TUGAS MATA AJAR KEPERAWATAN REPRODUKSI II
Sma Small G roup roup D i scus scussio sion n (SGD) Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Kegawatdaruratan Obstetric: Ruptur Uteri dan Hemoragic Postpartum
Dosen Pembimbing : Aria Aulia Nastiti, S.Kep.Ns., M.Kep
Disusun Oleh: Kelompok 5 / A-2: Siska Kusumaningsih
(131511133037) (131511133037)
Fitria Kusnawati
(131511133038) (131511133038)
Kifayatus Sa’adah
(131511133047)
Elly Ardianti
(131511133058) (131511133058)
Asti Pratiwi
(131511133069) (131511133069)
Alfian Gafar
(131511133121) (131511133121)
Dewita Pramesti S.
(131511133125) (131511133125)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2018
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat, karunia, serta hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Kegawatdaruratan Obstetric: Ruptur Uteri dan HPP ”. Makalah ini kami kerjakan sebatas pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki. Kami berterimakasih pada Ibu Aria Aulia Nastiti, S.Kep.Ns., M.Kep selaku dosen mata kuliah Keperawatan Reproduksi II yang telah membimbing dalam mengerjakan makalah ini. Kami sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah wawasan serta pengetahuan kita mengenai “Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Kegawatdaruratan Obstetric: Ruptur Uteri dan HPP”. HPP ”. Kami Kami juga menyadari bahwa di dalam tugas ini terdapat kekurangan dan jauh dari apa yang kami harapkan. Untuk itu, kami berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa sarana yang membangun.
Penyusun
2
Daftar Isi
Cover………………………………………………………………………………………......1 Kata Pengantar………………………………………………………………………………...2 Daftar Isi……………………………………………………………………………………….3 BAB I ............................................ .................................................................. ............................................ ............................................ ............................................. ........................... .... 5 1.1.
Latar Belakang ......................................... ............................................................... ............................................. .......................................... ................... 5
1.2
Rumusan Masalah ............................................ .................................................................. ............................................ .................................. ............ 6
1.3
Tujuan Penulisan .......................................... ................................................................ ............................................ ...................................... ................ 7
BAB II............................................................. ................................................................................... ............................................. .............................................. .............................. ....... 7 2.1
Anatomi Fisiologi Uterus (Rahim) ............................................ ................................................................... .............................. ....... 9
2.2
Hemoragic Postpartum ........................................... ................................................................. ............................................ ......................... ... 10 2.2.1 Definisi....................................................... .............................................................................. .............................................. ............................ .....1 0 2.2.2 Etiologi................................................ ...................................................................... ............................................ .................................... ..............1 1 2.2.4 Faktor Risiko ................................ ...................................................... ............................................ ........................................... ..................... 1 4 2.2.5 Patofisiologi ............................................ .................................................................. ............................................ ................................ .......... 1 5 2.2.6 Manifestasi Klinis ......................................................... ............................................................................... ................................ .......... 16 2.2.7 Pemeriksaan Penunjang ........................................................... ................................................................................ ..................... 17 2.2.8 Komplikasi............................................................ ................................................................................... ........................................ .................17 2.2.9 Penatalaksanaan .......................................... ................................................................ ............................................ .......................... .... 178 2.2.10 Pencegahan ........................................... ................................................................. ............................................ ................................ .......... 2 2 2.2.11 WOC ............................................ ................................................................... ............................................. ....................................... ................. 2 4
2.3
Ruptur Uteri .......................................... ................................................................ ............................................ ........................................... ..................... 26 2.3.1 Definisi....................................................... .............................................................................. .............................................. ............................ .....26 2.3.2 Etiologi................................................ ...................................................................... ............................................ .................................... ..............2 8 2.2.4 Patofisiologi ............................................ .................................................................. ............................................ ................................ .......... 29 2.2.5 Manifestasi Klinis ......................................................... ............................................................................... ................................ .......... 3 0 2.2.6 Pemeriksaan Diagnostik............................................ ................................................................... .................................... ............. 30 3
2.2.7 Komplikasi............................................................ ................................................................................... ........................................ .................31 2.2.8 Penatalaksanaan .......................................... ................................................................ ............................................ ............................ ...... 31 2.2.9 WOC ............................................ .................................................................. ............................................ ........................................... ..................... 3 6 BAB III ............................................. ................................................................... ............................................ ............................................ ........................................... ..................... 37 Asuhan Keperawatan .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ......................... .. 37 3.1
