pielonefritis akut

Pielonefritis Akut

Ganjar Nugraha 406127001

BAB I PENDAHULUAN

Pielonefritis merupakan peradangan supurative pada parenkim dan pelvis ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Pielonefritis merupakan bagian dari ISK bagian atas, sedangkan ISK bagian bawah terdiri dari sistitis dan urethritis. 4 Manifestasi klinis ISK sangat bervariasi dan tergantung pada umur, mulai dengan asimtomatik hingga gejala yang berat, sehingga ISK sering tidak terdeteksi baik oleh tenaga medis maupun oleh orangtua. Kesalahan dalam menegakkan diagnosis (underdiagnosis ( underdiagnosis atau overdiagnosis) overdiagnosis) akan sangat merugikan. Underdiagnosis dapat berakibat penyakit berlanjut ke arah kerusakan ginjal karena tidak diterapi. Sebaliknya overdiagnosis menyebabkan anak akan menjalani pemeriksaan dan pengobatan yang tidak perlu. 3 Infeksi saluran kemih (ISK) terjadi pada 1-3% anak perempuan dan 1% dari dari anak laki-laki. Pada perempuan, ISK biasanya terjadi pada usia 5 tahun, dengan puncak tertinggi pada masa bayi dan toilet training. tr aining. Sedangkan pada laki-laki sering terjadi ter jadi pada usia 1 tahun dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki yang tidak disunat. ISk biasa disebabkan oleh koloni bakteri. Pada perempuan, 75-90% disebabkan oleh E.coli, Klebsiella sp, Proteus spp dan Staphylococcus saprophyticus, sedangkan pada laki-laki usia diatas 1 tahun lebih sering disebabkan oleh Proteus oleh Proteus,, E. coli dan Staphylococcus saprophyticus. saprophyticus. 2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 15 September 2014 – 22 November 2014

1

Pielonefritis Akut


BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI

2.1 Anatomi

Gambar 1. Anatomi Ginjal, Adrenal Gland dan Sistem Pembuluh Darah.

Ginjal terletak di ruang retroperitoneal antara vetebra torakal dua belas atau lumbal satu dan lumbal empat. Panjang dan beratnya bervariasi ± 6 cm dan 24 gram pada bayi lahir cukup bulan, sampai 12 cm atau lebih dari 150 gram pada orang dewasa. Pada bayi baru lahir ginjal sering dapat diraba. Pada janin permukaan ginjal tidak rata, berlobus-lobus yang kemudian akan menghilang dengan bertambahnya umur. Tiap ginjal terdiri atas 8-12 lobus berbentuk piramid. Ginjal memiliki lapisan la pisan luar, yaitu korteks yang mengandung glomerulus, tubulus proksimal dan distal yang berkelok-kelok dan duktus koligens, serta lapisan dalam yaitu medula, yang mengandung bagian tubulus yang lurus, ansa henle, vasa rekta dan duktus koligens terminal. 1


2

Pielonefritis Akut


Gambar 2. Struktur anatomi ginjal pada ginjal kanan dan posisi ginjal pada CT scan.

Puncak piramid medula menonjol ke dalam disebut papil ginjal yang merupakan ujung kaliks minor. Beberapa duktus koligens bermuara pada duktus pipalaris Bellini yang ujungnya bermuara di papil ginjal dan mengalirkan urin ke dalam kaliks minor. Karena ada 18-24 lubang muara duktus Bellini pada ujung papil maka daerah tersebut terlihat sebagai tapisan beras dan disebut area kribrosa. 1 Antara dua piramid terdapat jaringan korteks tempat masuknya cabang-cabang arteri renalis disebut kolumna Bertini. Beberapa kaliks minor membentuk kaliks mayor yang bersatu menjadi piala (pelvis) ginjal dan kemudian bermuara ke dalam ureter. Ureter kanan dan kiri bermuara di vesika urinaria. Urin dikeluarkan dari vesika urinaria melalui uretra. 1 Tiap ginjal menerima kira-kira 25 persen isi sekuncup jantung. Bila diperbandingkan dengan berat organ ginjal hal ini merupakan suplai darah terbesar di dalam tubuh manusia. Suplai darah pada setiap ginjal biasanya berasal dari arteri renalis yang keluar dari aorta, arteri renalis bercabang-cabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan melewati medula menuju ke batas antara korteks dan medula. Disini, arteri interlobaris becabang membentuk arteri arkuata yang berjalan sejajar dengan permukaan ginjal. Arteri interlobaris bersaal dari arteri akuata dan bercabang menjadi arteriol aferen glomerulus. Sel-sel otot khusus di dinding Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 15 September 2014 – 22 November 2014

