MIR INTENSIVO - T01_S05

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Sección 5

GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA

Autor Dr. ANGEL GOMEZ DELGADO Coordinador de Admisión del Area 7 Madrid

INDICE GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA Capítulo I. GESTION ESTION Y ADMINI ADMINISTR STRACI ACION ON SANITARIA

Introducción a Sistemas Sanitarios Reforma sanitaria Ley General de Sanidad Organización sanitaria Medición del producto. Indicadores Sistemas de agrupación de pacientes Introducción a la legislación laboral Planificación sanitaria Política de calidad y herramientas

BIBLIOGRAFIA INDIC NDICE E DE MATERIAS

Capítulo I

GESTION Y ADMINISTRACION SANITARIA Indice Introducción a Sistemas Sanitarios  Reforma sanitaria  Ley General de Sanidad  Organización sanitaria  Medición del producto. Indicadores 

Sistemas de agrupación de pacientes  Introducción a la legislación laboral  Planificación sanitaria  Politica de calidad y herramientas 

INTRODUCCION A SISTEMAS SANITARIOS

en caso de enfermedad, invalidez o jubilación. La prestación no era dada directamente por el Estado, sino que se delegó la recaudación y la gestión a entidades privadas sin ánimo de lucro. Posteriormente, Gran Bretaña (1911) y Francia (1930) adoptaron sistemas parecidos al alemán. La implantación masiva, en extensión y cobertura, comenzó después de la II Guerra Mundial, siendo Gran Bretaña, en 1948, la primera en instalar un sistema universal: el Servicio Nacional de Salud. Existen diversas maneras de clasificar los sistemas sanitarios, según la característica que se considere como índice. Sin embargo, se ha establecido como costumbre más extendida utilizar util izar el sistema de financiación f inanciación como como la clave clasifi cadora: cadora:  — Financiación total tot al por el Estado. Estado. Es Es el caso caso en en el que que está incluido el sistema español español en la l a actualidad, donde la asignación del gasto sanitario se fija en los Presupuestos Generales de Estado, aprobados por las Cortes.   — Sistema mutualista. Es Es elel método que se seguía seguía en España hasta 1988. Los asegurados reciben cobertura a través de las aportaciones de los mutualistas. El Estado suele extender la cobertura a no mutualistas

La OMS definió la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, estableciendo como condiciones previas para la salud la paz, la justicia social, el agua y la alimentación, la educación y la vivienda digna, además de un papel social útil y una capacidad económica razonable para todos. Todo servicio cuyo fin directo direct o sea sea la protección y la mejora de la salud recibe el nombre de sanit sanitario. ario. El El gráfico gráfi co de la fifi gura 1, convertido ya en un clásico, muestra cómo el estilo de vida, el entorno, etc. ejerce mucha más influencia sobre el estado de la salud que los servicios sanitarios, pero su objetivo directo no es la mejora de la salud, y por ello no son servicios sanitarios. Durante el siglo XIX, con la migración desde las zonas rurales y la creciente industrialización se produjo una ruptura de los lazos familiares clásicos hasta aquel momento, que junto con la implantación de una economía de salarios llevaron a los trabajadores a exigir al Estado que garantizara sus necesidades básicas. En este sentido es un hito la implantación en Alemania, en 1883, bajo el auspicio de Bismarck, de un sistema de protección social que cubría al trabajador, de forma parcial,

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Contribución a la reducción de la mortalidad en porcentaje

27

Biología humana

7,9

Entorno

1,5

1,6

19 Estilo de vida

90 43

Sistema sanitario 11

Gasto determinado para la salud en %

valorar si el tratamiento ofrecido era el correcto u otro le habría supuesto sanar más rápidamente o en mejores condiciones. De hecho hay publicaciones que hallan eficacias inferiores al 20% en algunos tratamientos habituales.  — Eficiencia: fi ciencia: Es la relación relación entre la efi eficac cacia ia y los recursos consumidos para su obtención. En los países de nuestro entorno se destina entre un 6 a un 8% del PIB en gasto sanitario. Este gasto se ha ido incrementando paulatinamente, por encima del crecimiento del PIB, justificándose este incremento en un envejecimiento de la población, un mayor gasto por la aparición de altas tecnologías, aparición de enfermedades grandes consumidoras de recursos, mayor gasto farmacéutico y una tendencia a pivotar la asistencia sobre el hospital. Dado que los recursos sanitarios son limitados, es preciso que la búsqueda, por parte del médico, de la mayor eficacia en el tratamiento de cada paciente individual tenga en cuenta esta limitación de recursos y valore el consumo de recursos en aras del bien común (lo óptimo para un paciente puede impedir lo mejor para la mayoría).  — Equidad: quidad: Con este este conc concepto epto se se quiere quiere indicar la accesibilidad igual al servicio sanitario, por supuesto que en igualdad de condiciones de calidad, para todas las personas con derecho a la asistencia. REFORMA SANITARIA

El antiguo Instituto Nacional de Previsión, actual Instituto Nacional de la Salud, financió durante la década de los 60-70 la construcción de un gran número de hospit hospitales, ales, primero en l as grandes ciudades y posteri posteriormente ormente en el resto del país. país. Este proceso inflacionista coincidió con una situación económica buena y una total carencia del concepto de coste del servicio. La inversión en alta tecnología estuvo al mismo nivel del resto de países, consiguiendo una alta calidad en la prestación sanitaria a los pacientes cubiertos por la Seguridad Social. Pero en este período existió cierta despreocupación por los niveles de asistencia fuera de los grandes hospitales, lo que se acompañó por un interés de los profesionales que se formaron en esta época por trabajar en los hospitales, único lugar donde se consideraba que se podía hacer medicina de calidad. Existía una total desconexión entre los diversos niveles de asistencia (ambulatorio y hospital), coincidiendo además múltiples titularidades de la red hospitalaria pública: Seguridad Social, Cruz Roja, Diputaciones, Ayuntamientos, Orde-

Fig. 1. Influencia del gasto en sistemas sanitarios, estilos de vida, entorno  y biología humana, en la reducción de la mortalidad.  Extraído de Dever, G. E. A.: «An apidemiological model for health  policy analisys». Soc. Ind. Res.; vol. 2, p. 465, 1976.

(personas sin recursos) y se encarga de asegurar la oror ganización y corrige los déficit que se generen.   — Sistema liberal. Las Las compa compañías ñías de seguro seguross privadas privadas compit compiten en libremente en el mercado, mercado, intentando captar a asegurados, que son libres de afiliarse o no. En cuanto a las características que son propias de los sistemas sanitarios se puede encontrar un acuerdo en las siguientes:  — Calidad: Como Como veremos veremos más más adelante, adelante, no no es fácil medir el producto sanitario y tampoco es fácil definirlo, lo que hace que el usuario se fíe del que suministra el servicio (en general el médico), si bien no es capaz de  208

GESTION

5 nes Religiosas, etc., lo que dificultaba aún más la coordinación. Al final fi nal de los años 70 se produce produce la crisis del petróleo, pet róleo, con una caída de los recursos financieros, que junto con la concienciación de que los medios invertidos no se relacionaban de forma directa con los resultados obtenidos hace que se plantee la necesidad de reformar las políticas sanitarias, haciendo surgir los conceptos de plan de salud, planificación sanitaria, prevención prevención e importanc import ancia ia de la atención primaria. Esta Esta reforma se ve plasmada en España con la promulgación de la Ley General de Sanidad en 1986. De esta forma se pasa de una forma administrativa de atención sanitaria (Sistema de Seguridad Social) a un sistema gestor (Sistema Nacional de Salud). La asistencia ambulatoria inicia su reforma con el Real Decreto de Estructuras Básicas de Salud, en 1984, reforma que todavía no ha concluido, existiendo todavía una cohabitación entre el sistema clásico y el nuevo de Centros de Salud con una implantación irregular según áreas geográficas, pero que puede no llegar al 80% de la población atendida por el modelo reformado. LEY GENERAL DE SANIDAD

Independientemente de las razones anteriores, que hacían necesaria la reforma sanitaria, existen diversos artículos constitucionales, que dibujan los fundamentos de la asistencia sanitaria nitari a y marcan cuál cuál puede ser la organización organización territ orial en la que se basa esta asistencia. Los artículos que tienen influencia sanitaria son los siguientes, destacando el Título VIII sobre organización del Estado: Artículo 43: Se reconoce el derecho a la salud y otorga a los poderes públicos la competencia sobre la organización y tutela de la salud pública. Artículo 49: Establece la obligación del Estado para garantizar la previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos. Artículo 148: Establece que la sanidad está entre las competencias transferibles a las comunidades autónomas. Artículo 149: El Estado mantiene la competencia exclusiva sobre la sanidad exterior, la coordinación general de la sanidad y la legislación sobre productos sanitarios. La Ley General de Sanidad (14/1986-25 de abril) es el instrumento jurídico de la reforma sanitaria y recoge los aspectos básicos de esta reforma, que se pueden resumir en los siguientes:  — Se establec establecee la creació creaciónn de un un Sistema Sistema Nacion Nacional al de Salud, basado en una red pública única, descentralizada en las diversas Comunidades Autónomas, que adquieren capacidad plena de gestión y planificación, coordinado todo ello por un Consejo Interterritorial, con representación paritaria, presidido por el Ministerio de Sanidad. Se establece que la cobertura será

1

El primer pri mer país que implantó un Sistema Nacional de Salud fué: 1. 2. 3. 4. 5.

España. Al emani a. a. EE. UU. Gran Breta retaña ña.. Franci a.

2

La forma de financiar el sistema sanitario español en la actualidad se basa en: 1. Aportaciones Aportaciones de los ciudadano ciudadanoss a divers diversas as empre empresas sas de aseguaseguramiento. 2. Asignación Asignación por los presu presupues puestos tos genera generales les del del Estado Estado.. 3. M ediante ediante cuota cuotass a una una mutua mutualidad lidad por por parte parte de los trabaja trabajador dores es.. 4. Por pago pago directo directo de las perso personas nas que requiere requierenn servicios servicios sanitasanitarios. 5. Por cualquier cualquieraa de los métodos métodos anteriores, anteriores, según según la situación situación del del ciudadano. 3

Señale cuál de los siguientes motivos, sobre los motivos del incremento del gasto sanitario, no es cierta: 1. Enveje nvejecim cimien iento to de la pobla població ción. n. 2. Inve Invers rsión ión en en altas altas tecno tecnolog logía ías. s. 3. Aparición de nueva nuevass enfermeda enfermedades des que consumen consumen muchos muchos recursos. 4. Incr Increm emento ento del del gasto gasto farmac farmacéu éutico. tico. 5. Menor frecu frecuenta entació ciónn del del hospital hospital por parte parte de de la poblac población. ión. 4

La característica de un sistema sanitario que permite la accesibilidad en igualdad de condiciones de todas l as personas con derecho derecho a prestación, se denomina: 1. 2. 3. 4. 5.

Equi dad. Calid alidad ad igua igualita litaria ria.. Efic ficien iencia. ia. Igual da dad. Ef icicaci a. a.