Asuhan Keperawatan Umum Hemoragi Postpartum........................................... ............................................. .. 37
3.2
Asuhan Keperawatan Umum Ruptur Uteri .......................................... ........................................................... ................. 41
3.3
Asuhan Keperawatan Kasus .................................. ........................................................ ............................................. ......................... .. 53
BAB IV ............................................. ................................................................... ............................................ ............................................ ........................................... .....................7 9 4.1
Simpulan ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................. ......................... .. 7 9
Daftar Pustaka .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................ .................................... ..............8 0
4
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 1.1.1
Hemoragic Postpartum
Seorang ibu yang baru selesai melahirkan akan memasuki periode nifas. Masa nifas atau masa pospartum adalah masa yang berlangsung selama kira-kira 6 minggu yaitu setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Pada masa ini para ibu harus waspada terhadap beberapa komplikasi yang dapat terjadi. Salah satu kondisi yang dapat terjadi adalah perdarahan pasca persalinan atau yang dikenal juga dengan Haemorrhagic Post Partum (HPP). Perdarahan post partum didefinisikan sebagai kehilangan 500 ml atau lebih darah setelah persalinan pervaginam atau 1000 ml atau lebih setelah seksio sesaria (Kenneth, 2009). HPP dapat menyebabkan kematian pada ibu. Apabila ibu dapat bertahan hidup setelah mengalami perdarahan, dia akan mengalami anemia berat serta masalah kesehatan yang berkepanjangan. Berdasarkan data WHO menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum dan diperkirakan 100.000 kematian maternal tiap tahun (WHO, 2008). Insidensi perdarahan postpartum pada negara maju sekitar 5% dari persalinan, sedangkan pada negara berkembang bisa mencapai 28% dari persalinan dan menjadi masalah utama dalam kematian ibu. Penyebabnya 90% dari atonia uteri, 7% robekan jalin lahir, sisanya dikarenakan rete nsio plasenta dan gangguan pembekuan darah (Parisaei, et all., 2008). Di Indonesia diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan. Setiap tahunnya paling sedikit 128.000 perempuan mengalami perdarahan sampai meninggal. Perdarahan pasca persalinan terutama perdarahan postpartum primer merupakan perdarahan yang paling banyak menyebabkan kematian ibu. Perawat sebagai tenaga kesehatan professional penting untuk mengetahui
konsep
dari
pasien
melahirkan
dengan
komplikasi
Haemorrhagic Post Partum (HPP) agar perawat dapat menentuhan asuhan keperawatan secara tepat dan benar serta mencegah progresivitas penyakit. 1.1.2
Ruptur Uteri 5
Penyulit kehamilan merupakan faktor yang dapat menyebabkan kematian janin dalam rahim. Salah satu penyulit kehamilan yang dapat terjadi adalah ruptur uteri. Ruptur uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miometrium. Bisa terjadi pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya peritoneum visceral (Triana,2015). Robekan uterus dapat ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus. Robekan juga dapat menjalar sampai pada vagina bagian atas. Ruptur uteri dapat terjadi secara spontan atau akibat trauma dan dapat terjadi pada uterus yang utuh atau yang sudah mengalami cacat rahim serta dapat terajadi pada ibu yang sedang inpartu (awal persalinan) atau akhir kehamilan.(Nasution, 2007). Angka kejadian ruptur uteri di Indonesia masih tinggi yaitu berkisar antara 1:92 sampai 1:428 persalinan. Angka-angka tersebut masih san gat tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara maju yaitu antara 1:1250 sampai 1:2000 persalinan. Angka kematian ibu akibat ruptur uteri juga masih tinggi yaitu berkisar antara 17,9% sampai 62,6%, sedangkan angka kematian anak pada ruptur uteri berkisar antara 89,1% sampai 100%. Janin umumnya meninggal pada ruptur uteri. Janin hanya dapat ditolong apabila pada saat terjadinya ruptur uteri ia masih hidup dan segera dilakukan laparotomi untuk melahirkannya. Angka kematian janin pada ruptur uteri mencapai 85%. Mengingat masih tingginya angka kematian pada ibu dengan ruptur uteri diharapkan perawat sebagai tenaga kesehatan dapat meningkatkan keterampilan dan pengetahuan dalam bidang persalinan serta menguasai konsep masalah kesehatan pada pasien ruptur uteri sehingga dapat mencegah dan menangani dengan tepat dan benar untuk setiap kejadian ruptur uteri dan mencegah terjadinya kompikasi yang lebih parah
1.2 Rumusan Masalah 1.2.1
Hemoragi postpartum 1.2.1.1 Apa definisi dari hemoragi postpartum?
1.2.1.2
Apa etiologi dari hemoragi postpartum?
1.2.1.3
Apa manifestasi klinis dari hemoragi postpartum?
1.2.1.4
Bagaimana patofisiologi dari hemoragi postpartum?
1.2.1.5
Bagaimana WOC dari hemoragi postpartum? 6
1.2.1.6
Apa
macam-macam
pemeriksaan
diagnostik
dari
hemoragi
postpartum? 1.2.1.7
Bagaimana penatalaksanaan pada pasien hemoragi postpartum?
1.2.1.8
Apa komplikasi dari hemoragi postpartum?
1.2.1.9
Bagaimana prognosis dari hemoragi postpartum?
1.2.1.10 Bagaimanakah asuhan keperawatan pada klien dengan hemoragi postpartum? 1.2.2
Ruptur Uteri 1.2.2.1 Apa definisi dari ruptur uteri?
1.2.2.2
Apa etiologi dari ruptur uteri?
1.2.2.3
Apa manifestasi klinis dari ruptur uteri?
1.2.2.4
Bagaimana patofisiologi dari ruptur uteri?
1.2.2.5
Bagaimana WOC dari ruptur uteri?
1.2.2.6
Apa macam-macam pemeriksaan diagnostik dari ruptur uteri?
1.2.2.7
Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ruptur uteri?
1.2.2.8
Apa komplikasi dari ruptur uteri?
1.2.2.9
Bagaimana prognosis dari ruptur uteri?
1.2.2.10 Bagaimanakah asuhan keperawatan pada klien dengan ruptur uteri?
1.3 Tujuan Penulisan 1.3.1
Tujuan Umum Hemorragi Postpartum
Penanganan
pasien dengan penyakit hemoragi postpartum dapat teratasi
dengan cepat dan tepat sesuai pengkajian secara lengkap yang dilakukan oleh perawat.
1.3.2
Tujuan Khusus Hemorragi Postpartum
1.3.2.1 Mengetahui dan mampu menjelaskan definisi dari hemoragi postpartum. 1.3.2.2 Mengetahui dan mampu menjelaskan etiologi dari hemoragi postpartum. 1.3.2.3 Mengetahui dan mampu menjelaskan manifestasi klinis dari hemoragi postpartum. 1.3.2.4 Mengetahui dan mampu menjelaskan patofisiologi dari hemoragi postpartum. 7
1.3.2.5 Mengetahui
dan
mampu
menjelaskan
WOC
dari
hemoragi
postpartum. 1.3.2.6 Mengetahui dan mampu menjelaskan macam-macam pemeriksaan diagnostik dari hemoragi postpartum. 1.3.2.7 Mengetahui dan mampu menjelaskan penatalaksanaan pada pasien hemoragi postpartum. 1.3.2.8 Mengetahui dan
mampu
menjelaskan komplikasi dari hemoragi
postpartum. 1.3.2.9 Mengetahui dan mampu menjelaskan prognosis dari hemoragi postpartum. 1.3.2.10 Mengetahui dan mampu menjelaskan serta menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan hemoragi postpartum. 1.3.3
Tujuan Umum Ruptur Uteri
Penanganan pasien dengan penyakit ruptur uteri dapat teratasi dengan cepat dan tepat sesuai pengkajian secara lengkap yang dilakukan oleh perawat. 1.3.4
Tujuan Khusus Ruptur Uteri
1.3.4.1
Mengetahui dan mampu menjelaskan definisi dari ruptur uteri.
1.3.4.2
Mengetahui dan mampu menjelaskan etiologi dari ruptur uteri.
1.3.4.3
Mengetahui dan mampu menjelaskan manifestasi klinis dari ruptur uteri
1.3.4.4
Mengetahui dan mampu menjelaskan patofisiologi dari ruptur uteri.
1.3.4.5
Mengetahui dan mampu menjelaskan WOC dari ruptur uteri.
1.3.4.6
Mengetahui dan mampu menjelaskan macam-macam pemeriksaan diagnostik dari ruptur uteri.
1.3.4.7
Mengetahui dan mampu menjelaskan penatalaksanaan pada pasien ruptur uteri.
1.3.4.8
Mengetahui dan mampu menjelaskan komplikasi dari ruptur uteri.
