ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN POST OPERASI KRANIOTOMI DI RUANG MAWAR II RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Disusun untuk Memenuhi Tugas Seminar Praktik Klinik Tahap Akademik Kompetensi Keperawatan Medikal Bedah Pembimbing Klinik : Pembimbing Akademik : Ns. Nana Rohana, S.Kep.,MN
Oleh Anis Hidayah
22020111130049 22020111130049
Destini Puji Lestari
22020111130032 22020111130032
Inneke Septiani
22020111130041 22020111130041
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2014
DAFTAR ISI BAB I Pendahuluan BAB II Tinjauan Teori BAB III Tinjauan Kasus BAB IV Pembahasan BAB V Penutup
DAFTAR ISI BAB I Pendahuluan BAB II Tinjauan Teori BAB III Tinjauan Kasus BAB IV Pembahasan BAB V Penutup
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Tumor otak sendiri yaitu adanya lesi yang mendesak ruang bersifat jinak maupun ganas, yang tumbuh di otak, meningen, dan tengkorak. (muttaqin, 2008) Pada beberapa kasus tumor otak dapat menyebabkan adanya peningkatan intra cranial dan apabila tidak segera ditanggani akan mengakibatkan adanya gagal nafas dan gagal jantung. Penangganan dengan cara melakukan kraniotomi. Kraniotomi itu sendiri adalah adalah melubangi tengkorak, yang umumnya dilaksanakan bila terdapat tumor, darah, atau gumpalan darah, ataupun fraktur pada kubah yang dapat menekan otak. (pearce. 2008). Operasi kraniotomi dapat mengakibatkan peningkatan TIK. Cedera terhadap saraf cranial, kejang karena gangguan kortil dan infeksi . Berbagai permasalahan dapat ditimbulkan karena kasus ini yang mana permasalahan tersebut dapat menyangkut seluruh aspek kehidupan kehidupan dari manusia baik secara fisik, psikis, social maupun spiritual. secara fisik dapat menganggu kperfusi jaringan otak , gangguan rasa nyaman nyaman nyeri, pola nafas, juga dapat mengakibatkan adanya ketidakseimbangan nutrisi kurang dari ke butuhan tubuh. Secara psikis penyakit ini dapat menimbulkan gangguan konsep diri terutama mengenai body image, ataupun bahkan bisa mengakibatkan perilaku menarik diri, diri, secara sosial bisa mengakibatkan kerusakan interaksi sosial karena perilaku menarik diri atau kurang percaya diri dan secara spiritual bisa menyalahkan Tuhan atas penyakit yang diberikan atau mungkin sebaliknya justru lebih tekun beribadah karena ingin cepat sembuh. Melihat hal dan permasalahan diatas penulis mencoba mengangkat permasalahan tersebut dalam bentuk asuhan keperawatan dengan harapan paling tidak penulis bisa meringankan beban yang dialami penderita B. Tujuan 1. Tujuan Umum Tujuan umum dari penyusunan laporan ini adalah terdokumentasinya asuhan keperawatan pada pasien dengan post kraniotomi 2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan mengenai anatomi fisiologi penyakit tumor intracranial: post craniotomy b. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan definisi tumor intracranial dan post craniotomy c. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan mengenai etiologi terjadinya tumor intracranial dan post kraniotomi d. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan mengenai patofisiologi tumor intracranial e. Mahasiswa mampu memahami pemeriksaan fisik kepada pasien dengan tumor intracranial f.
Mahasiswa mampu memahami pemeriksaan penunjang kepada pasien dengan tumor intrakranial
g. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan mengenai manifestasi klinis tumor intracranial h. Mahasiswa mampu menyusun dan menaplikasikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan tumor intrakranial
BAB II TINJAUAN TEORI
1. PENGERTIAN a. Tumor Otak Tumor otak adalah lesi intracranial yang menempati ruang dalam tulang tengkorak. Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) atau ganas (maligna) membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intracranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti kanker paru, payudara, prostate, ginjal, dan lain-lain disebut sebagai tumor otak sekunder (Mayer, SA. 2002). Tumor intracranial atau tumor otak merupakan salah satu tumor susunan saraf pusat, baik ganas maupun tidak. Tumor ganas di susunan saraf pusat adalah semua proses neoplastik yang terdapat dalam ruang intracranial atau dalam kanalis spinalis, yang mempunyai sebagian atau seluruh sifat-sifat proses ganas spesifik seperti yang berasal dari sel-sel saraf di meningen otak termasuk juga tumor yang berasal dari sel penunjang (neuralgia), sel epitel pembuluh darah, dan selaput otak (Padmosantjojo, 2002). Tumor atau neoplasma susunan saraf pusat dibedakan menjadi tumor primer dan tumor sekunder atau metatastik. Tumor primer bisa timbul dari jaringan otak, meningen, hipofisis, dan selaput myelin. Tumor sekunder adalah suatu metatastis yang tumor primernya berada di luar susunan saraf pusat, bisa berasal dari paru paru, mammae, prostat, ginjal, tiroid atau digestivus. Tumor ganas itu dapat pula masuk ke ruang tengkorak secara perkontinuitatum, yaitu dengan melalui foramina basis kranii, seperti misalnya pada infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring (Stephen, 2012). Klasifikasi tumor otak (Baticaca, 2008): Berdasarkan jenis tumor a. Jinak 1) Acoustic neuroma 2) Meningioma
Sebagian besar tumor bersifat jinak, berkapsul, dan tidak menginfiltrasi jaringan sekitarnya tetapi menekan struktur yang berada di bawahnya. Pasien usia tua sering kali terkena dan perempuan lebih sering terkena dari laki-laki. Tumor ini sering kali memiliki banyak pembuluh darah sehingga mampu menyerap isotop radioaktif saat dilakukan CT scan otak. 3) Pituitary adenoma 4) Astrocytoma (grade 1) b. Malignant 1) Astrocytoma )grade 2,3,4) 2) Oligodendrolioma b. Kraniotomi Kraniotomi adalah setiap tindakan bedah dengan cara membuka sebagian tulang tengkorak (cranium) untuk dapat mengakses struktur intracranial. Kraniotomi berarti membuat lubang (-otomi) pada tulang cranium. Operasi dilakukan di rumah sakit yang memiliki departemen bedah saraf dan ICU (Harve y, 2005). Kraniotomi adalah melubangi tengkorak, yang umumnya dilaksanakan bila terdapat tumor, darah, atau gumpalan darah, ataupun fraktur pada kubah yang dapat menekan otak (Pearce, 2009).
