BAB V KEGAWATDARURATAN
A. HIPE HIPERT RTEN ENSI SI 1. Pengertian Hipertensi merupakan peningkatan tekanan sistolik lebih besar atau sama dengan 160 mmHg dan atau tekanan diastolik sama atau lebih besar 95 mmHg (Kodim Nasrin, 2003) 2. Etiologi
!enetik" #espon neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport Na
$besitas" terkait dengan le%el insulin &ang tinggi &ang mengakibatkan tekanan darah meningkat
'tres lingkungan lingkungan
Hilangn&a elastisitas aringan dan arterosklerosis arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran pembuluh darah
3. Web Of Caus Causat atio ion n Umur
Gaya Hidup
Jenis Kelamin
Obesitas
"lassitas arteriosklerosis
Hipertensi
Kerusakan #askuler pembuluh darah
Perubahan struktur
Penyumbatan pembuluh darah
asokonstriksi
Gan!!uan sirkulasi
Otak
Ginjal
Resistensi
Suplai O2
asokonstriksi
pembuluh
otak
pembuluh
darah otak
menurun
darah !injal
Pembuluh darah
Sistemik
Koroner
Gan!!uan rasa
kepala
nyaman
Sinkop
#asokonstriksi
$skemi Diplopia
*lood +o, menurun
&'erload menin!kat
N eri
Respon R&& Gangguan Penurunan
perusi jaringan
Spasme arteriole
mio%ard Nyeri
Rena
Ran!san!
curah
aldosteron
jantung
(a)ue
Intolerans i akftas
Retensi na
"dema
Res injuri
4. Diag Diagno nosa sa Kee Keera ra!a !ata tan n Diangosa
T"#"an $an
Inter%ensi
Keera!atan penur penurun unan an urah urah antun antung g
Kriteria Hasil 'etelah dilakukan
1 -%al -%alua uasi si adan&a an&a n&eri &eri dada ada
bd bd
tind tindak akan an
peru peruba baha han n
prel preloa oad d
kepe kepera raa ata tan n
ditandai dengan dd"
enurunan urah antung
*'"
dapat dapat teratasi teratasiberku berkurang rang
'esak mudah lelah suli sulitt bern ernapas pas
*engan kriteria hasil" saa saat
berakti%itas
-
anda
-
rentang normal *apa *apatt ment mentol oler eran ansi si
-
akti%itas, tidak ada kelelahan idak ada edema
*$"
penurunan kesadaran ## + 2 -dema *istensi %ena ugularis .entral /enous (./)
meningkatmenurun ekanan darah
meningkat akikardibradikardi
dalam
paru, peri4er, dan tidak
pressure
%ital
ada asites idak idak ada penuruna penurunan n
(intensitas,lokasi, (intensitas,lokasi, durasi) 2 .atat .atat adan adan&a &a disr disritm itmia ia ant antung ung 3 .ata .atatt adan& adan&a a tanda tanda dan dan geal geala a penurunan urah antung onito onitorr status status kard kardio% io%ask askule uler r 5 onito onitorr status status perna perna4as 4asan an &an &ang g menandakan gagal antung 6 onitor abdomen sebagai indikator penurunan per4usi onitor balance cairan 7 onitor adan&a perubahan tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi 9 onito onitorr *, *, nadi, nadi, ##, ##, sebel sebelum, um, selama, dan setelah akti%itas 10 onitor respon respon pasien pasien terhadap
kesadaran
e4ek pengobatan antiaritmia 11 8tur periode latihan dan isti istira raha hatt
untu untuk k
meng menghi hind ndar arii
kelelahan 12 on onito itor tole oleran ransi pasien 13 onitor
akti kti%ita %itas s
adan&a
d&spneu,
4atigue, tekipneu dan ortopneu 1 onitor umlah dan irama antung,
bun&i
suara paru 15 15 8nu 8nurk rkan an untu untuk k
N&eri
akut
bd
agen 'etelah
penedera
4isiologis tind tindak akan an
(
iskemia, dihara diharapka pkan n
in4eksi,
kepe kepera raa ata tan n
seara komprehensi4 termasuk
n&eri n&eri
akut akut
*'"
*engan kriteria hasil "
-
amp ampu u
meng mengon ontr trol ol
n&eri n&eri (tahu (tahu pen&ebab pen&ebab *$"
n&eri,
menu menuru runk nkan an
dilakukan
dapat dapat teratasi teratasiberku berkurang rang
mengeluh n&eri dada
dan
stress 16 erikan erikan herapi herapi edis 1. :akukan pengobser%asian n&eri
neoplasma) dd"
antung
mampu
loka lokasi si,,
kara karakt kter eris isti tik, k,
dura durasi si,,
4rekue 4rekuensi nsi,, kuali kualitas tas dan 4aktor 4aktor presipitasi 2. $bser%asi reaksi non%erbal dari ketidakn&amanan &. !una !unaka kan n tekn teknik ik terap terapeut eutik ik
untuk untuk
komu komuni nika kasi si meng mengeta etahui hui
Diangosa
T"#"an $an
Inter%ensi
-
Keera!atan Klien tampak meringis
Kriteria Hasil mengguna menggunakan kan tehnik tehnik
-
;rekuensi
non4arma non4armakolo kologi gi untuk
-
nadi
meningkat
meng engura urangi
'ulit tidur
menari bantuan) ela elapo pork rkan an bah baha a
-
-
* meningkat
-
ola na4as berubah
-
Na4su makan berubah
-
roses ber4ikir terganggu
n&eri
enarik diri
-
er4okus pada diri sendiri
-
*iaphoresis
-
ingkah laku berhati
-
!ang !anggu guan an sa&u sa&u,,
tidu tidurr
tamp tampa ak
eru erub baha ahan dalam
manaemen n&eri ampu ampu meng engena enali n&eri
-
4rekue 4rekuensi nsi
dan tanda n&eri) en&atakan rasa n&aman n&aman setelah setelah n&eri n&eri
ape apek,
-
berkurang anda
%ital
dalam batas normal
oton tonomik mik tonus
(skala,
inten intensit sitas, as,
(mat (mata a
men&eringai) -
berkurang
dengan menggunakan menggunakan
-
n&er n&eri, i,
asp aspada ada, na4as
panangberkeluh kesah) -
kese keseha hata tan n
lain lain
ketid ketidake ake4ek 4ekti4 ti4an an masa lampau ). ant antu u pasi pasien en
;okus men&empit
tent tentan ang g
kontro kontroll dan dan
n&eri n&eri
kelu keluar arga ga
untuk menari dan menemukan dukungan *. Kontrol lingkungan &ang dapat memp mempen enga garu ruhi hi suhu suhu
ruanga ruangan, n,
n&er n&erii
sepe sepert rtii
pena penaha& ha&aan aan
dan kebisingan +. Kurangi 4aktor presipitasi n&eri 1,. ilih dan lakukan penanganan (4a (4armak rmakol olog ogii
untuk
inter%ensi 12. 8arkan 12. 8arkan tentang
merintih,
iritabel,
tim tim
n&eri
ingkah ingkah laku laku ekspre ekspresi4 si4
mena menan ngis, is,
masa lampau (. -%aluasi -%aluasi bersama bersama pasien pasien dan
dan dan
4armakologi) 11. 11. $bse $bser% r%as asii tipe tipe dan dan
dari lemah ke kaku)
(gelisah,
mempengaruhi respon n&eri -%alua uasi si peng pengal alam aman an n&er n&erii '. -%al
n&er n&erii
otot
(mungkin (mungkin dalam dalam rentang rentang
-
pengalaman n&eri pasien 4. $bser%asi kultur &ang
non non
sumb sumber er
menentukan teknik
non
4armakologi -%alua uasi si kee4 kee4ek ekti ti4a 4an n 1&. -%al
kont kontro roll
n&eri 14. ingkatkan istirahat 1'. oni onito torr pene peneri rima maan an
pasi pasien en
tentang manaemen n&eri 1(. erikan herapi edis
=ntoleransi akti%itas bd
- Kelemahan tidaks ksei eimb mba angan ngan - Ketida antara
suplai
dan
kebutu kebutuhan han oksig oksigen en dd" "
'etelah tind tindak akan an diharapkan
dilakukan
1. $bser%asi adan&a pembatasan
kepe kepera raa ata tan n
klien dalam melakukan akti%itas 2. $bser%asi $bser%asi adan&a 4aktor 4aktor &ang
kelemahan
men&ebabkan kelelahan onitorr nutri nutrisi si dan sumber sumber &. onito
akti%itas berkurangteratasi *engan kriteria hasil "
*'"
-
asien asien
berpartis berpartisipas ipasii
energi tanga adekuat 4. onito onitorr pasie pasien n akan akan adan& adan&a a kele kelela lah han
4isi 4isik k
dan
emosi osi
Diangosa
T"#"an $an
Keera!atan lelah lelah saat berakit%i berakit%itas tas
Kriteria Hasil dala dalam m akti akti%i %ita tas s
(&ang biasa dilakukan)
tanpa
#espon abnormal dari tekan tekanan an
dara darah h
atau atau
nadi terhadap akti4itas
er ub aha n
-K ! "
aritmia, iskemia
;re ;rekuen kuensi si
antu antung ng
meningkat +20> dari kondisi istirahat
-
4isi 4isik k
disertai
peningka peningkatan tan
*$"
Inter%ensi
tekanan tekanan
darah, nadi dan ## ampu ampu mel melakuka kukan n akti akti%i %ita tas s
seha sehari ri
hari hari
(8*:s) seara mandiri
seara berlebihan '. onito onitorr respon respon kardi% kardi%ask askul uler er terhadap akti%itas (. onitor pola tidur dan laman&a tiduristirahat pasien ). Kolaborasikan Kolaborasikan dengan enaga #ehab ehabil iliitas tasi
edi edik
dalam alam
merenanakan program therapi &ang tepat *. antu
klien
untuk
mengiden mengidenti4ik ti4ikasi asi akti%itas akti%itas &ang mampu dilakukan +. antu untuk untuk memilih memilih akti%itas akti%itas konsisten konsisten &angsesua &angsesuaii dengan dengan kemampuan 4isik, psikologi dan soial 1,. antu antu untuk untuk mengi mengiden denti4 ti4ika ikasi si dan mendapatkan sumber &ang diperlukan untuk akti%itas &ang diinginkan 11. 11. antu untuk mendapatkan alat bantuan bantuan akti%itas akti%itas seperti seperti kursi kursi roda, krek 12. ant antu u untu untu
meng mengid iden enti ti4i 4ika kasi si
akti%itas &ang disukai 1&. antu antu pasie pasienk nkel eluar uarga ga mengid mengiden enti4 ti4ika ikasi si
untuk untuk
kekura kekurang ngan an
dalam berakti%itas 14. 'edi 'ediak akan an peng pengua uata tan n
posi positi ti4 4
bagi &ang akti4 berakti%itas 1'. antu pasien untuk mengemba mengembangka ngkan n moti%asi moti%asi diri dan penguatan 1(. oni onito torr resp respon on 4isi 4isik, k, emos emosi, i, sosial dan spiritual 1). erikan herapi edis
B. KET- ASID-SIS DIABETIKU 1. Pengertian *iabetik ketoasidosis adalah keadaan &ang menganam hidup komplikasi dari diabetes mellitus tipe 1 tergantung insulin dengan riteria diagnosti &aitu glukosa + 250 mgdl, pH ? @ 3, serum bikarbonat @17 m-A:, ketoanemia atau ketourinia (Brden :inda, 2007) 2. Etiologi =nsulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis &ang dikurangi Keadaan sakit atau in4eksi men&ertai resistensi insulin 'ebagai respon terhadap
stress
4isik
atau
emosional,
teradi
peningkatan
hormon<
&supan $nsulin dak %ukup
hormonCstressD &aitu " gluagon, epine4rin, norepine4rin, kortisoldan hormone
pertumbuhan erdapat pada orang &ang menderita diabetes oleh adan&a stresor &ang Produksiini $nsulin meningkatkan kebutuhan akan insulin, dapat teradi ika diabetes tidak
terkontrol karena ketidakmampuan untuk menalani terapi &ang telah ditentukan Penurunan arakhnoid #entrikel
Gluka!on
&sam lemak bebas
Glukosuria
Ketonemia
&noreksia0 mual dan muntah Ketonemia
&.
