Sección 27
C I RUGIA GENERAL Y DEL APA R ATO DIGESTIVO Autor Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Facultativo Especialista Especialista de Area. Profesor Asociado de Cirugía Cirugía General y del Aparato Digestivo Universidad Complutense Madrid Jefe de Servicio: Prof. S. Tamames Escobar
INDICE C I RUGIA GENERAL Y DEL A PA R AT O DIGESTIVO Capítulo V. TRAUMATISMOS RAUMATISMOS ABDOMINALES ABDOMINALES
Capítulo I. RESPUESTA ESPUESTA ENDOCRIN ENDOCRINO OMETAB METABOLI OLICA CA A LA AGRES AGRESION ION QUIRU QUIRURGI RGICA CA
Definición Fase de reacción Fase de crisis o de retirada corticoidea Fase anabólica Fase de depósito de grasa Capítulo II. LA INFE INFECC CCIO ION N EN CIRU CIRUGI GIA A
Clasificación de las heridas en función de la infección Infección de la herida quirúrgica Celulitis, flemones y abscesos Profilaxis antibiótica quirúrgica Pautas de profilaxis antibiótica en cirugía Pautas de profilaxis antimicrobiana en la endocarditis infecciosa Pautas de profilaxis antitetánica
Definición Tipos de cicatrización Factores que interfieren con la cicatrización cicatrización Patología de la cicatriz
Concepto Frecuencia Clínica Complicaciones Factores predisponentes Componentes de una hernia Clasificación topográfica Hernias inguinales Hernias crurales Hernias postoperatorias o incisionales incisionales
Capítulo VI. ABDOME BDOMEN N AGUDO AGUDO
Etiopatogenia Causas más frecuentes de abdomen agudo según la edad Causas de dolor abdominal a diferenciar con el síndrome de abdomen agudo Exploración Diagnóstico diferencial según la localización del dolor Tratamiento preoperatorio preoperatorio Capítulo VII. PATOL ATOLOG OGIA IA
Capítulo III. CICATRIZACION
Capítulo IV. PATOL ATOLOG OGIA IA QUIR QUIRUR URGI GICA CA PARED ABDOMINA ABDOMINAL L. HERNIAS
Introduccion Clasificación Clasificación y características características Asistencia al paciente con traumatismo abdominal Indicaciones de laparotomía exploradora Tratamiento quirúrgico
DE LA
QUIRUR QUIRURGIC GICA A DEL DEL
ESOFAGO
Perforaciones esofágicas Acalasia Espasmo esofágico difuso Divertículos esofágicos Divertículo de Zenker Divertículo epifrénico Tratamiento quirúrgico de la esofagitis por reflujo Estenosis esofágica por cáusticos Cirugía de los tumores de esófago Hernia de hiato Capítulo VIII. PATOLO ATOLOGI GIA A
QUIRU QUIRURGI RGICA CA DEL DEL
ESTOM ESTOMAG AGO O Y DUODEN DUODENO O
Vólvulo gástrico Tratamiento quirúrgico de la úlcera gástrica Tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal
INDICE
Complicaciones postgastrectomía Tumores gástricos Capítulo IX. PATOLOG ATOLOGIA IA QUIRUR QUIRURGIC GICA A DEL INTES INTESTIN TINO O DELGAD DELGADO O Y COLON COLON
Intestino delgado Intestino grueso Capítulo X. PATOLOGIA ATOLOGIA QUIRURGI QUIRURGICA CA RECTO-ANAL
Hemorroides Fisura anal Prolapso rectal Quiste pilonidal Abscesos anorrectales y Fístulas anales Malformaciones congénitas anorrectales Traumatismos anorrectales Tumores benignos anorrectales Tumores premalignos anorrectales Carcinoma de canal anal y de ano Adenocarcinoma Adenocarcinoma de recto Capítulo XI. PATOLOG ATOLOGIA IA QUIRUR QUIRURGIC GICA A DEL HIGADO
Abscesos hepáticos Quistes hepáticos Tumores hepáticos Capítulo XII. PATOLOG ATOLOGIA IA QUIRUR QUIRURGIC GICA A DE LA VESI VESICU CULA LA Y VIAS VIAS BILI BILIAR ARES ES
Colelitiasis Anomalías congénitas de la vía biliar Coledocolitiasis Tumores de vía biliar Carcinoma de ampolla de Vater Capítulo XIII. PATOL ATOLOG OGIA IA
QUIRU QUIRURG RGICA ICA DEL DEL
BAZO BAZO Y PANC PANCRE REAS AS
Patología quirúrgica del bazo Patología quirúrgica del páncreas BIBLIOGRAFIA
INDIC NDICE E DE MATERIAS
Capítulo I
RESPUESTA ENDOCRINOM E TABOLICA A LA AGRESION Q U I RURGICA Indice Definición Fase de reacción Fase de crisis o de retirada corticoidea
Fase anabólica Fase de depósito de grasa
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dra. MARIA RUIZ DE GOPEGUI
DEFINICION
El organismo ante la agresión responde no sólo de forma local para restablecer la lesión, sino de forma generalizada, dando lugar a una serie de modificaciones endocrino-metabólicas, cuyo objeto es conservar la integridad del medio interno (homeostasis) (tabla I). La respuesta, en esquema, se produce de la siguiente manera : Estímulo lesivo, alteración de la homeostasis, receptores centrales o periféricos, señal señal aferente por por vía periférica, integración en el SNC, impulsos eferentes, activación o inhibición de hormonas, cambio fisiológico, corrección de las alteraciones de la homeostasis. FASE DE REACCION Estímulos que desencadenan la respuesta
— Alteración Alt eración del del volumen circulante circulante eficaz.
— Alteración Alteración de de la conc concentra entración ción de O2, CO2 y H+ en sangre y tejidos. — Dolor, lor, angu angusstia. tia. — Alteración Alteración de la dispon disponibilidad ibilidad de sus sustratos tratos (gluc (glucos osa) a).. — Alteració Alteraciónn de de la temp tempera eratura tura.. — Sepsis Sepsis.. Siendo la alteración del volumen y el dolor los más importantes. Respuesta endocrino efectora (tabla II)
La respuesta es variable, variabl e, en en función del del tipo ti po de estímulos estímul os desencadenantes. Lesión grave, sepsis y ayuno prolongado aumentan el número de estímulos y la intensidad de la respuesta. La respuesta va orientada fundamentalmente a: — Recuperar ecuperar la estabil estabilidad idad cardiovasc cardiovascular. ular. — Conse onserva rvarr el apo aporte rte de de O2 a las células. — M oviliz ovilizar ar los sus sustrato tratoss de ene energí rgía. a. 1753
RESPUESTA ENDOCRINO-METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA
TABLA I Fases de la respuesta endocrino-metabólica
I II III IV
Fase de reacción. Fase Fase de crisi crisiss o de retira retirada da cont contico icoid idea. ea. Fase Fase anaból anabólica ica.. Fase de depós depósito ito de grasas grasas
— M ejorar ejorar el aporte aporte de sustratos sustratos al lugar lugar de la lesión. lesión. — Disminu isminuirir el dolor dolor.. Se consideran moduladores de respuesta a : — — — — —
La existencia existencia de enferme enfermedad dades es asoc asociada iadas. s. La calidad calidad y el volumen volumen de los los líquidos líquidos repue repuestos stos.. Los fárma fármaco coss emple emplead ados os.. El tipo de anes anestes tesia ia La eda edadd de de suje sujeto. to.
La respuesta se suele traducir en un aumento de la presión arterial, aumento del rendimiento cardiaco, disminución de la diuresis, dilatación bronquial bronquial e inhibición i nhibición de la motil idad intestinal.
Alteraciones metabólicas postraumáticas Metabolismo hidroelectrolítico
El primer objetivo homeostático postraumático es el mantenimiento del volumen circulatorio. Se retiene agua, sodio y cloro y se elimina potasio, tanto a nivel del riñón (oliguria) como del intestino y glándulas sudoríparas. El volumen extracelular extracelular (intersticial (int ersticial y plasmático) aumenta aumenta a expensas del intracelular. Metabolismo de los hidratos de carbono
Glucogenólisis hepática y muscular (catecolaminas). Neoglucogénesis (corticoides) a partir de lípidos y proteínas. Finalidad: obtener la glucosa necesaria como fuente de energía, ya que la ingesta en el período postraumático suele estar disminuida. Metabolismo proteico
Proteólisis muscular con balance nitrogenado negativo, aumento de la eliminación de potasio, aumento de la creatinina en orina. Aminoácidos, gluconeogénesis. Pérdida ponderal. ponderal . Metabolismo de las grasas
Lipólisis.
TABLA II Hormonas que intervienen en la respuesta neuroendocrina
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Mayor liberación
Liberación normal
Liberación menor
Adrenalina. Noradrenalina. Dopamina. Glucagón. Renina. Angiotensina. ADH ACTH Cortisol Aldosterona.
Betaendorfina. Somatotropina. Prolactina. Somatostatina. Eicosanoides. Histamina. Cininas Serotonina Interleuquinas (1,6). Caquectina
Insulina. Estrógenos. Testosterona. Tiroxina. T3, TSH FSH LH IGF
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO APARA TO D IGESTIVO
Acidos grasos se orientan a la gluconeogénesis. Aumento del agua endógena producida -> aumento del volumen extracelular. Pérdida ponderal.
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El objetivo fundamental de la respuesta endocrino-metabólica a la agresión quirúrgica es: 1. 2. 3. 4. 5.
Otras modificaciones Modificacion de la temperatura corporal
Por aumento del metabolismo.
Favorecer la cicatrización cicat rización de las heridas. herid as. Conservar onservar la integridad del medio medio interno u homeostasis. Impedir la hemorragia. Producir un balance nitrogenado negativo. Favorecer la síntesis síntesi s de catecolaminas. catecol aminas.
Modificaciones sanguíneas
Alteracione Alt eracioness de la coagulación-fi coagulación-fibrinólisis. brinólisis. Alteracion de la fórmula sanguínea: desaparición de eosinófilos, disminución de linfocitos y aumento de neutrófilos. Aumento de leucocitos y plaquetas.
2
De los estímulos que desencadenan desencadenan la respuesta endocrino-metabólica a la agresión quirúrgica, qui rúrgica, se considera que los más importantes son: 1. La alteración del del volumen volumen circulante y el dolor. 2. La fiebre fi ebre y la sepsis. 3. La alteración de la concentración concentración de O2, CO2 e hidrogeniones en la sangre y tejidos. 4. El aumento aumento del potasio y de la urea a nivel local. 5. La alteración de de la disponibili dad de sustratos.
Modificaciones enzimáticas
Aumento de CPK y LDH por destrucción muscular y proteólisis. Aumento de GOT GOT y GP GPT por afectación af ectación muscular y hepát ica. FASE DE CRISIS O DE RETIRADA CORTICOIDEA
Tras una agresión de mediana intensidad, se suele instaurar entre el t ercer y séptimo séptimo día. Cesa la liberación de catecolaminas, corticoides y aldosterona, que se suele traducir en un aumento de la diuresis y una disminución de la eliminación de potasio y de nitrógeno. Suelen aparecer los eosinófilos que habían desaparecido de la fórmula sanguínea. En esta fase se debe proporcionar el material energético suficiente fi ciente para que cese cese el cataboli catabolismo smo proteico proteico y se inicie l a fase anabólica. FASE ANABOLICA
Considerando una agresión de mediana intensidad, comienza sobre los ocho o diez días y persiste entre las dos y seis semanas (en ausencia ausencia de complicaciones) compli caciones).. Se produce una normalización de las hormonas anabolizantes (insulina, tiroxina, GH, andrógenos...). Se reponen los depósitos de glucógeno en hígado y músculo y se inicia la síntesis de proteínas y grasas. Balance nitrogenado positivo si la ingesta o el aporte es adecuado. Se normaliza el potasio. Se gana peso (a (a expensas fundamentalmente fundamental mente de músculo). múscul o). FASE DE DEPOSITO DE GRASA
Suele durar varios meses. Aumento del peso corporal por acúmulo de grasa. Aumento de la función de las hormonas sexuales.
3
Respecto a las alteraciones metabólicas postraumáticas producidas en la fase de reacción, todo lo sigui ente es cierto, excepto: 1. 2. 3. 4. 5.
Se retiene agua, agua, sodio y cloro y se elimina elimi na potasio. Hay un aumento de la glucogenólisis glucogenólisis hepáti hepática ca y muscular. muscular. Se produce un aumento de la lipólisis. lipól isis. Disminución del agua endógena producida. Se produce un aumento aumento de la neoglucogénesis neoglucogénesis a partir de lípidos y proteínas.
4
La fase de reacción de la respuesta endocrino-metabólica a l a agresión se suele traducir en lo sigui ente, excepto: excepto: 1. 2. 3. 4. 5.
Aumento de la presión arterial. arterial . Aumento Aumento del del rend rendimien imiento to cardí cardíac aco. o. Disminución de la diuresis. Bronc roncoc ocon onst stric riccción. ión. Inhib Inhibició iciónn de de la motilid motilidad ad inte intesti stina nal.l.
5
En la fase de crisis o de retirada corticoidea de la respuesta endocrinometabólica a la agresión quirúrgica: 1. 2. 3. 4. 5.
Aumento de la diuresis. Aumento de la elimi eliminación nación de potasio y de nitrógeno. Eosinopenia. Aumento de de peso corporal por acumulación de grasa. Aumento de la función de las hormonas sexuales.
. 1 : 5 ; 4 : 4 ; 4 : 3 ; 1 : 2 ; 2 : 1 : S A T S E U P S E R
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RESPUESTA ENDOCRINO-METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA
En resumen: En toda lesión significativa se produce: catabolismo generalizado, hiperglucemia, gluconeogénesis, producción de calor y disminución ponderal.
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Gran parte de la energía en el período postraumático se deriva de la oxidación oxidación de lípidos. La catabolia neta de 300-500 300-500 gr./día gr./ día de masa celular celular de t ejidos magros se precisa como fuente de aminoácidos para la gluconeogénesis.
Capítulo II
LA INFECCION EN CIRUGIA Indice Clasificación de las heridas en función de Clasificación la infección Infección de la herida quirúrgica Celulitis, flemones y abscesos Profilaxis antibiótica quirúrgica
Pautas de profilaxis antibiótica en cirugía Pautas de profilaxis antimicrobiana en la endocar- ditis infecciosa Pautas de profilaxis antitetánica
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. LUIS PASTOR SIRERA
CLASIFICACION DE LAS HERIDAS EN FUNCION DE LA INFECCION
de aparato digestivo. Heridas traumáticas recientes. Intervención en aparato genitourinario o vías biliares, con orina o bilis infectadas.
Limpias
No traumáticas. Sin inflamación. Sin complicaciones técnicas. cas. Sin intervención en aparato aparato respiratorio, digestivo o genitourinario. Limpias-contaminadas
Intervenciones en aparato digestivo o respiratorio sin siembra significativa. Apendicectomía no perforada, sin exudado peritoneal opalescente. Intervención de orofaringe o vagina preparadas. Intervención de aparato genitourinario o vías biliares en ausencia de orina o bilis infectadas. Complicaciones técnicas mínimas. Contaminadas
Complicaciones técnicas importantes. Siembra masiva des-
Sucias e infectadas
Intervención del colon con siembra del contenido. Inflamación bacteriana aguda o pus. Sección del tejido limpio durante el abordaje de una colección purulenta. Intervención de vísceras perforadas. Heridas traumáticas con retención de tejido desvit desvitalizad alizado, o, cuerpos cuerpos extraños, contaminación contaminación fecal f ecal y/o y/ o tratat ratamiento tardío o producidas por fuentes sucias. INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA
Constituyen el 20% de las infecciones nosocomiales. Etiología según tiempo transcurrido desde intervención: — 24-48 24-48 horas horas:: Streptoco Streptococos cos del del grupo A, Clostridium Clostridium sp. sp. — 4-6 días: días: Stafilococu Stafilococuss aureus aureus.. 1757
LA INFECCION EN CIRUGIA
— 1 semana: Bacilos gramnegativos gramnegati vos y anaerobios. CELULITIS, FLEMONES Y ABSCESOS
— Celulit elul itis: is: Infeccion dif difusa usa no supurada. Producida por estreptococos. Con signos inflamatorios y sintomatología general. — Flemón: Infección localizada local izada no supurada. M asa dura inflamatoria sin fluctuación. — Absceso: Infección supurada bien localiza locali zada. da. Producida por estafilococos. Masa inflamatoria fluctuante. PROFILAXIS ANTIBIOTICA QUIRURGICA Indicaciones de la profilaxis:
— Cirugía limpia: prótesis prótesis articulares, valvulares y vasc vascuulares. — Cirugía limpia-con limpi a-contaminada: taminada: siempre. Efectos i ndesea ndeseables: bles: M ultirresistenc ulti rresistencias. ias. M odificación de flora hospitalaria. Colitis pseudomembranosa. Efectos tóxicos. PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA Cefazolina 1 gr. i.v. antes de la cirugía
Lobectomía y neumonectomía (eficacia discutida). Cirugía ortopédica con colocación de prótesis. Cirugía de cabeza y cuello (excepto rinoplastia y amigdalectomía). Cirugía del tracto biliar en pacientes mayores de 70 años, colecistitis colecistit is aguda, aguda, ictericia icteri cia obstructiva, liti li tiasis asis del colédoco colédoco,, cirugía biliar previa. Cirugía gastroduodenal gastroduodenal en casos de obstrucción, hemorrahemorragia, úlcera gástrica, cáncer cáncer gástri gástrico, co, tratamiento trat amiento prolongado prolongado con anti-H2. Histerectomía vaginal vaginal o abdominal. Cesárea de alto riesgo. Fracturas ortopédicas abiertas (1 gr. c/8 h., 10 días). Cirugía cardíaca: valvular, coronaria, colocación de marcapasos. Cirugía arterial sobre aorta abdominal o colocación de prótesis. Cefoxitina 1 gr. i.v. antes de la cirugía
Amputación de una extremidad extremidad inferior inf erior por isque i squemia. mia. Apendicectomía no perforada. Apendicectomía perforada (tratar con 1 gr./8 h., 5 días). Cirugía colorrectal programada (1 gr./8 h. durante 24 horas). Cirugía colorrectal urgente (2 gr. inicial, 1 gr./8 h., 24 h.). Metronidazol 500 mg./8 h. y gentamicina 80 mg./8 h. durante 7 dias
Cirugía abdominal con vísceras perforadas. 1758
Profilaxis antibiótica no indicada
Heridas penetrantes en tórax. Colocación de tubos intraoperatorios. Amigdalectomía y rinoplastia. Cirugía urológica con orina previamente no infectada. PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA Adultos que van a ser sometidos a maniobras orales y del tracto respiratorio
Pauta habitual: — Amoxicilina Amoxicili na 3 g. 1 h. h. antes y 1,5 g. g. 6 h. después después v.o. v.o. — Pacientes acientes alérgico alérgicoss a la penicilina: penicilina: Eritromicina Eritromicina 1g. 1g. 1 h. antes y 500 mg. m g. 6 h. después. — Clindamicina li ndamicina 300 mg. 1 h. antes y 150 mg. 6 h. desdespués. Pacientes de alto riesgo: — Ampicilina 2 g. g. i.m. i.m. o i.v. Gentamicina entamicina 1,5 mg./ mg./ k. i.m. o i.v. — Pacientes acientes alérgicos alérgicos a la penicilina: penicilina: vancom vancomicina icina 1 g. i.v. Adultos que van a ser sometidos a maniobras del aparato genito-urinario y gastro-i gastro-intestinal ntestinal Pauta habitual: — Ampicili na 2 g. i.m. o i.v. 1 h antes. Gentamicina Gentamicina 1,5 mg./k mg./ k . 1 h. antes. Amoxicilina Amoxicil ina 1,5 gr. v.o. 6. h después. — Pacientes alérgicos a la penicilina: Vancomicina Vancomicina 1 g. g. 1 h. antes. Gentamicina 1,5 mg./k. 1 h. antes. — Pacientes acientes de de bajo bajo riesgo, riesgo, vía vía oral: oral: Amoxicilina Amoxicilina 3 g. 1 h. antes y 1,5 g. 6 h. después. Cirugía cardíaca
Cefazolina 1-2 g i.v. antes de cirugía y cada 6 h. durante 2448. En centros hospitalarios con gran incidencia de estafilococo meticil ín-resistente: ín-resistente: Vancom Vancomicina icina + gentamicina. PAUTAS DE PROFILAXIS ANTITETANICA
Heridas especialmente susceptibles de infectarse con el bacilo tetánico: — Fracturas racturas conminutas conminutas y abiertas. abiertas. — Herida Heridass por por arma armass de de fuego fuego.. — Quema uemadduras uras.. — Herida Heridass por por apla aplasta stamien miento. to. — Lesiones esiones con con retención retención de cuer cuerpos pos extrañ extraños os.. — Heridas Heridas punz punzantes y profund profundas as..
