Sección 10
RADIOLOGIA
AUTOR Dra. ELENA LOZANO SETIEN Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid Jefe de Servicio: Dr. C. S. Alvarez Pedrosa
INDICE RADIOLOGIA Capítulo I. GENERALIDADES Rayos X Radiación Técnicas especiales
Lesión ósea solitaria Infecciones y lesiones pseudotumorales Lesiones óseas difusas Patología articular
Capítulo II. CABEZA Y CUELLO Traumatismo craneoencefálico Tumores del SNC Neuroimagen en paciente VIH+ Infecciones del SNC Patología vascular del SNC Malformaciones congénitas y siringomielia Enfermedades de sustancia blanca Patología orbitaria Patología del área ORL Capítulo III. ABDOMEN Ileo obstructivo o mecánico Ileo paralítico Masa abdominal en edad pediátrica Gas extraluminal Ecografía abdominal Tomografía computarizada abdominal Capítulo IV. GENITOURINARIO Masas renales Infecciones urinarias y uropatía obstructiva Patología prostática y testicular Capítulo V. SISTEMA
Capítulo VI. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Radiología obstétrica Radiología ginecológica Radiología mamaria Capítulo VII. RADIOLOGIA TORACICA I Técnicas de imagen: Indicaciones Patología pulmonar semiológica Anomalías congénitas Infecciones pulmonares Manifestaciones pulmonares en el SIDA Neoplasias pulmonares Enfermedades pulmonares de origen ambiental Otras patologías Capítulo VIII. RADIOLOGIA TORACICA II Patología pleural Mediastino Patología cardíaca Patología aórtica
MUSCULOESQUELÉ-
TICO
Técnicas de examen.
BIBLIOGRAFIA INDICE DE MATERIAS
Capítulo I
GENERALIDADES Indice Rayos X
Técnicas especiales
Radiación
Dr. ENRIQUE CASTRO REYES
RAYOS X Los rayos X se producen cuando los electrones inciden a alta velocidad sobre la materia. Los electrones se producen en el cátodo (electrodo negativo) y chocan contra el ánodo estableciéndose entre ambos una diferencia de potencial (o kilovoltaje). Cuanto mayor es el kilovoltaje mayor es la velocidad adquirida por los electrones, mayor es su poder de penetración y menor su longitud de onda. Las cuatro densidades radiológicas básicas son de menor a mayor: aire < grasa < agua < hueso. RADIACION La unidad de medida de dosis de radiación absorbida por un cuerpo es el Gray (1 Gy = 100 rads.). Dado que a veces en un tejido a igualdad de dosis absorbida el efecto biológico varía, se introdujo en radioprotección el Sievert. La dosis máxima admitida en trabajadores expuestos es 50 mSv año.
La desintegración del núcleo produce : — Partículas σ . Son núcleos de helio. — Partículas β . Son electrones y positrones (electrones positivos). — Partículas γ . Rayos gamma. TECNICAS ESPECIALES Ecografia Basada en el principio de la piezoelectricidad de forma que algunos materiales (cuarzo) convierten la energía eléctrica en ultrasónica. Los transductores de baja frecuencia se utilizan para el estudio de órganos profundos y los de alta frecuencia (5, 7 y 10 Mhz) para el estudio en pediatría y órganos superficiales. El efecto doppler empleado en el estudio de flujos es el fenómeno por el que la frecuencia recibida después de la reflexión sobre una partícula en movimiento (hematíe) difiere de la frecuencia emitida por la fuente (transductor). El ángulo doppler es el ángulo existente entre el haz emitido y la dirección del movimiento de la partícula ( trayecto del vaso 413
GENERALIDADES
estudiado ) y debe situarse entre 30° y 60° para el estudio de velocidades de flujo. Cuando el ángulo es de 90° no se produce variación de frecuencia. Algunos de los conceptos utilizados en ultrasonidos más utilizados y que conviene conocer son: — Anecoico: estructura sin ecos. — Refuerzo posterior: estructura con ecos reflejados en su porción posterior, típica de masas líquidas (quistes). — Sombra acústica: ausencia de ecos por detrás de una estructura que contiene calcio (típica de litiasis). — Pseudorriñón: imagen en forma de riñón producida por estructuras de aparato digestivo originada por patología inflamatoria o tumoral.
1 Las partículas Alfa son un tipo de emisión radiactiva constituida por: 1. 2. 3. 4. 5.
2 La unidad internacional de dosis equivalente utilizada en radioprotección es: 1. 2. 3. 4. 5.
Tomografía computarizada Un tomógrafo computarizado es un aparato de rayos X en el que el tubo gira alrededor del paciente y un ordenador recoge la información y la presenta en pantalla. Para la medición de densidades se utilizan las denominadas unidades Hounsfield, siendo la densidad cero la del líquido. La grasa posee valores negativos (-70, -90 HU) y las vísceras valores positivos (+30 +70 HU). En ambos extremos se sitúan la densidad del hueso (+500) y la del aire (-500).
Sievert. Gray. Culombio. Pascal. Rads.
3 La imagen de resonancia magnética se obtiene a partir de la señal procedente de los núcleos de: 1. 2. 3. 4. 5.
Resonancia magnética (RM) La imagen de RM se obtiene a partir de la señal que proviene de los núcleos de hidrógeno de nuestro organismo permitiendo obtener imágenes en cualquier dirección del espacio sin mover al paciente. Las dos secuencias básicas para la obtención de imágenes en resonancia magnética son las denominadas T1 (tiempo de relajación longitudinal) y T2 (tiempo de relajación transversal). Las sustancias con un T1 corto producen alta intensidad de señal (blanca) en esta secuencia y son básicamente: grasa, contraste IV (gadolinio), sangre en fase subaguda (metahemoglobina extracelular), melanina y proteínas. Las sustancias con un T2 largo producen alta intensidad de señal en esta secuencia y son básicamente: LCR, agua libre (edema, inflamación). La melanina (melanomas), hemorragia aguda (desoxihemoglobina), hierro (hemocromatosis) y hemorragia antigua (ferritina) dan baja intensidad de señal en T2 (negro). El calcio y los flujos rápidos no producen señal en secuencias convencionales de RM. El principal efecto biológico producido por la radiofrecuencia empleada en RM es la posibilidad de un aumento de temperatura corporal y no se puede llevar a cabo como norma general en pacientes portadores de material metálico (marcapasos, clips y prótesis).
Radiaciones Gamma. Electrones. Neutrones. Núcleos de helio. Positrones.
Oxígeno. Hidrógeno. Sodio. Potasio. Magnesio.
4 La alta intensidad de señal en secuencias potenciadas en T1 en RM es característica de: 1. 2. 3. 4. 5.
Aire. Hemosiderina. Flujos rápidos. Grasa. Calcio.
5 La baja intensidad de señal en secuencias de RM potenciadas en T2 es característica de: 1. 2. 3. 4. 5.
Edema. Gliosis cicatricial. Líquido cefalorraquídeo. Hemosiderina (hemorragia antigua). Agua libre.
RESPUESTAS: 1: 4; 2: 1; 3: 2; 4: 4; 5: 4. 414
Capítulo II
CABEZA Y CUELLO
Indice Traumatismo craneoencefálico Tumores del SNC Neuroimagen en paciente VIH+ Infecciones del SNC Patología vascular del SNC
Malformaciones congénitas y siringomielia Enfermedades de sustancia blanca Patología orbitaria Patología del área OR
Dr. ENRIQUE CASTRO REYES
La detección de una fractura no tiene incidencia pronóstica ni diagnóstica por sí misma. La TC es el método inicial de elección para valorar el TCE grave. El hematoma epidural suele ser de origen arterial (meníngea media lo más frecuente), es de densidad elevada, en forma biconvexa y puede cruzar la línea media. El hematoma subdural es de origen venoso (el agudo es hiperdenso y el crónico por encima de 21 días se vuelve hipodenso respecto al parénquima), es cóncavo hacia el parénquima y no cruza la línea media introduciéndose en la fisura interhemisférica y tentorio. La lesión axonal difusa es la más frecuente en los TCE graves y suele asentar en la interfase sustancia gris-blanca.
les más frecuentes del adulto y es característica en los de alto grado, la extensión a través de línea media (transcallosa) y el realce por rotura de la BHE. El oligodendroglioma es el tumor intraaxial que calcifica con mayor frecuencia (70 %). El hemangioblastoma es el tumor de fosa posterior más frecuente en el adulto. Se asocia a enfermedad de Von Hippel Lindau y es típico su aspecto quístico con nódulo mural. El cavernoma es una lesión vascular de aspecto típico en RM (zona hiperintensa nodular con halo hipointenso de ferritina). Las metástasis son las lesiones tumorales más frecuentes del SNC. Los melanomas e hipernefromas presentan el mayor riesgo de metastatizar a SNC y el sangrado es especialmente frecuente en coriocarcinomas y melanomas. El dato más sugerente de lesión metastásica es la multiplicidad.
TUMORES DEL SNC
Tumores pediátricos y de línea media
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Tumores intraaxiales Los glioblastomas son los tumores primarios supratentoria-
El meduloblastoma es el tumor de fosa posterior más frecuente en niños y se sitúa por detrás del IV ventrículo (el ependimoma es intraventricular ). 415
CABEZA Y CUELLO
El plexopapiloma se localiza típicamente en ventrículos laterales en niños y en IV ventrículo en adultos y al igual que el meduloblastoma y ependimoma puede diseminarse a lo largo del LCR. CraneofaringIoma es la lesión supraselar que calcifica con mayor frecuencia. Los quistes coloides afectan a porción anterior del tercer ventrículo, no captan contraste y pueden ocasionar cuadros de hidrocefalia aguda posición-dependientes. El lipoma de línea media suele asociarse a trastornos de cuerpo calloso (agenesias). Aproximadamente un 20% de la población presenta adenomas hipofisarios en series autópsicas. El adenoma más frecuente es el prolactinoma (suelen ser microadenomas al igual que en enfermedad de Cushing). El método de elección para su diagnóstico es la RM en plano coronal en T1 y aparecen como zonas de baja intensidad de señal que no captan contraste. Tumores extraaxiales Derivan del hueso, meninge, hipófisis, vainas nerviosas o espacio subaracnoideo. El meningioma es el tumor extraaxial más frecuente y su localización más frecuente es la convexidad (30%). Suelen ser hiperdensos aun sin contraste, y captan de forma homogénea y es el tumor más frecuente de la encrucijada ventricular en el adulto. Existen formas agresivas (angioblástico, meningotelial y maligno), suelen ser hiperintensos en T2 y las formas menos agresivas (fibroblástico y transicional) suelen tener baja señal en T2 por su estroma fibroso y contenido en calcio respectivamente. El schwanoma es la tumoración más frecuente del ángulo pontocerebeloso (80%) seguido del meningioma (15%) y del quiste epidermoide (3%). El neurinoma del acústico crece con mayor frecuencia a partir de la rama vestibular del VIII par y en las formas bilaterales se asocia a neurofibromatosis tipo 2. No suele calcificar (sí el meningioma) y es típico el agrandamiento del poro acústico que ocasiona. El quiste epidermoide es el tercer tumor en frecuencia en el ángulo pontocerebroso, que es su localización más frecuente, adaptándose a las cisternas con escaso efecto masa. NEUROIMAGEN EN PACIENTES VIH(+) La toxoplasmosis es la lesión focal cerebral más frecuente en paciente VIH(+). En más del 50 % de casos se presenta en forma de lesiones múltiples. La imagen característica es la de una lesión hipodensa con edema que presente realce anular tras inyección de contraste i.v. (intravenoso). El diagnóstico diferencial incluye linfoma, tuberculoma y absceso bacteriano. La infección por VIH es la patología más frecuente asociada a leucoencefalopatía multifocal progresiva afectando de forma característica a sustancia blanca de hemisferios cerebrales sin efecto masa ni realce. El diagnóstico diferencial incluye glio416
mas de bajo grado, encefalitis por HSV (herpes virus) y encefalopatía por HIV. El linfoma cerebral primario constituye la 2.a causa de lesión focal de parénquima, por orden de frecuencia, tras la toxoplasmosis. Suelen ser linfomas B difusos y en un 90% son supratentoriales, siendo característica la diseminación ependimaria y la localización periventricular. En un 40% de casos son multicéntricos. La 1.a causa de meningitis oportunista en el SIDA en España es la tuberculosis originando afectación de cisternas basales con importante realce e hidrocefalia obstructiva comunicante por bloqueo del espacio subaracnoideo. Se debe hacer diagnóstico diferencial con meningitis por criptococo también de predominio basal y con la meningitis linfomatosa. La RM es el método de elección en las mielopatías asociadas al VIH y es normal en la mielopatía vacuolar (la más frecuente en SIDA). En presencia de accidentes cerebrovasculares en pacientes VIH+ se debe descartar sífilis meningo vascular, endocarditis y anticuerpos antifosfolípido. INFECCIONES DEL SNC La encefalitis más frecuente en nuestro medio es la ocasionada por el herpes virus tipo I (reactivación endógena). La RM es más sensible para su diagnóstico que la TC. Produce en las formas características edema con focos de necrosis hemorrágica de localización temporal. El único signo patognomónico de absceso cerebral es la presencia de aire tras la introducción de contraste i.v. La presencia de hiperdensidad periférica con disposición anular permite diferenciar la fase precoz de cerebritis sin captación de las fases tardías con realce capsular. Otras formas de infección local son el empiema epi o subdural generalmente en relación con patología del área ORL. PATOLOGIA VASCULAR DEL SNC Accidentes vasculares hemorrágicos Hemorragia subaracnoidea La TC es el método de imagen de elección en la evaluación urgente del paciente con sospecha de patología vascular del SNC. El diagnóstico radiológico de la patología de carácter hemorrágico en TC se basa en la hiperdensidad que presenta el sangrado agudo una vez que se produce extravasación del torrente circulatorio. La hemorragia subaracnoidea de origen no traumático es causada en el 80% de casos por rotura espontánea de aneurismas arteriales (la arteria comunicante anterior es la localización más frecuente) y se presenta en TC como zonas de hiperdensidad lineal, siguiendo la distribución de surcos y de cisternas con paso incluso a sistema ventricular. En pacientes que conservan buena situación neurológica la localización angiográfica del aneurisma debe ser precoz (48-72
RADIOLOGIA
h.) previa a la fase de vasoespasmo, existiendo hoy día la posibilidad de ofrecer tratamiento endovascular mediante colocación de espirales de platino. Entre las causas de hemorragia subaracnoidea no asociadas a presencia de aneurisma destacan las asociadas a consumo de drogas (cocaína), malformaciones arteriovenosas, traumatismo, anemia de células falciformes y disección carotídea o vertebral.
10 6 Ante una masa de fosa posterior situada en el interior del 4.° ventrículo en un niño de 7 años, el diagnóstico más probable es: 1. 2. 3. 4. 5.
Hemorragia intraparenquimatosa La evolución fisiológica del hematoma intraparenquimatoso en TC es hacia la transformación de una imagen blanca en una imagen negra (hipodensa) en un período de 21 días. En RM la sangre aguda (24 horas) es hiperintensa en T1 e hipointensa en T2 (desoxihemoglobina), la sangre subaguda (37 días) en forma de metahemoglobina extracelular es hiperintensa en T1 y T2 mientras que el sangrado crónico (> 3 semanas) en forma de ferritina es hipointenso en T1 y T2.
