STANDART ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN BBLR (BERAT BAYI LAHIR RENDAH) A. Definisi Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Sofian, 2012)
Dalam hal ini dibedakan menjadi : 1. Prematuritas murni Yaitu bayi pada kehamilan <37 minggu dengan berat badan sesuai 2. Small for date (SFD) atau kecil untuk masa kehamilan (KMK) Adalah bayi yang berat badannya kurang dari seharusnya umur kehamilan 3. Retardasi pertumbuhan janin intrauterine (IUGR) Yaitu bayi yang lahir dengan berat badan rendah dan tidak sesuai dengan usia kehamilan 4. Light for date sama dengan small for date 5. Dismaturitas Suatu sindrom klinik dimana terjadi ketidakseimbangan antara pertumbuhan janin dengan lanjutnya kehamilan atau bayi-bayi yang lahir dengn BB tidak sesuai dengan tuanya kehamilan. Atau bayi dengan gejala intrauterine malnutrition or wasting. 6. Large for date Adalah bayi yang dilahirkan lebih besar dari seharusnya tua kehamilan misal pada
Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut yang seharusnya. Sering dijumpai kehamilan dengan oligohydramnion gravidarum atau perdarahan antepartum
Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan. 2. Setelah bayi lahir
Bayi dengan retardasi pertumbuhan intra uterin.
Bayi small for date sama dengan bayi retardasi pertumbuhan intrauterine.
Bayi prematur kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya (Tim Adaptasi Indonesia,2009)
Pemeriksaan penunjang (Saifudin,1991) 1. Jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.00024.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis). 2. Hematokrit (Ht) : 43% - 61% (peningkatan sampai 65% atau lebih menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal). 3. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih l ebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan). 4. Billirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari dan 12 mg/dl pada 3-5 hari. 5. Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran ratarata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga. 6. Pemantauan elektrolit (Na, K, Cl) : biasanya biasan ya dalam batas normal pada awalnya.
D. Masalah yang lazim muncul (Nanda,2015) 1. Ketidakefektifan pola nafas b.d imaturitas otot-otot pernafasan dan penurunan ekspansi paru. 2. Diskontinuitas pemberian ASI b.d prematuritas 3. Disfungsi motilitas grastrointestinal b.d prematuritas, ketidakadekuat/imatur aktivitas peristaltic di dalam system gastrointestinal 4. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d kegagalan mempertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan 5. Resiko infeksi b.d pertahanan imunologis tidak adekuat 6. Ikterus neonatus b.d bilirubin tak tekonjugasi dalam sirkulasi E. Discharge Planning 1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Ibu hamil yang diduga beresiko, terutama factor resiko yang mengarah melahirkan bayi BBLR harus cepat dilaporkan, dipantau dan dirujuk pada institusi pelayanan kesehatan yang lebih mampu 2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama kehamilan agar mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin yang dikandung dengan baik 3. Hendaknya Ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi sehat (20-34 tahun) 4. Beri Asupan ASI sesering mungkin untuk meningkatkan berat bayi