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— Heridas Heridas contamina contaminadas das con con tierra y/o heces heces.. — Heridas Heridas con con tejidos tejidos desvitaliz desvitalizado ados. s. Pauta de actuación
Situación de inmunización completa y menos de 5 años desde última dosis de recuerdo de toxoide: no tratamiento profiláctico. Situación de inmunización completa y más de 5 años desde última últ ima dosis de recuerdo de toxoide: dosis de recuerdo + valoración de gammaglobulina según las características característi cas de la herida. Situación de inmunización inmunización incompleta incompleta o historia incierta: inii niciar vacunación + valoración de gammaglobulina según las características de la herida.
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Las Las heridas traumáti cas recientes se clasifi can como: 1. 2. 3. 4. 5.
Limpias. Limpias-contaminadas. Contaminadas. Sucias Sucias e infectadas. Supuradas.
7
Una infección localizada no supurada corresponde a: 1. 2. 3. 4. 5.
Celulitis. Flemón. Absceso. Chancro. Piodermitis.
8
Una infección de la herida quirúrgica que aparece en el 5.° dia postoperatorio, probablemente estará causada por: 1. 2. 3. 4. 5.
Streptococcus Streptococcus del grupo A. Clostridium lostri dium sp. Stafilococc Stafil ococcus us aureus. Bacilos Bacilos gram negativos. Anaerobios.
9
En cuál de las siguientes int ervenciones ervenciones no indicaría profilaxis anti biótica: bióti ca: 1. 2. 3. 4. 5.
Histerectomía abdominal. Cirugía urológica con orina previamente no infectada. Apendicectomía no perforada. Colocación de prótesis ortopédica. Lobectomía pulmonar. pulmonar .
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Paciente portador de prót esis cadíaca cadíaca metáli ca, alérgico a la penicilina, penicili na, al que se le va a reali zar broncoscopia broncoscopia diagnóstica. di agnóstica. ¿Q ¿Qué profil axis antibiótica utilizaría?: 1. 2. 3. 4. 5.
Ninguna. Eritromicina. Vancomicina. Clindamicina. Gentamicina.
. 3 : 0 1 ; 2 : 9 ; 3 : 8 ; 2 : 7 ; 3 : 6 : S A T S E U P S E R
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Capítulo III
CICATRIZACION
Indice Definición Tipos de cicatrización
Factores que interfieren con la cicatrización Patología de la cicatriz
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN
DEFINICION
Cicatriz es la masa de tejido conjuntivo joven que rellena una herida, recubierto por epitelio neoformado. La cicatrización es un proceso dinámico, no estático, con varias fases evolutivas en el tiempo que se solapan. TIPOS DE CICATRIZACION Cicatrización por primera intención
Se produce destrucción y eliminación de tejidos afectados por acción de enzimas liberadas por células dañadas y por polimorfonucleares. Fibrinólisis ibrinóli sis y fagoc f agocititosis. osis. Fase proliferativa o de reparación
Entre 3.° y 14.°días. Se produce neoformación vascular y proliferación fibroblástica, con formación de sustancia fundamental y colágeno. Aumenta resistencia a la t racción (por (por la hidroxiprolina) hidroxiproli na)..
Fase exudativa o inflamatoria
Dura los primeros 3-4 días. Epidermis: Formación Formación de nuevo epiteli o poliestratif poli estratif icado. Dermis: Se produce produce la siguiente secuencia: secuencia: Hemorragia Hemorragia inmediata, coágulo de fibrina. Aumento de permeabilidad vascular, migración a herida de: leucocitos, agua, iones, albúmina, globulinas, f ibrinógeno, glucoproteínas. glucoproteínas. Resistencia a tracción es nula en esta fase. Fase catabólica o destructiva
Duración Duración entre 1.°y 1.° y 6.°días 6.° días.. 1760
Fase de maduración o remodelación cicatricial
Desde 14.°día hasta un año o más. Se ha completado la cicatrización epidérmica, apareciendo la cicatriz como capa lisa sin anejos cutáneos. En dermis hay disminución de fibroblastos y van apareciendo fibras elásticas elásti cas.. Remodelación se produce por acción de colagenasa, correcta orientación de fibras colágenas en función de necesidades mecánicas, etc. Cicatriz adquiere resistencia progresivamente mayor aunque nunca se recupera totalmente.
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Cicatrización por segunda intención
En heridas con grandes pérdidas cutáneas, sucias, infectadas o anfractuosas. Presenta fases inflamatoria y catabólica más prolongadas, y fase reparativa o anabólica diferente con formación de tejido de granulacion, para rellenar pérdida de sustancia y como barrera frente a infecciones, y contracción de los bordes de la herida, favore f avorecida cida por tejido t ejido de granulación, acción de fibroblastos, desecación de costra. Variedad: cicatrización subcostrosa en heridas superficiales.
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¿Cuál de l os siguientes f actores no interf iere con la l a cicatriz cicatri zación?: ación?: 1. Cortic ticoter terapia. ia. 2. Edad avanzada. 3. Tratamiento con hierro. 4. Diabetes. 5. Défic éficitit de de vita vitam mina ina C. C. 12
FACTORES QUE INTERFIEREN CON LA CICATRIZACION Generales
Edad: Enlentecida en ancianos. Hipoproteinemia: Hipoproteinemia: M alnutrición, alnutrici ón, grandes grandes pérdidas proteicas. proteicas. Déficit factores coagulacion: F.VIII; F. XIII; fibrinógeno. Déficit vitaminas: C, C, A. Déficit oligoelementos: cinc, hierro, cobre. cobre. Hormonas: Aumento corticoides, disminución insulina. Fármacos: Corticoides, citostáticos, etc. Enfermedades: Anemia, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, diabetes, coagulopatías, etc. Locales
Infección: Estafilococos epidermidis y aureus, estreptococos. Hipoxia Hipoxia t isular: Alteraciones Al teraciones de la microcirculación, hipoperfusión tisular, ti sular, anemia. anemia. Cuerpos extraños. ext raños. Tamaño y forma: Retraso de cicatrización si gran tamaño y forma irregular. Tensión y movilidad excesivas. PATOLOGIA DE LA CICATRIZ Cicatriz dolorosa
Aparición tardía. Por neuromas de terminaciones nerviosas seccionadas al producirse la herida. Tratamiento: Tratamiento: Infiltración Infil tración con anestésicos locales. Cicatriz hipertrófica
Definición: Cicatriz sobreelevada, ancha, roja, rígida, que no sobrepasa los límites de la herida y que provoca deformidades y retracciones. Son secundarias sobre sobre todo a cicatrización cicatr ización por segunda intención. Etiología: ti ología: Desconocida. Factores predisponentes: Infección persistente; cicatrización retardada; localización en cara, cuello, hombros, tórax, manos; edad; raza. Mecanismo fisiopatológico: Persistencia de actividad fibroblástica da lugar a aumento de colágeno, fibroblastos activa-
¿Cuál de las siguientes sigui entes alt eraciones no se presenta como complicación de una cicatriz?: 1. 2. 3. 4. 5.
Queratoacantoma. Úlcera epitelial. epitel ial. Atrofia Atrof ia cutánea crónica. Necrosis cutánea. Úlcera de M arjolin. arjoli n.
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¿Cuál de las siguientes sigui entes localizac l ocalizaciones iones presenta una mayor predisposición para desarrollar una cicatri z queloide?: queloide?: 1. 2. 3. 4. 5.
Pie. Glúteo. Abdomen. Tórax. Muslo.
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El tratamiento t ratamiento de una cicatri z hipertróf hipertrófica ica incluye todos los siguient es, excepto: 1. 2. 3. 4. 5.
Corticoides tópicos. Plastias last ias en Z. Presoterapia. Expansores tisulares ti sulares mecánicos. Corticoides intralesionales. intral esionales.
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Las siguient siguientes es características características se observan en una cicatri z hipertrófica, excepto: 1. 2. 3. 4. 5.
Enrrojecimiento. M ayor anchura. anchura. Sobrepasa Sobrepasa los límites límit es de la herida. Sobreelevación. Rigidez. . 3 : 5 1 ; 1 : 4 1 ; 4 : 3 1 ; 1 : 2 1 ; 3 : 1 1 : S A T S E U P S E R
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CICATRIZACION
dos, miofibroblastos, aumento condroitín sulfato-A que disminuye nuye flexibili fl exibilidad dad de la cicatriz, etc. etc. Tratamiento: Presoterap Presoterapia, ia, corticoides cort icoides intralesionales, int ralesionales, no tópicos (Acetónido (Acetónido de triamcinolona) t riamcinolona),, láminas lámi nas de silástic, quirúrgico (Plast (Plastias ias en Z, expansores tisulares ti sulares mecánicos). Cicatriz queloide
Definición: Transformación fibromatosa de una cicatriz que la convierte en sobreelevada, ancha, profunda, que sobrepasa los límites de la herida. Puede ocurrir en cualquier cicatriz. Factores predisponentes: Infección, raza negra, edad entre
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10 y 50 años, localización en tórax, cuello, hombros, miembros superiores, etc. Tratamiento: Simil Similar ar al de cicatriz hipertróf hipertrófica. ica. Alteraciones de piel cicatricial
Atrofia Atrof ia cutánea crónica. crónica. Ulceras epiteliales: Secundarias a osteomielitis crónicas, quemaduras, patología vascular, diabetes, etc. Ulcera de Marjolin: Degeneración maligna de úlceras epiteliales. Se tratan mediante exéresis precoz. Necrosis cutáneas extensas.
Capítulo IV
PAT OLOGIA Q U I RURGICA DE LA PARED ABDOMINAL. HERNIAS Indice Concepto Frecuencia Clínica Complicaciones Factores predisponentes
Componentes de una hernia Clasificación topográfica Hernias inguinales Hernias crurales Hernias postoperatorias o incisionales
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN
CONCEPTO
Hernia es la protrusión temporal o permanente de un órgano intraabdominal en un punto débil de l a pared abdominal abdominal o pelviana, previsible anatómicamente (orificio herniario). herniario). FRECUENCIA
5% población población general. 90% son inguinales. CLINICA
Tumoración o bulto, doloroso a veces, que desaparece en decúbito supino o que se reduce manualmente. COMPLICACIONES
Incarcerac Incarceración: ión: Irreductibilidad Irreductibil idad de la l a hernia.
Estrangulación: Hernia irreductible con compromiso vascular. Ambas pueden cursar con dolor, obstrucción intestinal, etc. FACTORES PREDISPONENTES
— Aumento Aumento presión presión intraabdom intraabdominal: inal: Obes Obesidad idad,, tos crónicrónica, prostati prostatismo, smo, estreñimi estreñimiento, ento, etc. — Deficiencias Deficiencias de la pared pared abdomina abdominal:l: Trauma Traumatismos, tismos, edad avanzada. COMPONENTES DE UNA HERNIA
— Saco Saco herniano: herniano: Corresp Corresponde onde al peritoneo parietal parietal.. — Contenido herniario: herniario: Estructura Estructura intraabdominal: EpiEpiplón, intestino delgado y grueso, vejiga, etc. En ocasiones el contenido forma parte del saco herniario: hernias por deslizamiento. 1763
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA PARED ABDOMINAL . HERNIAS
CLASIFICACION TOPOGRAFICA
Hernia umbili umbilical. cal. Hernia epigástrica. Hernia de Spiegel (pared abdominal anterior). Hernia de Petit y Grynfelt (pared abdominal posterior). Hernia inguinal (directa o i ndirecta). ndirecta). Hernia crural crural o femoral. Hernia obturatriz: Signo de Howship-Romberg (dolor irradiado a cara interna de muslo y rodilla). Hernia isquiática: En región glútea. Por orificios sacrociáticos mayor y menor. Hernias perineales: Anteriores, por delante del músculo transverso del periné (labios mayores en la mujer). Posteriores, en músculo elevador del ano o entre éste y coxis. Prolapso rectal completo. Hernias internas: Retroperitoneales (hiato de Winslow, paraduodenales, paracecales, intersigmoideas), anteperitoneales o a través de brechas quirúrgicas en mesenterio, epiplón, ligamento ancho. Hernias postoperatorias o incisionales: Eventración: Sin solución de continuidad en la piel. Evisceración: Con solución de conti continuidad nuidad en la piel. HERNIAS INGUINALES
Son las más frecuentes. Aparecen en la región inguinal, cuyas capas de superficial a profundo son: Aponeurosis Aponeurosis del músculo oblicuo mayor (forma ligamen li gamento to inguinal en su parte inferior). inf erior). Múscu M úsculo lo oblicuo obli cuo menor menor (fibras para músculo cremáster). Músculo transverso del abdomen (arco aponeurótico transverso del abdomen). Fascia transversalis. Grasa preperitoneal. Peritoneo. Forman orificio inguinal profundo o interno por donde salen estructuras del cordón espermático (arteria y venas espermáticas, conducto deferente) y orificio inguinal superficial o externo, localizado medial y superficial a éste. Ambos orificios se encuentran encuentran por encima del l igamento inguinal. Etiología
Congénita: Persistencia del conducto peritoneo vaginal. Pueden asociarse a criptorquidia. Adquirida: Por factores predisponentes ya citados. Clasificación
H. Indirecta: La más frecuente. También llamada hernia obli-
1764
cua externa. Saco herniario sale por orificio inguinal profundo siguiendo trayecto del cordón espermático. Pueden llegar al testículo denominándose hernia inguinoescrotal. H. Directa: Por debilidad de pared posterior del conducto inguinal. H. Mixta: M ixta: Hernia con componen componente te directo di recto e indirecto. Tratamiento
Exclusivamente quirúrgico. Objetivos bjeti vos del del tratamiento t ratamiento quirúrgico: — Reposic eposición ión del del conten contenido ido hernia herniario. rio. — Resec esección ción del saco saco herniario. herniario. — Recons econstrucc trucción ión de la pare pared: d: • Vía ante anterior rior:: Sin Sin malla: malla: Téc Técnic nicaa de Bassin assinii y sus sus variantes. Con malla: Técnica de Lichestein. • Vía Vía pos posterior terior:: Sin Sin malla. malla. Con Con malla: malla: Téc Técnic nicas as de Nyhus, Stoppa, etc. Por laparoscopia: Preperitoneal o transp t ransperit eritonea oneal.l. Empleo de mallas sobre todo en hernias recidivadas. Si incarceración o estrangulación puede ser necesario asociar resección de estructura afectada. Complicaciones del tratamiento quirúrgico: Equimosis escrotal o inguinal, infección i nfección o seroma seroma de herida quirúrgica, recidiva herniaria. HERNIAS CRURALES
A través del orificio crural o femoral, por debajo del ligamento inguinal, acompañando al paquete vasculonervioso femoral (Vena, Arteria, Nervio). Más frecuentes en mujeres y más difícilmente reduc r eductitibles bles que las inguinales. Tratamiento: Quirúrgico Quirúrgico por abordaje crural o convirti endo la hernia en inguinal. HERNIAS POSTOPERATORIAS O INCISIONALES
Pueden ocurrir después de cualquier laparotomía. Influyen en su aparición: aparición: M al estado nutricional, existencia de infección intraabdominal, obesidad, condiciones que aumenten la presión intraabdominal en postoperatorio postoperatorio inmediato, etc. Tratamiento: Reposición del contenido herniario, resección del saco herniario, y reconstrucción de la pared abdominal con o sin malla.