5

Entre las reformas que introduce la Ley General de Sanidad de 1986, señale la respuesta falsa: 1. Sustitución Sustitución del del sistema sistema de de Segur Seguridad idad Social Social por por un un Sistema Sistema Nacional de Salud. 2. Transfiere ransfiere la gestión gestión y planificación sanitaria sanitaria a las Comunidades omunidades Autónomas. 3. Crea rea el el Area Area de Salud alud.. 4. Divide la asistencia asistencia sanitaria sanitaria en tres nieveles nieveles (Primaria, (Primaria, Extrahospitalaria y Especializada). 5. Establec stablecee la univers universaliz alizac ación ión de la cobe cobertur rtura. a.  .  4 :  5  ;  1 :  4  ;  5 :  3  ;  2 :  2  ;  4 :  1 :    S    A    T    S    E    U    P    S    E    R

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universal (artículo 43 de la Constitución) y que la financiación será pública.  — El sistema organiz organizativo ativo del Sistema Sistema se basa basa en en el Area de Salud, que es la unidad geográfica que engloba los recursos para la atención de una población. Establece la población de cada Área en un margen, como línea general, entre 200.000 y 250.000 habitantes. Cada provincia tendrá al menos un Area de Salud. En el ámbito de la atención primaria se establece las división en las denominadas zonas básicas de salud. Después se profundizará algo más en estos conceptos.  — La Ley Ley Genera Generall de Sanidad Sanidad establece establece una una dif diferenc erenciaiación de la atención sanitaria en dos niveles: primaria y especializada. El sistema anterior se basaba en tres niveles: • Primer nivel: M edicina general, general, pediatría y tocología. • Segundo Segundo nivel: Especialidades ambulatorias (ex(extrahospitalarias). • Tercer Tercer nivel: Especiali specialidade dadess hospit hospitalarias. alarias. El nuevo sistema se estratifica en los dos niveles mencionados. Un equipo de atención primaria, actuando sobre una Zona Básica de Salud, es el responsable de la salud salud de la población de la Zona. La atención especializada se organiza en especialidades, radicadas en el hospital hospit al que encabeza cada cada Area de Salud. El artículo 56,2 de la Ley General de Sanidad define el Area de Salud como la estructura fundamental del sistema sanitario, responsabillizada de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar. A pesar de la horquilla ll a de 200.000 a 250.000 250.000 habit habitantes antes para cada cada Area, en en la práctica se han organizado Areas de Salud de 70.000 habitantes en zonas de geografía difícil y otras de 550.000 para gran-

des ciudades con con hospitales hospit ales de más de 1.000 1.000 camas. Los órganos de participación y gestión quedan establecidos en los siguientes:  — Consejo onsejo de Salud: Salud: Formado Formado por represen representantes tantes de los habitantes, a través de organizaciones sindicales y organizaciones locales. Su misión es velar por la cobertura de las necesidades asistenciales de la población de cada Area.  — Consejo onsejo de Dirección: Dirección: Formado por represen representantes tantes de la Comunidad Autónoma y de las organizaciones locales. Se encarga encarga de controlar controlar l a gestión y definir defini r las directrices principales.   — Gerencia erencia del Area de Salud: Salud: Es Es el respon responsab sable le máximo de la gestión de cada Area. ORGANIZACION SANITARIA

Ya se ha comentado cómo la crisis económica de los años 70 hizo que se planteara el concepto de coste en sanidad, y cómo consecuencia de la introducción del concepto de eficiencia se hizo necesario profesionalizar la gestión de centros hospitalarios, con presupuestos multimillonarios, que hasta entonces estaba en manos de profesionales de prestigio sin formación específica. Esto coincide con el cambio de una organización hospitalocentrista  a una basada en los equipos de atención primaria (que se puede considerar formulado a nivel general por las recomendaciones de la OMS en el año 1978 tras la conferencia conferencia de Alma-Ata) Alma-At a).. Los niveles de planificación sanitaria se dividen en tres niveles supeditados de menor a mayor: Area de Salud, Comunidad Autónoma y Estado. El Ministerio de Sanidad y Consumo es el departamento departament o de la Administ Admi nistración ración de Estado Estado que posee la máxima autoridad sanitaria, dentro de sus competencias, debiendo garantizar el derecho efectivo de los ciudadanos a la protección de la Salud. El Real Decreto 1677/1985 del 11 de septiembre le encomienda también cuestiones relacionadas

TABLA I Ejemplo de división de los productos hospitalarios según su grado de finalidad

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Productos intermedios

Productos finales

Estancias Radiografías Intervenciones Pruebas analíticas Comidas

Colecistectomías Apendicitis Neumonías Partos con complicaciones

GESTION

5 con el Plan Nacional sobre Drogas. En cada Comunidad Autónoma existe una Dirección Territorial del Ministerio de Sanidad y Consumo, que se encarga encarga de representar representar al M inisteri ini sterioo en la Comunidad, servir de intermediario con las autoridades sanitarias de la Comunidad y del seguimiento de los planes de salud en esa zona. En las comunidades autónomas que no han recibido la transferencia sanitaria (sí la han recibido Galicia, País Vasco, Cataluña, Valencia, Andalucía y Canarias), la gestión está encomendada al INSALUD, que consta de una Dirección General, con diversas subdirecciones, y Direcciones Provinciales que tienen a su cargo las Gerencias de Atención Primaria y las Gerencias de Atención Especializada de su ámbito territorial. El Real Decreto 521/1987 define la estructura, organización y funcionamiento de los hospitales gestionados por el INSALUD. La máxima autoridad es la Dirección Gerencia y crea, al mismo rango, las Direcciones Médica, de Enfermería y de Gestión, obligando a la existencia de una Comisión de Dirección. Se crea como órgano asesor la Junta Técnico-Asistencial, en la que participan parti cipan los profesionales del del centro. MEDICION DEL PRODUCTO. INDICADORES

El concepto de los hospitales como empresas de servicios ha hecho necesario introducir herramientas de gestión y profesionalizar a sus cuadros de mando; pero, a diferencia de la mayor parte de las empresas, no es fácil definir qué es lo que produce un hospital y menos fácil aún cuantificarlo, y además no siempre es posible conocer claramente en qué se han consumido los recursos del hospital. La respuesta habitual a la pregunta de qué produce un hospital es la de salud, pero este producto presenta presenta importantes i mportantes dificultades difi cultades para valorar valorar sus variaciones y por tanto conocer la eficiencia del hospital. Por otra parte, los hospitales también producen docencia, investigación, empleo, etc. Otra particularidad de los hospitales como empresa de servicios es el hecho de que el agente productor (el médico) tiene ti ene la doble doble función funci ón de crear la demanda y satisfacerla. En estos momentos la producción de los hospitales se puede dividir, de forma simplificada, en dos grandes grupos: productos finales y productos intermedios (tabla I). Los productos finales son la base de la actividad médica y el método de evaluación y comparación de los servicios médicos. Los productos intermedios han sido el método tradicional de valoración de la actividad de los centros, habiéndose desarrollado una gran cantidad de indicadores que miden puntos concretos de la actividad o aspectos de su calidad. Las características clásicas que deben reunir estos indicadores para ser de utilidad se pueden resumir en las siguientes:  — Ser relev relevan antes tes..  — Permitir ermitir tomar tomar dec decisio isione nes. s.  — Deben Deben medir medir realmente realmente lo que que se se des desea. ea.  — Deben Deben ser ser elabora elaborados dos con con datos datos de fácil fácil recogid recogida. a.

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En relación con Comunidades Autónomas que han recibido las transferencias sanitarias, señale la respuesta falsa: 1. Son Son respons responsables ables de la legislac legislación ión sobre sobre produ productos ctos sanitario sanitarios. s. 2. Se coordina coordinann con con el resto resto del estado estado a través través del Cons Consejo ejo InterterritoInterterritorial. 3. Son Son respons responsables ables de la gestión gestión dentro dentro del del ámbito ámbito de su competenc competencia. ia. 4. La sanidad sanidad exterior exterior se mantiene mantiene como como compe competencia tencia exclu exclusiva siva del del estado. estado. 5. Todas odas son cier cierta tass. 7

La concepción de los hospitales como empresas de servicios ha planteado dificultades emanadas de algunas particularidades que los diferencian de la mayoría de las empresas. Entre estas dificultades señale la que no es verdadera: 1. No es fácil establece establecerr y cuantificar cuantificar qué es lo que produce produce un hosp hospital. ital. 2. Algunas Algunas herra herramientas mientas de gestión gestión empres empresarial arial tienen tienen difícil difícil traducc traducción ión al ámbito sanitario. 3. El concepto concepto de coste coste de la asistenc asistencia ia no tiene aplicación aplicación en en sanidad sanidad.. 4. El agente agente (en (en genera generall médico) médico) que plantea plantea la demanda demanda es es el mismo mismo que la satisface. 5. Los Los hospitales hospitales realiza realizann actividades actividades (docen (docencia, cia, investigación investigación)) que no no tienen una traducción directa en la asistencia. 8

Indique cuál de los siguientes productos productos de un hospital no es f inal: 1. Part os. 2. Extracc xtracción ión de de cuerp cuerpoo extrañ extrañoo ocula ocular.r. 3. Colec olecis istiti titiss agu aguda dass. 4. Angiog Angiografí rafías as digitale digitaless hepátic hepáticas as.. 5. Extracc xtracción ión de de materia materiall de osteos osteosín íntes tesis. is. 9

Las características características clásicas de los indicadores de actividad asistencial son los siguientes, salvo: 1. Deben Deben elabora elaborars rsee con con datos datos de de fácil fácil recogi recogida. da. 2. Deben eben ser ser rel relev evan ante tes. s. 3. Deben Deben permitir permitir tomas tomas de de dec decisio isione nes. s. 4. Su elabor elaboració aciónn debe exigir exigir la autoriz autorizació aciónn de la person personaa que realiz realizaa la prestación. 5. Hay Hay que asegura asegurarse rse que que el indicad indicador or mide realmente realmente lo que que se pretenpretende medir. 10

En un hospital hipotético se ha producido durante un mes 1.000 ingresos por urgencias, de los cuales 200 fueron ingresados en la UCI, siendo trasladados después a otros servicios. Se han producido en el mismo período 2.000 ingresos programados. Las estancias generadas en ese período fueron de 24.000. Señale cuál es la estancia media de este hospital para este período. 1. 2. 3. 4. 5.

8 días. 7,5 días. Falta conoce conocerr el número número de cama camass para para conoce conocerr la estancia estancia media. media. Falta el número número de días días del mes mes para para hacer hacer el cálculo. cálculo. Falta conoce conocerr el número número de estancia estanciass generad generadas as por por la UCI. UCI.

 .  1 :  0   1  ;  4 :  9  ;  4 :  8  ;  3 :  7  ;  1 :  6 :    S    A    T    S    E    U    P    S    E    R

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Los indicadores más usados por cada área de actividad son los siguientes: Area de hospitalización

Para un servicio: servici o: N.° de ingresos ingresos y traslados del período N.° de camas camas disponibles disponibles

 Estancia media

Mide el número de estancias que por paciente se ha producido de media en el período estudiado. Ha sido el indicador to-  tem  en el que se ha basado gran parte de la gestión durante mucho mucho tiempo ti empo.. Afortunada Af ortunadamente, mente, la llegada l legada de los métodos de medición basados en productos finales (métodos de agrupación) ha permitido que pierda parte de la potencia que no posee, dado que al medir la media de días por paciente no valora ningún parámetro adicional, como gravedad, complicaciones, y permite trucos para su descenso artificial: altas precoces y reingresos, ingresos inadecuados, etc. Su formulación es la siguiente:

Area de consultas externas  Media diaria de consultas

Mide el número de consultas realizadas cada día hábil del período. Es un indicador útil para conocer la utilización de los recursos destinados a la atención de esos pacientes. N.° de consultas consultas primeras pri meras + n.°de n.° de consultas consultas sucesivas N.° de días hábiles hábiles del período  Indice sucesivas/primeras

Se utiliza como índice de calidad en muchos casos, especialmente en los centros de atención especializada, ya que se supone que los pacientes no deben acudir al nivel de atención especializada más que a una atención específica.

Para todo el hospital: N.° de estancias estancias en el período N.° de ingresos ingresos del período

N.° de consult consultas as sucesivas sucesivas

Para un servicio: servici o:

N.° de consultas consultas primeras

N.° de estancias estancias en el período

 Rendimiento de locales

N.° de ingresos y traslados traslados del período

Es una medida de cuánto se está ocupando cada local dedicado a pasar consulta.

 Porcentaje de ocupación

Mide cuál ha sido el número de camas ocupadas de media en el período del que se trate. Su número ideal depende del tipo de unidad o de hospital del que se trate, pero por encima del 90% implica, impli ca, generalmente, generalmente, que han existido momentos de bloqueo. N.° de estancias estancias en el período N.° de camas camas disponibles x n.°de n.° de días del del período

x 100

El denominador de esta fórmula representa el número total de estancias posibles posibles en el hospit hospital al o servicio. servicio.  Indice de rotación

Intuitivamente es el número de pacientes que pasan por cada cama en el período.

Horas disponibles del local El tiempo t iempo de actividad util izado izado se mide con el siguiente cálculo: N.° de primeras primeras visit visitas as x tiempo ti empo medio + n.° de consu consultltas as sucesivas x tiempo medio Area de urgencias  Media de urgencias atendidas

M ide cuál es la frecuentación del del Servicio Servicio de Urgencias. Urgencias. N.° de urgencias urgencias atendidas N.° de días del del período  Presión de urgencias

Para el hospital: N.° de ingresos ingresos del período N.° de camas camas disponibles disponibles  212

Tiempo de acti actividad vidad utiliza util izado do

M ide cuál es el volumen de ingresos ingresos urgentes urgentes en el t otal de ingresos del centro. En un hospital generalista, con actividad quirúrgica, se considera adecuado, en términos generales, una cifra inferior al 50%.

