SAK CKD

STANDAR ASUHAN ASUH AN KEPARAWA KEPARAWATAN PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK (CKD)

I. DEFINISI

Gagal ginjal kronik merupakan kegagalan fungsi ginjal (unit nefron) yang berlangsung perlahan-lahan, karena penyebab yang berlangsung lama dan menetap menetap , yang yang mengakibatk mengakibatkan an penumpukan penumpukan sisa metabolit metabolit (Toksik uremik ) sehingga ginjal tidak dapat memenuhi kebutuhan biasa lagi dan menimbulkan gejala gejala sakit. sakit. Toksik ksik uremik uremik adalah adalah bahan bahan yang yang ditudu dituduh h sebaga sebagaii penye penyebab bab sindrom klinik uremia. Toksik uremik yang telah diterima adalah : H 2, !a, ", H, # anorganik dan #TH #TH $enin. %edangkan yang belum diterima adalah : &'!, "reatinin, asam 'rat, Guanidin, midlle moleule dan sebagainya.

II. II. ET ETIO IOLO LOGI GI

#enyebab dari gagal ginjal kronik antara lain :

"egagalan ginjal ini bisa terjadi karena serangan penyakit dengan stadium yang berbeda-beda : Stadium I (Penuunan !adan"an "in#a$)

%elama stadium ini kreatinine serum dan kadar &'! normal dan pasien asimtomatik. Homeostsis terpelihara. Tidak ada keluhan. adangan ginjal residu /0 1 dari normal. Stadium II (In%u&i%ien%i Gin#a$)

#enurunan kemampuan memelihara homeotasis, 3otemia ringan, anemi. Tidak mampu memekatkan urine dan menyimpan air, +ungsi ginjal residu 45-/0 1 dari normal, G+$ menurun menjadi 20 mlmenit. (normal : 400420 mlmenit). 6ebih dari 75 1 jaringan yang berfungsi telah rusak (G+$ besarnya 251 dari normal), kadar &'! meningkat, kreatinine

serum

meningkat melebihi kadar normal. 8an gejala yang timbul nokturia dan poliuria (akibat kegagalan pemekatan urine) Stadium III (Pa'a "in#a$ %tadium ai)

liguria (produksi urine kurang dari /00  2/jam), nuria (#roduksi urine

kurang dari 400   2/
, &aterimia),

%ediment urine mengandung : $& s , granular, hialyn. 2. ardio*askuler 8ata ; data yang ditemukan : >dema, Hipertensi, nemia (!ormohromik, !ormositik), H+ (Gagal
"ongestif),

#eriarditis,

8ysrhytmias,

ardiomegali,

threslerosis. ?. 8ermatologi : 8ata ; data yang ditemukan #ruritis, >@oriations /. >letrolit "emungkinan data yang ditemukan : "alium , hydrogen, !atrium, #hosfat, agnesium : eningkat sedangkan &iarbonat dan alium menurun.

C. ata (ular 8ata ; data yang ditemukan : #erubahan retina : ata merah (hypertensi) 9. $eproduti*e 8ata ; data yang ditemukan : nfertility, mpotensi, menorhoe, enurunnya libido, Gyneomastia 40. $espiratory 8ata - data yang ditemukan : #ernapasan kusmaul, pneu, >dema pulmonal, #neumonia, >ffusi pleura, Hiper*entilasi 44. %keletal 8ata ; data yang ditemukan : +rature, !yeri tulang, #eningkatan alkaline phospatase, !yeri sendi, $enal osthedistropy

!o 4

8iagnosa "eperaatan Ri%i, etidae&eti&an -e&u%i #ain"an "in#a$ den"an &at, i%i, -en'ait "in#a$

Tujuan dan "riteria Hasil

nter*ensi

%etelah dilakukan tindakan keperaatan terjadi Ke%eiman"an e$et,$it dan a%am a%a dengan kriteria hasil : 4. denyut nadi dbn (5) 2. respiratory rate dbn (5) ?. serum albumin dbn (5) /. serum reatinin dbn (5) 5. Hemoglobin dbn (5) A. &'! dbn (5) 7. rientasi kognitif adekuat (5) C. Tidak ada gangguan mental (5)

+ana#emen a%am a%a -

Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen

-

2.

