KLIEN DENGAN GASTROENTERITIS GASTROENTERITIS AKUT (GEA)
A. PENG PENGER ERTI TIAN AN Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal >
3 kali/hari, serta perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi feses air! ("runner dan #uddarsih, 2002)! Diare adalah defekasi ener >3 kali /hari dengan /tanpa darah dan atau lender dalam tinja !(kapita selekta kedokteran, 2000 ) Diare adalah kehilangan airan atau elektrolit seara berlebihan yang terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang yang ener atau air! (suriadi,200$ ) Diare akut adalah diare yang terjadi seara mendadak dan berlangsung % &har &harii pada pada bay bayi atau atau anak anak yang ang sebe sebelu lumn mny ya seha sehat! t! (kap (kapit itaa sele selekt ktaa kedokteran, 2000 ) Diare Diare berl berlan anju jutt / berk berkep epan anjan janga gan n adal adalah ah episo episode de diar diaree akut akut yang ang melanjut hingga berlangsung selama &'$ hari! (kapita selekta kedokteran,
( kapita selekta kedokteran, 2000) C. PATOFISI OFISIOLO OLOG G #pes #pesie iess bakt bakteri eri tert terten entu tu meng menghas hasil ilka kan n ekso eksoto toks ksin in yang yang meng mengga gang ngu u
abso absorb rbsi si usus usus dan dan dapa dapatt menim menimbu bulk lkan an sekrea sekreasi si berl berleb ebih ihan an dari dari air air dan dan 5ikro elektrolit! +ni termasuk baik=rganisme enterotoksin kolera dan ! olli! #pesies ! oli
lain, beberapa #higella dan salmonella mikroskopis, muntah dan diare dapat menyu menyusul sul kerau keraunan nan makana makanan n non bakteri bakteri!! Diare Diare dan munta muntah h merupa merupakan kan 5embentuk @oksin
gambaran penting yang;adang mengarah ?sus pada dehidrasi, akibat kehilangan airan ekstravakuler ekstravakuler dan ketidakseim ketidakseimbanga bangan n elektrolit! elektrolit! :eseimbangan :eseimbangan asam basa terpengaruh mengarah pada asidosis akibat kehilangan natrium dan kalium! 5engganggu absorbs usus sekresi pernafasan berlebihan dari air dan elektrolit Dan ini 5enimbulkan terermin dengan yang epat! (#haarin, ;,5, $<<8 )
9athog 9athogen en usus usus menye menyebab babkan kan sakit sakit dengan dengan mengin menginvas vasii mukos mukosaa usus, usus, mempro memprodu duksi ksi :urang pengetahuan
entero enterotok toksin sin,, mempro memproduk duksi si sitoto sitotoksi ksin n dan menyeb menyebabk abkan an
4umlah berlebihan perlengketan mukosa yang disertai dengan kerusakan di membran mikrovili!
