LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST OP CRANIOTOMY DECOMPRESI DI RUANG ICU RSUD ZA BANDA ACEH
Disusun oleh : T. Fathur Rahmat 1512101020185
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR (K3S) FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA BANDA ACEH TAHUN 2016
Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Post Op Craniotomy Decompresi A. Definisi Craniotomy adalah Operasi untuk membuka tengkorak (tempurung kepala) dengan maksud untuk mengetahui dan memperbaiki kerusakan otak. Pasien post op craniotomy biasanya karena adanya terdapat gangguan atau kelainan pada otak sehingga harus dilakukannya operasi. B. Indikasi
Operasi Craniotomy dilakukan atas indikasi: 1. Untuk pengangkatan tumor pada otak 2. Untuk menghilangkan bekuan darah (hematoma) 3. Untuk mengendalikan perdarahan dari pembuluh darah (aneurima serebral. 4. Untuk memperbaiki malformasi arteriovenosa (koneksi abnormal dari pembuluh darah) 5. Untuk menguras abses otak 6. Untuk mengurangi tekanan di dalam tengkorak 7. Untuk melakukan biopsi, atau untuk memeriksa otak. C. Manifestasi Klinis Gejala-gejala yang timbul pada klien dengan post op craniotomy dibagi menjadi 2 yaitu:
1. Manifestasi klinik umum (akibat dari peningkatan TIK, obstruksi dari CSF), seperti sakit kepala, nausea atau muntah proyektif, perubahan mental dan kejang. 2. Manifestasi klinik lokal (akibat kompresi tumor pada bagian yang spesifik dari otak. a. Perubahan penglihatan, misalnya hemianopsia, diplopia, kebutaan, dan tanda-tanda papil edema. b. Perubahan bicara, misalnya aphasia c. Perubahan sensorik, misalnya hilangnya sensasi nyeri, halusinasi sensorik d. Perubahan motorik, misalnya; ataksia, jatuh, kelemahan dan paralisis e. Perubahan bowel atau blader, misalnya inkontensia, retensi urin, dan konstipasi. f. Perubahan dalam pendengaran, misalnya tinnitus, deafness. g. Perubahan dalam seksual D. Komplikasi 1. Edema cerebral 2. Syok Hipovolemik 3. Hydrocephalus 4. Perdarahan subdural, epidural dan intracerebral.
5. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis, yang muncul pada hari ke 7-144 hari setelah operasi. Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru-paru, hati dan otak. 6. Infeksi biasanya muncul pada 6-46 jam setelah operasi.
E. Pemeriksaan Penunjang Untuk menentukan lokasi tumor yang tepat, pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan ialah: 1. CT-Scan memberikan info spesifik menyangkut jumlah, ukuran, dan kepadatan jejas tumor, serta meluasnya edema serebral sekunder. 2. MRI membantu mendiagnosis tumor. Ini dilakukan untuk mendeteksi jejjas tumoryang kecil. Alat ini juga membantu mendeteksi jejjas yang kecil dan tumor-tumor di dalam batang otak dan daerah hipofisis. 3. Biopsy stereotaktik bantuan komputer ( 3 dimensi) dapat digunakan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberikan dasardasar pengobatan dan informasi prognosis. 4. Angiografi serebral memberikan gambaran tentang pembuluh darah serebral dan letak tumor serebral. 5. Elektroensefalogram (EEG) untuk mendeteksi gelombang otak abnormal pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang.
F. Penatalaksanaan Tujuan utama penatalaksanaan pada post op craniotomy adalah; 1. Mengurangi komplikasi akibat pembedahan 2. Mempercepat penyembuhan 3. Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin seperti sebelum operasi 4. Mempertahankan konsep diri pasien 5. Mempersiapkan klien pulang Tindakan keperawatan post op craniotomy: 1. Monitor kesadaran, tanda-tanda vital, CVP, intake dan output 2. Observasi dan catat sifat drain (warna, jumlah drainage) 3. Saat melakukan mobilisasi pada pasien harus hati-hati, jangan sampai drain tercabut. 4. Perawatan luka operasi secara steril 5. Makanan; Pada klien pasca operasi biasanya tidak diperkenankan menelan makanan sesudah pembedahan. Makanan yang dianjurkan pada pasien post operasi adalah makanan tinggi protein dan vitamin C. Protein sangat diperlukan pada proses penyembuhan luka, sedangkan Vit C yang mengandung antioksidan membantu meningkatkan daya tahan tubuh untuk pencegahan infeksi.
