Presentasi Laporan Kasus EpistaksisFull description
laporan pendahuluan
Full description
Full description
THTFull description
Deskripsi lengkap
Full description
rhinofaringitisFull description
referatFull description
Full description
case THT
THTDeskripsi lengkap
THT
kasus THT 1
anamnesis tht
soal
STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI
RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA
I.
II.
IDENTITAS
NAMA
: An. M
JENIS KELAMIN
: Perempuan
USIA
: 9 tahun
AGAMA
: Islam
PEKERJAAN
: Pelajar
PENDIDIKAN
: SD
ALAMAT
: Jakarta Selatan
TGL TGL PE PEMERI MERIKS KSAA AAN N
: 4 Nov Novem embe berr 2011 2011
ANAMNESA
ALLOANAMNESA KELUHAN UTAMA : Nyeri pada daerah pipi sebelah kanan RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang datang ke poliklinik poliklinik THT RS MRM dengan keluhan keluhan nyeri pada daerah pipi sebelah kanan, nyeri dirasakan sejak dua hari sebelum berobat ke rumah sakit. Nyeri daerah pipi sebelah kanan ini tidak hanya pada saat di tekan, pada saat beraktifitas pun terasa nyeri. Nyeri diperberat saat pasien berada pada posisi menunduk (Ruku / sujud) dan nyeri mereda jika pasien menegakkan kepalanya. Pasien juga mengatakan terasa seperti ada ingus yang tertelan.
1
Pasien mengatakan nyeri kepala bersamaan dengan nyeri di daerah pipi. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul dan terasa berdenyut. Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak satu minggu yang lalu. Enam hari sebelum berobat ke rumah sakit, dahak sulit dikeluarkan. Pasien mengaku sudah minum obat batuk tapi keluhan batuk tidak mereda.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
:
Pasien pernah sakit seperti ini sebelumnya. Adanya riwayat alergi disangkal oleh pasien.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
: Baik
KESADARAN
: Compos Mentis
TANDA VITAL
:
o
Tekanan darah
: 100/60 mmHg
o
Frekuensi nadi
: 88x/menit
o
Pernafasan
:
24x/menit o
Suhu
:
Afebris o
Berat Badan
: 25 kg
2
STATUS GENERALIS
KEPALA
: Normocephal
MATA KONJUNGTIVA : Anemis -/SKLERA
: Ikterik -/-
PUPIL
: Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+
LEHER
: Pembesaran kelenjar limfe (-)
THORAX INSPEKSI
: Simetris hemitoraks kanan dan kiri.
PALPASI
: Simetris hemitoraks kanan dan kiri
PERKUSI
: Sonor di seluruh lapang paru
AUSKULTASI Cor
: BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-
3
ABDOMEN INSPEKSI
: Simetris datar
AUSKULTASI
: Normal
PALPASI
: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba PERKUSI
: Timpani
EKSTREMITAS EDEMA
:
-
-
SIANOSIS
:
-
-
NEUROLOGIS REFLEK FISIOLOGIS
: +/+
REFLEK PATOLOGIS
: -/-
GENITALIA
: Tidak diperiksa
STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN Preaurikuler
Aurikuler
KELAINAN Kongenital
KANAN (-)
KIRI (-)
Radang
(-)
(-)
Tumor
(-)
(-)
Trauma
(-)
(-)
Nyeri tekan tragus Kongenital
(-) (-)
(-) (-)
Radang
(-)
(-)
4
Retroaurikuler
CAE
Membran Timpani
Tumor
(-)
(-)
Trauma Edema
(-) (-)
(-) (-)
Nyeri Tekan
(-)
(-)
Hiperemis
(-)
(-)
Sikatriks
(-)
(-)
Fistula
(-)
(-)
Fluktuasi Kongenital
(-) (-)
(-) (-)
Kulit
(-)
(-)
Sekret
(-)
(-)
Cerumen
(-)
(-)
Edema
(-)
(-)
Jaringan granulasi
(-)
(-)
Massa Warna
(-) Putih perak
(-) Putih perak
Edema
(-)
(-)
Intak
(+)
(+)
Refleks Cahaya
(+)
(+)
Tidak dapat
Tidak dapat dinilai
Gambar
Cavum Timpani
dinilai
TES PENDENGARAN Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach
KANAN
KIRI
Tidak dilakukan
5
B. HIDUNG
PEMERIKSA AN
KELAINAN
Keadaan luar
Bentuk ukuran
Rhinoskopi Anterior
Mukosa
dan
Sekret Krusta Konka inferior Septum deviasi
KANAN
KIRI
Normal
Normal
Hiperemis
Hiperemis
(-)
(-)
(-) Konka inferior, edema
(-) Konka inferior, edema (-)
Polip tumor
(-)
(-)
Pasase udara Gambar:
baik
baik
Konka inferior, edema Rhinoskopi Posterior
Mukosa Sekret Choana
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fossa Rossenmuller Massa/tumor
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Os.tuba eustachius
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
C. CAVUM ORIS DAN OROFARING
6
BAGIAN Mukosa Lidah Gigi geligi Uvula Pilar Halitosis Tonsil
KETERANGAN Hiperemis Normal Normal Tidak ada deviasi Hiperemis, simetris +/+ (-)
Pemeriksaan penunjang yang telah diakukan adalah pemeriksaan
V.
radiologi. Dengan Kesan: -
Sinusitis maksilaris bilateral
-
Ostiomeatal kompleks baik
RESUME
8
Pasien datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan nyeri pada daerah pipi sebelah kanan sejak dua hari yang lalu, keluhan tersebut dirasakan pasien pada setiap pasien melakukan aktivitas, selain itu pasien juga mengeluhkan sakit kepala dan batuk berdahak. Pasien mengaku pernah berobat tapi tidak ada perbaikan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal. Pada pemeriksaan hidung didapatkan mukosa (hiperemis/hiperemis), dan konka inferior (edema/edema). Pada pemeriksaan cavum oris dan orofaring didapatkan mukosa hiperemis, pilar hiperemis, tonsil (T1-T1), dan faring (mukosa hiperemis). Pada pemeriksaan maxillofacial didapatkan nyeri tekan pada pipi sebelah kanan. Dalam pemeriksaan penunjang radiologi didapatkan kesan Sinusitis Maksilaris Bilateral dan Ostiomeatal Kompleks baik
VI.
DIAGNOSIS KERJA
Rhinofaringitis
VII.
DIAGNOSIS BANDING
Rhinosinusitis Maksillaris Dekstra
VIII.
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
:
Antibiotik ( amoxicillin 3 x 400 mg) Mukolitik
9
Anti inflamasi Dekongestan
Anjuran
:
Menggunakan obat sesuai anjuran dokter Menghabiskan antibiotik tanpa ada tertinggal satu waktu pun Hindari makanan atau minuman yang merangsang seperti minum dingin, makanan pedas. Anjuran minum air hangat. Istirahat cukup. Kembali ke dokter setelah obat habis Berdoa agar cepat sembuh
10
IX.
X.
XI.
KOMPLIKASI
♦
Sinusitis paranasal
♦
Otitis Media
RENCANA LANJUTAN
-
Pemeriksaan Lab. Rutin
-
Pemeriksaan Kultur darah dan Resistensi Antibiotik