7 En presencia de una lesión localizada en la encrucijada ventricular (unión de astas occipitales frontales y temporales) en un adulto, el diagnóstico más probable es: 1. 2. 3. 4. 5.
Accidentes vasculares isquémicos En un ACVA isquémico lo más frecuente en las primeras 24 horas es que la TC sea normal para posteriormente desarrollarse zonas de hipodensidad en los territorios vasculares afectos y edema asociado. No es necesaria la administración de contraste i.v. en fase aguda. La enfermedad de Biswanger produce de forma característica afectación de la sustancia blanca periventricular.
Ependimoma. Plexopapiloma. Epidermoide Astrocitoma cerebeloso. Glioma de tronco.
Oligodendroglioma. Glioblastoma multiforme. Plexopapiloma. Meningioma. Metástasis.
8 En paciente con acva isquémico el hallazgo más frecuente en las 6 primeras horas de evolución en la TC suele ser: 1. 2. 3. 4. 5.
Trombosis venosa cerebral
Edema cerebral difuso. Suele ser normal. Zonas de hiperdensidad en el territorio vascular afectado. Sangre intraventricular. Sangre en surcos de convexidad.
El drenaje venoso cerebral se efectúa a dos sistemas: — Superficial. Incluye las venas corticales drenando a seno longitudinal superior, región torcular o prensa de Herófilo y senos sigmoides. — Profundo. Formado por ambas venas basales de Rosenthal de localización perimesencefálica y venas cerebrales internas, confluyendo ambas hacia la vena de Galeno, que drena a su vez en el seno recto en su porción más anterior confluyendo con el seno longitudinal inferior. La característica de la patología vascular de origen venoso es que no sigue un patrón anatómico regular y es de predominio subcortical. La afectación de sistema profundo es de mayor gravedad y destaca por su importancia la trombosis del seno cavernoso que presenta realce del seno afecto y aumento del calibre de la vena oftálmica superior (diagnóstico diferencial con fístulas carótido cavernosas y lesiones del ápex orbitario con dificultad para el retorno venoso orbitario).
9 El tumor más frecuente del espacio intracónico en un niño de 3 años es: 1. 2. 3. 4. 5.
Retinoblastoma. Rabdomiosarcoma. Glioma del nervio óptico. Meningioma. Cloroma.
10 Ante una masa que ocupa el CAE con destrucción ósea de estructuras vecinas y membrana timpánica y cadena osicular integras, el diagnóstico más probable es: 1. 2. 3. 4. 5.
Colesteatoma congénito. Condrosarcoma de peñasco. Timpanoesclerosis. Otitis externa maligna. Colesteatoma secundario.
Ecografía doppler en patología cerebrovascular RESPUESTAS: 6: 1; 7: 4; 8: 2; 9: 3; 10: 4
El método dúplex que combina una imagen en tiempo real en modo B con el doppler pulsado es hoy el método de elección para el estudio no invasivo del eje carotídeo cervical.
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CABEZA Y CUELLO
El doppler color permite identificar ulceraciones en el seno de placas de ateroma (introducción del color en el interior de la placa) que asocia mayor riesgo de patología isquémica distal. La arteria carótida interna presenta baja resistencia (alto flujo diastólico) y es de localización posteroexterna a nivel de la bifurcación respecto a la carótida interna de alta resistencia (bajo flujo diastólico). La estimación de la velocidad máxima sistólica en el punto de máxima estenosis permite establecer el porcentaje de la misma. El doppler transcraneal se utiliza fundamentalmente en la detección y seguimiento del vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea que acontece entre los días 4 y 12 con máxima frecuencia. MALFORMACIONES CONGENITAS Y SIRINGOMIELIA La localización más frecuente de un encefalocele es parieto occipital y se debe descartar siempre su presencia en un neonato con masa en región nasoetmoidal. El mielomeningocele asocia una terminación anómala del cono medular. La presencia en el área sacra de zonas de hiperpigmentación, lipomas, hemangiomas o seno pilonidal obliga a descartar trastornos disráficos. El síndrome de Joubert se caracteriza por hipoplasia de vérmix cerebeloso y retinopatía con mácula preservada. La malformación de Dandy-Walker es una dilatación quística del IV ventrículo con grados variables de agenesia del vérmix cerebeloso. La displasia septo óptica asocia ausencia de septum pellucidum con hipoplasia de uno o ambos nervios ópticos e hipoplasia del tallo hipofisario. La encefalomalacia multiquística relacionada con insultos difusos en fases tardías de la gestación o en el período neonatal es de localización subcortical, respetando el área periventricular. La siringomielia es una cavitación intramedular comunicada siempre con el IV ventrículo (diagnóstico diferencial con mielomalacias, necrosis postraumáticas y gliomas quísticos). Cualquier obstáculo en el drenaje del LCR desde el IV ventrículo a través del agujero de Magendie y la vallécula a la cisterna magna aumenta la pulsión de LCR sobre el canal ependimario y puede producir hidromielia (malformación de Chiari, hemangioblastomas cerebelosos, ependimomas.) ENFERMEDADES DE SUSTANCIA BLANCA En sujetos menores de 40 años las zonas periventriculares y subcorticales en T2 casi siempre representan enfermedad clínica. Esclerosis múltiple y sarcoidosis son quizás las 2 entidades más destacables. En mayores de 50 años la isquemia y cambios por envejecimiento dan imágenes similares. La mielinosis pontina central asociada a incrementos rápidos de sodio sérico se presenta como zonas de baja atenuación en TC y aumento de señal en T2 (diagnóstico diferencial con isquemia y encefalitis de tronco). 418
La enfermedad de Canavan y la de Alexander son las únicas leucodistrofias con megaloencefalia. La adrenoleucodistrofia y la enfermedad de Alexander son las únicas leucodistrofias que realzan tras contraste i.v. PATOLOGIA ORBITARIA La fisura orbitaria superior comunica la órbita con el seno cavernoso. La fisura orbitaria inferior conecta la parte inferior de la órbita con la fosa pterigopalatina por detrás y con la fosa infratemporal por delante. La inflamación preseptal no afecta al contenido orbitario. En la oftalmopatía tiroidea el hallazgo más frecuente es el engrosamiento simétrico y bilateral de múltiples músculos que afecta más al vientre muscular y suele respetar la inserción tendinosa. El pseudotumor orbitario suele presentar realce de los músculos afectos afectando a tendón muscular y esclerótica con límites más imprecisos. Los neurofibromas plexiformes se asocian a neurofibromatosis y presentan aspecto serpiginoso envolviendo las estructuras normales de la órbita. El glioma del nervio óptico es el tumor más frecuente del espacio intracónico en niños. El tumor más frecuente del globo en adultos es el melanoma (hipointenso en T2) y en niños el retinoblastoma. Los tumores constituyen la mitad de las masas de la glándula lacrimal. El linfoma suele ser unilateral mientras que la bilateralidad apunta a patología sistémica (Sjögren, Mikulicz, amiloidosis, sarcoidosis). PATOLOGIA DEL AREA ORL Patología maxilofacial La destrucción ósea es muy sugestiva de tumor maligno, micosis o enfermedad granulomatosa. En TC el tumor realza y no las secreciones retenidas que presentan en secuencias T2 de RM por lo general, mayor intensidad de señal que las neoplasias. El papiloma invertido tiene histología benigna pero posee capacidad de invasión local, suele ser unilateral y se origina en la pared lateral de la fosa nasal. El pólipo antrocoanal de Killian nace de la mucosa del seno maxilar y no produce destrucción ósea. El carcinoma espinocelular representa el 80% de los tumores malignos de senos y cavidad nasal y el seno maxilar es su localización más frecuente. El estesioneuroblastoma es un tumor neural derivado del epitelio olfatorio. La fosa pterigopalatina, situada entre la pared posterior del seno maxilar por delante y la superficie anterior de las apófisis pterigoides por detrás, tiene gran importancia en el estudio de la diseminación de tumores en esta área. En sentido craneal se comunica con la órbita a través de la fisura orbitaria inferior, en sentido medial comunica con las fosas nasales a través del
RADIOLOGIA
Patología del peñasco El músculo tensor del tímpano inervado por la rama maxilar (V 2) del trigémino se origina por delante junto a la trompa de Eustaquio y se inserta en el cuello del martillo. El tendón del músculo estapedio inervado por el VII par se origina en la pared posterior del oído medio, en una prominencia ósea denominada eminencia piramidal limitada por dentro por el sinus timpani y por fuera por el receso del facial. La ventana redonda se abre en la espira basal de la cóclea. La malformación de Mondini se caracteriza por disminución en el número de espiras cocleares. La arteria estapedial persistente, aneurisma de carótida y dehiscencia ósea del bulbo de la yugular son causas de acúfeno pulsátil. La otitis externa maligna por pseudomona comienza como una masa de tejido de granulación a nivel del CAE y causa destrucción ósea en fase tardía. La presencia de parálisis facial asociada es un signo de mal pronóstico. El colesteatoma secundario es la causa más frecuente de ocupación de oído medio con destrucción ósea asociada y suele originarse a nivel del epitímpano en el espacio de Prussak (entre cabeza del martillo y muro del ático). Las dos complicaciones de los colesteatomas en oído medio son la fístula laberíntica por erosión del conducto semicircular externo y la dehiscencia de la porción horizontal del nervio facial. Las fracturas longitudinales del peñasco son las más frecuentes y las menos severas. Los pacientes que desarrollan sordera de conducción presentan como lesión osicular más frecuente una desarticulación incudoestapedial que no se ve en TC. La RM es la técnica de elección para el estudio del neurinoma del acústico, que es el tumor más frecuente del peñasco. Los tumores glómicos presentan en RM un aspecto característico denominado en sal y pimienta y es el tumor primario más frecuente del oído. La histiocitosis X es la causa más frecuente de destrucción ósea de peñasco en menores de 10 años. Cuello y laringe El 95% de los quistes branquiales derivan de la segunda bolsa se sitúan por delante del esternocleidomastoideo y se suelen sobreinfectar, planteando diagnostico diferencial con abscesos. El higroma quístico es un tumor congénito cuya localización más frecuente es el área cervical, presenta densidad y señal
10 11 Cuál de las siguientes estructuras anatómicas atraviesa el agujero oval: 1. 2. 3. 4. 5.
Arteria meníngea media. Rama maxilar del V par (V2). Rama mandibular del V par (V3). Nervio cigomático. Arteria esfenopalatina.
12 El músculo tensor del tímpano es inervado por: 1. 2. 3. 4. 5.
Nervio facial. Rama maxilar del V par (V2). Rama mandibular del V par (V3). Nervio pedroso superficial mayor. Nervio pedroso profundo.
13 Señalar la falsa con respecto a las fracturas de peñasco: 1. 2. 3. 4. 5.
Las longitudinales son las más frecuentes. Las transversales suelen afectar al oído interno. La desarticulación incudoestapedial es la lesión osicular más frecuente de la cadera. Las transversales cursan más frecuentemente con otorragía. No suelen requerir cirugía urgente.
14 La degeneración multiquística de las glándulas salivales con adenopatías locorregionales debe plantear la sospecha clínica de: 1. 2. 3. 4. 5.
Sjögren. SIDA. Sialolitiasis. Linfoma. Tumor de Whartin.
15 Señalar la falsa con respectro al glomus timpánico: 1. 2. 3. 4. 5.
Constituye la tumoración vascular primaria más frecuente del oído medio. Presentan en RM un aspecto característico “en sal y pimienta”. Suelen originarse en el espacio de Prussak. Causan acufosco pulsátil en su evolución clínica. Derivan de células de origen neural.
RESPUESTAS: 11: 3; 12: 2; 13: 4; 14: 2; 15: 3.
agujero esfenopalatino. En dirección lateral, se comunica con el espacio masticador o fosa infratemporal, que a su vez se comunica con la fosa craneal media por el agujero oval, punto de salida de la rama mandibular del V par. Hacia atrás comunica de forma directa a través del agujero redondo mayor (punto de salida de la rama maxilar del V) con la fosa craneal media.
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CABEZA Y CUELLO
similar a lesiones quísticas, pero suele presentar imágenes trabeculares características en su interior. El 75% de los tumores de glándula salival asientan en la parótida. El 75% de los tumores de parótida son benignos y el más frecuente es el tumor mixto (en un 10% de casos es de histología maligna) y en 2.° lugar el tumor de Warthin. El 75% de los tumores de glándula submandibular son malignos (el carcinoma mucoepidermoide es el más frecuente). El carcinoma adenoide quístico presenta diseminación perineural característica. La sialolitiasis afecta en el 90% de casos a la glándula submaxilar.
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La degeneración multiquística de las glándulas salivales puede verse en artritis reumatoide, S. de Sjögren y SIDA. El carcinoma epidermoide de laringe en nuestro medio asienta con máxima frecuencia en región supraglótica. Para la cirugía con conservación de la voz debe preservarse la base esquelética de la laringe constituida por el cartílago cricoides y la extensión subglótica se debe medir por tanto en términos de afectación cricoidea. Los tumores de seno piriforme son los más linfógenos del área ORL y presentan gran tendencia a la extensión transglótica.
Capítulo III
ABDOMEN Indice Ileo obstructivo o mecánico Ileo paralítico Masa abdominal en edad pediátrica
Gas extraluminal Ecografía abdominal Tomografía computarizada abdominal
Dr. ENRIQUE CASTRO REYES
ILEO OBSTRUCTIVO O MECANICO De intestino delgado Las causas más frecuentes son las bridas o adherencias secundarias a cirugía previa. Aparecen asas distendidas proximales a la obstrucción con niveles hidroaéreos en placas en decúbito lateral y/o bipedestación y ausencia de gas distal en función del tiempo de evolución. El íleo biliar es una variante de obstrucción mecánica en relación con el paso de un cálculo al tracto digestivo, que en un 75% de casos queda impactado en la válvula ileocecal, apareciendo aerobilia asociada a los signos de obstrucción. De intestino grueso Las neoplasias de intestino grueso son la causa más frecuente. La semiología radiológica depende de la competencia de la válvula ileocecal. En decúbito lateral izquierdo o en decúbito prono el gas se moviliza hacia el recto siempre que no exista patología obstructiva que lo impida. El vólvulo de sigma produce una imagen característica en grano de café. En recién nacidos A los 15 minutos del nacimiento existe aire en el estómago, a las 6 horas en delgado y a las 12 horas en grueso.
