanaan terapi bedah.) • sonogram ginjal
o sonogram ginjal dengan sendirinya sering cukup untuk menentukan adanya batu ginjal. Penelitian ini terutama digunakan, dalam kombinasi dengan perut radiograf polos, untuk menentukan hidronefrosis atau pelebaran ureter yang berhubungan dengan kepadatan radiografi abnormal diyakini sebagai kalkulus saluran kemih. o Sebuah batu dengan mudah diidentifikasi di sonogram ginjal tetapi tidak terlihat pada radiograf polos mungkin asam urat atau batu sistin, yang berpotensi larut dengan terapi alkalinization kemih. kalkuli saluran kemih o, khususnya di ureter distal, dan batu kecil dari 5 mm tidak mudah diamati pada sonografi. • Intravena urogram
o Sebuah urogram uji (IVU) infus, juga dikenal sebagai pyelogram intravena (IVP), adalah standar untuk menentukan ukuran dan lokasi bate urine. IVU menyediakan informasianatomis dan fungsional. o Ada minat yang besar dalam mencari pengganti karena pemeriksaan pencitraan IVU yang padat karya.Hal ini bisa memakan waktu hingga 6 jam untuk menyelesaikan di hadapan obstruksi parah.Untuk hasil yang optimal, membutuhkan persiapan usus. Ini melibatkan penyuntikan bahan kontras berpotensi alergi dan agak nefrotoksik. o Meskipun beberapa pihak berwenang telah menganjurkan mengganti suatu radiograf polos perut ditambah sonogram ginjal untuk IVU, CT scan heliks tanpa bahan kontras saat ini diyakini pemeriksaan radiografi terbaik untuk kolik ginjal akut. o nephrogram tertunda disebut di IVU adalah salah satu tanda-tanda ciri khas untuk obstruksi kemih akut. Keterlambatan relatif dalam penetrasi kontras intravena
melewati sebuah ginjal terhambat memunculkan tanda ini. Ginjal muncul untuk mengembangkan warna keputihan, dan tampilan kontras dalam sistem pengumpulan unit ginjal terkena dampak secara signifikan tertunda. o IVU ini membantu dalam mengidentifikasi batu bermasalah spesifik antara kalsifikasi panggu l banyak dan untuk menetapkan bahwa ginjal lainnya adalah fungsional. Penentuan ini sangat membantu jika tingkat hidronefrosis ringan dan CT scan tidak definitif. • Helical CT scan tanpa bahan kontras
o Kemajuan teknologi CT scan memungkinkan pencitraan dari perut seluruh dalam menahan nafas tunggal. o Ketika dilakukan dengan potongan tipis dan tanpa bahan kontras intravena, CT scan merupakan modalitas pencitraan yang paling sensitif klinis untuk kalsifikasi. Bahkan kalkuli yang radiolusen pada radiograf polos (kecuali untuk indinavir-batu diinduksi) jelas dan tegas pada CT scan. Kontras o tidak digunakan karena membuat sistem pengumpulan seluruh kemih tampak putih pada studi, sehingga masking batu. o Pada sebagian besar lembaga yang menawarkan pemeriksaan ini, CT scan telah diganti atau mengganti IVU untuk penilaian penyakit batu saluran kemih, terutama untuk kolik ginjal akut. o Menambahkan radiograf polos untuk CT scan noncontrast meningkatkan nilai penelitian dengan memungkinkan visualisasi bentuk, ukuran, dan posisi relatif dari batu. Visualisasi ini sangat berguna jika operasi sedang dipertimbangkan. Hal ini sangat membantu dalam mengamati pasien karena hanya radiograf KUB mungkin diperlukan nanti untuk menentukan apakah batu tersebut telah pindah atau meninggal. Sebuah batu berkilau pada radiograf