GESTION

5 N.° de ingresos ingresos urgentes urgentes N.°de ingresos totales

x 100

Area de quirófanos

Existen indicadores múltiples para medir cuál es la ocupación y rendimiento de los quirófanos, desde diversos puntos de vista.  Media de intervenciones realizadas en horario  programado

N.° de interven int ervenciones ciones programada programadass y urgentes realizadas en horario programado

 Media de intervenciones urgentes

N.° de intervenciones intervenciones urgentes urgentes N.° de días del del período  Rendimiento de quirófanos

Horas de quirófano disponible

En el caso del ejemplo anterior, la UCI recibió además 50 ingresos procedentes de pacientes ya ingresados. Sabiendo que las estancias de esta Unidad fueron de 500, la estancia media de este Servicio fue: 1 . 2 ,5 . 2. 2. 3 . 3 ,3 . 4. Hace Hace falta conoce conocerr el número número de de cama camass de de la UC UCI. 5. Hace Hace falta falta cono conoce cerr el núme número ro de de días días del del mes. mes. 12

El hospital del ejemplo consta de 1.000 camas y el mes en estudio consta de 30 días. La ocupación producida es de: 1. 80% . 2. 24% . 3. Depen epende de del del núme número ro de de alta altas. s. 4. Falta cono conocer cer el número número total de traslados traslados del hosp hospital. ital. 5. La ocu ocupa pació ciónn siemp siempre re es del 90%. 90%. 13

N.° de días hábiles hábiles del período

Tiempo Tiempo de quirófano quiróf ano util izado izado

11

x 100

El tiempo de quirófano utilizado se puede calcular de dos formas:  — N.° de interve intervencio nciones nes x tiempo tiempo están estándar dar por intervenintervención.  — Suma Suma del del tiempo ti empo real utili zado en cada cada intervención. Se considera que el período de utilización es el que transcurre desde que que el paciente entra al quirófano quiróf ano hasta hasta que sale de él. Indicadores similares se pueden construir con cada uno de los productos intermedios que se quiera analizar, utilizando un sistema similar a los anteriores. Un listado de los más conocidos se relacionan en la tabla II. SISTEMAS DE AGRUPACION DE PACIENTES

Las limitaciones de los métodos basados en los productos intermedios han llevado a la utilización de sistemas basados en los productos finales, con el f in de conocer conocer la l a actividad real de los centros. La utilización de la clasificación de enfermedades y procedimientos CIE-9-MC permite tener codificadas todas las altas, diagnósticos y procedimientos, que se producen en el hospital. Este método produce una información de mane jo difícil (cerca de 10.000 posibles diagnósticos) que hace imposible establecer comparaciones entre centros o de este mismo en el tiempo, además provoca que el número de casos en

Un servicio de oft almología de un hospital ha realizado 5.000 intervenciones con con una estancia media de 3,5 días. Al año siguiente pone en marcha una Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria con lo que realiza 3.000 intervenciones sin ingreso, produciendo las 2.000 intervenciones restantes 14.000 estancias. Señale cuál es su análisis de lo ocurrido: 1. La estancia estancia media media se ha ha elevado elevado a 7 días, días, por por lo que deber debería ía volve volverr a ingresar a los pacientes que ahora no lo hacen. 2. La elevació elevaciónn de la estanc estancia ia media media represe representa nta un empeo empeoramie ramiento nto del funcionamiento del servicio. 3. La elevació elevaciónn de la estancia estancia media media refleja refleja que que sólo sólo se han ingresad ingresadoo los pacientes más graves, por lo cual ambos períodos no son comparables con los datos que se disponen. 4. Deben Deben adsc adscribirs ribirsee más quirófan quirófanos os a ese ese servicio servicio para para aumen aumentar tar su acactividad. 5. No se pueden pueden analizar analizar los datos datos al no cono conocer cer elel número número de camas camas del del servicio. 14

Un hospital general ti ene un total anual de 30.000 ingresos, ingresos, de los cuales 25.000 se producen por urgencias. Señale cuál cree que es la afirmación más correcta: 1. Sin cono conocer cer elel número número de camas camas es es imposible imposible llegar llegar a ninguna ninguna conc conclusió lusión. n. 2. La presión presión de urgenc urgencias ias es exce excesiva siva,, por lo que que se deber debería ía estudiar estudiar los criterios de ingreso, y los mecanismos que llevan a utilizar el ingreso urgente como mecanismo de escape de una lista de espera que debe ser excesiva. 3. La pres presión ión de urgenc urgencias ias es del del 83%. 83%. 4. La presión presión de de urgenc urgencias ias es del 83%, 83%, lo que repres representa enta una una cifra cocorrecta para la mayor parte de los centros. 5. La presión presión de urgen urgencias cias es es del 120% 120% y es exces excesiva iva por por lo que deber deberían ían plantearse medidas correctoras. correctoras. 15

Un servicio quirúrgico tiene una demora media para l as intervenciones de su lista de espera de más de seis meses. Su rendimiento quirúrgico es del 85% y la ocupación de sus camas es del 85%. ¿Cuál es la respuesta que cree más probable como cierta?: 1. Sería Sería precis precisoo conoce conocerr la estancia estancia media media y el número número de camas camas para totomar una decisión. 2. Debe Debe aumen aumentarse tarse la ocupac ocupación ión de camas camas para para disminu disminuirir la demora. demora. 3. Debe Debe aumenta aumentarse rse elel rendimiento rendimiento de de los quirófan quirófanos os para para cons conseguir eguir disminuir la demora. 4. El rendimiento rendimiento de los quirófan quirófanos os se pued puedee consider considerar ar como como adecuad adecuado, o, por lo que debería aumentarse la disposición de horas de quirófano de ese servicio para que pueda absorber la lista de espera. 5. Deben Deben reso resolvers lversee más pacientes pacientes sin sin intervenc intervención ión para para disminuir disminuir la lista de espera.  .  4 :  5   1   ;  2 :  4   1  ;  3 :  3   1  ;  1 :  2   1  ;  2 :  1   1 :    S    A    T    S    E    U    P    S    E    R

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TABLA II Ejemplo de construcción de indicadores para el control de la actividad

N.° de partos partos Promedio de partos diarios N.° de días días del período período N.° de determin determinacion aciones es Promedio de determinaciones analíticas N.° de días días del período período N.° de estudios estudios realizad realizados os Promedio de estudios radiológicos N.° de días días del período período N.° de necrops necropsias ias Porcentaje de necropsias

x 100 N.° de fallecidos fallecidos del del período período

Rendimiento asistencial

Tiempo empleado en asistencia x 100 Tiempo disponible

cada grupo sea escaso, lo que impide su análisis estadístico. Esta situación llevó a la creación de diversos sistemas de agrupación de pacientes que resolviera estos problemas, y que permitiera conocer la producción del centro y por tanto obtener una herramienta de gestión capaz de permitir la toma de decisiones informadas. Muchos de estos sistemas de agrupación tienen origen en la necesidad de medir el consumo de recursos utilizados en cada uno de los grupos, lo que ha permitido la implantación del pago prospectivo. Como cuestión previa, pero parcialmente relacionada, se desarrollaron en los años 70 diversos trabajos para definir un bloque de información asistencial, que, con unos pocos datos, suministrará la l a información necesaria necesaria para identifi car al paciente y su proceso asistencial. Para esta función no se puede utilizar la historia clínica, dado su volumen y las dificultades para su manejo informatizado. En 1975, el Comité de Información y Documentación Científica y Tecnológica de la CEE creó un grupo de trabajo sobre información biomédica con el fin de emitir normas para la homogeneización de la información asistencial de los hospitales de la CEE. Un subgrupo, denominado BM3, recibió el encargo de seleccionar los datos que formarían parte  214

de esta información asistencial, que debería constar de datos de fácil disponibilidad y que fuera posible homogeneizar en toda la CEE. Tras recibir el apoyo de la OMS, del Consejo de Europa y de la OCDE, y tras una encuesta a 91 hospitales, junto con la propuesta propuest a que realizó real izó EE EE.UU. en 1972, se definió defini ó el Con  junto Mínimo Básico de Datos (CMBD), que consta de los items relacionados en la tabla III. Las propuestas que formuló el grupo de trabajo f ueron las siguientes:  — Todo Todo sistema de de información información sobre sobre pacientes hospit hospitaalizados que exista o se cree en la CEE debe contener al menos los 13 it ems.  — Los datos datos deben deben estar estar definidos con con carác carácter ter único para permitir permiti r las l as comparaciones comparaciones..  — Debe Debe estar estar implantado en la totalidad total idad de de los hospit hospitaales y en la totali dad de de las altas.  — Se aconseja la existencia de un número único único de identifi ti ficac cación ión a nivel ni vel hospitalario, reco r ecomenda mendando ndo que fuera único a nivel nacional.  — El registro debe debe estar estar a disposició disposiciónn de los clínico clínicoss pa-

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5 ra que pueda satisfacer sus necesidades de información. En España se ha recomendado su utilidad en toda la red del Sistema Nacional de Salud, habiendo suprimido el estado civil y la estancia, añadiendo la financiación, la procedencia del ingreso y la fecha de alta (tabla IV). Los diagnósticos y procedimientos son codificados, como se mencionó mencionó anteriormente, mediante la Clasificación lasifi cación InternacioInternacional de Enfermedades versión 9 Modificación Clínica (CIE-9 M C). Esta Esta versión versi ón consta de dos grandes grupos:  — Enfermedad nfermedades: es: Se Se subdivide subdivide en tres apartado apartados: s: • Códigos de enfermedades enfermedades,, su base es etiológica etiol ógica hasta donde es posible. • Códigos E para codificar causa causass externas, externas, efectos adversos, etc. • Códigos V para factores que afectan al estado estado de salud o para circunstancias que hacen acudir a los servicios de salud y que no se incluyen en la clasificación principal.  — Procedimie rocedimientos ntos quirúrg quirúrgicos icos y diagnós diagnósticos. ticos. Ya se ha mencionado la imposibilidad de usar esta clasificación para medir el producto hospitalario, no sólo por su gran número, sino porque el diagnóstico principal no identifica por sí solo lo que le ha ocurrido al paciente, es preciso tener en cuenta los diagnósticos concurrentes, los procedimientos a los que se ha sometido al paciente, sus características propias (edad, sexo), etc. Si fuéramos capaces de identificar los pacientes que pudieran ser considerados como equivalentes tendríamos una forma de conocer cuál ha sido la producción del hospital. Imaginemos que nuestro sistema agrupa los pacientes en tres clases diferentes (A, B, C). La combinación del número de pacientes que caen en cada clase representa el case-  mix  (p. e., 450 pacientes del grupo A+345 del grupo B+256 del grupo C). Este case-mix (que se podría traducir como combinación de casos) es la base de la mayor parte de los sistemas de agrupación de pacientes que existen y permite definir líneas de producto y crear un sistema de gestión basado en estas líneas de producto. Los sistemas de agrupación más populares, por su fácil uso, son los que se basan en el CMBD como fuente de datos para crear los grupos homogéneos, ya que se trata de una información fácilmente recogible, fiable e informatizable para su manejo automático. Vamos a repasar los sistemas más utilizados: Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD)

Es el sistema más difundido, habiéndose convertido en el punto de comparación del resto de sistemas. Su nacimiento fue motivado para servir de sistema de pago prospectivo para los hospitales del Medicare, lo que motiva que su sistema de agrupación use el criterio de isoconsumo, si bien su evolución

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Respecto especto a la necesidad de ut ilizar il izar los sistemas de agrupación de pacientes, señale la respuesta fal sa: 1. Permiten ermiten agrupar agrupar los pacientes pacientes en en número número pequ pequeño eño de de grupo grupo con facilidad para obtener significación estadística. 2. Permiten regular regular la demor demoraa de la lista de espera espera en función función de de la gravedad de los casos. 3. Son Son fundamen fundamentales tales para para obtener obtener el consu consumo mo de recurso recursoss por por cada patología. 4. Permiten la compara comparación ción de la actividad actividad que se realiza realiza en diferentes centros. 5. Su implantac implantación ión facilita facilita la toma de dec decisio isiones nes de ges gestión. tión. 17

Indique cuál de los siguientes items no forma parte del Conjunto Mínimo Básico de Datos: 1. 2. 3. 4. 5.

