STANDAR ASUHAN ASUH AN KEPARAWA KEPARAWATAN PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK (CKD)
I. DEFINISI
Gagal ginjal kronik merupakan kegagalan fungsi ginjal (unit nefron) yang berlangsung perlahan-lahan, karena penyebab yang berlangsung lama dan menetap menetap , yang yang mengakibatk mengakibatkan an penumpukan penumpukan sisa metabolit metabolit (Toksik uremik ) sehingga ginjal tidak dapat memenuhi kebutuhan biasa lagi dan menimbulkan gejala gejala sakit. sakit. Toksik ksik uremik uremik adalah adalah bahan bahan yang yang ditudu dituduh h sebaga sebagaii penye penyebab bab sindrom klinik uremia. Toksik uremik yang telah diterima adalah : H 2, !a, ", H, # anorganik dan #TH #TH $enin. %edangkan yang belum diterima adalah : &'!, "reatinin, asam 'rat, Guanidin, midlle moleule dan sebagainya.
II. II. ET ETIO IOLO LOGI GI
#enyebab dari gagal ginjal kronik antara lain :
"egagalan ginjal ini bisa terjadi karena serangan penyakit dengan stadium yang berbeda-beda : Stadium I (Penuunan !adan"an "in#a$)
%elama stadium ini kreatinine serum dan kadar &'! normal dan pasien asimtomatik. Homeostsis terpelihara. Tidak ada keluhan. adangan ginjal residu /0 1 dari normal. Stadium II (In%u&i%ien%i Gin#a$)
#enurunan kemampuan memelihara homeotasis, 3otemia ringan, anemi. Tidak mampu memekatkan urine dan menyimpan air, +ungsi ginjal residu 45-/0 1 dari normal, G+$ menurun menjadi 20 mlmenit. (normal : 400420 mlmenit). 6ebih dari 75 1 jaringan yang berfungsi telah rusak (G+$ besarnya 251 dari normal), kadar &'! meningkat, kreatinine
serum
meningkat melebihi kadar normal. 8an gejala yang timbul nokturia dan poliuria (akibat kegagalan pemekatan urine) Stadium III (Pa'a "in#a$ %tadium ai)
liguria (produksi urine kurang dari /00 2/jam), nuria (#roduksi urine
kurang dari 400 2/
, &aterimia),
%ediment urine mengandung : $& s , granular, hialyn. 2. ardio*askuler 8ata ; data yang ditemukan : >dema, Hipertensi, nemia (!ormohromik, !ormositik), H+ (Gagal
"ongestif),
#eriarditis,
8ysrhytmias,
ardiomegali,
threslerosis. ?. 8ermatologi : 8ata ; data yang ditemukan #ruritis, >@oriations /. >letrolit "emungkinan data yang ditemukan : "alium , hydrogen, !atrium, #hosfat, agnesium : eningkat sedangkan &iarbonat dan alium menurun.
C. ata (ular 8ata ; data yang ditemukan : #erubahan retina : ata merah (hypertensi) 9. $eproduti*e 8ata ; data yang ditemukan : nfertility, mpotensi, menorhoe, enurunnya libido, Gyneomastia 40. $espiratory 8ata - data yang ditemukan : #ernapasan kusmaul, pneu, >dema pulmonal, #neumonia, >ffusi pleura, Hiper*entilasi 44. %keletal 8ata ; data yang ditemukan : +rature, !yeri tulang, #eningkatan alkaline phospatase, !yeri sendi, $enal osthedistropy
!o 4
8iagnosa "eperaatan Ri%i, etidae&eti&an -e&u%i #ain"an "in#a$ den"an &at, i%i, -en'ait "in#a$
Tujuan dan "riteria Hasil
nter*ensi
%etelah dilakukan tindakan keperaatan terjadi Ke%eiman"an e$et,$it dan a%am a%a dengan kriteria hasil : 4. denyut nadi dbn (5) 2. respiratory rate dbn (5) ?. serum albumin dbn (5) /. serum reatinin dbn (5) 5. Hemoglobin dbn (5) A. &'! dbn (5) 7. rientasi kognitif adekuat (5) C. Tidak ada gangguan mental (5)
+ana#emen a%am a%a -
Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen
-
2.