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO APARA TO D IGESTIVO
27 16
Notas
Indique cuál de estos factores no predispone a la aparici ón de hernias: 1. 2. 3. 4. 5.
Obesidad. Prostatismo. Hipertensión arterial. arterial . Tos crónica. Estreñimiento.
17
¿Cuál de las siguientes sigui entes afi rmaciones es falsa?: 1. En una una hernia hernia inguinal izquierda por deslizamiento, deslizamiento, el sigma puede formar parte del saco herniario. 2. Las Las hernias hernias crurales crurales acompañ acompañan an la salida del paquete paquete vasculonervasculonervioso femoral por encima del ligamento inguinal. 3. Las hernias inguinal es directas no salen por el orifici o inguinal ingui nal profundo. 4. Las Las hernias inguinales oblicuas externas pueden descender descender hasta el escroto, en cuyo caso se denominan hernias inguinoescrotales. 5. La hernia inguinal mixta es aquella que presenta un componente componente directo y otro indirecto. 18
Con respecto a las hernias inguinales, señale la afirmación f alsa: 1. Son más frecuentes que las hernias crurales. 2. La hernia inguinal directa adquirida adquirida suele asociarse a criptorquidia. 3. La hernia inguinal indirecta sigue sigue el recorrido del cordón cordón espermático por el conducto inguinal. 4. Las hernias inguinoescrotales son de tipo indirecto. 5. El tratamiento defi definiti nitivo vo de una hernia inguinal es siempre quirúrgico. 19
¿Cuál de estos est os tipos de hernia no aparece en la pared abdominal anteri or?: or?: 1. 2. 3. 4. 5.
Hernia umbilical. umbili cal. Hernia de Spiegel. Hernia incisional. Hernia de Petit. etit . Hernia epigástrica.
20
Señale Señale la af irmación incorrecta: 1. La hernia inguinal primaria se suele reparar reparar por vía anterior sin malla. 2. La hernia femoral se se trata siempre siempre con con malla malla y por abordaje abordaje crucrural. 3. Las mallas se emplean sobre todo en el tratamiento de las recidirecidivas herniarias. 4. En las hernias estranguladas estrangu ladas puede ser necesaria la resección de la estructura afectada. 5. El tratamiento definit ivo de las hernias de la pared pared abdominal es exclusivamente exclusivamente quirúrgico.
. 2 : 0 2 ; 4 : 9 1 ; 2 : 8 1 ; 2 : 7 1 ; 3 : 6 1 : S A T S E U P S E R
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Capítulo V
T R AU M ATISMOS ABDOMINALES Indice Introducción Clasificación y características Asistencia al paciente con traumatismo abdominal
Indicaciones de laparotomía exploradora Tratamiento quirúrgico
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA UIZ DE GOPEGUI Dra. MARIA RUIZ
INTRODUCCION
Generalmente se producen en el contexto de pacientes politraumatizados, lo que retrasa el diagnóstico y agrava el pronóstico. CLASIFICACION Y CARACTERISTICAS Según el estado de la piel
Abiertos (heridas) 35%: penetrantes (si afectan al peritoneo) y perforantes perfor antes (si (si además hay lesión lesi ón visceral). Incluyen Incluyen los producidos por arma de fuego (90% son perforantes), arma blanca (30% son perforantes) y asta de toro. Cerrados (contusiones) 65% . Según el tipo de lesión
Del diafragma: tras una contusión violenta es más f recuente recuente la lesión del hemidiafragma izquierdo. Pueden producir hernia diafragmática traumática. Viscerales
— De víscera maciza: maciza: son son las más frecuentes. Riñón Riñón (30%), bazo (25%), hígado (15%). Si hay rotura capsular, dan lugar a hemoperitoneo y síndrome hemorrágico. Si la cápsula está íntegra se produce hematoma subcapsular, que puede romperse tras un intervalo libre (rotura en dos tiempos). — De víscera hueca: vejiga (10% (10% ), intesti int estino no delgado, cocolon (ángulos esplénico y hepático), estómago (es el órgano que menos se lesiona). Da lugar al síndrome peritonítico. rit onítico. Puede Puedenn también t ambién producirse producirse roturas rot uras diferidas diferi das por contusiones o hematomas intramurales.
Parietales
De la pared: lo más frecuente es el hematoma del músculo recto. 1766
Vasculares
En el caso de afectación de órganos retroperitoneales (ri-
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO APARA TO D IGESTIVO
ñón, duodeno, duodeno, páncreas páncreas y vasos) vasos) no se produce irritaci irri tación ón peritoneal, toneal , por lo que la sint sintomatol omatología ogía puede ser más anodina. ASISTENCIA AL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL Resucitación inicial
Tras una rápida historia clínica, se atenderá al mantenimiento de la vía aérea, ventilación, tratamiento del shock y evaluación neurológica; posteriormente se procederá a una revisión secundaria completando el examen físico. Regla de los cuatro catéteres: sonda nasal de respiración, vía venosa, sonda nasogástrica y sonda urinaria. Teniendo en cuenta que no debe colocarse sonda nasogástrica si se sospecha fractura de la base del cráneo, ni sonda vesical si hay sangre en el meato, escroto o si no se palpa la próstata o está desplazada al hacer tacto rectal. Diagnóstico de lesiones abdominales Clínico
El 43% de los pacientes no presentan signos específicos de lesión, y más de 1/3 de los asintomáticos presentan lesiones abdominales que pueden ser graves. gr aves. Laboratorio: Hto y Hb seriados, leucocitos, transaminasas, amilasa. Lavado peritoneal: Es la prueba más eficaz para diagnosticar de forma precoz una hemorragia peritoneal. Será positivo si obtenemos líquido hemático o bilioso, restos alimenticios, líquido de catéteres urinarios o torácicos; si se obtienen más de 500 leucocitos/ml., más de 100.000 hematíes/ml. o amilasa > 175 U./dl. En estos casos estará indicado el tratamiento quirúrgico. Si es negativo, sólo permite descartar lesiones importantes con un 15-30% de falsos negativos. Radiología
Rx simple: En el tórax podremos descartar lesiones diafragmáticas y en el abdomen: fracturas de últimas costillas (lesiones renales, de hígado o bazo), fracturas de pelvis (aportación más importante de la radiografía simple), neumoperitoneo, colecciones líquidas, pérdida de líneas renopsoas, desplazamientos, cuerpos extraños. Rx con contraste: perforación de vísceras huecas. Más útil para diagnóstico y control de hematomas intramurales. Ecografía: rotura de víscera maciza, presencia de líquido libre en la cavidad abdominal. abdominal. Util en el diagnóstico y control de hematomas retroperitoneales y subcapsulares. TAC: si la ecografía plantea dudas podría estar indicado en pacientes estables. Angiografía: en casos no urgentes, puede indicar con exactitud algún punto de sangrado. Otros: gammagrafía, urografía, cistografía y uretrografía.
27 21
Respecto especto a los traumatismos t raumatismos abdominales, señale la respuesta fal sa: 1. Pueden clasificarse clasifi carse en abiertos y cerrados, cerrados, siendo estos últi mos los más frecuentes. 2. Se denominan heridas penetrantes aquellas que afectan al peritoneo. 3. Tras una contusión violenta sobre el abdomen abdomen puede puede producirse una hernia diafragmática traumática que suele afectar al hemidiafragma derecho. derecho. 4. Los dos grandes síndromes producidos son el s. hemorrágico tras afectación de víscera maciza maciza y el s. perit onítico tras afect ación de la víscera hueca. 5. La perforación del duodeno puede no producir síndrome peritonítico. perit onítico. 22
En cuanto a la punción lavado peritoneal como prueba diagnóstica de lesión abdominal tras un traumati smo, señale señale la respuesta falsa: 1. Es la prueba más eficaz efi caz para diagnosticar diagnosti car de forma precoz una hemorragia intrabdominal. 2. Si es negativa, el paciente paciente no precisará cirugía abdominal urgente. 3. Será positiva sisi se se obtiene líquido hemático o bilioso. bili oso. 4. Permite descartar descartar lesiones importantes, aunque aunque con un 15-30% de falsos negativos. 5. Será indicati va, si es es positiva, de tratamiento tratami ento quirúrgico quirúrgico en en un paciente inestable. 23
Referida a un pacient e polit raumatizado, raumatizado, señale la afirmación af irmación correcta: 1. La ausencia ausencia de dolor abdominal abdominal permite permite descartar descartar lesión grave. 2. La laparotomía suele ser priorit aria con con más frecuencia que otro tipo de intervención. 3. Antes de planear tratamiento tratami ento quirúrgico urgente en un paciente inestable, se debe reali zar una angiografía para locali zar el punto exacto del sangrado. sangrado. 4. Siguiendo la regla de los cuatro cuatro catéteres, se debe colocar sonda nasogástrica aunque exista sospecha de lesión en la base del cráneo. 5. Todas las anteriores anter iores son correctas. 24
Se consideran consideran indicaciones indi caciones de urgencia urgencia absoluta absolut a para la realización de laparotomía exploratoria todas l as siguientes situaciones, excepto: 1. Peritonitis. 2. Herida penetrante por arma de fuego. 3. Lavado Lavado peritoneal positivo en paciente estable. 4. Neumoperitoneo en traumatismo cerrado. 5. Rotura diafragmáti ca con compromiso compromiso respiratorio. 25
En cuanto al trat amiento quirúrgico del pacient e con traumatismo abdominal, indique indi que la respuesta correcta: 1. Ante un desgarro superficial en el lóbulo hepático hepático izquierdo, izquierdo, se debe realizar hepatectomía izquierda para asegurar asegurar el control de la hemorragia. 2. Ante toda lesión del páncreas, páncreas, debe realizarse duodenopancreaduodenopancreatectomía. 3. Generalmente, las lesiones esplénicas se solucionan con sutura simple y resección parcial. 4. Las lesiones pancreáticas pancreáticas suelen llevar asociadas asociadas lesiones duodenales. 5. Todas son correctas.
. 4 : 5 2 ; 3 : 4 2 ; 2 : 3 2 ; 2 : 2 2 ; 3 : 1 2 : S A T S E U P S E R
1767
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Proctosigmoidoscopia. Laparoscopia: con posibilidades terapéuticas. INDICACIONES DE LAPAROTOMIA EXPLORADORA
Ante un politraumatiza polit raumatizado do la laparotomía suele suele ser priorit aria con más frecuencia que otro tipo de intervención, ya que los cuadros hemorrágicos constituyen una urgencia absoluta. Urgencia absoluta
Shock que no se vence o hematócrito progresivamente bajo a pesar de transfusiones, con lavado positivo o sin objetivar el lugar de acumulación de sangre. Neumoperitoneo en traumatismos cerrados. Peritonitis. Gas libre en retroperitoneo. Herida penetrante por arma de fuego. Evisceración. Urgencia relativa
Lavado peritoneal positivo en paciente estable. Herida penetrante en paciente estable por arma blanca. Dolor abdominal persistente o que aumenta o se difunde con o sin contractura y sin lesión aparente. M asa palpable palpable progresiva. progresiva. Rotura diafragmática (urgente si hay compromiso respiratorio). Evisceración epiploica.
1768
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Laparotomía media supraumbilical. Revisión meticulosa de la cavidad abdominal, incluyendo el retroperitoneo y l a transc t ranscavidad avidad.. Reparación de las lesiones tras control inicial de la posible hemorragia: Víscera hueca
Lesión limpia: sutura primaria. Dislaceración o afectación vascular de delgado: resección del asa. Colon: resecciones, suturas, sut uras, colostomías... Vía biliar: colecistectomía y tubo de Kehr. Vejiga: sutura y sondaje vesical. Víscera maciza
Hígado: si lesión superficial se puede realizar sutura primaria y medios hemostáticos; si hay dislaceración, resecciones parciales o hepatectomías de uno u otro lóbulo. Bazo: esplenectomía si no se garantiza el control de la hemorragia o si hay gran destrucción. En alguna ocasión se puede realizar sutura simple o resección parcial. Páncreas: suele asociar lesiones duodenales. Si es localizada se puede poner tubo de drenaje para dirigir la probable fístula pancreática. Si la lesión es grande: pancreatectomía izquierda o duodenopancreatectomía. Riñón: hemostasia local o resección parcial, aunque generalmente nefrectomía total. Lavado de la cavidad abdominal, nueva revisión, drenaje y cierre.
Capítulo VI
ABDOMEN AGUDO
Indice Etiopatogenia Causas más frecuentes de abdomen agudo según la edad Causas de dolor abdominal a diferenciar con el síndrome de abdomen agudo
Exploración Diagnóstico diferencial según la localización del dolor Tratamiento preoperatorio
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. LUIS PASTOR SIRERA
ETIOPATOGENIA
— Perito eritonnític ítico. — Traumático. raumático. — Obstructivo. — Vasc ascular ular mix mixto to.. CAUSAS MAS FRECUENTES DE ABDOMEN AGUDO SEGUN LA EDAD
Recién nacido: Peritonitis meconial. Enteritis necrotizante. Anomalías congénitas congénitas intestinales. i ntestinales. Lactante: Invaginación intestinal. Estrangulación herniaria. Infancia y adolescencia: Apendicitis aguda. Linfadenitis mesentérica. Divertículo de Meckel. Oclusión por cuerpos extraños. Adulto: Ulcus péptico complicado. Colecistitis aguda. Pancreatitis aguda. Traumatismos abdominales. Estrangulación herniaria.
Mayores de 40 años y ancianos: Causas anteriores del adulto. Obstrucción por cáncer digestivo. Enfermedad diverticular compli complicad cada. a. Isquemia intestinal int estinal aguda. aguda. Mujeres fértiles: Síndrome de la fosa iliaca por folículo hemorrágico. Anexitis. Embarazo extrauterino. Quiste ovárico. Infección urinaria. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL A DIFERENCIAR CON EL SINDROME DE ABDOMEN AGUDO Afecciones sistémicas
— Infecciosas: Infecciosas: Fiebre tifoidea. tif oidea. Shigellosis. Shigellosis. Monon M ononucleoucleosis infecciosa. SIDA. — Hematológicas: Hematológicas: Drepano Drepanocitosis. citosis. Leuco Leucosis sis aguda agudas. s. Linfomas del tracto digestivo. Policitemia. Crioglobuline1769
ABDOMEN AGUDO
mia y gammapatías monoclonales. Diátesis hemorrágicas. — Vasc Vasculare ulares: s: Infarto Infarto esplénico esplénico y rena renal.l. Vasc Vasculitis. ulitis. Endocrino y metabolopatías
Fracaso suprarrenal agudo. Hiper e hipotiroidismo. Porfirias. Hiperlipidemias. Hiper e hipocalcemias. Acidosis metabólica. Hemocromatosis. Uremia. Medicamentosas e intoxicaciones
Anticoagulantes. Anticonceptivos orales. Opiáceos y su abstinencia. Antidepresivos. Gangliopléjicos y anticolinérgicos. Ergotamina. Botulismo. Afecciones abdominales
Cólicos abdominales (Nefrolitiasis). Ulcus péptico no complicado. cado. Gastroenterit Gastroenterit is. Linfadenitis mesentérica. mesentérica. Hepatiti s alcohólica. Enfermedad Enfermedad inflamatoria inflamatori a intestinal int estinal no complicada. Procesos extraabdominales
Hematoma de la vaina de los rectos. Afecciones pleuropulmonares. Insuficiencia cardíaca congestiva. Crisis coronaria. Afecciones retroperitoneales. Lesiones vértebro-medulares. Neuralgias intercostales. i ntercostales. Epilepsia. Epilepsia. EXPLORACION Física
Contractura abdominal (vientre en tabla ) por irritación peritoneal. Signo de Murphy: dolor a la presión en punto biliar al inspirar. Signo de Blumberg: dolor al rebote localizado (en FID) por víscera víscera inflamada que irrit a el peritoneo perit oneo.. Maniobra ano-parietal de Sanmartino: la dilatación anal circunscribe cunscribe la contractura parietal abdominal abdominal al área lesionad l esionada. a. Signo de Rovsing: la hiperpresión del colon izquierdo provoca dolor en FID si la zona cecal es patológica.
1770
Radiológica
Rx. simple, simpl e, Rx. Rx. contrastada, contr astada, ecografía ecograf ía y TAC. Punción-lavado peritoneal (se irriga cavidad peritoneal con 500 cc. de suero salino, aspirando posteriormente): más de 100.000 hematíes/mm. 3: hemoperitoneo. — M ás de 500 500 leuc leucoc ocitos itos/mm. /mm. 3: peritonitis. — M ás de 100 100 U Somog Somogyy Amilasa/100 Amilasa/100 cc.: cc.: lesión panpancreática o fuga de contenido contenido intestinal. int estinal. Laparotomía
Un 10 % son blancas (no se llega al diagnósti co). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGUN LA LOCALIZACION DEL DOLOR Hemiabdomen inferior
Mujer: Salpingitis: Dolor postmenstrual. Leucorrea. Embarazo ectópico: Dolor súbito. Masa en anexos. Dolor cólico: Cólico Cólico nefrítico: nefrít ico: Dolor lumbar, irradiado a genitales, puñopercusión positiva. Obstrucción: Dolor difuso, distensión abdominal, timpanismo, signos de lucha. Dolor no cólico: FID: Apendicitis. FII: Diverticulitis. Hemiabdomen superior
Epigastrio: Ulcus perforado: Antecedentes ulcerosos, signos de perforación. Infarto de miocardio: Inquietud, sudoración fría. Hipocondrios: Izquierdo: Pancreatitis aguda. Derecho: Colecistitis cistit is aguda (M (M urphy positi positivo) vo).. Dolor cólico: Obstrucción del intestino delgado. Respiratorios: Neumonía. TRATAMIENTO PREOPERATORIO
No dar analgésicos hasta hasta llegar ll egar al diagnóstico. Buscar enfermedades asociadas extraabdominales. Reposición eposición hidro-electrolítica hidro-electrolíti ca y control ácido-básico. ácido-básico. Remontar situación de shock si precisa. Sondaje nasogástrico si se precisa reposo digestivo.