Ketonuri
Web Of Causation Diuresis Osmok
Poliuri
Ketoasidosis
Defsit nutrisi
&sidosis metabolise
Dehidrasi -a.as /epat
:ipolisis meningkat
4. DiagnosaKeera!atan Diagnosa Keera!atan ola na4as tidak e4ekti4 bd sindrom hipo%entilasi dd" *'" *ispnea Na4as pendek *$" enggunaan otot bantu pernapasan ;ase ekspirasi memanang ola napas abnormal (takipnea, bradipnea, hiper%entilasi, kussmaul, he&ne< stokes) ernapasan pursedlip *iameter 8 thoraks
T"#"an $an /riteria 0asil 'etelah dilakukan tindakan keperaatan ola na4as kembali e4ekti4, dengan kriteria hasil" ;rekuensi napas normal =rama pernapasan normal 'aturasi oksigen normal endemonstrasikan batuk e4ekti4 dan suara na4as &ang bersih, tidak ada sianosis dan dispnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu berna4as dengan mudah, tidak ada
Inter%ensi 1. onitor / 2. onitor keepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernapas &. onitor pola napas 4. 8uskultasi suara na4as, atat adan&a suara tambahan '. .atat pergerakan dada, atat kesimetrisan, penggunaan otot bantu napas, dan retraksi dada pada otot suprakla%ikula dan interkosta (. onitor saturasi oksigen ). osisikan klien untuk memaksimalkan %entilasi *. :akukan 4isioterapi dada +. Keluarkan sekret dengan batuk e4ekti4 atau suction. 1,. ersihkan mulut, hidung, dan seret trakea 11. ertahankan alan na4as &ang paten
Diagnosa Keera!atan meningkat /entilasi semenit menurun ernapasan uping hidung Kapasitas %ital menurun
Hipo%olemia bd kehilangan airan akti4 (dieresis osmoti) akibat hiperglikemia dd" *'" erasa lemah engeluh haus *$" Nadi meningkatteraba lemah * menurun ekanan nadi men&empit urgor kulit menurun embran mukosa kering /olume urin menurun Hematokrit meningkat engisian %ena menurun erubahan status mental 'uhu tubuh meningkat Konsentrasi urin meningkat turun tiba
T"#"an $an /riteria 0asil pursed lips) enunukkan alan na4as &ang paten (klien tidak merasa terekik, irama na4as, 4rekuensi perna4asan dalam rentang normal, tidak ada suara abnormal) 'etelah dilakukan tindakan keperaatan Hipo%olemia berkurangteratasi dengan kriteria hasil" / dalam batas normal urgor kulit kembali dalam 1 detik roduksi urin 1kgam idak teradi s&ok hipo%olemi 8kral hangat
Inter%ensi 12. =n4ormasikan pada pasien dan keluarga tentang tekhnik relaksasi untuk memperbaiki pola na4as 1&. 8arkan bagaimana batuk e4ekti4 14. erikan herapi edis
1 $bser%asi keadaan umum pasien 2 $bser%asi / 3 am 3 $bser%asi tanda s&ok (nadi lemah dan epat, tensi menurun, akral dingin, kesadaran menurun, gelisah) onitor tanda E tanda dehidrasi (turgor kulit menurun, produksi urine turun) 5 erikan hidrasi peroral seara adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh 6 erikan therap& medis
'etelah dilakukan tindakan keperaatan 'tatus nutrisi teratasi berkurang dengan kriteria hasil" Na4su makan meningkat 8lbumin serum meningkat bertambah
1 2 3 5 6 7
$bser%asi adan&a alergi makan onitor adan&a penurunan onitor lingkungan selama makan onitor mual dan muntah onitor turgor kulit onitor intake nutrisi .atat adan&a edema =n4ormasikan pada klien dan keluarga tentang man4aat nutrisi 9 ertahankan terapi =/ line
Diagnosa Keera!atan *o"
erat badan menurun minimal 10> dibaah rentang ideal ising usus hiperakti4 embrane mukosa puat 'arian 'erum albumin turun
T"#"an $an /riteria 0asil embrane mukosa lembab
Inter%ensi 10 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti N! N sehingga intake airan &ang adekuat dapat dipertahankan 11 erikan therap& medis
. ASIKSIA NE-NATUS 1. Pengertian 8s4iksia merupakan suatu keadaan dimana ba&i tidak dapat bernapas seara spontan dan teratur segera setelah lahir, keadaan tersebut dapat disertai dengan adan&a hipoksia, hiperkapnea dan sampai ke asidosis (Hida&at, 2012)
2. Etiologi en&ebab as4iksia menurut ohtar (1979) adalah " 1. 8s4iksia dalam kehamilan 1) en&akit in4eksi akut 2) en&akit in4eksi kronik 3) Keraunan oleh obat
terus
mengganggu sirkulasi darah ke uri ) ekanan terlalu kuat dari kepala anak pada plasenta 5) rolaps 4enikuli tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul 6) emberian obat bius terlalu ban&ak dan tidak tepat pada aktun&a ) erdarahan ban&ak " plasenta pre%ia dan solutio plasenta 7) Kalau plasenta sudah tua " postmaturitas (serotinus), dis4ungsi uteri 9) aralisis pusat perna4asan 10) rauma dari luar seperti oleh tindakan 4oreps 11) rauma dari dalam " akibat obat bius &. ;aktor ibu 1) Hipoksia ibu 2) *apat teradi karena hipo%entilasi akibat pemberian obat analgetik atau anestesi dalam, dan kondisi ini akan menimbulkan hipoksia anin dengan segala akibatn&a 3) !angguan aliran darah uterus ) erkurangn&a aliran darah pada uterus akan men&ebabkan berkurangn&a aliran oksigen ke plasenta dan uga ke anin, kondisi ini sering ditemukan pada gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan, hipertensi pada pen&akit eklamsi
4. ;aktor plasenta ertukaran gas antara ibu dan anin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta, as4iksis anin dapat teradi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misaln&a perdarahan plasenta, solusio plasenta '. ;aktor 4etus Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggun&a aliran darah dalam pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan anin !angguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan tali pusat menumbung, melilit leher, kompresi tali pusat antara alan lahir dan anin (. ;aktor neonatus *epresi pusat pernapasan pada ba&i baru lahir dapat teradi karena beberapa hal &aitu pemakaian obat anestesi &ang berlebihan pada ibu, trauma &ang teradi saat persalinan misaln&a perdarahan intra kranial, kelainan kongenital pada ba&i misaln&a hernia dia4ragmatika, atresia atau stenosis saluran pernapasan, hipoplasia paru
3. Web Of Causation Hipoksia ibu0!an!!un aliran darah uterus0.aktor plasenta0.aktor .etus0.aktor tali pusat
&S($KS$&
Janin kekuran!an O2 dan kadar /O2
-a.as %epat
Suplai O2 dalam darah
dipsneu Suplai O2 di peri.er
Hipotermi
Pola naas dak eek
Per.usi jarin!an
Gangguan perusi jaringan
&l#eoli terisi %airan
Gangguan pertukaran gas
Gan!!uan termore!ulasi
4. Diagnosa Keera!atan Diagnosa Keera!atan ola Na4as tidak e4ekti4 bd - *epresi pusat perna4asan - Kelemahan otot perna4asan - =maturas neurologis dd"
T"#"an Dan Kriteria Hasil 'etelah dilakukan tindakan keperaatan pola na4as e4ekti4 kembali, dengan kriteria hasil" #etraksi dinding dada tidak ada .#@ 2 detik .&anosis tidak ada Na4as uping hidung tidak ada anda anda %ital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, perna4asan)
*'" *&spnoe $rtopnoe *$" enggunaan alat bantu na4as ;ase ekspirasi memanang ola na4as abnormal (takipnoe, bradipnoe, hiper%entilasi, kusmaul) *iameter torak anterior dan posterior meningkat /entilasi segmenit menurun erna4asan uping hidung Kapasitas %ital menurun ekanan ekspirasi menurun ekanan inspirasi menurun
Inter%ensi 1 osisikan pasien kepala semi ekstensi 2 8uskultasi suara na4as, atat adan&a suara tambahan 3 onitor pola na4as onitor %ital sign 2 am 5 ertahankan alan na4as &ang paten 6 Kolaborasi " - emberian 02 sesuai saturasi ad%is *F - emasangan .8 ika perlu therapi - emberian ineksi
!angguan ertukaran gas bd " < ketidakseimbangan per4usi %entilasi < perubahan membran kapiler
*$"
'etelah dilakukan tindakan keperaatan !angguan pertukaran pasien teratasiberkurang dengan kriteria hasil" anda tanda %ital dalam rentang normal 8!* dalam batas normal h "35<,5 .$2 " 35<5 mmHg
1onitor / 2 am 2onitor respirasi dan status $2 3onitor alan na4as " bradipena, takipenia, kussmaul, hiper%entilasi 8uskultasi suara na4as, atat area penurunan tidak adan&a %entilasi dan suara tambahan 5 8uskultasi bun&i
Diagnosa Keera!atan Hiperkapniahiperkarbi a Hipoksemia akikardi Kadar .o2 tidak normal h arteri tidak normal un&i na4as tambahan 'ianosis *iaporesis !elisah erna4asan uping Hidung ola na4as abnormal 'ianosis atau puat
Hipotermi d " - Kerusakan hipotalamus - erat badan ekstrim - Kekurangan lemak subutan - erpapar suhu lingkungan rendah dd" *' " < *$ Kulit teraba dingin enggigil 'uhu tubuh @36,5G. 8krosianosis radikardi *asar kuku sianotik Hipoglikemi Hipoksia .# +3 detik Konsumsi $2