6. Mobilisasi; Klien diposisikan untuk berbaring di tempat tidur agar keadaannya stabil. Biasanya posisi awal adalah telentang, tapi juga harus tetap dilakukan perubahan posisi agar tidak terjadi dekubitus. 7. Pemenuhan kebutuhan eleminasi; Fungsi sistem perkemihan kembali setelah 6-8 jam post anesthesia inhalasi, IV, spinal anesthesi, infus IV, manipulasi operasi untuk mengetahui ada tidaknya retensio urine. G. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Primary Survey 1) Air way; Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing (padat, cair) setelah dilakukan pembedahan akibat pemberian anestesi. a) Potency jalan nafas, → meletakan tangan di atas mulut atau hidung. b) Auscultasi paru → keadekwatan expansi paru, kesimetrisan. 2) Breathing; Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguanirama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing (kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. a) Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X/menit → depresi narcotic, respirasi cepat, dangkal → gangguan cardiovasculair atau rata-rata metabolisme yang meningkat.
b) Inspeksi:
Pergerakan
dinding
dada,
penggunaan
otot
bantu pernafasan diafragma, retraksi sterna → efek anathesi yang berlebihan, obstruksi. 3) Circulating; Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi
rangsangan
parasimpatik
ke
jantung
yang
akan
mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia,disritmia). a) Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan. 4) Disability : berfokus pada status neurologi a) Kaji tingkat kesadaran pasien, tanda-tanda respon mata,respon motorik dan tanda-tanda vital. b) Inspeksi respon terhadap rangsang, masalah bicara,kesulitan menelan, kelemahan atau paralisis ekstremitas, perubahan visual dangelisah. 5) Exposure; Kaji balutan bedah pasien terhadap adanya perdarahan b. Secondary Survey 1) Pemeriksaan fisik; Pasien Nampak tegang, wajah menahan sakit, lemah kesdaran somnolent apatis, GCS 15, TD 120/80 mmHg, Nadi 98 x/m, suhu 37ºC, RR 20 x/mnt.
a) Abdomen; I n s p e k s i
tidak
ada
asites,
palpasi
hati
t e r a b a 2 j a r i b a w a h i g a , d a n l i m p a t i d a k membesar, perkusi bunyi redup, bising usus 14 X/menit. Distensi abdominal dan peristaltic usus adalah pengkajian yang harus dilakukan padagastrointestinal. b) Ekstremitas; Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot ekstremitas atas 4 – 4 dan ekstremitas bawah 4 – 4, akral dingin dan pucat. c) Integument; Kulit keriput, pucat, turgor sedang. d) Pemeriksaan neurologis; Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi : Perubahan perhatian,
status
mental
(orientasi,
konsentrasi, pemecahan
kewaspadaan,
masalah,
pengaruh
emosi/tingkah laku dan memori). Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangansebagian lapang pandang, foto fobia. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetris) deviasi pada mata. Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada
nervus
diafragma.
vagusmenyebabkan
kompresi
spasmodik
Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalahsatu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan. c. Tersiery survey 1) Kardiovaskuler; Klien Nampak lemah, kulit dan konjuntiva pucat dan akral hangat. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 120x/m, kapiler refille 2 detik. Pemeriksaan laboratorium : HB 9.9 gr %, HCT 32 dan PLT 235. 2) Brain; Klien dalam keadaan sadar, GCS: 4-5-6 (total = 15), klien nampak lemah, refleksdalam batas normal. 3) Bladder; Klien terpasang doewer chateter urine tertampung 200 cc, warna kuning kecoklatan. d. Identitas klien;
Nama
: Ny. M
Umur
: 26 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Tempat tanggal lahir: Bireun, 16 Februari 1990 Golongan darah
: O+
Pendidikan terakhir : SLTA Agama
: Islam
Suku
: Aceh
Status perkawinan : Menikah Alamat
: Bireun
a. Keluhan utama : Pasien penurunan kesadaran sudah hari ke-12, sejak di bawa ke rumah sakit. b. Riwayat keluhan : Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 10 jam ebelum masuk rumah sakit. Pasien jatuh dari sepeda motor bersama temannya dan tidak sadarkan diri. Riwayat mual dan mutah (-). c. Pengkajian primer 1) Airway; Tidak ada sekret dijalan napas. Tidak ada suara napas tambahan (gurgling). 2) Breathing; Bernafas spontan, napas tidak sesak, dan tidak ada menggunakan otot bantu pernapasan, RR: 24x/mnt. 3) Circulation; Nadi : 76x/menit, TD : 140/100 mmHg, klien terlihat pucat, akral dingin, kapiler refil <2 detik dan tidak ada pendarahan. 4) Disability: GCS: E2M3V1 = 6. Kesadaran pasien stupor yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor lambat, pasien sering mengeluarkan perkataan yang tidak jelas. Pupil an isokor 0,3 mm/ 0,5 mm. Pasien sudah 12 hari tidak sadarkan diri. 5) Exposure: Suhu 370C, terdapat luka lecet di tangan kanan (siku= 2x1 x 0,5) dan tangan kiri, dan terdapat luka lecet dikaki kanan.
d. Analisa data No 1.