3

Pielonefritis Akut


arteriol aferen, dengan sel alcis seta bagian dari tubulus distal yang berdekatan dengan glomerulus (makula densa), membentuk aparat jukstaglomerular yang mengendalikan sekresi renin. Arterio aferen bercabang-cabang menjadi jalinan kapiler glomerulus yang kemudian bergabung lagi menjadi arteriol eferen. 1 Tiap ginjal mengandung 1 juta nefron (glomerulus dan tubulus yang berhubungan dengannya). Nefron baru tidak dibentuk lagi setelah lahir. Pada manusia, pembentukan nefron selesai pada janin 35 minggu. Perkembangan paling cepat terjadi pada 5 tahun pertama setelah lahir. Tiap nefron terdiri atas glomerulus dan kapsula Bowman, tubulus proksimal, asa Henle dan tubulus distal. Glomerulus bersama kapsula Bowman juga disebut badan Malphigi. Fungsi ginjal normal terdiri atas 3 komponen yang saling berhubungan, yaitu : ultrafiltrasi glomerulus; reabsorpsi tubulus terhadap solut dan air; sekresi tubulus terhadap zat-zat organik dan non organik. 1 2.2 Fisiologi

Fungsi ginjal secara keseluruhan dibagi menjadi 2, yaitu : 1 1. Fungsi Eksresi a. Eksresi sisa metabolit protein Sisa metabolit protein yaitu ureum, kalium, fosfat, sulfat anorganik dan asam urat dikeluarkan melalui ginjal. b. Regulasi cairan tubuh Bila tubuh kelebihan cairan maka terdapat rangsangan melalui arteri karotis interna ke osmoreseptor di hipotalamus anterior. Rangsangan tersebut diteruskan ke kelenjar hipofisis posterior sehingga produksi hormon antidiuretik (ADH) dikurangi dan akibatnya diuresis menjadi banyak. Sebaliknya, bila tubuh kekurangan cairan, maka produksi ADH akan bertambah sehingga produksi urin berkurang karena penyerapan air di tubulus distal dan duktus koligens bertambah. c. Menjaga keseimbangan asam basa Keseimbangan asam basa tubuh diatur oleh pari dan ginjal. Paru menjaga jumlah H2CO3 plasma (N = 1,15 -1,35 mEq/l) dengan mengatur kadar pCO 2


4

Pielonefritis Akut


dan ginjal menjaga konsentrasi NaHCO3 (N = 25-27 mEq/l) dengan cara menyerap NaHCO3 dan mensekresi H+. 2. Fungsi Endokrin a. Eritropoesis Pembentukan sel darah merah diperlukan zat eritropetin. Eritropoetin dirubah dari proeritropoetin yang mungkin dibuat dalam hati oleh zat yang diproduksi ginjal yang disebut faktor eritropoetik gijal (kidney eritropoetic factor ). b. Pengaturan tekanan darah Ginjal menghasilkan renin yang berperan penting dalam pengaturan tekanan darah. Bila terjadi iskemia ginjal maka granula renin akan dilepaskan dari aparta jukstaglomerular. Renin akan merubah angiotensin di dalam darah menjadi Angiotensin I, kemudian dirubah menjadi Angiotenin II oleh enzim konvartase di paru. Angitensin II mempunyai efek yaitu mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan merangsang korteks adrenal untuk memproduksi aldosteron. Aldosteron bersifat meretensi air dan natrium sehingga akibatnya volume darah bertambah. c. Keseimbangan kalsium Ginjal juga mempengaruhi metabolisme kalsium, khususnya penyerapan kalsium, dengan mengkonversi prekursor vitamin D menjadi bentuk yang paling aktif, 1,25-dihydroxyvitamin D.