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO APARA TO D IGESTIVO
27 26
Notas
Cuál de las siguientes patologías es más frecuentemente causa de abdomen agudo en el lactante: l actante: 1. 2. 3. 4. 5.
Apendiciti s aguda. Linfadenitis mesentérica. Inv Invagin aginac ació iónn intes intestin tinal al.. Divertículo de M eckel. Oclusión clusi ón por cuerpos extraños.
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Cuál de las siguientes situaciones endocrino-metabólicas no suele ser causa de abdomen agudo: 1. 2. 3. 4. 5.
Fracaso suprarrenal agudo. Hipotiroidismo. Porfiria. Hiperlipemia. Alcalosis metabólica.
28
En qué porcentaje de laparotomías por abdomen agudo no suele ll egarse a un diagnóstico del proceso causal ( laparotomías blancas ): 1. 2. 3. 4. 5.
2%. 5%. 10%. 15%. 20%.
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En cuál de las siguientes patologías productoras de abdomen agudo es más típica su localizac l ocalización ión en hipocondrio izquierdo: 1. 2. 3. 4. 5.
Ulcus perforado. Diverticulitis. Pancreatitis ancreatiti s aguda. Infarto de miocardio. Obstrucción intesti nal.
30
Cual de l as siguientes medidas se considera menos apropiada en el t ratamiento preoperatorio del abdomen agudo: agudo: 1. 2. 3. 4. 5.
Búsqueda de enfermedades enfer medades extraabdominal extraabdo minales es asociadas. Analgesia. Reposición hidro-electrolítica. hidro-electrolít ica. Corrección ácido-bási ca. Corrección de situación sit uación de shock.
. 2 : 0 3 ; 3 : 9 2 ; 3 : 8 2 ; 5 : 7 2 ; 3 : 6 2 : S A T S E U P S E R
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Capítulo VII
PAT OLOGIA Q U I RURGICA DEL ESOFAG O Indice Perforaciones esofágicas Acalasia Espasmo esofágico difuso Divertículos esofágicos Divertículo de Zenker
Divertículo epifrénico Tratamiento quirúrgico de la esofagitis por reflujo Estenosis esofágica por cáusticos Cirugía de los tumores de esófago Hernia de hiato
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. RODRIGO SANZ LOPEZ
PERFORACIONES ESOFAGICAS Etiología
Yatrogénica, Yatrogénica, por manipulación instrumental del esófago. Cuerpos extraños, 8-12% . Síndrome de Boerhaave Boerhaave o rotura rot ura espontánea de esófago. Síndrome Síndrome de Mallory-Wei Mal lory-Weiss. ss. Traumatismos cerrados, puede asociarse con ruptura traqueal. Origen extraluminal. Heridas de bala, arma blanca, osteofitos de columna cervical, cervical, neoplasias infil trantes, etc. Causas parietales, por enfermedades orgánicas del esófago. Fisiopatología
Paso de aire y material líquido al mediastino. mediasti no. 1772
Infección por inoculación séptica: mediastinitis aguda y absceso mediastínico. Otras: mediastinit is química, insufi insuficiencia ciencia respiratori respiratoria, a, fístulas, extensión a cavidad pleural. Clínica
Esófago cervical: dolor en cuello, tumefacción, crepitación cervical. Taquicardia y taquipnea. Esófago torácico: dolor agudo en tórax anterior, disfagia, disnea, fiebre, crepitación en pared torácica. Cianosis y shock. Diagnóstico
Esófago cervical: cervi cal: — Radiología adiología simple: simple: aire en región región cerv cervical, ical, imagen imagen hidroaérea.
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO APARA TO D IGESTIVO
27
— Radiología adiología con con contras contraste te hidroso hidrosoluble. luble. Esófago torácico: — Auscu Auscultación: ltación: signo signo de Hamma Hamman. n. — Radiología adiología simple: simple: desplaz desplazamien amiento to anterior de de la tráquea; mediastino superior ensanchado; signo de la V (banda (banda clara interpleurodiafragmática) interpleurodiafragmáti ca).. — Radiología adiología con con contras contraste te hidroso hidrosoluble. luble. Tratamiento
Antibioterapia y de mantenimiento. Esófago cervical: drenaje retrovisceral o pretraqueal y sutura. Esófago torácico: drenaje mediastínico y sutura de la perforación. Fistulización externa dirigida si han pasado más de 24 h. Otras: imped i mpedirir reflujo refl ujo (funduplicatura); (funduplicatura); esofagostomía lateral o terminal, termi nal, exclusión exclusión bipolar del esófago. esófago. Pronóstico
Mortalidad del 22-30%. ACALASIA
Ausencia de peristaltismo en cuerpo esofágico y aumento de la presión a nivel de esfínter esofágico inferior que no se relaja en respuesta respuesta a las l as ondas ondas peristált icas. Etiopatogenia
Defecto de la inervación colinérgica esofágica, con escasez o ausencia de ondas peristálticas en el plexo de Auerbach. Por degeneración walleriana de los vagos y reducción en el número de células nerviosas en los núcleos motor dorsal del vago y ambiguo. Clínica
Más frecuente en cuarta y sexta décadas. Incidencia de 1/100.000 habitantes y año. Disfagia, mínima en casos muy evolucionados. Regurgitación, puede provocar broncoaspiraciones. Dolor, no muy frecuente. Diagnóstico
Esofagomanometría. Falta de peristaltismo de cuerpo esofágico, fracaso en la relajación del EEI. Radiología contrastada. Dilatación esofágica con estenosis cónica en su porción distal. Respuesta espuesta hiperse hi persensible nsible al M echolil echolil (parasimpa (parasimpatiticomimético) comimético).. Complicaciones
Esofagitis sofagiti s crónica. 1/3 de los pacientes. Carcinoma escamoso. 7 veces más frecuente. f recuente. Broncoaspiraciones.
31
Con respecto a las perforaciones esofágicas, señale la que considere fals falsaa : 1. La yatrogénica es la causa causa más más frecuente de perforación esofágiesofágica. 2. La posibilidad posibil idad de coexistencia de perforación de esófago y de ruptura traqueal en un traumati smo cerrado cerrado es casi casi inexistente. inexistent e. 3. El síndrome de Boerhaave consiste en la ruptura espontánea del esófago, tercio inferior. 4. La perforación esofágica cervical puede dar crepitación en dicha zona. 5. La aparici ón de una imagen hidroaérea en tórax debe sugerir perforación esofágica. 32
Señale la respuesta respuesta correcta correcta en lo referente a las perforaciones esofágicas: 1. La radiología con con contraste contraste baritado es una buena buena técnica para el diagnóstico. 2. El contraste hidrosoluble no debe usarse usarse pues podría dar lugar a una mediastinitis mortal. 3. El signo de de la V es típico de la perforación de de esófago esófago cervical. cervical. 4. El tratamiento será siempre la sutura sutura directa de la perforación. 5. Puede ser necesario necesario asociar asociar una una técnica anti antirrefl rreflujo ujo al tratatrat amiento quirúrgico primario. 33
Respecto especto a la acalasia, señale la respuesta correcta : 1. 2. 3. 4. 5.
Hay un aumento de la presión del esfínter esfínter esofágico superior. El peristalti smo está muy muy aumentado en el cuerpo cuerpo esofágico. Hay un defecto en la inervación inervación anticoli nérgica esofágica. Puede deberse a una una degenerac degeneración ión wall eriana de de los vagos. vagos. Nunca se debe a trastornos de elementos del del SNC. SNC.
34
Señale Señale la respuesta respuesta correcta correcta : 1. La acalasia es más frecuente a partir de la sexta sexta década década de la vida. 2. La disfagia disf agia es mínima en los casos muy evolucionados. evoluci onados. 3. Al ser la presión presión de reposo del esfínter esofágico inferior muy elevada, no hay peli gro de broncoaspiraciones. 4. Las respuestas 2 y 3 son correctas. 5. Todas las respuestas son falsas. fal sas. 35
Ante un paciente que acude a su consulta con un cuadro sintomáti co compatible con una acalasia, qué prueba considera no estaría indicado solicitar solicitar : 1. 2. 3. 4. 5.
Radiografía simple de tórax. Esofagogastroscopia. Esofagomanometría. Test Test de estimulación con simpaticomiméti cos. Radiología con contraste baritado.
. 4 : 5 3 ; 2 : 4 3 ; 4 : 3 3 ; 5 : 2 3 ; 2 : 1 3 : S A T S E U P S E R
1773
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESOFAGO
Divertículos esofágicos. Tratamiento
Tratamiento médico. Dilatación mecánica o neumática (65% éxitos). Tratamiento quirúrgico. De elección. Miotomía M iotomía extramucosa extramucosa de Heller. 85% de éxit os. ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO
Desorden severo de la actividad motora de los dos tercios inferiores esofágicos con funcionamiento normal del EEI. Clínica
Dolor, disfagia, reflujo. Asociación con hernia de hiato (45%) y con divertículos epifrénicos.
DIVERTICULO EPIFRENICO
En los últimos 10 centímetros de esófago inferior. Mecanismo de tracción-pulsión. Consecuencia de afectación esofágica, funcional u orgánica (hernia de hiato, acalasia, esofagitis...). Normalmente asintomáticos asintomáti cos.. Disfagia y regurgitación si crecen mucho. Diagnóstico por radiología baritada. Manometría para identificar patología asociada. No precisa tratamiento si es asintomático. Si lo es: diverticulectomía y esofagomiotomía longitudinal extensa. extensa. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ESOFAGITIS POR REFLUJO Indicaciones quirúrgicas
Radiología baritada: barit ada: Esófago en sacacorchos . Normal en más de la mitad de los enfermos. M anometría: anometría: Aumentos de presión simultáneos y repeti repetititivos vos de 2/3 i nferiores esofágicos. esofágicos.
Fracaso del tratamiento médico. Hernia de hiato con refluj o gastroesofágico gastroesofágico y esofagitis. esofagiti s. Esofagitis grave que no remite con tratamiento médico en breve. Estenosis intensa, hemorragia masiva o anemia crónica. Complicaciones pulmonares por aspiración. Divertículo de Zenker asociado a reflujo. Esofagitis por reflujo biliopancreático postgastrectomía o vagotomía con drenaje.
Tratamiento
Técnicas quirúrgicas
Miotomía amplia y técnica antirreflujo asociada. 78% de éxitos.
Operación antirreflujo con corrección de patologías causales o asociadas. La más usada es la funduplicatura de Nissen de 360°. En casos de acortamiento esofágico puede usarse la gastropatía de Colli Colliss con funduplicatura funduplicatura parcial o t otal. Si hay estenosis pueden realizarse procedimientos plásticos esofágicos (Thal) o bien de resección con interposición (el más usado es el colon). En esofagitis por reflujo biliopancreático se tratará mediante una reconstrucción r econstrucción en Y de Roux. Roux.
Diagnóstico
DIVERTICULOS ESOFAGICOS
Por pulsión pulsi ón (mucosa (mucosa a través t ravés de la muscular). m uscular). Por tracción (por ganglios parabronquiales granulomatoso y con inflamación crónica). DIVERTICULO DE ZENKER
Localización: Entre constrictor inferior de la faringe y cricofaríngeo, en pared posterior. Etiología: Incremento de presión intraluminal por contracción prematura del cricofaríngeo en la deglución. Por pulsión. Clínica: Disfagia, regurgitación de ali mento no digerido, deglución ruidosa, halitosis. Complicaciones: Desnutrición, ronquera, neumonías por aspiración, enfermedad pulmonar supurativa, carcinoma de células escamosas (0,4%). Diagnóstico: Radiología baritada. Tratamiento: Diverticulectomía, asociada o no a miotomía cricofaríngea. cricofaríngea. 93% de éxitos. Divertículo medioesofágico: medioesofágico: Incidencia Incidencia paralela a la incideni ncidencia de enfermedades granulomatosas. Tuberculosis es la causa más común. común. Mecan M ecanismo ismo de tracción. Orif Orificio icio amplio ampli o y dirección craneal. Buen vaciamiento y escasos síntomas. Disfagia y odinofagia en ocasiones. Complicaciones raras. Tratamiento: no precisa cirugía salvo complicaciones. 1774
ESTENOSIS ESOFAGICA POR CAUSTICOS
Resultado de la ingesta de sustancias cáusticas. Más frecuente en menores de 5 años (80%), con carácter accidental y en intentos intent os de suicidio. Alcalino Alcali no más frecuente el NaO N aOH, H, presenpresente en la lejía. Acidos más frecuentes: sulfúrico, nítrico y clorhídrico. Alcalis Alcali s tienen ti enen mayor mayor penetración en capas profundas. profundas. Clínica
Aguda: Dolor y disfagia. Dolor torácico, fiebre y shock en caso de complicaciones graves. Síntomas respiratorios como disnea y estridor por edema de epiglot epiglotis is o lesión l esión laríngea. laríngea. Subaguda: si no hay complicaciones agudas los síntomas regresan a los 2-3 días. Crónica o de estenosis: disfagia gradual a la 5. a-6.a semana, incluso oclusión completa.
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO APARA TO D IGESTIVO
27
Diagnóstico
Objetivo: bjeti vo: verif verificar icar agente etiológico, eti ológico, constatar constatar profundidad prof undidad y extensión de lesiones. Radiografía de tórax: t órax: mediastiniti s o compli complicac caciones iones pulmonares. Radiología baritada: precoz y cada tres meses para descartar estenosis. estenosis. Esofagoscopia, en las primeras doce horas y bajo anestesia general (salvo en pacientes disneicos). Tratamiento
Precoz: no inducir vómito, traqueostomía en quemaduras laríngeas. ríngeas. Antibioterapia Antibi oterapia y corticoterapia. corti coterapia. De las estenosis: Dilataciones. Cirugía: resección del segmento estenótico y reconstrucción del tránsito o bien by-pass sin resección (riesgo aumentado de neoplasias). CIRUGIA DE LOS TUMORES DE ESOFAGO
Un tercio de los pacientes son rechazados para la intervención y de los dos tercios restantes, sólo un tercio pueden ser resecados resecados.. M ortalidad ortali dad quirúrgica quirúrgica del 6-8%. Tratamiento curativo
Radioterapia aislada, preoperatoria, postoperatoria o mixta. Cirugía, tratamiento de elección. Extirpación de la neoplasia con linfadenectomía. Reconstrucción del tránsito mediante plastias de dif erentes segmentos segmentos intestinales intesti nales (colon (colon es la más utilizada). Tratamiento paliativo
Radioterapia. Cirugía: — Resec esecció ciónn paliativa paliativa.. — Gastrostomí astrostomíaa o yeyuno yeyunostomí stomíaa de alimentación alimentación.. — Operac eracio ionnes de by-pass. Mortalidad de 10-40%. — Intubac Intubación ión transtumora transtumoral,l, endosc endoscópic ópicaa o quirúrgica quirúrgica.. Pronóstico ronósti co : 12% de supervivencia supervivencia a los 5 años. años.
36
Señale Señale la respuesta falsa en relación a los divertículos esofágicos esofágicos : 1. El mecanismo de producción puede ser por tracción, tracci ón, por pulsión pulsi ón o mixto. 2. El divertículo de Zenker Zenker se sitúa sitúa en posición posición craneal alal músculo músculo cricofaríngeo. 3. La patología patol ogía respirat oria asociada asociada al divertículo divert ículo de Zenker es frecuente. 4. En el divertículo de Zenker Zenker la cirugía sólo es necesaria necesaria si se diagnostica una degeneración degeneración mali gna del mismo. 5. El divertículo epifrénico epifréni co es asintomático asintomáti co en un alto porcentaje porcentaje de casos. 37
Ante un paciente que presenta reflujo gastroesofágico en el que encontramos en la intervención quirúrgica un intenso acortamiento debido a l a inflamación infl amación crónica, qué técnica quirúrgica consideraría consideraría más adecuada : 1. Funduplicatura de Nissen. 2. Gastroplastia de Colli s. 3. Operación de Thal. 4. Plastia de colon. 5. Ninguna de las anteriores. 38
Estando usted atendiendo l as Urgencias Urgencias de un hospit al, acude un paciente con alta sospecha de ingesta de sustancias cáusticas; señale la respuesta puesta correcta correcta : 1. Intentaría verifi verificar car la sustancia sustancia ingerida, ya que los ácidos ácidos proprovocan lesiones más profundas. 2. La esofagoscopia esofagoscopia precoz precoz está totalmente contraindi contraindicada cada por el alto riesgo de perforación. 3. Estaría atento a la presencia presencia de síntomas respiratorios que podrían indicar la l a existencia de quemaduras quemaduras laríngeas. 4. Induciría Induciría el vómito para disminuir la cantidad cantidad de agentes lesivos en el organismo. 5. Todas Todas las anteriores son falsas. 39
Respecto especto a los l os tumores esofágicos, esofágicos, señale señale la l a respuesta respuesta falsa f alsa : 1. Solamente un tercio de los tumores son resecados resecados durante la intervención. 2. El tratamiento de elección es la exti extirpación rpación de la neoplasia. neoplasia. 3. El tránsito se reconstruye reconstruye en la mayoría mayoría de los casos con intesti no delgado. 4. La cirugía es una opción importante aun aun en los tumores no reseresecables, para paliar síntomas. 5. En las operaciones operacio nes de by-pass la mortalidad puede ser muy elevada. 40
HERNIA DE HIATO
Indicaciones quirúrgicas: Fracaso del tratamiento médico. Esofagitis. Estenosis y ulceración. Hemorragia con anemia crónica. Complicaciones respiratorias. Episodios de incarceración con síntomas obstructivos. Técnicas quirúrgicas: Cierre de pilares y reconstrucción del ángulo de Hiss. Recidivas 40%, reflujo 20%. Procedimientos rocedimientos antirreflujo: antirref lujo: — Funduplicatura unduplicatura de Nissen. 360°. 360°. Recidivas Recidivas 10%.