T"#"an Dan Kriteria Hasil $2 " 70<100mmHg .$2" 23<2mmol: 'aturasi $2" 95 > H.$3" 22<26m-A: .# @ 2 detik
'etelah dilakukan tindakan keperaatan pasien menunukkan " 'uhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil" suhu aksila 365 o. E 35 o. arna kulit merah muda idak ada distres respirasi idak menggigil a&i tidak gelisah a&i tidak letargi Kadar glukosa darah dalam batas normal +60mgdl
Inter%ensi antung, umlah, irama dan den&ut antung 6 .atat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot suprala%iular dan interostal $bser%asi sianosis khususn&a membran mukosa 7Felaskan pada keluarga tentang persiapan tindakan dan tuuan penggunaan alat tambahan ($2, 'ution, =nhalasi) 9Kolaborasi dengan *F" - emeriksaan 8!*, elektrolit - emeriksaan rontgen therapi - emberian ineksi 1 Hangatkan ba&i dalam inubator 2 onitor tanda
Diagnosa Keera!atan meningkat :au metabolisme meningkat Kadar gula darah menurun
T"#"an Dan Kriteria Hasil
Inter%ensi
D. CHRONIC KIDNEY DISEASE 3KD 1. Pengertian !agal ginal kronik (!!K) biasan&a akibat akhir dari kehilangan 4ungsi ginal lanut seara bertahap (*oenges, 1999I 626) !agal ginal kronis atau pen&akit renal tahap akhir (-'#*) merupakan gangguan 4ungsi renal &ang progresi4 dan irre%ersible dimana kemampuan
tubuh
gagal
untuk
mempertahankan metabolisme
dan
keseimbangan airan dan elektrolit,men&ebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (runner J 'uddarth, 2001I 17) 2. Etiologi
=n4eksi misaln&a pielone4ritis kronik, glomerulone4ritis
en&akit %askuler hipertensi4 misaln&a ne4rosklerosis benigna, ne4rosklerosis maligna, stenosis arteria renalis
!angguan
aringan
pen&ambung
misaln&a
lupus
eritematosus
sistemik,
poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresi4
!angguan kongenital dan herediter misaln&a pen&akit ginal polikistik,asidosis tubulus ginal
en&akit metabolik misaln&a *,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
Ne4ropati toksik misaln&a pen&alahgunaan analgesik,ne4ropati timbal
Ne4ropati obstrukti4 misaln&a saluran kemih bagian atas" kalkuli neoplasma, 4ibrosis netroperitoneal 'aluran kemih bagian baah" hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra
atu saluran kening &ang men&ebabkan hidrolit&asis
/KD
3. Web Of Causation sekresi urea nitro!en
sekresi eritropoien
*U- naik
retensi -a
urokrom termbun di kulit sindrom uremia
total /"S naik
hiperpospatemia !an!4 keseimban!an asam 5 basa
Defsit nutrisi
suplai nutrisi dalam darah turun
oksihemo!lobin turun
tek4 kapiler
perubahan ,arna kulit
#ol4 interssial
metabolisme sel turun
per.usi jarin!an suplai O2
pruris
intoleransi akvitas
"demakelebihan
prod4 asam
#olume %airan3
gangguan integritas kulit
payah jantun! kiri iritasi lambun!
bendun!an atrium kiri naik
beban jantun! /OP
-ausea0 #omitus #omitus
tek4 #ena pulmonalis
hipertro6
in.eksi
Defsit Nutrisi
produksi Hb turun
perdarahan
#entrikel kiri
!astris Hematemesis dan melena 5 melena
kapiler paru
aliran darah suplai O2 jarin!an suplai O2 ke otak !injal R&&
edema paru 1etabolise anarob Syn%ope kehilan!an kesadaran3
mual0 muntah anemia
retensi -a dan H2O
mbunan asam laktat
(a)ue dan nyeri sendi Hipervolemia
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD Page 18
pola naas dak eek
intoleransi akvitas
4. Diagnosa Keera!atan Diagnosa Keera!atan ola Na4as tidak e4ekti4 bd endungan atrium kiri meningkat dd" *'" - *&spnoe - $rtopnoe *$" enggunaan alat bantu na4as ;ase ekspirasi memanang ola na4as abnormal (takipnoe, bradipnoe, hiper%entilasi, kusmaul) *iameter torak anterior dan posterior meningkat /entilasi segmenit menurun erna4asan uping hidung Kapasitas %ital menurun ekanan ekspirasi menurun ekanan inspirasi menurun Hiper%olemia bd gangguan mekanisme regulasi d d" *' " $rthopnea *ispnea *$ " -dema anasarka danatau edema peri4er erat badan meningkat dalam aktu singkat *istensi %ena ugularis Hepatomegali Kadar hbht turun $liguria =ntake lebih ban&ak dari output Kongesti paru
T"#"an $an Kritera 0asil 'etelah dilakukan tindakan keperaatan pola na4as e4ekti4 kembali, dengan kriteria hasil" #etraksi dinding dada tidak ada .#@ 2 detik .&anosis tidak ada Na4as uping hidung tidak ada anda anda %ital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, perna4asan)
'etelah dilakukan tindakan keperaatan Hiper%olemia berkurangteratasi, dengan kriteria hasil" erbebas dari edema, e4usi, anaskara un&i na4as bersih, tidak ada d&spneuortopneu erbebas dari distensi %ena ugularis, emelihara tekanan %ena sentral, tekanan kapiler paru, output antung dan %ital sign *N
erbebas dari kelelahan, keemasan atau bingung
Inter%ensi 1 osisikan pasien kepala semi ekstensi 2 8uskultasi suara na4as, atat adan&a suara tambahan 3 onitor pola na4as onitor %ital sign 2 am 5 ertahankan alan na4as &ang paten 6 Kolaborasi " - emberian 02 sesuai saturasi ad%is *F - emasangan .8 ika perlu therapi - emberian ineksi
onitor tanda
Diagnosa Keera!atan
T"#"an $an Kritera 0asil
Inter%ensi onitor elektrolit onitor tanda dan geala dari oedema 13 erikan therap& medis 11 12
*e4isit nutrisi bd peningkatan kebutuhan metabolism dd " *' " .epat ken&ang setelah makan Kramn&eri abdomen Na4su makan menurun *$ " embrane mukosa puat 'ariaan 'erum albumin turun ual untah Na4su makan menurun
'etelah dilakukan tindakan keperaatan 'tatus nutrisi teratasi berkurang dengan kriteria hasil" Na4su makan meningkat 8lbumin serum meningkat embrane mukosa lembab ual dan muntah berkurang
1 $bser%asi adan&a alergi makan 2 onitor adan&a penurunan 3 onitor lingkungan selama makan onitor mual dan muntah 5 onitor turgor kulit 6 onitor intake nutrisi .atat adan&a edema 7 =n4ormasikan pada klien dan keluarga tentang man4aat nutrisi 9 ertahankan terapi =/ line 10 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti N! N sehingga intake airan &ang adekuat dapat dipertahankan 11 erikan therap& medis
=ntoleransi akti%itas bd Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Kelemahan dd " *' " engeluh lelah *ispneu setelah akti%itas erasa tidak n&aman setelah beraktio%itas erasa lemah *$ " ;rekuensi antung meningkat +20> dari kondisi istirahat ekanan darah berubah +20> dari kondisi istirahat 'ianosis Kegiatan 8*:s dibantu
'etelah dilakukan tindakan keperaatan asien bertoleransi terhadap akti%itas dengan Kriteria Hasil 5 erpartisipasi dalam akti%itas 4isik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan ## ampu melakukan akti%itas sehari hari (8*:s) seara mandiri Keseimbangan akti%itas dan istirahat
1
$bser%asi adan&a pembatasan klien dalam melakukan akti%itas $bser%asi adan&a 2 4aktor &ang men&ebabkan kelelahan 3 onitor nutrisi dan sumber energi &ang adekuat onitor pasien akan adan&a kelelahan 4isik dan emosi seara berlebihan onitor respon 5 kardi%askuler terhadap akti%itas (takikardi, disritmia, sesak na4as, diaporesis, puat, perubahan hemodinamik) antu klien untuk
Diagnosa Keera!atan oleh keluarga dan peraat
T"#"an $an Kritera 0asil
Inter%ensi mengidenti4ikasi akti%itas &ang mampu dilakukan 7 antu untuk memilih akti%itas konsisten &ang sesuai dengan kemampuan 4isik, psikologi dan soial 9 antu untuk mengidenti4ikasi dan mendapatkan sumber &ang diperlukan untuk akti%itas &ang diinginkan 10 antu pasienkeluarga untuk mengidenti4ikasi kekurangan dalam berakti%itas 11 'ediakan penguatan positi4 bagi &ang akti4 berakti%itas 12 antu pasien untuk mengembangkan moti%asi diri dan penguatan 13 onitor respon 4isik, emosi, sosial dan spiritual 1 erikan therap& medis
E. STEI 1. Pengertian STEMI
dide4iniskan sebagai nekrosis miokardium &ang disebabkan oleh tidak
adekuatn&a pasokan darah akibat sumbatan akut arteri koroner &ang ditandai dengan adan&a ' ele%asi dan terkadang terdapat in%erted pada -K! 'umbatan ini sebagian besar disebabkan oleh ruptur plak, ateroma pada arteri koroner &ang kemudian diikuti oleh teradin&a thrombosis, %asokontriksi, reaksi in4lamasi, dan mikroembolisasi distal Kadang
2.