5

Pielonefritis Akut


BAB III PIELONEFRITIS AKUT

3.1 Definisi

Pielonefritis akut merupakan peradangan supurative pada parenkim dan pelvis ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Pielonefrtis akut biasanya merupakn lanjutan dari sistitis akut secara ascenden. 4 3.2 Etiologi

Penyebab

terbanyak

ISK,

baik

pada

yang

simtomatik

maupun

yang

asimtomatik,termasuk pada neonatus adalah Escherichia coli (70-80%). Penyebab yang lainnya seperti: Klebsiella, Proteus, Staphylococcus saphrophyticus, coagulase-negative staphylococcus,

Pseudomonas aeroginosa,

Streptococcus

fecalis

dan Streptococcus

agalactiiae, jarang ditemukan. 1 Tabel 1. Bakteri penyebab ISK. 7

Refluks vesiko ureter merupakan kelainan traktus urinarius yang tidak jarang terjadi pada anak. Refluks ini biasanya didiagnosis sebagai kelainan penyerta pada anak yang sebelumnya telah terdiagnosis sebagai infeksi saluran kemih (ISK). Adanya refluks ini Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 15 September 2014 – 22 November 2014

6

Pielonefritis Akut


membuat ISK sulit diatasi, karena itu kelainan ini harus ditangani bersama-sama dengan tata laksana ISK. 6

3.3 Faktor Predisposisi 3.3.1 Faktor Penjamu

Pada beberapa anak, predisposisi terjadinya ISK adalah karena adanya kelainan anatomi kongenital atau yang didapat, sedangkan pada anak yang lainnya kemungkinan kelianan itu tidak ditemukan, walaupun sudah diteliti. Pada kelompok yang terakhir ini diduga yang menjadi faktor predisposisi adalah virulensi bakteri atau karena kelainan fungsional saluran kemih. 1 Tabel 2. Faktor pejamu dan predisposisi

1

Faktor anatomi: Refluks vesiko ureter dan refluks intarenal Obstruksi saluran kemih Benda asing dalam saluran kemih (kateter urin) Duplikasi collecting system Ureterokel Divertikulum kandung kemih Meningkatnya perlekatan ke sel uroepitel Nonsecretors with P blood group antigen Nonsecretors with Lewis blood group phenotype

Pada anak yang normal, perlekatan dan proliferasi bakteri pada mukosa kandung kemih dapat dicegah oleh adanya aliran urin yang deras dan adanya mekanisme pertahanan lokal mukosa kandung kemih. 1


7

Pielonefritis Akut


Tabel 3. Faktor pejamu yang berhubungan dengan pencegahan perlekatan b akteri ke uroepitel. 1 Mekanisme pencucian karena aliran urin Tamn-Horsfall protein Interferensi bakteri oleh endogenous periurethal flora Urinary oligosaccharides Eksfoliasi spontan dari sel uroepitel Urinary immunoglobulins Mukopolosakarida yang melapisi dinding kandung kemih

Mekanisme pertahanan lokal ini dapat terganggu bila ada kelainan anatomi kongenital atau yang didapat, dan dapat meninggikan risiko terjadinya ISK. Secara keseluruhan kelainan radiologik yang dapat ditemukan pada ISK hanya berkisar 40-50%. Refluks vesiko ureter merupakan kelainan saluran kemih yang paling sering ditemukan pada ISK, itupun hanya bisa ditemukan sekitar 30%. Adanya refluks mengakibatkan anak mudah mendapat ISK, dan dari urin yang terinfeksi tersebut, infeksi dapat naik ke parenkim ginjal. Pada tempat refluks tersebut bakteri dapat bertahan lama, dan merupakan sumber infeksi dalam saluran kemih. 1 Statis urin karena adanya obstruksi saluran kemih, dan adanya residu urin, merupakan faktor lainnya yang mempermudah bakteri tinggal lebih lama dan dapat berproliferasi. Adanya divertikulum kandung kemih, ureterokel, lambatnya aliran urin pada collecting system yang duplikasi, mengakibatkan timbulnya nidus sehingaa bakteri dapat lebih lama tinggal berproliferasi dalam saluran kemih. Adanya benda asing dalam saluran kemih seperti kateter juga memmudahkan terjadinya ISK. Lebih dari 90% ISK nosokomial pada anak yang dirawat disebabkan pemasangan kateter urin. 1 Bila tidak ditemukan adanya defek anatomi saluran kemih, dianggap penyebab resiko ISK adalah faktor pejamu. Melekatnya bakteri ke sel uroepitel,merupakan prasyarat untuk timbulnya kolonisasi bakteri. Sel uroepitel pada anak sangat rentan terhadap infeksi, karena Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 15 September 2014 – 22 November 2014

