STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT FRAKTUR
A. Pengertian
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2007). Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh. Kebanyakan fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang, baik berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung (Sjamsuhidajat & Jong, 2005). B. Etiologi
1. Trauma langsung/ direct trauma Yaitu apabila fraktur terjadi di tempat dimana bagian tersebut mendapat ruda paksa (misalnya benturan, pukulan yang mengakibatkan patah tulang). 2. Trauma yang tak langsung/ indirect trauma Misalnya penderita jatuh dengan lengan dalam keadaan ekstensi dapat terjadi fraktur pada pegelangan tangan. 3. Trauma ringan Trauma ringan pun dapat menyebabkan terjadinya fraktur f raktur bila tulang itu sendiri rapuh/ ada resiko terjadinya penyakit yang mendasari dan hal ini disebut dengan fraktur patologis. 4. Kekerasan akibat tarikan otot Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi.Kekuatan dapat berupa pemuntiran, penekukan, penekukan dan penekanan, kombinasi dari ketiganya, dan penarikan.
C. Klasifikasi
1. Fraktur berdasarkan tipe luasnya jaringan yang retak serta lokasi a. Fraktur komplit adalah patah tulang atau diskontinuitas jaringan tulang yang luas dengan tulang terbagi dua bagian dan garis patahnya menyeberang dari satu sisi lain sehingga seluruh korteks. b. Fraktur inkomplit adalah patah tulang atau disinkontinuitas jaringan tulang dan garis patahnya tidak menyeberang sehingga tidak mengenai korteks.
2. Fraktur menurut hubungan dengan lingkungan a. Fraktur terbuka (open/compound) adalah patah tulang yang fragmenfragmennya berhubungan dengan dunia luar. Fraktur terbuka dibedakan menjadi beberapa grade yaitu :
1) Grade I : luka bersih, panjangnya kurang dari 1 cm. 2) Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif. 3) Grade III : sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan jaringan lunak ektensif b. Fraktur tertutup (closed) adalah patah tulang yang fragmen-fragmennya fragmen-fr agmennya tidak berhubungan dengan dunia luar. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu: 1) Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa ceddera jaringan lunak sekitarnya. 2) Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan. 3) Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan. 4) Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata ddan ancaman sindroma kompartement. 3. Fraktur menurut pola/sudut patah a. Fraktur transversal adalah fraktur yang jenis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang. b. Fraktur oblik adalah fraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang c. Fraktur spiral adalah fraktur yang timbul akibat torsi pada ekstremitas.
4. Fraktur menurut jumlah garis patah a. Fraktur segmental adalah garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan b. Fraktur kominutif adalah garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan c. Fraktur multiple adalah garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya.
5. Fraktur menurut tipe a. Fraktur avulasi adalah tertariknya fragmen tulang oleh ligamen/tendon b. Fraktur kompresi adalah fraktur yang yang tidak sempurna dan dan sering terjadi ketika dua tulang menumbuk tulang ketiga yang berada diantaranya. c. Fraktur greenstick adalah fraktur fraktur yang tidak sempurna dan sering terjadi pada anak-anak dan konteks tulangnya diperiosteum sebagian masih utuh. d. Fraktur patologik adalah fraktur yang terjadi pada tulang yang berpenyakit.
1) Grade I : luka bersih, panjangnya kurang dari 1 cm. 2) Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif. 3) Grade III : sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan jaringan lunak ektensif b. Fraktur tertutup (closed) adalah patah tulang yang fragmen-fragmennya fragmen-fr agmennya tidak berhubungan dengan dunia luar. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu: 1) Tingkat 0: fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa ceddera jaringan lunak sekitarnya. 2) Tingkat 1: fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan. 3) Tingkat 2: fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan. 4) Tingkat 3: cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata ddan ancaman sindroma kompartement. 3. Fraktur menurut pola/sudut patah a. Fraktur transversal adalah fraktur yang jenis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang. b. Fraktur oblik adalah fraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang c. Fraktur spiral adalah fraktur yang timbul akibat torsi pada ekstremitas.
4. Fraktur menurut jumlah garis patah a. Fraktur segmental adalah garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan b. Fraktur kominutif adalah garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan c. Fraktur multiple adalah garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya.
5. Fraktur menurut tipe a. Fraktur avulasi adalah tertariknya fragmen tulang oleh ligamen/tendon b. Fraktur kompresi adalah fraktur yang yang tidak sempurna dan dan sering terjadi ketika dua tulang menumbuk tulang ketiga yang berada diantaranya. c. Fraktur greenstick adalah fraktur fraktur yang tidak sempurna dan sering terjadi pada anak-anak dan konteks tulangnya diperiosteum sebagian masih utuh. d. Fraktur patologik adalah fraktur yang terjadi pada tulang yang berpenyakit.
D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ektremitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna yang dijelaskan secara rinci sebagai berikut: 1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang. 2. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara alamiah (gerakan luar biasa). Pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ektremitas
yang
bisa
diketahui
dengan
membandingkannya
dengan
ektremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung pada integritasnya tulang tempat melekatnya otot. 3. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragme n sering saling melengkapi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci). 4. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan jari ngan lunak yang lebih berat. 5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasa terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera. Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur. Kebanyakan justru tidak ada pada fraktur linear atau fisur atau fraktur impaksi (permukaan patahan saling terdesak satu sama lain). Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik, dan pemeriksaan sinar-x pasien. Biasanya pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut.
E. Patofisiologi
Fraktur atau patah tulang sering terjadi karena berbagai penyebab langsung, tidak langsung, akibat
tarikan otot yaitu karena trauma tenaga fisik seperti
kecelakaan kendaraan motor, jatuh, olah raga, exercise yang kuat, maupun karena penyakit pada tulang seperti osteoporosis, tumor tulang, infeksi juga dapat menyebabkan rusaknya kontinuitas tulang sehingga terjadilah fraktur tertutup ataupun terbuka. Akibat fraktur tertutup atau terbuka terdapat gejala yang dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri, deformitas, krepitasi, bengkak, peningkatan temperatur local, pergerakan abnormal, kehilangan fungsi, perdarahan sianosis, adanya spasme otot. Setelah terjadinya fraktur akan terjadi proses penyembuhan yang merupakan proses biologis alami yang akan terjadi setiap seti ap patah tulang. Pada
permulaan akan terjadi pendarahan dalam jaringan yang cedera dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat patah tulang. Hematoma dibungkus dengan jaringan lunak disekitar yaitu periosteum dan otot. Pada tahap ini terjadi inflamasi pembengkakan dan nyeri. Dalam sekitar 5 hari akan terjadi tahap yang kedua yaitu proliferasi sel dimana hematoma akan menjadi medium pertumbuhan sel jaringan fibrosis dan vaskuler sehingga hematoma akan berubah menjadi jaringan fibrosis dengan kapiler di dalamnya. Sel-sel akan aktif tumbuh ke arah fragmen tulang, sehingga fragmen tulang semakin menempel. Kemudian akan tumbuh sel jaringan mesenkim yang bersifat osteogenik. Sel ini akan berubah menjadi sel kondroblast yang membentuk koroid yang merupakan bahan dasar tulang rawan sedangkan tempat yang jauh dari patahan tulang yang vaskularisasinya relatif banyak, sel ini berubah menjadi osteoblast dan membentuk osteoid yang merupakan bahan dasar tulang. Tahap yang ketiga adalah pembentukan kalus dimana osteoblast membentuk tulang lunak (kalus), lapisan terus meluas dan menebal, bertemu dengan lapisan kalus dari fragmen lainnya dan akan menyatu. Tahap yang keempat adalah konsolidasi dimana kalus mengeras dan terjadi proses konsolidasi fraktur terasa menyatu, secara bertahap akan terjadi tulang matur. Tahap yang kelima adalah remodeling yang merupakan tahap akhir meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru kesusunan structural sebelumnya. Ada beberapa penatalaksanaanyang dapat dilakukan pada pasien fraktur yaitu reposisi, imobilisasi yang meliputi pemasangan gips, bidai, traksi. Tindakan lain berupa pembedahan yaitu ORIF dan OREF. Akibat dari penatalaksanaan ini yaitu nyeri, perdarahan, adanya luka post operasi, peningkatan suhu tubuh, pasien bertanya-tanya
tentang pengobatan dan
perawatan yang akan dilakukan, kelemahan dan kehilangan fungsi.
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang biasa dilakukan pada penderita fraktur diantaranya : 1. Foto Rontgen Untuk mengetahui lokasi dan luasnya ftraktur atau trauma yang terjadi pada tulang. Hasil yang ditemukan pada pemeriksaan tampak gambar patahan tulang. 2. CT-Scan Untuk melihat rincian bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan tulang atau cidera ligamen atau tendon. 3. MRI (Magnetik Resonance Imaging) Untuk melihat abnormalitas (misalkan : Tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang) jaringan lunak seperti tendon, otot, tulang rawan.
4. Angiografi Untuk melihat struktur vascular dimana sangat bermanfaat untuk mengkaji perfusi arteri. 5. Pemeriksaan darah lengkap Untuk melihat kadar hemoglobin. Hasil yang ditemukan biasanya lebih rendah bila terjadi pendarahan karena trauma. 6. Pemeriksaan sel darah putih Untuk melihat kehilangan sel padasisi luka dan respon inflamasi terhadsp cedera. Hasil yang ditemukan pada pemeriksaan yaitu leukositosis.
G. Penatalaksanaan Medis
Empat tujuan utama dari penanganan fraktur adalah : 1. Untuk menghilangkan rasa nyeri. Nyeri yang timbul pada fraktur bukan karena frakturnya sendiri, namun karena terluka jaringan disekitar tulang yang patah tersebut. Untuk mengurangi nyeri tersebut, dapat diberikan obat penghilang rasa nyeri dan juga dengan tehnik imobilisasi (tidak menggerakkan daerah yang fraktur). Tehnik imobilisasi dapat dicapai dengan cara pemasangan bidai atau gips.
Pembidaian : benda keras yang ditempatkan di daerah sekeliling tulang.