1.3.4.9
Mengetahui dan mampu menjelaskan prognosis dari ruptur uteri.
1.3.4.10 Mengetahui dan mampu menjelaskan serta menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan ruptur uteri.
8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Fisiologi Uterus (Rahim)
Uterus adalah organ yang tebal, berotot, berbentuk buah pir, terlet ak di dalam pelvis (panggul), antara rektum di belakang dan kandung kencing di depan. Uterus terdiri dari tiga bagian besar yaitu, fundus uteri yang berada di bagian uterus proksimal, badan rahim (korpus uteri) yang berbentuk segitiga, dan leher rahim (serviks uteri) yang berbentuk silinder (Prawirohardjo, 2008). Uterus Berfungsi sebagai tempat calon bayi dibesarkan. Bentuknya seperti buah alpukat dengan berat normal 30-50 gram. Pada saat tidak hamil, besar rahim kurang lebih sebesar telur ayam kampung. Dinding rahim terdiri dari 3 lapisan : 1)
Peritoneum Yang meliputi dinding uterus bagian luar, dan merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan pembuluh darah limfe dan urat saraf. Bagian ini meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen (perut)
2) Myometrium Merupakan lapisan yang paling tebal, terdiri dari otot polos yang disusun sedemikian
rupa
hingga
dapat
mendorong
isinya
keluar
saat
proses
persalinan.Diantara serabut-serabut otot terdapat pembuluh darah, pembulh lymfe dan urat syaraf. 3) Endometrium Merupakan lapisan terdalam dari uterus yang akan menebal untuk mempersiapkan jika terjadi pembuahan. Tebalnya sususnannya dan faalnya berubah secara siklis karena dipengaruhi hormon-hormon ovarium. Dalam kehamilan endometrium berubah menjadi decidua.
Fungsi uterus yaitu untuk menahan ovum yang telah di buahi selama perkembangan. Sebutir ovum, sesudah keluar dari ovarium, diantarkan melalui tuba uterina ke uterus. (pembuahan ovum secara normal terjadi di dalam tuba uterina). Endometrium disiapkan untuk penerimaan ovum yang telah dibuahi itu dan ovum itu sekarang tertanam di dalamnya. Sewaktu hamil, yang secara normal berlangsung selama kira-kira 40 minggu, uterus bertambah besar, dindingnya menjadi tipis, tetapi lebih kuat
9
dan membesar sampai keluar pelvis masuk ke dalam rongga abdomen pada masa pertumbuhan fetus. Pada waktu saatnya tiba dan mulas tanda melahirkan mulai, uterus berkontraksi secara ritmis dan mendorong bayi dan plasenta keluar kemudian kembali ke ukuran normalnya melalui proses yang dikenal sebagai involusi (Wylie,2011).
(Gambar 2.1 Uterus) 2.2 Hemoragic Postpartum (HPP) 2.2.1
Definisi Hemoragic Postpartum
Perdarahan postpartum adalah perdarahan pervaginam 500 cc at au lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir) (Wiknjosastro, 2007). Fase dalam persalinan dimulai dari kala I yaitu serviks membuka kurang dari 4 cm sampai penurunan kepala dimulai, kemudian kala II dimana serviks sudah membuka lengkap sampai 10 cm atau kepala janin sudah tampak, kemudian dilanjutkan dengan kala III persalinan yang dimulai dengan lahirnya bayi dan berakhir dengan pengeluaran plasenta. Perdarahan postpartum terjadi setelah kala III persalinan selesai (Saifuddin, 2002). Pada kelahiran normal akan terjadi kehilangan darah sebanyak kuranglebih 200 ml. Episiotomi meningkatkan angka ini sebesar 100 ml dan kadangkadang lebih banyak lagi. Wanita hamil mengalami peningkatan jumlah darah dan cairan sehingga kehilangan 500 ml darah pada wanita sehat setelah melahirkan tidak mengkibatkan efek yang serius. Akan tetapi kehilangan darah sekalipun dengan jumlah yang lebih kecil dapat menimbulkan akibat yang berbahaya pada wanita yang anemis. 10
2.2.2
Klasifikasi Hemoragic Postpartum
Klasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu (Manuaba, 2008) : 1. Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan postpartum yang terjadi dalam 24 jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. 2. Perdarahan Postpartum Sekunder yaitu perdarahan postpartum yang terjadi setelah 24 jam pertama kelahiran. Perdarahan postpartum sekunder disebabkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal. 2.2.3
Etiologi Hemoragic Postpartum
Perdarahan postpartum bisa disebabkan karena : 1. Atonia Uteri Atonia uteri adalah ketidakmampuan uterus khususnya miometrium untuk berkontraksi setelah plasenta lahir. Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-serat miometrium terutama yang berada di sekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta (Wiknjosastro, 2006). Kegagalan kontraksi dan retraksi dari serat miometrium dapat menyebabkan perdarahan yang cepat dan parah serta syok hipovolemik. Kontraksi miometrium yang lemah dapat diakibatkan oleh kelelahan karena persalinan lama atau persalinan yang terlalu cepat, terutama jika dirangsang. Selain itu, obat-obatan seperti obat anti-inflamasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta-simpatomimetik, dan nifedipin juga dapat menghambat kontraksi miometrium. Penyebab lain adalah situs implantasi plasenta di segmen bawah rahim, korioamnionitis, endomiometritis, septikemia, hipoksia pada solusio plasenta, dan hipotermia karena resusitasi masif (Rueda et al., 2013). Atonia uteri merupakan penyebab paling banyak HPP, hingga sekitar 70% kasus. Atonia dapat terjadi setelah persalinan vaginal, persalinan operatif ataupun persalinan abdominal. Penelitian sejauh ini membuktikan bahwa atonia uteri lebih tinggi pada persalinan abdominal dibandingkan dengan persalinan vaginal (Edhi, 2013). 11
2. Laserasi jalan lahir Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forsep atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi (Pra wirohardjo, 2010). Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan yaitu (Rohani, Saswita dan Marisah, 2011): a. Derajat satu Robekan mengenai mukosa vagina dan kulit perineum. b. Derajat dua Robekan mengenai mukosa vagina, kulit, dan otot perineum. c. Derajat tiga Robekan mengenai mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum, dan otot sfingter ani eksternal. d. Derajat empat Robekan mengenai mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum, otot sfingter ani eksternal, dan mukosa rektum.