8

Pielonefritis Akut


memiliki kapasitas untuk mengikat bakteri, disebabkan oleh adanya reseptor pada sel tersebut. Jadi pada anak yang mempunyai struktur anatomi saluran kemih yang normal, timbulnya kerentanan terhadap infeksi karena sel uroepitelnya mempunyai kapasitas pengikat bakteri yang masuk ke saluran kemih. Mekanisme molekuler mengenai perlekatan bakteri ini ke sel uroepitel tersebut masih belum diketahui dengan pasti. 1 3.3.2 Faktor Virulensi

Tabel 4. Faktor-faktor bakteri yang berhubungan dengan virulensi uropatogenik dari E.coli

1

Mempunyai fimbria Melekat ke uroepitel Mempunyai serotype O dan K Menghasilkan hemolisin Menghasilkan colistin V Menghasilkan aerobactin Resisten terhadap bactericidal action atau normal human serum

Sifat melekat E.coli merupakan hal yang penting dari organisme tersebut untuk bertahan di saluran kemih dan menyebabkan ISk. Perlekatan antaran bakteri dan sel uroepitel diperantarai oleh reseptor uroepitel dengan molkelu protein dari bakteri yang disebut adhesion yang berada pada permukaan bakteri tersebut. Pada bakteri E.coli adhesi terletak pada ujung-ujung fimbria. Pili dengan ujung adhesi-nya dapat melekatkan bakteri tersebut ke permukaan uroepitel. 1 Ada dua jenis fimbriae, tipe I dan tipe II. Tipe I fimbriae ditemukan pada sebagian besar strain E. coli, fimbriae ini dapat diblokir oleh mannose, fimbriae ini disebut sebagai mannose-sensitifve,sehingga tidak terjadi perlekatan dan tidak memiliki peran dalam pielonefritis. Tipe II fimbriae tidak dihambat oleh mannose, dan ini dikenal sebagai mannoseressistent . Fimbriae ini diungkapkan oleh hanya strain tertentu dari E. coli. Reseptor untuk tipe II fimbriae adalah glycosphingolipid yang terdapat pada membran sel uroepithelial dan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 15 September 2014 – 22 November 2014

9

Pielonefritis Akut


antigen P sel darah merah. Karena fimbriae ini dapat mengaglutinasi oleh P eritrosit golongan darah, mereka dikenal sebagai P fimbriae. Bakteri dengan P fimbriae lebih mungkin menyebabkan pielonefritis. Sebanyak 76-94% dari strain pielonefrogenik dari E. coli memiliki P fimbriae. 2 Penderita yang terinfeksi dengan E.coli yang melekat ke sel uroepitel akan menunjukkan gejala inflamasi sistemik dan renal yang nyata (leukosituria, CRP meningkat, LED meningkat). Bakteri yagn melekat ke sel uroepitel, akan menghasilkan endotoksin dan lipopolisakarida lebih banyak dan langsung ke jaringan ginjal.

1

3.3 Patofisiologi

Gambar 3. Patofisiologi Pielonefritis Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSUD Kota Semarang Periode 15 September 2014 – 22 November 2014

4

10

Pielonefritis Akut


Terdapat dua jalur infeksi bakteri masuk ke ginjal, yaitu; 1.) melalui aliran darah (hematogenous); 2.) saluran kemih bagian bawah (infeksi ascending). Infeksi ascending lebih sering terjadi dibandingkan dengan hematogenous. 4 Bakteri uretropatogenik yang melekat pada sel uroepitel, dapat mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter, dan menyebabkan ganggaun peristaltiknya. Melekatnya bakteri ke sel uroepitel ini, akan meningkatkan virulensi bakteri tersebut. 1 Mukosa kandung kemih dilapisi oleh suatu glycoprotein mucin layer yang berfungsi sebagai antibakteri. Robeknya lapisan ini, menyebabkan bakteri dapat melekat dan membentuk koloni dipermukaan mukosa, kemudian masuk menembus epitel dan mulai mengadakan peradangan. Infeksi