'-=
Etiol
ogi
rombus tidak oklusi4 pada plak &ang sudah ada $bstruksi dinamik (spasme koroner atau %asokontriksi) $bstruksi mekanik &ang progresi4 =n4lamasi atau in4eksi ;aktor atau keadaan penetus, seperti hiperlipidemi, hipertensi, merokok, diabetes millitus, diet, dan pola hidup
Kemampuan sintesa &7P s%r aerob berkuran!
3. Web Of Causation *lok seba!ian 1odi6ed Risk (a%tor -on51odi6ed Risk (a%tor
*lok pada arteri koroner jantun!
Penimbunan trombosit
$n+amasi
*lok total
Sel pe%ah lisis3
-O- S7"1$ S7"1$
Sel terisi ion
dan .aktor pembekuan
Pompa
natrium dan air
Pelepasan histamin
Nyeri
dan prosta!landin
Protein intrasel
"dema dan ben!kak
keluar ke sistemik
sekitar miokard
9 intersal asokonstriksi
Pompa jantun! tdk
dan tromboksan
Produksi &7P &naerob
$skemia 1iokard
&s4 8aktat
&7P y!
natrium0
menin!kat
dihasilkan
kalium
san!at sedikit
berhen
-yeri di dada
Jalur hantaran
N eri
listrik ter!an!!u
terkoordinasi Hambatan depol
Pen"r"nan 6"ra0 #ant"ng
ol4 Sekun%up turun
atrium : #entrikel
Otot ran!ka kekuran!an oksi!en
Penurunan 7D
Respon baroreseptor
Intoleransi akvitas
dan &7P
disritmia
Sistemik Komplikasi; Ga!al
&k#asi sara. simpas0 sistem renin5an!iotensin0 penin!katan
Parasimpas
&DH0 pelepasan hormon stress
berkuran!
Hipoksia meluas0 iskemia meluas0 in.ark meluas
&/7H0 Korsol30 penin!katan prod4 !lukosa
HR dan 7PR
*eban jantun!
1enin!kat Darah ke !injal
Produksi urin
olume plasma
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD Page 23
&liran balik #ena
antun
kemaan4
/R7 di ekstremitas < 2 dt0 pu%at bahkan sianosis
&liran darah ke peri.er
perusi perier
semakin menurun
dak eek
4. Diagnosa /eera!atan Diagnosa Keera!atan enurunan urah antung bd erubahan irama antung erubahan kontraktilitas erubahan 4rekuensi antung dd" *' " alpitasi Kelelahan *ispneu $rthopneu atuk Paroxysmal nocturnal dispneu *$ " radikardiatakikardi a !ambaran -K! aritmia atau gangguan konduksi -dema *istensi %ena ugularis ekanan darah meningkatmenurun .# +3 detik $liguria arna kulit puat danatau sianonis erdengar suara antung '3 danatau '
T"#"an $an Kritera 0asil 'etelah dilakukan asuhan enurunan ardia output klien teratasi dengan kriteria hasil5 anda /ital dalam rentang normal (ekanan darah, Nadi, respirasi) *apat mentoleransi akti%itas, tidak ada kelelahan idak ada edema paru, peri4er, dan tidak ada asites idak ada penurunan kesadaran 8!* dalam batas normal idak ada distensi %ena leher
arna kulit
normal
Inter%ensi 1. 2.
onitor tanda
Diagnosa Keera!atan
T"#"an $an Kritera 0asil
Inter%ensi 19 20
onitor sianosis peri4er onitor adan&a ushing triad (tekanan nadi &ang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 21 =denti4ikasi pen&ebab dari perubahan %ital sign 22 Felaskan pada pasien tuuan dari pemberian oksigen 23 'ediakan in4ormasi untuk mengurangi stress 2 inimalkan stress lingkungan 25 erikan therap& medis er4usi peri4er tidak e4ekti4 bd penurunan aliran %ena dd" *' " N&eri ekstermitas arastesia *$ " aktu pengisian .# + 3 detik Nadi peri4er menuruntidak terba 8kral teraba dingin arna kulit puat urgor kulit menurun -dema enurunan kesadaran
'etelah dilakukan tindakan keperaatan er4usi peri4er kembali e4ekti4 dengan kriteria hasil " ekanan s&stole dandiastole dalam rentang &ang diharapkan idak ada ortostatik hipertensi idak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) berkomunikasi dengan elas dan sesuai dengan kemampuan
1 onitor adan&a daerah tertentu &ang han&a peka terhadap panasdingintaamtumpul
2 onitor adan&a paretese, kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia
3 =nstruksikan keluarga untuk mengobser%asi kulit ika ada lsi atau laserasi !unakan sarun tangan untuk proteksi 5 atasi gerakan pada kepala, leher dan punggung 6 onitor adan&a tromboplebitis *iskusikan menganai pen&ebab perubahan sensasi 7 erikan therap& medis
N&eri akut bd iskemia dd " *' " N&eri dada
'etelah dilakukan tin4akan 1 onitor tanda
Diagnosa Keera!atan *$ " ampak meringis !elisah ;rekuensi nadi meningkat 'ulit tidur ekanan darah meningkat ola na4as berubah roses berpikir terganggu
=ntoleransi akti%itas bd Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Kelemahan dd " *' " engeluh lelah *ispneu setelah akti%itas erasa tidak n&aman setelah beraktio%itas erasa lemah *$ " ;rekuensi antung meningkat +20> dari kondisi istirahat ekanan darah berubah +20> dari kondisi istirahat 'ianosis Kegiatan 8*:s
T"#"an $an Kritera 0asil ampu mengontrol n&eri (tahu pen&ebab n&eri, mampu menggunakan tehnik non4armakologi untuk mengurangi n&eri, menari bantuan) elaporkan baha n&eri berkurang dengan menggunakan manaemen n&eri ampu mengenali n&eri (skala, intensitas, 4rekuensi dan tanda n&eri) en&atakan rasa n&aman setelah n&eri berkurang anda %ital dalam rentang normal idak mengalami gangguan tidur
'etelah dilakukan tindakan keperaatan asien bertoleransi terhadap akti%itas dengan Kriteria Hasil 5 erpartisipasi dalam akti%itas 4isik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan ## ampu melakukan akti%itas sehari hari (8*:s) seara mandiri Keseimbangan akti%itas dan istirahat
Inter%ensi lokasi, karakteristik, durasi, 4rekuensi, kualitas dan 4aktor presipitasi 3 $bser%asi reaksi non%erbal dari ketidakn&amanan antu pasien dan keluarga untuk menari dan menemukan dukungan 5 Kontrol lingkungan &ang dapat mempengaruhi n&eri seperti suhu ruangan, penaha&aan dan kebisingan 6 Kurangi 4aktor presipitasi n&eri $bser%asi tipe dan sumber n&eri untuk menentukan inter%ensi 7 8arkan tentang teknik non 4armakologi" napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat dingin 9 ingkatkan istirahat 10 erikan in4ormasi tentang n&eri seperti pen&ebab n&eri, berapa lama n&eri akan berkurang dan antisipasi ketidakn&amanan dari prosedur 11 erika therap& medis $bser%asi adan&a 6 pembatasan klien dalam melakukan akti%itas $bser%asi adan&a 4aktor &ang men&ebabkan kelelahan 7 onitor nutrisi dan sumber energi &ang adekuat 9 onitor pasien akan adan&a kelelahan 4isik dan emosi seara berlebihan 10 onitor respon kardi%askuler terhadap akti%itas (takikardi, disritmia, sesak na4as, diaporesis, puat, perubahan hemodinamik) 11 antu klien untuk mengidenti4ikasi akti%itas &ang mampu dilakukan 12 antu untuk memilih akti%itas
Diagnosa Keera!atan dibantu oleh keluarga dan peraat
T"#"an $an Kritera 0asil
Inter%ensi
13
1
15 16
1
konsisten &ang sesuai dengan kemampuan 4isik, psikologi dan soial antu untuk mengidenti4ikasi dan mendapatkan sumber &ang diperlukan untuk akti%itas &ang diinginkan antu pasienkeluarga untuk mengidenti4ikasi kekurangan dalam berakti%itas 'ediakan penguatan positi4 bagi &ang akti4 berakti%itas antu pasien untuk mengembangkan moti%asi diri dan penguatan onitor respon 4isik, emosi, sosial dan spiritual
. N-N STEI 1. Pengertian Non ' -le%asi =n4ark iokard erupakan adan&a ketidakseimbangan permintaan dan suplai oksigen ke miokardium terutama akibat pen&empitan oleh arteri koroner akan men&ebabkan iskemia miokardium lokal 2. Etiologi
enurunan suplai oksigen
eningkatan kebutuhan oksigen miokard
$bstruksi koroner
hrombosis akutproses kontraksi koroner
3. Web Of Causation -O- S7"1$ -on51odi6ed Risk (a%tor
Kebutuhan O2 -on51odi6ed Risk (a%tor
Kontraksi miokard
1etabolism anaerob -on51odi6ed Diagnosa Risk (a%tor Keera!atan Produksi enurunan urah asam laktak
asokontriksi pembuluh darah
T"#"an $an Inter%ensi Kritera7D0asil /OP 'etelah dilakukan asuhan 1. -%aluasi adan&a n&eri dada antung bd enurunan ardia output 2. .atat adan&a disritmia erubahan irama klien teratasi dengan antung Penurunan Penurunan kemampuan antung kriteria hasil5 &.curah .atat adan&a tanda dan jantung 1eran!san! tubuh untuk menyediakan erubahan anda /ital geala penurunan ardia nosiseptor ener!i dalam rentang normal putput kontraktilitas erubahan 4rekuensi (ekanan darah, Nadi, 4. onitor status perna4asan Penurunan perusi respirasi) &ang menandakan gagal antung dd" &n!ina jaringan Kelemahan:. *apat antung *' " pektoris a)ue mentoleransi akti%itas, '. onitor balane airan alpitasi tidak ada kelelahan (. onitor respon pasien Kelelahan Gan!!uan per.usi idak ada terhadap Supply e4ek O2 pengobatan *ispneu ke paru Nyeri Intoleransi edema paru, peri4er, antiaritmia or!an !injal $rthopneu kebutuhan akut akvitas dan tidak ada asites ). 8tur periode latihan dan atuk idak ada istirahat untuk menghindari Paroxysmal penurunan kesadaran kelelahan nocturnal dispneu 8!* dalam *. onitor toleransi akti%itas *$ " Respon Retensi -a Kompensasi batas normal pasien radikardiatakikardi Psikolo!is idak ada dan air +. onitor adan&a RRd&spneu, a distensi %ena leher 4atigue, tekipneu dan !ambaran -K! ortopneu Protein plasma 9 7akipneu: aritmia atau Ke%emasan 1,. 8nurkan untuk menurunkan arna kulit hidrostak dispneu gangguan konduksi stress normal -dema 11 onitor *, nadi, suhu, *istensi %ena dan ## Pola naas ugularis 1enyerap12 %airan onitor /' saat pasien dak eek ekanan darah duduk, atau intersial berbaring, meningkatmenurun berdiri .# +3 detik 13 8uskultasi * pada $liguria kedua lengan dan Hipervolemia arna kulit puat bandingkan danatau sianonis 1 onitor *, nadi, ##, erdengar suara sebelum, selama, dan setelah akti%itas antung '3 danatau 15 onitor umlah, bun&i dan ' irama antung 16 onitor 4rekuensi dan irama pernapasan
1