Pemasangan gips: Merupakan bahan kuat yang dibungkuskan di sekitar tulang yang patah. Gips yang ideal adalah yang membungkus tubuh sesuai dengan bentuk tubuh. Indikasi dilakukan pemasangan gips adalah
Immobilisasi dan penyangga fraktur
Istirahatkan dan stabilisasi
Koreksi deformitas
Mengurangi aktifitas
Membuat cetakan tubuh orthotik
2. Untuk menghasilkan dan mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur. Bidai dan gips tidak dapat mempertahankan posisi dalam waktu yang lama. Untuk itu diperlukan lagi tehnik yang lebih mantap seperti pemasangan traksi kontinyu, fiksasi eksternal, atau fiksasi internal tergantung dari jenis frakturnya sendiri. a. Penarikan (traksi) : Secara umum traksi dilakukan dengan menempatkan beban dengan tali pada ekstermitas pasien. Tempat tarikan disesuaikan sedemikian rupa sehingga arah tarikan segaris dengan sumbu panjang tulang yang patah. Metode pemasangan traksi antara lain : 1) Traksi manual: Tujuannya adalah perbaikan dislokasi, mengurangi fraktur, dan pada keadaan emergency 2) Traksi mekanik, ada 2 macam :
Traksi kulit (skin traction): Dipasang pada dasar sistem skeletal untuk sturktur yang lain misal otot. Digunakan dalam waktu 4 minggu dan beban < 5 kg.
Traksi skeletal: Merupakan traksi definitif pada orang dewasa yang merupakan balanced traction. Dilakukan untuk menyempurnakan luka operasi dengan kawat metal / penjepit melalui tulang / jaringan metal.
b. Dilakukan pembedahan untuk menempatkan piringan atau batang logam pada pecahan-pecahan tulang.Pada saat ini metode penatalaksanaan yang paling banyak keunggulannya mungkin adalah pembedahan. Metode perawatan ini disebut fiksasi interna dan reduksi terbuka. Pada umumnya insisi dilakukan pada tempat yang mengalami cedera dan diteruskan
sepanjang bidang anatomik menuju tempat yang mengalami fraktur. Hematoma fraktur dan fragmen-fragmen tulang yang telah mati diirigasi dari luka. Fraktur kemudian direposisi dengan tangan agar menghasilkan posisi yang normal kembali. Sesudah direduksi, fragmen-fragmen tulang ini dipertahankan dengan alat-alat ortopedik berupa pen, sekrup, pelat, dan paku. 1) Fiksasi Interna Intramedullary nail ideal untuk fraktur transversal, tetapi untuk fraktur
lainnya kurang cocok. Fraktur dapat dipertahankan lurus dan terhadap panjangnya dengan nail , tetapi fiksasi mungkin tidak cukup kuat untuk mengontrol
rotasi. Nailing diindikasikan
jika
hasil
pemeriksaan
radiologi memberi kesan bahwa jaringan lunak mengalami interposisi di antara ujung tulang karena hal ini hampir selalu menyebabkan nonunion. Keuntungan intramedullary nailing adalah dapat memberikan
stabilitas longitudinal serta kesejajaran (alignment) serta membuat penderita dápat dimobilisasi cukup cepat untuk meninggalkan rumah sakit dalam waktu 2 minggu setelah fraktur. Kerugian meliput anestesi, trauma
bedah
tambahan
dan
risiko
infeksi. Closed
nailing memungkinkan mobilisasi yang tercepat dengan trauma yang
minimal,
tetapi
paling
sesuai
untuk
fraktur
transversal
tanpa
pemendekan. Comminuted fracture paling baik dirawat dengan locking nail yang dapat mempertahankan panjang dan rotasi.
2) Fiksasi Eksterna Bila fraktur yang dirawat dengan traksi stabil dan massa kalus terlihat pada pemeriksaan radiologis, yang biasanya pada minggu ke enam, cast brace dapat dipasang. Fraktur dengan intramedullary nail yang tidak memberi fiksasi yang rigid juga cocok untuk tindakan ini.
3. Agar terjadi penyatuan tulang kembali Biasanya tulang yang patah akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu dan akan menyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan. Namun terkadang terdapat gangguan dalam penyatuan tulang, sehingga dibutuhkan graft tulang. 4. Untuk mengembalikan fungsi seperti semula Imobilisasi yang lama dapat mengakibatkan mengecilnya otot dan kakunya sendi. Maka dari itu diperlukan upaya mobilisasi secepat mungkin.
H. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian a. Pengkajian primer 1) Airway Adanya sumbatan/obstruksi jalan nafas oleh adanya penupukan sekret aibat kelemahan refleks batuk 2) Breathing Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan nafas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi/ aspirasi 3) Circulation TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit atau membran mukosa pucat, dingin, sianosisi pada tahap lanjut 4) Disability Cek AVPU, GCS, pupil 5) Exprosur Menjaga kehangatan dan mencegah hipotermi b. Pengkajian Sekunder 1) Aktivitas/istirahat a) Kehilangan fungsi pada bagian yang terkena b) Keterbatasan mobilitas
2) Sirkulasi a) Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas) b) Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah) c) Tachikardi d) Penurunan nadi pada bagiian distal yang cidera e) Cailary refil melambat f) Pucat pada bagian yang terkena g) Masa hematoma pada sisi cedera 3) Neurosensori a)
Kesemutan
b)
Deformitas, krepitasi, pemendekan
c)
Kelemahan
4) Kenyamanan a)
Nyeri tiba-tiba saat cidera
b)
Spasme/ kram otot
5) Keamanan a)
Laserasi kulit
b)
Perdarahan
c)
Perubahan warna
d)
Pembengkakan lokal
2. Diagnosa a. Risiko Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif b. Hambatan mobilitas fisik b.d cedera jaringan sekitasr fraktur, kerusakan rangka neuromuskuler c. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis.,trauma,imbolitas) d. Cemas b.d kurang informasinya tentang tindakan pembedahan e. Risiko cedera b.d kondisi perioperasi f. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual / muntah efek obat anestesi g. Risiko infeksi pertahanan tubuh yang tidak adekuat (kulit terluka, trauma jaringan ringan) h. Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita b.d tindakan pengobatan dan perawatan yang di berikan, peruahan status kesehatan i.
Nyeri b.d luka di kulit, insisi luka operasi, nyeri pada tulang dan sendi
j.
Gangguan integritas kulit b.d immobilisasi dan luka terbuka
k. Risiko disfungsi neurovaskuler b.d trauma, reaksi peradangan karena luka terbuka
Nama :
RENCANA KEPERAWATAN
Umur:
UPT RSUD BALI MANDARA
TGL
No. RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN Cemas berhubungan dengan □ penyakit kritis □ takut terhadap kematian □ prosedur invasif □ pemasangan ventilator □ kurang informasi □ ……… DS : □
Insomnia
TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …...….dihararapkan cemas berkurang atau hilang Kriteria hasil: 1. Mampu mengekspresikan kecemasan, tidak gelisah, kooperatif. 2. TTV dalam batas normal
RENCANA TINDAKAN Mandiri: 1. Lakukan komunikasi terapiutik. 2. Dorong pasien agar mampu mengekspresikan perasaannya. 3. Berikan support mental. 4. Berikan kesempatan pada keluarga dan orang-orang yang dekat dengan klien untuk mengunjungi pada saat-saat
DO : Gelisah Ketakutan □ Sedih □ TTV abnormal (RR: N: ) □ Nafas tidak sinkron dengan ventilator
L/P
□
tertentu.
□
5. Berikan informasi realistis pada ,
tingkat pemahaman klien.
Kolaborasi: 1. Pemberian obat
penenang/sedasi ringan bila diperlukan. 2. …………….
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
Kolaborasi: 1. Pemberian obat
penenang/sedasi ringan bila diperlukan. 2. …………….
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Umur:
UPT RSUD BALI MANDARA
TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
L/P
No. RM :
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Risiko disfungsi Setelah diberikan asuhan Mandiri : neurovaskuler keperawatan selama…..X 24 jam 1. Monitor adanya sensasi pada berhubungan dengan diharapkan pasien tidak mengami keempat ekstremitas o Trauma disfungsi neurovaskuler perifer. 2. Monitor pergerakan dari masingo Obstruksi vaskuler Kriteria hasil : masnig ekstremitas Bedah ortopedik 1. Melaporkan adanya sensasi 3. Monitor warna kulit pada keempat o pada keempat ekstremitas ektremitas o Fraktur Luka bakar 2. Pasien mampu 4. Memonitor suhu pada keempat o o Kompresi mekanik mempertahankan pergerakan ekstremitas. (balutan, restrain) dari satu sisi ke sisi yang lain 5. Monitor CRT pada keempat 3. Warna kulit merah muda ekstremitas o Immobilisasi (normal) 6. Monitor sensasi nyeri pada 4. Suhu pada keempat keempat ekstremitas ekstremitas hangat 7. Monitor adanya tromboplebitis dan deep vein thrombosis.
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Umur:
UPT RSUD BALI MANDARA
TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
L/P
No. RM :
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
Risiko disfungsi Setelah diberikan asuhan Mandiri : neurovaskuler keperawatan selama…..X 24 jam 1. Monitor adanya sensasi pada berhubungan dengan diharapkan pasien tidak mengami keempat ekstremitas o Trauma disfungsi neurovaskuler perifer. 2. Monitor pergerakan dari masingo Obstruksi vaskuler Kriteria hasil : masnig ekstremitas Bedah ortopedik 1. Melaporkan adanya sensasi 3. Monitor warna kulit pada keempat o pada keempat ekstremitas ektremitas o Fraktur Luka bakar 2. Pasien mampu 4. Memonitor suhu pada keempat o o Kompresi mekanik mempertahankan pergerakan ekstremitas. (balutan, restrain) dari satu sisi ke sisi yang lain 5. Monitor CRT pada keempat 3. Warna kulit merah muda ekstremitas o Immobilisasi (normal) 6. Monitor sensasi nyeri pada 4. Suhu pada keempat keempat ekstremitas ekstremitas hangat 7. Monitor adanya tromboplebitis dan deep vein thrombosis.