1

akut/kronik

vesika

urinaria

(sistitis)

akibat

infeksi

yang

berulang

mengakibatkan perubahan pada dinding vesika urinaria dan dapat mengakibatkan inkompetensi dari katup vesikoureter. Akibat rusaknya katup ini, urin dapat naik kembali ke ureter terutama pada waktu berkemih (waktu kontraksi kandung kemih). Akibat refluks ini ureter dapat melebar atau ruin sampai ke ginjal dan menyebabkan kerusakan pielum dan parenkim ginjal (pielonefritis). 1 Pada bayi infeksi secara hematogen lebih sering terutama bila ada kelainan struktur traktus urinarius. Bakteri patogen ataupun bakteri yang non-patogen di daerah tubuh lainnya (kolon, mulut, kulit) bila berkembang biak di parenkim ginjal akan menghasilkan amonia yang dapat menghalangi pertahanan tubuh yang normal yaitu dengan menghalangi sistem komplemen dan dapat menghalangi migrasi leukosit PMN dan fagositosis, karena amonia meninggikan hipertonisistas medula. Bila sudah terdapat infeksi parenkim, fungsi ginjal dapat terganggu. Infeksi ginjal bisa terjadi melalui collecting system. Pelvis dan medula ginjal dapat rusak, baik karena infeksi maupun oleh tekanan urin akibat refluks, berupa ginjal atrofi. 1 3.4 Manifestasi Klinik

Pada pielonefritis dapat dijumpai demam tinggi disertai menggigil, gejala saluran cerna seperti mual, muntah, diare. Tekanan darah pada umumnya masih normal, dapat ditemukan nyeri pinggang. Gejala neurologis dapat berupa iritabel dan kejang. Pada bayi baru


11

Pielonefritis Akut


lahir manifestasi klinis hanya muncul gejala yang tidak spesifik seperti penurunan nafsu makan, anak menjadi rewel, ikterik, dan penurunan berat badan.

3

Tabel 5. Manifestasi Klinis Neonatus – Anak Usia 6-11 tahun dengan ISK

8

3.5 Diagnosa

American Academy of Pediatrics (AAP) membuat rekomendasi bahwa pada bayi umur di bawah 2 bulan, setiap demam harus dipikirkan kemungkinan ISK dan perlu dilakukan pemeriksaan urin. Pada anak umur 2 bulan sampai 2 tahun dengan demam yang tidak diketahui penyebabnya, kemungkinan ISK harus dipikirkan dan perlu dilakukan biakan urin, dan anak ditata laksana sebagai pielonefritis. Untuk anak perempuan umur 2 bulan sampai 2 tahun, AAP membuat patokan sederhana berdasarkan 5 gejala klinik yaitu:1. suhu tubuh 390C atau lebih, 2. demam berlangsung dua hari atau lebih, 3. ras kulit putih, 4. umur di bawah satu tahun, 5. tidak ditemukan kemungkinan penyebab demam lainnya. Bila ditemukan 2 atau lebih faktor risiko tersebut maka sensitivitas untuk kemungkinan ISK mencapai 95% dengan spesifisitas 31%. 3


12

Pielonefritis Akut


Tabel 6. Sensitivitas dan Spesifitas pada Urinalisis ISK 6

Diagnosis kerusakan ginjal dapat diketahui dengan pielogram intravena (PIV). Dengan pemeriksaan PIV dapat diketahui besar ginjal, adanya parut ginjal (renal scar) dan keadaan dari sistem pelviokalises ( pyelocalyceal system). PIV dulu merupakan baku emas ( gold satandar ) untuk mengevalusi penderita ISK. Sedangkan untuk menegakkan diagnosis refluks, metode definitif adalah dengan VCUG (Voiding Cystourethrogram). Untuk mengetahui lokalisasi infeksi pada ginjal dipakai radioisotop sintigrafi dengan menggunakan DMSA (dimercaptosuccinic acid). Pemeriksaan DMSA saat ini lebih banyak dipakai untuk diagnostik parut ginjal daripada PIV karena radiasinya lebih rendah.

1

Gambar 4. Klasifikasi Vesicouretra Refluks.


