STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN THYPOID Diagnosa keperawatan yang sering muncul 1. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakitnya. 2. Nyeri akut berhubungan dengan proses peradangan. 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. 4. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas traktus gastrointestinal. 5. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat dan peningkatan suhu tubuh. Diagnosis Keperawatan:
Definisi NANDA-I:
Ketidakefektifan termoregulasi
fruktuasi suhu di antara hipotermi dan hipertermi
Domain: Kelas : Komponen Diagnosis Batasan Karakteristik : 1. Dasar kuku sianosis 2. Fruktuasi suhu tubuh diatas dan di bawah 3. 4. 5. 6. 7.
kisaran normal Kulit kemerahan. Hipertensi Sedikit menggigil, kejang Kulit dingin, kulit hangat. Pucat sedang
Tujuan/Kriteria Hasil Setelah dilakukan intervensi
Intervensi Keperawatan Monitor suhu minimal tiap 2
keperawatan selama 3 x 24
jam Monitor nadi dan pernapasan. Monitor tanda-tanda
Jam, pasien akan : Temperature stabil : 36,5-37 0C. Tidak ada kejang. Tidak ada perubahan warna kulit.
hipertermi dan hipotermi. Pantau warna dan suhu kulit. Pantau dan laporkan tanda dan gejala
hipotermi
hipertermi. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.
Faktor yang berhubungan : 1. Usia yang ekstrem. 2. Fluktuasi suhu lingkungan. 3. Penyakit 4. Trauma. Diagnosis Keperawatan: Nyeri akut
Definisi NANDA-I: Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncel akibat kerusakan
Domain: Kelas : Komponen Diagnosis
jaringan yang aktual dan potensial. Tujuan/Kriteria Hasil
dan
Intervensi Keperawatan
Batasan Karakteristik :
Setelah dilakukan intervensi
Lakukan
pengkajian
nyeri
Perubahan selera
keperawatan selama 3x 24
secara komprehensif termasuk
makan. Perubahan tekanan
Jam, pasien akan :
lokasi, karakteristik, durasi,
Mampu mengontrol
frekuensi, kualitas dan faktor
darah Perubahan frekuensi
nyeri(tahu penyebab
jantung Perubahan frekuensi
menggunakan tehnik
disposisi.. Monitor vital sign Observasi reaksi nonverbal. Gunakan tehnik komunikasi
pernapasan. Laporan isyarat. Sikap melindungi area yaang sakit. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri Indikasi nyeri yang dapat di amati. Di latasi pupil Melaporkan nyeri secar
nyeri,mampu nonfarmokologi). Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri. Mampu mengenali nyeri
terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. Ajarkan tehnik nonfarmokologi. Kontrol lingkungan dapat
mempengaruhi
(skala,intensitas
seperti
nyeri,frekuensi dan
ruangan,pencahayaan
tanda nyeri).
verbal. Gangguan tidur.
kebisingan. Kurangi faktor
yang nyeri suhu dan
prediposisi
nyeri.
Faktor yang berhubungan : Agens cedera (biologis,fisik,psikologi )
Diagnosis Keperawatan:
Definisi NANDA-I:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
Asupan nutrisi tidak cukup memenuhi kebutuhan
kebutuhan tubuh
metabolik
Domain: Kelas : Komponen Diagnosis Batasan Karakteristik : Kram abdomen Nyeri abdomen
Tujuan/Kriteria Hasil Setelah dilakukan intervensi
Intervensi Keperawatan Kaji adanya alergi
keperawatan selama 3 x 24
makanan. Anjurkan pasien untuk
Jam, pasien akan :
Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal Kurang nafsu makan Penurunan berat badan dengan
asupan
makanan adakuat. Bising usu hiperaktif Membran mukosa pucat. Tonus otot menurun. Kelemahan oto penguyah. Sariawan
rongga
mulut.
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
meningkatkan Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vit C Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori. Monitor turgor kulit Berikan informasi informasi
badan. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.
tentang kebutuhan nutrisi. Monitor adanya penurunan berat badan. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering. Catat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan
Faktor yang berhubungan : Faktor biologis Ketidakmampuan untuk
oleh pasien setiap hari. Monitor kadar albumin, Hb,
mengabsorsi nutrien. Ketidakmampuan untuk
total protein. Monitor pucat , kemerahan, dan kekeringan jaringan
mencerana makanan. Ketidakmampuan
konjungtiva. Monitor kalori dan inteke
menelan makanan Faktor psikologis.
nutrisi.