Obesitas Nyeri Keletihan otot pernapasan cedera medulla spina Diskontinuitas Pemberian ASI NOC NIC Definisi : Penghentian kontinuitas proses Bootle Feeding Breastfeding ineffective pemberian ASI akibat ketidakmampuan atau Posisikan bayi semi-fowler Breathing Pattern Ineffective kesalahan dalam mengubah posisi bayi pada Letakkan pentil dot diatas lidah Breastfeeding interrupted payudara untuk menyusui bayi Kriteria Hasil : Batasan karakteristik : Monitor atau evaluasi reflek Menyusui secara mandiri Kurang pengetahuan tentang cara pemberian menelan sebelum memberikan Tetap mempertahankan laktasi ASI susu Pertumbuhan dan perkembangan Kurang pengetahuan tentang cara penyimpanan Tentukan kandungan fluoride air bayi dalam batas normal ASI yang digunakan untuk Mengetahui tanda-tanda Bayi tidak dapat menutrisi dari payudara untuk mengencerkan formula bubuk penurunan suplai ASI beberapa atau semua pemberian makanan atau konsentrat dan rujuk Ibu mampu mengumpulkan dan penggunaan suplemen fluor, jika Keinginan ibu untuk pada akhirnya memberikan menyimpan ASI secara aman ASI guna memenuhi kebutuhan nutrisi anak di indikasikan Penyapihan pemberian ASI Keinginan ibu untuk mempertahankan Pantau berat badan bayi, jika diskontinuitas progresif pemberian ASI untuk memenuhi kebutuhan diperlukan pemberian ASI nutrisi anak Ingatkan orangtua atau pengasuh Menunjukkan teknik dalam bayi tentang penggunaan oven Perpisahan ibu dan anak memompa ASI Factor yang berhubungan microwave untuk Berat Badan Bayi = masa tubuh menghangatkan formula Kontraindikasi terhadap menyusui Tidak ada respon alergi sistemik Instruksikan dan demonstrasikan Prematuritas Respirasi status : jalan nafas, kepada orang tua tekhnik Ibu bekerja pertukaran gas, dan ventilasi membersihkan mulut bayi Penyakit Ibu nafas bayi adekuat setelah bayi diberikan susu Kebutuhan untuk segera menyapih bayi Tanda tanda vital bayi dalam batas normal Lactation Supresion Fasilitas proses bantuan interaktif untuk membantu mempertahankan keberhasilan proses pemberian ASI
2.
Sediakan informasi tentang laktasi dan tekhnik memompa ASI (secara manual atau dengan pompa elektrik), cara mengumpulkan dan menyimpan ASI Tunjukkan dan demonstrasikan berbagai jenis pompa payudara, tentang biaya, keefektifan dan ketersediaan alat tersebut Ajarkan pengasuh bayi mengenai topic topic, seperti penyimpanan dan pencairan ASI dan penghindaran member susu botol pada dua jam sebelum ibu pulang Ajarkan orangtua mempersiapkan,menyimpan, menghangatkan dan kemungkinan pemberian tambahan susu formula Apabila penyapihan diperlukan, informasikan ibu mengenai kembalinya proses ovulasi dan seputar alat kontrasepsi yang sesuai.
Lactation Counseling Menggunakan bantuan interaktif untuk membantu ibu mempertahankan keberhasilan proses pemberian ASI. Beri dorongan untuk tetap
3.
melanjutkan menyusui sepulang kerja atau sekolah Disfungsi Motilitas Gastrointestinal NOC NIC Definisi : Peningkatan, penurunan, Tube Care Gastrointestinal Gastrointestinal Function ketidakefektifan, atau kurang aktivitas peristaltic Monitor TTV Bowel Continence didalam system gastrointestinal Kriteria Hasil : Monitor status cairan dan elektrolit Tidak ada distensi abdomen Batasan karakteristik Monitor bising usus Tidak ada kram abdomen Kran abdomen Monitor irama jantung Tidak ada nyeri abdomen Distensi abdomen Catat intake dan output secara Peristaltic usus dalam batas Nyeri abdomen akurat normal 15-30x/mnt Tidak flaktus Kaji tanda-tanda gangguan Frekuensi, warna, konsistensi, Akselerasi pengosongan lambung keseimbangan cairan dan banyak feses dalam batas normal elektrolit (membrane mukosa Residu lambung berwarna empedu Tidak ada darah di feses kering, sianosis, jaundice) Perubahan bising usus Tidak ada diare Kelola pemberian suplemen Diare Tidak ada mual muntah elektrolit sesuai instruksi dokter Kesulitan mengeluarkan feses Nafsu makan meningkat Kolaborasi dengan ahli gizi Feses kering jumlah kalori dan jumlah zat gizi Feses keras yang dibutuhkan Peningkatan residu lambung Pasang NGT jika diperlukan Mual Monitor warna dan konsistensi Regurgitas dari nasogastric output Muntah Monitor diare Bowel Inkontinental Care Faktor yang berhubungan Perkirakan penyebab fisik dan Penurunan psikologi dari inkontimemsia Ansietas fetal Pemberian makanan enteral Jelaskan penyebab masalah dan Intoleransi makanan prosedur dan rasional dari Imobilitas tindakan Makan kontaminan Jelaskan tujuan dari managemen Malnutrisi