onitor pola pernapasan abnormal 17 onitor suhu, arna, dan kelembaban kulit 19 onitor sianosis peri4er 20 onitor adan&a ushing triad (tekanan nadi &ang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 21 =denti4ikasi pen&ebab dari perubahan %ital sign 22 Felaskan pada pasien tuuan dari pemberian oksigen 23 'ediakan in4ormasi untuk mengurangi stress 2 inimalkan stress lingkungan 25 erikan therap& medis er4usi peri4er tidak e4ekti4 bd peningkatan aliran %ena dd" *' " N&eri ekstermitas arastesia *$ " aktu pengisian .# + 3 detik Nadi peri4er menuruntidak terba 8kral teraba dingin arna kulit puat urgor kulit menurun -dema enurunan kesadaran
'etelah dilakukan tindakan keperaatan er4usi peri4er kembali e4ekti4 dengan kriteria hasil " ekanan s&stole dandiastole dalam rentang &ang diharapkan idak ada ortostatik hipertensi idak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) berkomunikasi dengan elas dan sesuai dengan kemampuan
1 onitor adan&a daerah tertentu &ang han&a peka terhadap panasdingintaamtumpul
2 onitor adan&a paretese, kebas, kesemutan, hiperestesia dan hipoestesia
3 =nstruksikan keluarga untuk mengobser%asi kulit ika ada lsi atau laserasi !unakan sarun tangan untuk proteksi 5 atasi gerakan pada kepala, leher dan punggung 6 onitor adan&a tromboplebitis *iskusikan menganai pen&ebab perubahan sensasi 7 erikan therap& medis
N&eri akut bd iskemia dd " *' " N&eri dada
'etelah dilakukan tin4akan 1 onitor tanda
*$ " ampak meringis !elisah ;rekuensi nadi meningkat 'ulit tidur ekanan darah meningkat ola na4as berubah roses berpikir terganggu
=ntoleransi akti%itas bd Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Kelemahan dd " *' " engeluh lelah *ispneu setelah akti%itas erasa tidak n&aman setelah beraktio%itas erasa lemah *$ " ;rekuensi antung meningkat +20> dari kondisi istirahat ekanan darah berubah +20> dari kondisi istirahat 'ianosis Kegiatan 8*:s dibantu oleh keluarga dan peraat
ampu mengontrol n&eri (tahu pen&ebab n&eri, mampu menggunakan tehnik non4armakologi untuk mengurangi n&eri, menari bantuan) elaporkan baha n&eri berkurang dengan menggunakan manaemen n&eri ampu mengenali n&eri (skala, intensitas, 4rekuensi dan tanda n&eri) en&atakan rasa n&aman setelah n&eri berkurang anda %ital dalam rentang normal idak mengalami gangguan tidur
'etelah dilakukan tindakan keperaatan asien bertoleransi terhadap akti%itas dengan Kriteria Hasil 5 erpartisipasi dalam akti%itas 4isik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan ## ampu melakukan akti%itas sehari hari (8*:s) seara mandiri Keseimbangan akti%itas dan istirahat
lokasi, karakteristik, durasi, 4rekuensi, kualitas dan 4aktor presipitasi 3 $bser%asi reaksi non%erbal dari ketidakn&amanan antu pasien dan keluarga untuk menari dan menemukan dukungan 5 Kontrol lingkungan &ang dapat mempengaruhi n&eri seperti suhu ruangan, penaha&aan dan kebisingan 6 Kurangi 4aktor presipitasi n&eri $bser%asi tipe dan sumber n&eri untuk menentukan inter%ensi 7 8arkan tentang teknik non 4armakologi" napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat dingin 9 ingkatkan istirahat 10 erikan in4ormasi tentang n&eri seperti pen&ebab n&eri, berapa lama n&eri akan berkurang dan antisipasi ketidakn&amanan dari prosedur 11 erika therap& medis 1 $bser%asi adan&a pembatasan klien dalam melakukan akti%itas 2 $bser%asi adan&a 4aktor &ang men&ebabkan kelelahan 3 onitor nutrisi dan sumber energi &ang adekuat onitor pasien akan adan&a kelelahan 4isik dan emosi seara berlebihan 5 onitor respon kardi%askuler terhadap akti%itas (takikardi, disritmia, sesak na4as, diaporesis, puat, perubahan hemodinamik) 6 antu klien untuk mengidenti4ikasi akti%itas &ang mampu dilakukan antu untuk memilih akti%itas konsisten &ang sesuai
7
9
10 11
12
dengan kemampuan 4isik, psikologi dan soial antu untuk mengidenti4ikasi dan mendapatkan sumber &ang diperlukan untuk akti%itas &ang diinginkan antu pasienkeluarga untuk mengidenti4ikasi kekurangan dalam berakti%itas 'ediakan penguatan positi4 bagi &ang akti4 berakti%itas antu pasien untuk mengembangkan moti%asi diri dan penguatan onitor respon 4isik, emosi, sosial dan spiritual
H. DENGUE SYOK SINDROME (DSS) 1. Pengertian *engue '&ok 'indrom (*'') adalah pen&akit *H; &ang men&ebabkan kematian Hal tersebut disebabkan karena penderita mengalami de4isit %olume airan akibat dari meningkatn&a permeabilitas kapiler pembuluh darah sehingga penderita mengalami s&ok hipo%olemik dan akhirn&a meninggal (Ngasti&ah, 2010) 2. Etiologi n&amuk 8edes 8eg&pti dan 8edes 8lbopitus (=K8;KB=, 2005) 3. Web Of Causation irus Den!ue
Sekresi Histamin penanda in+amasi3
1eran!san! PG di hipotalamus
Reaksi an!en5anbodi
iremia
7rombositopenia
Penin!katan hematokrit
Gan!!uan .un!si trombosit
Permeabilitas #askuler
Perdarahan berat
7ermore!ulasi dak stabil
Demam
Hipertermia
/airan Pleura
".usi Pleura
Pola Naas idak !ek
Kebo%oran Plasma
Hipovolemia
Gangguan perusi jaringan cerebral
"yok Hipovolemik
4. Diagnosa /eera!atan Diagnosa Keera!atan '&ok hipo%olemia bd ermeabilitas %askuler meningkat dd " *s " *o " 8kral dingin Hilang kesadaran Kulit tampak puat adan lemas keluar keringat berlebihan Na4as dangkal dan epat Nadi lemah $ut put urine turun atau tidak ada sama sekali ampak bingung dan gelisah
T"#"an Dan Kriteria Hasil 'etelah dilakukan tindakan keperaatan *e4isit %olume airan teratasi dengan kriteria hasil" / dalam batas normal h urin dalam batas normal *iuresis normal =ntake oral dan intra%ena adekuat 'uara na4as %esikuler idak ada sianosis idak ada dispnea (mampu berna4as dengan mudah, tidak ada penggunaan otot bantu napas, retraksi dada) enunukkan alan na4as &ang paten (klien tidak merasa terekik, irama dan 4rekuensi ## dalam batas normal)
Hipo%olemia bd peningkatan permeabilitas kapiler dd" *'" erasa lemah engeluh haus *$" H# meningkat Nadi teraba lemah * menurun ekanan nadi men&empit urgor kulit menurun
'etelah dilakukan tindakan keperaatan hipo%olemia teratasi dengan kriteria hasil" / dalam batas normal urgor kulit kembali dalam 1 detik Bbun E ubun datar roduksi urin 1kgam idak teradi s&ok hipo%olemi
Inter%ensi 1 onitor keadaan umum klienam 2 onitor tanda
Diagnosa Keera!atan '&ok hipo%olemia bd ermeabilitas %askuler meningkat dd " *s " *o " 8kral dingin Hilang kesadaran Kulit tampak puat adan lemas keluar keringat berlebihan Na4as dangkal dan epat Nadi lemah $ut put urine turun atau tidak ada sama sekali ampak bingung dan gelisah
T"#"an Dan Kriteria Hasil 'etelah dilakukan tindakan keperaatan *e4isit %olume airan teratasi dengan kriteria hasil" / dalam batas normal h urin dalam batas normal *iuresis normal =ntake oral dan intra%ena adekuat 'uara na4as %esikuler idak ada sianosis idak ada dispnea (mampu berna4as dengan mudah, tidak ada penggunaan otot bantu napas, retraksi dada) enunukkan alan na4as &ang paten (klien tidak merasa terekik, irama dan 4rekuensi ## dalam batas normal)
embran mukosa kering /olume urin menurun Hematokrit meningkat engisian %ena menurun erubahan status mental 'uhu tubuh meningkat Konsentrasi urin meningkat turun tiba
8kral hangat
Inter%ensi 1 onitor keadaan umum klienam 2 onitor tanda
'etelah dilakukan tindakan keperaatan !angguan
1 2
onitor anda
Diagnosa Keera!atan '&ok hipo%olemia bd ermeabilitas %askuler meningkat dd " *s " *o " 8kral dingin Hilang kesadaran Kulit tampak puat adan lemas keluar keringat berlebihan Na4as dangkal dan epat Nadi lemah $ut put urine turun atau tidak ada sama sekali ampak bingung dan gelisah
T"#"an Dan Kriteria Hasil 'etelah dilakukan tindakan keperaatan *e4isit %olume airan teratasi dengan kriteria hasil" / dalam batas normal h urin dalam batas normal *iuresis normal =ntake oral dan intra%ena adekuat 'uara na4as %esikuler idak ada sianosis idak ada dispnea (mampu berna4as dengan mudah, tidak ada penggunaan otot bantu napas, retraksi dada) enunukkan alan na4as &ang paten (klien tidak merasa terekik, irama dan 4rekuensi ## dalam batas normal)
neuro%askular dd" *' "< *$ " !angguan status mental erubahan perilaku erubahan respon motorik erubahan reaksi pupil Kesulitan menelan Kelemahan atau paralisis ekstremitas - 8bnormalitas biara
per4usi aringan erebral teratasi dengan kriteria hasil" ekanan sistol dan diastole (12070mmHg) idak ada ortotastikhipertensi Komunikasi elas enunukkan konsentrasi dan orientasi upil seimbang dan reakti4 ebas dari akti%itas
Inter%ensi 1 onitor keadaan umum klienam 2 onitor tanda
Diagnosa Keera!atan '&ok hipo%olemia bd ermeabilitas %askuler meningkat dd " *s " *o " 8kral dingin Hilang kesadaran Kulit tampak puat adan lemas keluar keringat berlebihan Na4as dangkal dan epat Nadi lemah $ut put urine turun atau tidak ada sama sekali ampak bingung dan gelisah
T"#"an Dan Kriteria Hasil 'etelah dilakukan tindakan keperaatan *e4isit %olume airan teratasi dengan kriteria hasil" / dalam batas normal h urin dalam batas normal *iuresis normal =ntake oral dan intra%ena adekuat 'uara na4as %esikuler idak ada sianosis idak ada dispnea (mampu berna4as dengan mudah, tidak ada penggunaan otot bantu napas, retraksi dada) enunukkan alan na4as &ang paten (klien tidak merasa terekik, irama dan 4rekuensi ## dalam batas normal)
keang
Hipertermi bd proses pen&akitn&a (in4eksi %irus) dd " *' " *emam *$ " 'uhu tubuh lebih dari
'etelah dilakukan tindakan keperaatan asien menunukkan " 'uhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil" 'uhu 36 E 3.