#anitasi
9eriksa :eadaan umum ir mata 5ata 5ulut / lidah Fafas
;aba :ulit (diubit) Denyut nadi ?bun'ubun
:ehilangan "erat badan -airan :eterangan G
9ada
#ehat ,aktif
Formal
@ampak mengantuk, re*el, gelisah @idak ada -ekung G :ering GG gak epat
:embali epat Formal Formal
kembali lambat GGG agak epat ekung
:embali sangat lambat #angat epat, lemah tidak teraba #angat ekung
% 0 g/:g"" % 6H ""
0'$00 g/:g"" 6'$0H ""
> $00 g/:g"" > $0H ""
da Formal "asah
beberapa
anak
mata
normalnya
sakit, #angat mengantuk, lesu, lemah, letargi, tidak sadar/koma @idak ada :ering, sangat ekung #angat kering -epat dan dalam
agak
ekung
perlu
1angguan tumbuh kembang
F. PENATALAKSANAAN $! :epera*atan 5engganti airan dan elektrolit yang hialng mengelola plan , ", o 5emonitor tanda dehidrasi, syok o o 5emnuhi kebutuhan nutrisi anak tidak boleh dipuasakan, makanan
diberikan sedikit'sedikit tapi sering (lebih kurang 8 kali sehari), rendah o o o
serat, buah'buahan diberikan terutama pisang 5engontrol dan mengatasi demam 9era*atan perinela 9enyuluhan kesehatan ' ?payakan #+ tetap diberikan ' :ebersihan perorangan ui tangan sebelum makan ' :ebersihan lingkungan buang air besar di jamban ' +munisasi ampak ' 5emberikan makanan penyapihan yang benar ' 9enyediaan air minum yang bersih ' #elalu memasak makanan
o
"erikan sesendok teh tiap $'2 menit untuk anak % 2 tahun "erikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua "ila anak muntah, tunggi $0 menit, kemudian berikan airan
o
lebih sedikit (sesendok teh tiap $'2 menit) "ila diare berlanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu
o o
untuk memberikan airan lain atau kembali ke petugas untuk •
mendapatkan tambahan oralit "eri anak makanan untuk menegah kurang gii @eruskan pemberian #+ o ?ntuk anak % 8 bulan dan belum mendapatkan makanan padat o dapat diberikan susu yang diairkan dengan air yang o
sebanding selama 2 hari "ila anak > / I 8 bulan atau telah mendapat makanan padat "erikan bubur atau ampuran tepung lainnya, bila mungkin diampur dengan kaang'kaangan, sayur, daging, tambahkan $ atau 2 sendok teh minyak sayur
4umlah oralit 300 ml 800 ml $!200 ml 2!00 ml #etelah 3' jam, nilai kembali, kemudian pilih renana , ", atau • •
•
•
- untuk melanjutkan pengobatan "ila tidak ada dehidrasi ganti ke renana "ila ada dehidrasi tak berat atau ringan/sedang, ulangi renana " tetapi ta*arkan makanan, susu dan sari buah seperti renana "ila dehidrasi berat, ganti dengan renana 3) ;enana pengobatan Dehidrasi berat rehidrasi parenteral/airan intravena segera! "eri $00 ml/kg"" airan ;C, sering atau garam normal (larutan yang hanya mengandung glukosa tidak boleh diberikan)
o o
?mur 30 ml/kg"" &0 ml/kg"" % $2 bulan $ jam pertama 6 jam kemudian > $ tahun K jam pertama 2 K jam kemudian ;ehidrasi parenteral ;C atau sering untuk resusitasi/rehidrasi D$/# atau :F$" untuk maintenan (umur % 3 bulan)
e) Aiperkalemia (: > 6 mJ/C), dikoreksi dengan kalsium glukonas perlahan'lahan 6'$0 menit sambil memantau detak jantung f) Aipokalemia (: % 3,6 mJ/C) dikoreksi dengan :-l! (:apita #elekta :edokteran, 2000)
G. #?AF :9;@F $! 9engkajian +dentitas umur, alamat ;i*ayat kesehatan • o :eluhan utama
(keluhan
yang
dirasakan
pasien saat
o
pengkajian) muntah, diare, kembung, demam ;i*ayat kesehatan sekarang (ri*ayat penyakit yang diderita
o
pasien saat masuk rumah sakit) ;i*ayat kesehatan yang lalu (ri*ayat penyakt yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) diare, alergi
a) 5ulut membrane mukosa lembab/kering, bibir lembab/kering b) 9erut turgor,
kembung/meteorismus,
distensi,
peristalti meningkat, nyeri ) +nformasi tentang tinja *aJrna, volume, bau, konsistensi, lender, darah, sisa makanan 8) #ystem integument kulit kering/lembab, ubun'ubun ekung/tidak, turgor, bibir kering/tidak, diaper rash/iritasi
•
di daerah perineal, ada lipatan kulit/keriput &) #ystem perkemihan bak 8 jam terakhir, oliguria/anuria 9ola fungsi kesehatan $) 9ola persepsi dan pemeliharaan kesehatan kebiasaan bab di */jamban/sungai/kebun, personal hygiene, sanitasi, sumber air minum 2) 9ola nutrisi dan metabolism anoreksia, mual, muntah, makanan/minuman terakhir yang dimakan, makan makanan
b! Aipertermi berhubungan dengan peningkatan metaboli, dehidrasi, proses infeksi, medikasi ! :ekurangan volume airan berhubungan dengan kehilangan volume airan aktif, kegagalan dalam mekanisme pengaturan d! :etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake makanan e! 9: #yok hipovolemik b!d dehidrasi f! -emas orang tua b!d proses penyakit anaknya g! ;esiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi/"" sering I. DISC%ARGE PLANNING $! jarkan pada orang tua mengenai pera*atan anak, pemberian makanan dan minuman (missal oralit) 2! jarkan mengenai tanda'tanda dehidrasi, ubun'ubun dan mata ekung, turgor kulit tidak elasti, membrane mukosa kering 3! 4elaskan obat'obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya!