Mediaksil Prematuritas Gaya hidup monoton Pembedahan
bowel pada pasien/keluarga Diskusikan prosedur dan kriteria hasil yang diharapkan bersama pasien Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses Cuci area perianal dengan sabun dan air lalu keringkan Jaga kebersihan baju dan tempat tidur Monitor efek samping pengobatan Bowel training Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prisip latihan BAB Anjurkan pasien untuk cukup minum Jaga privasi klien Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan Evaluasi status BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika diperlukan NIC Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi
4
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari NOC Kebutuhan Tubuh Nutritional Status Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk Nutritional Status : food and memenuhi kebutuhan metabolic Fluid intake
Batasan karakteristik : Kram abdomen Nyeri abdomen Menghindari makanan Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal Kerapuhan kapiler Diare Kehilangan rambut berlebihan Bissing usus hiperaktif Kurang makanan Kurang informasi Kurang minat pada makanan Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat Kesalahan konsepsi Kesalahan informasi Membran mukosa pucat Ketidakmampuan memakan makanan Tonus otot menurun Mengeluh gangguan sensasi rasa Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA Cepat kenyang setelah makan Sariawan rongga mulut Steatorea Kelemahan otot pengunyah Kelemahan otot untuk menelan Faktor-faktor yang berhubungan : Faktor biologis Faktor ekonomi Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrient Ketidakmampuan untuk mencerna makan
Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi antara anak dan orangtua selama makan
Ketidakmampuan menelan makanan Faktor psikologis
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan dan, hiperemik, hipertonik papilla lidah, cavitas oral Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet NIC Newborn Care Pengaturan suhu : mencapai dan atau mempertahankan suhu tubuh dalam range normal Pantau suhu bayi baru lahir sampai stabil Pantau tekanan darah, nadi, dan pernafasan dengan tepat Pantau warna dan suhu kulit Pantau dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi Tingkatkan keadekuatan masukan cairan dan nutcorisi
5.
Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh NOC Definisi : Beresiko mengalami kegagalan Thermoregulasi mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran normal Thermoregulasi : Newborn Faktor resiko Kriteria Hasil : Perubahan laju metabolism Suhu kulit normal Dehidrasi Suhu badan 36,0 – 37,0 Pemajanan suhu lingkungan yang ekstrim TTV dalam batas normal Usia ekstrim Hidrasi adekuat Penyakit yang mempegaruhi regulasi suhu Tidak hanya menggigil Tidak beraktivitas Gula darah dalam batas normal Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu Keseimbangan asam basa DBN lingkungan Billirubin DBN Obat yang menyebabkan fasokontriksi Obat yang menyebabkan vasodilatasi
Sedasi Trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu Aktivitas yang berlebihan
6.