Gambar 1. Derajat laserasi jalan lahir 3. Retensio plasenta Retensio plasenta adalah plasenta belum lahir hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Hal ini disebabkan karena plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan. Retensio plasenta merupakan etiologi tersering kedua dari perdarahan postpartum (20% - 30% kasus). Kejadian ini harus didiagnosis secara dini karena retensio 12
plasenta sering dikaitkan dengan atonia uteri untuk diagnosis utama sehingga dapat membuat kesalahan diagnosis. Pada retensio plasenta, resiko untuk mengalami HPP 6 kali lipat pada persalinan normal (Ramadhani, 2011). Jenis-jenis retensio plasenta: a. Plasenta Adhesiva : Implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis. b. Plasenta Akreta : Implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium. c. Plasenta Inkreta : Implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus. d. Plasenta Perkreta : Implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan serosa dinding uterus hingga ke peritoneum. e. Plasenta Inkarserata : Tertahannya plasenta di dalam kavum uteri disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.
Gambar 2. Retensio plasenta 4. Koagulopati Perdarahan postpartum juga dapat terjadi karena kelainan pada pembekuan darah. Penyebab tersering HPP adalah atonia uteri, yang disusul dengan tertinggalnya sebagian plasenta. Namun, gangguan pembekuan darah dapat pula menyebabkan HPP. Hal ini disebabkan karena defisiensi faktor pembekuan dan penghancuran fibrin yang berlebihan. Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat. Kelainan pembekuan darah dapat berupa hipofibrinogenemia, trombositopenia, Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP), HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count), Disseminated Intravaskuler
13
Coagulation (DIC), dan Dilutional coagulopathy
(Wiknjosastro, 2006;
Prawirohardjo, 2010). Kejadian gangguan koagulasi ini berkaitan dengan beberapa kondisi kehamilan lain seperti solusio plasenta, preeklampsia, septikemia dan sepsis intrauteri, kematian janin lama, emboli air ketuban, transfusi darah inkompatibel, aborsi dengan NaCl hipertonik dan gangguan koagulasi yang sudah diderita sebelumnya. Penyebab yang potensial menimbulkan gangguan koagulasi sudah dapat diantisipasi sebelumnya sehingga persiapan untuk mencegah terjadinya HPP dapat dilakukan sebelumnya (Anderson, 2008).
2.2.4
Faktor Risiko Hemoragic Postpartum
Riwayat perdarahan postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor resiko yang paling besar sehingga segala upaya harus dilakukan untuk menentukan tingkat keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum meliputi penggunaan anestesi umum, rahim yang distensi berlebihan terutama dari kehamilan multipel, janin besar, atau polihidramnion, persalinan lama, persalinan yang terlalu cepat, penggunaan oksitosin untuk induksi persalinan, paritas tinggi terutamanya grande multipara, chorioamnionitis, atau riwayat atoni pada kehamilan sebelumnya. Faktor resiko utama yang mempengaruhi perdarahan postpartum menurut Sarwono (2005) adalah seperti : a. faktor usia, b. gravida, paritas, c. jarak antara kelahiran, d. antenatal care, e. dan kadar hemoglobin 1. Perdarahan Pasca Persalinan dan Usia Ibu Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pasca persalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Pada usia dibawah 20 tahun, fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna yang mengakibatkan jalan lahir mudah robek, kontraksi uterus juga masih kurang
14
baik sehingga rentan terjadi perdarahan pasca persalinan. Pada usia diatas 35 tahun, fungsi reproduksi seorang wanita mengalami penurunan dan kemungkinan komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan akan lebih besar. 2. Perdarahan Pasca Persalinan dan Gravida Ibu-ibu dengan kehamilan multigravida (kehamilan lebih dari 1 kali) mempunyai risiko lebih besar dibandingkan primigravida. Multigravida akan menyebabkan fungsi reproduksi mengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan menjadi lebih besar. 3. Perdarahan Pasca Persalinan dan Paritas Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari perdarahan pasca persalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai kejadian perdarahan lebih tinggi. Pada paritas yang rendah (paritas satu) mengakibatkan ketidaksiapan ibu dal am menghadapi persalinan yang pertama. Paritas lebih dari atau sama dengan 4 mempunyai resiko besar untuk terjadinya perdarahan postpartum karena pada multipara otot uterus sering diregangkan sehingga dindingnya menipis dan kontraksinya menjadi lebih lemah. 4. Perdarahan Pasca Persalinan dan Antenatal Care Dengan adanya antenatal care tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan dapat dideteksi dan ditanggulangi dengan cepat. 5. Perdarahan Pasca Persalinan dan Kadar Hemoglobin Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin dibawah nilai normal, jika kadar hemoglobin kurang dari 8gr%. Kekurangan hemoglobin dalam darah dapat menyebabkan komplikasi lebih serius bagi ibu baik dalam kehamilan, persalinan, dan nifas yaitu dapat mengakibatkan salah satunya adalah perdarahan postpartum karena atoni uteri.
2.2.5
Patofisiologi Hemoragic Postpartum
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi uterus. Atonia uteri dan sub-involusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun, sehingga pembuluh darah yang melebar tersebut tidak menutup dengan sempurnah, sehingga perdarahan terjadi 15
terus menerus. Trauma jalan lahir seperti episiotomi yang lebar, laserasi perineum dan ruptur uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu, misalnya afibrinogenemia dan hipofibrinogenemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan post partum (Saifudin, 2008). 2.2.6
Manifestasi Klinis Hemoragic Postpartum
Gejala klinis yang mungkin terjadi adalah kehilangan darah dalam jumlah banyak (500 ml), nadi lemah, haus, pucat, lochea warna merah, gelisah, letih, tekanan darah rendah ekstremitas dingin, dapat pula terjadi syok hemoragik. Menurut Mochtar (2001) gejala klinik berdasarkan penyebab ada lima yaitu : a. Antonia Uteri Uterus berkontraksi lembek , terjadi perdarahan segera setelah lahir b. Robekan jalan lahir Terjadi perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta baik. Gejala yang kadang-kadang timbul pucat, lemah, menggigil. c. Retensio plasenta Plasenta belum lahir selama 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik. d. Tertinggalnya sisa plasenta Selaput yang mengandung pembuluh darah ada yang tertinggal, perdarahan segera. Gejala yang kadang-kadang timbul uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang. e. Inversio uterus Uterus tidak teraba, lumen vagina berisi massa, perdarahan segera, nyeri berat. Tanda dan gejala Menurut Purwadianto, dkk, 2000 : a. Terjadi perdarahan rembes atau mengucur b. Saat kontraksi uterus keras c. Darah berwarna merah agak muda d. Bila perdarahan hebat timbul syok e. Pada pemeriksaan inspeksi terdapat robekan pada vagina 16
f. Serviks atau varises pecah g. Sisa plasenta tertinggal 2.2.7
Pemeriksaan Penunjang Hemoragic Postpartum
A. Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal. Kadar hemoglobin di bawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil kehamilan yang buruk. b. Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak periode antenatal. c. Perlu dilakukan pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu pembekuan B. Pemeriksaan radiologi Onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan diagnosis dan penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum pemeriksaan laboratorium atau radiologis dapat dilakukan. Berdasarkan pengalaman, pemeriksaan USG dapat membantu untuk melihat adanya jendalan darah dan retensi sisa plasenta. USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien dengan resiko tinggi yang memiliki faktor predisposisi terjadinya perdarahan post partum seperti plasenta previa. Pemeriksaan USG dapat pula meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dalam diagnosis plasenta akreta dan variannya
2.2.8
Komplikasi Hemoragic Postpartum
a. Syok hemorage Akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan selanjutnya merusak bagian korteks renal yang dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila hal ini terus terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan 17
b. Anemia Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan hemostatis dalam darah, juga termasuk hematokrit darah. Anemia dapat berlanjut menjadi masalah apabila tidak di tangani, yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan berdampak pasa asupan ASI bayi c. Sindrom sheehan Hal ini terjadi karena, akibat jangka panjang dari perdarahan postpartum sampai syok. Sindrom ini disebabkan karena hipovolemia yang dapat menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis. Nekrosis kelenjar hipofisis dapat mempengaruhi sistem endokrin.