Inter%ensi 1 onitor keadaan umum klienam 2 onitor tanda
Diagnosa Keera!atan '&ok hipo%olemia bd ermeabilitas %askuler meningkat dd " *s " *o " 8kral dingin Hilang kesadaran Kulit tampak puat adan lemas keluar keringat berlebihan Na4as dangkal dan epat Nadi lemah $ut put urine turun atau tidak ada sama sekali ampak bingung dan gelisah
T"#"an Dan Kriteria Hasil 'etelah dilakukan tindakan keperaatan *e4isit %olume airan teratasi dengan kriteria hasil" / dalam batas normal h urin dalam batas normal *iuresis normal =ntake oral dan intra%ena adekuat 'uara na4as %esikuler idak ada sianosis idak ada dispnea (mampu berna4as dengan mudah, tidak ada penggunaan otot bantu napas, retraksi dada) enunukkan alan na4as &ang paten (klien tidak merasa terekik, irama dan 4rekuensi ## dalam batas normal)
3,7L. oral atau 37,7L. Kulit merah akikardi akipneu Kulit terasa hangat
Nadi dan ## dalam rentang normal
idak ada perubahan arna kulit dan tidak ada pusing, merasa n&aman
Inter%ensi 1 onitor keadaan umum klienam 2 onitor tanda
Diagnosa Keera!atan '&ok hipo%olemia bd ermeabilitas %askuler meningkat dd " *s " *o " 8kral dingin Hilang kesadaran Kulit tampak puat adan lemas keluar keringat berlebihan Na4as dangkal dan epat Nadi lemah $ut put urine turun atau tidak ada sama sekali ampak bingung dan gelisah
T"#"an Dan Kriteria Hasil 'etelah dilakukan tindakan keperaatan *e4isit %olume airan teratasi dengan kriteria hasil" / dalam batas normal h urin dalam batas normal *iuresis normal =ntake oral dan intra%ena adekuat 'uara na4as %esikuler idak ada sianosis idak ada dispnea (mampu berna4as dengan mudah, tidak ada penggunaan otot bantu napas, retraksi dada) enunukkan alan na4as &ang paten (klien tidak merasa terekik, irama dan 4rekuensi ## dalam batas normal)
Inter%ensi 1 onitor keadaan umum klienam 2 onitor tanda
I.
GASTR-ENTERITIS 1. Pengertian !astroenteritis adalah peradangan pada lambung, usus keil dan usus besar dengan berbagai kondisi patologis dari saluran gastrointestinal dengan mani4estasi diare, dengan atau tanpa disertai muntah, serta ketidakn&amanan abdomen (8ri4 uttaAin, 2011) 2. Etiologi a ;aktor in4eksi
" enteropathogeni, esherihia oli, salmonella, shigella, /
.holera, dan lostridium) 7 Famur
" kandida
6 arasit
" giardia lamblia, amebiasis, r&tosporidium dan &lospora
$ ;aktor non in4eksi bukan in4eksi" 8lergi makanan, misal susu, protein !angguan metabolik atau malabsorbsi " pen&akit =ritasi langsung pada saluran penernaan oleh makanan $bat
3. Web Of Causation
$n.eksi #irus: bakteri: parasit
Reaksi $n+amasi
1alabsorpsi
1akanan bera%un
(aktor Psikolo!is
7ekanan osmok menin!katGan!!uan molitas usus Ran!san! sara. parasimpak
Penin!katan sekresi %airan Per!eseran dan elektrolit %airan 9 elektrolit ke ron!!a usus
Hipermolitas
Sekresi air dan elektrolit menin!kat
$si ron!!a usus menin!kat
*iare
7ubuh kehilan!an %airan dan elektrolit
olume %airan ekstra sel menurun
De6kasi serin!
Output <<
$ritasi kulit
&bsorpsi ==
#isiko Gangguan Integritas $ulit olume %airan interssial menurun
Hipovolemia
Radan! usus
Hipertermi
Defsit Nutrisi
4. Diagnosa /eera!atan Diagnosa Keera!atan *iare bd in4lamasi, iritasi, in4eksi, malabsorpsi, keemasan, atau terpapar toksin dd" *'" n&eri abdomen *$" *e4ekasi lebih dari 3 dalam 2 am ;eses lembek atau air ;rekuensi peristaltik meningkat ising usus hiperakti4
Hipo%olemia bd kehilangan airan akti4 dd" *'" erasa lemah
T"#"an Dan Kriteria Hasil 'etelah dilakukan asuhan keperaatan *iare teratasiberkurang dengan kriteria hasil" Konsistensi 4eses lunak padat asien dapat mengendalikan pengeluaran 4eses dari tubuh 'tatus hidrasi baik asien dapat melakukan praktik higiene untuk menegah kerusakan kulit asien mematuhi ketentuan diet untuk mengurangi diare
'etelah dilakukan tindakan keperaatan Kebutuhan airan terpenuhi dengan kriteria hasil" / dalam batas
Inter%ensi =denti4ikasi pola de4ekasi pasien 2 imbang pasien tiap hari $bser%asi dan 3 dokumentasikan 4rekuensi, arna, konsistensi dan umlah, serta turgor kulit dan kondisi mukosa mulut sebagai indiator dehidrasi 8mbil speimen 4eses untuk ui kultur dan sensiti%itas ika diare berlanut -%aluasi pro4il obat 5 terhadap e4ek samping disaluran erna 6 -%aluasi atatan asupan kandungan nutrisi =n4ormasikan pasien tentang kemungkinan obat &ang mengakibatkan diare 8arkan pasien untuk 7 menghindari susu, kopi, makanan pedas, dan makanan &ang mengiritasi saluran erna 8arkan pasien tentang 9 penggunaan obat antidiare &ang benar pasien dan 10 8arkan anggota keluarga untuk menatat arna, %olume, 4rekuensi dan konsistensi 4eses 11 8nurkan pasien untuk melapor kepetugas kesehatan setiap kali diare 12 8nurkan pasien untuk makan dalam porsi keil tetapiu sering dan tingkat kepadatann&a bertahap Kolaborasi pemberian 13 diit rendah serat 1 erikan therap& medis 1 $bser%asi keadaan umum pasien 2 $bser%asi tanda s&ok (nadi lemah dan epat, tensi menurun, akral dingin, 1
engeluh haus *$" H# meningkat Nadi teraba lemah * menurun ekanan nadi men&empit urgor kulit menurun embran mukosa kering /olume urin menurun Hematokrit meningkat engisian %ena menurun erubahan status mental 'uhu tubuh meningkat Konsentrasi urin meningkat turun tiba
normal urgor kulit kembali dalam 1 detik Bbun E ubun datar roduksi urin 1kgam idak teradi s&ok hipo%olemi
kesadaran menurun, gelisah) 3 onitor tanda E tanda dehidras (turgor kulit menurun, ubun E ubun ekung, produksi urine turun) erikan hidrasi peroral seara adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh 5 erikan therap& medis
'etelah dilakukan tindakan keperaatan *e4isit nutrisi teratasi dengan kriteria hasil " 8dan&a peningkatan berat badan sesuai dengan tuuan eratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan ampumengidenti4ikas i kebutuhan nutrisi idak ada tanda tanda malnutrisi idak teradi penurunan berat badan &ang berarti
1 $bser%asi adan&a alergi makanan 2 $bser%asi kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi &ang dibutuhkan pasien 3 $bser%asi makanan kesukaan imbang hari 5 Fadalkan pemberian obat diluar am makan 6 onitor interaksi anak atau orang tua selama makan onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 7 onitor turgor kulit 9 onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah 10 onitor mual dan muntah 11 onitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht 12 onitor puat, kemerahan, dan kekeringan aringan konungti%a 13 8nurkan pasien untuk meningkatkan intake Oat besi 1 8nurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
*'" N&eri abdomen Na4su makan menurun *$" menurun minimal 10> dari rentang ideal ising usus hperakti4 $tot pengun&ah lemah $tot menelan lemah embran mukosa puat 'ariaan 'erum albumin turun #ambut rontok berlebihan
*iare
Hipertermi bd proses pen&akitn&a (in4eksi %irus) dd " *' " *emam *$ " 'uhu tubuh lebih dari 3,7L. oral atau 37,7L. Kulit merah akikardi akipneu Kulit terasa hangat
'etelah dilakukan tindakan keperaatan asien menunukkan " 'uhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil" 'uhu 36 E 3. Nadi dan ## dalam rentang normal
#isiko gangguan integritas kulit bd kelembaban dd
'etelah dilakukan tindakan keperaatan =ntegritas kulit tidak teradi dengan kriteria hasil " =ntegritas kulit &ang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
*'" *$" < !angguan pada bagian tubuh < Kerusakan lapisa kulit (dermis)
idak ada perubahan arna kulit dan tidak ada pusing, merasa n&aman
%itamin . 15 erikan substansi gula 16 Pakinkan diet &ang dimakan mengandung tinggi serat untuk menegah konstipasi 1 erikan makanan &ang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli giOi) 17 8arkan pasien bagaimana membuat atatan makanan harian 19 onitor umlah nutrisi dan kandungan kalori 20 erikan in4ormasi tentang kebutuhan nutrisi 21 Kolaborasi dengan ahli giOi untuk menentukan umlah kalori dan nutrisi 22 erikan therap& medis suhu sesering 1 onitor mungkin 2 onitor arna dan suhu kulit 3 onitor tekanan darah, nadi dan ## onitor penurunan tingkat kesadaran 5 onitor ., Hb, dan Ht 6 onitor intake dan output erikan Kompres hangat pada lipat paha dan aksila 7 ingkatkan sirkulasi udara 9 ingkatkan intake airan dan nutrisi 10 onitor *, nadi, suhu, dan ## 11 .atat adan&a 4luktuasi tekanan darah 12 onitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa) 13 erikan therap& medis 1 onitor kulit akan adan&a kemerahan 2 onitor akti%itas dan mobilisasi pasien 3 8nurkan pasien untuk menggunakan pakaian &ang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur 5 Faga kebersihan kulit agar