Tempatkan bayi baru lahir pada ruang isolasi atau dibawah pemanas Pertahankan panas tubuh bayi Gunakan matras panas dan selimut hanga yang disesuaikan dengan kebutuhan Berikan pengobatan dengan tepat untuk mencegah atau control menggigil Gunakan matras sejuk dan mandi dengan air hangat untuk menyesuaikan dengan suhu tubuh dengan tepat
Resiko infeksi NOC NIC Definisi : Mengalami peningkatan resiko terserang Infection Control Immune Status organisme patogenik Bersihkan lingkungan setelah Knowledge : Infection control Faktor-faktor resiko : dipakai pasien lain Risk control Penyakit Kronis Pertahankan tekhnik isolasi Kriteria Hasil Pengetahuan yang tidak cukup untuk Batasi penghujung bila perlu Klien bebas dari tanda dan gejala menghindari pemajanan pathogen infeksi Instruksikan pada pengunjung Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat untuk mencuci tangan saat Mendiskripsikan proses berkunjung dan setelah Gangguan peristalsis penularan penyakit, factor yang berkunjung meninggalkan pasien Kerusakan integritas kulit mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya Gunakan sabun antimikroba Perubahan sekresi PH untuk cucitangan. Menunjukkan kemampuan untuk Penurunan kerja siliaris mencegah timbulnya infeksi Cucitangan sebelum dan sesudah Pecah ketuban dini tindakan keperawatan Jumlah leukosit dalam batas Pecah ketuban lama normal Gunakan baju, sarungtangan Merokok sebagai alat sebagai alat Menunjukkan perilaku hidup Statis cairan tubuh pelindung sehat Trauma jaringan
Ketidakadekuatan pertahanan sekunder - Penurunan haemoglobin - Imunosupresi - Supresi respon inflamasi Vaksinasi tidak adekuat Pemajanan terhadap pathogen lingkungan meningkat - Wabah Prosedur invasif Malnutrisi
Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermitten untuk menurunkan infeksi kangdung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotic bila perlu Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Sering pengunjung terhadap penyakit menular Pertahankan tekhnik asepsis pada pasien yang beresiko Pertahankan tekhnik isolasi k/p Berikan perawatan kulit pada area epidema Infeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Inspeksi kondisi luka/insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan
Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotic sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif NIC Phototerapy Neonate Meninjau sejarah ibu dan bayi untuk factor resiko untuk hiperbilirubinemi ( misalnya, ketidakcocokan Rh atau ABO, polisitemia, sepsis, prematuritas, malpresentasi) Amati tanda-tanda ikterus Agar serum bilirubin tingkat sebagai protocol yang sesuai atau permintaan praktisi primer Melaporkan nilai laboratorium untuk praktisi primer Tempat bayi di isolette Instruksikan keluarga pada prosedur fototerapi dan perawatan Terapkan tambalan untuk menutup kedua mata, menghindari tekanan yang berlebihan Hapus tambalan untuk menutup kedua mata, menghindari tekanan yang berlebihan
7.
Ikterik Neonatus NOC Definisi : Kulit dan membrane mukosa neonates Breasfeeding inefektif berwarna kuning yang terjadi setelah 24 jam Breasfeeding interrupted kehidupan sebagai akibat bilirubin tak terkonjugasi Liver function, risk of impaired ada didalam sirkulasi Blood Glucose, Risk for Batasan karakteristik Unstable Profil darah abnormal (hemolysis, bilirubin Kriteria hasil serum total > 2mg/dl, bilirubin serum total pada Menyusui secara mandiri rentang resiko tinggi menurut usia pada Tetap mempertahankan laktasi nomogram spesifik waktu) Pertumbuhan dan perkembangan Memar kulit abnormal bayi dalam batas normal Membran mukosa kuning Mengetahui tanda tanda Kulit kuning sampai orange penurunan suplai ASI Sclera kuning Ibu mampu mengumpulkan dan Factor yang berhubungan menyimpan ASI secara aman Penurunan berat badan abnormal (>7-8% pada Penyapihan pemberian ASI bayi baru lahir yang menyusui ASI, 15% pada diskontinuitas progresif bayi cukup bulan) pemberian ASI Pola makanan tidak ditetapkan dengan baik Kemampuan penyedia perawatan Bayi menunjukkan kesulitan dalam transisi ke untuk mencairkan, kehidupan ekstrauterin menghangatkan dan menyimpan Usia neonatus 1-7 hari asi secara aman Feses (meconium) terlambat keluar Menunjukkan tekhnik dalam memompa ASI
Berat Badan Bayi = masa tubuh Tidak ada respon alergi sistemik Respirasi status : jalan nafas, pertukaran gasn dan ventilasi nafas bayi adekuat Tanda-tanda vital bayi dalam batas normal Penerimaan : kondisi kesehatan Dapat mengontrol kadar glukosa darah Dapat memanajemen dan mencegah penyakit semakin parah Tingkat pemahaman untuk dan pencegahan komplikasi Dapat meningkatkan istirahat Status nutrisi adekuat Control resiko proses infeksi
Hapus tambalan mata setiap 4 jam atau ketika mati lampu untuk kontak dengan ortu dan makan Memantau mata untuk edema, drainase, dan warna Tempat fototerapi lampu diatas bayi pada ketinggian yang sesuai Periksa intensitas lampu seharihari Memonitor tanda-tanda vital per protocol atau sesuai kebutuhan Ubah posisi bayi setiap 4 jam atau per protocol Memantau tingkat bilirubin serum per protocol atau permintaan praktisi Mengevaluasi status neurologis setiap 4 jam atau per protocol Amati tanda-tanda dehidrasi Mendorong delapan kali menyusui per hari Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam terapi cahaya Instruksikan keluarga pada fototerapi di rumah yang sesuai.