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Umur: No. RM :
L/P
UPT RSUD BALI MANDARA TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Risiko / Gangguan integritas kulit b/d a. Eksternal □ Substansi kimia □ Usia rawan □ Kelembaban □ Hipertermia/hipotermia □ Factor mekanik □ Pengobatan □ Immobilisasi fisik □ Radiasi b. Internal status cairan/ □ Perubahan pigmentasi /turgor □ Factor perkembangan □ Tingkat ketidak seimbangan nutrisi □ Deficit imunologi □ Gangguan sirkulasi/metabolik/sensasi □ Penonjolan tulang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ............... menit/jam diharapkan integritas kulit klien utuh dan terjaga. Kriteria: 1. Respon alergi terlokalisir 2. Jaringan integritas: membran mukosa dan kulit utuh 3. Penyembuhan luka: primer dan sekunder normal 4. Status sirkulasi normal 5. Keseimbangan cairan baik 6. Infeksi akut tidak terjadi 7. Pengetahuan: infeksi manajemen baik 8. Status saraf perifer baik 9. Faktor risiko: hipertermia, hipotermia, proese infeksi, paparan matahari terkontrol 10. Perawatan diri: mandi dan
Mandiri: 1. Kaji integritas kulit klien 2. Monitor tanda-tanda vital/....menit/jam 3. Jaga personal hiegene klien 4. Kurangi perdarahan, luka 5. Monitor kelembaban kulit, sirkulasi 6. Monitor kadar elektrolit tubuh 7. Berikan latihan ambulasi, keseimbangan, mobilisasi sendi, kontrol otot, peregangan dan stimulasi kutaneus 8. Lakukan manajemen cairan dan elektrolit 9. Perhatikan penggunaan bahan latex 10. Monitor ekstremitas bawah, traksi
Paraf/ Nama Terang
TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
Risiko disfungsi Setelah diberikan asuhan Mandiri : neurovaskuler keperawatan selama…..X 24 jam 1. Monitor adanya sensasi pada berhubungan dengan diharapkan pasien tidak mengami keempat ekstremitas o Trauma disfungsi neurovaskuler perifer. 2. Monitor pergerakan dari masingo Obstruksi vaskuler Kriteria hasil : masnig ekstremitas Bedah ortopedik 1. Melaporkan adanya sensasi 3. Monitor warna kulit pada keempat o pada keempat ekstremitas ektremitas o Fraktur Luka bakar 2. Pasien mampu 4. Memonitor suhu pada keempat o o Kompresi mekanik mempertahankan pergerakan ekstremitas. (balutan, restrain) dari satu sisi ke sisi yang lain 5. Monitor CRT pada keempat 3. Warna kulit merah muda ekstremitas o Immobilisasi (normal) 6. Monitor sensasi nyeri pada 4. Suhu pada keempat keempat ekstremitas ekstremitas hangat 7. Monitor adanya tromboplebitis dan deep vein thrombosis.
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Umur: No. RM :
L/P
UPT RSUD BALI MANDARA TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Risiko / Gangguan integritas kulit b/d a. Eksternal □ Substansi kimia □ Usia rawan □ Kelembaban □ Hipertermia/hipotermia □ Factor mekanik □ Pengobatan □ Immobilisasi fisik □ Radiasi b. Internal status cairan/ □ Perubahan pigmentasi /turgor □ Factor perkembangan □ Tingkat ketidak seimbangan nutrisi □ Deficit imunologi □ Gangguan sirkulasi/metabolik/sensasi □ Penonjolan tulang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ............... menit/jam diharapkan integritas kulit klien utuh dan terjaga. Kriteria: 1. Respon alergi terlokalisir 2. Jaringan integritas: membran mukosa dan kulit utuh 3. Penyembuhan luka: primer dan sekunder normal 4. Status sirkulasi normal 5. Keseimbangan cairan baik 6. Infeksi akut tidak terjadi 7. Pengetahuan: infeksi manajemen baik 8. Status saraf perifer baik 9. Faktor risiko: hipertermia, hipotermia, proese infeksi, paparan matahari terkontrol 10. Perawatan diri: mandi dan hiegene 11. Termoregulasi tubuh normal 12. Perfusi jaringan selular dan perifer baik
Mandiri: 1. Kaji integritas kulit klien 2. Monitor tanda-tanda vital/....menit/jam 3. Jaga personal hiegene klien 4. Kurangi perdarahan, luka 5. Monitor kelembaban kulit, sirkulasi 6. Monitor kadar elektrolit tubuh 7. Berikan latihan ambulasi, keseimbangan, mobilisasi sendi, kontrol otot, peregangan dan stimulasi kutaneus 8. Lakukan manajemen cairan dan elektrolit 9. Perhatikan penggunaan bahan latex 10. Monitor ekstremitas bawah, traksi 11. Berikan posisi yang nyaman 12. Lakukan manajemen area pressure , perawatan luka tekan, perawatan traksi, perawatan kaki, perawatan umbilikus 13. ...................... 14. ......................
DS: □
Mengungkapkan adanya gangguan di kulit /luka/gatal/kemerahan/beng kak
DO: □ □ □
□ □ □
Kerusakan lapisan kulit Gangguan permukaan kulit Invasi struktur tubuh
Bedrest Usia>40 tahun Kulit ikterik
Kolaborasi: 1. Pemberikan obat-obatan 2. Monitor laboratorium, cairan dan elektrolit 3. Pemberian nutrisi adekuat (enteral, parenteral) 4. Perawatan luka (debridement) 5. ...........................................
Paraf/ Nama Terang
UPT RSUD BALI MANDARA TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Risiko / Gangguan integritas kulit b/d a. Eksternal □ Substansi kimia □ Usia rawan □ Kelembaban □ Hipertermia/hipotermia □ Factor mekanik □ Pengobatan □ Immobilisasi fisik □ Radiasi b. Internal status cairan/ □ Perubahan pigmentasi /turgor □ Factor perkembangan □ Tingkat ketidak seimbangan nutrisi □ Deficit imunologi □ Gangguan sirkulasi/metabolik/sensasi □ Penonjolan tulang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ............... menit/jam diharapkan integritas kulit klien utuh dan terjaga. Kriteria: 1. Respon alergi terlokalisir 2. Jaringan integritas: membran mukosa dan kulit utuh 3. Penyembuhan luka: primer dan sekunder normal 4. Status sirkulasi normal 5. Keseimbangan cairan baik 6. Infeksi akut tidak terjadi 7. Pengetahuan: infeksi manajemen baik 8. Status saraf perifer baik 9. Faktor risiko: hipertermia, hipotermia, proese infeksi, paparan matahari terkontrol 10. Perawatan diri: mandi dan hiegene 11. Termoregulasi tubuh normal 12. Perfusi jaringan selular dan perifer baik
Mandiri: 1. Kaji integritas kulit klien 2. Monitor tanda-tanda vital/....menit/jam 3. Jaga personal hiegene klien 4. Kurangi perdarahan, luka 5. Monitor kelembaban kulit, sirkulasi 6. Monitor kadar elektrolit tubuh 7. Berikan latihan ambulasi, keseimbangan, mobilisasi sendi, kontrol otot, peregangan dan stimulasi kutaneus 8. Lakukan manajemen cairan dan elektrolit 9. Perhatikan penggunaan bahan latex 10. Monitor ekstremitas bawah, traksi 11. Berikan posisi yang nyaman 12. Lakukan manajemen area pressure , perawatan luka tekan, perawatan traksi, perawatan kaki, perawatan umbilikus 13. ...................... 14. ......................
DS: □
Mengungkapkan adanya gangguan di kulit /luka/gatal/kemerahan/beng kak
DO: □ □ □
□ □ □
Kerusakan lapisan kulit Gangguan permukaan kulit Invasi struktur tubuh
Bedrest Usia>40 tahun Kulit ikterik
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
Kolaborasi: 1. Pemberikan obat-obatan 2. Monitor laboratorium, cairan dan elektrolit 3. Pemberian nutrisi adekuat (enteral, parenteral) 4. Perawatan luka (debridement) 5. ...........................................
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Umur: No. RM :
L/P
UPT RSUD BALI MANDARA
TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko / Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan □ Mual /Muntah □ Penyakit Kronis Menelan dan □ Kesulitan mengunyah □ Intoleransi makanan □ Kebutuhan metabolic tinggi □ Hilangnya nafsu makan informasi tentang □ Kurang asupan nutrisi
TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan keperwatan …x..menit jam pasien dapat mempertahan kan nutrisi yang adekuat Kriteria hasil 1. Tidak terjadi penurunan berat badan/ Berat badan meningkat ….. kg 2. Menyebutkan DS: kembali manfaat □ Merasakan ketidak mampuan nutrisi untuk menelan makanan 3. Menyatakan tidak mampu □ Melaporkan keingginan/toleransi menghabiskan porsi makanan untuk mengikuti diet □ Merasa kenyang segera setelah 4. Nilai laboratorim ( menelan makanan □ Penurunan nafsu makan misalnya, albumin,
RENCANA TINDAKAN Mandiri: 1. Beri makanan sesuai diet 2. Sajikan makanan menarik dan hangat 3. Pantau status nutrisi (BB, TB, lila, tinggi lutut ) tiap … hr/mgg 4. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi/ residu (pada anak) 5. Berikan infomasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya. Kolaborasi 1. Ahli gizi dalam menentukan kebutuhan nutrisi, diet dan pemberian informasi kepada pasien 2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemantauan nilai laboratorium,
Paraf/ Nama Terang
□ □ □
Bedrest Usia>40 tahun Kulit ikterik
Kolaborasi: 1. Pemberikan obat-obatan 2. Monitor laboratorium, cairan dan elektrolit 3. Pemberian nutrisi adekuat (enteral, parenteral) 4. Perawatan luka (debridement) 5. ...........................................