2.2.9
Penatalaksanaan Hemoragic Postpartum
1. Penanganan Medis Jika dengan PAKT perdarahan vaginal masih berlangsung maka harus segera diberikan 5-10 unit oksitosin secara intravena pelan atau 5-30 unit dalam 500 ml cairan dan 0,25-0,5 mg ergometrin intravena. Pada sa at yang sama dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya sebab lain seperti adanya robekan jalan lahir atau retensi sisa plasenta. Perhatian harus ditujukan pada cara mengatasi syok (“CBA’s”) dengan memasang venokateter besar, memberikan oksigen dengan masker, monitoring tanda vital dan memasang kateter tinggal untuk memonitor jumlah urin yang keluar. Monitoring saturasi oksigen juga perlu dilakukan. Darah diambil untuk pemeriksaan rutin, golongan darah dan skrining koagulasi. Ada baiknya dokter menahan darah dalam tabung reaksi untuk observasi berapa lama darah menjendal. Kegagalan menjendal dalam 8-10 menit menunjukkan adanya gangguan pembekuan darah. Langkah penting yang harus segera diambil adalah koreksi hipovolemia (resusitasi cairan). Kelambatan atau ketidak sesuaian dalam memberikan koreksi hipovolemia merupakan awal kegagalan mengatasi kematian akibat perdarahan pascasalin. Meskipun jika terjadi perdarahan kedua komponen darah (plasma dan sel darah) hilang, tetapi penanganan pertama untuk 18
menjaga homeostasis tubuh dan mempertahankan perfusi jaringan adalah dengan pemberiaan cairan. Larutan kristaloid (saline normal atau ringer laktat) lebih diutamakan dibanding koloid dan harus segera diberikan dengan jumlah 3 kali perkiaran darah yang hilang. Dextran tidak boleh diberikan karena mengganggu agregasi platelet. Dosis maksimal untuk larutan koloid adalah 1500 ml per 24 jam.(15) Oksitosin dan metilergonovin masih merupakan obat lini pertama. Oksitosin diberikan lewat infus dengan dosis 20 unit per liter dengan tetesan cepat. Bila sudah terjadi kolaps sirkulasi, oksitosin 10 unit diberikan lewat suntikan intramiometrial. Tidak ada kontraindikasi untuk oksitosin dalam dosis terapetik, hanya ada sedikit efek samping yakni nausea dan muntah, dan retensi air sangat jarang terjadi. Metilergonovin maleat menghasilkan kontraksi tetanik dalam lima menit setelah pemberian intramuskular. Dosisnya adalah 0,25 mg yang dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis maksimal 1,25 mg. Obat ini juga bisa diberikan secara intramiometrial atau intrvena dengan dosis 0,125 mg. Metilergonovin tidak boleh diberikan pada pasien hipertensi. 2. Penanganan Non Medis Langkah-langkah penanganan perdarahan pascasalin bersifat simultan dan bukan sekuensial. Secara bersamaan, Dokter harus melakukan langkah penanganan non mediksmentosa seperti melakukan eksplorasi manual terhadap jalan lahir. Ada dua tujuan utama yakni menilai ada tidaknya sisa plasenta di dalam kavum uteri dan ada tidaknya robekan jalan lahir. Begitu terdapat sisa jaringan plasenta maka itu harus segera dikeluarkan sampai besih. Sering atoni uteri terjadi secara sekunder akibat adanya retensi sisa plasenta. Begitu sisa plasenta dikeluarkan kontraksi uterus sering menjadi kuat dan perdarahan berhenti. Bila dengan kontraksi yang kuat perdarahan masih berlanjut perlu dicurigai adanya laserasi jalan lahir seperti robekan serviks dan dinding vagina. Kalau ini terjadi pemeriksaan in speculo menjadi wajib dan perdarahan dihentikan dengan melakukan penjahitan secukupnya. Bila isi kavum uteri bersih, robekan jalan lahir tidak ada atau sudah teratasi dan darah masih merembes, sangat mungkin diagnosisnya adalah
19
atoni uteri. Dalam keadaan ini ada beberapa hal penting yang harus dikerjakan:
a. Masase fundus uteri Masase dilakukan di fundus uteri melalui dinding depan abdomen dengan gerakan sirkuler dengan penekanan ke arah kaudal sampai terasa kontraksi yang kuat. Bila kontraksi telah baik, palpasi uterus dilakukan setiap 15 menit dan untuk meyakinkan bahwa uterus tidak lembek setelah masase berhenti. meskipun kualitas evidendencenya lemah tetapi rekomendasi untuk melakukan masase fundus uteri adadalah kuat. b. Kompresi bimanual Apabila dengan masase kontraksi uterus masih lembek maka langkah kedua harus melakukan kompresi bimanual. Satu tangan mengepal berada di forniks anterior dan tangan yang lain mengangkat dan menekan korpus uteri ke arah kaudal. Aksi ini dikerjakan sampai kontraksi timbul dan perdarahan berhenti. Karena tindakan ini sangat melelahkan maka ini hanya bersifat sementara sambil menunggu tindakan definitif, misal selama persiapan dan transportasi pasien ke kamar operasi atau ke rumah sakit. Kualitas evidencenya sangat lemah dan rekomendasinyapun lemah. c. Evakuasi plasenta secara manual Apabila perdarahan terjadi dan plasenta masih seutuhnya berada di dalam kavum uteri, maka diagnosis menjadi PPS karena retensi plasenta dan harus melakukan evakuasi plasenta secara manual. Tangan kanan (bagi yang tidak kidal) masuk ke dalam kavum uteri secara obstetrik (mengepal) melalui vagina dan serviks, selanjutnya mencari tepi plasenta dan mengelupasnya dari dinding dalam kavum uteri. Tangan kiri berada di abdomen untuk d. Penggunaan Tampon Kondom Apabila dengan masase dan kompresi bimanual kontraksi uterus masih lembek dan perdarahan masih berlangsung maka bisa melakukan pemasangan tampon kondom. Metode ini dikembangkan di Bangladesh oleh seorang Ginekologist, Prof. Sayeba Achter. Pada awalnya kondom diikatkan dalam sebuah kateter, sehingga metode ini dahulunya disebut 20