El nivel más frecuente de obstrucción en el neonato es el duodeno y la atresia duodenal es la causa más frecuente (signo de doble burbuja), seguida del páncreas anular que puede asociarse a síndrome de Down. La causa más frecuente de íleo de delgado con niveles es la atresia de yeyuno o íleon y sin niveles el íleo meconal (manifestación precoz de mucoviscidosis). En colon hay que descartar enfermedad de Hirschprung en cualquiera de sus variantes o atresias anal o cólica. ILEO PARALITICO Existen formas generalizadas (cirugía, traumatismo, shock, hipopotasemia e hipercalcemias, peritonitis, hemorragias retroperitoneales, etc.) y variantes localizadas generalmente secundarias a procesos inflamatorios de vecindad (pancreatitis, apendicitis, colecistitis) en forma de asa centinela. La Rx simple suele mostrar asas dilatadas con niveles hidroaéreos más largos que en las formas obstructivas. El íleo colónico es una forma localizada de íleo paralítico y afecta fundamentalmente transverso y colon derecho. MASAS ABDOMINALES EN EDAD PEDIATRICA En presencia de una masa abdominal en niños se debe realizar una Rx simple y una ecografia que puede ser suficiente para el diagnóstico o requerir exploraciones complementarias. 421
ABDOMEN
Neonatos Las masas abdominales más frecuentes en neonatos son de origen renal. La hidronefrosis secundaria a estenosis de la unión pleuroureteral es la causa más frecuente de masa abdominal en el neonato en la 1.a semana de vida, seguida de la displasia renal multiquística, que suele ser unilateral y es la causa más frecuente a partir de la 2.a semana. El tumor renal más frecuente en neonatos es el hamartoma renal o nefroma mesoblástico. La masa adrenal más frecuente en neonatos es la hemorragia adrenal. La duplicación intestinal es la causa más frecuente de masa de origen gastrointestinal en neonatos y su localización más frecuente es en íleon distal. La ecografía es el método de elección para el estudio del área pilórica. Un espesor de la muscular mayor de 3 mm. con un diámetro longitudinal mayor de 15 mm. sugiere estenosis hipertrófica de píloro que presenta una imagen en donut característica. La causa más frecuente de masa pélvica en neonatos de sexo femenino es el hidrometrocolpos. Niños El neuroblastoma es la neoplasia abdominal primaria más frecuente en niños. El 70% se origina en la glándula adrenal. Tiene tendencia a la calcificación (50-70%) y a cruzar la línea media. En el estudio de extensión es mandatorio descartar metástasis óseas. El tumor de Wilms es la 2.a neoplasia abdominal por orden de frecuencia en niños. En un 10% de casos es bilateral y puede asociarse a aniridia, síndrome de Beckwith, riñón en herradura y hemihipertrofia. Rara vez calcifica y no suele cruzar la línea media. La metástasis más frecuente es a pulmón. El 70% de los tumores hepáticos en niños son malignos. El hepatoblastoma calcifica en un 25-50% de casos (diagnóstico diferencial con metástasis de neuroblastoma y hemangiomas) y suele asociar aumento de α-fetoproteína. El teratoma es la masa presacra más frecuente en niños. El quiste congénito epidermoide es la masa focal esplénica mas frecuente en niños. La masa abdominal de origen pancreático más frecuente en niños es causada por pseudoquistes pancreáticos post pancreatitis. El teratoma gástrico es la neoplasia más frecuente del estómago en niños. La masa abdominal más frecuente en adolescentes es el absceso de origen apendicular. En la invaginación intestinal la ecografía muestra una imagen en diana característica y la desinvaginación puede hacerse preferiblemente mediante infusión de suero por vía rectal con control ecográfico o si no existe posibilidad o experiencia con aire y control de radioscopia. 422
GAS EXTRALUMINAL Neumoperitoneo La proyección de elección para su diagnóstico es la placa de tórax en bipedestación o si el paciente no la tolera, la Rx de abdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal. La causa más frecuente en ausencia de cirugía reciente es la perforación de ulcus duodenal. El signo de Rigler consiste en la visualización de las superficies interna y externa de la pared de las asas y puede ser el único signo de neumoperitoneo en Rx simples en supino. Abscesos La causa más frecuente es la cirugía previa. En adolescentes la apendicitis complicada es la causa más frecuente. El patrón que se observa con mayor frecuencia es de tipo moteado en miga de pan situado fuera de la luz colónica (las heces tienen aspecto similar). Aire extraluminal en otras localizaciones La causa mas frecuente de la existencia de gas portal y neumatosis de la pared intestinal en un adulto es la isquemia intestinal y en el neonato la enterocolitis necrotizante. La causa más frecuente de la presencia de aerobilia es una comunicación bilioentérica postquirúrgica o espontánea. El aire libre retroperitoneal no se moviliza con los cambios de posición. ECOGRAFIA ABDOMINAL El lóbulo hepático derecho se separa del izquierdo por un plano que une la vena cava con la vesícula. El ligamento falciforme, ligamento teres y vena suprahepática izquierda dividen el lóbulo hepático izquierdo en un segmento medial o lóbulo cuadrado (IV) y su segmento lateral (II + III). El lóbulo caudado (I) se sitúa entre la vena cava y la fisura del ligamento venoso. El quiste hidatídico presenta septos y calcificaciones en sus formas típicas. El hemangioma es el tumor hepático benigno más frecuente y aparecen como lesiones hiperecogénicas. El hepatocarcinoma es la causa más frecuente de trombosis portal. Las metástasis son los tumores malignos hepáticos más frecuentes y su apariencia es muy variada. La ecografía es la exploración de elección ante la sospecha de patología aguda de origen biliopancreático. El barro biliar, a diferencia de la colelitiasis, no produce sombra acústica. El adenoma es la neoplasia benigna más frecuente de la vesícula mientras que el adenocarcinoma es la neoplasia maligna más frecuente y está en relación con la colelitiasis. El Murphy ecográfico positivo y la presencia de colelitiasis son los signos más fiables para el diagnóstico de colecistitis aguda.
RADIOLOGIA
10
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA ABDOMINAL Técnica de elección en el estudio de los traumatismos abdominales severos. Los hemangiomas hepáticos presentan un comportamiento característico tras inyección de contraste i.v. presentando captación primero en la periferia que se va extendiendo en fases tardías a la zona central. El diagnóstico radiológico de absceso pancreático requiere la presencia de gas. La TC es la técnica de elección para el estudio de las pancreatitis complicadas o con mala evolución. El carcinoma pancreático no calcifica pero puede asentar sobre pancreatitis crónica calcificada. Las adenopatías retroperitoneales y mesentéricas con grasa en su interior son características de la enfermedad de Whipple. El duodeno es el segmento del tracto gastrointestinal que con mayor frecuencia se afecta en los traumatismos abdominales cerrados. La metástasis más frecuente en el tracto gastrointestinal procede de un melanoma. El tamaño de una masa adrenal (> 3 cm.) es el criterio más fiable de malignidad. La masa adrenal más frecuente es el adenoma no funcionante. La TC es la técnica de elección ante la sospecha de hemorragia retroperitoneal (rotura aneurisma aórtico, sangrado en pacientes anticoagulados). La presencia de grasa o calcio en una masa de origen anexial es característica del teratoma, que es la masa ovárica de predominio sólido más frecuente.
16 La proyección de elección ante la sospecha de perforación de víscera hueca abdominal para el diagnóstico de neumoperitoneo es: 1. 2. 3. 4. 5.
Rx de abdomen en supino. Rx de abdomen en prono. Rx de abdomen en decúbito lateral. Rx de tórax en bipedestación. Rx lateral de tórax.
17 En un varón de 14 años la presencia de imagen en "miga de pan" extraluminal en flanco derecho con desplazamiento medial del colon ascendente sugiere como 1.a posibilidad: 1. 2. 3. 4. 5.
Enfermedad de Crohn. Diverticulitis cecal. Colitis ulcerosa. Neuroblastoma. Absceso de origen apendicular.
18 En el curso de una pancreatitis aguda complicada, la presencia de una lesión peripancreática anecoica, expansiva y que en el estudio Doppler presenta relleno de su interior se debe descartar en primer lugar: 1. 2. 3. 4. 5.
Pseudoquiste pancreático. Aneurisma de arteria mesentérica superior. Trombosis de la vena esplénica. Aneurisma de la arteria esplénica. Flemón pancreático.
19 Ante una masa adrenal asintomática de 5 cm. de tamaño, la primera posibilidad diagnóstica será: 1. 2. 3. 4. 5.
Feocromocitoma. Carcinoma suprarrenal. Adenoma productor de cortisol. Adenoma productor de aldosterona. Adenoma no funcionante.
20 En presencia de aerobilia y patrón aéreo sugerente de íleo mecánico de delgado la primera posibilidad será: 1. 2. 3. 4. 5.
Brida postquirúrgica. Tuberculosis intestinal. Colecistitis aguda. Adenocarcinoma de ileón distal. Ileo biliar.
RESPUESTAS: 16: 4; 17: 5; 18: 4; 19: 2; 20: 5
La apariencia ecográfica más frecuente de la pancreatitis aguda es la presencia de un aumento de tamaño de la glándula (focal lo más frecuente) con disminución de la ecogenicidad. La arteria esplénica es la estructura vascular que con mayor frecuencia desarrolla aneurismas como complicación, en el seno de una pancreatitis, y debe utilizarse el doppler para hacer diagnóstico diferencial con pseudoquistes. La localización más frecuente del adenocarcinoma pancreático es la cabeza de la glándula (70%). El tumor pancreático funcionante más frecuente es el insulinoma, que suele ser de histología benigna (malignos el glucagonoma y somatostatinoma). La lesión congénita más frecuente del bazo es el bazo accesorio y suele localizarse en el hilio apareciendo como una imagen redondeada. Los engrosamientos inflamatorios o tumorales de la pared del tubo digestivo originan lo que ecográficamente se denominan imágenes en pseudorriñón.
423
Capítulo IV
GENIT OURINARIO
Indice Masas renales
Patología prostática y testicular
Infecciones urinarias y uropatía obstructiva
Dr. ENRIQUE CASTRO REYES
MASAS RENALES
La displasia renal multiquística es unilateral y asocia atresia uretral en grado variable.
Lesiones quísticas La primera exploración a realizar en paciente con sospecha de masa renal es la ecografía. La masa renal más frecuente es el quiste simple, que hasta en un 5% presenta hallazgos atípicos (calcificación, septos, engrosamiento de pared). La causa más frecuente de enfermedad quística renal adquirida es la hemodiálisis. La enfermedad poliquística del adulto es de herencia dominante, cursa con afectación renal bilateral y evoluciona hacia la insuficiencia renal terminal. Asocia aneurismas del polígono de Willis en un 10% de pacientes y quistes extrarrenales. La enfermedad poliquística infantil es recesiva y asocia fibrosis hepática. La meduloespongiosis renal o enfermedad de Cacchi-Ricchi cursa con ectasia de los túbulos colectores y tendencia a la litiasis en la 2.a 3.a década sin riesgo de evolución a insuficiencia renal. El diagnóstico se hace mediante urografía intravenosa por la apariencia en penacho de los cálices. 424
Tumores El adenocarcinoma renal representa el 90% de los tumores renales del adulto. Del total de masas renales calcificadas, el 60% son tumores. La lesión renal más frecuente en la enfermedad de Von Hippel Lindau es el quiste renal simple. Los adenocarcinomas en este grupo de pacientes suelen ser multicéntricos. El linfoma no Hodgkin es la neoplasia que con mayor frecuencia afecta el riñón de forma secundaria y la forma más frecuente de presentación es como nódulos múltiples bilaterales. INFECCIONES URINARIAS Y UROPATIA OBSTRUCTIVA El diagnóstico de pielonefritis aguda es clínico y no existen hallazgos radiológicos relevantes. La tuberculosis renal ocasiona áreas de necrosis papilar con
RADIOLOGIA
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PATOLOGIA PROSTATICA Y TESTICULAR La ecografía transrectal es el mejor método de diagnóstico por imagen para la detección precoz del cáncer prostático. El 80% de los tumores prostáticos se originan en la glándula periférica mientras que la hipertrofia benigna asienta en la porción central de la glándula prostática. Las dos causas principales de dolor escrotal agudo sin antecedente traumático son la epididimitis y la torsión testicular. La ecografía doppler es el método diagnóstico de elección en el escroto agudo. En las orquitis y epididimitis se registra aumento de flujo intratesticular y en cabeza de epidídimo con ausencia de flujo en la torsión. El aspecto ecográfico más frecuente de las neoplasias testiculares es como lesiones de baja ecogenicidad. El seminoma es la tumoración testicular primaria más frecuente y en mayores de 50 años el linfoma no Hodgkin es la causa más frecuente de neoplasia testicular. La ecografía es la técnica inicial de elección para localizar testes no palpables que asientan en un 80% de casos en el canal inguinal y si no se consigue su detección con ultrasonidos se debe realizar TC abdominal o resonancia magnética.
21 En la meduloespongiosis es cierto todo, excepto: 1. 2. 3. 4. 5.
Hay dilataciones quísticas de túbulos colectores. Existe tendenciaa la litiasis en 2.a y 3.a década de la vida. El diagnóstico se realiza mediante UIV. Existe tendencia a evolucionar hacia la insuficiencia renal con HTA. Puede ser uni o bilateral.
22 El riñon «mastic» es característico de: 1. 2. 3. 4. 5.
Pielonefritis xantogranulomatosa. Meduloespongiosis. Tuberculosis renal Litiasis coraliformes. Diabetes mellitus.
23 Ante una masa testicular en varon de 60 años la 1.a posibilidad diagnóstica será: 1. 2. 3. 4. 5.
Orquitis. Seminoma. Linfoma. Germinoma. Metástasis.
24 Señalar la falsa con respecto a la poliquistosis renal del adulto: 1. 2. 3. 4. 5.
Es de herencia dominante. Suele ser unilateral. Evoluciona hacia la insuficiencia renal terminal. Asocia quistes extrarrenales. Asocia aneurismas por polígono de Willis.
25 Los adenocarcinomas renales multicéntricos son característicos de: 1. 2. 3. 4. 5.
Meduloespongilosis renal. Poliquistosis renal. Enfermedad de Von Hippel Lindau. Pielonefritis xantogranulomatosas. Hemodiálisis.
RESPUESTAS: 21: 4; 22: 3; 23: 3; 24: 2; 25: 3.
estenosis infundibulares y en fases evolucionadas el denominado riñón mastic (no funcionante y con frecuencia calcificado). La pielonefritis xantogranulomatosa asienta en pacientes con uropatía obstructiva de larga evolución secundaria a litiasis con predominio en mujeres y pacientes diabéticos. Los riñones aparecen aumentados de tamaño y no funcionantes. Las calcificaciones en uréter y vejiga son características de la esquistosomiasis. La ecografía renal es la primera exploración a realizar en el paciente con sospecha de uropatía obstructiva. El indicador más fiable de hidronefrosis es la dilatación de la pelvis renal con confluencia de los sistemas caliciales. El grosor de la cortical renal residual es el dato de mayor valor para establecer el pronóstico de la función renal en la uropatía obstructiva.
425
Capítulo V
SISTEMA MUSCULOESQ UELETICO Indice Técnicas de examen Lesión ósea solitaria Infecciones y lesiones pseudotumorales
Lesiones óseas difusas Patología articular
TECNICAS DE EXAMEN
coz, extensión de las artrítis y del Paget, fracturas de estrés, síndrome del niño maltratado, enfermedad metabólica y valoración de prótesis de cadera. El mieloma múltiple no suele captar.
Radiografía simple (Rx) Dos radiografías perpendiculares entre sí de la región a examinar. ECO indicaciones Desgarros del manguito de los rotadores y lesiones tendinosas. Elección en el quiste de Baker. Medicina nuclear Muy sensible pero poco específica. — Fosfato de Tc99 en zonas con aumento de vascularización. — El Ga67 y los leucocitos con In111 en infecciones.