DAFTAR PUSTAKA
1ordon, et!al!, 200$, Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2001-2002, 9hiladelpia, ?# Faning ;, 2002, Infeksi Saluran Pernafasan Akut (Handout ulia! Il"u ese!atan Anak#, 9#+: 7: ?15 tidak dipublikasikan
NO
$!
DIAGNOSA KEPERA&ATAN
TU UAN DAN KRI TERIA INTERENSI (NIC) %ASIL (NOC) Diare b!d! fator psikologis (stress, F=- F+- emas), fator situasional D!arhea $ana*e$ent (keraunan, kontaminasi, pemberian • "o*el elimination makanan melalui selang, • 7luid balane valuasi efek samping pengobatan terhadap • penyalahgunaan laksatif, efek • Aydration gastrointesnal samping obat, travelling, +nstruksikan pasien/keluarha untuk menatat • letrolyte and aid base • malabsorbsi, proses infeksi, parasit, *arna, jumlah, frekuensi dan konsistensi dari balane iritasi) feses Definisi feses keluar dengan epat valuasi intake makanan yang masuk • dan tidak berbentuk #etelah dilakukan tindakan • +dentifikasi fator penyebab dari diare "atasan karakteristik kepera*atan selama L!E 2 • =bservasi turgor kulit seara rutin #ubyektif jam, diare dapat • =bservasi kelanaran "" Fyeri abdomen • dikendalikan/dihilangkan Aubungi dokter jika ada kenaikan bising usus • :ram • dengan riteria hasil +nstruksikan pasien untuk makan renah serat, • ?rgensi • 7eses berbentuk "" • ting gi protein dan tin ggi kalo ri jika sehari sekali sampai tiga memungkinkan =byektif kali #edikitnya sehari mengalami • 5enjaga daerah sekitar • +nstruksikan untuk menghindari laksative • lebih dari tiga kali defekasi retal dari iritasi dalam bentuk air @idak mengalami diare • Mana+e$en nutr!,! "ising usus halus • 5empertahankan turgor • Aindari makanan yang membuat alergi • kulit Aindari makanan yang tidak bisa ditoleransi • •
oleh klien :olaborasi dengan ahli gii untuk menentukan kebutuhan kalori dan jenis makanan yang
• • •
dibutuhkan "erikan makanan seara selektif "erikan buah segar (pisang) atau jus buah "erikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan klien dan bagaimana ara makannya
Bo-e !nont!nene are @entukan fator fisik atau psikis yang • menyebabkan diare @erangkan penyebab masalah dan alas an • dilakukan tindakan Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan • dengan klien/keluarga njurkan klien/keluarga untuk menatat • keluaran feses -ui area perianal dengan sabun dan air dan • keringkan setiap setelah habis bab 1unakan ream di area perianal • 4aga tempat tidur selalu bersih dan kering • Pera-atan Per!ana "ersihkan seara teratur dengan teknik asepti • 4aga daerah perineum selalu kering • 9ertahankan klien pada posisi yang nyaman •
•
NO
2
DIAGNOSA KEPERA&ATAN
"erikan obat anti nyeri/inflamasi dengan tepat
TU UAN DAN KRI TERIA INTERENSI (NIC) %ASIL (NOC) Defisit volume airan b/d kehilangan F=- F+- airan aktif 7luid 5anagement 7luid balane • @imbang popok/pembalut, jika diperlukan • Aydration • Definisi 9enurunan airan • Futritional #tatus 7ood • 9ertahankan atatan intake dan output yang intravaskuler, interstisial, dan / atau akurat and 7luid intake intrasellular! +ni mengarah ke 5onitor status hidrasi (kelembaban membrane • dehidrasi, kehilangan airan dengan #etelah dilakukan tindakan mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), pengeluaran sodium kepera*atan selama L!E 2 jika diperlukan jam, defiit