2. ETIOLOGI a. Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti walaupun banyak penelitian yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau adalah: 1) Herediter Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada meningioma, astricytoma dan neufibroma dapat dijumpai pada anggotaanggota keluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Struge-Webery yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru memperlihatkan faktor familial yang jelas. Selain jenis-jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-bukti yang kuat untuk memikirkan adanya faktor-faktor hereditass yang kuat pada neoplasma. 2) Radiasi
Jaringan dalam system saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami perubahan degenarsi namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma. Meningioma pernah dilaporkan terjadi setelah timbulnya suatu radiasi. 3) Virus Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada system saraf pusat. 4) Substansi-substansi karsinogenik Penyelidikan tentang substansi karsiongen sudah lama dan luas dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsiogenik seperti methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. (Price & Wilson, 2005). b. Kraniotomi (Brunner and Suddarth, 2002): 1) Segera (emergency) a) Hematoma ekstraserebral (epidural, subdra) dengan efek desak ruang (ketebalan lebih dari 10 mm, dan atau dnegan garis tengah yang bergeser
lebih
dari
5
mm,
dan
atau
ada
penyempitan
cisternaperimenchepalic atau ventriculus tertius). b) Hematoma intraserebral dengan efek pendesakan dan di lokasi yang dapat dilakukan tindakan bedah c) Fraktur terbuka, dengan fragmen impresi, dengan atau tanpa robekan dura. d) Tanda-tanda kompresi saraf optic 2) Elektif/terprogram a) Fraktur impresi tertutup, dengan deficit neurologic minimal dan pasien stabil b) Hematoma intracranial dengan efek masa dan deficit neurologic yang minimal dan pasien stabil
Komplikasi Kraniotomi Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pasien pasca bedah intracranial atau kraniotomi adalah sebagai berikut (Khurana, 2012): 1) Peningkatan tekanan intracranial 2) Perdarahan dan syok hipovolemik 3) Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit 4) Nyeri Nyeri pasca kraniotomi sering terjadi dan derajat nyerinya mulai dari sedang sampai berat. Nyeri ini dapat dikontrol dengan penggunaan: scalp infiltrations, pemblokiran saraf kulit kepala, pemberian parexocib dan morphine-morphine merupakan pereda rasa nyeri yang paling efektif. 5) Infeksi Meningitis bacterial dapat terjadi pada individu yang menjalani kraniotomi 6) Kejang Pasien diberikan obat anti kejang selama tujuh hari pasca operasi. Biasanya pasien diberikan Phenytoin, akan tetapi penggunaan Levetiracetam semakin meningat karena risiko interaksi obat yang lebih rendah. 7) Kematian Pada usia lanjut dengan gangguan neurologis memiliki angka kematian tertinggi setelah dilakukan tindakan kraniotomi. Sebagian besar kematian pasca operasi disebabkan oleh komplikasi neurologis seperti hematoma, edema disertai herniasi, atau progresi tumor. Pada sumber lain disebutkan bahwa presentasi kematian dapat mencapai 65% pada pasien kraniotomi terbuka dengan indikasi evaluasi hematoma serebal. Kematian dapat terjadi saat pasien sedang dibawah pengaruh anesthesia dan beberapa rekasi yang sangat jarang terjadi, dengan presentase dibawah 1%. 3. PATOFISIOLOGI Tumor otak terjadi karena adanya proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal secara sangat cepat pada daerah central venous system (CNS). Sel ini akan terus berkembang mendesak jaringan otak yang sehat di sekitarnya, mengakibatkan terjadinya gangguan neurologis (gangguan fokal akibat tumor dan peningkatan tekanan intracranial) (Price & Wilson, 2005)
Tumor otak menyebabkan gangguan neurologis progresif yang disebabkan oleh dua faktor yaitu gangguan fokal oleh tumor dan kenaikan tekanan intracranial (TIK). Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neuron. Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Akibatnya terjadi kehilangan fungsi secara akut dan dapat dikacaukan dengan gangguan serebrovaskuler primer. Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron akibat kompresi, invasi, dan perubahan suplai darah ke dalam jaringan otak. Peningkatan TIK dapat diakibatkan beberapa faktor seperti bertambahnya massa dalam tengkorak, edema sekitar tumor, dan perubahan sirkulasi CSS. Tumor ganas menyebabkan edema dalam jaringan otak yang diduga disebabkan oleh perbedaan tekanan osmosis yang menyebabkan penyerapan cairan tumor. Obstruksi vena dan edema yang disebabkan oleh kerusakan sawar otak, menimbulkan peningkatan volume intracranial dan meninngkatkan TIK. Peningkatan TIK membahayakan jiwa jika terjadi dengan cepat. Mekanisme kompensasi memerlukan waktu berhari-hari atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif dan oleh karena itu tidak berguna apabila TIK timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini meliputi volume darah intracranial, volume CSS, kandungan cairan inrtasel, dan mengurangi sel-sel parenkim otak. Kenaikan tekanan yang tidak disarankan akan mengakibatkan herniasi ulkus serebellum. Herniasi ulkus timbul jika girus medialis temporalis bergeser ke inferior melalui insisura tentorial karen adanya massa dalam hemisfer otak. Herniasi menekan mesensefalon. Kompresi medulla oblongata dan terhentinya pernapasan terjadi dengan cepat. Perubahan fisiologis lain yang terjadi akibat peningkatan intracranial yang cepat adalah bradikardi, hipertensi sistemik, dan gangguan pernapasan (Baticaca, 2008).
4. MANIFESTASI KLINIS a. Nyeri kepala
Merupakan gejala awal pada 20% penderita tumor otak yang kemudian berkembang menjadi 60%. Nyerinya tumpul dan intermitten. Nyeri kepala berat juga sering diperhebat oleh perubahan posisi, batuk, maneuver valsava dan aktivitas fisik. Muntah ditemukan bersama nyeri kepala pada 50% penderita. Nyeri kepala ipsilateral pada tumor supratentorial sebanyak 80% dan terutama pada bagian frontal. Tumor pada fossa posterior memberikan nyeri alih ke oksiput dan leher. b. Perubahan status mental Gangguan konsentrasi, cepat lupa, perubahan kepribadian, perubahan mood, dan berkurangnya inisiatif adalah gejala-gejala umum pada penderita dengan tumor lobus frontal dan temporal. Gejala ini bertambah buruk dan jika tidak ditangani dapat menyebabkan terjadinya somnolen hingga koma. c. Seizure Adalah gejala utama dari tumor yang perkembangannya lambat seperti astrositoma, oligodendroglioma dan meningioma. Paling sering terjadi pada tumor di lobus frontal baru kemudian menyerang lobus parietal dan temporal. d. Edema papil Gejala umum yang tidak berlangsung lama pada tumor otak, sebab dengan teknik neuromaging tumor dapat segera dideteksi. Edema papil pada awalnya tidak menimbulkan gejala hilangnya kemampuan untuk melihat, tetapi edema papil
yang berkelanjutan
dapat
menyebabkan
perluasan
bintik
buta,
penyempitan lapangan pandang perifer dan menyebabkan penglihatan kabur yang tidak menetap. e. Muntah Mual (nausea) dan muntah (vomit) terjadi sebagai rangsangan pusat muntah pada medulla oblongata. Sering berhubungan dengan peningkatan TIK yang disertai pergeseran batang otak (Baticaca, 2008). Muntah sering mengindikasikan tumor yang luas dengan efek dari massa t umor tersebut juga mengindikasikan adanya pergeseran otak. Muntah berulang kali pada pagi dan malam hari, dimana muntah yang proyektil tanpa didahului mual menambah kecurigaan adanya massa intracranial. (Price & Wilson, 2005) 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Arterigrafi atau ventricolugram: untuk mendeteksi kondisi patologi pada system ventrikel dan cistern b. CT-Scan: Dasar dalam menentukan diagnosa c. Radiogram: memberikan informasi yang sangat berharga mengenai struktur, penebalan dan klasifikasi, posisi kelenjar pinelal yang mengapur, dan posisi selaturiska d. Elektroensefalogram
(EEG):
member
informasi
mengenai
perubahan
kepekaan neuron e. Ekoensefalogram: member informasi mengenai pergeseran kandungan intraserebral f.
Sidik otak radioaktif: memperlihatkan daerah-daerah akumulasi abnormal dari zat radioaktif. Tumor otak mengakibatkan kerusakan sawar darah otak yang menyebabkan akumulasi abnormal zat radioaktif.
6. PENGKAJIAN Pengkajian yang dilakukan terhadap pasien dengan tumor intracranial diantaranya, (Muttaqin, 2005) : a. Keluhan utama hal yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan biasanya berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial dan adanya gangguan fokal, seperti nyeri kepala hebat, muntah-muntah, kejang dan penurunan kesadaran. b. Riwayat penyakit sekarang kaji adanya nyeri kepala, mual, muntah,kejang dan penurunan tingkat kesadaran dengan pendekatan PQRST. Adanya penurunan atau perubahan tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan di dalam intracranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsive dan koma. c. Riwayat penyakit dahulu kaji adanya riwayat nyeri kepala pada masa sebelumnya.
d. Riwayat penyakit keluarga kaji adanya hubungan keluhan tumor intracranial pada generasi terdahulu e. Pengkajian psikospiritual
mengenai status emosi, kognitif dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya, perubahan peran serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari. Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. Pola penanganan stress, klien biasanya mengalami kesulitan memecahkan masalah karena gangguan proses berfikir dan kesulitan berkomunikasi. Pola tata nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang melakukan ibadah spiritual karena tingkah laku yang tidak stabil, dan kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh klien. f.