Diagnosis Keperawatan:
Definisi NANDA-I: penurunan pada frekuensi
Konstipasi
normal defikasi yang di sertai oleh kesulitan atau
Domain:
pengeluaran tidak lengkap veses atau pengeluaran
Kelas : Komponen Diagnosis Batasan Karakteristik
Nyeri abdomen Nyeri tekan abdomen dengan teraba resistensi
otot Nyeri tekan abdomen
tanpa teraba resistensi otot Anoreksia Penanpilan tidak khas pada
veses yang kering, keras, dan banyak. Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Setelah dilakukan intervensi Monitor tanda dan gejala keperawatan selama ....... x 24 Jam, pasien akan : Mempertahankan bentuk veses lunak setiap 1-3 hari Bebas dari ketidaknyamanan dan
konstipasi Monitor bising usus Monitor veses : frekuensi, konsisten dan volume Monitor tanda dan gejala reptur usus atau peritonitis Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan
lansia(Misalnya perubahan pada status mental, inkontenensia urinarius, jatuh yang tidak penyebabnya, peningkatan
suhu tubuh) Darah merah pada veses. Perubahan pada pola
defikasi Penurunan frekuensi Penurunan volume veses Distensi abdomen Rasa rektal penuh. Keletihan umum Veses keras dan berbentuk Sakit kepala Bising usus hiperaktif Bising usus hipoaktif Peningkatan tekanan
abdomen Nyeri pada saat defikasi Perkusi abdomen pekat Sering flatus Mengejan pada saat
defikasi Muntah
Faktor yang berhubungan : Fungsional : Kelemahan otot abdomen Kebiasaan mengabaikan dorongan defikasi Ketidakadekuatan toileting Kurang aktivitas fisik Kebiasaan defikasi tidak teratur. Psikologis : Depresi, stress emosi Konfusi mental Farmakologis : Antasida mengandung
konstipasi Mengidentifikasi indikator untuk mencegah konstipasi Veses lunak dan berbentuk
terhadap pasien. Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif Pantau tanda-tanda dan gejala konstipasi Pantau tanda-tanda dan gejala pecahnya usus dan atau peritonitis Menyusun jadwal ke toilet Evaluasi profil obat untuk efek samping gastrointestinal Anjurkan pasien atau keluarga utuk diet tinggi serat. Lepaskan invaksi tinja secara manual, jika perlu.
aluminium Antidepresan Agens anti lipemik Garam bismut Kalsium albonat
Mekanis : Ketidakseimabangan elektrolit Obesitas Virusa anak rektal Fisiologis :
Perubahan pola makan Perubahan makan Dehidrasi Asupan serat tidak cukup Asupan cairan tidak cukup
Diagnosis Keperawatan:
Definisi NANDA-I: Beresiko mengalami
Resiko kekurangan volume cairan
dehidrasi vaskuler, seluler atau intraseluluer.
Domain: Kelas : Komponen Diagnosis Faktor resiko :
Tujuan/Kriteria Hasil Setelah dilakukan intervensi
Intervensi Keperawatan Pertahankan catatan inteake
Kekurangan volume
keperawatan selama ....... x 24
cairan aktif Kurang pengetahuan Pengimpangan yang
Jam, pasien akan :
dan output yang akurat Monitor vital sign Monitor masukan makanan
mempengaruhi akses cairan Berat badan eksteren Kegagalan fungsi regulator Agens farmasutikal(misalnya deuretik)
Mempertahankan urine
atau cairan dan hitung intake
output sesuai dengan usia
kalori harian dan BB, BD urine normal, Kolaborasikan pemberian HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh, dalam batas normal. Tidak ada tanda- tanda dehidrasi Elastisitasi turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
cairan intravena Monitor status nutrisi Dorong masukan oral Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan Kolaborasi dengan dokter Atur kemungkinan transfusi Intravena line Monitor tingkat HB dan
hematokrit Monitor tanda vital Monitor berat badan
Monitor adanya tanda gagal ginjal.