13

Pielonefritis Akut


Refluks vesiko ureter (RVU) dan Nefropati Refluks (NR)

Menurut International study gradasi refluks vesikoureter dabagi dalam derajat I-V DERAJAT

KETERANGAN

Derajat I

Zat kontras sampai ureter saja, ureter tidak dilatasi

Derajat II

Kontras sampai pielum dan kaliks, juga tidak ada dilatasi, dan kaliks masih normal

Derajat III

Ureter dan pelvis dilatasi dan berkelok-kelok, (bisa ringan atau sedang)

Derajat IV

Ureter dilatasi sedang, dan berkelok-kelok, pielum dan kaliks dilatasi sedang. Sudut forniks menjadi tumpul.

Derajat V

Ureter berdilatasi hebat dan berkelok-kelok, pielum dan kalikses berdilatasi dan pada beberapa kalises terlihat papilary inpressions

Derajat IV-V

Jelas ada refluks intrarenal.

Gambar 5. Lesi hipoechoic pada pielonefritis.


5

14

Pielonefritis Akut


Gambar 6. Lesi hipoattenuating cortex ginjal pada CT scan.

Gambar 6. VUR grade 5 pada pemeriksaan VCUG.


5

5

15

Pielonefritis Akut


Gambar 7. Gambaran pada pemeriksaan PIV. 5

Gambar 8. Pemeriksaan DSMA pada pielonefritis, pada gambaran menunjukkan gambaran photopenic bilateral yang terjadi pada pyelonefritis acute. 2 3.6 Penatalaksanaan

Pengobatan pielonefritis akut, untuk bayi dengan ISK dan untuk anak dengan ISK disertai gejala sistemik infeksi, setelah sampel urin diambil untuk dibiakkan, diberi antibiotik


16

Pielonefritis Akut


parenteral (tanpa menunggu hasil biakan urin) untuk mencegah terjadinya parut ginjal. Sebaiknya anak dirawat di rumah sakit terutama bula disertai tanda toksik.1 Pemberian antibiotik parenteral diteruskan sampai 3-5 hari atau sampai 48 jam penderita bebas demam, kemudian dilanjutkan dengan pemberian oral selama 10-14 hari,disesuaikan dengan hasil biakan urin dan uji sensitivitasnya. Biakan urin ulang dilakukan setelah 48 jam tidak makan obat untuk melihat hasil pengobatan, apakah bakteriuria masih ada. Antibiotik profilaksis diberikan sampai dilakukan VCUG, dan bila ditemukan refluks antibiotik profilaksis diteruskan. 3 Tabel 7. Dosis antibiotika parenteral (A), oral (B), dan profilaksis (C) Obat Parentral

Dosis mg/kgBB/hari

1

Frekuensi/(umur)

Amphisilin

100

@ 12 jam (bayi < 1 minggu) @ 6-8 jam (bayi > 1 minggu) @ 6 jam @ 12 jam (bayi < 1 minggu) @ 8 jam (bayi > 1 minggu)

Sefotaksim Gentamisin

150 5

Seftriakson Seftazidim Sefazolin

75 150 50

@ 1 x/hari @ 6 jam @ 8 jam

Tobramisin Ticarsilin

5 100

@ 8 jam @ 6 jam

A. Oral Rawat jalan antibiotik oral

Amoksilin Amphisilin Augmentin Sefaleksim

20-40 50-100 50 50

@ 8 jam @ 6 jam @ 8 jam @ 6-8 jam

B. Profilaksis 1x malam hari

Sefiksim 4 @ 12 jam Nitrofurantoin * 6-7 @ 6 jam 1-2 mg/kgBB Sulfisoksazole * 120-150 @ 6-8 jam 50 mg/kgBB Trimetoprim * 6-12 @ 6 jam 2 mg/kgBB Sulfametoksazole 30-60 @ 6-8 jam 10 mg/kgBB * Tidak direkomendasikan untuk neonatus dan penderita dengan insufisiensi ginjal


17

Pielonefritis Akut


Pada penganggulangan RVU (derajat I-III) pada nak pemberian antibiotika profilaktik bisa sampai 5 tahun. Pada umumnya RVU derajat I-III kan menghilang dengan pengobatan. Derajat IV-V perlu tindakan bedah. Tindakan bedah pada RVU derajat IV-V dulu rutin dikerjakan tetapi pada saat ini dipertanyakan manfaatnya. Penelitian jangka panjang menunjukkan bahwa tidak ditemukan perbedaan antar pasien yang dilakukan pembedahan dan yang mendapat antibiotika profilaksis jangka panjang pada terjadinya parut ginjal baru (nefropati refluks), sehingga dianggap tidak bermanfaat dalam pencegahn gagal ginjal terminal. Tetapi pada umumnya disepakati bhwa pembedahan perlu dilakukan bila terjadi infeksi berulang (breakthrough infection) meskipun dalam pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah terjadinya progresivitas parut ginjal.