Gan""uan -etuaan "a% euun"an den"an ketidakseimbangan • perfusi *entilasi perubahan membran • kapiler-al*eolar
NOC / %etelah dilakukan tindakan keperaatan %tatu% -ena&a%an / -etu"aan "a% adeuat dengan riteria hasil sebagai berikut : 4. "lien dapat bernafas dengan mudah : (5) 2. Tidak terdapat dispneu (5) ?. Tidak terdapat sianosis (5) /. #a2 dbn : C0-400mmHg (5) 5. #a2 dbn : ?5-/5mmHg (5) A. #H arteri dbn : 7,?5-7,/5 mmHg (5) 7. %aturasi 2 : 95-4001 (5) C. Hasil rongent paru dbn (5) 9. #erfusi *entilasi seimbang (5)
%etelah dilakukan tindakan status respirasi: 0enti$a%i adeuat dengan kriteria hasil sebagai berikut: 4. $$ dbn (dalam batas normal) E4A-2/ @mntF (5) 2. rama nafas dalam batas normal. (5)
monitor tekanan darah, nadi, respirasi, temperature, dan respon pasien selama dialysis berikan heparin sesuai protool hindari melakukan tensi pada lengan yang terpasang imino raat kateter atau fistula sesuai dengan protool kolaborasi dengan pasien untuk penatalaksanaan efeksamping dari H8 (kram, lemah, sakit kepala)
NIC / Pen"e$,$aan a%am a%a (acid base management) 4.
Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen
?. nspirasi dalam batas normal (5) /. Tidak terdapat pernafasan mulut (lips breathing) (5) 5. Tidak terdapat dyspnea (5) A. Tidak terdapat ortopnea (5)
?. %iapkan peralatan oksigenasi. /. ek seara rutin pemberian aliran oksigenasasi dan konsentrasi berapa @mnt. 5. onitor efektifitas terapi oksigenasi. A. bser*asi adanya hypo*entilasi. 7. onitor adanya keraunan ksigenasi. C. onitor keselamatan pasien selama membutuhkan oksigenasi 9. njurkan pasien untuk berhenti merokok. +,nit, -ena&a%an onitor rata ; rata, kedalaman, irama dan usaha • respirasi atat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan • otot tambahan, retraksi otot suprala*iular dan interostal onitor suara nafas, seperti dengkur • onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, • hiper*entilasi, heyne stokes, biot atat lokasi trakea • onitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan • paradoksis ) uskultasi suara nafas, atat area penurunan tidak • adanya *entilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan sution dengan mengauskultasi • rakles dan ronkhi pada jalan napas utama 'skultasi suara paru setelah tindakan untuk • mengetahui hasilnya
Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen
?.
Ke$eian 0,$ume !aian .d meani%me -en"atuan "in#a$ me$ema1
%etelah dilakukan tindakan keperaatan te!a-ai e%eiman"an !aian dengan "riteria hasil : - Terjadi keseimbangan intake dan output airan dalam 2/ jam (5) - berat badan stabil (5) - tidak ada asites (5) - tidak ada distensi *ena jugularis (5) - tidak ada edema perifer (5) - tidak ada mata ekung (5) - kelembaban kulit dalam batas normal (5) - membran mukosa lembab (5) - elektrolit serum dalam batas normal (5) - nilai hematokrit dalam batas normal. (5)
+ana#emen !aian / 4. Timbang berat badan setiap hari dan pantau kemajuannya 2. #ertahankan keakuratan atatan masukan dan keluaran airan ?. #asang kateter urin /. #antau hasil laboratorium yang rele*an terhadap retensi airan (perubahan elektrolit, peningkatan berat jenis, peningkatan &'!, penurunan hematokrit, dan peningkatan kadar osmolaritas urin) 5. #antau tanda-tanda *ital A. #antau indikasi kelebihanretensi airan (edema) sesuai dengan keperluan 7. "aji lokasi dan dan derajat edema C. "olaborasi dengan dokter dan poteker pemberian obat diureti : +urosemid /0mg D bolus 42 jam 9. #antau respon pasien terhadap terapi elekrolit 40. "onsultasikan jika tanda dan gejala kelebihan *olume airan munul atau memburuk 44. "olaborasi pemberian transfusi darah (Hb 7g1)
Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen
-
/.