Sexo. Tipo ipo de de finan financciac iación. ión. Nomb Nombre re del del pac pacie ient nte. e. Iden Identificac tificación ión del del médico médico respo respons nsab able le del paciente paciente.. Fecha del alta alta..

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Indique cuál de l os siguientes sistemas de agrupación de pacientes no se puede obtener desde el CM BD: BD: 1. 2. 3. 4. 5.

GRD. PM C. Apache. Todos odos los anter anterior iores es.. Ningun Ningunoo de de los los anter anterior iores es..

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Entre las recomendaciones iniciales para la elaboración de los GRD, se encontraban los siguientes, excepto: 1. 2. 3. 4. 5.

Las clases clases deber deberían ían ser excluyen excluyentes tes entre entre sí. sí. Debían Debían obtenerse obtenerse con información información fácilmente disponible. disponible. Las clase clasess deber debería íann ser ser isocons isoconsum umo. o. Las clase clasess deberí deberían an tener tener significad significadoo clínico clínico.. El número número de clases clases no no debería debería ser ningún problema. problema.

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Con respecto a la l a comparación entre GRD GRD y PM PM C, señale la l a respuesta fal sa: 1. El peso de intensidad intensidad relativa de de los PM C es equiva equivalente lente al peso peso de los GRD. 2. Los GR GRD nacieron nacieron enfocado enfocadoss fundamentalme fundamentalmente nte al consum consumoo de recursos, mientras que los PMC tienen un protocolo clínico detrás (path). 3. Con la evoluc evolución ión posterior posterior de de los dos sistemas sistemas su su potencia potencia como como herramienta de gestión es similar. 4. Los dos asignan asignan una una única única clase clase a cada cada paciente. paciente. 5. Su cálculo cálculo hace hace mediante mediante sistemas sistemas informáticos informáticos en ambos ambos casos.  .  4 :  0   2  ;  5 :  9   1  ;  3 :  8   1  ;  3 :  7   1  ;  2 :  6   1 :    S    A    T    S    E    U    P    S    E    R

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TABLA III CMBD según la propuesta del grupo de trabajo de la CEE

Identificación del hospital. Número identificativo del paciente. Sexo. Edad. Estado civil. Lugar de residencia. Mes y año de ingreso. Estancia. Estado al alta. Diagnóstico principal. Otros diagnósticos. Intervenciones y procedimientos obstétricos. Otros procedimientos significativos.

TABLA IV CMBD adoptado para su uso en el Sistema Nacional de Salud

Identificación del hospital. Número identificativo del paciente. Fecha de nacimiento. Sexo. Lugar de residencia. Financiación. Fecha de ingreso. Circunstancias del ingreso. Diagnóstico: — Princi Principal pal.. — Otros Otros.. Procedimientos quirúrgicos y obstétricos. Otros procedimientos. Fecha de alta. Circunstancia del alta. Identificación del médico responsable.

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histórica ha permitido su uso en la gestión clínica. El grupo de la Universidad de Yale, que dirigía Fetter, que creó el sistema recibió una serie de recomendaciones, que podrían hacerse extensivas a la mayoría de sistemas:  — Las clases debían ser excluyentes entre sí. sí.  — Debían Debían obtenerse obtenerse con la información información recogida recogida rutinariamente.  — Su número número debía debía de ser limitado limit ado (centena (centenares) res)  — Las clases clases debían debían tener un consumo consumo de recursos recursos similar  — Cada clase clase debía debía tener tener una significación significación clínica clínica definida definida Los grupos están divididos en 25 Categorías Diagnósticas Mayores, usándose para la agrupación el diagnóstico principal, las complicaciones y comorbilidades, los procedimientos, la edad, el sexo y las circunstancias del alta. La agrupación de todos los GRD en las 25 CDM se hace, en general, por criterios anatómicos. En el algoritmo de asignación tiene mucha importancia la presencia de un procedimiento quirúrgico, ya que su presencia hace que existan GRD médicos y GRD quirúrgicos (que tienen un consumo de recursos mayor). mayor). Cada GRD tiene asociado un peso, que no es más que índice relativo del consumo de recursos. Así, un GRD con un peso de 0.981456 consume aproximadamente un 20% menos recursos que otro GRD con un peso de 1.17856. El conjunto de GRDs de un centro durante un período de tiempo representará su case-  mix , de forma que si hacemos la media ponderada de sus pesos obtendremos el denominado índice case-mix, que representa, en un solo número, la gravedad de los pacientes de ese hospital durante ese período tiempo. Este sistema es la base del nuevo sistema de gestión que se está implantando de forma paulatina en nuestros hospitales, de forma que cada vez es menos frecuente oír hablar de estancia media y es cada vez más normal normal que los diálogos se establezcan en los términos tér minos de índices case-mix  del servicio, o como mucho de la estancia media de cada GRD. Existe una versión de GRDs denominada GRD refinados, que incluye la complejidad de las enfermedades, subdividiendo los GRDs originales en 3 ó 4 niveles. Dado que se necesita un mayor nivel de información, en calidad y cantidad, su utilización actual se restringe a l a investigación. Patient management categories (PMC)

Es el otro gran sistema de medición del case-mix, desarrollado en los años 70 en los hospitales de la Blue Cross. Este sistema clasifica clasifi ca a los pacientes pacientes a partir del diagnósti diagnóstico co principal y el motivo de ingreso según un protocolo ( path ) establecido por un panel de expertos, que estableció en cada categoría cuál debía ser el comportamiento diagnóstico y terapéutico. Cada categoría lleva asociado un Peso de Intensidad Relativa (PIR). A diferencia de los GRD, un paciente puede tener varios PMC en una sola alta, siendo el PIR global del paciente una suma, no lineal, de los PIR de los PMC asignados. Su aplicación en la práctica se hace mediante un sistema informático usando

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5 como fuente el CMBD, teniendo en el resto de sus capacidades de uso una potencia similar a los GRD. AS-SCORE

Se trata de un sistema de case-mix  basado en la complejidad de la enfermedad, dividiendo a los pacientes en 4 grupos según la edad, el número de sistemas afectados, el estadio de la enfermedad, la presencia de complicaciones y el grado de respuesta al tratamiento. Es un sistema de asignación manual con un importante grado de subjetividad, siendo su uso principal el acompañar a los GRD cuando se quiere información adicional para tratar trat ar diferentes dif erentes compleji complejidade dades. s.

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El hospit al A tiene ti ene un case-mix de 1.345678 1.345678 con una estancia media de 6,5 días. El hospital B tiene la misma estancia media pero con un casemix, en el mismo período de 1.134764. Señale la afirmación que cree más acertada: 1. El hospital hospital A consume consume aproximad aproximadamen amente te un 20% 20% más de recurso recursoss que el hospital B. 2. El hospital hospital B tarda tarda más más tiempo tiempo en dar elel alta para pacientes pacientes con complejidad menor que el hospital A. 3. En términos términos generales generales el hospital hospital A es más eficiente que que elel hospihospital B. 4. Las tres tres afirmac afirmacione ioness anterio anteriores res son son ciertas ciertas.. 5. Las tres tres afirmac afirmacione ioness anterio anteriores res son son falsas. falsas. 22

Patient severity index (PSI)

AS-SCORE con con la l a intenci i ntención ón Este sistema case-mix deriva del AS-SCO de medir la gravedad de forma más precisa. Usa también cuatro niveles de complejidad basándose en el estadio del diagnóstico principal, presencia de otros factores, grado de respuesta al tratamiento, complicaciones, dependencia de cuidados de enfermería y procedimientos quirúrgicos que no precisan quirófano. quiróf ano. Su uso más habitual es acompañar a los GRD. GRD. Computerized severity index (CSI)

Mediante una modificación de la CIE-9 MC se puede obtener esta adaptación del PSI de forma automatizada. Apache

Es un sistema sist ema de aplicación apli cación en las l as Unidades de Cuidados Cuidados Intensivos, aunque se ha propuesto su uso como sistema de medición del case-mix. Se basa, en su versión original, en el valor de 34 variables fisiológicas fisiol ógicas.. Disease staging (DS)

Clasifica lasifi ca a los pacientes en función del estadio evolutivo de la enfermedad, de forma similar a los estadios de las enfermedades oncológicas. Es un sistema de medición del case-mix  que mide más la complejidad esperada que la real y no tiene en cuenta los diagnósticos secundarios ni la estructura hospitalaria talari a en la valoración de los recursos recursos utilizado uti lizados. s. Existe en estos momentos un creciente interés por la aplicación de sistemas de medida del case-mix en los pacientes ambulantes, dado que su consumo de recursos no es despreciable, pero las dificultades son mayores, fundamentalmente por carecer de un equivalente al CMBD, que contenga datos de fácil recogida y que sirvan para medir consumo de recursos. Existen versiones de los principales sistemas para las consultas externas, cuya extensión cabe pensar que será continua. Existen, así mismo, sistemas utilizables para los establecimientos de larga estancia (RUG).

El hospital A tiene una estancia media de 5 días con un case-mix de 1.249845 y el hospital B tiene un case-mix similar con una estancia media de 7,5 días. Señale Señale la l a respuesta correcta: 1. El consumo consumo de de ambos ambos hos hospitale pitaless debe debe ser ser similar. similar. 2. El hospital hospital A trata a pacientes pacientes de similar comp complejidad lejidad con con un memenor número de estancias consumidas. 3. En términos términos generales generales el hospital hospital A es más eficiente que que elel hospihospital B. 4. Las tres tres afirmac afirmacione ioness anterio anteriores res son son ciertas ciertas.. 5. Las tres tres afirmac afirmacione ioness anterio anteriores res son son falsas. falsas. 23

El servicio de cirugía del hospital A tiene un case-mix de 1.24967 con una estancia media de 4,5 días. El servicio de cirugía del Hospital B tiene una estancia media de 6 días con un case-mix de 1.66623. Señale la respuesta respuesta más correcta: 1. La complejidad complejidad de los pacientes pacientes del del hospital hospital B es es mayo mayor.r. 2. El consum consumoo de recurso recursoss del del Hospital Hospital B es mayo mayor.r. 3. La eficienc eficiencia ia de los los dos dos serv servicios icios es similar similar.. 4. Las tres tres afirmac afirmacione ioness anterio anteriores res son son ciertas ciertas.. 5. Las tres tres afirmac afirmacione ioness anterio anteriores res son son falsas. falsas. 24

Un determinado servicio de Oftalmología tiene una estancia media de 2,3 días con un case-mix de 1.0684. Tras la puesta en marcha de unaUnidad de Cirugía Mayor Ambulatoria la estancia media es de 5,6 días y el case-mix es de 1.3745. Señale la respuesta que cree más correcta: 1. Al solo ingresar ingresar los pacientes pacientes más complejos complejos se explica explica la elevaelevación de la estancia media y de la compleji dad de los pacientes. 2. Conocer onocer el casecase-mix mix de los dos períodos períodos permite permite comparar comparar la eficiencia del servicio. 3. El consumo consumo global global de recurs recursos os del del servicio servicio debe debe incluir incluir la actividad realizada en pacientes que no ingresan. 4. Las tres tres afirmac afirmacione ioness anterio anteriores res son son ciertas ciertas.. 5. Las tres tres afirmac afirmacione ioness anterio anteriores res son son falsas. falsas. 25

¿Cuál sistema el egiría usted como el más i dóneo para el estudio de los pacientes cient es de una UCI?: UCI?: 1. GRD. 2. PM C. 3. APACHE. 4. Disea iseasse-s e-stagin taging. g. 5. AS-S AS-SCCORE.

