I.
II.
IDENTITAS
Nama
: An. Z
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 12 Tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Pendidikan
: SD
Alamat
: Gg. Rembulan no. 12
Tanggal Pemeriksaan
: Jumat, 30 Maret 2012
ANAMNESA KELUHAN UTAMA
Batuk disertai pilek RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien seorang anak perempuan berusia 12 tahun datang ke Poli THT pada hari Jumat tanggal 30 Maret 2012 dengan keluhan batuk pilek sejak 4 hari yang lalu. Pertama kali pasien mengalami pilek selama 2 hari kemudian di ikuti dengan batuk dan demam sampai sekarang belum sembuh. Pilek pertama kali yang pasien rasakan sejak 4 hari yang lalu yaitu hidung terasa panas, bersin dan tersumbat secara bergantian kiri dan kanan kemudian hidung keluar sekret berwarna putih bening dan encer tetapi menjadi berwarna kekuningan dan lebih kental, tidak berbau dan gatal di hidung di sangkal pasien. Pasien juga mengaku berkurangnya penghidu belakangan ini. Pasien mengalami batuk sejak 2 hari yang lalu, awal batuk pasien berdahak bening, encer dan sedikit, sekarang menjadi lebih kekuningan, mengental dan lebih banyak atau hipersekresi. Pasien juga mengeluh badannya demam sejak 2 hari yang lalu, demam dirasakan pasien terus menerus seharian, Badan pasien terasa lemas dan kepala pusing. Pasien juga mengeluh sekarang sakit tenggorokan saat minum air putih maupun menelan air liur, sakit tenggorokan ini baru dirasakan pasien 1 hari yang lalu. Pasien mengaku mengganggu aktivitas di sekolah dengan gejala seperti ini. Suara pasien juga merasa terdengar lebih sengau. Pasien mengaku tidak ada keluar darah dari hidung maupun dahak berdarah, tidur tidak mengorok maupun sesak di sangkal pasien, Pasien juga tidak mengalami trauma kepala maupun leher sebelumnya. Berdengung maupun sakit di telinga di sangkal pasien.
1
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien mengaku sudah minum obat sirup sanadril yang di beli di apotek, tetapi belum ada perubahan. Pasien juga tidak dalam pengobatan jangka panjang. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien pernah mengalami keluhan batuk dan pilek sebelumnya sekitar 5 bulan yang lalu, akan tetapi tidak di ikuti dengan sakit menelan. Pasien tidak mengaku mempunyai penyakit alergi dingin maupun makanan, asma maupun a lergi obat disangkal pasien RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Di keluarga pasien tidak ada anggota serumah dengan keluhan yang sama. III.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Tampak Sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
: TD : 110/70 mmHg BB : 35 kg N : 75 kali/menit RR : 18 kali/menit O
Suhu tubuh : 38,2 C STATUS GENERALIS
Kepala
: Normocephal
Mata -
Konjungtiva
: Anemis (-/-), injeksi (-/-)
-
Sklera
: Ikterik (-/-)
-
Pupil
: Bulat, Isokor, Reflek cahaya (+/+)
Leher
: Pembesaran kelenjar limfe (-) Massa (-) Nyeri tekan (-)
Thorax o
Inspeksi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
o
Palpasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
o
Perkusi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
o
Auskultasi Cor
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Pulmo
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen o
Inspeksi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
o
Auskultasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
o
Palasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
o
Perkusi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
o
Edema
:
-
-
o
Sianosis
:
-
-
o
Refleks fisiologis
: Tidak dilakukan pemeriksaan
o
Refleks patologis
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Neurologis
Genitalia
: Tidak dilakukan pemeriksaan
3
STATUS LOKALIS
TELINGA BAGIAN Preaurikuler
Aurikuler
Retroaurikuler
CAE
Membran Timpani
KELAINAN Kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan tragus Kongenital Radang Tumor Trauma Edema Nyeri tekan Hiperemis Sikatriks Fistula Fluktuasi Kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Warna Intak Refleks Cahaya Gambar
Cavum Timpani
TES PENDENGARAN Tes Rinne Tes Webber Tes Swabach
KANAN Tidak ada kelainan -
KIRI Tidak ada kelainan -
Putih mutiara + +
Putih mutiara + + -
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Kanan
Kiri Tidak dilakukan
HIDUNG Pemeriksaan Keadaan Luar Rhinoskopi Anterior
Bentuk dan Ukuran Mukosa Sekret Krusta Konka Inferior Septum deviasi Polip Tumor Pasase udara
Kanan Normal Hiperemis, edema + putih kekuningan, kental, sedikit eutrofi kurang baik
Mukosa Sekret Choana Fossa Rossenmuller Massa/tumor Os.tuba eustachius
Rhinoskopi Posterior
Kiri Normal Hiperemis, edema + putih kekuningan, kental, sedikit eutrofi kurang baik
Tidak dilakukan
CAVUM ORIS DAN OROFARING Bagian Mukosa Lidah Gigi Geligi Uvula Pilar Halitosis Tonsil
Keterangan Tenang Normal Normal Ditengah Tenang, simetris -
-
Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan
tenang T1/T1 +/+, tidak melebar -/-/-
Gambar
5
Faring -
Mukosa Granula Dahak/sekret Post nasal drip
Hiperemis (+), Udema (+) (-) (+) kental, kekuningan, hipersekret (-)
-
Epiglotis Kartilago arytenoid Plika aryepiglotika Plika vestibularis Plika vikalis Rima glotis Trakea
Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak diperiksa
Laring
Keterangan 1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid 3. Kartilago aryepiglotika 4. Plika vestibularis 5. Plika vokalis 6. Rima glotis 7. Trakea
MAXILLOFACIAL Bagian Maxillofacial -
Keterangan Bentuk Parese N. Cranialis
Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka (-)
LEHER Bagian Leher
IV.