< !angguan permukaan kulit (epidermis) < Hipertermia atau hipotermia < Kelembaban kulit < erubahan pigmentasi < erubahan sirkulasi < erubahan turgor (elastisitas kulit)
idak ada lukalesi pada kulit er4usi aringan baik enunukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan menegah teradin&a edera berulang ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan peraatan alami
tetap bersih dan kering 6 obilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua am sekali $leskan lotion atau min&ak baby oil pada derah &ang tertekan 7 onitor status nutrisi pasien 9 emandikan pasien dengan sabun dan air hangat 10 erikan therapi medis
8. STR-KE N-N HE-RAGIK 1. Pengertian 'troke non hemoragik atau &ang disebut uga stroke iskemik dide4inisikan seara patologis sebagai kematian aringan otak karena pasokan darah &ang tidak adekuat 'troke adalah mani4estasi klinik dari gangguan 4ungsi erebral, baik 4okal maupun global, &ang berlangsung dengan epat, berlangsung lebih dari 2 am, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukann&a pen&ebab selain daripada gangguan %askuler ( H$, 2000) 2 Etiologi
rombosis erebri (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
-mbolisme erebri (bekuan darah atau material &ang dibaa ke otak dari bagian tubuh lain)
=skemia erebral (penurunan aliran darah ke otak) 8rterosklerosis (sumbatan berupa lemak di pembuluh darah otak)
3. Web Of Causation &rteroslerosis elassitas epmbuluh darah
Kepekatan darah
Pembentukan thrombus
Obstruksi thrombus di otak aliran darah ke otak '$ ( kerusakan integritas kulit
Hipoksia serebri
Gangguan perusi %aringan cerebral
$n.ark jarin!an otak Kerusakan pusat !erakan motorik di lobus .rontalis hemisphare:hemisple!ia
Kelemahan pada ner#us 0 $$0 $>0 >0 >$$ Perubahan persepsi sensorik
kemampuan otot men!unyah:menelan Kerusakan mobilitas 6sik
1obilitas
irah baring
Defsit nutrisi
4. Diagnosa Keera!atan Diagnosa Keera!atan !angguan per4usi aringan erebral bd gangguan transport $2 dd" *' "< *$ " !angguan status mental erubahan perilaku erubahan respon motorik erubahan reaksi pupil Kesulitan menelan Kelemahan atau paralisis ekstremitas - 8bnormalitas biara
*e4isit nutrisi bd ketidakmampuan mengabsorpsi makanan atau keengganan untuk makan dd" *'" N&eri abdomen Na4su makan menurun *$" menurun minimal 10> dari rentang ideal ising usus hperakti4 $tot pengun&ah lemah $tot menelan lemah embran mukosa puat 'ariaan 'erum albumin turun #ambut rontok berlebihan *iare
T"#"an Dan Kriteria Hasil 'etelah dilakukan tindakan keperaatan !angguan per4usi aringan erebral teratasi dengan kriteria hasil" ekanan sistol dan diastole (12070mmHg) idak ada ortotastikhipertensi Komunikasi elas enunukkan konsentrasi dan orientasi upil seimbang dan reakti4 ebas dari akti%itas keang
'etelah dilakukan tindakan keperaatan *e4isit nutrisi teratasi dengan kriteria hasil " 8dan&a peningkatan berat badan sesuai dengan tuuan eratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan ampumengidenti4ikas i kebutuhan nutrisi idak ada tanda tanda malnutrisi idak teradi penurunan berat badan &ang berarti
Inter%ensi 1 onitor / 2 onitor 8!*, ukuran pupil, ketaaman, kesimetrisan, dan reaksi 3 onitor adan&a diplopia, pandangan kabur, n&eri kepala onitor le%el kebingungan dan orientasi 5 onitor tonus otot pererakan 6 onitor tekanan intraranial dan respon neurologik .atat perubahan pasien dalam merespon stimulus 7 onitor status airan 9 ertahankan parameter hemodinamik 10 inggikan kepala 0<5 deraat 11 erikan therap& medis 1 $bser%asi adan&a alergi makanan 2 $bser%asi kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi &ang dibutuhkan pasien 3 $bser%asi makanan kesukaan imbang hari 5 Fadalkan pemberian obat diluar am makan 6 onitor interaksi anak atau orang tua selama makan onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 7 onitor turgor kulit 9 onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah 10 onitor mual dan muntah 11 onitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
Diagnosa Keera!atan
!angguan obilitas ;isik bd Kerusakan Neuromuskuler dd " *s " lemah pada area ekstremitas *o " Keterbatasan gerak Keterbatasan motorik kasar dan halus Keterbatasan #$ !erakan disertai na4as pendek dan tremor Ketidaksatabilan posisi selama melakukan 8*: enurunan kekuatan otot
T"#"an Dan Kriteria Hasil
'etelah dilakukan tindakan keperaatan !angguan mobilitas 4isik teratasi dengan kritesia hasil" ampu meningkatkan akti%itas 4isik engerti tuuan dari akti%itas 4isik
Inter%ensi kadar Ht 12 onitor puat, kemerahan, dan kekeringan aringan konungti%a 13 8nurkan pasien untuk meningkatkan intake Oat besi 1 8nurkan pasien untuk meningkatkan protein dan %itamin . 15 erikan substansi gula 16 Pakinkan diet &ang dimakan mengandung tinggi serat untuk menegah konstipasi 1 erikan makanan &ang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli giOi) 17 8arkan pasien bagaimana membuat atatan makanan harian 19 onitor umlah nutrisi dan kandungan kalori 20 erikan in4ormasi tentang kebutuhan nutrisi 21 Kolaborasi dengan ahli giOi untuk menentukan umlah kalori dan nutrisi 22 erikan therap& medis 1. Kai kemampuan pasien dalam mobilisasi 2. onitoring / sebelum dan sesudah latihan 4isik &. :atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan 8*:s seara mandiri sesuai kemampuan 4. 8arkan klien untuk merubah posisi dan beri bantuan ika diperlukan '. Konsultasi dengan 4isiotrapi untuk ambulasi sesuai kebutuhan (. erikan therap& medis
Diagnosa Keera!atan #isiko gangguan integritas kulit bd kelembaban dd *'" *$" < !angguan pada bagian tubuh < Kerusakan lapisa kulit (dermis) < !angguan permukaan kulit (epidermis) < Hipertermia atau hipotermia < Kelembaban kulit < erubahan pigmentasi < erubahan sirkulasi < erubahan turgor (elastisitas kulit)
T"#"an Dan Kriteria Hasil
Inter%ensi
'etelah dilakukan tindakan keperaatan =ntegritas kulit tidak teradi dengan kriteria hasil " =ntegritas kulit &ang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) idak ada lukalesi pada kulit er4usi aringan baik enunukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan menegah teradin&a edera berulang ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan peraatan alami
1 onitor kulit akan adan&a kemerahan 2 onitor akti%itas dan mobilisasi pasien 3 8nurkan pasien untuk menggunakan pakaian &ang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur 5 Faga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 6 obilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua am sekali $leskan lotion atau min&ak baby oil pada derah &ang tertekan 7 onitor status nutrisi pasien 9 emandikan pasien dengan sabun dan air hangat 10 erikan therapi medis
K. STR-KE HE-RAGIK 1. Pengertian 'troke hemoragik adalah stroke &ang teradi karena pembuluh darah di otak peah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir en&ebab stroke hemoragi antara lain" hipertensi, peahn&a aneurisma, mal4ormasi arteri %enosa iasan&a keadiann&a saat melakukan akti%itas atau saat akti4, namun bisa uga teradi saat istirahat Kesadaran pasien umumn&a menurun (uttaAin, 8ri4 2007) 2. Etiologi rombosis .erebral eradi pada pembuluh darah &ang oklusi sehingga men&ebabkan iskemik, aringan otak &ang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarn&a -mboli erupakan pen&umbatan balutan darah otak oleh bekuan darah, lemak, udara pada umumn&a emboli berasal dari trombus di antung &ang terlepas dan men&umbat sistem arteri eberapa keadaan &ang dapat menimbulkan emboli " katup