Data DS: -.
Etiologi Perdarahan
DO: Penurunan kesadaraan
Masalah Perubahan perfusi jaringan
(stuport), mengeluarkan suara
serebral
tidak jelas, respon motorik klien lambat, sulit 2.
berkomunikasi, GCS = 6 DS: -
Luka insisi
Gangguan rasa nyaman nyeri
DO: HR: 120x/mnt, TD: 140/100 mmHg, pasien meringis, kadang-kadang pasien merengek dan menagis kesakitan 3.
DS: -
Luka insisi
DO: Terdapat luka craniotomi di
Kerusakan integritas kulit
bagian kepala. Pasien terpasan perban, terpasang ETT, terpasang infuse line, terpasang kateter uri H(6). 4.
DS: -
Perdarahan
DO: Perubahan status mental,
post operasi volume cairan craniotomy
pasien dalam keadaan
Kekurangan
penurunan kesadaran (stuport), Kimia AGD; PH= 7,506, PCO2 : 27,5, bikarbonat; 32,0, membran mukosa kering.
2. Diagnosa a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan
b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka insisi. c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi. d. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan post operasi. e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan gygiene luka yang buruk f.
Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan efek anastesi
g. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah. 3. Perencanaan No
Diagnosa
Tujuan Kriteria Hasil
1.
Gangguan perfusi
Tujuan:
jaringan serebral
Setelah dilakukan
ekstermitas
berhubungan dengan
perawatan tidak
terhadap pembengk
perdarahan
terjadi gangguan perfusi j
akan, dan eritema.
aringan. Kriteria hasil: a. Tanda-tanda vital stabil. b. Kulit klien hangat dan kering. c. Nadi perifer ada dan kuat.
Intervensi Keperatan a. Observasi
b. Evaluasi status mental. Perhatikan terjadinya hemaparalis, afasia, kejang, muntah dan peningkatan TD
d. Masukan atau 2.
Gangguan rasa
haluaran seimbang Tujuan: Setelah dilakukan
nyaman
tindakan keperawatan rasa
lokasi,karakteristi
nyeri berhubungan
nyeri dapat teratasi atau
k, skala (0-10).
dengan luka insisi
tertangani dengan baik. Kriteria hasil: a. Melaporkan rasa nyeri hilang atau terkontrol
a. Kaji nyeri, catat
b. Selidiki dan laporkan perubaha n nyeri dengan tepat.
b. Mengungkapkan
c. Pertahankan posisi
metode pemberian
istirahat semi
menghilang rasa nyeri.
fowler.
c. Mendemonstrasikan
d. Dorong ambulasi
penggunaan teknik relaksasi dan
dini e. Berikan kantong
aktivitas hiburan sebagi penghilang 3.
es pada abdomen f.
Berikan analgesic
Kerusakan integritas kulit
rasa nyeri sesuain indikasi Tujuan:Setelah di berikan a. Kaji dan catat
berhubungan dengan
tindakan pasien tidak
ukuran, warna,
luka insisi.
mengalami gangguan
keadaan luka, dan
integritas kulit. Kriteria
kondisi sekitar luka.
hasil: a. Menunjukkan penyem buhan luka tepat waktu. b. Pasien menunjukkan
b. Lakukan kompres basah dan sejuk atau terap irendaman. c. Lakukan perawatan luka dan hygiene
perilaku
sesudah mandi, lalu
untuk meningkatkan p
keringkan kulit
enyembuhan dan
dengan hati - hati.
mencegah komplikasi. d. Berikan prioritas untuk meningkatkan kenyamanan pasien.
Daftar Pustaka Brown., C.V, Weng., J, Oh., D. (2004). Does routine serial computed tomography of the head influence management of traumatic brain injury?
Mardjono M & Sidharta P. (2003). Penyakit dalam; Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: FKUI Smeltzer, Suzanne C. dan Brenda G Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 Volume 3. Jakarta : EGC Sudoyo, W. A et al. (2006). Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: EGC Soeparman. (2006). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, Edisi Kedua. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