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Umur: No. RM :
L/P
UPT RSUD BALI MANDARA
TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko / Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan □ Mual /Muntah □ Penyakit Kronis Menelan dan □ Kesulitan mengunyah □ Intoleransi makanan □ Kebutuhan metabolic tinggi □ Hilangnya nafsu makan informasi tentang □ Kurang asupan nutrisi
TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan keperwatan …x..menit jam pasien dapat mempertahan kan nutrisi yang adekuat Kriteria hasil 1. Tidak terjadi penurunan berat badan/ Berat badan meningkat ….. kg 2. Menyebutkan DS: kembali manfaat □ Merasakan ketidak mampuan nutrisi untuk menelan makanan 3. Menyatakan tidak mampu □ Melaporkan keingginan/toleransi menghabiskan porsi makanan untuk mengikuti diet □ Merasa kenyang segera setelah 4. Nilai laboratorim ( menelan makanan □ Penurunan nafsu makan misalnya, albumin, □ Mual hemoglobin dalam □ Muntah batas normal. □ ……………………………………. □ ……………………………………. DO: usus meningkat/ □ Bising menurun □ Tonus otot menurun □ Menolak untuk makan □ Luka, ronga mulut inflamasi
□ □
Penurunan BB HasilLab albumin: …., hemoglobin:…
RENCANA TINDAKAN Mandiri: 1. Beri makanan sesuai diet 2. Sajikan makanan menarik dan hangat 3. Pantau status nutrisi (BB, TB, lila, tinggi lutut ) tiap … hr/mgg 4. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi/ residu (pada anak) 5. Berikan infomasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya. Kolaborasi 1. Ahli gizi dalam menentukan kebutuhan nutrisi, diet dan pemberian informasi kepada pasien 2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemantauan nilai laboratorium, khususnya teransferin, albumin, dan elektrolit
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
UPT RSUD BALI MANDARA
TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
Resiko / Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan □ Mual /Muntah □ Penyakit Kronis Menelan dan □ Kesulitan mengunyah □ Intoleransi makanan □ Kebutuhan metabolic tinggi □ Hilangnya nafsu makan informasi tentang □ Kurang asupan nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperwatan …x..menit jam pasien dapat mempertahan kan nutrisi yang adekuat Kriteria hasil 1. Tidak terjadi penurunan berat badan/ Berat badan meningkat ….. kg 2. Menyebutkan DS: kembali manfaat □ Merasakan ketidak mampuan nutrisi untuk menelan makanan 3. Menyatakan tidak mampu □ Melaporkan keingginan/toleransi menghabiskan porsi makanan untuk mengikuti diet □ Merasa kenyang segera setelah 4. Nilai laboratorim ( menelan makanan □ Penurunan nafsu makan misalnya, albumin, □ Mual hemoglobin dalam □ Muntah batas normal. □ ……………………………………. □ ……………………………………. DO: usus meningkat/ □ Bising menurun □ Tonus otot menurun □ Menolak untuk makan □ Luka, ronga mulut inflamasi
□ □
RENCANA TINDAKAN
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
Mandiri: 1. Beri makanan sesuai diet 2. Sajikan makanan menarik dan hangat 3. Pantau status nutrisi (BB, TB, lila, tinggi lutut ) tiap … hr/mgg 4. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi/ residu (pada anak) 5. Berikan infomasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya. Kolaborasi 1. Ahli gizi dalam menentukan kebutuhan nutrisi, diet dan pemberian informasi kepada pasien 2. Kolaborasi dengan dokter untuk pemantauan nilai laboratorium, khususnya teransferin, albumin, dan elektrolit
Penurunan BB HasilLab albumin: …., hemoglobin:…
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Umur:
L/P
No. RM : UPT RSUD BALI MANDARA TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan: □ Ketidakseimbangan perfusi ventilasi □ Perubahan membrane kapiler alveolar □ Proses inflamasi/peradangan □ Penurunan ekspansi paru □ Immobilitas skunder akibat pembedahan/trauma, nyeri, kelelahan. □ Pengaturan mode ventilator yang tidak tepat □ Sekresi tertahan □ .…………… DS: □ Pasien mengeluh sesak
TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. menit/jam gangguan pertukaran gas teratasi. Kriteria hasil: 1. AGD normal: pH darah arteri 7,35-7,45, pCO2: 3545 mmHg, (pCO2: 50-60 pada pasien PPOK), pO2 > 90 mmHg, SaO2/SpO2 > 95 % 2. Tidak adanya sianosis 3. Pasien tenang,tidak gelisah 4. Kesadaran compos mentis (kecuali pada pasien
RENCANA TINDAKAN Mandiri : 1. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran tiap …..jam 2. Observasi warna kulit, membrane mukosa dan kuku 3. Auskultasi suara nafas dan catat adanya bunyi tambahan (ronchi,wheezing) 4. Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan posisi berkala 5. Bantu latihan nafas dalam 6. Cek AGD tiap 6 jam atau 30-60 menit setelah
Paraf/ Nama Terang
□ □
Penurunan BB HasilLab albumin: …., hemoglobin:…
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Umur:
L/P
No. RM : UPT RSUD BALI MANDARA TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan: □ Ketidakseimbangan perfusi ventilasi □ Perubahan membrane kapiler alveolar □ Proses inflamasi/peradangan □ Penurunan ekspansi paru □ Immobilitas skunder akibat pembedahan/trauma, nyeri, kelelahan. □ Pengaturan mode ventilator yang tidak tepat □ Sekresi tertahan □ .…………… DS: □ Pasien mengeluh sesak nafas □ ……… DO: □ Hasil AGD abnormal: (pH PCO2: , PO2: , HCO3: , Sat O2: ) x/menit □ Takhipnea, RR : Nadi : □ Takhikardia, x/menit □ Ada wheezing, ronchi
□ □ □
Sianosis Batuk dengan/tanpa produksi sputum Penurunan kesadaran (apatis, somnolen, soporus, coma), gelisah
TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. menit/jam gangguan pertukaran gas teratasi. Kriteria hasil: 1. AGD normal: pH darah arteri 7,35-7,45, pCO2: 3545 mmHg, (pCO2: 50-60 pada pasien PPOK), pO2 > 90 mmHg, SaO2/SpO2 > 95 % 2. Tidak adanya sianosis 3. Pasien tenang,tidak gelisah 4. Kesadaran compos mentis (kecuali pada pasien dengan gangguan SSP) 5. Tidak tampak sesak 6. Frekwensi dan irama nafas teratur Anak : 20-30 x/menit Dewasa : 12-20 x/menit Atau sesuai setting ventilator 7. Nadi teratur :
Dewasa 60-100 x/mnt Anak 60-120 x/mnt 8. Warna kulit tidak pucat 9. Tidak ada keringat dingin 10.………………………
RENCANA TINDAKAN Mandiri : 1. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran tiap …..jam 2. Observasi warna kulit, membrane mukosa dan kuku 3. Auskultasi suara nafas dan catat adanya bunyi tambahan (ronchi,wheezing) 4. Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan posisi berkala 5. Bantu latihan nafas dalam 6. Cek AGD tiap 6 jam atau 30-60 menit setelah perubahan setting ventilator. 7. Monitor hasil AGD atau oksimeteri selama pemakaian ventilator/ periode penyapihan. 8. Pertahankan jalan napas bebas dari sekresi 9. Monitor tanda dan gejala hipoksia
Kolaborasi : 1. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi 2. Kaji ulang pemeriksaan AGD, Thorak foto 3. Pemberian nebulizer 4. Koreksi adanya asidosis/alkalosis, hipoksemia sesuai program
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
No. RM : UPT RSUD BALI MANDARA TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan: □ Ketidakseimbangan perfusi ventilasi □ Perubahan membrane kapiler alveolar □ Proses inflamasi/peradangan □ Penurunan ekspansi paru □ Immobilitas skunder akibat pembedahan/trauma, nyeri, kelelahan. □ Pengaturan mode ventilator yang tidak tepat □ Sekresi tertahan □ .…………… DS: □ Pasien mengeluh sesak nafas □ ……… DO: □ Hasil AGD abnormal: (pH PCO2: , PO2: , HCO3: , Sat O2: ) x/menit □ Takhipnea, RR : Nadi : □ Takhikardia, x/menit □ Ada wheezing, ronchi
□ □ □
Sianosis Batuk dengan/tanpa produksi sputum Penurunan kesadaran (apatis, somnolen, soporus, coma), gelisah
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. menit/jam gangguan pertukaran gas teratasi. Kriteria hasil: 1. AGD normal: pH darah arteri 7,35-7,45, pCO2: 3545 mmHg, (pCO2: 50-60 pada pasien PPOK), pO2 > 90 mmHg, SaO2/SpO2 > 95 % 2. Tidak adanya sianosis 3. Pasien tenang,tidak gelisah 4. Kesadaran compos mentis (kecuali pada pasien dengan gangguan SSP) 5. Tidak tampak sesak 6. Frekwensi dan irama nafas teratur Anak : 20-30 x/menit Dewasa : 12-20 x/menit Atau sesuai setting ventilator 7. Nadi teratur :
Dewasa 60-100 x/mnt Anak 60-120 x/mnt 8. Warna kulit tidak pucat 9. Tidak ada keringat dingin 10.………………………
UPT RSUD BALI MANDARA DIAGNOSA KEPERAWATAN Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan Dengan : □ Intoleran aktivitas □ Perubahan metabolismme seluler □ Ansietas □ Indeks massa tubuh di atas persentil ke 75 sesuai usia □ Kontraktur □ Fisik tidak bugar □ Penurunan ketahanan tubuh □ Penurunan kendali otot □ Penurunan massa otot □ …………. DS: □ Pasien mengatakan
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
Mandiri : 1. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran tiap …..jam 2. Observasi warna kulit, membrane mukosa dan kuku 3. Auskultasi suara nafas dan catat adanya bunyi tambahan (ronchi,wheezing) 4. Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan posisi berkala 5. Bantu latihan nafas dalam 6. Cek AGD tiap 6 jam atau 30-60 menit setelah perubahan setting ventilator. 7. Monitor hasil AGD atau oksimeteri selama pemakaian ventilator/ periode penyapihan. 8. Pertahankan jalan napas bebas dari sekresi 9. Monitor tanda dan gejala hipoksia
RENCANA KEPERAWATAN
TGL
Paraf/ Nama Terang
Kolaborasi : 1. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi 2. Kaji ulang pemeriksaan AGD, Thorak foto 3. Pemberian nebulizer 4. Koreksi adanya asidosis/alkalosis, hipoksemia sesuai program
Nama : Umur:
L/P
No. RM :
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. menit/jam pasien mampu menunjukkan tingkat mobilitas dengan menggunakan alat bantu baik secara mandiri maupun bantuan orang lain. Kriteria hasil: 1. Menunjukkan penggunaan alat bantu secara
Mandiri : 1. Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas (misal, tongkat, walker, kruk atau kursi roda) 2. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan (misalnya , dari tempat tidue ke kursi) 3. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki anti selip yang mendukung untuk berjalan 4. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif/pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
Paraf/ Nama Terang
□ □ □
Sianosis Batuk dengan/tanpa produksi sputum Penurunan kesadaran (apatis, somnolen, soporus, coma), gelisah
Dewasa 60-100 x/mnt Anak 60-120 x/mnt 8. Warna kulit tidak pucat 9. Tidak ada keringat dingin 10.………………………
RENCANA KEPERAWATAN UPT RSUD BALI MANDARA TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan Dengan : □ Intoleran aktivitas □ Perubahan metabolismme seluler □ Ansietas □ Indeks massa tubuh di atas persentil ke 75 sesuai usia □ Kontraktur □ Fisik tidak bugar □ Penurunan ketahanan tubuh □ Penurunan kendali otot □ Penurunan massa otot □ …………. DS: □ Pasien mengatakan kesulitan membolak balik posisi □ Pasien mengeluh sesak setelah aktivitas □ ……….. DO: □ Pergerakan tidak terkoordinasi □ Pergerakan lambat □ Ketidakstabilan postur
□ □ □
□ □
Tremor akibat pergerakan Keterbatan rentang pergerakan, sendi Keterbatasan, kemampuan untuk melakukan keterampilaln motorik halus dan kasaR Melambatnya pergerakan.. ……….