Ketida%eiman"an nuti%i uan" dai eutuan tuu .d &at, i,$,"i%
%etelah dilakukan tindakan keperaatan %tatu% nuti%i / -ema%uan maanan dan !aian adeuat dengan riteria hasil : - %tamina pasien meningkat (5), - kadar albumin plasma ?,5 ; 5,0 grdl (5) - pasien melaporkan peningkatan nafsu makan (5) - diet pasien sesuai dengan anjuran diet pada #G" dengan H8 (5)
i dentifi kasi sumbe r masukan ai ran masa interdialisis - lakukan H8 dengan sesuai dengan kenaikan && interdialisis - konsultasikan dokter jika tanda dan gejala kelebihan airan berlangsung lama memburuk - monitor *ital sign (pre H8, durante H8 dan post H8) - monitor lokasi, luas udema dan amati perkembangannya (pre dan post H8), - j elaska n pada kel uarga dan kl ien rasi onal pembatasan airan pada penyakit ginjal - moti*asi klien untuk meningkatkan kebersihan mulut dengan sering. +ana#emen Nuti%i - atat jika klien memiliki alergi makanan - atat makanan kesukaan klien - kolaborasi dengan ahli gi3i untuk menentukan jumlah kalori dan tipe nutrien yang dibutuhkan sesuai dengan diet pada #G" dengan H8 >nergi : ?5 "alkg &&hari • #rotein: : 4.4-4.2 gr &&hari 501 protein • bernilai biologi tinggi 6emak : ?01 dari total energi • "arbohidrat : A0 1 dari total energi • !a : 4g 2g bila urine 4 liter2/ jam • " : 2g 4g bila urine 4 liter 2/ jam • a : C00-4200 mg • # : C ; 47 mgkg &&hari •
Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen
ir : sesuai dgn jumlah urine sehari 500 sd 750 - "ontrol asupan airan dengan makanan lebih baik tidak berkuah banyak - moti*asi makanan jangan terlalu asin karena akan haus dan banyak minum - Tingkatkan masukan protein dengan nilai biologi tinggiI telur, ikan,daging, produk susu dan a yam. - #rotein nabati juga dimoti*asi : tahu, tempe. - Hindari asupan tinggi garam :telur asin , ikan asin, keju, kerupuk, keap, mie nstan, makanan dalam kaleng, bumbu penyedap *etin, kornet, tauo, petis, garam dapur - &erikan pilihan makanan sesuai dengan diet yang dimoti*asi dan ajarkan klien dan keluarga ara membuat atatan makanan - &atasi sumber nutrisi tinggi kalium : #eterselli, bayam, j antung pisang, daun singkong, sai hijau, daun pepaya, kelapa muda, kentang, oklat, kopi, teh, pete, kaang-kaangan, kola, alpukat, pisang, duku, durian dan jus buah. - onitor asupan nutrisi dan kalori, timbang berat badan seara teratur, - berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya: hindari penggunaan jamu-jamuan o rasional pembatasan diet, o hubungan dengan penyakit ginjal dan o peningkatan urea dan kreatinin. +,nit, Nuti%i •
Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen
-
5.
Keu%aan inte"ita% u$it berhubungan dengan #erubahan pigmentasi, #erubahan sirkulasi
onitor adanya penurunan && monitor mual dan muntah monitor kadar albumin, total protein, Hb, kadar Ht, monitor kadar limfosit dan elektrolit monitor kadar energi, kelelahan, kelemahan monitor puat, kemerahan, dan kekeringan pada jaringan konjungti*a.