1

3.7 Komplikasi

Komplikasi jangka panjang pielonefritis diataranya terjadi kekambuhan, jaringan parut ginjal dan hipertensi. Sekitar 18% anak laki-laki dan 40% pada anak perempuan yang mengalami ISK pada tahun pertama postnatal mengalami kekambuhan. Dan anak yang menderita pielonefritis dapat berkembang menjadi jaringan parut ginjal pada studi pencitraan. Anak dengan pielonefritis disertai dengan VUR lebih mungkin terjadi jaringan parut dibandingkan dengan anak yang tidak ada VUR.

6

Heale dalam pemeriksan pertamanya menemukan 10% dari bayi dan anak menderita kerusakan ginjal dan hanya 2% yang bilateral, sebagian dari penderita tersebut adalah karena kelainan bawaan lahir, dan sebagian lain karena infeksi yang tidak diketahui. Sekitar 25% gagal ginjal tahap akhir pada anak disebabkan oleh pielonefritis kronik atrofi (nefropati refluks) akibat ISK berualng.

1

Satu dari 3 penderita kerusakan ginjal bilateral (renal scar ) akan menjurus ke hipertensi asimtomatik. Hipertensi ini akan berlanjut disertai penurunan fungsi ginjal dan akkhirnya menderita gagal ginjal kronik.

1


18

Pielonefritis Akut


Gambar 9. Jaringan parut pada pielonefritis berulang.

3.8 Prognosis

Prognosis penyakit ini bergantung pada diagnosis dan penatalaksanaan. Pada pielonefritis tanpa disertai dengan penyulit dan komplikasi pemberian terapi yang adekuat dapat memberikan prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan yang disertai degna penyulit atau disertai dengan komplikasi. 7 3.9 Pencegahan

Tujuan pengobatan medis pasien yang memiliki pielonefritis tidak untuk mengobati infeksi tetapi juga untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko untuk infeksi berulang dan munculnya

jaringan

parut

ginjal.

The

American

Academy

of

Pediatrics (AAP)

merekomendasikan anak-anak dari usia 2 tahun yang didiagnosis dengan ISK pertama harus dilakukan evaluasi untuk bukti kelainan urologi lainnya. Metode evaluasi yang digunakan berupa pemeriksaan ultrasonografi (USG), AAP merekomendasikan pemeriksaan ini karena bersifat noninvasive, mudah untuk menentukan anatomi saluran kemih. 6


19

Pielonefritis Akut


AAP menganggap sunat memiliki manfaat kesehatan pada anak laki-laki yang baru lahir sebagai pencegahan pada infeksi ISK. Minum banyak air terutama air putih dapat membantu dalam mengeluarkan bakteri dalam saluran kemih dan teknik membersihkan kemaluan dari depan ke belakang setelahberkemih mencegah untuk terjadinya ISK. Dan sebuah studi penelitian oleh Ferrara et al menyelidiki efek minum jus cranberry sehari-hari (50 mL) pada anak perempuan berusia 3-14 tahun dengan ISK berulang dapat sebagai pencegahan gejala ISK berulang pada anak-anak. 8


20

Pielonefritis Akut


BAB IV KESIMPULAN 1. Ginjal terletak di ruang retroperitoneal antara vetebra torakal dua belas atau lumbal satu dan lumbal empat. Panjang dan beratnya bervariasi ± 6 cm dan 24 gram pada bayi lahir cukup bulan, sampai 12 cm atau lebih dari 150 gram pada orang dewasa. 2. Ginjal memiliki 2 fungsi utama yaitu; fungsi eksresi (Eksresi sisa metabolit protein; Regulasi cairan tubuh; Menjaga keseimbangan asam basa); fungsi endokrin (Eritropoesis; Pengaturan tekanan darah; Keseimbangan kalsium) 3. Pielonefritis akut merupakan peradangan supurative pada parenkim dan pelvis ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakteri. 4.