Tomografía computarizada ( TC ) Indicaciones — Sacroileítis, coalición tarsal, fragmentos osteocondrales intraarticulares. — Traumatismos en regiones complejas: columna, articulación coxofemoral y glenohumeral. — En el raquis: secuelas traumáticas, anomalías congénitas, estenosis de canal, osteoartrosis de las articulaciones interapofisarias y enfermedad discal lumbar (84-94%). — Tumores óseos y de partes blandas, análisis cuantitativo óseo, localización biópsica e infecciones (mejor la RM).
Indicaciones
Resonancia Magnética (RM)
Screening De metástasis óseas, osteomielitis y necrosis aséptica pre-
De elección para valorar la médula ósea y estructuras periarticulares de tejidos blandos. Indicaciones (tabla I).
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RADIOLOGIA
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Angiografía Vascularización de neoplasias y fístulas (embolización), y afectación arterial 2.a a traumatismos. LESION OSEA SOLITARIA Signos radiológicos Patrones de destrucción ósea
26 Señale la asociación incorrecta: 1. 2. 3. 4. 5.
Mieloma múltiple → estudio isotópico. Quiste de Baker → ecografía. Afectación tumoral de la médula ósea → RM. Fracturas acetabulares → TC. Sinovitis vellosonodular pgimentaria → RM.
Geográfico, apolillado y permeativo (de < a > agresividad). Trabeculación Tumor de células gigantes, quiste óseo aneurismático, fibroma condromixoide y hemangioma en «rueda de carro». Reacción perióstica
Sólida: casi siempre benignas.
27 Señale la falsa: 1. 2. 3. 4. 5.
Condroblastoma → epífisis. Neuroblastoma → primer año de vida. Osteosarcoma → reacción en rayos de sol. Osteoma osteoide → nidus central. Quiste óseo aneurismático → síndrome del fragmento caído.
Complejas: procesos más activos y agresivos, la mayoría malignos, infecciones o hemorragias: — En capas de cebolla: osteomielitis, osteosarcoma y Ewing. — Reacción espiculada: talasemia, sarcoma de Ewing. — En rayos de sol: osteosarcoma y metástasis. — Triángulo de Codman: procesos malignos, hematomas subperiósticos y pus en procesos inflamatorios. Matriz tumoral
28 Los cambios más tempranos en el hiperparatiroidismo son: 1. 2. 3. 4. 5.
Cráneo en sal y pimienta. Líneas de Looser. Vértebra en jersey de rugby. Reabsorción ósea subperióstica. Tumores pardos.
Osteoide (osteoblastoma y osteosarcoma), cartilaginosas anulares o en palomitas de maíz (encondromas y condrosarcomas) y metaplásica.
Tumores malignos (sarcoma de células redondas, metástasis y mieloma) y osteomielitis. Localización Las metástasis en los huesos de médula ósea roja, y los tumores primitivos en las extremidades y pelvis. — Localización en el plano longitudinal del hueso (tabla II). Frecuencia según la edad En el 1.er año el neuroblastoma, en la 1.a década el sarcoma de Ewing, en la 2.a, el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing, y, entre la 5.a y la 8.a, la metástasis, mieloma y condrosarcoma. Tumores benignos — Osteocondroma o exóstosis: es el más frecuente. — Encondroma: calcificaciones condrales. Múltiples en la enfermedad de Ollier, y asociados a angiomas cutáneos en el síndrome de Mafucci (mayor riesgo de degeneración).
29 Un afilamiento progresivo de los dedos de la mano con reabsorción de las falanges terminales y calcificaciones en partes blandas sugiere: 1. 2. 3. 4. 5..
Psoriasis. Gota. Ocronosis. Esclerodermia. Lupus.
30 Señale cuál de los siguientes tumores óseos es de localización epifisaria caracteristica: 1. 2. 3. 4. 5.
Ewing. Osteosarcoma. Condrosarcoma. Mieloma. Condroblastoma.
RESPUESTAS: 26: 1; 27: 5; 28: 4; 29: 4; 30: 5.
Masa de partes blandas
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SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
TABLA I RM músculo-esquelética: Indicaciones
— Tumores óseos: afectación de la médula ósea y tejidos adyacentes (paquete neurovascular). — Metástasis óseas: invasión de la médula ósea (la gammagrafía es el método de elección para screening). — Diagnóstico precoz de osteomielitis y necrosis ósea avascular. — Hernias discales cervicales y dorsales (en columna lumbar similar a la TC), valoración postquirúrgica del raquis lumbar, lesiones intrarraquídeas y lesión medular secundaria a traumatismo vertebral. — Tumores de partes blandas, patología muscular y de los tendones (roturas, tenosinovitis). — Patología articular: alteraciones intraarticulares (rodilla: afectación meniscal, rotura de ligamentos, derrame articular y valoración del cartílago) y rotura del manguito de los rotadores. — Sinovitis vellosonodular pigmentaria: inflamación crónica de la sinovial, con depósito de hemosiderina (RM).
— Condroblastoma: en jóvenes y afecta a la epífisis. — Osteoma osteoide: dolor por la noche y mejora con aspirina, en jóvenes, en fémur y tibia. Nidus central < de 1 cm., rodeado de una zona esclerótica. — Tumor de células gigantes: 20-40 años, un 20% son malignos. Lesión lítica, expansiva, excéntrica, trabeculada que alcanza el hueso subcondral, y sin reacción perióstica. — Quiste solitario: 3-14 años, un 70% en la metáfisis proximal del húmero o fémur. Lesión lítica central que a veces presenta el signo del fragmento caído. — Quiste óseo aneurismático: el 80% en menores de 20 años. Afecta a las metáfisis de huesos largos, columna o pelvis. Lesión geográfica, expansiva, trabeculada en burbujas de jabón. Tumores malignos Osteosarcoma Tumor maligno óseo primario más frecuente. Puede ser primario o sobre lesiones óseas preexistentes (Paget, infartos óseos, radiación). Es metafisario, más frecuente en la rodilla. Patrón agresivo con triángulo de Codman, reacción en rayos de sol y masa de partes blandas. Producen metástasis pulmonares, que también forman hueso y se asocian a neumotórax. 428
Condrosarcoma Puede ser primario o secundario. Suele aparecer en adultos y ancianos, sobre todo en cintura pélvica, costillas, fémur y húmero. Las calcificaciones condrales son típicas. Crecimiento lento y tarda en recidivar. Sarcoma de Ewing Primeras décadas. Lesiones permeativas, diafisarias, con reacción en capas de cebolla y masa de partes blandas asociada. En > de 20 años suele afectar al esqueleto axial (costillas). Puede ser multicéntrico y producir metástasis. Metástasis óseas Lesión ósea maligna más frecuente. — Osteoblásticas: de próstata, carcinoide y Hodgkin. — Osteolíticas: son las más frecuentes, sobre todo vertebrales con afectación de los pedículos, vértebra tuerta (diagnóstico diferencial con mieloma). — Mixtas: carcinoma de mama. Mieloma Cráneo y esqueleto axial. Lesiones líticas, permeativas, en sacabocado. Osteoporosis, fracturas y aplastamientos vertebrales.
RADIOLOGIA
INFECCIONES Y LESIONES PSEUDOTUMORALES Osteomielitis Afectación metafisaria. Fases: involucro, cloacas y secuestros. Aumento de partes blandas, lesiones líticas y reacción perióstica. Los signos radiológicos son tardíos. RM y gammagrafía son de elección para la detección precoz.
10 31 La enfermedad de Gllier se caracteriza por: 1. 2. 3. 4. 5.
Múltiples exóstosis. Pubertad precoz. Manchas “cafe con leche”. Displasia fibrosa poliostótica. Múltiples encondromas.
Enfermedad de Paget Se afecta sobre todo la pelvis. Degenera en osteosarcoma un 1%. Hay tres fases: Destructiva Osteoporosis circunscrita en cráneo y bandas radiotransparentes en V en huesos largos. Mixta
32 En la primera década de la vida, el tumor óseo maligno más frecuente es el: 1. 2. 3. 4. 5.
Osteosarcoma. Sarcoma de Ewing. Neuroblastoma. Fibrosarcoma. Condrosarcoma.
Lesiones líticas y blásticas. Esclerosa
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Marcado engrosamiento de las corticales con trabeculación grosera, aumento del hueso con deformidades y fracturas patológicas. En el cráneo aspecto algodonoso; vértebras en marco de cuadro.
Señale la asociación incorrecta:
Lesiones en costillas, huesos craneofaciales y diafisometafisarias, líticas o densas, en vidrio deslustrado, expansivas, trabeculadas. Causa más frecuente de lesión expasiva en la costilla. Mono o poliostótica, frecuentes las deformidades. S. de Albrigh (displasia fibrosa poliostotica, manchas café con leche y pubertad precoz). Granuloma eosinófilo Lesiones líticas en jóvenes. Vértebra plana de Calvé. Otros — Enfermedad de Gaucher: Metáfisis en matraz de Erlenmeyer. — Síndrome de Gorham: Reabsorción ósea. LESIONES OSEAS DIFUSAS Pérdida de la densidad ósea Osteoporosis Adelgazamiento cortical de huesos largos y rarefacción del esponjoso. 1.° se afectan los cuerpos vertebrales y 2.° los huesos largos. Estriación vertical de la trabécula ósea, vértebras en lápiz y de pescado, con acuñamiento anterior y aplastamientos sobre todo a nivel de D5-D9 y de L1-L3.
Osteomielitis → reacción perióstica “en capas de cebolla”. Síndrome de Ewing → reacción perióstica espiculada. Talasemia → reacción perióstica espiculada. Osteoma osteoide → reacción periostica “en rayos de sol”. Hematoma subperióstico → triángulo de Codman.
34 ¿Qué tumor óseo se asocia a metástasis pulmonares y neumotórax?: 1. 2. 3. 4. 5.
Condroblastoma. Osteosarcoma. Sarcoma de Ewing. Tumor de células gigantes. Mieloma.
35 Ante metástasis osteoblásticas habría que descartar en primer lugar: 1. 2. 3. 4. 5.
Carcinoma de pulmón. Carcinoma de estómago. Carcinoma de páncreas. Carcinoma renal. Carcinoma de próstata.
RESPUESTAS: 31: 5; 32: 2; 33: 4; 34: 2; 35: 5.
Displasia fibrosa
1. 2. 3. 4. 5.
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SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
TABLA II Localización en el plano logitudinal del hueso
— Epífisis: condroblastoma y tumor de células gigantes después de la fusión epifisaria. — Metáfisis: osteosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma, tumor de células gigantes antes de la fusión epifisaria y quiste unicameral. — Diáfisis: mieloma, Ewing, linfoma, quiste óseo y aneurismático, encondromas, displasia fibrosa y osteoblastoma.
Osteomalacia
Artritis reumatoide
Aspecto en vidrio deslustrado por pérdida de las trabéculas óseas, deformidades, fisuras y fracturas. Son típicas las líneas de Looser.
Bilateral y simétrica, predilección por las interfalángicas proximales (IFP) y metacarpofalángicas (MCF). Deformidad en ráfaga, en cuello de cisne y en ojal. Subluxación atlantoaxial (20-25%).
Raquitismo Metáfisis ensanchadas en copa, deformidades (tórax en quilla, en campana y arqueamiento de huesos largos), rosario raquítico, surco de Harrison, fracturas y suturas craneales ensanchadas.
Artritis seronegativas HLA-B27 Anquilosis y proliferación ósea. Afectación predominantemente axial. Espondilitis anquilopoyética (E.A.)
Hiperparatiroidismo Lo más precoz es la reabsorción ósea subperióstica del borde radial de las falanges medias de la mano. Posteriormente, desosificación generalizada (en el cráneo, patrón en sal y pimienta), tumores pardos, cambios otoescleróticos y desaparición de la lámina dental dura. Aumento de la densidad ósea (osteoesclerosis) Osteopetrosis (apariencia de hueso dentro de hueso, vértebras en sandwich), Paget esclerótico, metástasis osteoblásticas, Hodgkin, leucemia, osteodistrofia renal, (vértebras en jersey de rugby...). PATOLOGIA ARTICULAR Artritis Aumento de partes blandas, derrame, desmineralización yuxtaarticular, estrechamiento simétrico del espacio articular, erosiones y deformidades. 430
Sacroileítis bilateral y simétrica, vértebras cuadradas, sindesmofitos marginales y simétricos, columna en caña de bambú y en triple raíl), se afectan las caderas en un 50%. Artritis psoriásica Sacroileítis uni o bilateral asimétrica, sindesmofitos asimétricos, no marginales, y osificación paravertebral. Típica la afectación de las interfalángicas distales (IFD), imagen en copa y lápiz, periostitis con poca osteoporosis yuxtaarticular. Síndrome de Reiter Oligo o poliartritis asimétrica, de predominio en extremidades inferiores sobre todo en MTF e IF del 1.er dedo del pie; frecuente la afectación del calcáneo. La afectación axial es similar a la psoriásica. Enfermedades intestinales inflamatorias crónicas Artritis periféricas y afectación axial similar a la E.A.
RADIOLOGIA
10 Asociadas a enfermedades del tejido conectivo Se caracterizan por osteoporosis y atrofia. Esclerodermia Edema de los dedos, calcificación de partes blandas y reabsorción ósea de las falanges distales. Lupus Alteración de la alineación sin erosiones, típica la desviación cubital reversible, frecuente la necrosis ósea por el uso de corticoides. Dermatomiositis Calcificaciones de partes blandas y edema. Artritis por depósito de cristales Gota Asimétrica, predilección por la MTF del 1.er dedo del pie, aumento de partes blandas con calcificaciones punteadas y erosiones en sacabocados intra y extraarticulares. Condrocalcinosis Calcifican los cartílagos por depósito de pirofosfato cálcico, frecuente en rodillas, sínfisis del pubis y ligamento triangular del carpo. Hemocromatosis
36 La causa más frecuente de una lesión expansiva en la costilla, de entre las siguientes, es: 1. 2. 3. 4. 5.
Encondroma. Granuloma eosinófilo. Displasia fibrosa. Tumor óseo aneurismático. Enfermedad de Paget.
37 Ante una sacroileítis bilateral y simétrica hay que descartar en primer lugar: 1. 2. 3. 4. 5.
Artritis reumatoide. Espondilitis anquilopoyética. Síndrome de Reiter. Psoriasis. Esclerodermia.
38 En la hemocromatosis es característica la afectación de: 1. 2. 3. 4. 5.
Metatarsofalángica del primer dedo. Interfalángicas proximales. Interfalángicas distales. Segunda y tercera metacarpofalángicas. Segunda metatarsofalángica.
Característica la afectación de la 2.a y 3.a MCF. Ocronosis Depósito de ácido homogentísico. Calcifican los discos intervertebrales. Artritis infecciosas Aumento de partes blandas (tardío). Diagnóstico precoz con gammagrafía y RM.
39 Los nódulos de Heberden ocurren en: 1. 2. 3. 4. 5.
Interfalángicas distales. Interfalángicas proximales. Metatarsofalángica del primer dedo. Metacarpofalángicas. Sínfisis del pubis.
Artrosis Pinzamiento asimétrico articular por destrucción del cartílago, esclerosis subcondral, geodas, osteofitos, pérdida de la alineación y cuerpos libres intraarticulares. (Distinto de la hiperostosis esquelética difusa idiopática: osteofitos vertebrales sin afectación discal). Artrosis de interfalángica distal, nódulos de Heberden, y de interfalángica proximal, nódulos de Bouchard.