metode kondom kateter. Sekarang kondom diikatkan langsung dalam ujung selang infus, sehingga cara ini sekarang dikenal dengan metode tampon kondom. Fungsi utama metode ini adalah mengembangkan uterus dari dalam dengan mengembangkan kondom yang diisi air, sehingga kondom menekan pembuluh darah yang terbuka. Di RS H Ahmad Syah Pahang Malaysia, keberhasilan penggunaan tanpon kondom mencapai lebih dari 80%. Indikasi utama adalah perdarahan karena atoni uterius, yang gagal dikelola dengan cara medikamentosa, sementara uterus masih harus dipertahankan. Sebagai persiapan harus dipastikan bahwa tidak terdapat robekan jalan lahir maupun ruptur uterus, dan tidak terdapat sisa jaringan plasenta. Alat dan bahan yang harus disiapkan adalah kondom, selang infus (atau lebih baik selang transfusi), larutan NaCL, tiang infus, dan jegul (kain kasa yang digulung menjadi bulat dengan diameter kurang lebih 6 cm). Pemasangan tampon kondom bisa bersifat permanen, yakni bila benar-benar perdarahan behenti. Dengan demikian tujuan untuk mengkonservasi uterus dapat tercapai. Pemasangan bisa bersifat sementara, sebagai persiapan sebelum dirujuk, selama dalam rujukan atau menunggu persiapan operasi. Dalam situasi darurat di mana uterotonika tidak tersedia, maka penggunaan tampon kondom sangat dianjurkan, meskipun evidence nya rendah dan kulaitas kekuatan rekomendasinya juga lemah. Petunjuk Praktis Mengatasi Hemoragic Post Partum (HPP) :
Secara ringkas, petunjuk praktis mengatasi perdarahan pascasalin di tingkat layanan primer adalah sebagai berikut: 1. Minta tolong (ask for help) 2. Pasang infus 2 jalur dengan venocatheter no 18 atau 16 3. Pasang oksigen 5-10 liter / menit 4. Pasang kateter tinggal, monitor urine output paling tidak sampai mencapai 0,5 sd 1 mL/menit 5. Guyur 1000-1500 ml larutan RL dalam 15 menit
21
5. Berikan cairan 3x dari jumlah darah yang hilang, sampai tekanan darah kembali normal (1 – 2 jam). Dosis pemeliharaan 40 tetes per menit sampai kondisi stabil 6. Berikan uterotonika: oksitosin 1 ampul per botol (maksimal 6 ampul), metergin 1 ampul / botol (maksimal 5 ampul) 7. Jika kondisi perdarahan belum teratasi, berikan misoprostol 3 tablet secara rektal, maksimal 6 tablet (kontraindikasi asma bronkial) 8. Bila atoni uterus masih berlangsung, lakukan kompresi bimanual 9. Selama melakukan kompresi bimanual siapkan pemasangan tampon kondom 10. Pasang tampon kondom sebagai tindakan sementara, dan segera pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi sambil berusaha mendapatkan darah.
2.2.10 Pencegahan Hemoragic Postpartum
Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus -kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Berikut adalah tindakan pencegahan untuk pendarahan post pastum (HPP) a. Dimulai dengan melakukan antenatal care yang baik. 1) Kunjungi pelayanan antenatal care bagi ibu hamil minimal 4 kali selama kehamil. Pada Satu kali pada trimester I, satu kali pada trimester II, dan dua kali pada trimester III. 2) Rajin meminum tablet Fe yang biasanya diberikan oleh dokter. Jika anemia terjadi saat kehamilan, maka harus segera diobati. 3) Ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan post partum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit. b. Saat di rumah sakit, tenaga kesehatan akan memeriksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah dan ketersedian donor darah. Kontrol dan pengawasan rutin akan membuat segalanya lebih siap untuk kemungkinan selanjutnya. Berbagai aspek harus dipikirkan seperti masa kehamilan, proses persalinan, tata laksana, hal yang dapat menghambat pertolongan, dan tempat persalinan oleh seorang tenaga medis untuk meyakinkan keselamatan ibu akan bahaya pendarahan post-partum. 22
c. Saat mengawasi persalinan, perlu dipersiapkan kebutuhan untuk infuse dan obat-obat penguat rahim (uterus tonikum). Obat tersebut diberikan dalam waktu dua menit setelah kelahiran bayi. d. Saat ketuban pecah dan kepala janin mulai membukan vulva, maka infuse dipasang ke ibu e. Sewaktu bayi lahir, ibu diberikan ampul methergin atau kombinasi 5 satuan sintosinon (sintometrin intravena). Gunanya untuk mengatasi perdarahan setelah melahirkan dan kerjanya dengan meningkatkan kontraksi rahim f. Saat persalinan kala III, uterus tidak boleh dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dindingnya g. Saat bayi lahir, sepuluh satuan oksitosin diberikan secara intramuscular untuk mempercepat pelepasan plasenta h. Sesudah plasenta keluar, berikan 0,2 ergometrin intramuscular untuk mengurangi perdarahan saat bahu depan bayi lahir dengan tekanan pada fundus uteri plasenta dikeluarkan i.
Menjepit dan memotong tali pusat segera setelah melahirkan
j.
Penegangan tali pusat terkendali mencakup menarik tali pusat ke bawah dengan sangat hati-hati begitu rahim telah berkontraksi, sambil secara bersamaan memberikan tekanan ke atas pada rahim dengan mendorong perut sedikit di atas tulang pinggang.
23
2.2.11 WOC Hemoragic Postpartum
Retensio Plasenta
Atonia uteri
Tidak ada retraksi dan kotraksi otot
Plasenta yang tidak dapat terlepas, masih didalam Rahim
Dilatasi pembuluh darah
Kontraksi uterus terganggu
Laserasi jalan lahir/ robekan jalan lahir
Koagulopati
defisiensi faktor pembekuan dan penghancuran fibrin yang berlebihan
Pecah pembuluh darah
prosedur invasive
terputusnya kontinuitas arin an
Pembuluh darah tidak dapat menutup
n eri
MK: Nyeri akut
Perdarahan postpartum/ Hemoragic Postpartum
kehilangan cairan intravaskuler yang berlebihan
jumlah hemoglobin dalam darah menurun
kehilangan darah eksensif
MK : Kekurangan volume cairan
virus / bakteri dapat masuk dengan mudah
MK : Resiko Infeksi
suplai oksigen ke jaringan menurun hi ovolemi hipoksia jaringan
24
akral dingin, konjungtiva anemis, nadi lemah, sianosis
asidosis metabolik
MK : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
MK : Ketidakefektifan Pola Napas
napas kusmaul
25
2.3 Ruptur Uteri 2.3.1 Definisi Ruptur Uteri
Ruptur uterus merupakan robekan uterus yang ditemukan pada sebagian besar bagian bawah uterus. Ruptur uterus merupakan suatu robekan yang terjadi pada dinding uterus yang terjadi karena uterus tidak dapat menerima tekanan. (Mitayani, 2009) Ruptura uteri adalah terjadinya diskontinuitas pada dinding uterus. Perdarahan yang terjadi dapat keluar melalui vagina atau ke intraabdomen. ( Buku Saku Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan . 2013) Menurut Sarwono Prawirohardjo pengertian ruptura uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya regang mio metrium. Ruptura uteri termasuk salah satu diagnosis banding apabila wanita dalam persalinan lama mengeluh nyeri hebat pada perut bawah, di ikuti dengan syok dan pendarahan pervaginam. Robekan tersebut dapat mencapai kandung kemih dan organ vital di sekitarnya
2.3.2 Klasifikasi Ruptur Uteri
1. Menurut keadaan robek a) Ruptur uteri inkomplit (subperitoneal) Ruptur uteri yang hanya dinding uterus yang robek sedangkan lapisan serosa (peritoneum) tetap utuh. b) Ruptur uteri komplit (transperitoneal) Rupture uteri yang selain dinding uterusnya robek, lapisan serosa (peritoneum) juga robek sehingga dapat berada di rongga perut. 2. Menurut kapan terjadinya a) Ruptur uteri pada waktu kehamilan (ruptur uteri gravidarum) Ruptur uteri yang terjadi karena dinding uterus lemah yang dapat disebabkan oleh: - Bekas seksio sesaria - Bekas enukleasi mioma uteri - Bekas kuretase/ plasenta manual asidosis metabolik akral dingin, konjungtiva
ku
l
26
- Sepsis post partum - Hipoplasia uteri b) Ruptur uteri pada waktu persalinan (ruptur uteri intrapartum) Ruptur uteri pada dinding uterus baik, tapi bagian terbawah janin tidak maju/turun yang dapat disebabkan oleh: - Versi ekstraksi - Ekstraksi forcep - Ekstraksi bahu - Manual plasenta 3. Menurut etiologinya a) Ruptur uteri spontan (non violent) Ruptur uteri spontan pada uterus normal dapat terjadi karena beberapa penyebab yang menyebabkan persalinan tidak maju. Persalinan yang tidak maju ini dapat terjadi karena adanya rintangan misalnya panggul sempit, hidrosefalus, makrosomia, janin dalam letak lintang, presentasi bokong, hamil ganda dan tumor pada jalan lahir. b) Ruptur uteri traumatika (violent) Faktor trauma pada uterus meliputi kecelakaan dan tindakan. Kecelakaan
sebagai
faktor
trauma
pada
uterus
berarti
tidak
berhubungan dengan proses kehamilan dan persalinan misalnya trauma pada abdomen. Tindakan berarti berhubungan dengan proses kehamilan dan persalinan misalnya versi ekstraksi, ekstraksi forcep, alat-alat embriotomi, manual plasenta, dan ekspresi/dorongan. c) Ruptur uteri jaringan parut Ruptur uteri yang terjadi karena adanya locus minoris pada dinding uterus sebagai akibat adanya jaringan parut bekas operasi pada uterus sebelumnya, enukleasi mioma atau miomektomi, histerektomi, histerotomi, histerorafi dan lain-lain. Seksio sesarea klasik empat kali lebih sering menimbulkan ruptur uteri daripada parut bekas seksio sesaria profunda. Hal ini disebakan oleh karena luka pada segmen bawah uterus yang merupakan daerah uterus yang lebih tenang dalam masa nifas dapat sembuh dengan lebih baik, sehingga parut lebih kuat.