volume airan • 5onitor vital sign "atasan karakteristik dapat diegah, dengan riteria • 5onitor masukan makanan/airan dan hitung ' :elemahan hasil intake kalori harian ' Aaus 5empertahankan urine • :olaborasikan pemberian airan intravena +. • ' 9enurunan turgor kulit/lidah output sesuai dengan usia, • Dorong masukan oral ' 5embrane mukosa/kulit kering dan "", "4 urine normal, ' 9eningkatan denyut nadi, "erikan penggantian nesogatrik sesuai output • A@ normal penurunan tekanan darah, Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • @ekanan darah, nadi, suhu • penurunan volume/tekanan nadi @a*arkan snak (jus buah, buah segar) • tubuh dalam batas normal ' 9engisian vena menurun @idak ada tanda'tanda • :olaborasikan dokter jika tanda airan berlebih • ' 9erubahan status mental munul memburuk dehidrasi, elastisitas ' :onsentrasi urine meningkat turgor kulit baik, • tur kemungkinan transfusi ' @emperature tubuh meningkat membrane mukosa • 9ersiapan untuk transfusi ' Aematokrit meninggi lembab, tidak ada rasa ' :ehilangan berat badan seketika Aypovolemia 5anagement haus yang berlebihan
(keuali pada third spaing) 7ator'faktor yang berhubungan ' :ehilangan volume airan seara aktif ' :egagalan mekanisme pengaturan
•
• • • •
• • •
•
5onitor status airan termasuk intake dan output airan 9elihara +. line 5onitor tingkat Ab dan hematokrit 5onitor tanda vital 5onitor respon pasien terhadap penambahan airan 5onitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral 9emberian airan +. monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume airan 5onitor adanya tanda gagal ginjal
NO
3
DIAGNOSA KEPERA&ATAN
TU UAN DAN KRI TERIA INTERENSI (NIC) %ASIL (NOC) ;esiko kerusakan integritas kulit b/d F=- @issue +ntegrity #kin F+- ekskresi/"" sering and 5uous 5embrane 9ressure 5anagement njurkan pasien untuk menggunakan pakaian • Definisi 9erubahan pada epidermis :riteria Aasil yang longgar dan dermis +ntegritas kulit yang baik • Aindari kerutan pada tempat tidur • bisa dipertahankan • 4aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan "atasan karakteristik (sensasi, elastisitas, kering ' 1angguan pada bagian tubuh temperature, hidrasi, • 5obilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap ' :erusakan lapisan kulit (dermis) pigmentasi) dua jam sekali ' 1angguan permukaan kulit • @idak ada luka/lesi pada 5onitor kulit akan adanya kemerahan • (epidermis) kulit =leskan lotionatau minyak/baby oil pada daerah • 9erfusi jaringan baik • yang tertekan 7ator'faktor yang berhubungan 5enunjukkan • 5onitor aktivitas dan mobilisasi pasien • ksternal pemahaman dalam proses ' Aipertermia atau hipotermia 5onitor status nutrisi pasein • perbaikan kulit dan ' #ubstansi kimia 5emandikan pasien dengan sabun dan air • menegah terjadinya ' :elembaban udara hangat sedera berulang ' 7ator mekanik (misalnya alat yang dapat menimbulkan luka, • 5ampu melindungi kulit dan mempertahankan tekanan, restraint) kelembaban kulit dan ' +mmobilitas fisik Mpera*atan alami ' ;adiasi
' ' '
?sia yang ekstrim :elembaban kulit =bat'obatan
+nternal ' 9erubahan status metaboli ' @ulang menonjol ' Defiit imunologi ' 7ator yang berhubungan dengan perkembangan ' 9erubahan sensasi ' 9erubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) ' 9erubahan status airan ' 9erubahan pigmentasi ' 9erubahan sirkulasi ' 9erubahan turgor (elastisitas kulit)