%etelah dilakukan tindakan keperaatan ontrol infeksi pada akses *askuler sesuai dengan kondisi pasien [email protected] bser*asi dan laporkan tanda dan gejala infeksi • integritas kulit baik dengan kriteria hasil : seperti kemerahan, panas, nyeri, edema dan adanya temperature dalam batas normal (5) • fungsiolesa, kaji tempratur klien sensasi dalam batas normal (5) atat dan laporkan nilai laboratorium (leukosit, • • protein serum, albumin) elastisitas dalam batas normal (5) • kaji arna kulit kelembaban tekstur dan turgor • hidrasi dalam batas normal (5) • ui kulit dengan hati-hati • pigmentasi dalam batas normal (5) • gunakan hidrasi dan pelembab untuk seluruh • perspiration dalam batas normal (5) • permukaan arna kulit dalam batas normal (5) • gunakan stategi untuk menegah infeksi • teksture dalam batas normal (5) • nosokomial perfusi jaringan baik (5) • ui tangan sebelum dan setelah tindakan • pertumbuhan rambut di kulit baik • peraatan (5). gunakan standar preaution dan gunakan sarung • tangan selama kontak dengan darah, membran mukosa, kulit yang yang tidak utuh pastikan peraatan aseptik pada akses *askuler • pastikan tenik peraatan luka seara tapat • dorong pasien untuk istirahat • berikan medikasi sesuai dengan instruksi dokter •
Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen
ajari pasien dan keluarga tentang tanda ;tanda gejala infeksi dan kalau terjadi untuk melapor kepada peraat, ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana • menegah infeksi. %kin are : topial treatment oti*asi klien menggunakain sprei yang lembut • moti*asi klien menggunakan sabun anti baterial • ketika mandi dan menggunakan air hangat taburkan bedak pada kulit pasien • lakukan pemijatan lembut pada kulit dengan • menggunakan lotion jaga linen tempat tidur selalu kering, bersih, dan • terbebas dari debu ganti posisi pasien setiap 2 jam sekali (untuk pasien • yang immobili3ed) berikan medikasi topial • obser*asi kondisi kulit setiap hari. • •
A.
Cema% 2d - penyakitnya - takut kematian atau keaatan - perubahan peran dalam lingkungan soial atau ketidakmampuan yang permanen.
NOC / %etelah dilakukan tindakan keperaatan !ema% te,nt,$ dengan "riteria hasil : 4. "lien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala emas (5) 2. engidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol emas (5) ?. Dital sign dalam batas normal (5) /. #ostur tubuh, ekspresi ajah, bahasa
NIC / n@iety $edution (penurunan keemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan • !yatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien •
Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen
tubuh dan tingkat akti*itas menunjukkan berkurangnya keemasan (5)
7.
tindakan prognosis 8orong keluarga untuk menemani anak 6akukan bak nek rub • 8engarkan dengan penuh perhatian • dentifikasi tingkat keemasan • &antu pasien mengenal situasi yang menimbulkan • keemasan 8orong pasien untuk mengungkapkan perasaan, • ketakutan, persepsi nstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi • &arikan obat untuk mengurangi keemasan • ! : Kuan" -en"etauan 2d +en"a#aan -,%e% -en'aitn'a / - keterbatasan kognitif %etelah dilakukan tindakan keperaatan • "aji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya - interpretasi terhadap klien men"etaui tentan" -,%e% •
Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen
•
"lien dapat mendeskripsikan penegahan komplikasi (5)
ara
Ket ean"an Peni$aian NOC / 3. %an"at memaa'aan %ea$i2 ,ndi%i %an"at eat2 tida menun#uan -euaan2 tida adeuat2tida -ena menun#uan 4. an'a a$ 'an" memaa'aan2 ma%i an'a a$ 'an" memeatan ,ndi%i2 -euaan %an"at teata%2 %ediit adeuat2 #aan" menun#uan 5. !uu- memaa'aan2 ,ndi%i !uu- atau %edan" da$am menun#uan -eaian2 -euaan taa& %edan"2 !uuadeuat2adan"6adan" menun#uan 7. memaa'aan da$am tin"at in"an2 %ediit $a"i %uda memai2 an'a -uaan2 adeuat tin"at %edan"2 %ein" menun#uan 8. ,nndi%i %uda tida memaa'aan2 ,ndi%i ai2 eua %e%uai ta"et2 %an"at adeuat2 %e$a$u menun#uan
Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen