LAPORAN KASUS KELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN POST CRANIOTOMY REMOVAL TUMOR DI RUANG CENDANA 3 RSUP. DR. SARDJITO YOGYAKARTA
Tugas Mandiri Stase Keperawatan Medikal Bedah Tahap Profesi Program Studi Ilmu Keperawatan
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN POST CRANIOTOMY REMOVAL TUMOR DI RUANG CENDANA 3 RSUP. DR. SARDJITO YOGYAKARTA
Tugas Mandiri Stase Keperawatan Medikal Bedah Tahap Profesi Program Studi Ilmu Keperawatan
TUMOR OTAK MENINGIOMA A. DEFI NISI
Otak dapat dipengaruhi berbagai macam tumor. Pasien yang mengalami tumor tersebut akan mengalami gejala-gejala dan defisit neurologi yang tergantung histologi, tipe, lokasi dan cara pertumbuhan dari pada tumor. Diagnosa awal dari tumor sangat penting sekali untuk mencegah kerusakan neurologis secara permanent. Peranan perawat sangat penting sekali dalam merawat pasien dan keluarganya hal ini disebabkan karena banyak sekali kemungkinan masalahmasalah fisik, psikologis dan sosial yang akan dihadapi Tumor otak adalah massa atau neoplasma dalam otak. Tumor otak dapat diklasifikasikan dalam beberapa kelompok besar, yaitu : 1. Tumor otak yang muncul dipermukaan otak, seperti meningioma dura. 2. Tumor yang berkembang didalam atau diatas saraf kranial, seperti meningioma
leptomening yang biasanya berkembang jinak. Gushing, 1922 menamakannya meningioma karena tumor ini yang berdekatan dengan meningen.
B. ETIOLOGI
Penyebab dari tumor belum diketahui. Namun ada bukti kuat yang menunjukan bahwa beberapa agent bertanggung jawab untuk beberapa tipe tumortumor tertentu. Agent tersebut meliptI faktor herediter, kongenital, virus, toksin, dan defisiensi immunologi. Ada juga yang mengatakan bahwa tumor otak dapat terjadi akibat sekunder dari trauma cerebral dan penyakit peradangan. (Fagan Dubin, 1979; Larson, 1980; Adams dan Maurice, 1977; Merrit, 1979). Metastase ke otak dari tumor bagian tubuh lain juga dapat terjadi. Karsinoma metastase lebih sering menuju ke otak dari pada sarkoma. Lokasi utama dari tumor otak metastase berasal dari paru-paru dan payudara. Tumor pada sistem saraf pusat terdiri dari tumor intrakranial dan tumor
trauma.
Beberapa
penyelidikan
berpendapat
hanya
sedikit
bukti
yang
menunjukkan adanya hubungan antara meningioma dengan trauma. Dilaporkan juga bahwa meningioma ini sering timbul pada akhir kehamilan, mungkin hal ini dapat dijelaskan atas dasar adanya hidrasi otak yang meningkat pada saat itu. Teori lain menyatakan bahwa virus dapat juga sebagai penyebabnya. Pada penyelidikan dengan light microscope ditemukan virus like inclusion bodies dalam nuclei dari meningioma. Tetapi penyelidikan ini kemudian
dibantah bahwa pemeriksaan electron misroscope inclusion bodies ini adalah proyeksi cytoplasma yang berada dalam membran inti.
C. TANDA DAN GEJALA
Manifestasi klinik CSF) yaitu: 1. Sakit kepala
umum (akibat dari peningkatan TIK, obstruksi dari
Gejala yang paling umum adalah sakit kepala dan kejang karena tumor tersebut membesar pada ruang kranium yang terbatas. Beberapa gejala berkaitan dengan PTIK mungkin indikasi adanya tumor. Gejala yang dialami pasien sangat tergantung dari lokasi tumor dalam otak. Satu tumor dalam lobus daerah frontal mungkin dimanifestasikan awalnya dengan perubahan kepribadian, memori pengambilan keputusan atau alam perasaan. Klinis peningkatan tekanan intrkranial juga akan disertai bangkitan epilepsi seperti terjadi pada tumor supra tentorial. Defisit neurologi lokal yang progresif sangat bervariasi tergantung pada lokasi tumor, yaitu : 1. Tumor pada lobus frontal akan dijumpai gangguan kepribadian dari mulai yang umum sampai psikosa, gangguan intelektual, hilangnya daya ingat, afek long tidak tepat. 2. Tumor pada lobus oksipital akan dijumpai gangguan penglihatan, kejangkejang.
akibat hemodynamic steal dalam satu hemisfer otak, antara hemisfer atau dari otak kedalam tumor. 1. Sakit Kepala Merupakan gejala yang paling sering, sakit kepala ini tidak khas, dapat umum atau terlokalisir ada daerah yang berlainan. Hal ini sudah lazim walaupun tidak dikaitkan dengan meningkatnya tekanan intracranial. Meningioma Intra Ventrikuler seringkali mengalami sakit kepala dan peningkatan tekanan intrakranial, karena meningioma di tempat tersebut dapat bergerak dan dapat mengadakan penyumbatan pada aliran cairan serebrospinalis. Sakit kepala tersebut bersifat unilateral dan gejala-gejala ini mungkin hilang timbul. Selain sakit kepala juga disertai mual dan muntah-muntah. 2. Kejang Didapati 48% dari kasus meningioma mengalami kejang-kejang terutama pada meningioma parasagittal dan lobus temporalis, Adanya kejang-kejang
dengan gangguan mental. Gejala mental seperti: dullness, confusion stupor merupakan gejala-gejala yang paling sering. Disamping gejala-gejala tersebut di atas juga sering didapatkan gangguan saraf otak (nervus cranialis) terutama yang paling sering dari kasuskasus Grouse yaitu N II, V, VI, IXdan X. Gejala yang menarik adalah adanya Intermittent cerebral symptoms. Pada 219 penderita dengan meiiingioma supra tentorial didapatkan gangguan fungsi serebral yang mendadak intermitten dan sementara dapat beberapa menit atau lebih dari sehari. Gejalagejala dapat berapa afasia, kelumpuhan dari muka dan lidah, hemi plegia, vertigo, buta, ataxia, hallusinasi (olfaktoris) dan kejang-kejang. Setengah dari kasus-kasus ini gangguan fungsi serebral berulang-ulang, karena terjadi pada usia lanjut maka seringkali diagnosa membingungkan dengan suatu infark otak atau insuffuiensia serebrovaskuler, migrain, dan multiple sclerosis. Pada umumnya C.V.A. dapat dibedakan dengan tumor intrakranial dengan adanya
menunjukkan gejala-gejala. Yang termasuk silent area: parasagital anterior, konveksitas frontal dan intraventrikuler. Gejala dapat pula spesifik terhadap lokasi tumor: a. Meningioma falx dan parasagittal; nyeri tungkai b. Meningioma Convexitas; kejang, sakit kepala, deficit neurologis fokal, perubahan status mental c. Meningioma Sphenoid; kurangnya sensibilitas wajah, gangguan lapangan pandang, kebutaan, dan penglihatan ganda. d. Meningioma Olfactorius; kurangnya kepekaan penciuman, masalah visus. e. Meningioma fossa posterior; nyeri tajam pada wajah, mati rasa, dan spasme otot-otot wajah, berkurangnya pendengaran, gangguan menelan, gangguan gaya berjalan, f. Meningioma suprasellar; pembengkakan diskus optikus, masalah visus
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Computerised Tomographi ( CT ) dan Magnetic Resonan Imaging (MRI) adalah dua jenis pemeriksaan radiodiagnostik yang ummnya digunakan untuk mendeteksi dan mendefinisikan adanya tumor otak. 2. Agiografi cerebral digunakan untuk menentukan keterlibatan sistem vaskuler atau adanya invasi tumor ke daerah vaskuler tersebut. 3. Biopsi stereotatik kadang-kadang dilakukan sebelum craniotomy atau jika pasien tidak mungkin dilakukan pembedahan.
F. MANAGEMEN TERAPI
a. Terapi pembedahan Pembedahan seringkali merupakan pilihan utama bagi penderita tumor otak. Tujuan dari pendekatan ini adalah diagnosis defenitif dan memperkecil tumor tersebut.
Beberapa
kasus
malignansi
tumor
otak
mungkin
dapat
e.
Menyiapkan keluarga untuk penampilan pasien yang dilakukan pembedahan, meliputi :
Baluatan kepala
Edema dan ecchymosis yang biasanya terjadi dimuka
Menurunnya status mental sementara
2. Perawatan post operasi, meliputi : a.
Mengkaji status neurologi dan tanda-tanda vital setiap 30 menit untuk 4 - 6 jam pertama setelah pembedahan dan kemudian setiap jam. Jika kondisi stabil pada 24 jam frekuensi pemeriksaan dapat diturunkan setiap 2 samapai 4 jam sekali.
b.
Monitor adanya cardiac arrhytmia pada pembedahan fossa posterior akibat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
c.
Monitor intake dan output cairan pasien. Batasi intake cairan sekitar 1.500 cc / hari.
G. KOMPLIKASI POST OPERASI
1. Edema cerebral 2. Perdarahan subdural, epidural, dan intracerebral 3. Hypovolemik syok 4. Hydrocephalus 5. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (SIADH atau Diabetes Insipidus) Infeksi luka operasi
H. PENGKAJIAN
Data Subyektif 1. Pemahaman pasien tentang penyakitnya 2. Perubahan dalam individu atau pertimbangan 3. Adanya ketidakmampuan sensasi ( parathesia atau anasthesia) 4. Masalah penglihatan (hilangnya ketajaman atau diplopia)
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral 3. Resiko infeksi 4. Defisit Perawatan Diri: Mandi 5. Defisit perawatan diri: makan 6. Defisit perawatan diri: berpakaian 7. Defisit Perawatan Diri: Eliminasi
CRANIOTOMY A. PENGERTIAN
Craniotomi adalah prosedur membuka tulang kranium untuk mengambil tumor, mengontrol perdarahan dan untuk membantu menurunkan tekanan intra kranial. B. TUJUAN
Tujuan dari kraniotomi adalah untuk a. Mengambil tumor otak, biopsi, dan mengontrol perdarahan b. Membuat drain pada abses c. Mengambil jendalan darah atau hematoma d. Memperbaiki kebocoran pembuluh darah seperti aneurisme e. Memperbaiki pembuluh darah abnormal seperti pada malformasi arteriovena f. Memperbaiki fraktur tengkorak akibat injuri
3. Kelemahan 4. Swelling of the brain.
Peningkatan tekanan intrakranial
Patofisiologi Tekanan intrakranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, volume darah intrakranial, dan cairan serebrospinal di dalam tengkorak pada pasien waktu. Keadaan normal dari tekanan intrakranial bergantung pada posisi pasien dan berkisar 15 mmHg. Ruang intrakranial yang kaku berisi jaringan otak (1400 g), darah (75 ml). Volume dan tekanan pada ketiga komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan. Hipotesa Monro – Kellie menyatakan bahwa karena keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam tengkorak, adanya peningkatan salah satu dari komponen ini menyebabkan perubahan pada volume yang lain, dengan mengubah posisi CSS, meningkatkan absorbsi CSS atau menurunkan volume darah serebral.
- jumlah drainase dan perdarahan harus minimal - penggantian balutan kepala - biasanya luka dibiarkan terbuka untuk mendapatkan udara setelah beberapa hari 2. Meningkatkan mobilitas Miring kanan – kiri diperbolehkan kecuali setelah pengangkatan tumor yang besar. Bila miring ke arah yang dioperasi dapat menggeser struktur otak. 3. Mengupayakan penurunan tekanan intra kranial a) Mengatur tenggang waktu aktifitas keperawatan sehingga pasien dapat beristirahat b) Batuk dan muntah sedapat mungkin dicegah c) Suction dilakukan bila perlu saja disertai kecermatan dan ketepatan 4. Melindungi keselamatan pasien
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth (2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC. Hudak dan Gallo, 1996, Perawatan kritis, Edisi VI, Volume II, Penerbit buku kedokteran, EGC, Jakarta. Johnson, M., Maas, M., Moorhead, S. 2008. Nursing Outcomes Classification Fourth Edition. Mosby, Inc : Missouri. Mardjono M, Sidharta P. Dalam: Neurologi klinis dasar. : Fakultas Kedokteran Universtas Indonesia; 2003. Hal 393-4. McCloskey, J.C., Bulechek, G.M. 2008. Nursing Intervention Classification FourthEdition. Mosby, Inc : Missouri. North American Nursing Diagnosis Association. 2012. Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2012-2014. Philadelphia.
RENCANA KEPERAWATAN
No
Diagnosa Keperawatan
1
Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak Definisi: berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan.