ATRESIA ANI A. Definisi Menurut kamus kedokteran, Atresia berarti tidak adanya lubang pada tempat yang seharusnya berlubang. Sehingga atresia ani brarti tidak terbentuknya lubang pada anus. (Saifudin, 1998) Klasifikasi : 1. Anomali bawah Rectum mempunyai jalur desenden normal melalui otot puborektalis, terdapat spingter internal dan eksternal yang berkembang baik dengan fungsi normal, dan tidak terdapat hubungan dengan saluran genitourinari 2. Anomali intermediate Rektum berada pada atau dibawah tingkat otot puborektalis, lesung anal dan spingter eksternal berada pada posisi yang normal 3. Anomali tinggi Ujung rectum diatas otot puborektalis, dan spingter internal tidak ada. Hal ini biasanya berhubungan dengan fistula genitourinarius rektouretral (pria) atau rektovaginalis (wanita). B. Etiologi Atresia dapat disebabkan oleh beberapa factor, antara lain: 1. Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur sehingga bayi lahir tanpa lubang dubur 2. Kegagalan pertumbuhan saat bayi dalam kandungan berusia 12 minggu / 3 bulan 3. Adanya gangguan atau berhentinya perkembangan embriologik di daerah usus,
Penatalaksanaan Penatalaksanaan atresia ani tergantung klasifikasinya. Pada atresia ani letak tinggi harus dilakukan kolostomi terlebih dahulu. Pada beberapa waktu lalu penanganan atresia ani menggunakan prosedur abdominal pullthrough, tp metode ini banyak menimbulkan inkontinen feses dan prolapse mukosa usus yang lebih tinggi. Pena dan Defries (1982) memperkenalkan metode operasi dengan pendekatan postero sagital anoreltoplasi (PSARP), yaitu dengan cara membelah muskulus sfingter eksternus dan muskulus levator ani untuk memudahkan mobilisasi kantong rectum dan pemotongan fistel. Keberhasilan penatalaksanaan atresia ani dinilai dari fungsinya secara jangka panjang, meliputi anatomisnya, fungsi fisiologisnya, bentuk kosmetik serta antisipasi trauma psikis. Untuk menangani secara tepat, harus ditentukan ketinggian akhiran rectum yang dapat ditentukan dengan berbagai cara antara lain dengan pemeriksaan fisik, radiologi dan USG. Dari berbagai klasifikasi, penatalaksanaan berbeda tergantung pada letak ketinggian akhiran rectum dan ada tidaknya fistula. Leape (1987) menganjurkan : 1. Atresia Ani letak tinggi dan intermediate dilakukan sigmoid kolostomi atau TCD dahulu, setelah 6-12 bulan baru dikerjakan tindakan definitive (PSARP) 2. Atresia Ani letak rendah dilakukan perineal anoplasti, dimana sebelumnya dilakukan tes provokasi dengan stimulator otot untuk identifikasi batas otot sfingter ani ekternus 3. Bila terdapat fistula dilakukan cut back incicion
1
Gangguan Eliminasi Urin Definisi : Disfungsi pada eliminasi urine Batasan karakteristik : Disuria Sering berkemih Anyang-anyangen Inkontinensia Nokturia Retensi Dorongan Faktor yang berhubungan : Obstruksi anatomic Penyebab multiple Gangguan sensori motoric Infeksi salurah kemih