40 En la sinovitis vellosonodular pigimentada: 1. 2. 3. 4. 5.
Hay múltiples calcificaciones. Hay importantes cambios degenerativos. Hay depósitos de hemosiderina. Las roturas meniscales son muy frecuentes. La ecografía es la técnica diagnóstica de elección.
Sinovitis vellosonodular pigmentada RESPUESTAS: 36: 3; 37: 2; 38: 4; 39: 1; 40: 3.
Inflamación crónica sinovial, con depósitos de hemosiderina y sin calcificaciones. La RM es la técnica de elección.
431
Capítulo VI
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Indice Radiología obstétrica Radiología ginecológica
Radiología mamaria
RADIOLOGIA OBSTETRICA
ECO en el 1.er trimestre (T): indicaciones
Radiología convencional La pelvimetría es la única indicación. Ecografía (ECO) Técnica de elección en obstetricia. La ECO transvaginal con doppler es de elección en el 1.er trimestre, sobre todo para el diagnóstico del embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica. La ECO doppler-color da información funcional. Estudia el flujo en la arteria umbilical, aorta fetal, arterias cerebrales y carotídeas y en arterias uterinas o arcuatas. Valora el estado fetal: detección precoz de casos de riesgo fetal y de retrasos del crecimiento. El vaso que mejor refleja el estado fetal es la arteria umbilical, los aumentos de resistencia indican patología y la ausencia de velocidad diastólica final es signo de mal pronóstico. La ECO se utiliza como guía para: biopsia corial y de tejidos fetales, amniocentesis, amnioinfusiones, funiculocentesis y extracción de orina o líquido. 432
Gestación normal Diagnóstico precoz del embarazo (tabla III). Edad gestacional (1.er T) De la 5 a la 6,5 semana se mide el diámetro del saco gestacional y de la 6,5 a la 12 semana el céfalo-nalgas (CRL). Amenaza de aborto La ECO permite distinguir el feto vivo (el signo más fiable es el latido cardíaco) del no viable. En abortos consumados permite decidir si es completo o incompleto. Gestación gemelar A partir de la 6.a semana, aunque posteriormente uno de ellos puede reabsorberse. Mola hidatiforme Utero aumentado de tamaño, con patrón ecográfico vesicular en tormenta de nieve; se asocia a quistes tecaluteínicos.
RADIOLOGIA
10 Embarazo ectópico Descarta gestación intrauterina, confirma gestación extrauterina (10%); a veces el único signo es una masa anexial o líquido libre. La ECO transvaginal es más precoz que la convencional. ECO del 2.° y 3.er trimestre: indicaciones Sexo fetal
41 No está indicada la histerosalpingografía en casos de: 1. 2. 3. 4. 5.
Infertilidad. Sangrado uterino. Abortos repetidos. Malformaciones uterinas. Enfermedad pélvica inflamatoria.
Se puede determinar entre la 24 y 30 semanas. Líquido amniótico — Polihidramnios: Excesivo volumen que desplaza al feto a la porción más posterior de la cavidad amniótica. — Oligoamnios. Escasez de líquido amniótico (bolsa mayor de líquido < 2 cm.), con mala visualización fetal y disminución de su movilidad. Hay que descartar agenesia renal.
42 La medición más utilizada para determinar la edad gestacional en el primer T. del embarazo es: 1. 2.. 3. 4. 5.
La longitud céfalo-nalgas. Diámetro biparietal. Longitud femoral. Perímetro abdominal. Perímetro cefálico.
Cordón umbilical (2 arterias y 1 vena) Si sólo hay 1 arteria umbilical, hay que sospechar malformaciones cardíacas y renales. Placenta hay que valorar: — Grado de maduración. — Grosor: < de 5 cm. en el 3.er T, aumenta en diabetes e isoinmunización. — Localización preamniocentesis y placenta previa que se puede diagnosticar a partir de la semana 36. — Desprendimiento de placenta: hematoma. — Flujo placentario. Edad gestacional (2.° y 3.er T) — Diámetro biparietal DBP: (lo más exacto) sobre todo entre la 12 y la 20 semanas. La doble medida del DBP traduce la edad gestacional sonográfica adaptada al patrón de crecimiento del feto. — La medida de la longitud del fémur es tan exacta como el DBP. — Perímetro abdominal (menos exacto). El peso fetal se calcula a partir del mismo o por tablas.
43 En una gestante, el hallazgo ecográfico de un útero aumentado de tamaño con un patrón ecográfico en tormenta de nieve es típico de: 1. 2. 3. 4. 5.
Abruptio placentae. Desprendimiento de planceta. Mola hidatiforme. Muerte fetal. Teratoma.
44 Señale la falsa, la ecografía convencional, transvaginal y Doppler-color: 1. 2. 3. 4. 5.
Permite el diagnóstico de placenta previa antes de la semana 20. Distingue tumores quísticos de sólidos. Tiene utilidad en el diagnóstico de embarazo ectópico. Puede valorar el estado fetal. Permite controlar el crecimiento folicular en mujeres sometidas a tratamiento estimulante.
45 Retraso de crecimiento intrauterino — Retraso simétrico: se mide el DBP que está disminuido. — Retraso asimétrico: conserva el DBP y el perímetro cefálico, pero el perímetro abdominal y el peso estimado están disminuidos. La ECO-doppler muestra alta resistencia en la arteria umbilical antes de las manifestaciones clínicas.
Cual de los siguientes hallazgos en una mamografía no sugiere malignidad: 1 2 3 4 5
Masa con borde espiculado. Distorisión de la arquitectura. Acúmulo de microcalcificaciones. Signo de Leborgne. Calcificaciones groseras bilaterales.
Muerte fetal RESPUESTAS: 41: 5; 42: 1; 43: 3; 44: 1; 45: 5.
Ausencia de latido cardíaco y de movimientos fetales. Doble
433
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
TABLA III Gestación normal
— 5.a semana de la fecha de la última regla (F.U.R.), aparece el saco gestacional (5 mm.) — 6.a semana aparecen el saco yema fetal secundario y el embrión. — 6, 5.a semana, el saco gestacional mide 18 mm. y el embrión 5 mm. de longitud céfalo-nalgas (CRL). Aparece el latido cardíaco. — Posteriormente se diferencian las distintas partes del cuerpo y aparecen los movimientos fetales. — 8.a -9.a semana se empieza a identificar la placenta. — 12.a semana: se visualiza la calota fetal,1.a medición del diámetro biparietal (DBP).
contorno signo del halo, deformidades y acabalgamiento de suturas. Otros Pared uterina y cuello (contracturas y miomas), posición y presentación fetal (3.er T), malformaciones congénitas y complicaciones del puerperio.
rante la inducción de la ovulación y ayuda a determinar el mejor momento para la fertilización in vitro. — Torsión de anejos. ECO Control de punción de nódulos abdominales y de aspiración de óvulos para la fecundación in vitro.
RADIOLOGIA GINECOLOGICA Indicaciones de la ECO Radiografías Masas pélvicas, ascitis, DIU, destrucción ósea, calcificaciones (miomas, teratomas).
Masas pélvicas
Esterilidad, sangrados y abortos repetidos. Detecta alteraciones uterinas y tubáricas.
Sobre todo ováricas. Distingue lesiones sólidas y quísticas y otras anomalías asociadas (ascitis, adenopatías...). Permite sospechar malignidad en lesiones complejas con proyecciones sólidas y asociadas a ascitis, aunque hay lesiones benignas heterogéneas (dermoide, endometrioma).
Ecografía
Masas uterinas
Histerosalpingografía
Técnica de elección en ginecología. ECO transvaginal Método de elección, mejor resolución al estar el trasductor más cerca de los órganos de interés, y permite estudios con Doppler-color. Se propone para detección precoz del cáncer de endometrio y de ovario. ECO Doppler-color Analiza las características del flujo y cambios en la impedancia vascular. Utilidades: — Valora los cambios dinámicos vasculares pélvicos du434
Leiomioma, de baja ecogenicidad, heterogéneo, que deforma el contorno uterino; carcinoma de endometrio, complejo endometrial hiperecogénico prominente en mujer postmenopáusica que posteriormente invade el miometrio. Masas anexiales Cambios cíclicos foliculares; ovarios poliquísticos, endometriomas; tumor dermoide: heterogéneo con calcio y grasa; neoplasias ováricas: demuestra la lesión primaria y ascitis, pero no las pequeñas adenopatías e implantes peritoneales (mejor la TC y la RM). Obligatoria la laparotomía exploradora.
RADIOLOGIA
10 DIU Es de elección para valorar su situación correcta endometrial en el fundus uterino. Enfermedad inflamatoria pélvica Detecta endometritis, piosalpinx, abscesos. Monitorizar la ovulación en la fecundación in vitro
46 En qué vaso se refleja mejor el estado fetal en un estudio con Eco Doppler color: 1. 2. 3. 4. 5.
Arteria umbilical. Aorta fetal. Arterias cerebrales fetales. Arterias carotídeas fetales. Arterias uterinas.
TC Estadiaje de neoplasias (invasión local y adenopatías) y recurrencias, complicaciones postquirúrgicas y abscesos pélvicos (burbujas aéreas son diagnósticas) y guía de biopsias pélvicas y drenajes. RM — Detección y caracterización de masas pélvicas. — Diferenciar recurrencia local de fibrosis. — Estadiaje de tumores: en el de cérvix valora mejor que la TC la extensión a vagina y parametrios y en el de endometrio la invasión miometrial y cervical; para la extensión extrauterina de éstos y en el carcinoma de ovario es similar a la TC. RADIOLOGIA MAMARIA Mamografía Técnica de elección para el diagnóstico precoz del cáncer de mama (tabla IV). Signos de malignidad — Zonas de aumento de densidad irregulares espiculadas (lo más imp.). — Acúmulo de 5 o más microcalcificaciones < 1 mm. de diámetro en un área de 1 cm. — Distorsión de la arquitectura, no producida por alguna causa benigna (biopsia previa). — Signo de Leborgne: disociación entre el tamaño de la lesión por palpación y el detectado en mamografía.
47 Ante la visualización en el cordón umbilical de 1 arteria y 1 vena hay que pensar en: 1. 2. 3. 4. 5.
Anencefalia. Sufrimiento fetal. Malformaciones cardíacas. Vuelta de cordón. Feto sano.
48 ¿Cuál es la técnica de elección en el estadiaje local de un carcinoma de cérvix?: 1. 2. 3. 4. 5.
Ecografía transvaginal. Ecografía convencional. TC (tomografía computarizada). R.M. (resonancia magnética). Médicina nuclear.
49 Si en ecografía visualizamos un complejo endometrial hiperecogénico prominente en una mujer de 50 años, sospecharemos: 1. 2. 3. 4. 5.
Dermoide. Leiomioma. Endometrioma. Cáncer de endometrio. Es un hallazgo normal.
Manejo de una lesión (fig. 1) Galactografía
50
Ante secreciones hemorrágicas de la mama, por la posibilidad de un papiloma intraductal.
Una masa pélvica con contenido cálcico y graso obliga a pensar en:
ECO Permite distinguir lesiones quísticas de sólidas.
1. 2. 3. 4. 5.
Leiomioma. Teratoma. Endometrioma. Cáncer de ovario. Cáncer de endometrio.
Otras RESPUESTAS: 46: 1; 47: 3; 48: 4; 49: 4; 50: 2.
— Colocación de guías-arpón con mamografía y biopsia aspiración con ECO.
435
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
TABLA IV Evaluación de una mamografía
— Masas: forma más frecuente de presentación. • Localización: más frecuente en cuadrante superoexterno. • Densidad: aumentada o radiolucente (grasa-> benigna). • Márgenes (espiculado->maligno). — Calcificaciones: microcalcificaciones (malignas), groseras >1cm. (fibroadenoma), en lanceta (mastitis de células plasmáticas), con centro radiolucente, en cáscara de huevo, dispersas bilaterales (benignas). — Distorsión de la arquitectura. — Asimetrías en la densidad o vascularización. — Cambios en piel y pezón. — Anormalidades de los ganglios linfáticos axilares.
— TC: poca resolución espacial y RM (investigación). El screening con mamografía disminuye la tasa de mortalidad un 20-30% sobre todo en mayores de 50 años. Está indicado: • En > de 50 años con mamografía y exploración física, anual o bianual.
436
• De 40-49 años pueden elegir, ya que hay controversia. • Las mujeres con factores de riesgo deberan someterse a pruebas a edades más tempranas.
RADIOLOGIA
10 1
Lesiones no palpables sospechosas de malignidad:
arpón-guía localizador
biopsia de la zona.
control mamográfico de la pieza
control mamográfico a las 4-6 semana
2
Masa palpable que sugiere malignidad
biopsia
punción-aspiración con aguja fina
negativa
citología
positiva
negativa
biopsia definitiva.
3
Quiste sospechoso
examen de la mama después del siguiente
ecografía para confirmar su carácter quístico
Aspiración con aguja fina y control con neumocistografía o ECO
período menstrual
Fig. 1. Actitud diagnóstica en las lesiones detectadas por mamografía
437
Capítulo VII
RADIOLOGIA T ORACICA I Indice Técnicas de imagen: Indicaciones Patología pulmonar. Semiología Anomalías congénitas Infecciones pulmonares Manifestaciones pulmonares en el SIDA
Neoplasias pulmonares Enfermedades pulmonares Enfermedades pulmonares de origen ambiental Otras patologías
TECNICAS DE IMAGEN: INDICACIONES
TC de alta resolución (TCAR)
Radiografía simple (Rx)
Cortes finos de 1-2 mm. Es la técnica de elección en enfermedades pulmonares difusas, densitometría de lesiones focales y bronquiectasias.
Posteroanterior y lateral en máxima inspiración. — Lordótica: vértices pulmonares y colapsos de lóbulo medio. — Decúbito lateral: pequeños derrames, neumotórax, masas móviles intracavitarias. — En espiración: neumotórax, movimientos del diafragma, atrapamiento aéreo (cuerpos extraños). — Portátiles: en UCI.
ECO
Mediastino; tórax postquirúrgicos; lesiones focales nodulares, detección de metástasis; patología de la pared torácica y pleura.
R.M.
TC
438
Derrames y masas pleurales, lesiones mediastínicas quísticas y movilidad del diafragma. Radiología intervencionista Biopsias mediastínicas (TC) y pulmonares (fluoroscopia o TC). La complicación más frecuente es el neumotórax; drenaje de colecciones torácicas (ECO o TC).
Más sensible que la TC para distinguir tejidos no vasculares de los hilios y porciones centrales del pulmón; en el estadiaje
RADIOLOGIA
10 del cáncer de pulmón es similar a la TC; es de elección en las lesiones de la pared torácica y del plexo braquial; en el linfoma puede distinguir recurrencia de fibrosis (investigación); y puede detectar émbolos y trombos intravasculares (investigación). Angiografía — Pulmonar: embolismos (elección) y lesiones de vasos pulmonares. — Bronquial: hemoptisis (embolización). Gammagrafía De perfusión Tromboembolismo pulmonar (TEP). De ventilación TEP y defectos de función pulmonar. Con Ga 67
51 Cual es la técnica de elección para demostrar bronquiectasias: 1. 2. 3. 4. 5.
Radiografía simple. TC. TCAR. RM. Ecografía.