Pemeriksaan Fisik B1 (Breathing) Inspeksi : pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada medulla oblongata didapatkan adanya kegagalan napas B2 (Blood) Pada keadaan lanjut yang disebabkan adanya kompresi pada medulla oblongata didapatkan adanya kegagalan sirkulasi. Pada klien tanpa kompresi medulla oblongata, tidak ada kelainan. Tekanan darah biasanya normal dan tidak ada peningkatan Heart rate. B3 (Brain) Tumor
intracranial
sering
menyebabkan
berbagai
deficit
neurologis,
bergantung pada gangguan fokal dan adanya peningkatan intracranial. Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada system lainnya. Trias klasik tumor otak adalah nyeri kepala, muntah dan papiledema. g. Pengkajian saraf cranial - Saraf I. pada klien tumor intracranial yang tidak mengalami kompresi saraf ini tidak memiliki kelainan pada fungsi penciuman. - Saraf II. Gangguan lapang disebabkan lesi pada bagian tertentu dari lintasan visual. Papiledemi disebabkan oleh stasis vena yang menimbulkan pembengkakan papilla saraf optikus. - Saraf III, IV,VI. Adanya kelumpuhan unilateral atau bilateral dari saraf VI memberikan manifestasi pada suatu tanda adanya gliblastoma multi formis
- Saraf V. pada tumor intracranial yang tidak menekan saraf trigeminus, tidak ada kelainan pada fungsi saraf ini. - Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat - Saraf VIII. Pada neurolema didadapatkan adanya tuli persepsi. Tumor lobus temporalis menyebabkan tinnitus dan haluksinasi pendengaran yang mungkin diakibatkan iritasi korteks pendengaran temporalis atau korteks yang berbatasan. - Saraf IX dan X. kemampuan menelan kurang baik, dan terdapat kesulitan membuka mulut. - Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius - Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, indera pengecapan normal. h. Pengkajian Sistem Motorik Keseimbangan dan koordinasi, lesi serebelum mengakibatkan gangguan pergerakan. Gangguan ini bervariasi, bergantung pada ukuran dan lokasi spesifik tumor dalam serebelum. Gangguan dalam koordinasi berpakaian merupakan cirri khas pada klien dengan tumor pada lobus temporalis. i.
Pengkajian Refleks
j.
Gerakan involunter pada lesi tertentu yang memberikan tekanan pada area fokal kortikal tertentu, biasanya menyebabkan kejang umum, terutama pada tumor lobus oksipital.
k. Pengkajian Sistem Sensorik Nyeri kepala merupakan gejala umum, disebabkan oleh traksi dan pergeseran struktur peka-nyeri dalam rongga intracranial. Tumor pada lobus parietal mengakibatkan hilangnya fungsi sensorik kortikalis, gangguan lokalisasi sensorik. B4 (Bladder) Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas B5 (Bowel) Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual-muntah. B6 (Bone) Adanya kesulitan beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori dan mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d hipoksia serebral b. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi c. Risiko ketidakseimbangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif (mual-muntah) d. Nyeri akut b.d agens cedera biologis (lesi pada otak)
8. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. 1.
Dx. Kep
Tujan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Ketidakefektifan NOC :
NIC :
perfusi jaringan - Circulation status
Peripheral
serebral hipoksia serebral
b.d - Tissue
perfusion
: management
cerebral
- Monitor adanya paretese
Kriteria hasil :
- Monitor
- Status sirkulasi normal :
sensation
tekanan
systole-
adanya
daerah
tertentu yang hanya peka pada panas/dingin/
diastole dalam rentang - Monitor adanya lesi pada normal,
pernapasan
normal
kulit - Batasi gerakan pada kepala,
- Memiliki kemampuan
leher dan punggung
kognitif yang baik : - Monitor kemampuan BAB berkomunikasi dengan - Monitor jelas, mampu berfokus dan
berespon
dalam
komunikasi - Menunjukkan
fungsi
sensori motorik yang baik
:
kesadaran tidak
ada
involunter.
tingkat membaik, gerakan
tromboplebitis
adanya
2.
Ketidakefektifan NOC
Manajement Breathing
pola napas b.d Pola Nafas Efektif
1. monitor irama, frekuensi,
hiperventilasi
Setelah dilakukan intervensi selama
kedalamanan pernafasaan 2. monitor pola nafas :
3x24jam, klien mampu
bradipnoe, takipnoe,
1. Ekspansi dada optimal
hiperventilasi
simetris kanan dan kiri 3. catat pergerakan dada, 2. menyatakan tidak sesak nafas 3. RR 16-24x/menit 4. Irama teratur
kesimetrisan dada, dan penggunaan otot bantu pernafasaan 4. palpasi ekspansi dada 5. auskultasi suara nafas 6. berikan posisi semi fowler 7. ajarkan cara nafas dalam Manajement jalan nafas 1. kaji kepatenan jalan nafas 2. ajarkan batuk efektif 3. lakukan section dengan prinsip 3A(aseptic,asianotik, atraumatk) 4. pertahankan masukan cairan sesuai kebutuhan, monitor adanya kontraindikasi Terapi Oksigen 1. berikan terapi oksigen nasa kanul, SM,RM,NRM sesuai kebutuhan 2. Monitor aliran oksigen 3. monitor keefektifan terapi oksigen 4. monitor kecemasaan pasien terhadap oksigen
3.
Risiko
NOC:
NIC :
kekurangan volume b.d
- Fluid Balance
Fluid Management
cairan - Hydration
kehilangan
-monitor
Kriteria hasil :
status
(kelembaba
hidrasi membrane
volume
cairan - Mempertahankan urine mukosa, nadi adekuat, tekanan
aktif
(mual-
muntah)
output
dalam
batas darah normal)
normal
- monitor vital sign
- Tekanan darah, nadi, suhu
dalam
batas
normal
-monitor makanan/cairan -anjurkan
- Tidak ada tanda-tanda
masukan
klien
untuk
memperbanyak makan
dehidrasi : turgor kulit Hypovolemia Management elastic,
membrane - Monitor
mukosa lembab, tidak ada haus berlebihan
masukan
dan
keluaran cairan - Monitor Hb dan Ht - Monitor berat badan - Monitor pemberian IV line
4.
Nyeri akut b.d NOC : agens biologis
cedera Pain Level Setelah dilakukan intervensi selama 3x24jam, klien mampu
Pain Management 1. kaji nyeri (PQRST) 2. monitor tanda vital dan skala nyeri secara teratur 3. observasi reaksi non verbal
1. tak ada keluahan nyeri 4. jelaskan penyebab nyeri 2. ekspresi wajah rileks 3. bebas nyeri saat
5. ajarkan teknik relaksasi atau distraksi
aktivitas
6. jalskan kativitas yang dapat
4. TD 100/70-
dilakukan selama periode
120/80mmHg 5. MAP 70-100mHg 6. HR 60-100x/menit
nyeri 7. batasi pengunjung terutama selama periode nyeri
skala nyeri berkurang 8. minimalkan stimulasi atau 0
penyebab nyeri 9. kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgesic
Daftar Pustaka Baticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta. Salemba Medika Muttaqin, Arif. 2005. Pengantar Asuhan Keperawatan Pada System Saraf. Jakarta : Salemba Medika. Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC jilid 2. Yogyakarta: MediAction Price SA, LM Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit volume 1 edisi 6 . Jakarta: Buku Kedokteran EGC. Stephen, H. 2012. Brain Neoplasma. Access on www.emedicine.com March, 9th 2014.
BAB III TINJAUAN KASUS I. PENGKAJIAN 1.IDENTITAS
a. b. c. d. e.