KUB yang jelas terlihat pada CT scan dapat menunjukkan kalkulus asam urat. Hal ini menunjukkan diagnosis dan terapi yang berbeda (allopurinol dan / atau alkalinization kemih) daripada batu kalsium. Untuk alasan ini, banyak institusi secara rutin melakukan radiograf KUB setiap kali CT scan noncontrast kolik ginjal dilakukan. o Keuntungan dari CT scan adalah sebagai berikut: Hal ini dapat mengidentifikasi patologi lain (misalnya, aneurisma perut, usus buntu, cholecystis).Hal ini dapat dilakukan dengan cepat. Ini menghindari penggunaan bahan kontras intravena. o Kekurangan hasil CT scan adalah sebagai berikut: Tidak bisa menilai fungsi ginjal individu.Hal ini dapat kehilangan beberapa batu radiolusen tidak biasa, seperti yang disebabkan oleh indinavir, yang tak terlihat pada CT scan. Karena kemungkinan ini, IVUS dengan kontras harus digunakan untuk
pasien yang memakai indinavir. Pada sebagian besar lembaga, CT scan masih lebih mahal daripada sebuah IVU. • ginjal Citra tomografi Plain
o Meskipun sebagian besar digantikan oleh CT scan helical tanpa kontras (bila tersedia), Citra tomografi kecepatan ginjal biasa sering membantu dalam menemukan batu kecil di ginjal, terutama pada pasien besar atau obesitas yang isinya usus membuat sulit untuk mengamati kalsifikasi ginjal. o Citra tomografi ini tidak memerlukan persiapan yang luas dan dapat dilakukan dengan cepat. o Citra tomografi kecepatan ginjal polos paling berguna ketika pemantauan yang sulit-untuk-mengamati batu setelah terapi atau untuk klarifikasi batu tidak secara jelas dideteksi atau diidentifikasi oleh penelitian lain. o Mereka juga berguna dalam memastikan jumlah batu hadir dalam ginjal sebelum melembagakan program pencegahan batu. Informasi ini digunakan untuk lebih membedakan batu terbentuk sebelum terapi mulai dari yang dibentuk kemudian.
-
PENGOBATAN YANG DAPAT DIBERIKAN
Medical Care: Bagian pertama dari bagian ini membahas manajemen darurat ginjal (ureter) kolik. Bagian kedua membahas masalah terapi medis untuk penyakit batu. Terapi medis untuk penyakit batu mengambil keduanya bentuk jangka pendek dan jangka panjang (yang pertama untuk melarutkan batu dan yang terakhir untuk mencegah terbentuknya batu lebih lanjut). Selain itu, disarankan untuk agresif mengobati pasien yang awalnya dibentuk di usia remaja batu atau dua puluhan dan semua pasien yang lebih muda dari 16 tahun sebagai mereka lebih cenderung memiliki pembentukan batu berulang. • General pedoman manajemen darurat adalah sebagai berikut:
o Setelah diagnosa ginjal (ureter) kolik, menentukan ada atau tidak adanya obstruksi a tau infeksi. O Obstruksi dengan tidak adanya infeksi dapat awalnya dikelola dengan analgesik dan oleh tindakan medis lainnya untuk memfasilitasi bagian dari batu. Infeksi pada tidak obstruksi dapat awalnya dikelola dengan terapi antimikroba. Dalam kedua kasus, segera merujuk pasien ke seorang ahli urologi. o Jika tidak halangan maupun infeksi hadir, maka analgesik dan lainnya medis langkah-langkah untuk memfasilitasi bagian batu dapat dimulai dengan harapan bahwa batu itu kemungkinan akan melewati dari saluran kemih bagian atas jika diameternya lebih kecil dari 5-6 mm (lebih besar batu lebih cenderung memerlukan tindakan bedah).