52 Ante múltiples densidades periféricas cavitadas en un adcito a drogas intravenosas, hay que descartar en primer lugar: 1. 2. 3. 4. 5.
Bronquiectasias. Tuberculosis. Micetomas. Embolismos sépticos. Enfermedad de Wegener.
Estadiaje del Hodgkin y actividad de enfermedades inflamatorias.
53
PATOLOGIA PULMONAR. SEMIOLOGIA
No es típica la afectación de lóbulos superiores en:
Patrón alveolar El aire de los alvéolos se sustituye por exudado o trasudado. El broncograma aéreo es el signo más característico de lesión alveolar. Para localizar las lesiones se usa el signo de la silueta, cuando dos órganos o lesiones de la misma densidad entran en contacto, el límite entre ambos se borra (ej. un infiltrado en el lóbulo medio borra el borde cardíaco derecho). Causas de patrón alveolar Edema cardíaco y no cardiogénico (no cardiomegalia), neumonías, infartos y hemorragias, carcinoma broncoalveolar y linfoma, proteinosis alveolar (bilateral). Atelectasia Pérdida de volumen de un lóbulo o segmento. El signo directo más importante es el desplazamiento de cisuras y el indirecto el desplazamiento hiliar. El signo de la S itálica o S invertida de Golden consiste en masa hiliar y atelectasia del lóbulo superior derecho. La causa más frecuente de atelectasia son los tumores. Los tapones mucosos son la causa más frecuente de obstrucción de pequeñas vías aéreas. Un cuerpo extraño endobronquial en adultos causa atelectasia y en niños atrapamiento aéreo. Nódulo-masa Densidad pulmonar con borde bien diferenciado (nódulo menor de 3-4 cm.). Ante su sospecha hay que confirmarlo (TC elección) y comparar con radiografías previas. Hay que valorar:
1. 2. 3. 4. 5.
Histiocitosis X. Silicosis. Asbestosis. Neumonía por P. Csarinni en enfermos con profilaxis con pentamidina. Espondilitis anquilopoyética.
54 ¿Cuál de los siguientes signos en la radiografía de tórax sugiere el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar?: 1. 2. 3. 4. 5.
S. de menisco. S. de Westermark. S. de la S itálica de Golden. S. de la diana. S. de iceberg.
55 En un enfermo HIV positivo con infiltrados hiliares confluentes y simétricos sin cardiomegalia hay que sospechar: 1. 2. 3. 4. 5.
Tuberculosis. S. de Kaposi. Neumonía por P. Carinii. Neumonía por rodococo. Edema pulmonar.
RESPUESTAS: 51: 3; 52: 4; 53: 3; 54: 2; 55: 3.
Aumento de la densidad pulmonar
439
RADIOLOGIA TORACICA I
Comparar con radiografías previas y buscar patrones que sugieran benignidad.
Calcificación benigna, y ausencia de crecimiento en dos años.
a
controles anuales.
c
Calcificación excéntrica, o crecimiento. o existencia de tumor previo.
biopsia aspiración.
No hay radiografías previas, o no presenta un patrón de calcificación.
no fumadores menores de 35 años
RX de tórax seriadas cada 3 meses durante un año, y luego anuales.
Fig. 2 Conducta ante un nódulo pulmonar.
440
b
fumadores o mayores de 35 años.
diagnóstico histológico.
RADIOLOGIA
10 Calcificaciones Si es excéntrica sugiere malignidad, mientras que las densas centrales (granuloma) y laminadas, en palomitas de maíz (hamartomas) sugieren benignidad. Bordes El espiculado más frecuente en carcinoma.
56 La técnica de elección para valorar las lesiones del plexo braquial es: 1. 2. 3. 4. 5.
Rx convencional. Tomografía. TC. TCAR. RM.
Textura Velocidad de crecimiento Sugieren benignidad ciertos patrones de calcificaciones y más de dos años sin crecer. Manejo de un nódulo (fig. 2). La causa más frecuente de masa es el carcinoma broncogénico y de nódulos múltiples las metástasis. Patrón miliar Lesiones nodulares de < de 1 cm. bien definidas distribuidas por el parénquima pulmonar.
57 ¿Cuál de los siguientes criterios es más fiable para establecer la benignidad de un nódulo pulmonar?: 1. 2. 3. 4. 5.
Bordes bien definidos. Calcificación central. Calcificación periférica. Borde espiculado. Ausencia de crecimiento en 2 años.
Patrón linfangítico Líneas de Kerley A, B o C, por edema, depósito tumoral, polvo orgánico, hemosiderina o fibrosis. Densidades reticulares Irregulares o reticulonodulares en enfermedades difusas infiltrantes. Causas (tabla V).
58 ¿Cuál es la foma de presentación más frecuente de la sarcoidosis?: 1. 2. 3. 4. 5.
Adenopatías hiliares bilaterales. Adenopatías paratraqueales derechas. Múltiples nódulos pulmonares. Fibrosis pulmonar. Ninguna de las anteriores.
Patrón en panal de miel Densidades reticulares gruesas con pequeños espacios quísticos de hasta 1 cm. Lesión destructiva final de muchos procesos con fibrosis y distorsión severa de la arquitectura. Pérdida de volumen con elevación diafragmática, engrosamiento pleural, panalización y signos de cor pulmonale. Frecuente el neumotórax. Disminución de la densidad pulmonar Hiperclaridad pulmonar uni o bilateral
59 ¿Cuál es la localización anatómica más frecuente de un secuestro pulmonar?: 1. 2. 3. 4. 5.
Lóbulo medio. Segmento apical del lóbulo superior. Língula. Segmento posterobasal del lóbulo inferior. Segmento superior del lóbulo inferor.
Causas pleurales (neumotórax), por disminución del flujo sanguíneo pulmonar o destrucción pulmonar.
Zona de pérdida de parénquima limitado por pared y con líquido o aire. El signo más firme de lesión cavitada es la demostración de un nivel hidroaéreo. Causas (tabla VI). Aumento hiliar Puede deberse a una estructura vascular aumentada (por hipertensión pulmonar) o a una masa hiliar, lo más frecuente son las adenopatías uni o bilaterales. Muchas veces es necesario una TC con contraste o RM.
60 Ante un empiema asociado a osteomielitis costal y fístula a pared torácica hay que descartar: 1. 2. 3. 4. 5.
Aspergilosis pulmonar alérgica. Gangrena pulmonar. Absceso pulmonar. Micetoma. Actinomicosis.
RESPUESTAS: 56: 5; 57: 5; 58: 1; 59: 4; 60: 5.
Lesiones cavitadas
441
RADIOLOGIA TORACICA I
TABLA V Diagnóstico diferencial de patrón reticular fino
— Edema agudo y crónico. — Inflamatorias (virus, mycoplasma y P. carinii). — Colagenosis. — Asbestosis. — Neumonías intersticiales crónicas. — Sarcoidosis. — Granuloma eosinófilo. — Amiloidosis. — Esclerosis tuberosa. — Reacciones a fármacos (busulfán y bleomicina). — Enfermedad injerto contra huésped (infiltrados peribronquiales). — Neumonitis intersticial descamativa.
TABLA VI Causas de lesiones cavitadas
Cavidades — Inflamatorias: • Abscesos. • Tuberculosis. • Aspergilosis. • Hongos. — Neoplásicas: • Tumores primarios, metastásicos y linfomas. — Vasculares: • Infartos por tromboembolismo o émbolos sépticos. • Nódulos reumatoideos y granulomatosis de Wegener (cavidades múltiples). Neumatoceles — Neumonía por estafilococos. — Traumatismos. Bronquiectasias quísticas. Quistes congénitos: — Quistes broncogénicos. — Secuestro pulmonar. Enfisema ampollar.
442
RADIOLOGIA
10 ANOMALIAS PULMONARES CONGENITAS 61
INFECCIONES PULMONARES Las neumonías producen infiltrados localizados (causa más frecuente la neumocócica) o difusos: P. carinii, legionella, CMV, sarampión, zoster. Neumonías difusas en inmunodeprimido sugieren Tbc, legionella, histoplasmosis, mycoplasma o diseminada por strongyloides. Patrones — Intersticial: Virus (también producen un patrón miliar) y mycoplasma. — Bronconeumonía: Gramnegativos y estafilococos (se asocia a neumatoceles). — La neumonía redonda es más frecuente en niños y por neumococo. — Derrame paraneumónico en N. bacterianas, por mycoplasma, legionella y Tbc. — N. por aspiración: en zonas declives. La N. lipoidea exógena (aspiración de aceite mineral) se muestra heterogénea, con grasa en la TC. — Múltiples nódulos cavitados en adictos a drogas por vía intravenosa con endocarditis de cavidades derechas sugieren émbolos sépticos. — Absceso pulmonar: cavidad mayor de 2 cm. La localización más frecuente es en el segmento posterior del lóbulo superior y en el superior del lóbulo inferior. La TC es importante en el diagnóstico diferencial con el empiema. — Neumonía necrotizante (anaerobios y gramnegativos frecuentemente): pequeñas cavidades < 2 cm. en el interior de una condensación. La N. por mycoplasma, influenzae, virus y neumococo casi nunca cavita. — Gangrena pulmonar: Consolidación con aumento de tamaño del lóbulo y pequeñas cavidades. Ej. N. por Klebsiella. — Tuberculosis primaria: infiltrado sobre todo en lóbulos inferiores, adenopatías 90%, derrame pleural 10% y patrón miliar 2,5-3,5%. Tuberculosis por reactivación: afectación de lóbulos superiores y segmento 6, con fi-
La manifestación más frecuente de la tuberculosis pulmonar en un enfermo de SIDA con CD4 < 200 mm3, es: 1. 2. 3. 4. 5.
Infiltrados cavitados en lóbulo superior. Adenopatías hiliares y mediastínicas. Infiltrados reticulares. Patrón miliar. Nódulos pulmonares.
62 En el sarcoma de Kaposi pulmonar en un enfermo con SIDA: 1. 2. 3. 4. 5.
La gammagrafía con Galio es negativa. La gammagrafía con Talio es negativa. La gammagrafía con Galio y Talio son positivas. La gammagrafía con Galio y Talio son negativas. La R.M. da el diagnóstico definitivo.
63 Fiebre, artralgias, adenopatías hiliares bilaterales y eritema nodoso caracterizan a: 1. 2. 3. 4. 5.
Síndrome de Lofgren. Síndrome de Heerfordt. Síndrome de Wegener. Síndrome de Caplan. Síndrome de Goodpasture.
64 Los pacientes con proteinosis alveolar son más propensos a infecciones por: 1. 2. 3. 4. 5.
Aspergillus. Pseudomona. Nocardia. Criptococo. Stafilococo.
65 Hemoptisis, anemia e infiltrados pulmonares difusos junto con glomerulonefritis se conoce con el nombre de: 1. 2. 3. 4. 5.
Síndrome de Hamman Rich. Síndrome de Wegener. Síndrome de Weingarten. Síndrome de Goodpasture. Asbestosis.
RESPUESTAS: 61: 2; 62: 1; 63: 1; 64: 3; 65: 4.
— Secuestro pulmonar: Masa con o sin niveles hidroaéreos, dependiendo de si está en comunicación o no con el árbol bronquial, en el segmento posterobasal de un lóbulo inferior. El diagnóstico definitivo se hace con arteriografía al demostrar irrigación por una arteria sistémica anómala. — Malformación adenomatoidea. Múltiples imágenes quísticas que pueden desplazar al corazón y mediastino. — Fístula arteriovenosa: Nódulos vasculares con vasos aferentes y eferentes. En un 33% de los casos se asocian a la enfermedad de Rendu-Osler. La TC con contraste y la RM pueden evitar la arteriografía.
443
RADIOLOGIA TORACICA I
Rx normal -> PC y Tbc. Patrón en “vidrio deslustrado” -> PC. Infiltrados intersticiales -> PC -> MAI y Criptococco -> SK y linfoma. Infiltrados alveolares difusos -> PC ó PC y CMV. Infiltrado alveolar localizado -> N. bacteriana. -> Si se asocia a adenopatías -> Mycobacterias. -> Si se asocia a nódulos -> Criptococo. Nódulos : bien definidos -> linfoma. mal definidos -> SK. Adenopatías -> la causa más frecuente es la Tbc. -> MAI, SK, linfoma, Derrame pleural -> con infiltrados, nódulos o adenopatías -> linfoma. -> con adenopatías -> Micobacterias. -> con infiltrado localizado -> Bacteriano.
Fig. 3. Diagnóstico diferencial en el SIDA.
— —
—
—
brosis y cavitaciones. Los tuberculomas son una forma de infección tuberculosa crónica. M. avium intracellulare: infiltrado nodular fino y bronquiectasias. Aspergilosis: alérgica (impactos mucosos con infiltrados recurrentes que pueden cavitar y bronquiectasias centrales (TCAR); seminvasiva (infiltrados crónicos con o sin cavitación), invasiva (neumonía necrotizante) y no invasiva (masa de aspergillus en una cavidad preexistente micetoma o bola de hongos). Actinomicosis torácica: infiltrados con empiema, absceso parietal con fístulas y osteomielitis costal o esternal. Quiste hidatídico: masa pulmonar única o múltiple que no calcifica pero puede cavitar y presentar el signo del menisco.
MANIFESTACIONES PULMONARES EN EL SIDA (fig. 3)
Tuberculosis pulmonar (Tbc) Criterio de SIDA. Causa más frecuente de afectación pulmonar en España. El patrón radiológico refleja el grado de inmunosupresión. Si CD4 > 200 mm.3 es más frecuente el patrón de reactivación con infiltrados cavitados en los lóbulos superiores. Si CD4 < 200 mm.3, es más frecuente el patrón de Tbc primaria con adenopatías y derrame. El hallazgo más frecuente en la Tbc en el SIDA son las adenopatías hiliares y mediastínicas. M. avium intracellulare Adenopatías, infiltrados, nódulos y patrón miliar. Micosis <5%. Se suelen acompañar de enfermedad diseminada. El Criptococcus neoformans es la causa más frecuente de infección fúngica pulmonar en el SIDA. Las Rx pueden ser normales o con lesiones focales. Puede haber adenopatías. Histoplasmosis
N. por Pneumocystis carinii (PC) Causa más frecuente de neumonía en pacientes con SIDA en EE.UU. La Rx puede ser normal en un 10%. Infiltrado bilateral reticular o alveolar perihiliar y simétrico sin cardiomegalia. Raro el derrame pleural y las adenopatías. Si ha seguido profilaxis con pentamidina, predomina el infiltrado en los lóbulos superiores. Con TCAR se demuestra precozmente el patrón en vidrio deslustrado y lesiones quísticas. Se asocia a neumotórax. La gammagrafía con Ga67 es positiva, pero con Talio es negativa. 444
Rx normal 35%, infiltrados difusos (lo más frecuente) o miliar. Pocas adenopatías. Coccidioidomicosis Infiltrados difusos con cavidades de pared fina. N. bacterianas 5-30%. Las más frecuentes son por neumococo y haemophilus. Causan infiltrados lobares o segmentarios con o sin derrame. El rodococo causa neumonía cavitada en el SIDA.