Señale Señale la respuesta correcta correcta en relación a las hernias de hiato hiato : 1. La anemia crónica bien tolerada no es es una indicación quirúrgica. 2. Una de las complicaciones de las hernias de hiato hiato es la incarceración. 3. La funduplicatura de Nissen se realiza por vía torácica. 4. La operación de Dor consiste en una funduplicatura posterior. 5. La funduplicatura de Nissen tiene ti ene una altísima tasa de recidivas.
2 : 0 4 ; 3 : 9 3 ; 3 : 8 3 ; 2 : 7 3 ; 4 : 6 3 : S A T S E U P S E R
1775
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESOFAGO
— Heminissen anterior anteri or (Dor) (Dor) o posterior posteri or (Toupe). (Toupe). — Belsey-M Belsey-Mark ark IV. IV. 240° 240°.. Vía Vía torácica izquierda. izquierda. — Collis. olli s. Sutura Sutura pilar derecho derecho y fundopexia. fundopexia.
1776
— Hill. Fijación Fijación de de unión unión cardioe cardioesofág sofágica ica a ligamento ligamento ararqueado mediano. — Empleo de prótesis prótesi s (Angelchick).
Capítulo VIII
PAT OLOGIA Q U I RURGICA DEL EST O M AG O Y DUODENO Indice Vólvulo gástrico Tratamiento quirúrgico de la úlcera gástrica Tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal
Complicaciones postgastrectomí postgastrectomía a Tumores gástricos
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. RODRIGO SANZ LOPEZ
VOLVULO GASTRICO
gastrio, náuseas intensas y vómitos que ceden a pesar de las náuseas. Crónica, en volvulaciones incompletas. Dolor y sensación de distensión, funda f undamentalmente mentalmente postprandiales. postprandiales.
Rotación del estómago alrededor de uno de sus ejes. Raro en niños, más frecuente en adultos. Dos posibles ejes de rotación: organoaxil (vertical) y mesentericoaxil (horizontal). El organoaxil casi siempre es completo, se desplaza la curvadura mayor hacia la derecha. El mesentericoaxil es a menudo parcial, asciende la región antr opilórica hacia la l a cardioesofágica. cardioesofágica.
Radiológico: inversión de la cámara gástrica y signo de la doble burbuja.
Etiología
Tratamiento
Primarias. Secundarias, 60-70%. En la mayoría se aprecia una hernia de hiato. Los defectos anatómicos de los elementos de fijación son la segunda causa en frecuencia.
Es una urgencia inmediata. Intentar descomprimir mediante sonda nasogástrica. Tratamiento quirúrgico: — Gastrectomía en lesiones irreversibles. — Reparación eparación y/o pliegue pli egue de los ligamentos li gamentos suspensosuspensorios gástricos distendidos di stendidos.. — Gastrope astropexia, xia, fijación fijación del del estómago estómago a la cara cara anterior anterior de la pared abdominal.
Clínica
Aguda, en volvulaciones completas. Dolor intenso en epi-
Diagnóstico
1777
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESTOMAGO Y DUODENO
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ULCERA GASTRICA Indicaciones
Respuesta negativa al tratamiento médico-dietético riguroso. Respuesta radiológica negativa al tratamiento médico, con una reducción de la úlcera, menor del 50%. Recurrencia de la úlcera al abandonar el tratamiento. Ulcus gigante. Signos de penetración. Ulcus gástrico asociado a ulcus duodenal o a deformidad bulbar. Ulcera prepilóri prepilórica ca o de canal canal pilórico. Ulcera gástrica con hipersecreción. Ulcera con complicaciones o sospecha de malignidad. Técnicas quirúrgicas
Gastrectomía: De elección en el ulcus crónico. Resección de 2/3 gástricos. Reconstrucción del tránsito: Billroth I, Billroth II. M ortalidad ortali dad del del 1-4%. 1-4% . Secuelas Secuelas postgastrectomía postgastrectomía del 17%. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ULCERA DUODENAL Indicaciones quirúrgicas
Respuesta espuesta negativa al tratamiento t ratamiento médico-dietéti médico-diet ético co riguroso. Recurrencia de la úlcera al abandonar el tratamiento. Deformidad bulbar importante. Signos de penetración.
Dumping tardío. Síndrome de asa aferente. Síndrome de asa eferente. Cáncer del muñón gástrico, más frecuente en el Billroth II. TUMORES GASTRICOS Epidemiología
De origen epitelial, carcinomas, el 95%. Linfomas (4%) y leiomiosarcomas (1%) constituyen el resto. Más frecuente en el varón. Más frecuente en la quinta década de la vida. Factores dietéticos: ahumados ricos en benzopirenos y alimentos ricos en nitrosaminas. Anatomía patológica
Región antropilórica 50%, curvadura menor 20%, curvadura mayor 5%, fundus gástrico 5%, región cardial 10%. El 10% restante afecta a t odo el órgano. Clínica
Asintomáticos hasta que hay afección considerable. Anorexia y pérdida de peso. Disfagia, cuando se origina en cardias. Dolor, es tardío. M asa abdominal abdominal palpable. Ascitis Asciti s masiva y afección ovárica ovárica por siembra peritoneal (tumor de Krukenberg). Krukenberg). Hematemesis o sangre oculta en heces.
Técnicas quirúrgicas
Diagnóstico
Gastrectomía. Alta tasa de recidivas. Antrectomía más vagotomía. Técnica con menor número de recidivas. Vagotomía. Puede ser: Troncular bilateral. Selectiva. Gástrica proximal. Salvo en la gástrica proximal, hay que asociar un procedimiento de drenaje, que también se realizará, caso de asociarse una estenosis estenosis pilórica. pi lórica.
Radiología baritada: masas intraluminales, bordes irregulares, superficies ulceradas, rigidez de paredes adyacentes. Gastroscopia con biopsia.
COMPLICACIONES POSTGASTRECTOMIA
Dumping precoz.
1778
Tratamiento
Gastrectomía subtotal subtotal paliativa paliati va o radical con fi nes curativos, curativos, reconstrucción Billroth II. Gastrectomía total, con esofagoyeyunostomía. Se emplea una u otra en función de la localización de la lesión. Supervivencia a los 5 años menor del 10%.
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO APARA TO D IGESTIVO
27 41
Notas
En el vólvulo gástrico, señale señale la respuesta falsa : 1. Es más frecuente en en pacientes en edad pediátrica. 2. Puede rotar en el eje vertical y en el horizontal. horizontal. 3. En muchos casos se deben a hernias herni as de hiato hiat o previas. 4. Se caracteri za por dolor epigástrico epigástr ico y vómitos vómit os que ceden a pesar de las intensas náuseas. 5. Puede requerir requeri r gastrect omía. 42
En cuanto al tratamiento de la úlcera gástrica, señale la respuesta corre correcta cta : 1. Al contar contar en la actuali actualidad dad con potentes fármacos antisecretores, el tratamiento dietético no es necesario. 2. La presencia presencia de ulcus gigante no es indicación quirúrgica. quirúrgica. 3. La vagotomía troncular es una excelente técnica quirúrgica en el tratamiento tratami ento de los ulcus crónicos. crónicos. 4. Las Las complicaciones postgastrectomía tienen ti enen una frecuencia cercana al 20%. 5. El cáncer de muñón gástrico gástri co es más frecuent e en pacient es con Billroth I. 43
Señale el procedimiento quirúrgico para la úlcera duodenal en el que es preciso un drenaje drenaje gástrico gástrico : 1. Vagotomía Vagotomía troncular bilateral. bilat eral. 2. Vagotomía Vagotomía selectiva. 3. Vagotomía Vagotomía gástrica proximal con estenosis pilórica. pilóri ca. 4. Vagotomía Vagotomía gástrica proximal. 5. Son correctas las respuestas 1, 2 y 3. 44
Respecto a la epidemi ología de los tumores t umores de estómago estómago y su origen hist ológico, señale la respuesta que considere considere más acertada acertada : 1. Los adenocarcinomas adenocarcinoma s gástricos gástri cos son los segundos segundos tumores en importancia por detrás de los linf omas. 2. Se dan con más frecuencia en elel sexo sexo femenino. 3. Las Las nitrosaminas contenidas contenidas en en algunos algunos alimentos se consideran elementos cancerígenos, así como los benzopirenos se consideran sustancias anticancerígenas. 4. El lugar de asiento mas frecuente de los tumores gástricos es es la región antropilórica. 5. Siempre afectan a una región determi determinada nada del estómago, estómago, no afectando al resto del órgano. 45
Señale Señale l a respuesta correcta correcta respecto a los tumores que asientan en el estómag tómagoo : 1. Dan síntomas de forma temprana. 2. La disfagia es típica de los tumores situados en la región del del antro pil órico. órico. 3. El estudio por por gastroscopia gastroscopia es fundamental para la visualización visualización de la lesión y la t oma de biopsia. 4. El tratamiento tratamient o quirúrgico idóneo es la realización realización de una gastrectomía subtotal, fundamentalmente en los tumores que afectan a la región del f undus gástri gástrico. co. 5. La supervivencia supervivencia es muy alta, dada la detección temprana de los tumores, al dar síntomas de forma precoz.
. 3 : 5 4 ; 4 : 4 4 ; 5 : 3 4 ; 4 : 2 4 ; 1 : 1 4 : S A T S E U P S E R
1779
Capítulo IX
PAT OLOGIA Q U I RURGICA DEL INTESTINO DELGADO Y COLON
Indice Intestino delgado
Intestino grueso
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. RODRIGO SANZ LOPEZ
INTESTINO DELGADO Isquemia mesentérica crónica Etiología
Causas orgánicas: arteriosclerosis, tromboangeítis, hiperplasia parietal fibromus fi bromuscular... cular... Causas funcionales: fístulas arteriovenosas de vasos mesentéricos y síndrome de robo ileo-femoral.
Mesentérica inferior: colitis isquémica. Dolor hipogástrico con diarrea y expulsión de sangre y moco. En formas cronificadas: estenosis segmentaria de colon, fundamentalmente en ángulo esplénico y rectosigma. Diagnóstico
Arteriografía: ausencia de repleción del segmento vascular, aumento aumento del calibre de las arterias art erias colaterales. Enema opaco: signo de la huella dactilar.
Clínica
Mesentérica superior: angina intestinal, dolor postprandial. Pérdida de peso. Síndrome de malabsorción. Soplos vasculares. 1780
Tratamiento
Quirúrgico cuando la luz vascular está reducida en más de un 50% o hay lesiones vasculares dobles, fundamentalmente
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO APARA TO D IGESTIVO
en la mesentérica superior. Se realizarán tromboendarterectomía, by-pass aortomesentérico o reimplantación de la arteria mesentérica. En mesentérica inferior: resección quirúrgica de las estenosis intestinales segmentarias. En formas subagudas, conducta expectante. Tumores benignos
En duodeno 15%, en yeyuno 25%, en íleon 60%. Tumores epiteliales, adenoma es el más frecuente. Tumores Tumores no epit epiteliales, eliales, leiomioma l eiomioma y lipoma. li poma. Tumores malignos
Adenocarcinoma es el más frecuente. Hemorragia y obstrucción. 50% presentan metástasis en el momento del diagnóstico. Diagnóstico por radiología baritada, duodenografía hipotónica y duodenoscopia y laparotomía exploradora. Tratamiento: resección intestinal. En los de duodeno: duodenopancreatectomía cefálica. INTESTINO GRUESO Enfermedad diverticular del colon
Enfermedad adquirida en la que el divertículo representa la herniación de la mucosa y la submucosa a través de defectos en la capa muscular de la pared del colon. Afecta a un tercio de la población mayor de 45 años y aumenta su incidencia con la edad. Anatomía patológica
Divertículos falsos, formados exclusivamente por mucosa y submucosa. Salida por la zona de entrada de los vasos circunferenciales. Localización más frecuente en el colon sigmoide. Etiología
Estreñimiento crónico. Degeneración de la pared colónica. Obesidad. Secuela tardía del colon irritable.
27 46
Respecto especto a la l a isquemia mesentérica crónica, señale la respuesta falsa : 1. Suele ser bien tolerada debido debido a la circulación circulación colateral. colateral. 2. Puede ser debido a causas orgánicas orgáni cas y funcionales. funci onales. 3. Dentro de las causas causas orgánicas, la más frecuente es la tromboangeítis, seguida por la arteri osclerosis. 4. En elel territorio territ orio de la mesentérica mesentérica superior superior suele suele dar un cuadro de angina intestinal. 5. En elel enema opaco es típico el signo de de la huella dactilar. 47
Señale la respuesta correcta respecto al tratamiento de la isquemia mesentérica sentérica crónica crónica : 1. El tratamient o quirúrgico está indicado indi cado cuando la luz del vaso vaso está reducida en un 30%. 2. Si hay lesiones vasculares vasculares dobles, el tratamiento quirúrgico no está indicado. 3. En lesiones de la arteria mesentérica superior la cirugía intenta intent a actuar directamente sobre los vasos; siendo en la mesentérica inferior el tratamiento fundamentalmente resectivo. 4. En la formas subagudas subagudas el tratamiento tratamient o quirúrgico debe debe ser ser urgente. 5. Las respuestas 2 y 3 son correctas. 48
Respecto especto a los t umores de de intestino intesti no delgado, señale señale la respuesta correcta correcta : 1. Los tumores benignos más frecuentes asientan en el duodeno. duodeno. 2. Los tumores benignos más frecuentes de estirpe epitelial son los leiomiomas. 3. Los tumores malignos debutan fundamentalmente con con hemorragias y obstrucción. 4. En un alto porcentaje de casos, casos, los tumores malignos se se detectan en etapas et apas tempranas, tempranas, por lo que tienen t ienen buen pronóstico. 5. El diagnóstico de de los tumores malignos se se hace hace de forma eficaz y en todos los casos por radiología baritada. 49
Señale la respuesta correcta en referencia a la enfermedad diverticular del colon colon : 1. El saco saco diverticul divert icular ar está formado por mucosa, submucosa y muscular. 2. Suelen darse en el borde antimesentérico. 3. Su incidencia se mantiene estable estable con con la edad. edad. 4. Su localización más frecuente es colon ascendente ascendente y transverso. transverso. 5. Todas son falsas. fal sas.
Clínica
50
Diverticulosis: asintomática. Estreñimiento, flatulencia, dolorimiento lorimi ento en cuadrante cuadrante inferior inf erior iz i zquierdo. Diverticulitis: en la tercera parte de los enfermos con diverticulosis. Clínica similar a la de la apendicitis aguda pero en cuadrante inferior izquierdo. Náuseas y vómitos, defensa y rigidez abdominal. Hemorragia oculta en heces. Evolución de la diverticuliti diverti culitis: s: resolución espo espontánea, ntánea, peridiperidiverticulit is, abscesos, abscesos, fístulas internas i nternas o externas.
Señale Señale la respues respuesta ta falsa : 1. En la aparición aparición de los divertículos juegan un importante papel el estreñimiento y l a degeneración degeneración de la pared colónica. 2. La diverticulosis es a menudo asintomática. 3. En la diverticulit is hay un cuadro de dolor abdominal abdominal en fosa iliaca izquierda, izquierda, similar al de la apendiciti s aguda. 4. La radiología baritada es es una una buena buena prueba prueba diagnóstica para la diverticulosis. 5. El método diagnóstico diagnóstico de elección elección para para la diverticulitis diverticulitis aguda aguda es es la sigmoidoscopia.
Diagnóstico
Radiología: adiol ogía: Enema opaco postevacuación.
. 5 : 0 5 ; 2 : 9 4 ; 3 : 8 4 ; 3 : 7 4 ; 3 : 6 4 : S A T S E U P S E R
1781
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL INTESTINO DELGADO Y COLON
Sigmoidoscop Sigmoidoscopia: ia: descarta neoplasia. No en diverticulit divert iculitis is por riesgo de perforación. Ecografía. TAC abdominal abdominal.. Tratamiento
Diverticulosis: tratamiento tratamient o médico. Indicaciones quirúrgicas: Ataques recurrentes recurrentes de inflamación i nflamación local. M asa sensible sensible persistente. persistente. Estrechamiento o deformidad de colon sigmoide. Disuria asociada asociada a diverticulit is. Alteracione Alt eracioness func f uncionales ionales del colon. Progresión rápida de los síntomas. Pacientes acient es menores de 50 años. Signos de carcinoma. Técnicas: resección del segmento afectado y anastomosis. Complicaciones
Hemorragia. 10-30%. Tratamiento conservador; si no cede: intervención urgente con resección. Obstrucción. 10-25%. Importante diferenciarlo de una obstrucción por carcinoma. carcinoma. Inicialmente t ratamiento médico y una vez descomprimido: Colostomía olost omía de descarga y resección posterior, o bien resección y anastomosis en un tiempo (no recomendable). Perforación. Absceso. Peritonitis. Tratamiento variable dependiendo pendiendo de la evolución. evolución. Inicialmente tratamiento tratami ento médico, y si no cede: tratamiento trat amiento quirúrgico en dos o t res tiempos ti empos,, colostomía de descarga inicial y drenaje del absceso; reseccion del segmento afecto con cierre de la colostomía simultáneo o en una tercera intervención. int ervención. En perforaci perforación ón libre, operación de Hartmann. Fístulas. 5%. Colovesicales (las más frecuentes), coloentéricas, colovaginales, colouterinas y colocutáneas (secundarias a intervenciones previas). Cirugía de los tumores de intestino grueso
Es el asiento más frecuente del cáncer en el tubo digestivo. Epidemiología
Entre 60 y 70 años es la década de mayor incidencia. Mayor
1782
predilección por el sexo femenino. Localización: 50% en sigma y 25% en ciego y ascendente. Evolución
Diseminación: a lo largo de la pared intestinal; vía linfática; vía hematógena (hígado, pulmón, suprarrenales, riñón, huesos, cerebro) cerebro);; diseminac di seminación ión transperitoneal, metástasis por implani mplantación. Clínica
Derivada de las complicaciones inducidas por el tumor: obstrucción, perforación. Dolor abdominal. Anemia. Cambios en el ritmo rit mo intestinal. intesti nal. Astenia. Sangre oculta en heces. M asa abdominal abdominal palpable. Tratamiento
— Salvo en casos de obstr obstrucción ucción y perforación, perf oración, no es es una urgencia quirúrgica. — Operaciones peraciones curativas: Ciego o colon ascendente: hemicolectomía derecha. Colon transverso proximal: hemicolectomía derecha ampliada hasta cerca del ángulo esplénico. Angulo esplénico y colon descendente: hemicolectomía izquierda. Unión rectosigmoidea: resección segmentaria. Operaciones paliativas: extirpación de masa tumoral y diversión de las heces. Operaciones urgentes urgent es : Obstrucción, resección primaria con anastomosis si es posible. Si no, en dos tiempos (operación de Hartmann). Perforación, resección tumoral y operación de Hartmann. Resultados
Resecabilidad 90%; supervivencia a los 5 años 25-30%.