o Jika kedua obstruksi dan infeksi yang hadir, dekompresi kemudian muncul dari sistem pengumpulan atas kemih yang dibutuhkan (lihat Bedah Perawatan). Segera berkonsultasi dengan urolog bagi pasien yang sakit gagal untuk menanggapi manajemen ED. • pedoman khusus untuk manajemen darurat adalah sebagai berikut:
o Walaupun peran hidrasi supranormal dalam pengelolaan ginjal (ureter) kolik kontroversial, dehidrasi atau pasien sakit perlu pemulihan yang memadai volume sirkulasi. o landasan pengelolaan kolik saluran kemih adalah analgesia. Analgesia dapat dicapai paling bijaksana dengan narkotika parenteral atau obat anti-inflammatory drugs (NSAID). Morfin sulfat adalah obat analgesik narkotika pilihan untuk penggunaan parenteral. trometamin Ketorolac adalah satu-satunya NSAID disetujui untuk digunakan parenteral di Amerika Serikat, dan sering efektif bila digunakan untuk kolik ginjal. Bahkan dalam kasus yang sangat sulit, kombinasi obat ini biasanya memberikan bantuan yang sangat baik ginjal (ureter) kolik. agen antimuntah seperti metoclopramide HCl dan prochlorperazine juga dapat ditambahkan sesuai kebutuhan. pengobatan rawat jalan o Tradisional sudah termasuk kombinasi narkotika (misalnya, codeine, oxycodone, xanax) ditambah acetaminophen. Untuk memberikan rasa sakit yang lebih efektif dan untuk memfasilitasi jalan batu, terapi tambahan dengan NSAID, nifedipin, dan prednison dapat ditambahkan. - Oral NSAID seperti ibuprofen lebih lanjut mengurangi rasa sakit (sehingga mengurangi kebutuhan akan narkotika) dan mengurangi peradangan saluran kemih, selain memiliki beberapa sifat relaksasi saluran kemih. - Para nifedipine calcium channel blocker juga melemaskan otot polos saluran kemih, dan mengurangi peradangan kortikosteroid prednison saluran kemih. Ameliorasi o baik peradangan saluran kemih dan otot saluran kemih muncul untuk memfasilitasi jalan batu. Sebuah cara hidup khas untuk ini manajemen agresif adalah 1-2 lisan narkotika / tablet asetaminofen setiap 4 jam sesuai kebutuhan untuk nyeri, 600-800 mg ibuprofen setiap 8 jam, 30 mg nifedipine extended-release tablet sekali sehari, dan 10 prednison mg dua kali sehari. Batas administrasi nifedipin dan prednison untuk 5-10 hari. Jika pengobatan rawat jalan gagal, segera hubungi ahli urologi. • Kalsium yang mengandung bate urine
kalkuli kemih o terdiri sebagian besar kalsium yang tidak bisa dilarutkan dengan terapi medis saat ini, namun, terapi medis penting dalam kemoprofilaksis kronis pertumbuhan kalkuluslebih lanjut atau pembentukan.
terapi profilaksis o mungkin termasuk keterbatasan komponen makanan, penambahan inhibitor pembentukan batu-atau pengikat kalsium usus, dan yang paling penting, augmentation asupan cairan. o Selain menasihati pasien untuk menghindari garam berlebihan dan asupan protein dan meningkatkan asupan cairan, terapi medis dasar untuk kemoprofilaksis kronis bate urine pada hasil dari urine 24 jam untuk kandungan kimia. • Asam ur at dan sistin kalkuli
Asam urat dan bate o sistin bisa dilarutkan dengan terapi medis. Pasien dengan batu asam urat yang tidak memerlukan intervensi bedah mendesak untuk alasan rasa sakit, penyumbatan, atau infeksi seringkali dapat memiliki batu mereka dilarutkan dengan alkalinization urin. o Sodium bikarbonat dapat digunakan sebagai agen zat basa, tetapi potassium citrate biasanya disukai karena ketersediaan tablet slow-release dan menghindari beban natrium tinggi. o Dosis dari agen zat basa harus disesuaikan untuk menjaga pH urin antara 6,5-7,0. pH urin lebih dari 7,5 harus dihindari karena potensi pengendapan kalsium fosfat sekitar kalkulus asam urat, yang akan membuatnya undissolvable. Kedua asam urat dan sistin bentuk kalkuli di lingkungan asam. o Bahkan sangat besar bate asam urat bisa dibubarkan pada pasien yang sesuai dengan
terapi.