RADIOLOGIA
10 Sarcoma de Kaposi Infiltrado intersticial o alveolar bilateral difuso con nódulos mal definidos, derrame pleural y adenopatías. La gammagrafía con Talio suele ser positiva y con Galio negativa. Linfoma relacionado con el SIDA Afectación intratorácica en < 5% de los casos. Es extranodal y ocurre cuando CD4 < 50 mm.3. Se presenta como infiltrados o nódulos con derrame pleural. Puede presentar adenopatías. Captan Ga67 y Talio. Neumonía intersticial linfocítica Criterio de SIDA en niños < 13 años. Infiltrados intersticiales. Se asocia al virus de Ebstein Barr. NEOPLASIAS PULMONARES Hamartoma
66 El hallazgo en una Rx de tórax de infiltrados periféricos como el negativo del edema de pulmon sugiere: 1. 2. 3. 4. 5.
Síndrome de Loefler. Neumonía eosinófila. Linfangioleiomiomatosis. Granulomatosis broncocéntrica. Pulmón reumatoideo.
67 Entre las causas de neumotórax espontáneo no se encuentra: 1. 2. 3. 4. 5.
Granuloma eosinófilo. Histiocitosis X. Fibrosis quística. Osteosarcoma. Esclerosis tuberosa.
Benigno. Calcificaciones en palomitas de maíz, y grasa en 1/3. Carcinoma broncogénico La manifestación radiológica más frecuente es la atelectasia secundaria a obstrucción bronquial. Un aumento hiliar con atelectasia en un adulto es muy sugestivo de tumor pulmonar. Se puede presentar como: un nódulo periférico (adenocarcinoma y células grandes), o más frecuentemente central (epidermoide y el de células pequeñas); aumento hiliar, sobre todo el de células pequeñas; cavitación, sobre todo el epidermoide y el de células grandes; y otras.
68 En una mujer joven con derrame pleural, patrón intersticial y neumotórax hay que descartar en primer lugar: 1. 2. 3. 4. 5.
Histiocitosis X. Tuberculosis. Linfangioleiomiomatosis. Hemosiderosis primaria. Pulmón reumatoideo.
Tumor de Pancoast En el vértice pulmonar. RM de elección para estadiaje. Carcinoma bronquioalveolar Se puede presentar como una masa o como una condensación con broncograma aéreo. Metástasis La presentación más frecuente es como nódulos (75% múltiples). El patrón miliar se produce en metástasis de melanoma, carcinoma renal o tiroideo. El patrón linfangítico es más frecuente en neoplasias de pulmón, mama, estómago y páncreas y el TCAR es característico y lo detecta precozmente. Linfoma Hodgkin Adenopatías mediastínicas sobre todo prevasculares y pretraqueales. La afectación pulmonar se asocia a adenopatías hiliares: patrón intersticial, nódulos, derrame pleural, pericárdico y afectación de la pared torácica.
69 Ante una radiografía de tórax con un patrón intersticial basal con placas pleurales calcificadas hay que descartar: 1. 2. 3. 4. 5.
Pulmón reumatoideo. Pulmón de esclerodermia. Mesotelioma. Neumonía intersticial descamativa. Asbestosis.
70 Ante pequeños nódulos pulmonares calcificados no consideramos en el diagnóstico diferencial: 1. 2. 3. 4. 5.
Neumonía por varicela. Tuberculosis. Histoplasmosis. Sarcoidosis. Estenosis mitral.
Linfoma no-Hodgkin RESPUESTAS: 66: 2; 67: 5; 68: 3; 69: 5; 70: 4.
La afectación torácica es poco frecuente y puede ocurrir sin
445
RADIOLOGIA TORACICA I
adenopatías hiliares. Nódulos únicos o múltiples, consolidación con broncograma aéreo y cavitaciones. La afectación mediastínica puede afectar a grupos linfáticos no contiguos. Ej.,en mediastino posterior y paracardíacas. ENFERMEDADES PULMONARES DIFUSAS Sarcoidosis Inicialmente hay adenopatías hiliares bilaterales (75-90%), en un 50% hay además adenopatías paratraqueales y en la ventana aortopulmonar. Posteriormente se afecta el pulmón con imágenes nodulares y disminuyen las adenopatías. Las adenopatías calcifican en un 5%. Un pequeño porcentaje de casos progresa a fibrosis pulmonar.
ENFERMEDADES PULMONARES DE ORIGEN AMBIENTAL. Silicosis Nódulos de pequeño tamaño entre 1 y 10 mm. Es frecuente la existencia de adenopatías, que pueden calcificar en cáscara de huevo. La silicosis complicada consiste en masas > de 1 cm. de predomInio en lóbulos superiores que progresan hacia el hIlio, dejando tras de sí zonas de enfisema. Si aparece derrame pleural o cavitación hay que descartar sobreinfección tuberculosa. S. de Caplan: artritis reumatoide con fibrosis masiva progresiva en neumoconiosis. Asbestosis
Neumonía eosinófila crónica
Placas pleurales parietales, bilaterales y simétricas, que calcifican en 1/3, sobre todo en la pleura diafragmática. Preceden a la afectación pulmonar: patrón reticular basal en vIdrio esmerilado, con un borde cardíaco mal definido, en puerco espín, y al final un patrón en panal. Se asocia a carcinoma de pulmón y a mesotelioma. La TCAR es muy sensible para detectar alteraciones precoces (placas pleurales).
Infiltrados periféricos como el negativo del edema pulmonar. S. de Loeffler: infiltrados pulmonares migratorios.
OTRAS PATOLOGIAS
Fibrosis pulmonar intersticial
Tromboembolismo pulmonar
Alveolitis alérgica extrínseca La Rx no es específica. Puede ser normal; con infiltrados en la fase aguda o subaguda y con un patrón intersticial que evoluciona a patrón en panal en la crónica. La TCAR es característica.
La Rx puede ser normal, o presentar un patrón reticular basal que evoluciona a panal de abeja. La gammagrafía con Ga67 valora su actividad. La TCAR demuestra su presencia, extensión y actividad y permite distinguir entre alteraciones celulares precoces y fibrosis. Otros Pulmón reumatoideo, esclerodermia, espondilitis anquilosante (lóbulos superiores), presentan patrón intersticial que puede evolucionar a fibrosis. En el síndrome de Goodpasture y en la hemosiderosis primaria hay infiltrados alveolares que al ser recurrentes llevan a un patrón intersticial. En las granulomatosis (Wegener, granulomatosis linfomatoidea, la broncocéntrica) hay nódulos múltiples que frecuentemente se cavitan. Granuloma eosinófilo Afecta a adultos jóvenes. Se presenta con un patrón desde micronodular a panal de abeja, de predominio en lóbulos superiores, con conservación del volumen pulmonar. Se asocia a neumotórax.
Lo más frecuente es una radiografía de tórax normal. Con infarto Aumento de densidad triangular en contacto con la pleura, joroba de Hampton con derrame pleural. Sin infarto Elevación diafragmática, corte brusco de un vaso, configuración en cola de rata de una arteria pulmonar, oligohemia pulmonar, S. de Westermark, infiltrados por hemorragia y atelectasias. La ECO-doppler puede sugerir el diagnóstico. La TC con contraste y la RM pueden localizar émbolos centrales. La gammagrafía de perfusión normal descarta el diagnóstico. La gammagrafía de ventilación-perfusión es más específica, siendo la discordancia entre la ventilación-perfusión característica de la obstrucción vascular. La angiografía pulmonar da el diagnóstico definitivo. Microlitiasis alveolar Patrón miliar calcificado. También en histoplasmosis, postneumonía por varicela y estenosis mitral.
Linfangioleiomiomatosis
Bronquiectasias
En mujeres jóvenes, patrón retIculonodular con pequeñas áreas quísticas (TCAR elección). Se asocia a derrame pleural y neumotórax. El volumen pulmonar está conservado o aumentado.
La TCAR es la técnica de elección. Rx normal, o con bronquios dilatados con pared gruesa en raíles de tranvía. Las saculares se localizan sobre todo en lóbulos inferiores y pueden
446
RADIOLOGIA
10 aparecer como lesiones quísticas con niveles líquidos: nidos de paloma.
71 En un enfermo con SIDA el rodococo causa:
Fibrosis quística Lo más precoz es la hiperinsuflación y la afectación del lóbulo superior derecho. Posteriormente, tapones mucosos, engrosamiento peribronquial y bronquiectasias, hasta cor pulmonale. Frecuentes las infecciones.
1. 2. 3. 4. 5.
Neumonía cavitada. Neumonía con expansión lobar. Múltiples nódulos pulmonares. Neumatoceles y neumotórax. Derrame pleural con destrucción costal.
Enfisema 72 Ante un patrón pulmonar nodular fino diseminado en un paciente febril ¿cuál de los siguientes diagnósticos es el menos probable?: 1. 2. 3. 4. 5.
Tuberculosis. Nocardiosis. Granuloma eosinófilo. Neumonía vírica. Infección fúngica.
RESPUESTAS: 71: 1; 72: 3.
Disminución de la vascularización arterial, aumento del espacio claro retroesternal, aplanamiento diafragmático y silueta cardíaca alargada. TCAR es muy sensible para detectar y cuantificar el enfisema precoz.
447
Capítulo VIII
RADIOLOGIA T ORACICA II Indice Patología pleural
Patología cardíaca
Mediastino
Patología aórtica
PATOLOGIA PLEURAL
Hidroneumotórax
Derrame pleural Signo más frecuente de lesión pleural. El 1.er paso es confirmar su presencia. Para lesiones encapsuladas se suele requerir ECO o TC.
Derrame con nivel hidroaéreo. Loculaciones De líquido en las cisuras se denomina tumor fantasma. Empiema
Líquido libre 1.° se acumula en la región subpulmonar, luego en el seno costofrénico (200 a 250 ml.) para ascender por la pared torácica, línea de Ellis Damoiseau. Un derrame subpulmonar se manifiesta como una elevación aparente del diafragma. Una distribución atípica sugiere enfermedad parenquimatosa subyacente. Un derrame masivo produce una opacidad del hemitórax, desviación mediastínica contralateral, separación de los espacios costales y ausencia de broncograma. La causa más frecuente de derrame en adulto es la insuficiencia cardíaca, en un joven la Tbc, y en el SIDA el paraneumónico y el Sarcoma de Kaposi. 448
Simula masa extrapleural, puede tener un nivel hidroaéreo. Diagnóstico diferencial con un absceso de pulmón con TC. Engrosamiento pleural Placas pleurales (asbestosis). Calcificaciones Asbestosis, Tbc, hemotórax... Masa pleural Extrapulmonar con bordes lisos y ángulos que se afilan suavemente hacia la pared torácica.
RADIOLOGIA
10 Neumotórax Línea fina (pleura visceral), separada de la parietal por un espacio lleno de aire. Si el neumotórax es importante, el pulmón se comprime, reduciéndose a una masa alrededor del hilio. Si está a tensión, hay desviación mediastínica, depresión diafragmática y expansión de la caja torácica. Causa más frecuente de neumotórax espontáneo en un joven es la rotura de un bleb periférico, y en un adulto la EPOC. Otras: histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis y metástasis de osteosarcoma.
73 Se denomina tumor fantasma a: 1. 2. 3. 4. 5.
Derrame subcapsular. Neumonía organizada. Atelectasia redonda. Líquido encapsulado en la cisura. Derrame pleural con nivel hidroaéreo.
MEDIASTINO
74
Aunque la Rx de tórax sigue siendo importante en la identificación de masas mediastínicas, la TC es la técnica de elección: ensanchamientos mediastínicos, detección de pequeñas masas, densitometría, extensión de tumores mediastínicos y pulmonares. La invasión de estructuras vecinas sugiere malignidad. La TC con contraste distingue estructuras vasculares de las no vasculares. La RM ayuda para valorar anomalías vasculares, caracterizar lesiones quísticas, tumores neurogénicos y diferenciar recurrencia tumoral de fibrosis.
Ante una masa mediastínica en el ángulo cardiofrénico derecho, descartaremos:
Semiología
75
Las masas presentan el signo extrapleural, masa de borde nítido hacia el pulmón con ángulos obtusos. La presencia de gas indíca neumomediastino, patología esofágica, hernias...
En anomalías del arco aórtico y en la coartación de aorta, la técnica de elección es:
Calcificaciones En bocios, teratomas, adenopatías (tuberculosis, histoplasmosis, sarcoidosis, silicosis, linfomas postratamiento y amiloidosis), tumores neurogénicos. Borde fino calcificado en aneurismas y pared de estructuras quísticas. Grasa Lipomas, paquete pericárdico, hernias, teratomas. Localización Ante una masa mediastínica, lo principal es localizarla en su compartimento anatómico (tabla VII). 1/3 de los tumores mediastínicos son malignos. Las causas más frecuentes de masa mediastínica son los tumores neurogénicos, los timomas y los quistes broncogénicos, que en total constituyen el 60%. Los linfomas, teratomas, granulomas y bocio son un 30%. Mediastino superoanterior La masas más frecuentes en el adulto son tiroideas, y en el niño, el higroma quístico septado.
1. 2. 3. 4. 5.
1. 2. 3. 4. 5.
Quiste pericárdico. Hernia de Morgagni. Almohadilla grasa epicárdica. Dilatación de la aurícula derecha. Hernia de Bochdaleck.
TC sin contraste. TC espiral. Ecografía Doppler-color. RM. SPECT.
76 En el drenaje venoso anómalo es típico: 1. 2. 3. 4. 5.
Corazón en zueco. Corazón en forma de huevo. Corazón en ocho o en muñeco de nieve. Muescas costales. Signo de tres.
77 En la pericarditis constrictiva, señale la falsa: 1. 2. 3. 4. 5.
El engrosamiento pericárdico y el movimiento septal paradójico son hallazgos ecocardiográficos sugerentes. Hay distensión de la vena cava inferior. Es característica una hipertrofia septal asimétrica. La TC detecta calcificaciones. La RM es la técnica de elección para demostrar engrosamiento pericárdico.
Mediastino anterior RESPUESTAS: 73: 4; 74: 5; 75: 4; 76: 3; 77: 3.
Timomas, se asocian a miastenia y a aplasia de células ro-
449
RADIOLOGIA TORACICA II
TABLA VII Causas de masas mediastínicas
— Mediastino superoanterior: hasta el manubrio esternal. • Bocio. • Higroma quístico. • Linfoma. • Metástasis. — Mediastino anterior: hasta una línea que pasa anterior a la tráquea y borde posterior del corazón. • Lesiones tímicas. • Teratoideas. • Tiroideas. • Linfoma. • Aneurisma de la aorta ascendente. • Quistes pericárdicos. • Hernia de Morgagni. • Lipomas... — Mediastino medio: hasta una línea que pase 1 cm. posterior al borde anterior del cuerpo vertebral. • Adenopatías neoplásicas (linfoma, metástasis). • Adenopatías inflamatorias, (tuberculosis, sarcoidosis, SIDA, enfermedad de Casttleman, silicosis). • Quistes por duplicación. • Tumores primarios. • Aneurismas. • Patología esofágica: hernia de hiato, varices esofágicas... — Mediastino posterior: • Tumores neurogénicos (lo más frecuente). • Metástasis y tumores vertebrales. • Abscesos. • Patología aórtica. • Meningocele. • Quistes del desarrollo: entéricos y neuroentéricos. • Hematopoyesis extramedular. • Hernia de Bochdaleck. • Masas retroperitoneales. • Pseudoquistes pancreáticos...