Kolaborasi : 1. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi 2. Kaji ulang pemeriksaan AGD, Thorak foto 3. Pemberian nebulizer 4. Koreksi adanya asidosis/alkalosis, hipoksemia sesuai program
Nama : Umur:
L/P
No. RM :
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. menit/jam pasien mampu menunjukkan tingkat mobilitas dengan menggunakan alat bantu baik secara mandiri maupun bantuan orang lain. Kriteria hasil: 1. Menunjukkan penggunaan alat bantu secara benar dengan pengawasan 2. Meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi, jika diprelukan. 3. Melakukakn aktivitas kehidupan seharihari secara
Mandiri : 1. Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas (misal, tongkat, walker, kruk atau kursi roda) 2. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan (misalnya , dari tempat tidue ke kursi) 3. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki anti selip yang mendukung untuk berjalan 4. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif/pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot 5. Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan rekstok gantung atau pemberat untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas. 6. Ajarkan teknik ambulasi dan perpindahan yang aman.
mandiri dengan 7. Dukung pasien/keluarga untuk alat bantu. memandang keterbatasan 4. Berjalaln dengan dengan realistis. menggunakan 8. Berikan penguatan positif langkah-langkah selama aktivitas. yang benar 9. Awasi seluruh kegiatan mobilitas sejauh……..(sebu dan bantu pasien, jika tkan jaraknya) diperlukan. 5. Mampu 10.……………… berpindah dari dan ke kursi/kursi Kolaborasi : roda. 1. Gunakan ahli terapi fisik/okupasi 6. Menggunakan sebagai sumber dalam kursi roda secara perencanaan aktivitas perawatan efektif. pasien. 2. Berikan analgetiksebelum memuali aktivitas. 3. ……………….
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
Nama :
RENCANA KEPERAWATAN
Umur:
UPT RSUD BALI MANDARA TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan Dengan : □ Intoleran aktivitas □ Perubahan metabolismme seluler □ Ansietas □ Indeks massa tubuh di atas persentil ke 75 sesuai usia □ Kontraktur □ Fisik tidak bugar □ Penurunan ketahanan tubuh □ Penurunan kendali otot □ Penurunan massa otot □ …………. DS: □ Pasien mengatakan kesulitan membolak balik posisi □ Pasien mengeluh sesak setelah aktivitas □ ……….. DO: □ Pergerakan tidak terkoordinasi □ Pergerakan lambat □ Ketidakstabilan postur
□ □ □
□ □
Tremor akibat pergerakan Keterbatan rentang pergerakan, sendi Keterbatasan, kemampuan untuk melakukan keterampilaln motorik halus dan kasaR Melambatnya pergerakan.. ……….
No. RM :
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. menit/jam pasien mampu menunjukkan tingkat mobilitas dengan menggunakan alat bantu baik secara mandiri maupun bantuan orang lain. Kriteria hasil: 1. Menunjukkan penggunaan alat bantu secara benar dengan pengawasan 2. Meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi, jika diprelukan. 3. Melakukakn aktivitas kehidupan seharihari secara
Mandiri : 1. Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas (misal, tongkat, walker, kruk atau kursi roda) 2. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan (misalnya , dari tempat tidue ke kursi) 3. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki anti selip yang mendukung untuk berjalan 4. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif/pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot 5. Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan rekstok gantung atau pemberat untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas. 6. Ajarkan teknik ambulasi dan perpindahan yang aman.
Lemas Nyeri ektremitas
Paraf/ Nama Terang
Umur:
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
L/P
No. RM : TUJUAN
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Setelah dilakukan Perifer berhubungan dengan: tindakan keperawatan selama….menit/jam Kurang pengetahuan tentang pasien mampu faktor melaporkan penurunan pemberat(mis.,merokok,trauma, nyeri dan perfusi obe-sitas,imbolitas) jaringan perifer efektif Diabetes melitus Hipertensi Gaya hidup monoton Kriteria hasil : DS :
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Nama :
UPT RSUD BALI MANDARA DIAGNOSA KEPERAWATAN
Paraf/ Nama Terang
mandiri dengan 7. Dukung pasien/keluarga untuk alat bantu. memandang keterbatasan 4. Berjalaln dengan dengan realistis. menggunakan 8. Berikan penguatan positif langkah-langkah selama aktivitas. yang benar 9. Awasi seluruh kegiatan mobilitas sejauh……..(sebu dan bantu pasien, jika tkan jaraknya) diperlukan. 5. Mampu 10.……………… berpindah dari dan ke kursi/kursi Kolaborasi : roda. 1. Gunakan ahli terapi fisik/okupasi 6. Menggunakan sebagai sumber dalam kursi roda secara perencanaan aktivitas perawatan efektif. pasien. 2. Berikan analgetiksebelum memuali aktivitas. 3. ……………….
RENCANA KEPERAWATAN
TGL
L/P
1. Waktu pengisian kapiler kurang dari 3 detik 2. Vital sign dalam batas normal
RENCANA TINDAKAN Mandiri : 1. Monitor vital sign 2. Monitor status hidrasi (intake dan output) 3. Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan 4. Monitor hasil laboratorium yang terkait dengan etiologi gangguan perfusi 5. Catat edema umum 6. Perhatikan adanya keluhan nyeri dada, palpitasi, sakit kepala 7. Pantau perfusi perifer dengan mengkaji kekuatan nadi perifer, CRT, warna dan suhu kapiler
Paraf/ Nama Terang
□ □ □
□ □
Tremor akibat pergerakan Keterbatan rentang pergerakan, sendi Keterbatasan, kemampuan untuk melakukan keterampilaln motorik halus dan kasaR Melambatnya pergerakan.. ……….
mandiri dengan 7. Dukung pasien/keluarga untuk alat bantu. memandang keterbatasan 4. Berjalaln dengan dengan realistis. menggunakan 8. Berikan penguatan positif langkah-langkah selama aktivitas. yang benar 9. Awasi seluruh kegiatan mobilitas sejauh……..(sebu dan bantu pasien, jika tkan jaraknya) diperlukan. 5. Mampu 10.……………… berpindah dari dan ke kursi/kursi Kolaborasi : roda. 1. Gunakan ahli terapi fisik/okupasi 6. Menggunakan sebagai sumber dalam kursi roda secara perencanaan aktivitas perawatan efektif. pasien. 2. Berikan analgetiksebelum memuali aktivitas. 3. ……………….
Nama :
RENCANA KEPERAWATAN
Umur:
UPT RSUD BALI MANDARA TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. RM : TUJUAN
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Setelah dilakukan Perifer berhubungan dengan: tindakan keperawatan selama….menit/jam Kurang pengetahuan tentang pasien mampu faktor melaporkan penurunan pemberat(mis.,merokok,trauma, nyeri dan perfusi obe-sitas,imbolitas) jaringan perifer efektif Diabetes melitus Hipertensi Gaya hidup monoton Kriteria hasil : DS :
Lemas Nyeri ektremitas
DO :
Waktu pengisian kapiler > 3 detik Skala nyeri …. dari (0-10) Penurunan denyut nadi Perubahan tekanan darah Edema
Perubahan karakteristik kulit( warna pucat,sianosis,suhu) ………………
L/P
1. Waktu pengisian kapiler kurang dari 3 detik 2. Vital sign dalam batas normal 3. Skala nyeri menurun 4. Edema berkurang 5. Karakteristik kulit normal
RENCANA TINDAKAN Mandiri : 1. Monitor vital sign 2. Monitor status hidrasi (intake dan output) 3. Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan 4. Monitor hasil laboratorium yang terkait dengan etiologi gangguan perfusi 5. Catat edema umum 6. Perhatikan adanya keluhan nyeri dada, palpitasi, sakit kepala 7. Pantau perfusi perifer dengan mengkaji kekuatan nadi perifer, CRT, warna dan suhu kapiler 8. Anjurkan latihan rentang gerak aktif/ pasif selama tirah baring 9. ……………………… Kolaborasi : 1. Berikan oksigen 2. Berikan terapi medikamentosa 3. Berikan tranfusi ……………………………
……………………………
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
Nama :
RENCANA KEPERAWATAN
Umur:
UPT RSUD BALI MANDARA TGL
No. RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Setelah dilakukan Perifer berhubungan dengan: tindakan keperawatan selama….menit/jam Kurang pengetahuan tentang pasien mampu faktor melaporkan penurunan pemberat(mis.,merokok,trauma, nyeri dan perfusi obe-sitas,imbolitas) jaringan perifer efektif Diabetes melitus Hipertensi Gaya hidup monoton Kriteria hasil : DS :
Lemas Nyeri ektremitas
DO :
Waktu pengisian kapiler > 3 detik Skala nyeri …. dari (0-10) Penurunan denyut nadi Perubahan tekanan darah Edema
1. Waktu pengisian kapiler kurang dari 3 detik 2. Vital sign dalam batas normal 3. Skala nyeri menurun 4. Edema berkurang 5. Karakteristik kulit normal
RENCANA TINDAKAN
1. Berikan oksigen 2. Berikan terapi medikamentosa 3. Berikan tranfusi ……………………………
……………………………
Nama : Umur:
L/P
No. RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN Kurang Pengetahuan tentang penyakit yang diderita berhubungan dengan : Kurang informasi tentang : □ Tindakan pengobatan dan perawatan yang di berikan pemeriksaan □ Tindakan lanjutan/khusus □ Perubahan aktivitas seharihari □ Perencanaan diet dn menu □ Perawatan setelah di rumah