Tanggal pengkajian Tanggal masuk Ruangan diagnose medis Identitas Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Bahasa Alamat Penanggung Jawab a. Nama b. Umur c. Pendidikan d. Pekerjaan e. Suku f. Bahasa g. Alamat h. No telpon
: 22 April 2014 jam 08.00 WIB : 28 Maret 2014 jam 16.00 WIB : Mawar 2 : post kraniotomi tumor otak : Ny. T : 65 tahun : Perempuan : Islam : SD : Pedagang : Jawa : Indonesia : Sukoharjo, Surakarta : Tn. S : 71 tahun : SD : Petani : Jawa : Indonesia : Sukoharjo, Surakarta : 085727xxxxx
2. KELUHAN UTAMA Saat pengkajian, klien mengalami penurunan kesadaran : tidak bisa berkomunikasi dengan baik (kadang berbicara namun tidak dapat dimengerti), hanya membuka mata, pergerakan pada anggota tubuh sangat lemah. Nilai GCS = 10, E4M4V2, kesadaran delirium. Suhu tubuh 38.7 0C. 3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 10 hari yang lalu, klien menjalani operasi kraniotomi tumor otak pada bagian temporoparietalis. 5 hari pasca operasi, klien mengalami demam tinggi (suhu 39 0C), tekanan darah 160/100 mmHg, bicara tidak bermakna dan pergerakan pasif pada kedua ekstremitas.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien memiliki riwayat hipertensi (180/110 mmHg) sejak 15 tahun yang lalu (2003). Keluarga klien mengatakan, klien sering mengeluhkan sakit kepala sejak 2 tahun yang lalu. Klien pernah menjalani perawatan di RS. Dr. Oen Surakarta 1.5 bulan yang lalu, yaitu tanggal 10 Maret 2014 selama 10 hari, dan dinyatakan menderita tumor otak, setelah itu klien pulang (belum dilakukan pembedahan). Selama di rumah, keadaan klien memburuk, yaitu suhu 38.5 0C, sakit kepala hebat, bicara tidak jelas dan sulit bergerak. Pada tanggal 22 Maret 2014 klien dibawa ke RSUD Sukoharjo, dirawat 1 hari, lalu dirujuk ke RSDM Surakarta (23 Maret 2014). Klien menjalani perawatan di Ruang Mawar 3 selama 1 minggu. Klien kejang 1x, kemudian dipindah ke Ruang HCU. Klien menjalani pembedahan kraniotomi pada tanggal 12 April 2014, lalu menjalani perawatan di Ruang Mawar 1.
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit TBC, hepatitis, hipertensi, Diabetes Melitus, dan penyakit menurun lainnya.
Genogram
Keterangan: Laki-laki
klien
Perempuan ----------
meninggal dunia
tinggal 1 rumah
6. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Klien lemah, tidak bisa berkomunikasi dengan baik (kadang berbicara namun tidak dapat dimengerti), hanya membuka mata, pergerakan pada anggota tubuh sangat lemah. Suhu tubuh 38.7 0C. B. Kesadaran
Delirium GCS : E4M4V2 C. Vital Sign
TD
: 150/100mmHg
T
: 38.50C
N
: 120x/menit
RR
: 24x/menit
SpO2
: 92%
D. Kepala dan Rambut
bentuk kepala mesocephal, tidak ada rambut, terdapat luka post kraniotomi sepanjang 7cm dibagian temporal parietalis kanan dan 5cm di atas telinga. E. Mata
I
: sclera tidak ikterik, konjunctiva anemis, bola mata bulat berwarna hitam,
kornea berwarna putih, refleks pupil terhadap cahaya isokor, tidak ada lesi, penyebaran bulu mata dan alis mata merata. F. Hidung
I
: Tidak terdapat luka di hidung klien. Lubang hidung klien simetris kanan dan
kiri.
Klien terpasang nasal kanul 02 2 liter/menit. Tidak ada polip, tidak ada
pernapasan cuping hidung.
G. Mulut
I
: Mukosa bibir kering dan pecah-pecah, lidah berwarna putih pucat, tidak ada
stomatitis, posisi lidah, terdengar snoring, posisi lidah ???? H. Telinga
I
: Bentuk simetris antara kanan dan kiri. Lubang telinga bersih, tidak ada
serumen.
I. Leher
I
: tidak ada pembesaraan kelenjar tiroid, tidak ada pembesaraan vena jugularis,
Pa : tidak ada massa, trakea di tengah (kanan-kiri sama, tidak ada deviasi trakea) J. Paru-Paru
I
: bentuk dada pigeon chest, ekspansi dada kanan-kiri asimetris (nampak
menurun pada bagian kiri), terdapat otot bantu pernafasaan diafragma, ekspirasi lebih panjang (I : E = 1:2), RR: 24x/menit Pa : tidak ada nyeri tekan dan krepitasi, taktil fremitus kanan-kiri teraba lemah Pe : Terdengar bunyi sonor. Au : Terdengar bunyi vesikuler pada lapang paru K. Jantung
I
: bentuk dada pigeon chest, warna kulit sama, tidak ada lesi dan jaringan parut,
iktus kardis tidak terlihat Pa : iktus kardis tidak teraba, tidak ada nyeri tekan dan krepitasi, kulit kering. Pe : bunyi pekak, terdapat pelebaran batas jantung pada tepi kanan dan kiri: batas atas jantung di SIC ke-2 garis parasternal kiri, batas bawah jantung di SIC ke-5, batas kiri jantung di SIC ke-6 garis midklavikula kiri, batas kanan jantung di SIC ke-5 midsternal kanan Au : Bunyi jantung I dan II terdengar normal “lup-dup”, tidak ada bunyi tambahan, HR : 120x/menit L. Abdomen
I
: bentuk cembung, warna kulit sama, tidak ikterik, tidak ada lesi, perut tidak
mengkilat Au : bising usus klien 10x/menit Pe : terdapat bunyi timpani. Pa : tidak teraba massa, tidak teraba pembesaraan hati, limpa M. Genetalia dan Anus
tidak terdapat ruam pada perianal, terpasang DC pada tanggal 13 April 2014. N. Ekstremitas Atas
I
: tidak ada lesi, tidak ada jari tabuh, warna kuku merah pucat, tidak ada
sianosis dan inflamasi Pa : turgor tulit 3 detik, capillary refill time 3 detik, tidak ada oedem, akral hangat, nadi teraba lemah, kekuatan otot 3|3 O. Ekstremitas Bawah
I : tidak ada lesi, tidak ada sianosis Pa : turgor tulit 3 detik, capillary refill time 3 detik, tidak ada oedem, akral hangat, nadi teraba lemah, kekuatan otot 3|3 P. Kulit
I : Terdapat luka ulkus dekubitus pada bagian sacrum : diameter 10cm, tebal 1cm, berbau, nampak kemerahan, tidak ada jaringan nekrosis, terdapat pus berwarna kekuningan, dilakukan perawatan luka 1x/hari. Pa : terdapat pus berwarna kekuningan Penilaian derajat dekubitus berdasarkan Braden Score No. 1.
Faktor resiko
Hasil
Kemampuan persepsi sensori :
Nilai
Sangat terbatas
2
Kadang-kadang
3
Berespon terhadap tekanan yang berhubungan
dengan
ketidaknyamanan 2.
Kelembaban : Derajat
kulit
yang
terpapar
lembab
kelembaban 3.
Aktivitas :
Baring total
1
Sangat terbatas
2
Tidak adekuat
2
Potensial
2
Derajat aktivitas fisik 4.
Mobilitas : Kemampuan
merubah
atau
menahan posisi tidur 5.
Nutrisi : Pola intake makanan, puasa, TPN
6.
Gesekan
bermasalah Total
11
Kesimpulan
Resiko tinggi
Q. Neurologis (Nervus Cr ani al / NC)
1. NC I Olfaktorius
: klien mampu berespon terhadap bau
2. NC II Optikus
: lapang pandang klien berjarak 30 cm
3. NC III Okulomotor
: gerak mata terbatas, dilatasi pupil normal
4. NC IV Troklearis
: klien tidak mampu menggerakkan bola mata ke atas-ke
bawah 5. NC V Trigeminalis
: wajah tampak relaksasi, otot rahang mampu bergerak
untuk mengunyah 6. NC VI Abdusens
: gerak mata ke samping normal
7. NC VII Fasial
:
wajah
mampu digerakkan, bibir
bergerak
saat
mengerang 8. NC VIII Vestibulokoklear : mampu mendengar bunyi namun responnya lemah 9. NC IX Glossofaringeus
: mampu mengecap, merasakan makanan, lidah
mampu bergerak 10. NC X Vagus
: terdapat gerakan pita suara saat mengerang
11. NC XI Assesorius spinal : gerakan kepala dan bahu terbatas 12. NC XII Hipoglossus : lidah bergerak saat bicara, artikulasi tidak jelas, mampu menelan namun tidak maksimal 7. Pengajian Fungsional A. Oksigenasi
Klien terpasang nasal kanul 2 liter/menit, RR: 36x/menit, nafas cepat dan dangkal. B. Nutrisi dan Cairan No.