3. Web Of Causation 'troke Hemoragi
'troke non hemoragi
eningkatan tekanan sistemik
8neurisma 8
hrombus emboridiserebral asospasmearteri erebral sara4 serebral 'uplai darah ke aringan serebral tidak adekuat
erdarahan arkhanoid%entrikal
=skemik in4ark Gangg"an er9"si
Hematoma erebral
*e%iit neurologi
eningkatan =Kherniasierebral Hemis4er kanan Hemis4er kiri enurunan kesadaran Hemi4arese 4legi kiri
Hemi4arase 4legi kanan
De9isit era!atan $iri
Gangg"an :o7ilitas 9isi/
enekanan saluran perna4asan
Pola na9as ti$a/ e9e/ti9
8rea goa
Ker"sa/an integritas /"lit
Kerusakan 4ungsi N/== dan NR==
Kurang pengetahuan diri
Kerusakan komunikasi %erbal #esiko trauma #esiko aspirasi
#esiko antung
4. Diagnosa Keera!atan Diagnosa Keera!atan ola na4as tidak e4ekti4 bd dis4ungsi neuromuskular dd" *'" - *ispnea - $rtopnea *$" - enggunaan otot bantu pernapasan - ;ase ekspirasi memanang - ola napas abnormal (takipnea, bradipnea, hiper%entilasi, kussmaul, he&ne
T"#"an Dan Kriteria Hasil 'etelah dilakukan tindakan keperaatan ola na4as kembali e4ekti4, dengan kriteria hasil" ;rekuensi napas normal =rama pernapasan normal 'aturasi oksigen normal endemonstrasikan batuk e4ekti4 dan suara na4as &ang bersih, tidak ada sianosis dan dispnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu berna4as dengan mudah, tidak ada pursed lips) enunukkan alan na4as &ang paten (klien tidak merasa terekik, irama na4as, 4rekuensi perna4asan dalam rentang normal, tidak ada suara abnormal)
'etelah dilakukan tindakan keperaatan !angguan per4usi aringan erebral teratasi dengan kriteria hasil" ekanan sistol dan diastole (12070mmHg) idak ada ortotastikhipertensi Komunikasi elas enunukkan konsentrasi dan orientasi upil seimbang dan reakti4 ebas dari akti%itas
Inter%ensi 1 onitor / 2 onitor keepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernapas 3 onitor pola napas 8uskultasi suara na4as, atat adan&a suara tambahan 5 .atat pergerakan dada, atat kesimetrisan, penggunaan otot bantu napas, dan retraksi dada pada otot suprakla%ikula dan interkosta 6 onitor saturasi oksigen osisikan klien untuk memaksimalkan %entilasi 7 :akukan 4isioterapi dada 9 Keluarkan sekret dengan batuk e4ekti4 atau suction. 10 ersihkan mulut, hidung, dan seret trakea 11 ertahankan alan na4as &ang paten 12 =n4ormasikan pada pasien dan keluarga tentang tekhnik relaksasi untuk memperbaiki pola na4as 13 8arkan bagaimana batuk e4ekti4 1 erikan therap& medis
1 onitor / 2 onitor 8!*, ukuran pupil, ketaaman, kesimetrisan, dan reaksi 3 onitor adan&a diplopia, pandangan kabur, n&eri kepala onitor le%el kebingungan dan orientasi 5 onitor tonus otot pererakan 6 onitor tekanan intraranial dan respon neurologik .atat perubahan pasien dalam merespon stimulus 7 onitor status airan 9 ertahankan parameter hemodinamik 10 inggikan kepala 0<5 deraat 11 erikan therap& medis
Diagnosa Keera!atan - 8bnormalitas biara !angguan obilitas ;isik bd Kerusakan Neuromuskuler dd " *s " lemah pada area ekstremitas *o " Keterbatasan gerak Keterbatasan motorik kasar dan halus Keterbatasan #$ !erakan disertai na4as pendek dan tremor Ketidaksatabilan posisi selama melakukan 8*: enurunan kekuatan otot *e4isit peraatan diri bd gangguan neuromusular, kelemahan d d" *' " Klien menolak peraatan diri *$ " idak mampu mandimengguna kan pakainmakanke toiletberhias seara mandiri
T"#"an Dan Kriteria Hasil keang 'etelah dilakukan tindakan keperaatan !angguan mobilitas 4isik teratasi dengan kritesia hasil" ampu meningkatkan akti%itas 4isik engerti tuuan dari akti%itas 4isik
Inter%ensi
). Kai kemampuan pasien dalam mobilisasi *. onitoring / sebelum dan sesudah latihan 4isik +. :atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan 8*:s seara mandiri sesuai kemampuan 1,. 8arkan klien untuk merubah posisi dan beri bantuan ika diperlukan 11. Konsultasi dengan 4isiotrapi untuk ambulasi sesuai kebutuhan 12. erikan therap& medis
;. KE8ANG DEA 1. Pengertian Keang demam adalah bangkitan keang &ang teradi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal diatas 37 $.) &ang disebabkan oleh proses ekstra kranium (Ngasti&ah" 229) 2 -tiologi *emam itu sendiri *emam &ang disebabkan oleh in4eksi saluran perna4asan atas, otitis media,
pneumonia, gastroenteritis, dan in4eksi saluran kemih, keang tidak selalu timbul pada suhu &ang tinggi -4ek produk toksik daripada mikroorganisme #espon alergik atau keadaan umum &ang abnormal oleh in4eksi erubahan keseimbangan airan dan elektrolit -nse4alitis %iral (radang otak akibat %irus) &ang ringan, &ang tidak diketahui atau
enselo4ati toksik sepintas ;aktor presipitasi keang demam" enderung timbul 2 am pertama pada aktu sakit demam atau dimana demam mendadak tinggi karena in4eksiperna4asan bagian atas *emam lebih sering disebabkan oleh %irus daripada
bakterial
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD Page 54
3. Web Of Causation
Ran!san!an mekanik dan biokimia ; !an!!uan keseimban!an %airan dan elektrolit
$n.eksi bakter:#irus
Perubahan konsentrasi iondi ruan! ekstraseluler
Reaksi in+amasi
Hipertermia
Kedakseimban!an potensial membran
#esiko kejang berulang
Di.usa -aA dan KA
Kuran! dari ?@ menit
7idak menimbulkan !ejala sisa
Kelainan neurolo!is
Kejan!
#esiko cedera
8ebih dari ?@ menit
7imbul !ejala sisa
4. Diagnosa /eera!atan Diagnosa Keera!atan !angguan per4usi aringan erebral bd kerusakan neuro%askular dd" *' "< *$ " !angguan status mental erubahan perilaku erubahan respon motorik erubahan reaksi pupil Kesulitan menelan Kelemahan atau paralisis ekstremitas
T"#"an Dan Kriteria Hasil 'etelah dilakukan tindakan keperaatan !angguan per4usi aringan erebral teratasi dengan kriteria hasil" ekanan sistol dan diastole (12070mmHg) idak ada ortotastikhipertensi Komunikasi elas enunukkan konsentrasi dan orientasi upil seimbang dan reakti4 ebas dari akti%itas keang
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD Page 55
)nsietas
Inter%ensi 1 onitor / 2 onitor 8!*, ukuran Perusiketaaman, jaringan cerebral pupil, kesimetrisan, dan dak eek reaksi 3 onitor adan&a diplopia, pandangan kabur, n&eri kepala onitor le%el kebingungan dan orientasi 5 onitor tonus otot pererakan 6 onitor tekanan intraranial dan respon neurologik .atat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Diagnosa Keera!atan 8bnormalitas biara
T"#"an Dan Kriteria Hasil 7 9
Hipertermi bd proses pen&akitn&a (in4eksi %irus) dd " *' " *emam *$ " 'uhu tubuh lebih dari 3,7L. oral atau 37,7L. Kulit merah akikardi akipneu Kulit terasa hangat
'etelah dilakukan tindakan keperaatan asien menunukkan " 'uhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil" 'uhu 36 E 3. Nadi dan ## dalam rentang normal
#isiko edera dd" *' "< *$ " Kelemahan englihatan menurun enurunan koordinasi otot adan&a gerakan &ang tidak terkoordinasi keang
'etelah dilakukan tindakan keperaatan klien tidak mengalami edera dengan kriteria hasil" < idak teradi trauma 4isik selama peraatan < Keluarga dapat mempertahankan tindakan &ang mengontrol akti%itas keang < Keluarga dapat mengidenti4ikasi tindakan &ang harus diberikan
Inter%ensi
idak ada perubahan arna kulit dan tidak ada pusing, merasa n&aman
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD Page 56
onitor status airan ertahankan parameter hemodinamik 10 inggikan kepala 0<5 deraat 11 erikan therap& medis 1 onitor suhu sesering mungkin 2 onitor arna dan suhu kulit 3 onitor tekanan darah, nadi dan ## onitor penurunan tingkat kesadaran 5 onitor ., Hb, dan Ht 6 onitor intake dan output Kompres erikan hangat pada lipat paha dan aksila sirkulasi 7 ingkatkan udara 9 ingkatkan intake airan dan nutrisi 10 onitor *, nadi, suhu, dan ## 11 .atat adan&a 4luktuasi tekanan darah 12 onitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa) 13 erikan therap& medis 1 eri pengaman pada sisi tempat tidur dan penggunaan tempat tidur &ang rendah 2 inggalah bersama klien selama 4ase keang 3 erikan tongue spatel diantara gigi atas dan baah :etakkan klien di tempat &ang lembut 5 .atat tipe keang (lokasi,lama) dan 4rekuensi keang