GINECOLOGÍA
" Si quieres saber lo que realmente piensa una mujer, mírala; no la escuches."
Dr. Christiam Ochoa UNMSM
GINECOLOGÍA TENDENCIAS RESIDENTADO 20002015 56
GINECOLOGÍA ONCOLOGICA
48
TTNO DEL CICLO MENSTRUAL
29
INFECCIONES EN GINECOLOGIA
16
ALTERACION DEL SUELO PELVICO
CCBB
13
INFERTILIDA Y ESTERILIDAD
13
EXTRAS
13 12
PLANIFICACION FAMILIAR
9
MENOPAUSIA
0
GINECOLOGÍA
10
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20
30
40
50
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60
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FLEXION = Eje cuerpo / cuello VERSION = Eje cuello / vagina – #996650425
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AMENORREAS PRIMARIAS • GENITALES • Disgenesia gonadal: Turner, pura, mixta. • Rokitasnky. • Himen imperforado. • Feminización testicular o Morris. • HSC o sd adrenogenital. • Agenesia vagina. • ANOREXIA/EJERCICIO • CENTRALES • Psiquica, lesión H-h, pubertad retrasada, hipo-hipog, neurogerminales: Kallman, Laurence Moon Bield, Alstrom, Progeria, Prader Willi. GINECOLOGÍA
COMPARTIMIENTO
7
II: ovarios
Cromosomopatías
10
III: hipófisis anterior
Prolactinomas
7.5
IV SNC
Anovulación, anorexia, hipotiroidismo
10
Uterino. Insuficiencia ovárico. Tumores ováricos. Hipo-hipog Hiperprolactinemia Sd. Sheehan Tumores hipofisiarios. Craneofaringioma Farmacos Enfermedades Psiquica Suprarrenal o tiroideo.
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%
I: Canal genital o útero. Asherman
SECUNDARIAS • • • • • • • • • • • •
ENTIDAD
1. 2. 3.
4. 5. 6.
ORDEN DE EXÁMENES bHCG gestación TSH-PRL etiológico Test progesterona anovulación E/P Anatómica genital FSH y LH falla ovárico GnRh (hipotálamo e hipófisis) www.qxmedic.com
SOP
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HUA
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HUA TRATAMIENTO OBSTETRICA
ORGÁNICA ENDOCRINA HEMATOLOGICA
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ENDOMETRIOSIS DEFINICIÓN
CLÍNICA • DOLOR 95%. Dismenorrea progresiva. Dispareunia. • Alteracion menstrual 65%: poli+meno. • Infertilidad 41%: multifactorial. • Otros: distención abdominal, rectorragia, disuria, Ca125.
DX:
• Laparoscopía – lesión en quemadura de polvora.
• Endometrio fuera de la cavidad uterina. (adenomiosis es endmetriosis miometrial – asintomática)
TTO • Laparoscopia: elección • Cirugía radical. • Medico: ACO, DIU levonorgestrel, análogos GnRH, Danazol, gestágenos.
EPIDEMIOLOGÍA 10% mujeres. Feritles. Ciclos cortos o menorragia. Tabaco protege.
ETIOPATOGENIA Desarrollo in situ. (Muller) Teoria inducción: mesénquima. Teoria implante: menstruación retrógrada.
LOCALIZACIÓN Ovario. Quiste achocolatado. Ligamentos uterosacros, fosa ovárica, Douglas. GINECOLOGÍA
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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
FACTORES DE RIESGO • • • • • • • • • •
CLASIFICACION
• SIMPLE S/ O C/ ATIPIA Edad N/A • COMPLEJA S/ O C/ ATIPIA Terapia estrogenica 2-10 Menopausia tardia 2 TRATAMIENTO Nuliparidad 2 DEPENDE: SOP 3 • ESTADO MENOPAUSICO Obesidad 2-4 • SI HAY ATIPIA O SI NO LA HAY DM 2 HE S o C s/ ATIPIA Manejo del SUA Tamoxifeno 2 HE S o C c/ATIPIA Manejo del SUA + Qx Menarquia precoz N/A Historia familiar N/A
MIOMA UTERINO
DEGENERACION HIALINA DEGENERACION QUISTICA CALCIFICACION
INFECCION Y SUPURACION NECROSIS DEGENERACIÓN ROJA DEGENERACION GRASOSA DEGENERACION SARCOMATOSA
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NATURALES Billings Ogino Sintotérmico MELA ARTIFICIALES Barrera Hormonales Intrauterinos Quirúrgicos
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • Pac con riesgo CV • Antec de TVP o Embolismo Pulm • Qx Mayor x inmovilizacion • HTA mal controlada • DM con afectacion vascular • Vasculitis • Cardiopatias • Pac hepatopatas • Porfiria aguda intermitente • Antecedentes de ictericia • Embarazo • Ca mama • Discrasia sanguinea • Sangrado genital anormal no filiado
•
• • • •
• • • •
REDUCEN CA OVARIO Y ENDOMETRIO y COLON REDUCEN ECTOPICOS. REDUCEN EPI DISMINUYEN LA DISMENORREA. REGULAN CICLO. DISMINUYEN EL SANGRADO MENSTRUAL, MENOS ANEMIA. MEJORAN HIPERANDROGENISMO (CIPROTERONA). MEJORAN PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA. CONTROL OSTEOPOROSOS. MEJORAN AR.