Pembanding
Sebelum sakit
Saat dikaji
1.
Frekuensi makan
2 kali sehari
5-10 sendok
2.
Jumlah makanan
1 porsi habis
1/4 – 1/3 porsi
3.
Jenis makanan
Nasi putih, telor, ikan, Bubur, biscuit, nasi sayur, buah
putih, buah
4.
Alergi makanan
Tidak ada
Tidak ada
5.
Nafsu makan
Cukup
Kurang
6.
Kebiasaan minum
6-8 gelas/hari
1-2 gelas/hari
IMT : BB / (TB) 2 = 45/(1.52) = 45/2.25 = 20 (BAIK) Intake cairan
Output cairan
Air putih : 400 cc
Urine : 1500 cc
Teh manis : 100 cc
Feses : 100 cc
Infus NaCl 0.9% 1500 cc
Keringat : 100 cc
Injeksi : ceftriaone 5 cc, ranitidin 2 cc Total : 2000 cc
1700 cc
C. Eliminasi
BAB No.
Pembanding
Sebelum sakit
Saat dikaji
1.
Frekuensi
1 kali sehari
1x/2 hari
2.
Warna
Kuning
Coklat
3.
Bau
Khas
Khas
4.
Konsistensi
Lunak/lembek
Lunak
BAK No.
Pembanding
Sebelum sakit
Saat dikaji
1.
Frekuensi
5-6x/hari
Terpasang DC sejak 13 April 2014
2.
Warna
Kuning jernih
Kuning jernih
3.
Bau
Amoniak
Amoniak
D. Termoregulasi
suhu klien 38,7 0C, kulit klien teraba hangat. Klien diberikan kompres hangat pada dahi dan dada. E. Aktivitas Latihan/Mobilisasi
Tabel Tingkat Kemandirian Kemampuan Perawatan
0
1
2
3
4
Diri
Keterangan : 0 = mandiri
Makan/minum
V
Toileting
V
Berpakaian
V
Mobilitas di tempat tidur
V
Berpindah
V
1 = dengan alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain dan alat 4 = tergantung total
Skala jatuh Morse/ Morse Fall’s Scale No. 1.
Variabel Riwayat jatuh
Hasil No
Nilai 0
2.
Diagnosis sekunder/ banding
Yes
3.
Alat bantu mobilisasi
Bedrest/
15 asistensi
0
perawat 4.
Pemakaian obat-obatan IV tertentu
No
0
5.
Gaya berjalan/ berpindah
Immobile
0
6.
Status mental
Berorientasi
pada
diri
0
sendiri Total
Resiko rendah
15
F. Seksualitas
Klien menikah pada usia 18tahun. Klien merupakan seorang istri dank lien memiliki 2orang anak. G. Psikososial
Stress
: Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami stress ataupun
tekanan batin. selama dirawat dimawar 2 klien hanya dapat membuka mata dan kadang bergumang tidak jelas. Koping
: Keluarga klien secara bergantian menunggui klien. Dan keluarga klien
mengajak klien untuk berkomunikasi. Peran Diri : Klien selama sakit tidak dapat melaksanakan perannya sebagai ibu dna seorang istri. H. Rasa Aman dan Nyaman
Penilaian Comfort Scale : No.
Kategori
Nilai
Kondisi
1.
Alertness/ kesiagaan
2
Tertidur tak dalam
2.
Calmness/ ketenangan
2
Sedikit cemas
3.
Crying / tangis
1
Napas hening, tak ada tangis
4.
Physical
2
Sekali-sekali, gerakan ringan
2
Kekuatan
movement/ pergerakan tubuh 5.
Muscle tone/ kekuatan otot
tonus
otot
berkurang 6.
Respiratory
distress 2
/gangguan pernapasan
Napas spontan dengan sedikit respon
7.
Facial
tension/
tegang 2
pressure/
tekanan 3
Adanya ketegangan otot muka
wajah 8.
Blood
Peningkatan tekanan darah
darah 9.
Heart Rate/ denyut nadi
2
Peningkatan detak jantung
Total
18
Nyeri terkontrol
I. Spiritual
Selama sakkit klien tidak menjalankan ibadah seperti sholat, mengaji, membaca al-qur’an. Keluarga klien setiap hari berdoa untuk kesembuhan klien. J. Higiene
No
Pembanding
Sebelum Sakit 2x/hari
Saat Dikaji
1.
Mandi
2.
Keramas
3.
Ganti pakaian
2x/hari
1x/hari
4.
Sikat gigi
2x/hari
Belum pernah
5.
Memotong kuku
1x/minggu
Belum pernah
2-3x/minggu
1x, disibin Belum keramas selama rawat inap
K. Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit
: klien tidur selama 7-8 jam dan tidur siang 1jam.
Saat sakit
: klien tidur 8-9jam dan sering terbangun
L. Aktualisasi Diri
Sebelum sakit
: Klien membantu suaminya berjualan makanan di dekat
rumahnya, Saat sakit
:Klien terbaring di tempat tidur, aktifitas klien dibantu oleh
orang lain M. Rekreasi
Sebelum sakit
: Klien dan keluarga jarang menghabiskan waktu untuk rekreasi
Saat sakit
: -
N. Kebutuhan Belajar
Keluarga klien antusias dalam menanyakan perkembangan kesehatan klien.
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah (tgl 20-42014) Hemoglobin 11.3
Nilai Normal
Kesan
12-15.6 g/dL
Menurun
Hematokrit Leukosit
35 23.1
33-45 % 4.5-11 ribu/uL
Normal Meningkat
Trombosit
262
Eritrosit
3.84
GDS Creatin Ureum Na+ darah
103 0.7 20 138
K+ darah
2.6
150-450 Normal ribu/uL 41.1-5.1 Menurun juta/uL 60-140 mg/dL Normal 0.6-1.2 mg/dL Normal <50 mg/dL Normal 136-145 Normal mmol/L 3.7-5.4 mmol/L Menurun
Cl- darah
108
98-106 mmol/L
Meningkat
Ph BE PCO2 PO2
7.474 3.5 37.9 143.5
7.3-7.420 -2 - +3 27-41 80-100
Normal Meningkat Normal Meningkat
HCO3 CO2 total
27.2 24.8
21-28 19-24
Normal Meningkat
O2
99.2
94-98
meningkat
Rasional
Klien dilakukan craniotomy dan telah kehilangan banyak darah sehingga produksi Hb menurun. Untuk memproduksi Hb normal, tubuh memerlukan waktu lebih dari 3 bulan Adanya akut
infeksi
Klien memiliki riwayat anemia
Gangguan pengaturan volume ginjal tidak berfungsi normal Ketidakseimbangan cairan ekstra sel
Hb melepas banyak O2 K+ dalam darah menurun sehingga memengaruhi kemampuan ginjal dalam mengatur asam basa darah Karena klien
mengalami hipertermia sehingga kapiler darah akan berdilatasi. Banyaknya panas yang keluar dari permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga O2 dalam darah juga meningkat
10. TERAPI
Jenis Terapi
Dosis
Rute
Amlodipine
3x1 mg
15
Captopril
3x1 mg
25 Oral
Oral
HCt 1x1 12.5 (Hidroclorotiazid) mg
Oral
NaCl 0.9%
Parenteral
500 ml
Indikasi & Cara kerja Obat antihipertensi, angina stabil kronik Vasodilator arteri perifer untuk menurunkan tekanan darah Pengobatan hipertensi ringan sampai sedang Mencegah perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II Edema, hipertensi, menghambat reabsorpsi natrium & clorida Pengganti cairan plasma isotonic yang hilang Memelihara
Efek samping
Peran Perawat Edema, sakit Memantau kepala efek samping yang mungkin timbul pada klien
Meningkatkan Menjelaskan ureum darah kepada klien & creatinin II mengenai manfaat obat
Gangguan Menjelaskan saluran cerna, tentang efek hipokalemia samping obat
Demam, Memonitor iritasi pada tetesan infuse tempat injeksi, thrombosis
Ceftriaxone
2x5 Igr
ml Parenteral
Ranitidine
2x1 mg
50 Oral
Manitol
2x250 ml
Parenteral
Novalgin
2x100 mg
Oral
Kutorn
2x2 ml
Parenteral
tekanan osmosis darah dan jaringan Infeksi saluran napas, injeksi saluran kemih, membunuh bakteri Infeksi saluran napas, ginjal,n pencegahan infeksi, tukak lambung Menghambat sekresi asam lambung Mengurangi tekanan intracranial, massa pada otak, meningkatkan jumlah pengeluaran cairan di ginjal Sakit kepala, sakit pinggang Menurunkan suhu tubuh Serangan psikomotor (epilepsy lobus temporal)
atau flebitis
Nyeri, pusing, Memberi gangguan tahu klien lambung tentang efek samping obat
Diare, konstipasi, nyeri otot, pusing
Member tahu klien tentang manfaat dan efek samping obat
Gangguan pencernaan, pusing, demam, demam
Memonitor tetesan infus
Edema wajah, gatal, dingin pada ekstermitas
Member tahu manfaat dan efek samping obat
Ucapan tidak jelas, pusing, insomnia, mual, muntah, konstipasi
Memberitahu manfaat dan efek samping obat
11. ANALISA DATA
No. 1.