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO APARA TO D IGESTIVO
27 51
Notas
En cuanto a las indicaciones quirúrgicas de la enfermedad diverticular del colon, señale señale la respuesta respuesta falsa : 1. 2. 3. 4. 5.
Pacientes acient es mayores de 50 años. Alteraciones Alt eraciones funcionales del colon. Sospecha de carcinoma. Disuria asociada a diverticuli tis. ti s. M asa sensible y persistente en fosa ili aca izquierda.
52
Señale la respuesta respuesta correcta correcta : 1. Las complica complicacione cioness más más importantes importantes en en cuanto cuanto a compr compromiso omiso vital, de la diverticulitis, son las fístulas internas. 2. En la hemorragia hemorragia por diverticuli tis ti s el tratamiento siempre es la cirugía urgente. 3. En la obstrucción obstrucción por por diverticuli tis es importante hacer hacer elel diagnóstico diferencial dif erencial con carcinoma. 4. El tratamiento de la obstrucción obstrucción por por diverticuli tis deberá ser en todos los casos casos resección resección del segmento afecto y anastomosis anastomosis primaria. 5. Las fístulas internas más frecuentes como complicación de la diverticulitis son las colocutáneas. 53
Respecto especto a los l os tumores de intestino grueso, señale señale la respuesta correcta : 1. 2. 3. 4. 5.
Es el cáncer cáncer más frecuente del tubo digestivo. A partir partir de los 80 años, la incidencia incidencia aumenta. aumenta. Se da mas en el sexo femenino. femeni no. Está localizado en sigma en un 20% de los casos. 1 y 3 son corre rrectas tas.
54
Señale los órganos afectados por met ástasis de cáncer de colon de mayor a menor menor frecuencia frecuencia : 1. 2. 3. 4. 5.
Pulmón, ulmón, hígad hígado, o, supra suprarre rrena nales, les, riñón riñón.. Hígado, suprarrenales, suprarrenal es, riñón, riñón , pulmón. Hígado, pulmón, suprarrenal es, riñón. riñón . Pulmón, suprarrenal es, riñón, riñó n, hígado. Suprarrenales, Suprarrenal es, riñón, pulmón, hígado.
55
Señale la opción qui rúrgica adecuada para un paciente con una neoplasia del ángulo esplénico del colon no complicada y con intención curativ curativaa : 1. 2. 3. 4. 5.
Operación de Hartmann. Hemicolectomía derecha ampliada. Colectomía transversa. Hemicolectomía izquierda. Resección Resección segmentari a.
. 4 : 5 5 ; 3 : 4 5 ; 5 : 3 5 ; 3 : 2 5 ; 1 : 1 5 : S A T S E U P S E R
1783
Capítulo X
PAT OLOGIA Q U I RURGICA RECT O-ANA L Indice Hemorroides Fisura anal Prolapso rectal Quiste pilonidal Abscesos anorrectales y Fístulas anales Malformaciones congénitas anorrectales
Traumatismos anorrectales Tumores benignos anorrectales Tumores premalignos anorrectales Carcinoma de canal anal y de ano Adenocarcinoma de recto
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA UIZ DE GOPEGUI Dra. MARIA RUIZ
HEMORROIDES
Dilataciones venosas de plexos hemorroidales en el conducto anal. Clasificación
H. externas: por debajo de la línea dentada. Recubiertas de piel. Frecuentemente complicadas (trombosis o hematoma localiz cali zado y apéndices cutáneos) cut áneos).. H. internas: por encima de la línea dentada. Recubiertas de mucosa. Grado I: mínimo abultamiento con la defecación. Grado II: protrusión a través del ano con la defecación y reducción espontánea. Grado III: protrusión espontánea y reducción manual. 1784
Grado IV: prolapso hemorroidal con imposibilidad de reducción manual. Paquetes hemorroidales principales: lateral izquierdo, anterior derecho y posterior derecho. En otras localizaciones: h. accesorias. Clínica
Hemorragia (es el síntoma principal), prolapso (sensación de masa), secreción secreción mucosa (prurit o y escozor); escozor); el dolor dol or intenso i ntenso es raro y suele ir asociado a trombosis hemorroidal (descartar fisura anal o absceso perianal o interesfinteriano asociado). Diagnóstico
Inspección, tacto rectal y anuscopia. Rectosigmoidoscopia y
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO APARA TO D IGESTIVO
enema opaco para descartar otras causas, sobre todo en mayores de 45 años con sangrado. Complicaciones
Estrangulación y trombosis, que puede evolucionar hacia la resolución, resolución, hacia la necrosis-ulcerac necrosis-ulceración ión o infectarse. Tratamiento
Hemorroidectomía: ligadura-extirpación de Milligan y Morgan o técnica cerrada de Ferguson o hemorroidectomía submucosa de Parks Parks (en grado III y IV). Otros tratamientos: médico, escleroterapia (I y II), coagulación por infrarrojos (en h. internas sangrantes no prolapsadas), ligadura elástica (I, II), criocirugía (I y II), dilatación anal y esfinterotomía interna. H. internas trombosadas: tratamiento médico, dilatación anal o hemorroidectomía urgente. H. externas trombosadas: extirpación del trombo. Apéndices cutáneos: extirpación si dan clínica. FISURA ANAL
Ulceración del epitelio escamoso del canal anal, por debajo de la línea peptínea hasta el margen del ano. 85-95% en línea media, margen anal posterior. Suele ser única. Clasificación
Primaria: asociada a un aumento del tono del esfínter y a estreñimiento. Secundaria: en enf. de Cröhn, rectocolitis inespecíficas, tras hemorroidectomía u operación de fístula y en estenosis. Aguda: úlcera alargada, sangrante al roce. Crónica: induración de bordes y fibrosis del esfínter. Suele asociarse a hemorroide centinela. Clínica
Dolor, mínima hemorragia tras la deposición, puede haber prurito anal, escozor y tenesmo. Estreñimiento. Complicaciones
so.
Infección, que puede dar lugar a absceso o trayecto fistulo-
Diagnóstico
Inspección, tacto rectal (muy doloroso, espasmo del esfínter), anuscopia y rectosigmoidoscopia (que precisa a veces anestesia general). Ante una fisura rebelde al tratamiento, a veces se hace necesaria la realización de biopsia (Cröhn, carcinoma escamoso del canal anal). Puede realizarse manometría.
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La actitud más correcta ante un paciente que acude a consulta refiriendo que presenta hemorroides desde hace unos veinte años, pero que úl timamente sangran, es: es: 1. Inspec Inspecciona cionarr el ano, ano, confirmar confirmar la presenc presencia ia de las mismas mismas y,y, sisi son de grado I y II, recomendar recomendar li gadura elástica. 2. No dar importancia al problema, siempre que se confirme analíanalíticamente que el sangrado es mínimo. mínimo. 3. Reali zar inspección, tact o rectal y anuscopia para descartar otras causas de sangrado. 4. Confirmar la presencia presencia de de hemorroides hemorroides e indicar la realización realización de rectocolonoscopia rectocolonoscopia y/ o enema opaco. 5. Indicar hemorroidectomía, hemorroidect omía, si son de grado III y IV. 57
Respecto especto a la f isura anal, indique la respuesta fal sa: 1. Con más frecuenci a se sitúa sit úa en la línea media, margen anal posterior. 2. El síntoma principal es el dolor. 3. Suele asociarse asociarse a un espasmo del esfínter, por lo que puede hacerse necesario necesario el empleo de anestesia general para su exploración. 4. El tratamiento tratamient o de elección de la fisura crónica crónica es la dilatación anal y la esfinterotomía externa. 5. Suele venir asociada a estreñimiento. 58
Sólo una respuesta respuesta es correcta en relación al prolapso rectal; indique cuál: 1. El síntoma síntoma principal principal es el estreñimi estreñimiento ento producido producido por la protrusión del recto a través del esfínter anal. 2. Es más frecuent e en el hombre. 3. Suele venir asociado a incontinencia anal. 4. Para confirmar confirmar la existencia existencia de un prolapso prolapso completo completo grado III es necesaria necesaria la l a realización de una rectosigmoidoscopia. 5. La reparación quirúrgica de un prolapso prolapso completo consiste consiste en la realización de mucosectomía. 59
La fase aguda aguda de un quiste pilonidal debe tratarse: 1. Con antibióticos antibi óticos y antinflamatorios. antinf lamatorios. 2. Con calor local. local . 3. Resecando esecando el seno seno fistuloso fist uloso y realizando cierre primario. 4. Resecando esecando el seno fistuloso fist uloso y permitiendo el cierre cierre por segunda intención. 5. M ediante apertura del mismo y drenaje quirúrgico. 60
Respecto a los abscesos anorrectales todas las respuestas son correctas, excepto: 1. Los de localiz locali zación más frecuente son el perianal y el pelvirrectal. 2. Su tratamiento tratami ento consiste en drenaje quirúrgico urgente. 3. La complicación compli cación más temida temi da es la gangrena de Fournier. ournier . 4. No siempre siempre se aprecian signos externos de inflamación. infl amación. 5. Pueden cursar con alteración del estado estado general general y fiebre.
. 1 : 0 6 ; 5 : 9 5 ; 3 : 8 5 ; 4 : 7 5 ; 4 : 6 5 : S A T S E U P S E R
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PATOLO ATOLOGIA GIA QUIRURGI QUIRURGICA CA
RECTO-ANAL
Tratamiento
Aguda: Medico (romper círculo vicioso heces duras-dolor-espasmo, anestésicos locales, dilatación anal) y quirúrgico (igual a la crónica). Crónica: esfinterotomía lat eral interna: i nterna: se suprime el espasmo y cicatriza la fisura en 2-3 semanas. Otros: dilatación anal, escisión escisión de fisura f isura con injerto cutáneo o sin él. PROLAPSO RECTAL
Protrusión del recto a travé tr avéss del esfínter anal. M ás frecuente en la mujer.
Clínica: generalmente asintomático, hasta que presenta infección y absceso. Suele drenar espontáneamente. Tratamiento: Tratami ento: Fase aguda: aguda: apertura y drenaje. Fase Fase crónica: resección del seno fistuloso con sutura primaria o cierre por segunda intención. Otros procedimientos: legrado del trayecto o cavidad con con cierre primario primari o o sin él, él , criocirugía o marsupialización uniendo los bordes de la herida a la pared del seno. ABSCESOS ANORRECTALES Y FISTULAS ANALES
I- prolapso incompleto o de mucosa. II- prolapso rectal completo. IIA- primer grado: alto, oculto o invisible. invisibl e. IIB- segundo grado: visible externamente con los esfuerzos, surco evidente entre la pared rectal y el canal anal. III- tercer grado: visible externamente con protrusión del área anorrectal, sin apreciarse surco de delimitación entre pared rectal y canal anal.
Se puede considerar que ambos constituyen dos momentos diferentes de la misma enfermedad. El absceso sería la manifestación aguda y la fístul a la sit uación crónica. crónica. Etiopatoge ti opatogenia: nia: Infección Infección inespecífica: inespecífica: origen ori gen criptoglandular y localización en el espacio interesfinteriano, pudiendo extenderse en múltiples direcciones. Otras etiologías: fisuras anales, trombosis hemorroidales, heridas anales y perianales, intervenciones obstétricas y ginecológicas. Infecciones específicas: Cröhn, colitis ulcerosa, TB, linfogranuloma venéreo, actinomicosis, c. extraños, carcinoma, EPI, traumatismos, radioterapia, l eucemia. eucemia.
Clinica
Abscesos anorrectales
Sensación de masa a nivel anal que aumenta con los esfuerzos. Erosiones Erosiones y ulceraciones ul ceraciones de la l a mucosa que dan lugar a secreciones seromucosas o hemorrágicas. En 2/3 incontinencia anal. Puede existir antecedente de estreñimiento.
Clasificación
Clasificación
Diagnóstico
inspección y tacto rectal. Otros estudios complementarios: enema opaco, rectosigmoidoscopia, pelvimetría, manometría anorrectal, anorrectal, electromiografía y cinerradiografía. cinerradiografía. Complicaciones
Ulceración, hemorragia, estrangulación, gangrena y rotura. Tratamiento: quirúrgico
Perianal, isquiorrectal, interesfinteriano, pelvirrectal, intermuscular alto al to y submucoso, submucoso, y en herradura (extenso). (extenso). Clínica
Los más frecuentes son el perianal e isquiorrectal (80-95%), se manifiestan con dolor agudo y signos inflamatorios infl amatorios locales, a veces alteración del estado general y fiebre. Suelen presentar fluctuación y pueden supurar espontáneamente. El resto, debido a su localización, se suelen manifestar con dolor más sordo, no siempre se pueden apreciar signos externos de inflamación, producen más alteración del estado general y pueden drenar por el recto. El tacto rectal suele ser doloroso y puede palparse masa.
Prolapso incompleto: mucosectomía. Prolapso completo: consiste en la reparación de estructuras pélvicas y fijación del recto recto tras reducción reducción del del prolapso, prolapso, bien bien directamente o mediante prótesis. Hay muchas técnicas disponibles que generalmente corrigen el prolapso, pero no siempre la incon i ncontitinenc nencia. ia.
Diagnóstico
QUISTE PILONIDAL
Complicaciones
Trayecto Trayecto fistuloso, fi stuloso, generalmente generalmente situado en el pl iegue interglúteo, por encima del ano, revestido de epitelio escamoso y que termina en un absceso o cavidad. Puede haber varios trayectos y contener pelos en su interior. 1786
Inspección, palpación y tacto rectal. Tratamiento
Drenaje Drenaje quirúrgico urgente. Gangrena de Fournier. Fístulas anales
Trayecto Trayecto que une une el orifi ori ficio cio externo situado en la piel de los
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO APARA TO D IGESTIVO
márgenes del ano y el orificio interno de la piel o mucosa del canal canal anal o parte distal di stal del recto. Clasificación
Interesfinterianas (70%), transesfinterianas (23%), supraesfinterianas fi nterianas (5%), extraesfinterianas (2%) y en herradura. herradura. Clínica
Supuración crónica por uno o más orificios de drenaje. Diagnóstico
Inspección, palpación, tacto rectal, canalización de la fístula, anuscopia, rectoscopia, biopsia, fistulografía, manometría del esfínter. Tratamiento
Quirúrgico exclusivamente: apertura, legrado y cierre secundario (respetando el esfínter interno para mantener la continencia). MALFORMACIONES CONGENITAS ANORRECTALES
1/4.000 nacidos vivos. Se clasifican en: Altas (por encima del elevador del ano): Agenesia rectal con o sin fístula y atresia rectal. Bajas (por debajo del elevador): estenosis anal, imperforación membranosa y agenesia anal. anal. Lo más frecuente es la imperforación anal (malformación digestiva más común). Suele asociarse a anomalías urológicas y sacras, malformaciones cardiacas, atresia esofágica y malrotación intestinal. Suele cursar con estreñimiento u obstrucción intestinal según exista o no fístula que evit evitee el íleo íl eo mecánico. mecánico. El diagnóstico es radiológico. Conviene realizar pielografía. El tratamiento quirúrgico va desde la realización de anoplastia perineal tras el nacimiento a la colostomía provisional para la reparación defini definititiva va posterior. posterior. La consideración más importante a valorar es la conservación de la continencia continencia t ras la reco r econstrucción nstrucción.. TRAUMATISMOS ANORRECTALES
Intraperitoneales: dolor abdominal, hemorragia rectal, shock, shock, peritoniti perit onitis, s, sepsis. Extraperitoneales: pueden cursar asintomáticas en principio, hemorragia hemorragia rectal, infección i nfección perirrectal, fístulas. Anoperineales.
27 61
En cuanto al t ratamiento de las fístul as anales, señale señale la l a respuesta respuesta correcta: 1. 2. 3. 4. 5.
Consiste en drenaje quirúrgico urgente. Curan con tratamiento tratami ento antibiótico. antibi ótico. Se debe realizar esfinterotomía esfinterot omía lateral interna. Consiste en apertura de de la fístula, legrado y cierre secundario. secundario. Todas Todas las anteriores son falsas.
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La malformación congénita anorrectal más f recuente es: 1. 2. 3. 4. 5.
La agenesia rectal sin fístula. La agenesia rectal con fístula. La atresia rectal. La estenosis estenosi s anal. La imperforación anal.
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Se consideran consideran t umores premalignos anorrectales los si guientes, excepto: 1. 2. 3. 4. 5.
Leucoplasia. Adenoma velloso. Adenoma polipoide. Condil oma acuminado. Poliposis múltiple. múlti ple.
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Respecto especto al carcinoma de células escamosas escamosas del anal y del ano, señale la respuesta respuesta correcta: 1. 2. 3. 4.
No es un tumor muy maligno. No produce metástasis ganglionares. Suele asociarse a fístula, condiloma condiloma y prurito. Indep Independ endientem ientemente ente del del tamaño y de la localiz localizac ación, ión, se se debe rearealizar amputación abdominoperineal. 5. Todas son falsas. fal sas. 65
Una de las siguient es respuestas respuestas no es correcta en relación con el adenocarcinoma de recto: 1. Es la neoplasia neoplasia maligna maligna más más frecuente del recto. recto. 2. Se debe sospechar sospechar en pacient es mayores de 60 años que presentan un cuadro cuadro de oclusión intesti nal baja. 3. Si se localizan en el tercio inferior inferi or del recto recto está está indicada la realización de una amputación abdominoperineal y colostomía permanente. 4. Los Los localizados en el tercio inferior inferi or pueden tratarse mediante mediante resección sección anterior anteri or de recto. 5. Se ha demostrado que la aplicación de radioterapia perioperatoria aumenta la l a supervivencia. supervivencia.