NO
DIAGNOSA KEPERA&ATAN
TU UAN DAN KRI TERIA INTERENSI (NIC) %ASIL (NOC) :etidaks eimb angan n utris i k uran g F=- F+- dari kebutuhan tubuh b/d penurunan • Futritional status Futrition 5anagement intake makanan Futritional #tatus 7ood • :aji adanya alergi makanan • :olaborasi dengan ahlu gii untuk menentukan • and 7luid +ntake Definisi +ntake nutrisi tidak ukup • Futritional jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan #tatus untuk keperluan metabolisme tubuh pasien Futrient +ntake njurkan pasien untuk meningkatkan intake 7e • eight ontrol • "atasan karakteristik njurkan pasien untuk meningkatkan protein • ' "erat badan 20H atau lebih di #etelah dilakukan tindakan dan vitamin ba*ah ideal kepera*atan selama L!E 2 • "erikan substansi gula ' Dilaporkan adanya intake jam, nutrisi tubuh seimbang • akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi makanan yang kurang dari ;D dengan riteria hasil serat untuk menegah konstipasi (;eommended Daily danya peningkatan berat • "erikan makanan yang terpilih (sudah • llo*ane) badan sesuai dengan dikonsultasikan dengan ahli gii) ' 5embrane mukosa dan tujuan konjungtiva puat jarkan pasien bagaimana membuat atatan • ' :elemahan otot yang digunakan • "erat badan ideal sesuai makanan harian dengan tinggi badan untuk menelan/mengunyah 5onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori • ' Cuka, inflamasi pad a rongga • 5ampu mengidentifikasi • "erikan informasi tentang kebutuhan nutrisi kebutuhan nutrisi mulut :aji kemampuan pasien untuk mendapatkan • ' 5udah merasa kenyang, sesaat • @idak ada tanda'tanda nutrisi yang dibutuhkan setelah mengunyah makanan malnutrisi ' Dilaporkan atau fakta adanya • 5enunjukkan Futrition monitoring
' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa 9erasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan 5iskonsepsi :ehilangan "" dengan makanan ukup :eengganan untuk makan :ram pada abdomen @onus otot jelek Fyeri abdominal dengan atau tanpa patologi :urang berminat terhadap makanan 9embuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea :ehilangan rambut yang ukup banyak (rontok) #uara usus hiperaktif :urangnya informasi, misinformasi
7ator'faktor yang berhubungan :etidakmampuan pemasukan atau menerna makanan atau mengabsorbsi at'at gii
•
peningkatan fungsi pengeapan dari menelan @idak terjadi penurunan berat badan yang berarti
• • •
•
• •
• • •
• • •
• •
•
"" pasien dalam batas nirmal 5onitor adanya penurunan berat badan 5onitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 5onitor interaksi anak atau orangtua selama makan 5onitor lingkungan selama makan 4ad*alkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 5onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 5onitor turgor kulit 5onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah 5onitor makanan kesukaan 5onitor pertumbuhan dan perkembangan 5onitor puat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 5onitor kalori dan intake nutrisi -atat aanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan avitas oral -atat jika lidah ber*arna magenta, sarlet
berhubungan dengan fator biologis, psikologis, atau ekonomi! NO DIAGNOSA KEPERA&ATAN 6