Data Fokus Ds : Do: -kulit teraba hangat -suhu tubuh 38.7 0C -klien terlihat menggigil - TD = 150/100 mmHg, N=120x/menit, RR=24x/menit
Masalah Hipertermia (00007)
Etiologi Peningkatan laju metabolisme
2.
Ds : Do: - ekspansi dada kanan-kiri asimetris (nampak menurun pada bagian kiri) -penggunaan otot bantu pernapasan diafragma -RR : 24x/menit, napas dangkal -ekspirasi lebih panjang = I : E= 1:2
Ketidakefektifan Pola Napas(00032)
Penurunan ekspansi paru
3.
Ds :Do : -anggota gerak klien kaku dan lemah -klien nampak lemas -klien mengalami perubahan kesadaran : delirium -nilai GCS : E4M4V2 -hasil MSCT scan : lesi pada inraaxial supretentorial, edema di sekitar lobus temporoparietalis - tidak bisa berkomunikasi dengan baik (kadang berbicara namun tidak dapat dimengerti) Ds : Do: - Terdapat luka ulkus dekubitus pada bagian sacrum : diameter 10cm, tebal 1cm, berbau, nampak kemerahan, tidak ada jaringan nekrosis, terdapat pus berwarna kekuningan -klien tirah baring -hasil penilaian Braden Score : 11 resiko tinggi
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral (00201
Iskemia jaringan otak
Gangguan Integritas Jaringan (00044)
immobilisasi fisik
4.
12. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.
2.
Jam/ tanggal ditemukan 22-4-2014/ Pkl. 12.30 Pkl. 12.30
3.
Pkl. 12.30
4.
Pkl. 12.30
1.
Diagnosa keperawatan
TTD
Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme (00007) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (00032) Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan iskemia jaringan otak (00201) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik (00044)
13. PERENCANAAN
No. 1
Tgl/Jam 22-42014/ Pkl. 12.45
Diagnosa keperawatan
TTD
Intervensi
Tujuan Hipertermia b.d Mempertahankan peningkatan normotermia setelah metabolisme dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil: 1.Suhu tubuh dalam rentang normal (36 0370C) 2.Nadi 60-100x/menit 3.RR 16-20x/menit 4.Tidak ada perubahan warna kulit 5.Merasa nyaman
Tindakan Perawatan Demam 1. Monitor suhu 2. Monitor IWL 3. Monitor intake dan output cairan 4. Kompres klien pada lipat paha dan aksila 5. Tingkatkan sirkulasi udara 6. Selimuti pasien dengan selimut tipis 7. Anjurkan keluarga klien untuk tidak memakaikan baju yang tebal 8. Kolaborasi: beri antipiretik Monitor Tanda Vital 1. Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
2.
22-42014
Ketidakefektifan pola napas b.d penurunan ekspansi paru
Pola napas efektif setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, dengan kriteria hasil: 1. Ekspansi paru optimal simetris kanan dan kiri 2. RR 16-20x/menit 3. Irama napas teratur
2. Monitor frekuensi dan irama napas 3. Monitor pola napas 4. Monitor suhu, warna kulit, dan kelembaban kulit 5. Monitor sianosis perifer 6. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Manajemen Breathing 1. Monitor irama, frekuensi, dan kedalaman pernapasan 2. Monitor pola napas: bradipnea, takipnea, hiperventilasi 3. Catat pergerakan dada, kesimetrisan dan penggunaan otot tambahan 4. Palpasi ekspansi paru 5. Auskultasi suara napas 6. Berikan klien posisi semi fowler Manajemen Jalan Napas 1. Kaji kepatenan jalan napas 2. Pertahankan
3.
22-42014
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d iskemia jaringan otak
Perfusi jaringan otak adekuat setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam Dengan kriteria hasil: 1. GCS=E4V3M5 2. TD stabil antara : 90/60 s/d 180/110 mmHg 3. HR 60-100x/menit 4. RR 16-20x/menit 5. Meningkatnya tingkat kesadaran,kognitif,moto rik, sensorik 6. Tidak ada ketegangan pada otot wajah 7. Tidak ada tanda peningkatan TIK
masukan cairan sesuai kebutuhan Terapi Oksigen 1. Berikan terapi oksigen nasal kannul sesuai kebutuhan 2. Monitor aliran oksigen 3. Monitor keefektifan terapi oksigen 4. Monitor kecemasan pasien Monitor status neurologi: 1. Monitor status neurologi: kesadaran, GCS, pupil, sensorik, motorik 2. Monitor status orientasi orang, waktu, tempat dan situasi 3. Monitor tanda peningkatan TIK: muntah proyektil, nyeri kepala, pandangan kabur 4. Edukasi pasien dan keluarga perlunya dimonitorig status nerologis secara kontinu Tingkatkan perfusi cerebral 1. Atur posisi kepala elevasi 0 0 15 -30 2. Cegah valsava maneuver 3. Berikan oksigen sesuai
4.
22-42014
kebutuhan 4. Edukasi klien/ keluarga tentang pencegahan resiko jatuh Kerusakan Integritas jaringan terjaga Perawatan luka Integritas setelah dilakukan tindakan 1. Observasi jenis Jaringan b.d keperawatan selama 3x24 dan hambatan jam, dengan kriteria hasil: karakteristik mobilisasi fisik 1. Bebas iritasi dan luka kemerahan 2. Bersihkan luka 2. Tidak ada pus/ nanah dengan cairan isotonic NaCl 0.9% 3. Gunakan teknik aseptik untuk perawatan luka 4. Bersihkan luka dari jaringan mati dan pus 5. Tutup luka dengan balutan yang sesuai 6. Ganti balutan luka setiap hari 7. Lakukan edukasi tentang perawatan luka dan diet yang mendukung penyembuhan luka
14. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No . 1.
Tgl/Jam 22-4-2014 13.00
Dx. Kep 1,2,3,4,
Implementasi memonitor tanda-tanda vital
Respon S:
(klien mengalami perubahan kesadaran) O:-klien membuka mata spontan, fleksi pergelangan tangan, otot wajah tegang. TD:150/100mmHg, N:120x/menit,
TTD
2.
13.10
1
menganjurkan keluarga klien untuk memberikan kompres hangat
3.