Mengungkapkan permasalahannya
Paraf/ Nama Terang
Kolaborasi :
UPT RSUD BALI MANDARA
□
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
1. Monitor vital sign 2. Monitor status hidrasi (intake dan output) 3. Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan 4. Monitor hasil laboratorium yang terkait dengan etiologi gangguan perfusi 5. Catat edema umum 6. Perhatikan adanya keluhan nyeri dada, palpitasi, sakit kepala 7. Pantau perfusi perifer dengan mengkaji kekuatan nadi perifer, CRT, warna dan suhu kapiler 8. Anjurkan latihan rentang gerak aktif/ pasif selama tirah baring 9. ………………………
Perubahan karakteristik kulit( warna pucat,sianosis,suhu) ………………
DS :
Paraf/ Nama Terang
Mandiri :
RENCANA KEPERAWATAN
TGL
L/P
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Pasien mendapatkan Mandiri : informasi dan edukasi 1. Jalin hubungan terapiutik dengan setelah dilakukan pasien/klg yang bertanggung jawab tindakan keperawatan 2. Siapkan lingkungan yang kondusif, dalam waktu metode/strategi yang tepat, bahan…x…..Menit/jam bahan pengajaran/leaflet yang tepat sesuai kebutuhan pasien. Kriteria hasil : 3. Beri pengajaran kepada Pasien/klg pasien/keluarga yang bertanggung mendapatkan jawab sesuai dengan tingkat informasi tentang : pemahaman dan kebutuhan pasien. 1. Pengobatan dan 4. Sediakan waktu yang cukup bagi perawatan yang pasien/ klg untuk bertanya dan diberikan mendiskusikan permasalahannya 2. Pemeriksaan 5. Dokumentasikan isi, hasil, dan secara lanjutan/khusus pemahaman pasien pada catatan
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
……………………………
Perubahan karakteristik kulit( warna pucat,sianosis,suhu) ………………
RENCANA KEPERAWATAN UPT RSUD BALI MANDARA TGL
Nama : Umur:
L/P
No. RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
Kurang Pengetahuan tentang penyakit yang diderita berhubungan dengan : Kurang informasi tentang : □ Tindakan pengobatan dan perawatan yang di berikan pemeriksaan □ Tindakan lanjutan/khusus □ Perubahan aktivitas seharihari □ Perencanaan diet dn menu □ Perawatan setelah di rumah
Pasien mendapatkan Mandiri : informasi dan edukasi 1. Jalin hubungan terapiutik dengan setelah dilakukan pasien/klg yang bertanggung jawab tindakan keperawatan 2. Siapkan lingkungan yang kondusif, dalam waktu metode/strategi yang tepat, bahan…x…..Menit/jam bahan pengajaran/leaflet yang tepat sesuai kebutuhan pasien. Kriteria hasil : 3. Beri pengajaran kepada Pasien/klg pasien/keluarga yang bertanggung mendapatkan jawab sesuai dengan tingkat informasi tentang : pemahaman dan kebutuhan pasien. 1. Pengobatan dan 4. Sediakan waktu yang cukup bagi perawatan yang pasien/ klg untuk bertanya dan DS : diberikan mendiskusikan permasalahannya 2. Pemeriksaan 5. Dokumentasikan isi, hasil, dan □ Mengungkapkan permasalahannya secara lanjutan/khusus pemahaman pasien pada catatan verbal 3. Perubahan aktivitas medis sehari-hari DO : 4. Perencanaan Kolaborasi : mengikuti instruksi diet/menu 1. Berikan pengajaran dan informasi □ Tidak yang diberikan secara akurat 5. Perawatan setelah terintegrasi dari tim medis lain : dirumah tentang : - Dokter Spesialis/Umum - ……………. - Ahli Gizi - ……………. - Fisiotherapis - Apoteker - Perawat/Bidan
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Umur:
UPT RSUD BALI MANDARA TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
L/P
No. RM : TUJUAN
Nyeri (akut/kronis) berhubungan Setelah diberikan dengan agen injuri asuhan keperawatan Fisik : luka di kulit, insisi luka selama…..X 24 jam o operasi; diharapkan pasien o Psikologis: pusing, sakit dapat kepala, rasa tidak nyaman mempertahankan pada bayi dan anak-anak prilaku adaptasi o Biologis : nyeri pada luka terhadap nyeri dengan kanker, nyeri pada tulang dan kriteria : sendi 1. Melaporkan secara Ditandai dengan : verbal nyeri Data Subjektif berkurang atau Pasien mengeluh : hilang nyeri pada luka di kulit 2. Skala nyeri 0-3 o nyeri pada luka operasi (pada NRS, WBPS, o
RENCANA TINDAKAN Mandiri: 1. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman dalam batas yang ditoleransi oleh pasien 2. Berikan informasi tentang nyeri meliputi penyebab, lamanya nyeri berlangsung, faktor yang dapat memperburuk atau meredakan nyeri 3. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukan oleh pasien 4. Observasi tanda-tanda vital 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
RENCANA KEPERAWATAN UPT RSUD BALI MANDARA TGL
Nama : Umur:
L/P
No. RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
Kurang Pengetahuan tentang penyakit yang diderita berhubungan dengan : Kurang informasi tentang : □ Tindakan pengobatan dan perawatan yang di berikan pemeriksaan □ Tindakan lanjutan/khusus □ Perubahan aktivitas seharihari □ Perencanaan diet dn menu □ Perawatan setelah di rumah
Pasien mendapatkan Mandiri : informasi dan edukasi 1. Jalin hubungan terapiutik dengan setelah dilakukan pasien/klg yang bertanggung jawab tindakan keperawatan 2. Siapkan lingkungan yang kondusif, dalam waktu metode/strategi yang tepat, bahan…x…..Menit/jam bahan pengajaran/leaflet yang tepat sesuai kebutuhan pasien. Kriteria hasil : 3. Beri pengajaran kepada Pasien/klg pasien/keluarga yang bertanggung mendapatkan jawab sesuai dengan tingkat informasi tentang : pemahaman dan kebutuhan pasien. 1. Pengobatan dan 4. Sediakan waktu yang cukup bagi perawatan yang pasien/ klg untuk bertanya dan DS : diberikan mendiskusikan permasalahannya 2. Pemeriksaan 5. Dokumentasikan isi, hasil, dan □ Mengungkapkan permasalahannya secara lanjutan/khusus pemahaman pasien pada catatan verbal 3. Perubahan aktivitas medis sehari-hari DO : 4. Perencanaan Kolaborasi : mengikuti instruksi diet/menu 1. Berikan pengajaran dan informasi □ Tidak yang diberikan secara akurat 5. Perawatan setelah terintegrasi dari tim medis lain : dirumah tentang : - Dokter Spesialis/Umum - ……………. - Ahli Gizi - ……………. - Fisiotherapis - Apoteker - Perawat/Bidan
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Umur:
UPT RSUD BALI MANDARA TGL
No. RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan agen injuri Fisik : luka di kulit, insisi luka o operasi; o Psikologis: pusing, sakit kepala, rasa tidak nyaman pada bayi dan anak-anak o Biologis : nyeri pada luka kanker, nyeri pada tulang dan sendi Ditandai dengan : Data Subjektif Pasien mengeluh : nyeri pada luka di kulit o nyeri pada luka operasi o o pusing/ sakit kepala o nyeri pada luka kanker nyeri pada tulang dan sendi o nyeri dengan skala o ………(NRS) o …………………………….
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama…..X 24 jam diharapkan pasien dapat mempertahankan prilaku adaptasi terhadap nyeri dengan kriteria : 1. Melaporkan secara verbal nyeri berkurang atau hilang 2. Skala nyeri 0-3 (pada NRS, WBPS, FLACC, NPAT) 3. Wajah tampak rileks/tenang/tidak menangis 4. Tidak gelisah, pucat, berkeringat akibat menahan nyeri
Mandiri: 1. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman dalam batas yang ditoleransi oleh pasien 2. Berikan informasi tentang nyeri meliputi penyebab, lamanya nyeri berlangsung, faktor yang dapat memperburuk atau meredakan nyeri 3. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukan oleh pasien 4. Observasi tanda-tanda vital 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti : Relaksasi napas dalam/ otot progresif - Distraksi Kompres hangat/ dingin Terapi music Terapi bermain Massage punggung 6. Kaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan pasien meliputi lokasi,
Nyeri dengan skala ……(Wong 5. Tidak berhati-hati Backer, FLACC, NPAT) dan menghindari Pucat akibat menahan nyeri daerah yang nyeri Tingkah laku berhati-hati dan 6. Tanda-tanda vital menghindar terhadap nyeri (nadi dan Perubahan pada tanda vital : pernapasan) dalam nadi meningkat, pernapasan batas normal cepat
karakteristik, frekuensi, durasi, kualitas, dan intensita/skala nyeri 7. Atur posisi ETT, tubing dan sensitivitas ventilator Kolaborasi: 1. Pemberian analgetik/sedasi jika diperlukan 2. Ajarkan tentang metode penggunaan analgetik untuk mengurangi nyeri
Data Objektif : Wajah meringis, menyeringai, o gelisah, berkeringat, menangis,
o
o o
o
L/P
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Umur:
UPT RSUD BALI MANDARA TGL
No. RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan agen injuri Fisik : luka di kulit, insisi luka o operasi; o Psikologis: pusing, sakit kepala, rasa tidak nyaman pada bayi dan anak-anak o Biologis : nyeri pada luka kanker, nyeri pada tulang dan sendi Ditandai dengan : Data Subjektif Pasien mengeluh : nyeri pada luka di kulit o nyeri pada luka operasi o o pusing/ sakit kepala o nyeri pada luka kanker nyeri pada tulang dan sendi o nyeri dengan skala o ………(NRS) o …………………………….