Diagnóstico
Historia clínica, exploración física, radiología simple, recto-
. 5 : 5 6 ; 3 : 4 6 ; 4 : 3 6 ; 5 : 2 6 ; 4 : 1 6 : S A T S E U P S E R
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PATOLO ATOLOGIA GIA QUIRURGI QUIRURGICA CA
RECTO-ANAL
sigmoidoscopia, sigmoidoscopia, arteriografía art eriografía selectiva, punción-lavado punción-lavado peritoneal, colposcopia, cateterismo vesical, cistouretrograma.
ADENOCARCINOMA DE RECTO
Neoplasia maligna más frecuente del recto.
Tratamiento Clínica
Reparación de las lesiones (sutura, resección) con o sin colostomía y lavado, dejando drenaje. Reparación de esfínteres, plastias musculares.
Tenesmo rectal, secreción mucosa, sensación de masa, rectorragias, obstrucción obstrucción intesti nal.
TUMORES BENIGNOS ANORRECTALES
Diagnóstico
Papiloma anal, adenoma de glándulas anales, condiloma acuminado, fibroma, lipoma, mioma, neuroma, angioma, pólipo linfoide, pólipo juvenil, pólipo hiperplásico, teratoma, endometriosis.
Inspección, Inspección, tacto tact o rectal, rectal , rectoscopia. Valorar invasión de estructuras vecinas.
TUMORES PREMALIGNOS ANORRECTALES
Kraurosis, leucoplasia, adenoma polipoide, poliposis múltiple, adenoma velloso. CARCINOMA DE CANAL ANAL Y DE ANO
— Adenocarcinoma Adenocarcinoma que desciende desciende del recto al canal canal anal: Tratamiento: amputación abdominoperineal. Diseminación seminación a región inguinal. — Carcinoma de células escamosas: escamosas: 50% de t. malignos mali gnos del ano. Suele asociarse a fístula, condiloma y prurito anal. Clínica: hemorragia, dolor y prurito anal. Diagnóstico: examen físico y biopsia. Es un tumor muy maligno. Tratamiento: Escisión quirúrgica (resección si son menores de 2 cm., están por debajo de la línea dentada y no invaden el plano muscular; el resto, amputación abdominoperineal) abdominoperineal).. 10% metástasis inguinal: linfaden linf adenectomía ectomía inguinal o il íaca. íaca. — Enf. De De Bowen: carcinoma carcinoma in situ. Resección local — Carcinoma basocelular: basocelular: poco poco frecuente. Resección esección local. local. — M elanoma elanoma maligno: maligno: Muy infrecuente, infrecuente, gran malignidad malignidad (metástasis (metástasi s linfát li nfática ica y sanguínea). sanguínea). Radiorresistent adiorresi stente. e. Resección abdominoperineal y linfadenectomía inguinal e ilíaca il íaca.. — Enf. perianal perianal de Paget: Paget: El El 85% asocian asocian cáncere cánceress periperineales.
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Tratamiento Quirúrgico
Localizados en canal anal y 1/3 inferior de recto (hasta 7 cm. del margen anal): resección abdominoperineal y colostomía permanente. T. del 1/3 superior y unión rectosigmoidea: resección anterior de recto. T. del 1/3 medio: se puede realizar resección anterior, bajo pull-Trough ).). Se deben dar dos requisioperación de arrastre ( pull-Trough tos: que el remanente inferior del recto no sea menor de 7 cm. y que exista una experiencia adecuada; si no es así, es preferible la amputación amputación abdominoperinea abdominoperineal.l. Operación de Milles: extirpación radical del canal anal, recto, parte de los elevadores, grasa perirrectal perir rectal,, sigma, vasos vasos hemorroidales superiores y mesentéricos inferiores y territorio ganglionar hasta la mesentérica inferior. Está indicada en tumores anaplásicos, altamente malignos y cuando el tumor está fijo fi jo a estructuras adyacentes. adyacentes. Tiene una gran morbimortalidad. Cuando existe invasión de estructuras vecinas (útero, ovarios, vejiga, int. delgado, v. seminales), se deben extirpar junto al tumor primitivo. Otros tratamientos: t ratamientos: Fulguración Fulguración (tratamiento paliativo, paliati vo, cuancuando la resección del tumor no es viable, o exista enf. avanzada), radioterapia (mejor preoperatoria, disminuye la recidiva tumoral aunque no aumenta la supervivencia. Paliativa en enf. recurrente no resecable), quimioterapia (tratamiento coadyuvante), inmunoterapia.
Capítulo XI
PAT OLOGIA Q U I RURGICA DEL HIGADO Indice Abscesos hepáticos Quistes hepáticos
Tumores hepáticos
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN
ABSCESOS HEPATICOS A. Piógenos
Poco frecuentes. Máxima incidencia en 6. a -7.a décadas. Etiología: Aerobios gramnegativos. Anaerobios: Bacteroides (en aumento). Secundarios a : Infección vía biliar, E. coli (en aumento). Infección sistémica: Staphilococcus aureus, Streptococcus hemoliticus. Factores predisponentes: Disminución mecanismos de defensa: Edad avanzada, inmunosuprimidos, enfermedades concomitantes (diabetes, cirrosis, pancreatit pancreatitis, is, tumores t umores,, toxicóma t oxicóma-nos). Diagnóstico: Clínica: Fiebre en agujas y escalofríos, dolor hipocondrio derecho, náuseas y vómitos, anorexia, pérdida de peso, hepatomegalia (50%), ictericia (30%), ascitis (20%). Analítica: Leucocitosis con desviación izquierda, elevación fosfatasa alcalina y bili rrubina, hipoalbuminemia. hipoalbuminemia. Radiología: Ecografía: De elección. TAC: De elección si abscesos múltiples y pequeños. Complicaciones: Son frecuentes y asociadas a elevada mortalidad. Destacan: Sepsis, abscesos subfrénicos, abscesos
subhepáticos, alteraciones pleuropulmonares. Tratamiento: Tratamiento: Evolución Evolución fatal f atal sin tratamiento. t ratamiento. Cobertura Cobertura antibiótica. Drenaje del absceso: absceso: — Abierto: Quirúrgico (ideal). (ideal). — Cerrado: Punción-drenaj Punción-drenajee percutáneo por ecografía o TAC. Amebianos
Excepcional en países no t ropicales. ropical es. Etiología: Entamoeba histolytica. Forma abscesos de contenido estéril y aspecto patognomónico. Diagnóstico: Clínica: Fiebre y escalofríos, dolor hipocondrio derecho, náuseas y vómitos, diarrea, anorexia, pérdida de peso, hepatomegalia dolorosa. Serología: Fijación del complemento; hemaglutinación indirecta. Radiología: Ecografía y TAC, no lo diferencian de absceso piógeno. Diagnóstico Diagnóstico definiti defi nitivo: vo: Aislamiento de amebas amebas en heces. heces. Tratamiento: Tratamiento: Inicialmente Inicial mente médico: Metronidaz M etronidazol. ol. Si no resolución: Aspiración drenaje percutáneo. 1789
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL HIGADO
Quirúrgico sólo si gran tamaño o complicaciones. QUISTES HEPATICOS No parasitarios
Generalmente asintomáticos, siendo hallazgos incidentales en pruebas diagnósticas o laparotomías. También en pacientes con enfermedad poliquística. Los sintomáticos cursan con hepatomegali patomegaliaa o tumorac t umoración ión sensible en epigastrio. Diagnóstico: Ecografía, de elección. Tratamiento: Asintomáticos: Controles ecográficos periódicos. Sintomáticos: Extirpación Extirpación completa del quiste. Si no posible: Vaciamiento Vaciamiento del quiste, abierto a cavidad cavidad peritoneal si contenido estéril y sin bilis, quistoyeyunostomía en Y de Roux si comunicación municación biliar, y drenaje drenaje externo externo o marsupiali marsupializzación si infección. Parasitarios (hidatidosis hepática)
España es área endémica. Etiología: Echinococcus granulosus (más frecuente). Echinococcus coccus multilocularis. multi locularis. Tratamiento médico
Albendazol: Derivado benzoimidazólico. Ha reemplazado al mebendazol por mejor absorción intestinal y más elevadas concentraciones intraquísticas. Consigue negativización serológica y desaparición o involución quística en algunos casos. Indicaciones: Tratamiento inicial de quistes no complicados, preoperatorio, recidivas, rechazo a cirugía. Quirúrgico
Tratamiento de elección. Objetivo bjeti vo es la eliminación eli minación del quiste con mínimas complicacomplicaciones posibles. Clasificación: Según se abra o no el quiste. Técnicas abiertas: Riesgo de diseminación y recurrencia (punción aspiración del contenido quístico). La cavidad residual se trata mediante : M arsupiali arsupializzación (abierta o cerrada). cerrada). Capitonaje. Drenajes internos (quistoyeyunostomía). Delaminación interna en capas (si calcificado). Quistectomías parciales. Quistoperiquistectomía tot al abierta (de elección). elección). Técnicas cerradas: Mayor mortalidad, menor diseminación y recurrencia. (quistoperiquistectomía total cerrada, periquistorresección, hepatectomías regladas o atípicas). Estas técnicas tienen ti enen posibles compli complicaciones caciones tales tal es como: hemorragias, fufu gas biliares, infección cavidad residual, recurrencia quística, etc. 1790
TUMORES HEPATICOS Clasificación
Primarios: Benignos o malignos. Secundarios o metastáticos. Primarios Benignos
Tercera parte de tumores hepáticos. Los más frecuentes son: hemangiomas, hiperplasia nodular focal y adenoma (Incidencia en aumento. Relación con anticonceptivos orales). Malignos
Frecuencia en aumento. 95% son carcinomas, y de éstos, 90% son carcinomas hepatocelulares y 10% colangiocarcinomas. — Etiología: ti ología: Cirrosis (60%-75% (60%-75%),), hemocromatosis, hemocromatosis, aflatoxina (aspergillus favus). — Diagnós Diagnóstico: tico: Clínica: Hepatomegalia dolorosa (lo más frecuente). Analítica: Analíti ca: Elevación Elevación alfa-fet oproteína y fosfatasa alcalina. Radiología: Ecografía, TAC, TAC, RNM. RNM . Biopsia Biopsia percutánea: percutánea: Diagnóstico Diagnóstico defi nitivo. niti vo. — Pronóstico: ronóstico: Sin Sin tratamiento, evolución evolución rápida y fatal en pocos meses. Con tratamiento, supervivencia a 5 años: 35% — Tratamien Tratamiento: to: Quirúrgico si cumple criterios de resecabilidad (buen estado general; ausencia de metástasis; limitado a un lóbulo; cirrosis poco severa; aceptable función hepática). Hepatectomías derecha o izquierda. Trasplante hepático (discutido). Complicaciones: Hemorragia intra o postoperatoria, fugas biliares, insuficiencia hepática, etc. M ortalidad ortali dad operatoria: operatoria: 10% aproximadamente. aproximadamente. Tratamiento paliativo: Se han ensayado muchos sin éxito. Recientemente, quimioembolización selectiva con adriamicina adriamicina y li piodol. Secundarios o metastáticos.
20 veces más frecuentes que tumores malignos primarios. Hígado es 2.° órgano donde donde más fecuentemente asient an metástasis, tras ganglios ganglios linfáti li nfáticos cos.. Localización ocalización tumor primario: Tracto gastrointesti nal, pulmón, mama, melanoma, etc. Diagnóstico: Elevación antígeno carcinoembrionario, ecografía, TAC, biopsia percutánea. Tratamiento: Quirúrgico: Hepatectomías, en casos potencialmente curativos de metástasis resecables (confinados a un lóbulo, sin afectación de vasos importantes).
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO APARA TO D IGESTIVO
Paliativo: aliat ivo: Radioterapia, Radioterapia, quimioterapia l ocal o sistémica, etc. con malos resultados. Coadyuvante: Tras resecar tumor primario, para eliminar posibles focos microscópicos.
27 66
El procedimiento diagnósti co de elección de un absceso absceso hepático pi ógeno es: 1. 2. 3. 4. 5.
T.A.C. Radiografía adiogr afía simple simpl e de abdomen. Resonancia nuclear magnética. magnét ica. Gammagrafía hepáti ca. Ecografia.
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¿Cuál es el t ratamiento quirúrgico de elección de la hidatidosis hidati dosis hepática?: hepática?: 1. 2. 3. 4. 5.
Quistoperiquistect omía total abierta. Marsupialización. Hepatectomía reglada. Periquistorresección. Quistectomía parcial.
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¿Cuál de los siguientes sigui entes tumores t umores primarios presenta con menor f recuencia recuencia metástasis hepáticas?: hepáticas?: 1. 2. 3. 4. 5.
Pulmón. Cerebro. Estómago. Mama. Colon.
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Los anticonceptivos anticonceptivos orales se rel acionan con la aparición en el hígado de: 1. 2. 3. 4. 5.
Poliquistosis oliqui stosis hepática. Hemangioma. Hepatocarcinoma. Hiperplasia nodular focal. Adenoma.
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¿Cuál debe ser la acti tud ante un quiste hepáti co simple diagnosticado de forma casual al realizar una ecografía hepática?: hepática?: 1. 2. 3. 4. 5.
Extirpación completa del quiste. Punción percutánea. percutáne a. Quistoyeyunostomía en Y de Roux. Roux. Controles ecográficos periódicos. Aspiración del quiste por laparoscopia.
. 4 : 0 7 ; 5 : 9 6 ; 2 : 8 6 ; 1 : 7 6 ; 5 : 6 6 : S A T S E U P S E R
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Capítulo XII
PAT OLOGIA Q U I RURGICA DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES Indice Colelitiasis Anomalías congénitas de la vía biliar Coledocolitiasis
Tumores de vía biliar Carcinoma de ampolla de Vater
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN
COLELITIASIS
Empiema, hidrops vesicular, gangrena, perforación, fístulas colecistoentéricas, colecistoentéricas, íleo biliar. bili ar.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico Cirugía electiva
Cólicos biliares bil iares de repetición. Complicación previa: Colecistit Colecistit is, pancreatitis, pancreatiti s, etc. Cálculos mayores de 2 cm. M alformaciones congén congénititas as de vesícula vesícula biliar. Vesícula en porcelana o con calcificaciones. Colesterolosis o adenomiomatosis. Enfermedades que aumentan riesgo de complicaciones: Diabetes, etc. Cirugía urgente
Colecistit is aguda, sobre todo si enfisematosa. 1792
Tipos de cirugía
Colecistostomía percutánea: En pacientes muy deteriorados. Colecistectomía: Por abordaje laparotómico o laparoscópico. Complicaciones de colecistectomía
Postoperatorio inmediato: Hemorragia, fuga biliar, atelectasias, absceso absceso subhepá subhepátitico co o subfrénico, fístula f ístula bilioentéri bi lioentérica ca Postoperatorio tardío: Síndromes postcolecistectomías: Persistencia de síntomas por enfermedad enfermedad extrabili ar no diagnosticada: Esofagitis por reflujo, ulcus péptico, pancreatitis, S. colon irritable irrit able.. Estenosis de vía biliar. Coledocolit oledocolitiasis iasis residual.
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO APARA TO D IGESTIVO
Estenosis o disquinesia del esfínter de Oddi. Gastritis astrit is y/ o diarrea inducida por por sales biliares. bili ares. ANOMALIAS CONGENITAS DE LA VIA BILIAR Atresia biliar
Corregible quirúrgicamente: Hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. No corregible corregible quirúrgicamente: quirúrgicamente: Trasplante hepático. Quistes de colédoco
Riesgo de degeneración maligna. Tipo I: Dilatación quística del colédoco. Tratamiento: Extirpación o drenaje interno. Tipo II: Divertículo congénito de colédoco. Tratamiento: Extirpación. Tipo III: Coledococele.Tratamiento: Extirpación. Tipo IV: Dilataciones quísticas múltiples de vía biliar intra y extrahepática.
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La colecistectomía colecistectomía urgente está i ndicada ante: 1. 2. 3. 4. 5.
M alformación congénita de vesícula vesícula biliar. bili ar. Vesícula en porcelana. Colecistitis olecisti tis aguda enfisematosa. Cólicos biliares bili ares de repetición. Cáncer de vesícula.
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Ante un paciente colecistectomizado hace 6 meses, que presenta dolor abdominal locali zado en hipocondrio derecho, ictericia, coluria y acolia, deberá sospechar sospechar como primera posibilidad: 1. 2. 3. 4. 5.
Carcinoma de cabeza de páncreas. Estenosis de la vía biliar. bili ar. Hepatitis. Colangiti s esclerosante. esclerosante. Coledocolitiasis oledocolit iasis residual.
Enfermedad de Caroli
Dilatación congénit congénitaa de conductos conductos biliares bil iares intrahep int rahepáticos. áticos. Tratamiento: Hepatectomía de la zona afectada (segmentaria, lobar) l obar).. Trasplante hepático en casos generalizados. COLEDOCOLITIASIS
Presencia de cálculos en vía biliar principal.
73
Una de las siguientes no es una complicación tardía de la colecistectomía: 1. 2. 3. 4. 5.
Absceso subfrénico. subfrén ico. Coledocolitiasis oledocolit iasis residual. Gastritis astrit is alcalina. Estenosis de la vía biliar. bili ar. Diarrea.