13.20
1, 4
4.
13.50
2
memberikan selimut tipis pada klien dan mengganti linen yang lembab Memonitor pola napas klien : kedalaman, frekuensi Mengauskultasi suara napas
5.
14.00
2
6.
14.10
2,3
7.
14.15
3
8.
14.30.
3
Memonitor status orientasi klien : menilai ingatan terhadap orang, waktu, dan tempat
9.
15.00
3
Memonitor adanya muntah, nyeri kepala
10
15.20
4
Menganjurkan keluarga klien untuk menjaga kelembaban daerah luka dekubitus
11.
15.30
4
Menganjurkan klien untuk merubah posisi klien tiap 1 jam
12.
15.45
2
13.
16.00
1,2,3,4
Memberikan terapi oksigen dengan nasal kanul 2 lpm memberikan injeksi obat : ceftriaxone 2x5ml, kutoin 2x2 ml
Memberikan posisi untuk memaksimalkan ventilasi : semi fowler, head up 300 Memonitor kesadaran, GCS
RR:24x/menit, T:38.7 C S: O: - kulit klien teraba hangat, klien diberikan kompres di dahi dan aksila, S: O: klien nampak gelisah S:O:
klien napas dangkal, irregular, RR : 24x/menit S:O: - terdengar fase ekspirasi lebih panjang daripada fase inspirasi S: O: - klien nampak tenang, ketegangan otot muka berkurang S:O : - kesadaran delirium, E4M4V2,klien membuka mata spontan, fleksi pergelangan tangan, dan bicara tak bermakna S:O: - klien masih mengenali suami dan anaknya, klien tidak bisa berkomunikasi dengan baik S:O : - klien tidak muntah, otot wajah klien terlihat tegang S :O: -keluarga klien sering membersihkan tempat tidur klien, mengganti linen S:O: - klien diubah posisinya tiap 1 jam, miring kananmiring kiri, diganjal menggunakan bantal S:O: - napas klien dangkal, klien nampak tenang S :O : -klien nampak tenang, tidak ada ketegangan otot wajah
14.
17.00
1,2,3,4
Memonitor tanda-tanda vital
15.
17.30
2
Mengauskultasi suara napas
16.
18.00
2,3
Memberikan posisi : semi fowler, head up 30 0
17.
18.45
1
18.
19.15
1,4
19.
20.00
1,2,3,4
20.
20.10
1,4
21.
21.00
1, 2,3,4
Memonitor suhu, memberikan kompres hangat menganjurkan keluarga klien untuk memperbanyak memberikan minum klien Memberikan kolaborasi obat per oral : captopril (3x25 mg) Mengganti posisi kanan ; miring kanan- miring kiri tiap 1 jam mengukur tanda-tanda vital
22
21.15
2
Memonitor irama pernafasaan
23
21.30
1
24
24.00
1,2,3,4
memberikan selimut tipis pada klien Memberikan obat oral : captopril 3x25 mg
25
23-422014 06.00
1,2,3,4
Memonitor tanda-tanda vital
26
08.00
1,2,3,4
memonitor tanda-tanda
S: O: - klien nampak cemas : mata terbuka lebar, otot wajah tegang, TD : 160/100 mmHg, nadi : 110x/menit, RR : 0 24x/menit, T : 39 C S :O: - napas irregular, RR : 24x/menit S :O: - klien nampak tenang, klien tidur S:O: - kulit klien teraba hangat, tidak ada tanda kemerahan S:O: - klien minum 5 sendok, reflek menelan klien tidak maksimal S: O: - klien nampak tenang setelah minum obat S:O :- klien nampak tenang S: O: - klien membuka mata, tidak berespon terhadap rangsangan suara yang diberikan. TD:160/90mmHg, N:100x/menit, RR:20x/menit, T:380C S: O: - ekspirasi lebih panjang, E : I = 2:1, klien nampak tenang S:O : -klien nampak tidur S:O: klien kesulitan menelan, obat perlu dihaluskan terlebih dahulu S :O: - klien terlihat masih mengantuk. TD : 150/90 mmHg, RR : 24x/menit, N : 96x/menit, T : 370C S:-
vital
27
08.15
1,2,3,4
Memberikan obat : Captopril 3x25 mg (per oral), ceftriaxone 2x5ml (parenteral), ranitidine 2x5ml (parenteral), manitol 2x 250ml (parenteral), novalgin 2x100 mg (per oral), kutoin 2x2ml (parenteral) memberikan selimut tipis pada klien dan mengganti linen yang lembab
28
08.30
1
29
09.00
4
Melakukan perawatan luka dekubitus
30
09.30
2
Memonitor alat bantu oksigen klien
31
09.35
2,3
Memberikan posisi untuk memaksimalkan ventilasi : semi fowler, head up 300
32
11.00
2
mengauskultasi suara nafas klien
33
11.10
2
memantau adanya penggunaan otot tambahan nafas
34
11.45
1, 3
memantau pengeluaran dan pemasukan cairan
35
12.15
3
memonitor peningkatan
O: -klien membuka mata spontan, fleksi pergelangan tangan, otot wajah tegang. TD:150/90mmHg, N:100x/menit, RR : 20x/menit, T: 36.8 0C S: O : -klien tenang, tidak ada kemerahan dan iritasi pada kulit klien
S:O : - klien mengenakan baju tipis dan selimut tipis S :O: - klien nampak tenang, perawatan luka dengan menggunakan larutan NaCl 0.9%, mengganti balutan luka, terdapat pus, tidak ada jaringan nekrosis, ulkus berwarna kemerahan S:O : - klien terlihat nyaman, otot wajah tak tegang S:O: - klien nampak tenang, ketegangan otot muka berkurang S :O : fase ekspirasi terdengar lebih panjang S:O : - adanya penggunaan otot bantu pernapasan diafragma, ekspansi paru menurun pada apeks kiri S:O: urine bag: 200ml, air minum: 10 sendok, infuse :500 ml Klien nampak tenang S:-
TIK melalui adanya muntah, kejang,nyeri kepala 36
12.30
3
memberi edukasi pada keluarga klien untuk mengurangi resiko jatuh kepada klien
37
13.00
3
Memonitor tingkat kesadaran klien
38
14.00
1,2,3,4
Memonitor TTV
39
15.00
1, 4
40
15.30
4
Menganjurkan keluarga untuk memberikan selimut dan pakaian tipis pada klien Memonitor luka dekubitus klien
41
16.00
1,2,3,4
Memberikan obat : Captopril 3x25 mg (per oral)
42
17.00
2
43
17.10
2,3
44
18.00
1
Memonitor alat bantu oksigen klien : nasal kanul 2 lpm Memberikan posisi : semi fowler, head up 30 0 memantau keluaran keringat klien
45
18.30
1
menganjurkan keluarga klien untuk memperbanyak minum
46
19.00
3
Memonitor resiko jatuh klien
O: - klien tidak ada muntah dan kejang, klien tidak berespon terhadap rangsangan pada tekan pada kepala S:O : -keluarga klien mengatakan sering mengunci restrain pada bed klien, pergerakan klien terbatas dan dibantu orang lain S:O: - kesadaran delirium: klien membuka mata spontan, bicara tidak bermakna, pergerakan tangan dan kaki terbatas S:O : - klien nampak tidur TD : 140/100 mmHg, RR : 20x/menit, N: 90x/menit, T: 36.50C S:O : - klien diberikan baju tipis dan selimut tipis, kulit kering S:O: - luka tertutup balutan sepanjang 10 cm, klien nampak tegang pada otot wajah S:O: - obat digerus, klien nampak kesulitan meminum obat S:O: -klien terlihat nyaman, tidak ada iritasi pada hidung S:O: -klien nampak tidur S: O:klien berkeringat, kulit lembab S: O : - klien diberikan minum air putih 5 sendok, nampak kesulitan menelan S: O : -pergerakan klien terbatas, bed terkunci
47
19.45
3
Memonitor tingkat kesadaran
48
20.00
1,4
49
20.10
1,2,3,4
50
21.00
4
Menjaga kelembaban tempat tidur klien Memberikan obat : Captopril 3x25 mg (per oral), ceftriaxone 2x5ml (parenteral), ranitidine 2x 5ml (parenteral), manitol 2x 250ml (parenteral), novalgin 2x100 mg (per oral), kutoin 2x2ml (parenteral) Mengganti posisi kanan ; miring kanan- miring kiri
51
21.30
1,2,3,4
mengukur tanda-tanda vital
52
24.00
1,2,3,4
53
06.00
1,2,3,4
Memberikan obat : captopril 3x25 mg (per oral) Mengukur tanda-tanda vital
54.