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama…..X 24 jam diharapkan pasien dapat mempertahankan prilaku adaptasi terhadap nyeri dengan kriteria : 1. Melaporkan secara verbal nyeri berkurang atau hilang 2. Skala nyeri 0-3 (pada NRS, WBPS, FLACC, NPAT) 3. Wajah tampak rileks/tenang/tidak menangis 4. Tidak gelisah, pucat, berkeringat akibat menahan nyeri
Mandiri: 1. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman dalam batas yang ditoleransi oleh pasien 2. Berikan informasi tentang nyeri meliputi penyebab, lamanya nyeri berlangsung, faktor yang dapat memperburuk atau meredakan nyeri 3. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukan oleh pasien 4. Observasi tanda-tanda vital 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti : Relaksasi napas dalam/ otot progresif - Distraksi Kompres hangat/ dingin Terapi music Terapi bermain Massage punggung 6. Kaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan pasien meliputi lokasi,
Nyeri dengan skala ……(Wong 5. Tidak berhati-hati Backer, FLACC, NPAT) dan menghindari Pucat akibat menahan nyeri daerah yang nyeri Tingkah laku berhati-hati dan 6. Tanda-tanda vital menghindar terhadap nyeri (nadi dan Perubahan pada tanda vital : pernapasan) dalam nadi meningkat, pernapasan batas normal cepat
karakteristik, frekuensi, durasi, kualitas, dan intensita/skala nyeri 7. Atur posisi ETT, tubing dan sensitivitas ventilator Kolaborasi: 1. Pemberian analgetik/sedasi jika diperlukan 2. Ajarkan tentang metode penggunaan analgetik untuk mengurangi nyeri
Data Objektif : Wajah meringis, menyeringai, o gelisah, berkeringat, menangis,
o
o o
o
RENCANA KEPERAWATAN UPT RSUD BALI MANDARA TGL
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
Nama : Umur:
L/P
No. RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
Risiko cedera berhubungan dengan : □ Defisit kognitif sensori atau motorik (lansia) □ Kurang kesadaran terhadap bahaya lingkungan(anak/bayi) □ Gerakan tonik/klonik akibat kejang □ Kondisi perioperasi □ Pemasangan ventilasi mekanik □ Ansietas/stress □ …………………..
Setelah diberikan tindakan keperawatan …x… jam, pasien menunjukkan tindakan untuk menghilangkan atau menurunkan ancaman kesehatan, perilaku meminimalkan faktor risiko cidera.
DS : □ …………………
L/P
RENCANA TINDAKAN
Mandiri : 1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, fasilitas dan cara penggunaannya 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien 3. Identifikasi faktor-faktor yang bisa menjadi predisposisi pasien terhadap cedera 4. Modifikasi lingkungan untuk Kriteria hasil : meminimalkan bahaya dan risiko 1. Mengidentifikasi 5. Gunakan jenis transportasi pasien faktor-faktor yang yang tepat (brankard, kursi meningkatkan roda,tempat tidur pasien, box kemungkinan cidera bayi) 2. Mengungkapkan 6. Gunakan alat pelindung (misalnya
Paraf/ Nama Terang
o
o o
o
Nyeri dengan skala ……(Wong 5. Tidak berhati-hati Backer, FLACC, NPAT) dan menghindari Pucat akibat menahan nyeri daerah yang nyeri Tingkah laku berhati-hati dan 6. Tanda-tanda vital menghindar terhadap nyeri (nadi dan Perubahan pada tanda vital : pernapasan) dalam nadi meningkat, pernapasan batas normal cepat
karakteristik, frekuensi, durasi, kualitas, dan intensita/skala nyeri 7. Atur posisi ETT, tubing dan sensitivitas ventilator Kolaborasi: 1. Pemberian analgetik/sedasi jika diperlukan 2. Ajarkan tentang metode penggunaan analgetik untuk mengurangi nyeri
RENCANA KEPERAWATAN UPT RSUD BALI MANDARA TGL
TUJUAN
Risiko cedera berhubungan dengan : □ Defisit kognitif sensori atau motorik (lansia) □ Kurang kesadaran terhadap bahaya lingkungan(anak/bayi) □ Gerakan tonik/klonik akibat kejang □ Kondisi perioperasi □ Pemasangan ventilasi mekanik □ Ansietas/stress □ …………………..
Setelah diberikan tindakan keperawatan …x… jam, pasien menunjukkan tindakan untuk menghilangkan atau menurunkan ancaman kesehatan, perilaku meminimalkan faktor risiko cidera.
DO : □ Gelisah, kejang □ Selang endotrakheal tergigit □ Ventilator alarm, nafas tidak sinkron dengan ventilator □ …………………….. □ ……………………..
Umur:
L/P
No. RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DS : □ …………………
Nama :
RENCANA TINDAKAN
Mandiri : 1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, fasilitas dan cara penggunaannya 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien 3. Identifikasi faktor-faktor yang bisa menjadi predisposisi pasien terhadap cedera 4. Modifikasi lingkungan untuk Kriteria hasil : meminimalkan bahaya dan risiko 1. Mengidentifikasi 5. Gunakan jenis transportasi pasien faktor-faktor yang yang tepat (brankard, kursi meningkatkan roda,tempat tidur pasien, box kemungkinan cidera bayi) 2. Mengungkapkan 6. Gunakan alat pelindung (misalnya keinginan untuk restrain, susuran pegangan melakukan tindakan tangan, pintu terkunci) untuk pengamanan membatasi mobilitas fisik yang mencegah cidera bisa membahayakan 3. Pasien tidak gelisah 7. Ajarkan kepada pasien dan 4. Pola nafas sinkron keluarga tindakan keamanan dengan ventilator pada area yang spesifik (tidak fighting ). 8. Monitor ventilator terhadap 5. Tidak terdengar peningkatan tekanan/volume alarm berlebihan secara tajam.
6. Tidak terjadi barotrauma.
9. Observasi tanda dan gejala barotrauma. 10. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan gunakan kateter suction yang lunak 11. Atur posisi selang/tubing ventilator setiap 3-4 jam Kolaborasi : Berikan pengobatan (sedasi) sesuai program dokter ……… …………………………………. ………………………………….
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
RENCANA KEPERAWATAN UPT RSUD BALI MANDARA TGL
TUJUAN
Risiko cedera berhubungan dengan : □ Defisit kognitif sensori atau motorik (lansia) □ Kurang kesadaran terhadap bahaya lingkungan(anak/bayi) □ Gerakan tonik/klonik akibat kejang □ Kondisi perioperasi □ Pemasangan ventilasi mekanik □ Ansietas/stress □ …………………..
Setelah diberikan tindakan keperawatan …x… jam, pasien menunjukkan tindakan untuk menghilangkan atau menurunkan ancaman kesehatan, perilaku meminimalkan faktor risiko cidera.
DO : □ Gelisah, kejang □ Selang endotrakheal tergigit □ Ventilator alarm, nafas tidak sinkron dengan ventilator □ …………………….. □ ……………………..
Umur:
L/P
No. RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DS : □ …………………
Nama :
RENCANA TINDAKAN
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
Mandiri : 1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, fasilitas dan cara penggunaannya 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien 3. Identifikasi faktor-faktor yang bisa menjadi predisposisi pasien terhadap cedera 4. Modifikasi lingkungan untuk Kriteria hasil : meminimalkan bahaya dan risiko 1. Mengidentifikasi 5. Gunakan jenis transportasi pasien faktor-faktor yang yang tepat (brankard, kursi meningkatkan roda,tempat tidur pasien, box kemungkinan cidera bayi) 2. Mengungkapkan 6. Gunakan alat pelindung (misalnya keinginan untuk restrain, susuran pegangan melakukan tindakan tangan, pintu terkunci) untuk pengamanan membatasi mobilitas fisik yang mencegah cidera bisa membahayakan 3. Pasien tidak gelisah 7. Ajarkan kepada pasien dan 4. Pola nafas sinkron keluarga tindakan keamanan dengan ventilator pada area yang spesifik (tidak fighting ). 8. Monitor ventilator terhadap 5. Tidak terdengar peningkatan tekanan/volume alarm berlebihan secara tajam.
6. Tidak terjadi barotrauma.
9. Observasi tanda dan gejala barotrauma. 10. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan gunakan kateter suction yang lunak 11. Atur posisi selang/tubing ventilator setiap 3-4 jam Kolaborasi : Berikan pengobatan (sedasi) sesuai program dokter ……… …………………………………. ………………………………….
RENCANA KEPERAWATAN UPT RSUD BALI MANDARA TGL
Nama : Umur:
L/P
No. RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Risiko Infeksi berhubungan dengan: Penyakit kronis o Pertahanan tubuh yang tidak o adekuat (kulit terluka trauma jaringan ringan, cairan tubuh statis, perubahan pH pada sekresi) Peningkatan pemajanan o lingkungan terhadap patogen o Imunosupresi o Prosedur invasif o Malnutrisi Ketuban pecah lama/ o memanjang o Trauma Kerusakan jaringan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama….X 24 jam diharapkan faktor risiko infeksi akan hilang dengan kriteria evaluasi: 1. Terbebas dari gejala atau tanda infeksi 2. Menunjukan hygiene pribadi yang adekuat 3. Mengindikasikan status gastrointestinal, pernafasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal 4. Menggambarkan
Mandiri : 1. Pantau tanda/ gejala infeksi (misalnya suhu tubuh, denyut jantung, penampilan luka, sekresi, penampilan urine, lesi kulit, keletihan dan malaise) 2. Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya usia lanjut, tanggap imun rendah dan malnutrisi) 3. Pantau hasil laboratorium (WBC, hitung granulosit, dan hasil-hasil yang berbeda, protein serum, dan albumin) 4. Batasi pengunjung 5. Lakukan teknik isolasi jika memungkinkan
Paraf/ Nama Terang
6. Tidak terjadi barotrauma.
9. Observasi tanda dan gejala barotrauma. 10. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan gunakan kateter suction yang lunak 11. Atur posisi selang/tubing ventilator setiap 3-4 jam Kolaborasi : Berikan pengobatan (sedasi) sesuai program dokter ……… …………………………………. ………………………………….