o Kemampuan praktis untuk membasakan urin secara signifikan membatasi kemampuan untuk membubarkan bate sistin. Kemoprofilaksis asam urat dan sistin bate terutama terdiri dari alkalinization jangka panjang urin. o Jika hyperuricosuria atau hyperuricemia didokumentasikan pada pasien dengan murni batu asam urat (hadir dalam hanya minoritas relatif), allopurinol (300 mg qd) disarankan karena mengurangi ekskresi asam urat. o Farmasi yang dapat mengikat bebas sistin dalam urin (misalnya, penicillamine, 2alpha-mercaptopropionyl-glisin) membantu mengurangi pembentukan batu di cystinuria. Terapi juga harus mencakup alkalinization kencing jangka panjang dan asupan cairan agresif.
Bedah Perawatan:
• Indikasi utama untuk pengobatan bedah termasuk rasa sakit, infeksi, dan obstruksi. Selain itu, alasan kerja dan kesehatan tertentu yang berhubungan dengan ada. • General kontraindikasi terhadap manipulasi batu definitif adalah sebagai berikut:
o Aktif, infeksi saluran kemih yang tidak diobati o perdarahan diatesis belum dikoreksi o Kehamilan (kontraindikasi relatif, tetapi tidak mutlak,) • kontraindikasi khusus dapat diaplikasikan pada modalitas pengobatan yang diberikan.Misalnya, tidak melakukan lithotripsy extracorporeal gelombang kejut (ESWL) jika ada obstruksi ureter distal kalkulus atau pada kehamilan. • Untuk terhambat dan pengumpulan terinfeksi sistem sekunder untuk penyakit batu, hampir tidak ada kontraindikasi ada untuk bantuan darurat bedah oleh salah penempatan stent ureter (tabung kecil yang ditempatkan endoskopi ke seluruh panjang ureter dari ginjal ke kandung kemih) atau dengan nefrostomi percutaneous (tabung kecil yang ditempatkan melalui kulit sayap langsung ke ginjal). Urologist tempat stent ureter di ruang operasi sementara pasien berada di bawah anestesi; radiolog intervensi melakukan nephrostomies perkutan dalam suite radiologi sementara pasien berada di bawah anestesi lokal.
urolog Banyak o memiliki preferensi untuk satu atau yang lain, tetapi, secara umum, pasien yang akut, yang memiliki komorbiditas medis yang signifikan, atau yang pelabuhan batu yang mungkin tidak dapat diabaikan dengan stent ureter mengalami nefrostomi percutaneous, sementara yang lain menerima stent ureter penempatan. o Infeksi dikombinasikan dengan obstruksi di saluran kemih adalah suatu situasi yang sangat berbahaya, dengan risiko signifikan urosepsis dan kematian, dan harus diperlakukan emergently di hampir semua kasus. • Sebagian besar gejala saluran kemih bate sekarang diperlakukan dengan teknik invasif atau minimal invasif, sedangkan eksisi bedah terbuka batu dari saluran kemih sekarang terbatas terisolasi, kasus atipikal. • Secara umum, batu yang berdiameter 4 mm atau lebih kecil mungkin lulus secara spontan, dan batu yang 7 mm atau lebih besar tidak mungkin berlalu tanpa intervensi bedah. Semakin besar batu, semakin rendah kemungkinan bagian spontan, meskipun banyak faktor lain menentukan apa yang terjadi dengan batu tertentu. • Extracorporeal shock -wave lithotripsy
o Sekitar 85% dari bate saluran kemih yang membutuhkan perawatan yang saat ini dikelola dengan modalitas ini. ESWL adalah yang paling invasif metode operasi
penghapusan batu. o Pasien, dalam berbagai tingkat anestesi tergantung pada jenis lithotriptor, diletakkan di atas meja atau dalam gantry yang kemudian dibawa ke dalam kontak dengan kepala shock. o Kepala gelombang kejut memberikan kejutan dikembangkan dari sumber elektrohidrolik, elektromagnetik, atau piezoelektrik. Gelombang kejut yang difokuskan pada kalkulus, dan energi yang dilepaskan sebagai gelombang kejut dampak batu menghasilkan fragmentasi. Fragmen kecil sehingga lulus dalam urin. ESWL o agak terbatas oleh ukuran dan lokasi kalkulus. Sebuah batu lebih dari 2 cm diameter atau satu terletak di bagian bawah ginjal diperlakukan kurang berhasil. Fragmentasi masih terjadi, namun volume besar fragmen atau lokasi mereka di bagian tergantung dari ginjal menghalangi bagian lengkap. • Ureteroscopy