TU UAN DAN KRI TERIA INTERENSI (NIC) %ASIL (NOC) NOC/ NIC/ Aipertensi b!d! proses infeksi Pen*aturan Pana, Definisi suhu tubuh naik di atas Ter$ore*ua,! rentang normal 5onitor suhu sesuai kebutuhan #etelah dilakukan tindakan 5onitor tekanan darah, nadi dan respirasi "atasan karakteristik pera*atan selama L!E 2 5onitor suhu dan *arna kulit jam suhu badan pasien #uhu tubuh > normal 5onitor dan laporkan tanda dan gejala normal, dengan riteria :ejang hipertensi #uhu kulit normal @akikardi njurkan intake airan dan nutrisi yang #uhu badan 36,<0- ;espirasi meningkat adekuat 3&,30 Diraba hangat jarkan klien bagaimana menegah panas yang @idak ada sakit kepala/ :ulit memerah tinggi pusing "erikan obat antipiretik @idak ada nyeri otot 7ator'faktor yang berhubungan "erikan obat untuk menegah atau mengontrol ada perubahan @idak 9enyakit/ trauma menggigil *arna kulit 9eningkatan metabolism Pen*obatan Pana, Fadi, respirasi dalam ktivitas yang berlebihan 5onitor suhu sesuai kebutuhan batas normal 9engaruh meditasi/ anastesi 5onitor +C Aidrasi adeJuate :etidakmampuan/penurunan 5onitor suhu dan *arna kulit menyatakan 9asien kemampuan untuk berkeringat 5onitor tekanan darah, nadi dan respirasi nyaman @erpapar di lingkungan panas 5onitor derajat penurunan kesadaran @idak menggigil Dehidrasi 5onitor kemampuan aktivitas @idak iritabel/ gragapan/ 9akaian yang tidak tepat 5onitor leukosit, hematokrit, Ab kejang 5onitor intake dan out put
5onitor adanya aritma jantung Dorong peningkatan intake airan "erikan airan intravena @ingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin Dorong atau lakukan oral hygiene "erikan obat antipiretik untuk menegah klien menggigil/ kejang "erikan obat antibioti untuk mengobati penyebab demam "erikan oksigen :ompres dingin diselangkangan, dahi, dan aksila njurkan klien untuk tidak memakai selimut njurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat!
NO
8!
DIAGNOSA KEPERA&ATAN
TU UAN DAN KRI TERIA INTERENSI (NIC) %ASIL (NOC) -emas orang tua b!d! perkembangan F=- F+- penyakit anaknya (perdarahan, • nEiety ontrol Co"!n* Enhane$ent lemah, re*el, sesak nafas, gelisah) ggression ontrol • :aji respon emas orang tua • -oping • De0!n!,!/ 4elaskan orang tua tentang proses penyakit • 9erasaan tidak nyaman atau anaknya #etelah dilakukan tindakan ketakutan yang tidak jelas dan 4elaskan orang tua tentang prosedur • kepera*atan selama L!E 2 gelisah disertai dengan respon jam, keemasan orang tua pemeriksaan, pera*atan dan pengobatan otonom, perasaan *as*as untuk berkurang dengan riteria • "eritahu dan jelaskan setiap perkembangan mengatasi bahaya! hasil penyakit anaknya @idur adekuat • Dorong penggunaan sumber spiritual! • Bata,an #ara#ter!,t!#/ @idak ada manifestasi • =rang tua sering bertanya • fisik =rang tua mengungkapkan • @idak ada manifestasi An1!et2 Re3ut!on • perasaan emas 4elaskan semua prosedur termasuk perasaan • perilaku :ha*atir • yang mungkin dialami selama menjalani 5enari in formasi • :e*aspadaan meningkat • prosedur mengurangi emas 5udah tersinggung • 5enggunakan teknik • "erikan objek yang dapat memberikan rasa • 1elisah • aman relaksasi untuk mengurani ajah tegang, memerah • "erbiara dengan pelan dan tenang • emas :eenderungan menyalahkan •
orang lain
NO
8!