Keterangan -
Bentuk
-
Massa
Simetris, tidak ada deviasi trakea, tidak ada nyeri tekan Tidak ada massa, tidak ada benjolan, tidak teraba pembesaran KGB
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pasang tampon dengan Efedrin selama 15 menit didapatkan mukosa hidung menjadi lebih tenang, tidak edema dan pasase udara menjadi lebih baik. V.
RESUME
Pasien seorang anak perempuan berusia 12 tahun datang ke Poli THT pada hari Jumat tanggal 30 Maret 2012 didapatkan dari anamnesa dengan keluhan batuk pilek sejak 4 hari yang lalu. Pertama kali pasien mengalami pilek selama 2 hari kemudian di ikuti dengan batuk dan demam sampai sekarang belum sembuh. Pilek pertama kali yang pasien rasakan sejak 4 hari yang lalu yaitu hidung terasa panas, bersin dan tersumbat secara bergantian kiri dan kanan kemudian hidung keluar sekret berwarna putih bening dan encer tetapi menjadi berwarna kekuningan dan lebih kental. Pasien juga mengaku berkurangnya penghidu. Pasien mengalami batuk sejak 2 hari yang lalu , pasien berdahak bening, encer dan sedikit, sekarang menjadi lebih kekuningan, mengental dan lebih banyak atau hipersekresi. Pasien juga mengeluh badannya demam sejak 2 hari yang lalu, demam dirasakan pasien terus menerus seharian, Badan terasa lemas dan kepala pusing. Pasien juga mengeluh sekarang sakit tenggorokan saat minum air putih maupun menelan air liur, sakit tenggorokan ini baru dirasakan pasien 1 hari yang lalu. Suara pasien juga merasa terdengar lebih sengau. Dari pemeriksaan Fisik suhu tubuh pasien 38,2
O
C, sedangkan dari pemeriksaan
kedua Nares Anterior di dapatkan mukosa hiperemis dan edema, sekret berwarna putih kekuningan, kental tetapi sedikit, pasase udara kurang baik, dan tes efedrin menggunakan tampon mukosa hidung lebih tenang, tidak edema dan pasase udara menjadi lebih baik. Pada pemeriksaan faring didapatkan mukosa hiperemis dan edema, didapatkan sekret berwarna kekuningan dengan konsistensi kental. 7
VI.
DIAGNOSIS KERJA
1. Rinitis Akut 2. Faringitis akut VII.
DIAGNOSIS BANDING -
VIII.
IX.
KOMPLIKASI
Otitis Media Akut
Sinusitis paranasalis
Tonsilitis
Bronchitis
Pneumonia
PENATALAKSANAAN Medikamentosa
Kausatif
: Antibiotik
: Syrup Amoxsisillin 250 mg 3kali/hari selama 6-10 hari
Simptomatik : Antipiretik : Syrup Paracetamol 250 mg 3dd
Dekongestan: Pseudoefedrin 30 mg 3dd Analgetik
: Asam Mefenamat 250 mg 3dd
Anti inflamasi: Dexametason Nasihat
- Untuk mengurangi gejala minum obat secara teratur dan minum Antibiotik sampai 10 hari untuk menghindari Resistensi kuman terhadap antibiotik. - Istirahat yang cukup dan makan makanan yang bergizi untuk menjaga daya tahan tubuh. - Banyak minum dengan air hangat jangan minum air es. - Apabila gejala semakin memberat atau obat habis kontrol kembali ke dokter untuk melihat perkembangan penyakit pasien. - Menjelaskan kepada pasien dan ibu pasien komplikasi yang tersering dari penyakit pasien yaitu OMA, agar lebih waspada apabila terjadi komplikasi maupun terjadi batuk pilek lagi kemudian hari.
X.
XI.
RENCANA LANJUTAN
pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Trombosit, Le ukosit)
kultur sekret hidung dan swab tenggorokan untuk mencari bakteri penyebab infeksi.
Uji resistensi kuman terhadap Antibiotik
PROGNOSIS
Qua Ad Vitam
: Ad Bonam
Qua Ad Functionam
: Ad Bonam
9