450
RADIOLOGIA
10 jas. Calcifican en un 20%. Signo del surco. Un 30% son malignos. Teratomas: Calcifican en un 30% y es típico el nivel grasa-líquido. Linfomas: sobre todo la forma esclerosonodular del Hodgkin. En el ángulo cardiofrénico derecho el diagnóstico diferencial incluye la grasa epicárdica, quiste pericárdico y hernia de Morgagni. Mediastino medio Las masas más frecuentes son las adenopatías, que pueden ser neoplásicas (las más frecuentes) o inflamatorias. Los quistes broncogénicos suelen presentarse como masas subcarinales asintomáticas en jóvenes. La RM permite demostrar sus características quísticas. Un 10% de las masas son de origen vascular, siendo el aneurisma de aorta la causa más frecuente en el adulto, el diagnóstico se realiza con TC con contraste, RM o aortografía. Mediastino posterior Los tumores neurogénicos son los más frecuentes. Pueden calcificar. Imagen en reloj de arena con aumento de los agujeros de conjunción. Pueden producir erosiones costales o destrucción (malignos). Los grandes se asocian a escoliosis. La RM es la técnica de elección, suelen ser hiperintensos en T1 y T2 por su gran componente lipídico. Los quistes neuroentéricos se asocian a anomalías vertebrales: hemivértebra y vértebra en mariposa. PATOLOGIA CARDIACA Técnicas de exploración
78 La causa más frecuente de derrame pleural en un enfermo jóven es: 1. 2. 3. 4. 5.
Tuberculosis. Insuficiencia cardíaca. Neoplasia pulmonar. Embolismo pulmonar. Linfoma.
79 ¿Cuáles son las masas más frecuentes en mediastino posterior?: 1. 2. 3. 4. 5.
Abscesos. Tumores neurogénicos. Metástasis. Tumores vertebrales. Meningoceles.
80 Ante el hallazgo en una radiografía de tórax de adenopatías calcificadas en cáscara de huevo, el diagnóstico menos probable es el de: 1. 2. 3. 4. 5.
Silicosis. Sarcoidosis. Tuberculosis. Linfoma tratado con radioterapia. Metástasis.
Rx posteroanterior (PA) y lateral Util en detección selectiva. Silueta cardíaca: el borde derecho está formado por la vena cava superior, aorta ascendente y aurícula derecha (AD); el izquierdo, por el botón aórtico, arteria pulmonar, orejuela izquierda y ventrículo izquierdo (VI), el anterior por la raíz aórtica, arteria pulmonar principal y ventrículo derecho (VD) y el posterior por la aurícula izquierda (AI), el VI y la cava inferior.
81 Ante una masa mediastínica anterior calcificada pensaremos en: 1. 2. 3. 4. 5.
Linfoma. Timoma. Bocio tiroideo. Hernia de Morgagni. Quiste broncogénico.
ECO transesofágica
ECO doppler color Detecta la dirección, velocidad y turbulencia del flujo. Indicaciones de la ECO Inicialmente es la técnica de elección en valvulopatías, complicaciones del infarto, miocardiopatías, derrame pericárdico (15 ml.), masas cardíacas y cardiopatías congénitas.
82 El tumor maligno más frecuente de la pared torácica en un niño es: 1. 2. 3. 4. 5.
Metástasis. Neuroblastoma. Rabdomiosarcoma. Sarcoma de Ewing. Tumor de Askin.
RESPUESTAS: 78: 1; 79: 2; 80: 5; 81: 3; 82: 4.
Es más sensible que la transtorácica en prótesis valvulares, endocarditis infecciosas, trombos y masas auriculares, sobre todo en cavidades izq., disección aórtica (sobre todo en la ascendente) y comunicación interauricular (CIA).
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RADIOLOGIA TORACICA II
TABLA VIII Indicaciones de CINE-TC Y RM
— Cardiopatía isquémica: complicaciones. — Miocardiopatías: hipertrófica: extensión y distribución del músculo anormal. — Valvulopatías: 1.° ECO doppler y 2.° CINE-RM . — Cardiopatías congénitas: 1.° ecografía y 2.° RM (elección). — Lesiones aórticas: disección, anomalías del arco aórtico, coartación de aorta y de arterias y venas pulmonares (RM elección) — Enfermedad del pericardio: pericarditis constrictiva. — Trombos y tumores cardíacos: RM. — Afectación cardíaca en tumores pulmonares y mediastínicos (RM elección). — Evaluación de la función cardíaca. — Permeabilidad de injertos coronarios: CINE-TC tiene una precisión diagnóstica > 90%. — Detectar calcificaciones vasculares coronarias y correlacionarlo con mayor riesgo de enfermedad oclusiva coronaria (TC).
Estudios isotópicos — — — — —
Ventriculografía isotópica: función ventricular. Radioangiocardiografía: cortocircuitos intracardíacos. Con Talio 201: perfusión del miocardio. Con Tc 99m: infartos agudos (3-5 días). Tomografía con emisión de positrones (SPECT): flujo y metabolismo cardíaco regional.
Otros
Cardiopatías congénitas La técnica inicial de elección es la ECO. Vascularización pulmonar aumentada y cardiomegalia Comunicación interauricular (CIA) La más frecuente en el adulto. La AI no se dilata y la aorta es pequeña. La ECO visualiza el defecto.
TC ultrarrápida (CINE-TC) con contraste y RM Son excelentes para valorar la anatomía y función cardíaca. Indicaciones en tabla VIII.
Comunicación interventricular (CIV)
CINE-RM
Ductus arterioso
Volumen de latido, flujo patológico, insuficiencias valvulares y gradientes transvalvulares. Espectroscopia por RM Metabolismo cardíaco.
Se dilatan todas las cavidades y la aorta es pequeña.
Se diferencia de la CIV en que la aorta está aumentada. Transposición de los grandes vasos Cardiomegalia con corazón en forma oval o de huevo. ECO: la aorta sale del VD y la arteria pulmonar del VI.
Cateterismo y angiografía Invasiva, es la mejor técnica para ver la anatomía del corazón y vasos, se usa con fines diagnósticos y/o terapéuticos. 452
Tronco arterioso persistente Cardiomegalia y arco aórtico derecho (30%).
RADIOLOGIA
10 Vascularización pulmonar disminuida Tetralogía de Fallot Corazón en forma de zueco con VD prominente y concavidad en el cono pulmonar. Poca trama vascular pulmonar y arco aórtico derecho (20-30%). La ECO muestra la CIV, la estenosis pulmonar, la hipertrofia del VD y el acabalgamiento de la aorta. Con vascularización pulmonar normal
83 La etiología más frecuente de una atelectasia redonda es: 1. 2. 3. 4. 5.
Cáncer de pulmón. Tuberculosis. Carcinoide bronquial. Actinomicosis. Asbestosis.
Coartación aórtica Dilatación de la aorta ascendente y del VI. La dilatación pre y postestenótica de la aorta dibujan una figura en 3. Son típicas las muescas costales por circulación colateral. Cardiopatías adquiridas Valvulopatías La técnica de elección es la ECO-doppler.
84 En qué se diferencia radiológicamente el ductus arterioso de la comunicación interventricular: 1. 2. 3. 4. 5.
La aurícula izquierda no se dilata. La aorta está aumentada. La aorta sale del ventrículo derecho. Hay muescas costales. La vascularización pulmonar está disminuida.
Estenosis mitral Crecimiento de la AI (lo más precoz es la rectificación del borde cardíaco izquierdo con orejuela prominente) y de las cavidades por encima de la válvula. Hipertensión venosa pulmonar (redistribución vascular, líneas de Kerley, edema intersticial y alveolar y cambios crónicos con hemosiderosis pulmonar 2.a y formación de hueso). Hipertensión arterial pulmonar (dilatación del tronco y ramas centrales de la arteria pulmonar). La calcificación es frecuente.
85 La tetralogía de Fallot no se caracteriza por: 1. 2. 3. 4. 5.
CIV. Estenosis pulmonar. Hipertrofia de VD. Hipertrofia de VI. Acabalgamiento de la aorta.
Prolapso mitral ECO: desplazamiento sistólico de las valvas mitrales que coaptan en un plano más alto al anillo mitral. Insuficiencia mitral Cardiomegalia global con marcada dilatación de la AI y del VI. Puede calcificar la válvula. La aorta suele ser pequeña. Estenosis aórtica Rx normal o con rectificación del borde cardíaco izquierdo. Dilatación postestenótica de la aorta ascendente. Es frecuente la calcificación valvular (90%). Insuficiencia aórtica Cardiomegalia con gran crecimiento del VI y dilatación aórtica que suele llegar hasta el cayado si es por enfermedad valvular. ECO presenta un signo característico: aleteo rápido de la valva mitral anterior. Miocardiopatías
86 La R.M. es el estudio de elección ante la sospecha de: 1. 2. 3. 4. 5.
Displasia arritmogénica del ventrículo derecho. Cardiopatía isquémica. Derrame pericárdico. Miocardiopatía dilatada. Prolapso mitral.
87 Hipertrofia del ventrículo izquierdo y deficiente relajación diastólica es típico de: 1. 2. 3. 4. 5.
Miocardiopatía dilatada. Miocardiopatia hipertrófica. Prolapso mitral. Insuficiencia mitral. Insuficiencia aórtica.
Dilatada RESPUESTAS: 83: 5; 84: 2; 85: 4; 86:1; 87: 2.
Cardiomegalia global con hipertensión venosa pulmonar. La
453
RADIOLOGIA TORACICA II
ECO: aumento del VI con poco engrosamiento de su pared o adelgazamiento con disfunción sistólica.
Enfermedad pericárdica
Hipertrófica
Con Rx hacen falta de 250-500 ml. de líquido para su detección. Es típico una cardiomegalia exagerada con vascularización pulmonar normal. Rx lateral: el pericardio engrosado > 2 mm. entre dos capas de grasa. La ECO es el método de elección. La TC y la RM pueden distinguir derrame de engrosamiento.
Rx normal o con rectificación del borde cardíaco izqdo., a veces con tercer mogul. ECO: hipertrofia del VI, espesor del tabique 1,3 o más que la porción posterior libre del VI, movimiento anterior sistólico de la mitral, mucha contracción sistólica y deficiente relajación diastólica. Con Ta201 hay defectos de perfusión. Restrictiva Rara, puede simular pericarditis constrictiva, la TC o RM hacen el diagnóstico diferencial. Engrosamiento simétrico de las paredes ventriculares con función sistólica normal o disminuida.
Derrame pericárdico
Pericarditis constrictiva La ECO muestra un movimiento septal paradójico. La TC, engrosamiento, calcificaciones y dilatación de la cava inferior. La RM es la técnica de elección para demostrar el engrosamiento pericárdico. Tumores cardíacos
Displasia arritmogénica del ventrículo derecho El ventrículo derecho presenta grasa en su pared. La RM es la técnica de elección.
El mixoma es frecuente en la AI, se detecta con ECO y la TC y RM se emplean para ver sus características. Está indicada una ECO a familiares de primer grado.
Infarto
PATOLOGIA AORTICA
La Rx es normal o muestra fallo cardíaco. ECO Función del VI, anomalías del movimiento de la pared y complicaciones: rotura septal ventricular o de los músculos papilares (edema pulmonar brusco), aneurismas ventriculares verdaderos y falsos, trombos e insuficiencia mitral. Estudios isotópicos — Pirofosfatos Tc99m: lo capta el infarto agudo, 2-5 días. — Tl 201: lo capta el tejido viable. Zona fría igual que las cicatrices. Muy sensible pero poco específico. — Ventriculografía: movilidad de la pared y fracción de eyección, es inespecífica. Cardiopatía isquémica Se realizan estudios con Tl 201 o ECO combinados con test de esfuerzo o con Dipiridamol para detectar isquemia. La coronariografía es la técnica de elección al mostrar el grado de obstrucción coronaria.
454
Aneurismas Los abdominales constituyen el 75%. Se utiliza la ECO para su detección y seguimiento; la TC y RM proporcionan mejores imágenes. Previo a la cirugía es necesaria una aortografía. Disección aórtica La ECO transesofágica en la aorta ascendente presenta una sensibilidad y especificidad > 98% y debe ser el estudio inicial. La CINE-TC y la RM son muy precisas en mostrar el desplazamiento de la íntima hacia la luz y diferenciar la luz verdadera de la falsa. La RM es el método no invasivo de elección. La aortografía (invasiva) de elección. Rotura aórtica La localización más frecuente es en la aorta descendente distal a la subclavia. La Rx puede mostrar ensanchamiento mediastínico, desplazamiento traqueal derecho e inferior del bronquio izquierdo, casquete apical izquierdo y derrame pleural. La TC es útil en demostrar la hemorragia mediastínica. La arteriografía es la técnica de elección.
RADIOLOGIA
10 BIBLIOGRAFIA BARBARIC, Z.: «Principles of genitourinary radiology». New York. Thieme, 1991. GONZALEZ MERLO, J.: «Ginecología». Barcelona. Salvat. 6.a edición. 1992. GONZALEZ MERLO, J.; DEL SOL, J. R.: «Obstetricia». Barcelona. Salvat. 4.a edición. 1992. HARRISON: «Principios de Medicina Interna». Interamericana. 13.a edición. L ATCHAW , R.: «Diagnóstico por imagen en Resonancia Magnética y Tomografía Computarizada de cabeza, cuello
y columna». 2. a edición. Chicago. Mosby Year Book, 1992. MEDICINE: «Bases del diagnóstico por imagen». 5.a edición. Madrid. Idepsa, 1989. PEDROSA, C.: «Diagnóstico por imagen». Tomos I y II. Madrid. Interamericana, 1987. REED, J.: «Radiología Torácica». Doyma, 1993. S YLLABUS: «A categorical course in diagnostic radiology». Chest Radiology RSNA, 1992.
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Sección 10
INDICE DE MATERIAS
Anomalías pulmonares congénitas, 443 Cardiopatías adquiridas, 453 Cardiopatías congénitas, 452 Ecografía, 413 abdominal, 422 Enfermedades, de sustancia blanca, 418 pulmonares de origen ambiental, 446 pulmonares difusas, 446 Gas extraluminal, 422 Ileo obstructivo o mecánico, 421 Ileo paralítico, 421 Infecciones, del SNC, 416 pulmonares, 443 urinarias y uropatia obstructiva, 424 y lesiones seudotumorales, 429 Lesión ósea solitaria, 427 Lesiones oseas difusas, 429 Malformaciones congénitas y siringomielia, 418 Manifestaciones pulmonares en el SIDA, 444 Masas abdominales en edad pediátrica, 421 Masas renales, 424 Mediastino, 449 Neoplasias pulmonares, 445
Neuroimagen en pacientes VIH(+), 416 Patología, aórtica, 454 articular, 430 cardíaca, 451 del área ORL, 418 orbitaria, 418 pleural, 448 prostática y testicular, 425 pulmonar. Semiología, 439 vascular del SNC, 416 Radiación, 413 Radiología, ginecológica, 434 mamaria, 435 obstetrica, 432 Rayos X, 413 Resonancia magnética (RM), 414 Técnicas especiales, 413 Tomografía computarizada, 414 abdominal, 423 Traumatismo craneoencefálico, 415 Tumores del SNC, 415 457