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC:
NIC:
Perfusi Jaringan Serebral setelah perawatan selama niminal 3x24 jam, pasien menunjukkan :
No Kriteria Hasil
awal
target
1 Tekanan Intrakranial 2 4 2 Tekanan darah sistolik 3 5 3 tekanan darah diastolik 3 5 skala: 1= severe deviation from normal range 2= substantial deviation from normal range 3= moderate deviation from normal range 4= mild deviation from normal range 5= no deviation from normal range
No 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Nyeri kepala demam restlessness muntah penurunan tingkat kesadaran
awal 3 3 3 3 3
target 4 5 5 5 4
Monitoring TIK aktivitas: - Catat perubahan pasien terhadap stimulus - Monitor intake dan output - Posisikan pasien 30-45 derajat dengan posisi leher netral - Berikan jeda antar perawatan untuk meminimalkan kenaikan TIK Cerebral perfusion promotion aktivitas: - Kolaborasi pemberian rheologic agent (seperti low-dose mannitol), sesuai order - Hindari neck flexion Neurologic Monitoring aktivitas: - Monitor ukuran, bentuk, kesimetrsan, dan reaktivitas pupil - Monitor tingkat kesadaran - Monitor tingkat orientasi - Monitor GCS - Monitor tanda-tanda vital - Monitor TIK
skala: 1= severe 2= substantial 3= moderate 4= mild 5= none 2
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
definisi: mekanisme dinamika cairan intrakranial yang normalnya melakukan kompensasi untuk meningkatkan volume intrakranial mengalami gangguan, yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) secara tidak merata dalam berespon terhadap berbagai stimuli yang berbahaya dan tidak berbahaya.
-
Monitor dressing craniotomi Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan TIK Berikan jeda pada aktivitas keperawatan yang dapat meningkatkan TIK
NIC:
NOC: Perfusi Jaringan Serebral setelah perawatan selama niminal 3x24 jam, pasien menunjukkan : No Kriteria Hasil awal target
1 Tekanan Intrakranial 3 4 2 Tekanan darah sistolik 3 5 3 tekanan darah diastolik 3 5 skala: 1= severe deviation from normal range 2= substantial deviation from normal range 3= moderate deviation from normal range 4= mild deviation from normal range 5= no deviation from normal range No Kriteria Hasil 1 Nyeri kepala 2 demam
awal 3 3
19
target 4 5
Cerebral perfusion promotion aktivitas: - Kolaborasi pemberian rheologic agent (seperti low-dose mannitol), sesuai order - Hindari neck flexion
Neurologic Monitoring aktivitas: - Monitor ukuran, bentuk, kesimetrsan, dan reaktivitas pupil - Monitor tingkat kesadaran - Monitor tingkat orientasi - Monitor GCS - Monitor tanda-tanda vital - Monitor TIK - Monitor dressing craniotomi - Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan TIK
3 4 5
restlessness muntah penurunan tingkat kesadaran
3 3 3
-
5 5 4
Berikan jeda pada aktivitas keperawatan yang dapat meningkatkan TIK
skala: 1= severe 2= substantial 3= moderate 4= mild 5= none 3
Bersihan jalan nafas tidak efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. -
NOC :
NIC :
Respiratory status : Airway patency setelah perawatan selama niminal 3x24 jam, pasien menunjukkan :
No 1 2 3
Kriteria Hasil Respiratory rate kedalaman inspirasi kemampuan membersihkan sekret
awal 5 5 2
skala: 1= severe deviation from normal range 2= substantial deviation from normal range 3= moderate deviation from normal range 4= mild deviation from normal range
20
target 5 5 4
Airway suction - Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. - Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning - Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. - Berikan O2 sebelum melakukan suction - Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan - Monitor status oksigen pasien
5= no deviation from normal range No Kriteria Hasil awal 1 suara nafas tambahan 5 2 batuk 3 akumukasi sputum skala: 1= severe 2= substantial 3= moderate 4= mild 5= none
4
Risiko Infeksi
3 2
target 5
-
5 4
-
NOC: Kontrol Risiko setelah perawatan selama niminal 3x24 jam, pasien menunjukkan :
21
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Berikan hiperoksigenasi saat jeda suction dan setelah suction terakhir Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Lakukan suction - Berikan bronkodilator bila perlu - Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab - Monitor respirasi dan status O2 NIC: Proteksi Infeksi Aktivitas: - Kaji tanda-tanda vital dan kondisi umum pasien
no 1
kriteria hasil awal pasien bebas dari tanda 5 gejala infeksi 2 mengikuti strategi kontrol 1 risiko yang telah ditentukan skala: 1= tidak pernah 2= jarang 3= kadang-kadang 4= sering 5= selalu
22
target 5 4
-
-
Monitor tanda dan gejala infeksi Gunakan teknik aseptik ketika perawatan Dorong pasien memperbanyak istirahat Monitor hasil laboratorium (leukosit). Dukung untuk konsumsi diet seimbangajarkan pasien dan keluarga cara mencegah infeksi Dorong intake cairan jika diperlukan.