Penyebab

Pielonefritis,

baik

pada

yang

simtomatik

maupun

yang

asimtomatik,termasuk pada neonatus adalah Escherichia coli (70-80%); Refluks vesiko ureter biasanya didiagnosis sebagai kelainan penyerta pada anak yang sebelumnya telah terdiagnosis sebagai infeksi saluran kemih (ISK) dan sebagai faktor predisposisi terjadinya pielonefritis. 5. Terdapat dua jalur infeksi bakteri masuk ke ginjal, yaitu; 1.) melalui aliran darah (hematogenous); 2.) saluran kemih bagian bawah (infeksi ascending). Infeksi ascending lebih sering terjadi dibandingkan dengan hematogenous. 6. Gejala berupa demam tinggi disertai menggigil, gejala saluran cerna seperti mual, muntah, diare, nyeri pinggang, iritabel dan kejang. Pada bayi baru lahir manifestasi klinis hanya muncul gejala yang tidak spesifik seperti penurunan nafsu makan, anak menjadi rewel, ikterik, dan penurunan berat badan. 7. PIV dulu merupakan baku emas ( gold satandar ) untuk mengevalusi penderita ISK. Sedangkan untuk menegakkan diagnosis refluks, metode definitif adalah dengan VCUG (Voiding Cystourethrogram). Untuk mengetahui lokalisasi infeksi pada ginjal dipakai radioisotop sintigrafi dengan menggunakan

DMSA (dimercaptosuccinic

acid). 8. Pengobatan pielonefritis akut berupa pemberian antibiotik parenteral selama 3-5 hari atau sampai 48 jam penderita bebas demam, kemudian dilanjutkan dengan pemberian oral selama 10-14 hari,disesuaikan dengan hasil biakan urin dan uji sensitivitasnya.


21

Pielonefritis Akut


9. Pada pielonefritis tanpa disertai dengan penyulit dan komplikasi pemberian terapi yang adekuat dapat memberikan prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan yang disertai degna penyulit atau disertai dengan komplikasi.

10. Pencegahan pada pielonefritis tidak untuk mengobati

infeksi tetapi juga untuk

mengidentifikasi pasien yang berisiko untuk infeksi berulang dan munculnya jaringan parut ginjal; melakukan sunat pada anak laki-laki, minum banyak air putih, dan membersihkan kemaluan dari depan ke belakang sebagai tindakan pencegahan ISK.


22

Pielonefritis Akut


DAFTAR PUSTAKA

1. Rusdidjas, Rmayanti R. Infeksi Saluran Kemih. Dalam : Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Jakarta, Balai Penerbit FK UI, 2002 : 142-161. 2. Elder JS. Urinary Track Infection. Dalam : Nelson Textbook of Pediatrics ed 9 th. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2011 : 1829-33. 3. Pardede SO et al. Infeksi Saluran Kemih. Dalam buku : Konsensus Infeksi Saluran Kemih pada Anak IDAI. Jakarta, IDAI, 2011. 4. Kumar V, Abbas AK, Mitchell RN. Disease Affecting Tubule And Interstitium. Dalam ebook : Robbins Basic Pathology 8th ed, Saunders Elsevier. 5. Conder G, Rende J, Kidd S, Misra RR. Pyelonephritis. Dalam buku : A-Z of Abdominal Radiology. New York, Cambridge University, 2009 : 262-9. 6. Raszka W.Jr, Khan O. Pyelonephritis. Pednephrology (Internet). 2005 (cited : 2014 November

9).

Available

from

:

http://pednephrology.stanford.edu/secure/documents/Pyelonephritis.pdf 7. Fulop T et al. Acute Pyelonephritis. Emedicine (Internet). 2014. (cited : 2014 November 9). Available from : http://emedicine.medscape.com/article/245559overview#aw2aab6b2b6 8. Fisher DJ et al. Pediatric Urinary Tract Infection Treatment & Management. Emedicine (Internet). 2014. (cited : 2014 November 9). Available from : http://emedicine.medscape.com/article/969643-treatment#aw2aab6b6b6


23

pielonefritis akut

Recommend Documents