DIU COMPLICA • •
INSERCION: cuando?, dolor, perforacion, migracion, infeccion (1m – Actinomices y polimicrobiano – sd shock toxico Sf). EVOLUCION: gestacion (1% endometrial, 5% ectopico). 50% riesgo aborto, no MAF,.RETIRAR / descenso y expulsion (control en la 1ra menstruacion). / sangrado anómalo 1m, salvo liberador de P. / dolor
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ACO
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • Embarazo • EPI • SUA • Tumor Malig Cervix o uterino
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CANDIDA
TRICOMONA
GARDENELLA
Frecuencia
La + sintomatica
La menos frec
La más frec
F Riesgo
Estrogenos, DM, VIH, ATB, CC
ETS siempre
NO ETS: gestación, DIU
Prurito!!!
Leucorea
Asintomática
Blanquecino y grumoso
Espumoso y con burbujas
Gris y maloliente
Eritema
Colpitis en fresa
Normal
<4,5
>4,5
>4,5
Microscopia salino
Esporas
Tricomonas
Clue cels>20%
Diagnóstico
Cultivo Saboureaud
Examen en fresco
Prueba de aminas +
Tratamiento
Clotrimazol topico
Metronidazol vo + tto pareja
Sintoma ppal
INFECCIONES VULVOVAGINALES
Leucorrea Exploración pH vagina
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Metronidazol o clindamicina vo/topico www.qxmedic.com
EPI
CRITERIOS HAGER MAYORES Dolor espontáneo en abdomen inferior. Dolor durante la movilización del cérvix. Dolor anexial a la exploración. Historia de actividad sexual reciente. Ecografía no sugestiva de otra patología.
Infección del TGS FACTORES DE RIESGO • • • • • •
HISTORIA SEXUAL EDAD: 15-25 años Antecedente previo EPI Procedimientos: LU Usuaria de DIU (+++) ACO (---)
ETS
DIU GINECOLOGÍA
MENORES Temperatura > 38°C. Leucocitosis > 10.500. VSG elevada. Gram de exudado intracervical
1º Chlamidia 2º Gonococo Actinomices Israelii
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ANTIBIOTICOTERAPIA A: AMBULATORIO B: HOSPITALIZACION First-line regimens — The CDC recommends any of the following outpatient regimens, with or without metronidazole (500 mg twice a day for 14 days) [1]: ●Ceftriaxone (250 mg intramuscularly in a single dose) plus doxycycline (100 mg orally twice a day for 14 days) We prefer ceftriaxone plus doxycycline in patients with mild to moderate PID. Metronidazole should be added for patients with Trichomonas vaginalis or in those women with a recent history of uterine instrumentation.
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DISTOPIA GENITAL 00 – 00 - 00
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PUBERTAD NORMAL
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TUNNER mama
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MENOPAUSIA FISIOPATOGENIA Edad aproximada es de 50 años
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TÉCNICA DE CRIBADO: ALGORITMO
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CLASIFICACIÓN ANATOMO PATOLOGÍA MEDIANTE BIOPSIA: RICHART
NIC 1 O DISPLASIA LEVE - NIC 2 MODERADA - NIC 3 y Ca in situ
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
TTO:
QUIRÚRGICO
CONIZACION: elimina toda la UEC, sirve de Dx y Tto. Se hace con bisturí frio o laser Conserva fertilidad. INDICADA EN: •NIC 2 y 3. •Zona de lesión extendida dentro del canal cervical. No se ve la UEC. •Discrepancia en Dx. •Sospecha de microinvasion. •Adenoca insitu de endocervix. •Recurrencia post tratamiento destructivo.
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HISTERECTOMÍA:
ESQUEMA TERAPÉUTICO: INDICADA: •NIC 1: expectante – citología •Conizacion de bordes no libres. semestral. Pronostico bueno. •Extensión de lesión a vagina. •NIC 2 Y 3: conizacion (elección) y/o •Edad avanzada, problemas histerectomía. ginecológicos asociados. •GESTANTE ES EL TTO MAS DEFINITIVO PARA EL NIC.