Gan""uan -etuaan "a% euun"an den"an ketidakseimbangan • perfusi *entilasi perubahan membran • kapiler-al*eolar

NOC / %etelah dilakukan tindakan keperaatan %tatu% -ena&a%an / -etu"aan "a% adeuat dengan riteria hasil sebagai berikut : 4. "lien dapat bernafas dengan mudah : (5) 2. Tidak terdapat dispneu (5) ?. Tidak terdapat sianosis (5) /. #a2 dbn : C0-400mmHg (5) 5. #a2 dbn : ?5-/5mmHg (5) A. #H arteri dbn : 7,?5-7,/5 mmHg (5) 7. %aturasi 2 : 95-4001 (5) C. Hasil rongent paru dbn (5) 9. #erfusi *entilasi seimbang (5)

%etelah dilakukan tindakan status respirasi: 0enti$a%i adeuat dengan kriteria hasil sebagai berikut: 4. $$ dbn (dalam batas normal) E4A-2/ @mntF (5) 2. rama nafas dalam batas normal. (5)

monitor tekanan darah, nadi, respirasi, temperature, dan respon pasien selama dialysis berikan heparin sesuai protool hindari melakukan tensi pada lengan yang terpasang imino raat kateter atau fistula sesuai dengan protool kolaborasi dengan pasien untuk penatalaksanaan efeksamping dari H8 (kram, lemah, sakit kepala)

NIC / Pen"e$,$aan a%am a%a (acid base management) 4.

?. nspirasi dalam batas normal (5) /. Tidak terdapat pernafasan mulut (lips breathing) (5) 5. Tidak terdapat dyspnea (5) A. Tidak terdapat ortopnea (5)

?. %iapkan peralatan oksigenasi. /. ek seara rutin pemberian aliran oksigenasasi dan konsentrasi berapa @mnt. 5. onitor efektifitas terapi oksigenasi. A. bser*asi adanya hypo*entilasi. 7. onitor adanya keraunan ksigenasi. C. onitor keselamatan pasien selama membutuhkan oksigenasi 9. njurkan pasien untuk berhenti merokok. +,nit, -ena&a%an onitor rata ; rata, kedalaman, irama dan usaha • respirasi atat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan • otot tambahan, retraksi otot suprala*iular dan interostal onitor suara nafas, seperti dengkur • onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, • hiper*entilasi, heyne stokes, biot atat lokasi trakea • onitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan • paradoksis ) uskultasi suara nafas, atat area penurunan  tidak • adanya *entilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan sution dengan mengauskultasi • rakles dan ronkhi pada jalan napas utama 'skultasi suara paru setelah tindakan untuk • mengetahui hasilnya


?.

Ke$eian 0,$ume !aian .d meani%me -en"atuan "in#a$ me$ema1

%etelah dilakukan tindakan keperaatan te!a-ai e%eiman"an !aian dengan "riteria hasil : - Terjadi keseimbangan intake dan output airan dalam 2/ jam (5) - berat badan stabil (5) - tidak ada asites (5) - tidak ada distensi *ena jugularis (5) - tidak ada edema perifer (5) - tidak ada mata ekung (5) - kelembaban kulit dalam batas normal (5) - membran mukosa lembab (5) - elektrolit serum dalam batas normal (5) - nilai hematokrit dalam batas normal. (5)

+ana#emen !aian / 4. Timbang berat badan setiap hari dan pantau kemajuannya 2. #ertahankan keakuratan atatan masukan dan keluaran airan ?. #asang kateter urin /. #antau hasil laboratorium yang rele*an terhadap retensi airan (perubahan elektrolit, peningkatan berat jenis, peningkatan &'!, penurunan hematokrit, dan peningkatan kadar osmolaritas urin) 5. #antau tanda-tanda *ital A. #antau indikasi kelebihanretensi airan (edema) sesuai dengan keperluan 7. "aji lokasi dan dan derajat edema C. "olaborasi dengan dokter dan poteker pemberian obat diureti : +urosemid /0mg D bolus 42 jam 9. #antau respon pasien terhadap terapi elekrolit 40. "onsultasikan jika tanda dan gejala kelebihan *olume airan munul atau memburuk 44. "olaborasi pemberian transfusi darah (Hb 7g1)

-

/.

Ketida%eiman"an nuti%i uan" dai eutuan tuu .d &at, i,$,"i%

%etelah dilakukan tindakan keperaatan %tatu% nuti%i / -ema%uan maanan dan !aian adeuat dengan riteria hasil : - %tamina pasien meningkat (5), - kadar albumin plasma ?,5 ; 5,0 grdl (5) - pasien melaporkan peningkatan nafsu makan (5) - diet pasien sesuai dengan anjuran diet pada #G" dengan H8 (5)

i dentifi kasi sumbe r masukan ai ran masa interdialisis - lakukan H8 dengan sesuai dengan kenaikan && interdialisis - konsultasikan dokter jika tanda dan gejala kelebihan airan berlangsung lama memburuk - monitor *ital sign (pre H8, durante H8 dan post H8) - monitor lokasi, luas udema dan amati perkembangannya (pre dan post H8), - j elaska n pada kel uarga dan kl ien rasi onal pembatasan airan pada penyakit ginjal - moti*asi klien untuk meningkatkan kebersihan mulut dengan sering. +ana#emen Nuti%i - atat jika klien memiliki alergi makanan - atat makanan kesukaan klien - kolaborasi dengan ahli gi3i untuk menentukan jumlah kalori dan tipe nutrien yang dibutuhkan sesuai dengan diet pada #G" dengan H8 >nergi : ?5 "alkg &&hari • #rotein: : 4.4-4.2 gr &&hari 501 protein • bernilai biologi tinggi 6emak :  ?01 dari total energi • "arbohidrat :  A0 1 dari total energi • !a : 4g  2g bila urine 4 liter2/ jam • " : 2g  4g bila urine 4 liter 2/ jam • a : C00-4200 mg • # : C ; 47 mgkg &&hari •


ir : sesuai dgn jumlah urine sehari 500  sd 750  - "ontrol asupan airan dengan makanan lebih baik tidak berkuah banyak - moti*asi makanan jangan terlalu asin karena akan haus dan banyak minum - Tingkatkan masukan protein dengan nilai biologi tinggiI telur, ikan,daging, produk susu dan a yam. - #rotein nabati juga dimoti*asi : tahu, tempe. - Hindari asupan tinggi garam :telur asin , ikan asin, keju, kerupuk, keap, mie nstan, makanan dalam kaleng, bumbu penyedap *etin, kornet, tauo, petis, garam dapur - &erikan pilihan makanan sesuai dengan diet yang dimoti*asi dan ajarkan klien dan keluarga ara membuat atatan makanan - &atasi sumber nutrisi tinggi kalium : #eterselli, bayam, j antung pisang, daun singkong, sai hijau, daun pepaya, kelapa muda, kentang, oklat, kopi, teh, pete, kaang-kaangan, kola, alpukat, pisang, duku, durian dan jus buah. - onitor asupan nutrisi dan kalori, timbang berat badan seara teratur, - berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya: hindari penggunaan jamu-jamuan o rasional pembatasan diet, o hubungan dengan penyakit ginjal dan o peningkatan urea dan kreatinin. +,nit, Nuti%i •


-

5.

Keu%aan inte"ita% u$it berhubungan dengan #erubahan pigmentasi, #erubahan sirkulasi

onitor adanya penurunan && monitor mual dan muntah monitor kadar albumin, total protein, Hb, kadar Ht, monitor kadar limfosit dan elektrolit monitor kadar energi, kelelahan, kelemahan monitor puat, kemerahan, dan kekeringan pada jaringan konjungti*a.

%etelah dilakukan tindakan keperaatan ontrol infeksi pada akses *askuler sesuai dengan kondisi pasien [email protected] bser*asi dan laporkan tanda dan gejala infeksi • integritas kulit baik dengan kriteria hasil : seperti kemerahan, panas, nyeri, edema dan adanya temperature dalam batas normal (5) • fungsiolesa, kaji tempratur klien sensasi dalam batas normal (5) atat dan laporkan nilai laboratorium (leukosit, • • protein serum, albumin) elastisitas dalam batas normal (5) • kaji arna kulit kelembaban tekstur dan turgor • hidrasi dalam batas normal (5) • ui kulit dengan hati-hati • pigmentasi dalam batas normal (5) • gunakan hidrasi dan pelembab untuk seluruh • perspiration dalam batas normal (5) • permukaan arna kulit dalam batas normal (5) • gunakan stategi untuk menegah infeksi • teksture dalam batas normal (5) • nosokomial perfusi jaringan baik (5) • ui tangan sebelum dan setelah tindakan • pertumbuhan rambut di kulit baik • peraatan (5). gunakan standar preaution dan gunakan sarung • tangan selama kontak dengan darah, membran mukosa, kulit yang yang tidak utuh pastikan peraatan aseptik pada akses *askuler • pastikan tenik peraatan luka seara tapat • dorong pasien untuk istirahat • berikan medikasi sesuai dengan instruksi dokter •


ajari pasien dan keluarga tentang tanda ;tanda gejala infeksi dan kalau terjadi untuk melapor kepada peraat, ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana • menegah infeksi. %kin are : topial treatment oti*asi klien menggunakain sprei yang lembut • moti*asi klien menggunakan sabun anti baterial • ketika mandi dan menggunakan air hangat taburkan bedak pada kulit pasien • lakukan pemijatan lembut pada kulit dengan • menggunakan lotion jaga linen tempat tidur selalu kering, bersih, dan • terbebas dari debu ganti posisi pasien setiap 2 jam sekali (untuk pasien • yang immobili3ed) berikan medikasi topial • obser*asi kondisi kulit setiap hari. • •

A.

Cema% 2d - penyakitnya - takut kematian atau keaatan - perubahan peran dalam lingkungan soial atau ketidakmampuan yang permanen.

NOC / %etelah dilakukan tindakan keperaatan !ema% te,nt,$ dengan "riteria hasil : 4. "lien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala emas (5) 2. engidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol emas (5) ?. Dital sign dalam batas normal (5) /. #ostur tubuh, ekspresi ajah, bahasa

NIC / n@iety $edution (penurunan keemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan • !yatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien •

tubuh dan tingkat akti*itas menunjukkan berkurangnya keemasan (5)

7.

tindakan prognosis 8orong keluarga untuk menemani anak 6akukan bak  nek rub • 8engarkan dengan penuh perhatian • dentifikasi tingkat keemasan • &antu pasien mengenal situasi yang menimbulkan • keemasan 8orong pasien untuk mengungkapkan perasaan, • ketakutan, persepsi nstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • &arikan obat untuk mengurangi keemasan • ! : Kuan" -en"etauan 2d +en"a#aan -,%e% -en'aitn'a / - keterbatasan kognitif %etelah dilakukan tindakan keperaatan • "aji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya - interpretasi terhadap klien men"etaui tentan" -,%e% •

•

"lien dapat mendeskripsikan penegahan komplikasi (5)

ara

Ket ean"an Peni$aian NOC / 3. %an"at memaa'aan %ea$i2 ,ndi%i %an"at eat2 tida menun#uan -euaan2 tida adeuat2tida -ena menun#uan 4. an'a a$ 'an" memaa'aan2 ma%i an'a a$ 'an" memeatan ,ndi%i2 -euaan %an"at teata%2 %ediit adeuat2 #aan" menun#uan 5. !uu- memaa'aan2 ,ndi%i !uu- atau %edan" da$am menun#uan -eaian2 -euaan taa& %edan"2 !uuadeuat2adan"6adan" menun#uan 7. memaa'aan da$am tin"at in"an2 %ediit $a"i %uda memai2 an'a -uaan2 adeuat tin"at %edan"2 %ein" menun#uan 8. ,nndi%i %uda tida memaa'aan2 ,ndi%i ai2 eua %e%uai ta"et2 %an"at adeuat2 %e$a$u menun#uan


SAK CKD

Recommend Documents