 .  3 :  5   2  ;  4 :  4   2  ;  4 :  3   2  ;  4 :  2   2  ;  4 :  1   2 :    S    A    T    S    E    U    P    S    E    R

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INTRODUCCION A LA LEGISLACION LABORAL

El hospital está someti sometido do a múltiples múlti ples implicac impli caciones iones jurídicas de origen muy diverso, siendo difícil a veces establecer la legislación a aplicar en cada caso. Así, dentro del sector público se puede encontrar que el personal puede estar sometido a un modelo modelo laboral, funcionarial o estatut ario. La Constitución Española no contiene ninguna referencia que marque cuáles deben ser las relaciones de personal dentro del ámbito de los trabajadores en el ámbito de la salud. La Constitución sólo marca la configuración de un servicio público, no necesariamente en monopolio ni bajo gestión directa, sin establecer cuál debe ser la relación entre trabajadores y sistema. La Ley General de Sanidad sí tiene un apartado de personal, en el capítulo VI del título III, que componen los artículos 84, 85, 86 y 87. 87. Estos Estos artículos tienen inf luencia en todo el t erritoerrit orio nacional, si bien el desarrollo normati vo es competencia competencia de la Comunidades Autónomas. La Ley General de Sanidad tampoco poco marca el modelo de relación r elación a implantar impl antar (laboral, estatutario o funcionarial), si bien el artículo 87 señala cómo el Area es la unidad de gestión de los recursos humanos, algo lógico dado el modelo de organización que establece el artículo 56. Así mismo este mismo artículo permite que el trabajador pueda ser cambiado de puesto de trabajo por necesidades organizativas del Area de Salud, si bien tiene una redacción que exige necesidades imperativas, lo que excluiría la necesidad permanente estructural. La Ley prevé en el artículo 84 la promulgación gación de un Estatuto Estatuto M arco para para regir l a relación jurídica con el personal. Según la jurisprudencia acumulada desde entonces, este Estatuto Marco debe tener rango de Ley. A falta de la publicación del Estatuto Marco, existe una gran cantidad de normas, si bien la relación entre el personal y el Sistema Nacional de Salud Salud suele ser del tipo ti po estatutario. La flexibilidad y adaptabilidad de la relación del tipo laboral tiene sus defensores como modelo dentro del Sistema Nacional de Salud, al permitir una relación que pueda adaptarse fácilmente a las cambiantes condiciones de las necesidades sanitarias, permitiendo además una retribución individualizada. La defensa de una relación del tipo funcionarial se basa en que el Sistema Nacional de Salud es un servicio público, que exige una estabilidad del puesto de trabajo, evitando discriminaciones arbitrarias al estar las retribuciones marcadas por los Presupuestos Generales del Estado. Parece razonable que la situación ideal goce de aspectos de ambos sistemas, algo que se intenta conseguir conseguir con la relación estatutari a, que es una una relación intermedia, int ermedia, algo recogido recogido repetidas veces en la juri sprudencia, que considera que la relación de los médicos no es funcionarial ni laboral. Esta Esta situación sit uación singular hace que existan existan numerosas lagunas que exigen constantes referencias a sentencias del Tribunal Constitucional, que ha establecido la necesidad de un desarrollo normativo que clarifique las insuficiencias existentes en el momento actual, al no estar dentro completamente del Derecho del Trabajo ni del Estatuto de los  218

Trabajadores, sino por aplicación apli cación del del principio princi pio de igualdad. Un ejemplo típico de esta si tuación se encuentra encuentra en la regulación regulación de las guardias médicas, que en este momento está clarificada por la sentencia del 29 de septiembre de 1982 de la Sala Segunda del Tribunal Constitucional, que establece que no hay desigualdad desigualdad en la apli cación cación del artículo 31 del Estatuto Jurídico del Personal Médico del Seguridad Social, que no establece límite a la realización de guardias, de presencia o localizadas ni a la realización de horario complementario que exceda de la  jornada laboral normal, lo que quiere decir que no se puede aplicar la legislación l egislación laboral a las guardias, si bien deben estaestablecerse las compensaciones adecuadas. En cuanto al tema de los derechos adquiridos, existe amplia jurisprudencia que niega su existencia existencia en la relación estatut aria, siendo por por tanto tant o legítimo cualquier cambio que se produzca siempre que no sean abusivos o arbitrarios. En cuanto a los derechos de sindicación, huelga y derecho de participación se encuentran al mismo nivel que la del personal personal funciona f uncionarial. rial. PLANIFICACION SANITARIA

La planifi cación cación sanitaria t iene como punto punto de partida l a salud, tanto si se aplica a los servicios como a los programas de prevención. La mayor parte de las definiciones de salud son poco poco útiles úti les para la planificación planifi cación,, siendo, curiosamente, curiosamente, la menos útil la utilizada por la OMS: La salud es un estado completo de bienes bi enestar tar físico, mental y social, social, no consisti consistiendo endo sólo sólo en la ausencia de enfermedad. Golberg ha clasificado las mayoría de las definiciones existentes en diversos grupos:  — Enfoque nfoque perceptua perceptual.l. Es Es donde donde se encua encuadra dra la definición de la OMS, basada en la percepción de bienestar.   — Enfoque funcional. funcional. Describe Describe la salud como un estado estado de capacidad capacidad óptima ópti ma del individuo i ndividuo ante las l as áreas a realizar.  — Enfoque nfoque adaptacion adaptacional. al. La La salud salud es la adaptac adaptación ión correcta y permanente del individuo a su entorno. La definición de Blum intenta reunir todos estos grupos y enfoques. La salud consistiría en la capacidad del individuo para mantener un estado de equilibrio apropiado a su edad y a sus necesidades sociales, en el que este individuo está razonablemente indemne de profundas incomodidades, insatisfacciones, enfermedades o incapacidad y en la capacidad del individuo de comportarse de tal forma que asegure la supervivencia de su especie tan bien como su propia realización personal. Bonnevie también intenta realizar una definición integradora: La salud resulta de una capacidad comportamental que comprende los componentes biológicos y sociales, para cumplir las funciones fundamentales que sólo pueden serlo por un proceso de adaptación. Estas definiciones tienen poca utilidad para el planificador al poner al mismo nivel las características físicas y psicológicas, atributos individuales, con las condiciones sociales que in-

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5 fluyen en la salud, siendo éstas los determinantes de la salud. Existe un consenso en considerar que las medidas negativas de la salud (mortalidad y morbilidad) deben ser sustituidas por su aspecto positivo, pero se plantean serios problemas de cómo medir este lado positivo. Por todo ello es preciso optar por una definición operativa de salud, que tiene que basarse en dar más peso al aspecto funcional. El programa de salud se puede definir como un conjunto organizado, ganizado, coherente coherente e integrado int egrado de actividades activi dades y servicios, realizadas simultánea o sucesivamente, con los recursos necesarios y con la finalidad de alcanzar los objetivos determinados, en relación con problemas de salud precisos y ello para una población definida (Pineault, 1982). En la planificación sanitaria se puede optar por dos vías de investigación posible. Una basada en la salud pública y la epidemiología, consiste en identificar un problema de salud y buscar los factores asociados. Si se puede demostrar una relación entre el problema de salud y algún factor en particular se puede poner en marcha un programa de intervención. El otro modelo está basado en las ciencias sociales. Aborda de entrada los determinantes de salud, asumiendo que existe una relación entre esos determinantes y la salud, por lo que toda acción sobre aquéllos tendrá su efecto sobre ésta. Las grandes etapas de la planificación sanitaria se podrían resumir en las siguientes: si guientes:  — Identificar Identificar los proble problemas mas de salud salud y establec establecer er el gragradiente de prioridades.  — Crear y ejecutar programas para resolver resolver esos problemas.  — Evaluar valuar elel impacto impacto sobre sobre la salud salud del del progra programa. ma. La planificación tiene intrínsecamente algunas características que le son propias, y que son comunes a todas las definiciones: Afecta al futuro. La planificación tiene siempre un aspecto prospectivo, tanto en su planteamiento, donde se intenta analizar qué es lo que va a ocurrir con nuestra actuación, como en la consecución de resultados. Se basa en la acción. Todo plan tiene como consecuencia lógica de su planteamiento su ejecución. Es un proceso dinámico y continuo. El plan se compone de una serie de etapas, que tienen que adaptarse de forma continua a las circunstancias que surjan. Es multidisciplinaria. Desde diferentes puntos de vista se utilizan diferentes conceptos, que es preciso integrar en una planificac planifi cación ión más efectiva. El proceso de planificación tiene una serie de etapas definidas, que forman parte de los programas que se aplican en sanidad: Identificación de los problemas: Se definen en función de indicadores epidemiológicos o bien con indicadores que midan la percepción de salud de la población. Requiere tener en cuenta los servicios y recursos disponibles.

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¿Cuál de los siguientes sistemas utiliza una clasificación similar a estadios de l os pacientes oncológicos?: oncológicos?: 1. 2. 3. 4. 5.

GRD. PM C. APACHE. Disea iseasse-s e-stagin taging. g. AS-S AS-SCCORE.

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El modelo de relación laboral del Sistema Nacional de Salud debería estar estar recogida en: 1. 2. 3. 4. 5.

La Con Constitu stitució ciónn Esp Españ añola ola.. La Ley Ley General eneral de Sanidad anidad.. El Es Estatu tatuto to Marc Marcoo. La Juri Jurissprud pruden enccia. ia. Estatuto statuto de de los traba trabajad jador ores es..

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Que la relación del trabajador del Sistema Nacional de Salud sea del tipo laboral, ti ene las siguientes características, excepto: excepto: 1. Tendría endría una una adaptac adaptación ión más flexible a las circunstan circunstancias cias de cacada momento. 2. La retribuc retribución ión podrí podríaa ser ser individua individualiz lizada ada.. 3. La estab estabilidad ilidad laboral laboral serí seríaa meno menor.r. 4. Impide Impide arbitrarie arbitrarieda dades des en las las retribu retribucio ciones nes.. 5. Ningun Ningunaa de las anter anterior iores es.. 29

Que la relación del trabajador del Sistema Nacional de Salud sea del tipo funcionarial, t iene las siguientes características, excepto: excepto: 1. Aume Aumenta nta la esta estabilid bilidad ad labor laboral. al. 2. Las retribucione retribucioness son marca marcadas das por por los Presu Presupues puestos tos Gener Generales ales del Estado. 3. Facilita acilita la implantac implantación ión de incen incentivos tivos eco económ nómico icos. s. 4. Mantiene al al trabajador trabajador más más proteg protegido ido de decis decisione ioness arbitrar arbitrarias. ias. 5. Ningun Ningunaa de las anter anterior iores es.. 30

La Planificación Sanitaria se basa en que la puesta en marcha de un programa que modifique los determinantes de la salud tendrá influencia sobre ésta. Identifique cuál de los siguientes pasos de la planificación no es correcto: 1. 2. 3. 4. 5.

Identificar Identificar los problemas problemas existentes existentes y su su grado grado de prioridad. prioridad. Crear rear los prog program ramas as para para res resolv olverlo erlos. s. Ejecutar jecutar los progra programa mass crea creado dos. s. Evaluar valuar los resultad resultados os obtenido obtenidos. s. Todos odos los los ant anter erio iore res. s.

 .  5 :  0   3  ;  3 :  9   2  ;  4 :  8   2  ;  3 :  7   2  ;  4 :  6   2 :    S    A    T    S    E    U    P    S    E    R

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TABLA V Indicadores útiles para la planificación sanitaria

Indicador

Definición

Tasa bruta de natalidad

N.° de nacimientos en un año x 1.000 Población a mitad del año

Tasa bruta de mortalidad

N.° de fallecimientos en un año x 1.000 Población a mitad del año

Tasa de mortalidad materna

N.° de muertes por causas puerperales x 100.000 N.° de nacidos nacidos vivos durante durante el año año

Tasa de mortalidad infantil

N.° muertes antes de cumplir el año durante un año x 1.000 N.° de nacidos nacidos vivos durante durante el año año

Tasa de mortalidad neonatal

N.° de muertes entre 0 y 27 días en un año x 1.000 N.° de nacidos nacidos vivos durante durante un año

Tasa de mortalidad perinatal

N.° de muertes fetales tardías (+28 sem.)+ N.° de muertes neonatales antes de 6 días x 1.000 N.° de nacidos vivos+ muertes fetales fetales tardías

Esperanza de vida al nacer

Número medio de años que puede vivir un recién nacido

Esperanza de vida a una edad determinada

N.° de años que puede vivir el individuo si se mantuvieran las tasas de mortalidad por edades

Años de vida potencialmente perdidos

N.° de años que un individuo muerto a los 70 años no ha vivido

Definición de las l as prioridades: prioridades: Se deben deben usar criterios criteri os objetivos y subjetivos, valorando la posibilidad de aportar soluciones eficaces, económicas y que sean aceptables.  220

Determinación de los objetivos: Aquí empieza realmente el proceso de planificación. Determinación de los recursos necesarios.