SEGUIMIENTO:
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•Mínimo de 24 meses tras el tto. •DETECCIÓN DE PERSISTENCIA: •DETECCIÓN DE RECURRENCIA:
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Primary tumor (T) TNM categories
TX T0 Tis* T1 ¶
FIGO stages
Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Carcinoma in situ (preinvasive carcinoma) Cervical carcinoma confined to uterus (extension to corpus should be disregarded) Invasive carcinoma diagnosed only by microscopy. Stromal invasion with a maximum depth of 5.0 mm measured from the base of the epithelium and a horizontal spread of 7.0 mm or less. Vascular space involvement, venous or lymphatic, does not affect classification. Measured stromal invasion 3.0 mm or less in depth and 7.0 mm or less in horizontal spread Measured stromal invasion more than 3.0 mm and not more than 5.0 mm in depth with a horizontal spread 7.0 mm or less Clinically visible lesion confined to the cervix or microscopic lesion greater than T1a/IA2 Clinically visible lesion 4.0 cm or less in greatest dimension Clinically visible lesion more than 4.0 cm in greatest dimension Cervical carcinoma invades beyond uterus but not to pelvic wall or to lower third of vagina [1,2] Tumor without parametrial invasion or involvement of the lower one-third of the vagina Clinically visible lesion 4.0 cm or less in greatest dimension with involvement of less than the upper two-thirds of the vagina Clinically visible lesion more than 4.0 cm in greatest dimension with involvement of less than the upper two-thirds of the vagina Tumor with parametrial invasion Tumor extends to pelvic wall and/or involves lower third of vagina, and/or causes hydronephrosis or nonfunctioning kidney Tumor involves lower third of vagina, no extension to pelvic wall Tumor extends to pelvic wall and/or causes hydronephrosis or nonfunctioning kidney Tumor invades mucosa of bladder or rectum, and/or extends beyond true pelvis (bullous edema is not sufficient to classify a tumor as T4)
CANCER DE CERVIX
I
T1a
IA
T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2a1 T2a2 T2b T3 T3a T3b
IA1 IA2 IB IB1 IB2 II IIA IIA1 IIA2 IIB III IIIA IIIB
T4
IVA
TNM categories NX N0 N1
Definition
Regional lymph nodes (N) Definition
FIGO stages Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph node metastasis Regional lymph node metastasis
Distant metastasis (M) TNM categories FIGO stages Definition M0 No distant metastasis M1 Distant
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CÁNCER ENDOMETRIO
• GRADO DE INVASIÓN MIOMETRIO - EDAD AVANZADA - GRADO DE DIFERENCIACIÓN TUMORAL • HISTOLÓGICO PAPILAR SEROSO, CELULAS CLARAS, ADENOESCAMOSO - RECEPTORES HORMONALES • CITOLOGÍA PERITEONEAL POSITIVA - TAMAÑO TUMORAL > 2cm CA 125
ESTADIAJE
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PRONOSTICO
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CÁNCER DE MAMA
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INFERTILIDAD y ESTERILIDAD
SISTEMATICO •
Anamnesis y exploración física: temperatura basal. Hormonas: P, luego otras. Serología (rubeola, VIH). Ecografía transvaginal (2mm/día) Seminograma: 2-7ml, ph>7.2, 20-120millones, >50% progresivos o >25% rapidos. >15% normales. Histerosalpangiografia (OBSTRUCCION TUBARICA)
• • •
•
INFERTILIDAD 1.
2.
3.
4.
5.
DEFECTOS CONGÉNITOS: ++fc. Cromosomopatías. Trisomias 50%: 13,16,18,21,22 precoces. 45XO 20% (el más aislado) FACTOR UTERINO: mioma submucoso o pólipos. Tabicado (segundo trimestre). Asherman. FACTOR CERVICAL: incompetencia cervical adquirida 95%, pasado semana 16. Dx: tallo Hegar en 2da fase. TTO: cerclaje 13-16s. FACTOR ENDOMETRIAL: baja calidad, sífilis, clamydias. FACTOR AUTOINMUNE, ENDOCRINO, MASCULINO, PSICOLÓGICO, SISTEMICO.
GINECOLOGÍA
INDIVIDUALIZADO
ESTERILIDAD FEMENINA 1.
2.
3. 4.
TUBARICA: 40%. Congenito, endometriosis, infecciones, otras. TTO: microcirugía, fecundación INVITRO si es bilateral. OVÁRICA: 25%. Insuficiencia lútea, SOP, endometriosis, tumores, congénitas. TTO: clomifeno 6 meses, progesterona 2da fase, bromocriptina. UTERINA: 13% (infertil>esteril). Malformaciones. TTO: Qx. OTRAS: cervical 12%, vulvo vaginal 8%, inmunoligcas, psíquica, generales, idiopáticas 10%.
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Laparoscopia (ENDOMETRIOSIS) – Histeroscopia - Test poscoital - Anticuerpos antiespermatoide - Biopsia de endometrio
ESTUDIO • • • • • •
Genetica de pareja: cariotipo. HSG o histeroscopia. Serología luética. Anticardiolipina y anticoagulante lupico. Estudio fase lutea. OTROS: • Evaluacion endocrina, seminigrama, tallo de Hegar, ecografía, urografía, cariotipo del aborto, Dx preimplantacion, meiosis testicular, trombofilias.
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