o manipulasi Ureteroscopic dari batu adalah modalitas yang paling umum diterapkan berikutnya (lihat gambar 4). Sebuah endoskopi kecil, yang mungkin kaku, semirigid, atau fleksibel, dilewatkan ke dalam kandung kemih dan sampai ureter langsungmemvisualisasikan batu. o Pasien khas memiliki gejala-gejala akut yang disebabkan oleh batu ureter distal, biasanya berukuran 5-8 mm. Kalkulus ini bisa cepat diatasi dengan instrumen miniatur. Sebuah batu bisa langsung diekstraksi menggunakan keranjang atau orang tamak atau dipecah menjadi potongan kecil dengan menggunakan berbagai lithotrites (misalnya, laser, ultrasonik, elektrohidrolik, balistik). o Sering kali, stent ureter harus ditempatkan mengikuti prosedur ini untuk mencegah obstruksi dari kejang saluran kemih dan edema. Sebuah stent ureter sering tidak nyaman, akibatnya, banyak urolog menghindari ureteroscopy penempatan stent berikut pada pasien tertentu. • Percutaneous nephrostolithotomy
nephrostolithotomy Percutaneous o memungkinkan fragmentasi dan penghapusan bate sangat besar dari ginjal dan ureter. Sebuah jarum, dan kemudian kawat, di mana melewati sebuah sarung berongga, dimasukkan langsung dalam ginjal melalui kulit sayap. akses perkutan o ke ginjal biasanya menggunakan selubung dengan lumen 1cm. Endoskopi relatif besar dengan lithotrites kuat dan efektif dapat digunakan untuk cepat fragmen dan menghapus volume batu besar. o Karena peningkatan morbiditas mereka dibandingkan dengan ESWL dan ureteroscopy, prosedur perkutan umumnya dicadangkan untuk besar dan / atau batu ginjal kompleks. o Dalam beberapa kasus, kombinasi ESWL dan teknik perkutan diperlukan untuk sepenuhnya menghapus semua bahan batu dari ginjal. Teknik ini, disebut terapi sandwich, disediakan untuk staghorn atau kasus batu rumit.
Konsultasi: • Segera konsultasi dengan ahli urologi direkomendasikan dalam kasus kedua infeksi dan obstruksi yang berhubungan dengan bate urine. • Konsultasi dengan ahli urologi diperlukan saat manajemen ED langsung dari ginjal (ureter) kolik gagal. • Rujukan ke ahli urologi diperlukan untuk semua batu yang membuktikan refrakter terhadap manajemen rawat jalan atau yang gagal untuk lulus secara spontan.
Diet: • Untuk hampir semua pasien yang berupa batu, peningkatan asupan cairan dan, oleh karena itu, peningkatan output urin dianjurkan. Hal ini mungkin aspek yang paling penting yang profilaksis batu. • Satu-satunya pedoman diet umum untuk menghindari garam berlebihan dan asupan protein. • Diet kalsium tidak boleh diubah kecuali secara khusus ditandai dengan temuan urine 24-jam. tingkat kalsium kemih normal pada banyak pasien dengan batu kalsium. Mengurangi diet kalsium pada pasien ini benar-benar dapat memperburuk penyakit batu mereka, karena oksalat lebih banyak diserap dari saluran pencernaan dalam usus tidak adanya kalsium yang cukup untuk mengikat dengan itu. Hal ini menghasilkan peningkatan bersih dalam penyerapan oksalat dan hyperoxaluria, yang cenderung untuk meningkatkan pembentukan batu ginjal baru pada pasien dengan kalkuli oksalat kalsium. • Sebagai aturan umum, kalsium diet harus dibatasi 600-800 mg per hari pada pasien dengan hiperkalsiuria diet responsif yang membentuk batu kalsium. Ini kira-kira setara dengan kalsium tinggi tunggal atau makan susu per hari.