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5 Puesta en marcha mar cha del programa. Evaluación de los resultados. La definición de la necesidad no siempre es un problema fácil, y de hecho se llegan a distinguir cuatro tipos de necesidad:  — Necesidad Necesidad normati normativa: va: Es Es la que se se establece establece a partir de la existencia de una norma deseable u óptima. Quien no la cumpla tiene necesidad de salud.  — Necesidad senti sentida: da: Es la que expresa la población.  — Necesidad Necesidad expresa expresada: da: Es la deman demanda da de de servicios. servicios. No tiene por qué coincidir con la anterior, dado que hay individuos que no piden servicios aunque sientan la necesidad, otros no la sienten aunque la tengan y otros expresan la necesidad pero no la sienten atendida.  — Necesida Necesidadd compara comparativa: tiva: Un grupo grupo debe debe tener ciertas ciertas necesidades al poseer las mismas características que otro, al que se le han identificado esas necesidades. En la tabla V se resumen los indicadores sanitarios más útiles en la planificación sanitaria. La mortalidad constituye, aun en los países industrializados, un indicador fundamental, siendo además el dato más disponible y fiable. Los métodos de medida de la mortalidad se pueden englobar en tres casos: tasa bruta, tasas específicas y estandarizadas. La tasa bruta describe la mortalidad en una población sin tener en cuenta la composición de la población. Por ello es preciso recurrir a tasas específicas para obtener más información. La mortalidad especifica por causa de muerte se usa para determinar la importancia de los problemas de salud en un momento determinado y para observar su cambio evolutivo. Una de las tasas específica más útil es la que clasifica según la edad, dado que las causas de mortalidad varían según el grupo de edad y de forma tradicional los programas de salud pública se elaboran para actuar en grupos de edad determinados. No cabe duda que entre las tasas específicas de mortalidad por grupo de edad las más utilizadas son la mortalidad infantil y la perinatal, ya que son indicadores muy sensibles del nivel de salud pública. Sin embargo, las tasas de mortalidad por sexo y por grupo de edad tienen su utilidad principal en servir de base para la construcción de las tasas estandarizadas, especialmente para construir las tablas de mortalidad y calcular la esperanza de vida. La tabla de mortalidad representa la evolución de un grupo ficticio fict icio de 100.000 recién nacidos nacidos sometidos a las sit uaciones actuales de mortalidad por sexo y grupos de edad, determinándose así la media de años que pueden esperar vivir. Esta esperanza de vida al nacer se utiliza para comparar países entre ellos o un país a lo largo del tiempo, ya que al ser una medida estandarizad estandarizadaa no se ve influi i nfluida da por diferentes dif erentes estructuras de edad entre los grupos a comparar. Otro indicador útil en planificación es el número de años de vida potenciales perdidos. Con este indicador se mide la tasa de muertes prematuras, ocurridas antes de la edad que correspondía, por lo que

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Identifique cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta en relación con la planificación sanitaria: 1. Tiene intención intención retrospec retrospectiva, tiva, alal analizar analizar lo ocurrido ocurrido con anterioridad. 2. Se basa basa en en la ejecución ejecución de las medidas medidas propues propuestas. tas. 3. Las diversas diversas etapas se siguen siguen de de forma forma continua. continua. 4. Es integra integrado dora ra de de divers diversas as disc disciplina iplinas. s. 5. La evaluac evaluación ión debe debe hacers hacersee en un tiempo corto, para que sea sea efectiva. 32

La identificación identif icación de una necesidad a través de suponer que un grupo la posee al haberla identi ficado en un grupo similar, se denomina: 1. 2. 3. 4. 5.

Nec Necesid esidad ad norm normat ativ iva. a. Nec Necesid esidad ad sentid entida. a. Neces Necesida idadd comp compar arativ ativa. a. Nec Necesid esidad ad agr agrav avia iada da.. Nec Necesid esidad ad expr expres esad ada. a.

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Cuando existe interés en hacer estudios etiológicos, la tasa más adecuada es: 1. 2. 3. 4. 5.

Tasa asa de de inc incid iden enci cia. a. Tasa asa de de pre prevvalen alenccia. ia. Tasa asa de de mor mortalid talidad ad globa global.l. Tasa asa de mortalida mortalidadd por edades edades.. Espera peranz nzaa de vid vida. a.

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Cuando existe interés i nterés en hacer estudios sobre enf ermedades ermedades de larga l arga duración la tasa más adecuada es: 1. 2. 3. 4. 5.

Tasa asa de de inc incid iden enci cia. a. Tasa asa de de pre prevvalen alenccia. ia. Tasa asa de de mor mortalid talidad ad globa global.l. Tasa asa de mortalida mortalidadd por edades edades.. Espera peranz nzaa de vid vida. a.

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El uso de las t asas estandarizadas estandarizadas (fundamentalmente (fundamentalmente mortalidad) mortali dad) tiene su base en las siguient es premisas, excepto: excepto: 1. 2. 3. 4. 5.

Eliminar liminar el efec efecto to de de la edad edad.. Eliminar liminar el efecto de diferenc diferencias ias socio socioec econó onómic micas as.. Eliminar liminar el efec efecto to del del sex sexo. o. Eliminar liminar el el efecto efecto de la zona zona geogr geográfica áfica.. Abar Abarata atarr los coste costess del del estud estudio. io.

 .  5 :  5   3  ;  2 :  4   3  ;  1 :  3   3  ;  3 :  2   3  ;  1 :  1   3  :    S    A    T    S    E    U    P    S    E    R

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tiende a dar más importancia a los procesos que causan fallecimientos en las edades tempranas. Las tasas de mortalidad no dan información sobre la presencia de enfermedades no mortales. Para ello se utiliza la morbilidad, que puede medirse por la tasa de incidencia, que representa los casos nuevos, y por la tasa de prevalencia, que representa todos los casos. Tasa de incidencia =

N.°de casos nuevos en el período Población expuesta

N.°de casos de una enfermedad en el período Tasa de prev revalen lencia = — — — — — — — — — — — — — Población total La tasa de incidencia se utiliza para las enfermedades de corta duración o para los estudios etiológicos. La tasa de prevalencia tiene más valor para medir la presencia de enfermedades crónicas, que por otra parte son las más abundantes en los países industrializados. No hay que olvidar que la prevalencia alta de una enfermedad se puede deber a una incidencia elevada, a una larga duración o a una mezcla variable de ambas. Existen una serie de indicadores de utilización de servicios de salud basados en el supuesto de que la utilización de los servicios se corresponde a las necesidades de esos servicios. La utilización surge de la combinación de dos factores: el individuo que acude para solucionar su problema de salud y el profesional que dirige al individuo al servicio de salud. Así, la primera visita a una consulta suele surgir de la necesidad del individuo, pero las sucesivas suelen depender de la prescripción de cuidados cuidados del profesional, y esta diferenc dif erenciación iación ti ene importancia al analizar las causas del comportamiento de un servicio determinado. Los indicadores de origen hospitalario (p. e., altas por 100.000 habitantes) son más habituales al estar más disponibles. El estudio de las necesidades ha permitido disponer de una lista de problemas. Puede que destaque alguno de ellos como claramente más importante que el resto, pero si no fuera así es preciso establecer cuál es la prioridad existente. Como paso previo es preciso verificar si se pueden satisfacer las necesidades identificadas identif icadas,, usándose usándose para ello l a exploración alternati va de intervención, en la que se valora la eficacia de la intervención, su factibilidad, el objetivo (actuar sobre el problema directamente o sobre algún factor relacionado), la población ob jetivo  jeti vo (actuar (actuar directamente sobre la población o a través t ravés de de algún intermediario). Conocer la solución a un problema determinado no es suficiente, ya que es preciso conocer si la solución es aplicable, siendo necesario establecer estrategias de intervención, conociéndose como tal al conjunto de acciones a desarrollar. Existen dos métodos principales para la exploración de alternativas de intervención en función de consideraciones estratégicas: la educación sanitaria y el marketing  social, que  222

sirven simultáneamente como medio de intervención y como instrumento inst rumento de planif pl anificación. icación. El PR PRECEDE es un ejemplo de los procedimientos procedimientos que permiten i dentificar dentifi car las estrategias educacionales que más probablemente conseguirán la iniciación y mantenimiento de prácticas de salud. El marketing social tiene en común con los modelos educacionales que buscan el cambio de actitudes y de comportamientos, pero se dirige de manera específica a mejorar la aceptabilidad de una idea y a inducir comportamientos en ese sentido. Una vez averiguadas las necesidades, y establecidas las prioridades, tras la exploración de las alt ernativas de intervención viene el momento de defi nir las l as labores a realizar realizar para alcanzar las metas, mediante la planificación táctica, lo que equivale a la planificación de las intervenciones (después vendrá la fase de planificación operacional). Si se ha seguido la secuencia lógica, también se habrán analizado los recursos existentes y se podrá analizar la adecuación recursos-servicios. Desde el punto de vista de la salud comunitaria se pueden dividir los programas de salud según tres dimensiones:  — Programas de promoción de salud y de prevención prevención en relación con un aspecto de la salud (p. e., salud mental, enfermedades cardiovasculares, accidentes).  — Programas rogramas que que concierne conciernenn a un medio medio particular (p. (p. e., e., medio escolar, prisiones).  — Programas rogramas diri dirigidos gidos a poblaciones poblaciones objetivos (p. (p. e., ancianos, deficientes, adolescentes). Este plan del programa es un plan de acción que contiene la meta del programa, los objetivos, las acciones recomendadas, los recursos requeridos, la cronología, la población objetivo y los criterios de evaluación de los objetivos. Elaborar este documento tiene utilidad para los responsables de su puesta en marcha, pero también sirve para la información del público y los participantes. Las partes que componen el plan del programa son: definición y análisis de los problemas, evaluación de las tecn t ecnologías ologías disponibles, disponibles, estrategias alternativas al ternativas de programa y sus costes respectivos, la solución preferente, el enunciado de los objetivos del programa, el enunciado de las recomendaciones generales del programa y el plan general del programa. Tras la elaboración del plan es preciso ponerlo en marcha y asegurarse de que esto se hace según tal como fue previsto y con los medios adecuados. A veces (Bardach) se ha dicho que en la planificación planif icación de la ejecución interviene un juego político, al afectar a diversas organizaciones, y un juego de ensamblaje, por la necesidad de reunir los componentes de forma organizada. Existen dos grandes grupos de elementos a tener en cuenta en la planificación de la ejecución: elementos estratégicos necesarios a tener en cuenta para abordar las resistencias al cambio y crear condiciones propicias para la realización del programa, y elementos técnicos, que son los instrumentos de gesti gestión ón de la planif icación de la ejecución. El proceso de evaluación afecta a todo el proceso de planificación y debe responder a diversas preguntas: pregunt as: ¿hay ¿hay correspon-

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5 dencia entre el programa y las prioridades?, ¿se han alcanzado los objetivos?, ¿los recursos utilizados eran los adecuados? Existe una evaluación predecisión, consistente en comparar la eficacia o la rentabilidad de las acciones para alcanzar los ob jetivos, una evaluación concurrente que se realiza al tiempo del desarrollo del programa y una evaluación postdecisión, realiz li zada al final, fi nal, que informa sobre la ejecución, el funcionamiento y los efectos del programa. La primera función de la evaluación es valorar el grado de éxito en la consecución de un objetivo determinado. Este juicio está basado en criterios y normas, entendiendo por criterio un indicador del programa evaluado evaluado (por (por la mortalidad mortali dad perinatal, si es ésta l a que se quiequiere reducir) y la norma es el punto de referencia que permite emitir el juicio (alcanzar una mortalidad perinatal de 10 por 10.000). Cuando se efectúa la evaluación económica se pueden distinguir dos tipos: el primero relaciona los servicios producidos con los recursos utilizados, es lo que se conoce como productividad y se expresa con unidades de medida del tipo intervenciones por millón de pesetas o de número de consultas por médico. El segundo tipo relaciona los resultados con los recursos movilizados o los servicios producidos, se expresa en términos monetarios y se conoce como eficiencia o rentabilidad económica. La efectividad se refiere al grado de éxito en la consecución de los objetivos. objet ivos. La La eficiencia efi ciencia o rentabilidad rentabil idad económica económica se puede medir por métodos diferentes. Así, se puede hacer un análisis de coste-efectividad cuando se relacionan los datos de los efectos con los datos de los recursos, y en este caso no se usan términos monetarios sino indicadores sanitarios (p. e., mortalidad). En el análisis coste-beneficio se expresan los efectos con valor monetario, lo cual presenta la dificultad de valorar los beneficios en valor monetario, algo que se puede lograr por medio de tres ti pos:  — Reducción educción de de utiliz utili zación de los servicios de salud. salud. Son los beneficios directos.  — Aumento de la producción producción de los individuos afectados, valorándose el valor de este aumento de la producción. Son los beneficios indirectos. Su aplicación es un tema controvertido y muchas veces se realiza la valoración sólo según el primer apartado.  — Valor intangible. Es Es el beneficio beneficio que otorga otorga la poblapoblación a la mejora de la calidad de vida, disminución de sufrimientos, etc. Su transformación en valores económicos es difícil y se utiliza para realizar el análisis coste-utilidad, en la que se usan los beneficios que percibe el benefi beneficiario. ciario. Otro tipo de análisis a utilizar es el coste-eficacia, teniendo en cuenta la diferencia entre eficacia real y potencial (tabla VI). Todo Todo el proceso de de planifi cación cación está influi i nfluido do por el ambiente organizacional y político en el que se desarrolla, por lo que es preciso tener en cuenta diversos factores en el proceso de evaluación. El primero de ellos es quién debe realizar la eva-

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Indique cuál de l os siguientes índices está estandarizado: 1. 2. 3. 4. 5.