RENCANA KEPERAWATAN UPT RSUD BALI MANDARA TGL
Nama : Umur:
L/P
No. RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Risiko Infeksi berhubungan dengan: Penyakit kronis o Pertahanan tubuh yang tidak o adekuat (kulit terluka trauma jaringan ringan, cairan tubuh statis, perubahan pH pada sekresi) Peningkatan pemajanan o lingkungan terhadap patogen o Imunosupresi o Prosedur invasif o Malnutrisi Ketuban pecah lama/ o memanjang o Trauma Kerusakan jaringan o
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama….X 24 jam diharapkan faktor risiko infeksi akan hilang dengan kriteria evaluasi: 1. Terbebas dari gejala atau tanda infeksi 2. Menunjukan hygiene pribadi yang adekuat 3. Mengindikasikan status gastrointestinal, pernafasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal 4. Menggambarkan faktor yang menunjang penularan infeksi tanda 5. Melaporkan atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur pencegahan dan pemantauan
Mandiri : 1. Pantau tanda/ gejala infeksi (misalnya suhu tubuh, denyut jantung, penampilan luka, sekresi, penampilan urine, lesi kulit, keletihan dan malaise) 2. Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya usia lanjut, tanggap imun rendah dan malnutrisi) 3. Pantau hasil laboratorium (WBC, hitung granulosit, dan hasil-hasil yang berbeda, protein serum, dan albumin) 4. Batasi pengunjung 5. Lakukan teknik isolasi jika memungkinkan 6. Instruksikan untuk menjaga hygiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi 7. Informasikan pada orang tua mengenai jadwal imunisasi untuk difteri, tetanus, pertusis, polio, campak, parotitis dan rubela) 8. Ajarkan pasien cara mencuci tangan yang benar
9. Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang pasien Kolaboratif : 1. Kolaboratif/ delegatif dalam pemberian terapi antibiotik bila diperlukan
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
Nama :
RENCANA KEPERAWATAN
Umur:
UPT RSUD BALI MANDARA TGL
L/P
No. RM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Risiko Infeksi berhubungan dengan: Penyakit kronis o Pertahanan tubuh yang tidak o adekuat (kulit terluka trauma jaringan ringan, cairan tubuh statis, perubahan pH pada sekresi) Peningkatan pemajanan o lingkungan terhadap patogen o Imunosupresi o Prosedur invasif o Malnutrisi Ketuban pecah lama/ o memanjang o Trauma Kerusakan jaringan o
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama….X 24 jam diharapkan faktor risiko infeksi akan hilang dengan kriteria evaluasi: 1. Terbebas dari gejala atau tanda infeksi 2. Menunjukan hygiene pribadi yang adekuat 3. Mengindikasikan status gastrointestinal, pernafasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal 4. Menggambarkan faktor yang menunjang penularan infeksi tanda 5. Melaporkan atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur pencegahan dan pemantauan
Mandiri : 1. Pantau tanda/ gejala infeksi (misalnya suhu tubuh, denyut jantung, penampilan luka, sekresi, penampilan urine, lesi kulit, keletihan dan malaise) 2. Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya usia lanjut, tanggap imun rendah dan malnutrisi) 3. Pantau hasil laboratorium (WBC, hitung granulosit, dan hasil-hasil yang berbeda, protein serum, dan albumin) 4. Batasi pengunjung 5. Lakukan teknik isolasi jika memungkinkan 6. Instruksikan untuk menjaga hygiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi 7. Informasikan pada orang tua mengenai jadwal imunisasi untuk difteri, tetanus, pertusis, polio, campak, parotitis dan rubela) 8. Ajarkan pasien cara mencuci tangan yang benar
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
9. Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang pasien Kolaboratif : 1. Kolaboratif/ delegatif dalam pemberian terapi antibiotik bila diperlukan
Nama :
RENCANA KEPERAWATAN
Umur: UPT RSUD BALI MANDARA TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko/ Kekurangan Volume Cairan Berhubungan dengan : □ Kehilangan volume cairan secara aktif □ Kegagalan mekanisme pengaturan DS : □ Mengeluh haus □ …………………… □ …………………… DO: □ Penurunan turgor kulit/lidah □ Membran mukosa/kulit kering 0 N: x/mnt, □ S: …. C
L/P
No. RM : TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: 1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB (1 ml/kgBB/jam) 2. Tanda vital normal, S:36-370C 3. CVP : 5-12 cmH2O atau 5-10 mmHg 4. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
Mandiri: 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 2. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) dan produksi urine tiap ... jam 3. Monitor vital sign, status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP 4. Monitor status mental/kesadaran 5. Berikan cairan oral 6. Dorong keluarga untuk membantu pasien minum Kolaborasi:
Paraf/ Nama Terang
9. Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang pasien Kolaboratif : 1. Kolaboratif/ delegatif dalam pemberian terapi antibiotik bila diperlukan
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Umur:
UPT RSUD BALI MANDARA TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko/ Kekurangan Volume Cairan Berhubungan dengan : □ Kehilangan volume cairan secara aktif □ Kegagalan mekanisme pengaturan DS : □ Mengeluh haus □ …………………… □ …………………… DO: □ Penurunan turgor kulit/lidah □ Membran mukosa/kulit kering 0 N: … x/mnt, □ S: …. C TD:…./…. mmHg, □ Ubun- ubun cekung (anak/ bayi) □ Mata cekung □ Mukosa bibir kering muntah : □ Diare :…..x/ hr ….x/hr □ Pengisian vena menurun (colapse)
□ □ □ □ □ □ □
Perubahan status mental: GCS (E... V... M...) Konsentrasi urine meningkat, pekat, BJ urine ........ Penurunan BB : .... kg Penurunan urine output: ..... cc/jam Kelemahan fisik Peningkatan hematokrit : ….. g/dl CVP < 5 cmH20 atau <5 mmHg : (.....................)
L/P
No. RM : TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: 1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB (1 ml/kgBB/jam) 2. Tanda vital normal, S:36-370C 3. CVP : 5-12 cmH2O atau 5-10 mmHg 4. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab 5. Tidak ada rasa haus yang berlebihan 6. Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
Mandiri: 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 2. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) dan produksi urine tiap ... jam 3. Monitor vital sign, status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP 4. Monitor status mental/kesadaran 5. Berikan cairan oral 6. Dorong keluarga untuk membantu pasien minum
7. Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal 8. Elektrolit, Hb, Ht dalam batas normal 9. pH urin , BJ urine dalam batas normal 10. Intake oral dan intravena adekuat
Kolaborasi: 1. Regulasi cairan 2. Pemasangan kateter untuk pemantauan produksi urine 3. Pemberian tranfusi 4. Pemerikasaan Laboratorium Hb, Ht, BUN, BJ urine
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Umur:
UPT RSUD BALI MANDARA TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN Risiko/ Kekurangan Volume Cairan Berhubungan dengan : □ Kehilangan volume cairan secara aktif □ Kegagalan mekanisme pengaturan DS : □ Mengeluh haus □ …………………… □ …………………… DO: □ Penurunan turgor kulit/lidah □ Membran mukosa/kulit kering 0 N: … x/mnt, □ S: …. C TD:…./…. mmHg, □ Ubun- ubun cekung (anak/ bayi) □ Mata cekung □ Mukosa bibir kering muntah : □ Diare :…..x/ hr ….x/hr □ Pengisian vena menurun (colapse)
□ □ □ □ □ □ □
Perubahan status mental: GCS (E... V... M...) Konsentrasi urine meningkat, pekat, BJ urine ........ Penurunan BB : .... kg Penurunan urine output: ..... cc/jam Kelemahan fisik Peningkatan hematokrit : ….. g/dl CVP < 5 cmH20 atau <5 mmHg : (.....................)
L/P
No. RM : TUJUAN
RENCANA TINDAKAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: 1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB (1 ml/kgBB/jam) 2. Tanda vital normal, S:36-370C 3. CVP : 5-12 cmH2O atau 5-10 mmHg 4. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab 5. Tidak ada rasa haus yang berlebihan 6. Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
Mandiri: 1. Pertahankan intake dan output yang akurat 2. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) dan produksi urine tiap ... jam 3. Monitor vital sign, status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP 4. Monitor status mental/kesadaran 5. Berikan cairan oral 6. Dorong keluarga untuk membantu pasien minum
Paraf/ Nama Terang
ASSESSMENT (Tgl/Jam)
Paraf/ Nama Terang
Kolaborasi: 1. Regulasi cairan 2. Pemasangan kateter untuk pemantauan produksi urine 3. Pemberian tranfusi 4. Pemerikasaan Laboratorium Hb, Ht, BUN, BJ urine
7. Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal 8. Elektrolit, Hb, Ht dalam batas normal 9. pH urin , BJ urine dalam batas normal 10. Intake oral dan intravena adekuat
DAFTAR PUSTAKA
Brunner dan Suddarth.(2001) Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah .Edisi 8.Vol 1. Jakarta : EGC Brunner dan Suddarth.(2002) Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah .Edisi 8.Vol 3.Jakarta : EGC Carpenito,L.J.(2000) Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC Corwin, E.J.(2001) Buku Saku Patofisiologi . Jakarta : EGC Tucker,Susan Martin (1993). Standar Perawatan Pasien, Edisi V, Vol 3. Jakarta. EGC
□ □ □ □ □ □ □
Perubahan status mental: GCS (E... V... M...) Konsentrasi urine meningkat, pekat, BJ urine ........ Penurunan BB : .... kg Penurunan urine output: ..... cc/jam Kelemahan fisik Peningkatan hematokrit : ….. g/dl CVP < 5 cmH20 atau <5 mmHg : (.....................)
7. Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal 8. Elektrolit, Hb, Ht dalam batas normal 9. pH urin , BJ urine dalam batas normal 10. Intake oral dan intravena adekuat
DAFTAR PUSTAKA
Brunner dan Suddarth.(2001) Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah .Edisi 8.Vol 1. Jakarta : EGC Brunner dan Suddarth.(2002) Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah .Edisi 8.Vol 3.Jakarta : EGC Carpenito,L.J.(2000) Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC Corwin, E.J.(2001) Buku Saku Patofisiologi . Jakarta : EGC Tucker,Susan Martin (1993). Standar Perawatan Pasien, Edisi V, Vol 3. Jakarta. EGC Baradero, Mary., Dayrit, M.W., & Siswadi, Y. (2009). Prinsip & praktik keperawatan perioperatif. Jakarta: EGC. Doengoes, Marilynn E. (2000). Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien (Edisi 3). Jakarta : EGC. Hinchliff, S. (1999). Kamus keperawatan (Edisi 17). Jakarta: EGC. Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, W.I., Setiowulan, W., Wicaksono, A., Hamsah, A., dkk. (2000). Kapita selekta kedokteran (Edisi III). Jakarta : Media Aesculapius. Nursalam. (2001). Proses & dokumentasi keperawatan: konsep & praktik. Jakarta : Salemba Medika. Price, Sylvia Anderson & Wilson, L.M. (2006). Patofisiologi: konsep klinis proses – proses penyakit (Edisi 6). Jakarta : EGC. Reeves, C.J., Roux, G., & Lockhart R. (2001). Keperawatan medikal bedah (Edisi 2). Jakarta : Salemba Medika. Sjamsuhidajat, R. & Wim de Jong. (2005). Buku ajar ilmu bedah (Edisi 2). Jakarta : EGC.