"erinteraksi soial 5enghindari kata yang • meledak'ledak 5enghindari perilaku • yang merusak TUUAN DAN KRITERIA DIAGNOSA KEPERA&ATAN %ASIL (NOC) 7ator yang berhubungan 5ampu mengon trol • @erpapar raun • verbal :onflik yang tidak disadari • 5ampu mengidentifikasi • mengenai nilai utama/ tujuan pola koping yang efektif hidup dan tidak efektif "erhubungan dengan herediter 5elaporkan • • stress/emasnya :ebutuhan yang tidak terpenuhi • berkurang @ransmisi interpersonal • 5enungkapkan menerika • :risis situasional/ maturasi • keadaan naman kematian • 5enari in formasi • naman terhadap konsep diri • berkaitan dengan penyakit #tress • dan pengobatan #ubstane abuse • 5emanfaatkan dukungan • 9erubahan dalam status peran, • sosial sttaus kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, lingkungan status ekonomi! •
• • • •
•
• •
5embina hubungan saling peraya Dengarkan dengan penuh perhatian -iptakan suasana saling peraya Dorong orang tua mengungkapkan perasaan, persepsi dan emasa seara verbal INTERENSI (NIC) "erikan peralatan/ aktivitas yang menghibur untuk mengurangi ketegangan njurkan untuk menggunakan teknik relaksasi "erikan lingkungan yang tenang , batasi pengunjung!
NO
&!
TUUAN DAN KRITERIA %ASIL (NOC) 9: #yok hipovolemia b!d! dehidrasi #etelah dilakukan tindakan/ penanganan selama $ jam, diharapkan klien mempunyai perfusi yang adekuat, dengan riteria
INTERENSI (NIC)
DIAGNOSA KEPERA&ATAN
:riteria hasil mplitude nadi perifer • meningkat 9engisian kapiler singkat • (% 2 detik) @ekanan darah dalam • rentang normal -.9 > atau I 6 m A2= • 7rekuensi jantung teratur • "erorientasi terhadap • *aktu, tempat dan orang :eluaran urin > atau I 30 • ml/jam
•
•
•
•
:aji dan atat status perfusi perifer! Caporkan temuan bermakna ekstremitas dingin dan puat, penurunan amplitudo nadi, pengisian kapiler lambat! 9antau tekanan darah pada interval sering *aspadai pada pembaaan lebih dari 20 mmAg di ba*ah rentang normal klien atau indiator lain dari dari hipotensi pusing, perubahan mental, keluaran urin menurun! "ila hipoyensi terjadi, tempatkan klien pada posisi terlentang untuk meningkatkan alirab balik vena! +ngat bah*a tekanan darah > atau I B0/80 mmAg untuk perfusi koroner dan arteri ginjal yang adekuat! 9antau -.p (bila jalur dipasang) untuk menentukan keadekuatan aliran balik vena! +ngat bah*a tekanan darah 6'$0 m A2= biasanya diangap rentang adekuat! Filai mendekati 0 menunjukkan hipovolemia, khususnya bila terkait dengan keluaran urin
• • •
• •
•
•
kral hangat Fadi teraba 5emberan mukosa lembab @urgor kulit normal "erat badan stabil dan dalam batas normal :elopak mata tidak ekung @idak demam
•
•
•
menurun, vasokonstriksi, dan peningkatan frekuensi jantung yang ditemukan pada hipovolemia! =bservasi terhadap indiator perfusi serebral menurun gelisah, konfusi, penurunan tingkat kesadaran! "ila indiator positif terjadi, lindungi klien dari idera dengan meninggikan pengaman tempat tidur dan menempatkan tempat tidur pada posisi paling rendah! ;eorientasikan klien sesuai indikasi! 9antau terhadap indiator perfusi arteri koroner menurun nyeri dada, frekuensi jantung tidak teratur! 9antau hasil laboratorium terhadap "?F (>20 mg/dl)