Morta Mortalid lidaad glob globaal. M or orbi l id idad. Incide idencia. ia. Espera peranz nzaa de vid vida. a. Prev revalen alenccia. ia.

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Indique qué se conoce, conoce, dentro dentro del ambiente ambient e de la planificación plani ficación sanitaria sanit aria como PRECEDE: 1. La identificación identificación de los métodos métodos educa educaciona cionales les que, que, con con más más proprobabilidad, babili dad, conseguirá conseguirá la mejora mej ora de las prácticas de salud. 2. El estudio estudio retrospe retrospectivo ctivo de las actitudes que perjudican perjudican el estado estado de salud de una población. 3. El estudio econ económico ómico previo previo a la ejecución ejecución de un un plan de de salud. salud. 4. Las respue respuestas stas 1 y 2 son son corr correc ectas. tas. 5. Todas odas las respue respuesta stass son son corr correc ectas. tas. 38

Con respecto al plan de acción del programa de salud, indi que la respuesta incorrecta: 1. 2. 3. 4. 5.

Su fin es la puesta puesta en marcha marcha de de las estrategias estrategias diseña diseñadas das.. Contiene ontiene los criterio criterioss de de eva evaluac luación. ión. Incluye Incluye el consu consumo mo de de recurs recursos os que se requieren. requieren. No debe debe hacerse hacerse público público para para no perjudic perjudicar ar su su implantación implantación.. Es el docum documento ento en el que se basan basan los respons responsables ables del programa programa..

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Con respecto a la evaluación de un programa de salud, i ndique la respuesta respuesta incorrecta: 1. La evalua evaluación ción pred predec ecisión isión comp compara ara la rentabilida rentabilidadd de la acción acción con los objeti vos propuestos. propuestos. 2. La evaluac evaluación ión conc concurre urrente nte se realiza realiza simultáneam simultáneamente ente con con la ejecución del plan. 3. La evaluac evaluación ión postdec postdecisión isión informa informa sobre sobre los resultados resultados obtenidos. obtenidos. 4. El primer objetivo de de la evalua evaluación ción debe ser valorar valorar elel grado grado de éxito. 5. La evaluación evaluación económic económicaa debe debe realizarse realizarse de forma forma separad separadaa e independiente. 40

La dificultad de hacer valoración económica de algunos beneficios, hace que sólo pueda usarse, muchas veces, veces, la evaluación del coste-beneficio de un programa por: 1. 2. 3. 4.

Reducción educción de la utilización utilización de de los servicios servicios de salud. salud. Aumen Aumento to de la produc producció ciónn de los individu individuos os implicad implicados os.. Beneficio eneficio percib percibido ido por la pobla població ción. n. Deben Deben siempre siempre valorar valorarse se todos todos los aspe aspectos ctos econ económico ómicoss del proprograma. 5. El coste coste no forma parte de la evaluación evaluación de un un progra programa. ma.

 .  1 :  0   4  ;  5 :  9   3  ;  4 :  8   3  ;  1 :  7   3  ;  4 :  6   3 :    S    A    T    S    E    U    P    S    E    R

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TABLA VI Métodos pára evaluar la rentabilidad económica de los programas de salud (Pineault)

Análisis

Unidad medida

Interpretación

Coste-efectividad

Monetario

Coste-beneficio Coste-eficacia Coste-utilidad

Monetario Monetario Monetario

Valor real de los efectos en relación con la población objetivo. Valor monetario de los efectos. Valor real de los efectos en la población afectada. Valor real de los efectos en la población afectada por medio de los beneficios percibidos.

luación, valorando la conveniencia de que la evaluación la haga quien tiene la responsabilidad de la ejecución, dado que es difícil conseguir conseguir la neutralidad del evaluador, siendo casi casi siempre preponderante el punto de vista del que financia los recursos. En En cualquier caso parece convenient convenientee que el papel de evaluador no recaiga en las mismas personas encargadas de la implantación, si bien es preciso aunar todos los puntos de vista existentes. Existen circunstancias en que no se debe realizar la evaluación eval uación y que se pueden resumir en (Churgin, (Churgin, 1981):  — La actividad actividad es es muy muy popula popularr y difícil difícil de evalua evaluar.r.   — Cuando el efecto es despreciable pero la población desea su mantenimiento.   — Cuando las modificaciones modif icaciones que se propondrían propondrían sean sean demasiado costosas o comporten riesgos similares a los beneficios.   — Cuando uando la evaluación evaluación cuesta cuesta tanto como la continuidad de un programa que parece ir bien. Es importante también considerar que los resultados deben obtenerse en un momento en que sea posible tomar decisiones. Una evaluación que llega demasiado tarde puede no ser útil nada más que para aumentar los conocimientos teóricos. POLITICA DE CALIDAD Y HERRAMIENTAS

El concepto de calidad se desarrolló en la industria, pasando de un control pasivo, restit ución de los elementos defectuosos, defectuosos, a una función de control constante en todo el proceso productivo con el fin de conseguir el mejor producto posible. Este último enfoque es el adecuado en los servicios sanitarios, ya que no siempre es posible reparar los errores producidos. En tiempos tan tempranos como 1912 ya se produce por parte de la American College of Surgeons el desarrollo de estándares para hospitales, pero fue en 1966 cuando Donabedian formula la estrategia de evaluación de calidad asistencial basada en la  224

estructura, el proceso y los datos. En 1979 se crea en Holanda la CBO, organización encargada de la asesoría en calidad, que alcanza difusión europea a través de sus publicaciones. En España existen diversos antecedentes legislativos que hacen referencia a la calidad, aunque su explicitación de mas alto rango se produce produce en el artículo art ículo 69.2 de la Ley Ley General General de Sanidad: La evaluación de la calidad de la asistencia prestada debe ser un proceso continuado que informe todas las actividades del personal de salud y de los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud. La Administración Sanitaria establece sistemas de evaluación de la calidad asistencial tras consultar a las sociedades científicas sanitarias. Los médicos y demás profesionales titulados del centro deberán participar en los órganos encargados de la evaluación de la calidad asistencial. En el campo industrial se define la calidad como la capacidad para que un producto consiga el objetivo deseado al coste más bajo posible; posible; sin embargo, embargo, en el ámbito ámbit o sanitario no existe una definición que integre todos los puntos de vista y, de hecho, cho, se pueden pueden distinguir disti nguir tres f ormas para para definir defini r la l a calidad sanitaria: nominal, según su contenido y según su gestión. Es muy importante tener presente, una vez más, lo que se quiere decir con algunos términos, que muchas veces se utilizan de forma confusa: Evaluación: Determina el nivel de calidad. Como ya sabemos, se refiere, en toda su medida, a la identificación de problemas, valoración de su importancia y la propuesta de acciones correctoras. Control: Es la comprobación continua de estándares preestablecidos. El esquema clásico del método pasivo tiene las siguientes fases: Identif Identificación icación de problemas, problemas, verificación, verif icación, análisis, selección de soluciones, implantación de cambios, evaluación para comprobar la solución de los problemas.

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5 Garantía: Es el programa estructurado de control y evaluación sistemática de la calidad asistencial. Efectividad: Relación entre el impacto de un servicio en la situación actual y su posible i mpacto mpacto en una situación sit uación ideal. Eficacia: relación entre el número de unidades de servicios por unidades de recursos r ecursos empleados. Eficiencia: Relación entre el resultado de un servicio y su coste. Accesibilidad: Es la facilidad para obtener asistencia. En principio cabe suponer que una mayor accesibilidad conlleva mayor calidad, aunque un exceso puede deteriorar el servicio. Adecuación: Relación entre los recursos disponibles y las necesidades existentes. Aceptación: Es el grado de satisfacción del usuario con el servicio recibido. Competencia: Es la calidad científico-técnica de los profesionales. Hay diversos intereses en cada uno de estos aspectos, aunque se puede resumir que la Administración se interesa más por los aspectos de gestión y eficacia, los pacientes por la accesibil cesibilidad, idad, continuidad, eficacia y aceptación aceptación y los l os profesionales por aspectos aspectos científico-técnicos científ ico-técnicos.. Como una nueva importación del mundo industrial se establece que los planteamientos básicos de la gestión de la calidad son la planificación, el control y la mejora. La herramientas para llevar a cabo estos pasos son de amplia implantación en el mundo industrial, pero en el campo sanitario se ha desarrollado sólo las técnicas de control. Siguiendo el esquema de Donabedian, las técnicas para valorar la calidad asistencial se basan en:   — Análisis Análi sis de la estructura, anali analizzando los medios humanos, materiales y de organización.  — Análisis del proceso. proceso. Es Es la valoración valoración de los métodos métodos empleados.  — Análisis de de los resu resultados ltados,, que es elel apartado apartado de peor peor desarrollo, aunque suele ser adecuado el análisis de la estructura y del proceso. Los programas de garantía de calidad sanitaria han tenido una implantación lenta en el marco europeo, si bien últimamente ha aumentado el interés por estos programas, fundamentalmente por el aumento del coste de la atención sanitaria, a cargo de la alta tecnología y el aumento de cobertura. Al principio un aumento de la cali dad implica un mayor coste pero a partir de un punto esta relación se invierte, pero también ocurre a la inversa, un aumento de la calidad al principio del proceso se acompaña de importantes beneficios pero ulteriormente estos incrementos se minimizan mucho. La relación entre calidad cali dad y el coste-beneficio coste-beneficio pasa por por tres fases f ases:: al principio pri ncipio el coste marginal supera los beneficios sin obtener calidad, después los beneficios siempre superan al coste con incremento de la calidad y al final el coste vuelve a superar los beneficios con incrementos pequeños de la calidad. Otras razones

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La unidad que se usa usa para la medición del coste benefici o es: 1. 2. 3. 4. 5.

Dism Disminu inuci ción ón de la mor mortalid talidad ad.. Dism Disminu inuci ción ón de la mor morbilid bilidad ad.. Aumen Aumento to de la esp espera eranz nzaa de de vida. vida. M on onet ar ari o. o. Disminu Disminució ciónn de la tasa estan estanda dariz rizada ada de de mortalida mortalidad. d.