Clasificación
Primarios: ri marios: Formados en colédoco. col édoco. Secundarios: Secundarios: Paso de cálculos desde vesícula biliar. bil iar. Coledocolitiasis residual: En 2 años posteriores a colecistectomía. Tratamiento
Secundarios y primario: Colecistectomía, coledocotomía, extracción de cálculos y drenaje por tubo en T Kehr. Tambien esfinterotomía o coledocoduodenostomía. Coledocoli oledocolititiasis asis residua r esidual:l: Postoperatorio ostoperat orio inmediato: inmediat o: Extracción xtracci ón de cálculos residuales a través de tubo en T con cestilla de Dormia. Papilotomía endoscópica: efectiva en 85 % de los casos. Cirugía: En casos no resueltos con técnicas previas. Esfinteroplastia o coledocoduodenostomía. TUMORES DE VIA BILIAR
Suelen ser adenocarcinomas: Medular, infiltrativo (más común), papilar. Su tratamiento es quirúrgico, aunque son resecables menos del 20% de los casos. casos.
74
Indique cuál de estas enfermedades no se considera una anomalía congénita de las l as vías biliares: bili ares: 1. 2. 3. 4. 5.
Enfermedad nferme dad de Caroli. Coledococele. Atresia biliar. bili ar. Divertículo de colédoco. Vesícula en porcelana.
75
Con respecto a los t umores de vías biliares, indique la respuesta correcta.: 1. 2. 3. 4.
El tratamiento tratamient o quirúrgico es curativo en el 80% de los casos. casos. Cursan siempre con ictericia. icteri cia. Suelen ser de estirpe esti rpe sarcomatosa. La colocación preoperatoria de endoprótesis autoexpandibles reduce la morbi-mortalidad. 5. El trasplante hepático es el tratamiento de elección en los tumores de colédoco proximal.
. 4 : 5 7 ; 5 : 4 7 ; 1 : 3 7 ; 5 : 2 7 ; 3 : 1 7 : S A T S E U P S E R
1793
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES
Endoprótesis autoexpandibles de Stent, colocados preoperatoriamente en casos de ictericia reducen morbi-mortalidad operatoria. A) Curativo: Intrahepática: Hepatectomías derecha o izquierda. Colédoco proximal: Extirpación local y hepaticoyeyunostomía. Colédoco distal: Duodenopancreatectomía cefálica. B) Paliativo: Drenaje percutáneo transhepático. Anastomosis biliodigestivas (hepaticoyeyunostomías) de derivación.
1794
Resecciones hepáticas parciales y anastomosis hepaticoyeyunal. Trasplante hepático: sólo como posibilidad. CARCINOMA DE AMPOLLA DE VATER
Tratamiento: Quirúrgico. Resecabilidad en 15%-20% de casos. Duodenopancreatectomía cefálica (Whipple). Complicaciones postoperatorias: Fístulas pancreáticas, fugas biliares, bili ares, hemorragia. hemorragia.
Capítulo XIII
PAT OLOGIA Q U I RURGICA DEL BAZO Y PANCREAS Indice Patología quirúrgica del bazo
Patología quirúrgica del páncreas
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. LUIS PASTOR SIRERA
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL BAZO Trastornos potencialmente susceptibles de esplenectomía
Aquellos que cursan con hiperesplenismo: Citopenia periférica de alguna o algunas series hematológicas. Hiperplasia en médula ósea de los precursores de la o las series citopénicas. Hiperesplenismo primario
Anemias hemolíticas congénitas: Esf eroci t osi s El i pt oci t osi s Défic ficit de piru iruvatoto-cina inasa Drepanocito itosis Talasemia major Porfiria orfiri a hematopoyética hematopoyética Anemias hemolíticas hemolít icas adquiridas adquiri das (Autoinmunes) (Autoi nmunes) Púrpura tromboc t rombocititopén opénica ica idiopática idiopáti ca Púrpura trombótica t rombótica trombocitopénica Hiperesplenismo secundario
Inflamatorio: Síndrome de Felty. Lupus eritematoso. Sarcoidosis.
Neoplásico: Síndrome mieloproliferativo. Leucemia y linfoma. Metástasis. Infeccioso: Agudo (Viriasis, endocarditis bact. y sepsis). Crónico (TBC, (TBC, malaria mal aria y micosis). micosi s). Infiltrativo: Tesaurismosis (Gaucher, Nieman-Pick). Amiloidosis Congesti ongestivo: vo: Cirrosis. Cirrosis. Trombosis Trombosis portal. port al. Insuficiencia cardiaca. Consecuencias de la esplenectomía
Reticulocitosis. Leucocitosi Leucocitosiss (2-3 veces los valores normal es). Tromboc Trombocititosis osis y aumento de la agregabilidad agregabilidad plaque pl aquetaria taria Hematíes con cuerpos de Hewell-Jolly (restos nucleares); su ausencia indica esplenectomía incompleta. Aumento susceptibilidad infecciones por neumococos. Reducción del gasto cardiaco por anulación del shunt arterio-venoso. 1795
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL BAZO Y PANCREAS
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL PANCREAS
Con Wirsung no dilatado, intervenciones de resección (Operación de Whipple o doudeno-pancreatectomía cefálica).
Pancreatitis aguda Indicaciones para la intervención quirúrgica
Evolución desfavorable según los criterios de Ranson: Pancreatitis posoperatoria. Pancreatit ancreatitis is postraumáti postraumática. ca. Pancreatitis con obstáculo al esfínter de Oddi
Quistes y pseudoquistes del páncreas Etiología
Obstrucción del ductus pancreático. Necrosis del páncreas. Congénita.
Complicaciones locales Pseudoquiste
Indicaciones quirúrgicas
Colección de líquido y tejido necrótico no infectados con enzimas y sangre, sin revestimiento epitelial, más frecuente en cuerpo y cola, que necesita 3-4 semanas para formarse tras una pancreatitis aguda. Clínica: masa, fiebre, leucocitosis y aumento persistente de amilasa. Diagnóstico de elección: ecografía. Complicaciones: hemorragia, infección, crecimiento, rotura (indican cirugía urgente). Tratamiento: drenaje interno (quisto-yeyunostomía en Y de Roux).
Urgentes: hemorragias del quiste. Perforaciones en cavidad peritoneal. Abscesifi Abscesificac cación. ión. Electivas: el resto, en 4-6 semanas.
Absceso pancreático
Flemón infectado del tejido pancreático con extensa área de necrosis. Clínica: fiebre muy alta, leucocitosis con desviación izquierda e íleo. Rx: imagen de burbuja burbuj a en miga de pan. Diagnóstico de elección: TAC con contraste. Técnicas operatorias en la pancreatitis aguda
Pancreatectomías totales o parciales. Necrosectomías. Drenajes: cerrados (lavados) y abiertos. Pancreatitis crónica Indicaciones para el tratamiento quirúrgico
Dolor frecuente e intenso int enso.. Fracaso del tratamiento médico pese a la abstinencia enólica. Ictericia reiterativa o persistente. Quistes o pseudoquistes por los riesgos de infección, abscesificac sifi cacion, ion, trombosis portal o compresión compresión de la vía bili ar. Técnicas
Con Wirsung dilatado, intervenciones de derivación (Operación de Puestow o pancreatoyeyunostomía latero-lateral en Y de Roux).
1796
Técnicas según localización
Cabeza: abeza: Whipple. Whi pple. Cuerpo: cistoyeyunostomía ci stoyeyunostomía en Y de Roux. Roux. Cola: Pancreatectomía distal (si comprime vena esplénica). Tumores del páncreas exocrino
El más frecuente es el adenocarcinoma ductal. Clínica
Cabeza: abeza: dolor en hipocondrio derecho, ictericia icteri cia precoz, precoz, signo de Courboisier-Terrier: vesícula palpable distendida y no dolorosa. Cuerpo y cola: dolor epigástrico y en hipocondrio izq., esplenomegalia, trombosis portal, tromboflebitis migratoria. Estadios de las neoplasias pancreáticas
I : lesión localizada. II : Invasión periferica (duodeno, porta, vasos mesentéricos). III : Afectación gangli ganglios os linfáticos linfát icos regionales. regionales. IV : M etástasis (hepáticas, (hepáticas, peritonea perit oneales, les, epiploicas). Tratamiento
Quirúrgico. Curativo: Duodenopancreatectomía cefálica. Pancreatectomía corporo-caudal. Paliativo: aliat ivo: Derivación Derivación biliar bili ar y del tubo digestivo Criterios de irresecabilidad: Tamaño mayor de 6 cm. Invasión arterial. Seguimiento Seguimient o con marcadores tumorales: tumor ales: Cea Ca19.9 Ca19.9 Isoenzima II de la galactosil-transferasa.
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO APARA TO D IGESTIVO
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BIBLIOGRAFIA
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76
No es consecuencia consecuencia de la l a esplenectomía: 1. 2. 3. 4. 5.
Reticulocitosis. Leucopenia. Aumento de la agregabilidad plaquetaria. Aumento de susceptibi susceptibilidad lidad a infecciones por neumococos. neumococos. Reducción educción del gasto cardiaco por anulación del shunt shunt arterio-venoso.
77
La técnica electiva de drenaje de un pseudoquiste pancreático es hacia: 1. 2. 3. 4. 5.
Estómago. Duodeno. Yeyuno. Intes testin tino gr grueso. Drenaje externo.
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La imagen característica del absceso absceso pancreático es: 1. 2. 3. 4. 5.
Doble burbuja. Calcifi caciones moteadas. Gran rano de café. fé. Burbuja Burbuja en miga de pan. M enisco invertido.
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Una de las siguientes circunstancias no constituye indicación para el tratamiento quirúrgico en la pancreatitis crónica: 1. Insuf nsufic icie ienc ncia ia panc pancre reát átic ica. a. 2. Dolor intratable intrat able médicamente. 3. Icteri tericcia per persiste istennte. te. 4. Pseudoquiste seudoquist e pancreático pancreát ico no resuelto resuelt o en 4-6 semanas. 5. Fístula pancreática rebelde al tratamiento tratami ento médico. 80
La presencia presencia de ictericia, i ctericia, anemia ferropénica y sangre oculta en heces son hallazgos muy característicos característicos de los t umores periampulares. El El tratamiento de elección de estos t umores resecables resecables es: 1. 2. 3. 4. 5.
Coledocoduodenostomía. Operación de Whipple. Whi pple. Colecistoyeyunostomía. Opera peraci ción ón de Puesto uestow. w. Hepaticoyeyunostomía.
. 2 : 0 8 ; 1 : 9 7 ; 4 : 8 7 ; 3 : 7 7 ; 2 : 6 7 : S A T S E U P S E R
1797
Sección 27
INDICE DE M ATERIAS
Abdomen agudo, Exploración física, 1770 Exploración Laparotomía, 1770 Exploración Radiológica, 1770 Absceso pancreático, 1796 Abscesos, 1758 anorrectales, 1786 anorrectales y fístulas anal es, 1786 hepáticos, 1789 Acalasia, 1773 Adenocarcinoma, 1788, 1793 de recto, 1788 Afecciones abdominales, 1770 Afecciones sistémicas, 1769 Albendazol, Albendazol, 1790 Alteraciones de piel cicatricial, 1762 Alteraciones Alt eraciones metabólicas postraumáticas, 1754 Amebianos, 1789 Anomalías congénitas congénitas de l a vía biliar, bili ar, 1793 Apéndices cutáneos, 1785 Asistencia al pacient e con traumatismo abdominal, 1767 Atresia biliar, 1793 Atrofia Atrof ia cutánea crónica, 1762 Carcinoma, basocelular, basocelular, 1788 de ampolla de Vater, 1794 de canal anal y de ano, 1788 de células escamosas, 1788
hepatocelulares, 1790 Causas mas frecuentes de abdomen agudo segun, la edad, 1769 la edad Adulto, 1769 la edad Infancia y adolescencia, adolescencia, 1769 la edad Lactante, 1769 la edad M ayores de 40 años, años, 1769 la edad Mujeres fértiles, 1769 la edad Recién nacido, 1769 Celulitis, 1758 Cicatriz, 1760 dolorosa, 1761 hipertrófica, 1761 queloide, 1762 Cicatrización, por primera intención, 1760 por segunda intención, 1761 Cirugía, de los tumores t umores de esófago, 1775 de los tumores de int estino grueso, 1782 electiva, 1792 urgente, 1792 Clasifi cación de las heridas en función de la infección, 1757 Clasificación tipográfica, 1764 colangiocarcinomas, colangiocarcinomas, 1790 Colecistectomía, 1792 Complicaciones, 1792 Coledocolitiasis, 1799
INDICE DE MATERIAS
Primarios, 1793 residual, 1793 Secundarios, 1793 Colelitiasis, 1792 Complicaciones postgastrectomía, 1778 Diverticulo de Zenker, Zenker, 1774 Divertículo epifrenico, 1774 Diverticulos esofágicos, 1774 Empiema, 1792 Endocrino y metabolopatías, 1770 Endoprótesis autoexpandibles, 1794 Enfermedad, de Caroli, 1793 diverticular del colon, 1781 perianal de Paget, 1788 Esófago cervical, 1772 Esófago torácico, 1773 Espasmo esofágico difuso, 1774 Esplenectomía, consecuencias, 1795 Estenosis esofágica por causticos, 1774 extraesfinterianas, extraesfinteri anas, 1787 1787 Factores, de la cicatrización generales, 1761 de la cicatri zación locales, 1761 predisponentes de una hernia, 1763 que interfieren con la cicatrización, 1761 Fase, anabólica, 1755 de crisis o de retirada corticoidea, 1755 de deposito de grasa, 1755 de reacción, 1753 Fístulas, ístul as, 1782 anales, 1786 Fisura anal, 1785 Clasifi cación aguda, 1785 Clasifi cación crónica, 1785 Clasifi cación primaria, 1785 Clasifi cación secundaria, 1785 Tratamiento agudo, 1786 Tratamiento crónico, 1786 Flemones, 1758 gangrena, 1792 Hemiabdomen Hemiabdomen inferior, inf erior, 1770 Hemiabdomen superior, 1770 Hemorragia, 1782 Hemorroidectomía, 1785 Hemorroides, 1784 externas trombosadas, 1785 internas trombosadas, trombosadas, 1785 Heridas, contaminadas, 1757 limpias, 1757 limpias-contaminadas limpi as-contaminadas,, 1757 sucias e infectadas, infect adas, 1757 Hernia/as, 1763 Componentes, 1763 de hiato, 1775 directa, 1764 indirecta, 1764 inguinoescrotal, 1764 1800
mixta, 1764 crurales, 1764 inguinales, 1764 por deslizamento, 1763 postoperatorias o incisi onales, 1764 herradura, 1787 hidrops vesicular, 1792 Hiperesplenismo primario, 1795 Hiperesplenismo secundario, 1795 Incarceración, 1763 Infección, de la herida quirúrgica, 1757 inespecífica, 1786 específicas, 1786 Interesfinteri anas, 1787 1787 Intestino delgado, 1780 Intestino grueso, 1781 Isquemia Isquemia mesentérica crónica, 1780 Laparotomia Laparotomia exploradora, indicaccions, 1768 Lesiones abdominales, Diagnóstico, 1767 Laboratorio, Laboratorio, 1767 Lavado Lavado perit oneal, 1767 M alformaciones congénitas congénitas anorrectales, anorrectales, 1787 Melanoma maligno, 1788 Metabolismo, de las grasas, 1754 de los hidratos hi dratos de carbono, 1754 hidroelectrolítico, 1754 proteico, 1754 Modificaciones, 1755 enzimáticas, 1755 sanguíneas, 1755 Necrosis cutáneas, 1762 Neoplasias pancreáticas, estadios, 1796 Obstrucción, 1782 Pancreatiti s aguda, 1796 Pancreatiti s crónica, 1796 Parasitarios (hidatidosis hepáti ca), ca), 1790 Patología, de la cicatriz, cicat riz, 1761 1761 quirúrgica del bazo, 1795 quirúrgica del páncreas, páncreas, 1796 Pautas de profilaxis antibiótica en cirugía, 1758 Pautas de profilaxis antimicrobiana en la endocarditis inf eccisa, 1758 1758 Pautas de profilaxis profil axis antitetanica, antit etanica, 1758 Perforación, 1782 Perforaciones esofágicas, 1772 Piógenos, 1789 Postoperatorio i nmediato, 1792 Postoperatorio t ardio, 1792 Procedimientos antirref lujo, 1775 Procesos extraabdominales, 1770 Profilaxis antibiótica quirúrgica, 1758 Prolapso, completo, 1786 incompleto, 1786 rectal, 1786
Pseudoquiste, 1796 Quiste pil onidal, 1786 Quistes, de colédoco, 1793 hepáticos, 1790 y pseudoquistes del páncreas, 1796 Quistoperiquistectomía total abierta (de elección), 1790 Radiología, 1767 Respuesta endocrino efectora, 1753 Restrangulación, 1763 Resucitación inicial, inici al, 1767 Síndrome de abdomen agudo, 1769 Síndromes postcolecistectomías, 1792 supraesfint supraesfinterianas, erianas, 1787 Técnicas operatorias en la pancreatitis aguda, 1796 Temperatura Temperatura corporal, modif icación, 1755 Tipos de cicatrización, 1760 transesfinteri anas, 1787 1787 Tratamiento, preoperatorio, 1770 quirúrgico de la esofagitis por reflujo, 1774 quirúrgico de la ul cera duodenal, duodenal, 1778 quirúrgico de la úl cera gastrica, 1778 Traumatismos Traumatismos abdominales , según el estado, de la piel, 1766 de la piel abiertos, 1766 de la piel pi el cerrados, 1766 según el tipo de lesión, 1766 Parietales, arietal es, 1766 Vasculares, 1766 Viscerales, 1766 Traumatismos, anorrectales, 1787 Anoperineales, 1787 Extraperitoneales, 1787 Intraperitoneales, 1787 Tumores, benignos, 1781 anorrectales, 1788 de vía biliar, 1793 del páncreas exocrino, 1796 gástricos, 1778 hepáticos, 1790 metastáticos, metastáti cos, 1790 1790 primarios benignos, 1790 primarios Malignos, 1790 secundarios secundarios o metastáticos, metastáti cos, 1790 malignos, 1781 premalignos anorrectales, 1788 Ulcera de Marjolin, 1762 Ulceras epitelial es, 1762 1762 Víscera hueca, 1768 Víscera maciza, 1768 Volvulo gástrico, 1777