08.00
1,2,3,4
55
09.00
4
Memberikan obat : Captopril 3x25 mg (per oral), ceftriaxone 2x5ml (parenteral), ranitidine 2x5ml (parenteral), manitol 2x 250ml (parenteral), novalgin 2x100 mg (per oral), kutoin 2x2ml (parenteral) Melakukan perawatan luka dekubitus
S: O : -Klien membuka mata spontan, kadang bicara tidak bermakna (lebih banyak diam), pergelangan tangan sudah bisa memegang fleksiekstensi S: O: klien nampak tenang S: O : klien nampak tenang, tidak ada iritasi dan kemerahan
S:O:--klien sudah bisa menggerakkan tangan, kaki klien masih sulit bergerak S:O: klien nampak tenang, tidak ada ketegangan otot wajah TD:150/90mmHg, RR: 20x/menit, N: 90x/menit, T: 37.30C S:O: klien berusaha menelan dengan baik S:O: klien nampak tenang TD: 140/90 mmHg, RR: 20x/menit, N: 86x/menit, T: 37.40C S: O: - Klien nampak tenang, tidak ada iritasi dan kemerahan
S: O: - klien nampak tenang, perawatan luka dengan
menggunakan larutan NaCl 0.9%, mengganti balutan luka, terdapat pus, tidak ada jaringan nekrosis, ulkus berwarna kemerahan Memonitor alat bantu S: oksigen klien O: - klien terlihat nyaman, otot wajah tak tegang Memberikan posisi untuk S: memaksimalkan ventilasi O: -klien nampak tenang, : semi fowler, head up ketegangan otot muka 0 30 berkurang
56
09.30
2
57
10.00
2,3,
58
10.45
2
mengauskultasi suara nafas klien
59
11.00
2
60
11.25
1,3
memantau adanya penggunaan otot tambahan nafas menganjurkan keluarga klien untuk memperbanyak minum
61
12.00
3
Memonitor tingkat kesadaran
62
13.00
4
Mengganti posisi kanan ; miring kanan- miring kiri
63
13.50
1,2,3,4
mengukur tanda-tanda vital
64
14.00
3
memonitor peningkatan TIK melalui adanya muntah, kejang, nyeri kepala
S: O: -fase ekspirasi terdengar lebih panjang S: O: -adanya penggunaan otot bantu pernapasan diafragma S: O: -klien diberikan minum air putih 5 sendok, nampak kesulitan menelan S: O: -Klien membuka mata spontan, kadang bicara tidak bermakna (lebih banyak diam), pergelangan tangan sudah bisa memegang fleksiekstensi S: O: -klien sudah bisa menggerakkan tangan, kaki klien masih sulit bergerak S: O: -klien nampak tenang, tidak ada ketegangan otot wajah TD:150/90mmHg, RR: 20x/menit, N: 90x/menit, T: 360C S: O: -tidak ada muntah dan kejang, otot wajah nampak rileks
15. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Tgl/Jam Dx. Kep 1. 23-041 2014 07.00
2.
3.
07.10
07.30
2
3
Evaluasi S:- (klien mengalami penurunan kesadaran) O:kulit klien teraba hangat, TD : 150/90 mmHg, RR : 24x/menit, N : 96x/menit, T : 37 0C A:masalah hipertermia belum teratasi P:lanjutkan intervensi 1. Anjurkan memperbanyak minum air putih 2. monitor tanda-tanda vital 3. monitor kemerahan pada kulit 4. berikan pakaian tipis 5. berikan kompres hangat 6. Kolaborasi medis: berikan antipiretik S:O: ekspirasi lebih panjang, E : I = 2:1, klien nampak te nang A:masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi P:lanjutkan intervensi 1. monitor aliran oksigen 2. monitor peningkatan RR 3. auskultasi suara dan kedalaman napas S: O: -kesadaran delirium, E4M4V2,klien membuka mata spontan, fleksi pergelangan tangan, dan bicara tak bermakna klien masih mengenali suami dan anaknya, klien tidak bisa berkomunikasi dengan baik A: masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1.monitor kesadaran klien 2.kaji orientasi klien terhadap orang, waktu, dan tempat 3.monitor adanya muntah, nyeri kepala
4.
07.30
4
S: O:- luka berwarna kemerahan, diameter 10cm, tebal 1cm,berbau, kulit sekitar lembab A: masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi P:lanjutkan intervensi
,
1. 2. 3. 4. 1.
24-42014 / 07.15
1
2.
07.20
2
pertahankan kelembaban kuit klien lakukan perawatan luka 1x/hari, ganti balutan jaga kebersihan tempat tidur klien anjurkan keluarga untuk merubah posisi tiap 1 jam
S: O: - klien nampak tenang, TD: 140/90 mmHg, RR: 20x/menit, N: 86x/menit, T: 37.4 0C A : masalah hipertermia belum teratasi P: lanjutkan intervensi - monitor suhu klien - berikan pakaian dan selimut tipis - anjurkan untuk memperbanyak minum S: O : - adanya penggunaan otot bantu pernapasan diafragma, ekspansi paru menurun pada apeks kiri A: masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1. monitor aliran oksigen 2. monitor peningkatan RR 3. auskultasi suara dan kedalaman napas
3.
07.30
3
S: O: - Klien membuka mata spontan, kadang bicara tidak bermakna (lebih banyak diam), pergelangan tangan sudah bisa fleksi-ekstensi, tidak ada muntah, ketegangan otot wajah masih ada A: masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum teratasi P: lanjutkan intervensi - monitor kesadaran klien - kaji orientasi klien terhadap orang, waktu, dan tempat - monitor adanya muntah, nyeri kepala
4.
07.35
4
S: O: - klien nampak tenang, perawatan luka dengan menggunakan larutan NaCl 0.9%, mengganti balutan luka, terdapat pus, tidak ada jaringan nekrosis, ulkus berwarna kemerahan A: masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1. pertahankan kelembaban kulit klien, berikan pakaian tipis 2. lakukan perawatan luka 1x/hari, ganti balutan
3. jaga kebersihan tempat tidur klien 4. anjurkan keluarga untuk merubah posisi tiap 1 jam 1.
25-42014 / 07.30
1
2.
07.40
2
S:O : klien nampak tenang, tidak ada iritasi dan kemerahan, suhu tubuh 36 0C A: masalah hipertermia teratasi P: pertahankan intervensi S: O : adanya penggunaan otot bantu pernapasan diaf ragma fase ekspirasi terdengar lebih panjang ,
A: masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi P: lanjutkan intervensi -auskultasi bunyi napas -monitor pergerakan/ekspansi dada -catat kedalaman dan frekuensi pernapasan 3.
07.45
3
4.
08.00
4
S: O : Klien membuka mata spontan, kadang bicara tidak bermakna (lebih banyak diam), klien sudah bisa menggerakkan tangan, kaki klien masih sulit bergerak, tidak ada muntah, otot wajah tak tampak adanya ketegangan A: masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum teratasi P: lanjutkan intervensi -monitor kesadaran klien -monitor pergerakan anggota tubuh klien -monitor adanya muntah, ketegangan otot wajah S: O: klien nampak tenang, perawatan luka dengan menggunakan larutan NaCl 0.9%, mengganti balutan luka, terdapat pus, tidak ada jaringan nekrosis, ulkus berwarna kemerahan A: masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasi P: lanjutkan intervensi - perawatan luka 1x/hari - monitor adanya pus, ganti balutan - monitor warna kemerahan pada ulkus