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Indique en qué caso debe suprimirse la evaluación eval uación de un programa de salud: 1. La ejecución ejecución del plan es popular popular y es difícil de evaluar. evaluar. 2. El efecto es es casi casi nulo nulo pero pero la población población desea desea su nacimiento. nacimiento. 3. Cuando uando la evaluac evaluación ión es tan costosa costosa como como el mantenimiento mantenimiento de la actividad, o comporta riesgos simil similares ares a los beneficios. 4. En cualqu cualquiera iera de de los tres tres caso casoss anterio anteriores res.. 5. Siempre Siempre debe debe evaluarse evaluarse la ejecución ejecución de de los progr programas amas,, indepenindependientemente de las dificultades. 43

En el entorno de una polít ica de calidad, cali dad, indique lo que se conoce conoce como garantía de calidad: 1. Es la relación relación entre el impacto impacto de un un servic servicio io en la situación situación acactual con respecto a la situación ideal. 2. Es la relación relación entre entre el resultado resultado de una una acción acción o servicio servicio y su conconsumo de recursos. 3. Es el progra programa ma estructura estructurado do de control control y evaluac evaluación ión sistemática sistemática de la calidad asistencial. 4. Es la relación relación entre los recurs recursos os dispon disponibles ibles y las nece necesidad sidades es existentes. 5. Es la facilidad facilidad para para obtene obtenerr la prestac prestación ión dese deseada ada.. 44

En el ent orno de una política de cali dad, indique lo que se conoce conoce como eficiencia: 1. Es la relación relación entre el impacto impacto de un un servic servicio io en la situación situación acactual con respecto a la situación ideal. 2. Es la relación relación entre entre el resultado resultado de una una acción acción o servicio servicio y su conconsumo de recursos. 3. Es el progra programa ma estructura estructurado do de control control y evaluac evaluación ión sistemática sistemática de la calidad asistencial. 4. Es la relación relación entre los recurs recursos os dispon disponibles ibles y las nece necesidad sidades es existentes. 5. Es la facilidad facilidad para para obtene obtenerr la prestac prestación ión dese deseada ada.. 45

En el entorno de una política de calidad, indique lo que se conoce como adecuación: 1. Es la relación relación entre el impacto impacto de un un servic servicio io en la situación situación acactual con respecto a la situación ideal. 2. Es la relación relación entre entre el resultado resultado de una una acción acción o servicio servicio y su conconsumo de recursos. 3. Es elel programa programa estructurado estructurado de control control y evaluacón evaluacón sistemática de la calidad asistencial. 4. Es la relación relación entre los recurs recursos os dispon disponibles ibles y las nece necesidad sidades es existentes. 5. Es la facilidad facilidad para para obtene obtenerr la prestac prestación ión dese deseada ada..    S    A    T    S    E    U    P    S    E    R  .  2 :  5   4  ;  2 :  4   4  ;  3 :  3   4  ;  4 :  2   4  ;  4 :  1   4 :

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que han hecho aumentar el interés por los programas de calidad son el aumento de la presión legal sobre los profesionales, por lo que se tiende a tomar decisiones en las que esté evaluado el riesgo así como los intentos por eliminar la desigualdades en la prestación de los servicios sanitarios. Existe en nuestro medio un rechazo casi sistemático a la implantación de los programas de garantía de la calidad, siendo necesario alcanzar un cambio de mentalidad en profesionales y gestores, haciéndoles ver lo inadecuado de la actual situación y es preciso que exista una voluntad política de realizar el cambio, algo que parece más evidente desde la perspectiva de que la OMS, en su programa de Salud para todos en el año 2000, incluyó la garantía de la calidad como uno de los objetivos fundamentales. Los elementos esenciales de un programa de garantía de calidad son los siguientes:   — Los responsa responsables bles de de las instit uciones uciones deben deben asumir asumir como propios los programas de garantía de calidad.  — Los profesionales profesionales deben deben identi identifificar car y esforz esforzarse arse en en corregir las deficiencias y colaborar en la autoevaluación, participando en los grupos que llevan a cabo los programas.  — La existenc existencia ia de un un coord coordinado inadorr de todas todas las las actividaactividades que se encargue de la validez de la información, realice el seguimiento e i nforme de los resultados. resultados.   — La existencia existencia de una una metodología metodología de trabajo que que incluya un sistema de información válidado y un sistema de medida y evaluación ágil que permita la implantación de las medidas correctoras. En cuanto a la metodología, el primer paso es decidir qué vamos a medir, con qué método y cuáles son los valores que consideramos aceptables. Después es preciso buscar las fuentes de datos que sean fiables, para que una vez recogidos y analizados sepamos en qué medida nos alejamos del nivel marcado como aceptable, sometiendo la información a juicio de expertos para implantar después las medidas correctoras. Los instrumentos de medida que usemos deben ser válidos (medir realmente lo que deseamos), fiables (dar siempre la misma medida) y sensibles (detectar las variaciones que se produzcan). Los estándares son los valores que determinan si el valor medido está o no dentro de lo aceptable. Pueden ser ideales (óptimos o absolutos) o empíricos. Los ideales óptimos permiten valores intermedios basados en los resultados de los mejores centros o en la opinión de expertos, mientras que los

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absolutos sólo permiten valores de todo o nada. Los estándares empíricos se basan en promedios obtenidos de centros similares. mil ares. Los estándares deben deben tener suficiencia sufi ciencia (el (el límite lími te entre aceptable e inaceptable debe indicar que se ha realizado lo que se consideró adecuado) y eficiencia (todo lo que se ha realiz li zado era necesario). Las fuentes de datos más úti útiles les son la historia histori a clínica, la observación, las estadísticas de la organización y las opiniones de los pacientes. La historia clínica tiene en ocasiones poco valor por su poca fiabilidad en dar información y su falta total o parcial, y la existencia de una mala historia clínica no siempre quiere decir una mala calidad. La puesta en marcha de las medidas correctoras, después de recorrer todo el proceso, suele ser el punto de más difícil consecución, en parte por las dificultades ya expresadas en la concienciación de los gestores, pero muchas veces la misma difusión de los resultados hace que los profesionales asuman la corrección de defectos que ignoraban. Existen diversas técnicas para evaluar la calidad asistencial. La primera nació en los años 50-60 en EE.UU. y se conoce como audit  médico o Método de Control de Calidad. Se trata de una evaluación retrospectiva de la práctica clínica realizada por los propios profesionales, lo que hace que la implantación de los cambios sea más fácil. Los pasos de esta auditoría son la comprobación de la existencia de un problema importante, verificar que es auditable en un período de tiempo corto y contar con un grupo de expertos que lo analicen y establezcan las medidas correctoras. La técnica de los circulos de calidad tuvo su mayor desarrollo en Japón, llegando en los años 80 a implantarse los primeros círculos en España. Los círculos los componen un grupo de personas voluntarias que evalúan la asistencia y proponen la implantación de las medidas correctoras. Las personas que componen los círculos deben recibir formación previa y estar apoyados por la Dirección. Por otra parte, tienen una gran influencia en el asesoramiento sobre la calidad las comisiones clínicas que en un número u otro existen en todos los hospitales. Un concepto que se ha ido extendiendo paulatinamente es el de la Garantía de Calidad Total, que se basa en el hecho de que todos los profesionales de una institución deben adoptar una actitud orientada a conseguir los objetivos marcados, lo que lleva a conseguir un mayor beneficio del usuario y una mayor satisfacción del profesional. Este cambio cultural debe venir impulsado desde los órganos gestores y abarcar no sólo al ámbito clínico sino alcanzar también a los aspectos no asistenciales, como la hostelería.

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5 BIBLIOGRAFIA 46

CASAS, M.: «Los grupos relacio relacionados nados por el diagnósti diagnósti-co». Masson. Barcelona, 1991. HORNBROOK , M. C.: «Tecniques for assessing hospital case mix». Ann Rev Public Health 6 : 295-324. KAHN, J.: «Gestión de calidad en los centros sanitarios». SG Editores. Barcelona, 1990. MARTIN ZURRO, A.: «Atención primaria». Mosby/Doyma. Barcelona. 1994. PINEAULT, P.: «La planificación sanitaria». Masson. Barcelona, 1992. TEMES MONTES, .J. L.: «El coste por proceso hospitalario». Interamericana McGraw-Hill. Madrid, 1994. TEMES MONTES, J. L.: «Manual de Gestión Hospitalaria». Interamericana McGraw-Hill. Madrid, 1992. VUORI, H. V.: «El control de calidad calidad en los servicios servicios sanitarios». Masson. Barcelona, 1991. YOUNG, W. W.: «Product line analysis using PMCs versus DRGs». Public Bud&FM, 4(1), 83-106.

Señale cuáles son a su juicio las razones para el aumento del interés en la implantación de políticas de calidad en el entorno sanitario: 1. Aume Aumento nto del del cos coste te san sanita itario rio.. 2. La pres presión ión lega legall sobre sobre los los profes profesion ionale ales. s. 3. La rápida rápida impla implantac ntación ión de de las altas altas tecno tecnolog logía ías. s. 4. La progres progresiva iva concien concienciac ciación ión de los gestores gestores sobre sobre los los beneficios beneficios a medio y largo plazo que se obtienen. 5. Todas las raz razones anteriores anteriores han tenido tenido importanc importancia ia en el crec creciente iente interés por poner en marcha programas de calidad. 47

Señale Señale lo que se quiere indicar cuando se establece que un instrumento de medida utilizado para analizar un programa de calidad debe ser válido: 1. Debe Debe señalar señalar con con prontitud prontitud las variacio variaciones nes que que se produ produzzcan. can. 2. Debe Debe dar dar medida medidass comp comproba robables bles con otros métodos. métodos. 3. Debe Debe medir medir repetidame repetidamente nte lo mismo, mismo, sisi se repite su uso. uso. 4. Debe Debe medi medirr realm realmen ente te lo que que se se dese desea. a. 5. Todas las respue respuestas stas anteriores anteriores son correcta correctas. s. 48

Señale Señale lo que se quiere indicar cuando se establece que un instrumento de medida utilizado para analizar un programa de calidad debe ser sensible: 1. Debe Debe señalar señalar con con prontitud prontitud las variacio variaciones nes que que se produ produzzcan. can. 2. Debe Debe dar dar medida medidass comp comproba robables bles con otros métodos. métodos. 3. Debe Debe medir medir repetidame repetidamente nte lo mismo, mismo, sisi se repite su uso. uso. 4. Debe Debe medi medirr realm realmen ente te lo que que se se dese desea. a. 5. Todas las respue respuestas stas anteriores anteriores son correcta correctas. s. 49

Indique lo que se conoce como audit médico o Método de Control de Calidad: 1. La contratación contratación de profesio profesionales nales diferentes diferentes a los que que realiz realizan an la presprestación para evaluar su rendimiento. 2. Establecer stablecer un un sistema sistema de control control de calidad calidad basa basado do en un un grupo grupo de personas personas formadas especialmente, que evalúan la asistencia y proponen las medidas correctoras. 3. Es la evaluación evaluación de de la asistencia asistencia realiz realizada ada por por los gestores gestores respo responsa nsa-bles de la institución. 4. Es la evaluac evaluación ión retrospe retrospectiva ctiva de la práctica práctica clínic clínicaa realizada realizada por por los propios profesionales. 5. Se conoc conocee por este este término término cualquier cualquier sistema sistema pues puesto to en marcha marcha por por un centro sanitario para mejorar su cali dad asistencial. 50

Indique lo que se conoce como Círculo de Calidad: 1. La contratación contratación de profesio profesionales nales diferentes diferentes a los que que realiz realizan an la presprestación para evaluar su rendimiento. 2 Establecer stablecer un sistema sistema de control control de de calidad calidad basa basado do en en un grupo grupo de personas formadas especialmente, que evalúan la asistencia y proponen las medidas correctoras. 3. Es la evaluación evaluación de de la asistencia asistencia realiza realizada da por los gestores gestores respo responsa nsa-bles de la institución. 4. Es la evaluac evaluación ión retrospe retrospectiva ctiva de de la práctica práctica clínic clínicaa realiza realizada da por por los propios profesionales. 5. Se conoce conoce por por este este término cualquier cualquier sistema sistema puesto puesto en march marchaa por un centro sanitario para mejorar su cali dad asistencial.

 .  2 :  0   5  ;  4 :  9   4  ;  1 :  8   4  ;  4 :  7   4  ;  5 :  6   4 :    S    A    T    S    E    U    P    S    E    R

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Sección 5

INDICE DE M ATERIAS

Calidad, ali dad, 224 case-mix, 215 CM BD, 214 Estancia media, 212 GRD, 215 Indicadores, 211 sanitarios, 221

Insalud, 211 Instituto Institut o Nacional de la Salud, 208 208 Ley Ley general de Sanidad, 209 Planificación lanif icación sanitaria, 218 Sistema Nacional de Salud, 209 Sistemas de agrupación, 213 Sistemas sanitarios, 207  229