Narkoba Kategori: analgesik opioid - Digunakan untuk menghilangkan rasa sakit Obat Kategori: obat anti-inflamasi Nonsteroidal - Menghambat nyeri dan reaksi inflamasi dengan penurunan aktivitas siklooksigenase, yang bertanggung jawab untuk sintesis prostaglandin. Kedua sifat bermanfaat dalam pengelolaan ginjal (ureter) kolik. Kategori Obat: Kortikosteroid - agen anti-peradangan yang kuat yang mengurangi peradangan saluran kemih. Juga memiliki efek metabolik dan imunosupresif mendalam Narkoba Kategori: channel blockers kalsium - Smooth-otot relaksan yang dapat memfasilitasi bagian batu saluran kemih Narkoba Kategori: Uricosuric agen - Membantu mencegah nefropati dan kalkuli kalsium oksalat berulang Narkoba Kategori: agen zat basa, oral - Digunakan untuk pengobatan asidosis metabolik dan setelah pemeliharaan jangka panjang dari urin alkali yang diinginkan Lebih lanjut Perawatan Rawat Jalan:
• pascaoperasi isu
o Setelah pengobatan bedah bate saluran kemih, isu-isu utama infeksi, obstruksi saluran kemih, dan perdarahan. o Kursus postoperasi modalitas batu-removal minimal invasif umumnya ditandai dengan rasa tidak nyaman tinggal pendek mudah dikelola dengan obat oral. Lanjutan atau berat harus segera evaluasi untuk komplikasi.nyeri kultur Ulangi dan studi pencitraan harus dilakukan untuk menilaiurin obstruksi saluran kemih dan perforasi, dan tingkat volume sirkulasi darah harus dievaluasi untuk perdarahan terus menerus. • pascaoperasi follow-up care
o pemeriksaan lanjutan termasuk radiograf perut sering cukup setelah prosedur penghapusanbatu rumit. imaging lebih lanjut o sering kali tidak diperlukan jika pasien dengan batu radiopak sebelumnya tidak memiliki gejala lebih lanjut. o Dalam kasus berikut, pencitraan yang meliputi penilaian terhadap drainase ginjal (misalnya, IVU, ultrasonogram, CT scan) biasanya menunjukkan: -
Stones dengan karakteristik yang tidak biasa Sulit atau prosedur rumit Pasien dengan gejala yang tidak biasa o Setelah komplikasi pascabedah telah dikeluarkan dan pasien secara klinis sehat, standar radiografi follow-up care mencakup radiograf perut setiap 6-12 bulan. Radiografi sering dipesan dalam hubungannya dengan kemoprofilaksis metabolik.
• berlangsung terapi medis
o Jika pasien lebih tua dari 40 tahun telah membentuk batu tunggal yang lulus secara spontan atau yang mudah diobati, follow-up untuk batu berulang mungkin tidak diperlukan. Pasien ini adalah pada risiko yang cukup rendah untuk pengulangan jika asupan cairan yang memadai dipertahankan. o Pada pasien lain, apakah mereka telah memilih diarahkan terapi metabolik, rutin follow-up care terdiri dari radiograf perut polos (atau sonogram ginjal dalam kasus batu radiolusen) setiap 6-12 bulan. o Jika terapi medis dilembagakan, sebuah urine 24 jam 3 bulan setelah memulai setiap terapi baru harus dilakukan untuk menilai tingkat kepatuhan pasien dan kecukupan respon metabolik. Memeriksa semua parameter metabolik mungkin-bukan hanya yang sebelumnya abnormal-yang diperlukan karena kemungkinan masalah baru yang timbul sebagai akibat dari terapi baru. o Setelah rejimen stabil telah didirikan, urinalyses 24-jam tahunan yang memadai
-
-
Komplikasi penyakit-penyakit yang termasuk DD pada skenario
o
Abscess formation
o
Serious infection of the kidney that diminishes renal function
o