NOC NIC Urinary Retention Care Urinary elimination Lakukan penilaian kemih yang Urinary Contiunence komprehensif berfokus pada Kriteria Hasil : inkontinensia ( misalnya, output Kandung kemih kosong secara urin, pola berkemih, fungsi penuh kognitif, dan masalah kencing Tidak ada residu urine >100-200 praeksisten ) cc Memantau penggunaan obat Intake cairan dalam rentang dengan sifat antikolinergik atau normal property alpha agonis Bebas dari ISK Memonitor efek dari obat-obatan Tidak ada spasme bladder yang diresepkan, seperti calcium Balance cairan seimbang channel blockers dan pasien antikolinergik Menyediakan penghapusan privasi Gunakan kekuatan sugesti dengan menjalankan air atau disiram toilet Merangsang reflex kandung kemih dengan menerapkan dingin untuk perut Sediakan waktu yang cukup untuk pengosongan kandung kemih (10 menit) Gunakan spirit wintergreen dipispot atau urinal Menyediakan maneuver crede, yang diperlukan Gunakan double – void tekhnik Masukkan kateter kemih Anjurkan pasien / keluarga untuk merekam output urine Instruksikan cara-cara untuk
menghindari konstipasi atau impaksi tinja Memantau asupan dan keluaran Memantau asupan dan keluaran Memantau tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi Membantu dengan toilet secara berkala Memasukkan pipa ke dalam lubang tubuh untuk sisa Menerapkan kateterisasi intermiten Merujuk ke spesialis kontinensia kemih NIC Self care assistance : toileting Manajemen Eliminasi Urin Monitor eliminasi urin, frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan warna, jika diperlukan Monitor tanda dan gejala retensi urin Identifikasi factor yang menyebabkan episode inkontinensia Kumpulkan specimen urin tengah untuk pemeriksaan urinalisis, jika diperlukan Ajarkan pasien tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih Ajarkan pasien dan keluarga untuk
2.
Inkontinensia Urinarius fungsional Definisi : ketidakmampuan individu yang biasanya kontinen untuk mencapai toilet tepat waktu untuk menghindari kehilangan urine tanpa disengaja. Batasan karakteristik : Mampu mengosongkan kandung kemih dengan komplet jumlah waktu yang diperlukan untuk mencapai mencapai toilet melebihi lama waktu antara merasakan dorongan untuk berkemih dan tidak dapat mengontrol berkemih Mengeluarkan urine sebelum mencapai toilet Mungkin inkontinensia hanya pada dinihari Merasakan perlunya untuk berkemih Faktor yang berhubungan: Faktor lingkungan yang berubah Gangguan kognisi Gangguan penglihatan
NOC Perawatan diri : Eliminasi Kontinensia Urin Eliminasi Urine Kriteria Hasil : Mengidentifikasi keinginan berkemih Berespon tepat waktu terhadap dorongan berkemih Mencapai toilet antara waktu dorongan berkemih dan pengeluaran urin Melakukan eliminasi secara mandiri Mengosongkan kandung kemih secara tuntas Mengkonsumsi cairan dalam
Keterbatasan neuromuscular Faktor psikologis Kelemahan struktur panggul pendukung
jumlah adekuat Urin residu pasca berkemih >100200ml Tidak terjadi hematuria dan partikel pada urin Tidak ada rasa sakit pada saat berkemih
Perawatan inkontinensia Urin Identifikasi multifactor yang menyebabkan inkontinensia (produksi urin, pola berkemih yang dialami, dan pengobatan) Anjurkan pasien untuk minum minimum 1500cc per hari Sediakan ruangan yang tenang dan privasi untuk prosedur eliminasi Tetapkan interval jadwal eliminasi dengan rutinitas yang dilakukan setiap hari Kurangi konsumsi yang menyebabkan iritasi pada bladder (seperti minuman bersoda, teh, kopi dan cokelat) NIC Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
3.