Urinary fistula formation
o
Ureteral scarring and stenosis
o
Ureteral perforation
o
Extravasation
o
Urosepsis
o
Renal loss due to long-standing obstruction
Prognosis penyakit-penyakit tersebut
1. Recurence rate 50% dalam 5 thn, dan 70% dalam 10 tahun atau lebih 2. Tindakan medis secara efektif memperlambat proses pembentukan bat • Sebagai modalitas minimal invasif untuk menghilangkan batu umumnya sukses dalam menghilangkan bate, pertimbangan utama dalam mengelola batu bukanlah apakah batu dapat dihilangkan tetapi apakah itu bisa dihapus secara sederhana dengan morbiditas minimal. • Tingkat kekambuhan biasanya dikutip untuk bate urine adalah 50% dalam waktu 5 tahun dan 70% atau lebih tinggi dalam waktu 10 tahun, walaupun sebuah studi, besar prospektif yang diterbitkan pada tahun 1999 menyarankan bahwa tingkat kekambuhan mungkin sedikit lebih rendah sebesar 25-30% lebih dari 7,5 tahun periode. Metabolik evaluasi dan pengobatan yang ditunjukkan untuk pasien yang beresiko besar untuk kambuh, termasuk mereka yang hadir dengan beberapa batu, mereka yang memiliki sejarah pembentukan batu sebelumnya, dan mereka yang hadir dengan batu pada usia lebih muda. • Terapi medis umumnya efektif menunda (tapi mungkin tidak sepenuhnya berhenti) kecenderungan untuk pembentukan batu. Aspek yang paling penting dari terapi medis adalah menjaga asupan cairan meningkat dan volume kencing tinggi. Tanpa volume kencing yang memadai, tidak ada jumlah terapi medis atau diet kemungkinan besar akan berhasil dalam mencegah pembentukan batu.
o Menurut perkiraan, hanya meningkatkan asupan cairan dan secara teratur mengunjungi seorang dokter yang menyarankan cairan meningkat dan moderasi diet bisa memotong tingkat kekambuhan batu sebesar 60%. Fenomena ini dikenal sebagai efek klinik batu. o Sebaliknya, penggunaan optimal pengujian metabolik dengan evaluasi yang tepat dan kepatuhan dengan terapi dapat menghilangkan batu baru benar-benar dalam setidaknya 75% dari pasien dan secara signifikan mengurangi pembentukan batu yang baru pada sampai dengan 98% dari pasien. Pasien Pendidikan: • Seorang pasien yang cenderung mengembangkan batu harus diberi konseling untuk mencari bantuan medis segera jika dia mengalami nyeri panggul atau perut atau catatan darah terlihat di urin. • Sebuah sumber yang sangat baik informasi pasien rinci adalah The Handbook Batu Ginjal oleh Gail Savitz dan Stephen W. Leslie. Ini tersedia dengan biaya yang wajar dari penjual buku online seperti Amazon.com dan langsung dari penerbit, Empat Tekan Ya ampun, pada 1-800-2KIDNEYS. Sebuah newsletter pasien untuk pasien yang membentuk batu ginjal tersedia dari penerbit yang sama.
DAFTAR PUSTAKA
Begun FP, Foley WD, Peterson A, White B: Patient evaluation. Laboratory and imaging studies. Urol Clin North Am 1997 Feb; 24(1): 97-116[Medline]. Clark JY, Thompson IM, Optenberg SA: Economic impact of urolithiasis in the United States. J Urol 1995 Dec; 154(6): 2020-4[Medline]. Conlin MJ, Marberger M, Bagley DH: Ureteroscopy. Development and instrumentation. Urol Clin North Am 1997 Feb; 24(1): 25-42[Medline]. Cooper JT, Stack GM, Cooper TP: Intensive medical management of ureteral calculi. Urology 2000 Oct 1; 56(4): 575-8[Medline]. Gentle DL, Stoller ML, Bruce JE, Leslie SW: Geriatric urolithiasis. J Urol 1997 Dec; 158(6): 2221-4[Medline].