Nyeri Akut NOC Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang Pain Level tidak menyenangkan yang muncul akibat Pain control kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau Comfort level digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian Kriteria Hasil : rupa Mampu mengontrol nyeri (tahu Batasan karateristik : penyebab nyeri, mampu - Perubahan selera makan menggunakan tekhnik - Perubahan tekanan darah nonfarmakologi untuk - Perubahan frekwensi jantung mengurangi nyeri, mencari - Perubahan frekwensi pernapasan bantuan) - Laporan isyarat Melaporkan bahwa nyeri - Diaforesis berkurang dengan menggunakan
mencatat haluaran dan pola urine, jika diperlukan Batasi cairan sesuai kebutuhan
-
Perilaku distraksi Mengekspresikan perilaku (gelisah, merengek, menangis) Masker wajah Sikap melindungi area nyeri Fokus menyempit Indikasi nyeri yang dapat diamati Perubahan posisi untuk menghindari nyeri Sikap tubuh melindungi Dilatasi pupil Melaporkan nyeri secara verbal Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan : Agen cedera (biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi factor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, dan interpersonal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Admnistration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari Satu Tentukan analgesic pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektifitas analgesic, tanda dan gejala
4.
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari NOC NIC Kebutuhan Tubuh Nutrition Management Nutritional Status Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk Kaji adanya alergi makanan Nutritional Status : food and memenuhi kebutuhan metabolic Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Fluid intake Batasan karakteristik : menentukan jumlah kalori dan Nutritional Status : nutrient Kram abdomen nutrisi yang dibutuhkan pasien Intake Nyeri abdomen Anjurkan pasien untuk Weight control meningkatkan intake Fe Menghindari makanan Kriteria Hasil Berat badan 20% atau lebih dibawah berat Anjurkan pasien untuk Adanya peningkatan berat badan
badan ideal Kerapuhan kapiler Diare Kehilangan rambut berlebihan Bissing usus hiperaktif Kurang makanan Kurang informasi Kurang minat pada makanan Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat Kesalahan konsepsi Kesalahan informasi Membran mukosa pucat Ketidakmampuan memakan makanan Tonus otot menurun Mengeluh gangguan sensasi rasa Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA Cepat kenyang setelah makan Sariawan rongga mulut Steatorea Kelemahan otot pengunyah Kelemahan otot untuk menelan Faktor-faktor yang berhubungan : Faktor biologis Faktor ekonomi Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrient Ketidakmampuan untuk mencerna makan Ketidakmampuan menelan makanan Faktor psikologis
sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi antara anak dan orangtua selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemeraisishan dan kekeringan dan, hiperemik, hipertonik papilla lidah, cavitas oral Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet NIC Preassure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau baby oil pada daerah yang tertekan Monitor aktvitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
5.
Kerusakan Integritas Kulit NOC Definisi : Perubahan / gangguan epidermis atau Tissue Integrity : Skin and dermis Mucous Membranes Batasan karakteristik : Haemodyalisis akses Kerusakan lapisan kulit Kriteria Hasil : Gangguan permukaan kulit Integritas kulit yang baik bias Invasi struktur tubuh dipertahankan Tidak ada luka/lesi pada kulit Faktor yang berhubungan : Perfusi jaringan baik Eksternal Menunjukkan pemahaman dalam - Zat kimia, Radiasi proses perbaikan terjadinya sedera - Usia yang ekstrim berulang - Kelembapan Mampu melindungi kulit da - Hipertermia, Hipotermia mempertahankan kelembaban - Faktor mekanik kulit dan perawatan alami - Medikasi - Lembab - Imobilitas fisik Internal - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi
-
Perubahan turgor Faktor perkembangan Kondisi ketidakseimbangan nutrisi Penurunan imunologis Penurunan sirkulasi Kondisi gangguan metabolic Gangguan sensasi Tonjolan tulang
Insision site care - Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan, klip atau strapless - Monitor proses kesembuhan area insisi - Bersihkan area sekitar jahitan atau staples, menggunakan lidi kapas steril - Gunakan preparat antiseptic, sesuai program - Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka sesuai program