27
4. Menurut lokasinya a. Korpus uteri, ini biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi
seperti seksio sesarea klasik ( korporal ),
miemoktomi b. Segmen bawah rahim ( SBR ), ini biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama tidak maju, SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri yang sebenarnya c. Serviks uteri ini biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsipal atau versi dan ekstraksi sedang pembukaan belum lengkap d. Kolpoporeksis, robekan-robekan di antara serviks dan vagina
2.3.3 Etiologi Ruptur Uteri
Penyebab ruptur uteri adalah disproporsi janin dan panggul, partus macet atau traumatik. Penyebab lainnya meliputi tindakan obstetri (versi), ketidakseimbangan fetopelvik (ketidakmampuan janin untuk melewati panggul), letak lintang yang diabaikan kelebihan dosis obat untuk persalinan, jaringan parut pada uterus (keadaan setelah seksio sesaria, operasi strassman (operasi yang dilakuakan strassman untuk menyatukan uterus pada saat ada kelainan bentuk uterus seperti : uterus dupleks (rahim ganda). Uterus septus(uterus terbelah menjadi dua)), kecelakaan (kecelakaan lalu lintas) sangat jarang. Faktor Predisposisi
a. Multiparitas (ibu yang mempunyai riwayat persalinan berulang kali) / grandemultipara (hamil lebih dari lima kali). b. Pemakaian oksitosin untuk induksi/stimulasi persalinan yang tidak tepat. c. Kelainan
letak
dan
implantasi
pada
plasenta
akreta,
plasenta
inkreta/plasenta perkreta. d. Kelainan bentuk uterus umpamanya uterus bikornis e. Hidramnion f. Riwayat SC (Sectio Cesarea)
28
2.3.4 Patofisiologi Ruptur Uteri
Saat his, korpus uteri berkontraksi dan mengalami retraksi. Dengan demikian, dinding korpusuteri atau segmen atas rahim menjadi lebih tebal dan volume korpus uteri menjadi lebih kecil.Akibatnya tubuh jan in ya ng m en emp el ko rp us ut eri t er dor on g k e d alam segm en b aw ah rahim.Segmen bawah rahim menjadi lebih lebar dan karenanya dindingnya menjadi lebih tpis karena tertarik ke atas oleh kontraksi segmen atas rahim yang kuat, berulang dan sering sehingga lingkaranretraksi yang membatasi kedua segmen semakin bertambah tnggi. Apabila bagian terbawah janin tdak dapat turun ol eh karena suatu sebab (misalnya panggulsempit atau kepala besar) maka volume korpus yang bertambah mengecil pada waktu ada his harus di im ba ngi per lua san s egm en ba wah rahi m ke at as . De nga n de mi ki an li ngk ar an ret rak si fi sio logi s semakin meninggi ke arah pusat melewati batas, sehingga menyebabkan fisiologis menjadi patologis yang disebut lingkaran bandl (ring van bandl). hal terjadi karena rahim tertarik terus menerus ke arah proksimal sedangkan ba gi an di st al nya tert aha n ol eh servi ks ya ng di pe gan g di temp atnya oleh ligamentum pada sisi belakang (ligamentum sakrouterina). jika his berlangsung terus menerus kuat, tetapi bagian terbawah janin tidak kunjung turun ke bawah, maka lingkaran retraksi semakin lama semakin tinggi dan segmen bawah rahim semakin tertarik ke atas sehingga menyebabkan dinding rahim menipis. hal ini menandakan telah terjadi ruptur uteri iminens dan rahim terancam robek. pada saat dinding segmen bawah Rahim robek spontan dan his berikutnya datang, terjadilah perdarahan yang banyak (ruptur uteri spontan). Ruptur uteri pada bekas seksio sesarea lebih sering terjadi terutama pada luka parut bekas seksio sesarea klasik dibandingkan dengan luka parut bekas seksio sesarea profunda. hal ini disebabkan karena luka pada segmen ba wah ut eru s ya ng ten an g pa da saat ni fas me mi liki kem am pu an sembuh lebih cepat sehingga perut lebih kuat. ruptur uteri pada be kas sek sio ses ar ea kl as ik ju ga lebi h serin g terja di pada keh a milan tua sebelum persalinan dimulai sedangkan pada bekas seksio profunda lebih sering terjadi saat persalinan.
29
Ruptur uteri biasanya terjadi lambat laun pada jaringan-jaringan di sekitar luka yang menipis kemudian terpisah sama sekali. Disini biasanya peritoneum tidak ikut serta, sehingga terjadi rupturuteri inkomplit. pada peristiwa ini perdarahan banyak terkumpul di ligamentum latum dan sebagian lainnya keluar. 2.3.5 Manifestasi Klinis Ruptur Uteri
a) Gejala ruptur uteri :
Tampak sakit,
Anemia (pucat),
Napas sesak,
Dehidrasi,
Tekanan darah rendah,
Nadi meningkat, dan Suhu tinggi
b) Pada pemeriksaan dijumpai :
Tampak sakit,
Tekanan darah rendah,
Nadi dan suhu meningkat.
c) Pada pemeriksaan abdomen akan dijumpai :
Janin sudah berada dalam ruang abdomen,
Janin telah meninggal,
Darah dalam ruang abdomen.
d) Pada pemeriksaan rahim :
Telah mengadakan pengerutan dan janin berada di luar rahim. Nyeri pada ruptur uteri, mencakup nyeri tekan, dengan karateristik nyeri tekan suprapubik kontinu yang persisten, diantara kontraksi.
Derajat syok maternal dan janin yang terlibat bergantung pada waktu, ketiba-tibaan dan luasnya ruptur.
2.3.6 Pemeriksaan Diagnostik Ruptur Uteri
a.
Laparoscopy : untuk menyikapi adanya endometriosis atau kelainan bentuk panggul/pelvis
30
b.
Hapusan darah : Hb dan hematokrit untuk mengetahui batas darah Hb dan nilai hematikrit untuk menjelaskan banyaknya kehilangan darah. Hb<7 g/dl atau hematokrit <20% dinyatakan anemia berat
c.
Urinalisis : hematuria menunjukkan adanya perlukaan kandung kemih
d.
Tes prenatal : untuk memastikan polihidramnion dan janin besar
e.
USG dapat menunjukkan posisi janin abnormal atau perpanjangan ekstremitas janin atau haemoperitoneum.
f.
Kateter tekanan intrauterus kadang-kadang digunakan tetapi mungkin gagal untuk menunjukkan kehilangan tonus uterus atau pola kontraktil berikut ruptur uterus.
g.
Hitung Darah lengkap dan Apusan Darah Batas dasar hemoglobin dan nilai hematokrit dapat tidak menjelaskan banyaknya kehilangan darah.
h.
Golongan Darah dan Rhesus Sampai 6 unit darah dipersiapkan untuk tranfusi bila diperlukan.
2.3.7 Komplikasi Ruptur Uteri
Angka kematian ibu akibat perdarahan yang disebabkan ruptur uteri berkisar antara 17,9% sampai 62,6%. Angka kejadian ruptur uteri di Indonesia masih tinggi yaitu berkisar antara 1:92 sampai 1:428 persalinan. Angka-angka tersebut masih sangat tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara maju yaitu antara 1:1250 sampai 1:2000 persalinan. Angka kematian ibu akibat ruptur uteri juga masih tinggi yaitu berkisar antara 17,9% sampai 62,6%, sedangkan angka kematian anak pada ruptur uteri berkisar antara 89,1% sampai 100%. Saat persalinan kala I dan awal kala II batas antara segmen bawah rahim dan segmen atas rahim dinamakan lingkaran retraksi fisiologis, jika bagian terbawah tidak mengalami kemajuan akan timbul retraksi patologis (Bandl’s ring). Apabila saat persalinan tetap tidak ada kemajuan maka akan terjadi ruptur uteri dan menyebabkan komplikasi berupa kematian maternal. Simpulan, ruptur uteri masih merupakan salah satu penyebab kematian maternal dan janin dalam rahim paling tinggi di Indonesia. Untuk itu diperlukan ketepatan dalam mendiagnosis terjadinya ruptur uteri dan 31
melakukan penatalaksaaan dengan tepat dan cepat sehingga angka kematian akibat komplikasi persalinan dapat menurun.
2.3.8 Penatalaksanaan Ruptur Uteri
Tindakan pertama adalah mengatasi syok, memperbaiki keadaan umum penderita dengan pemberian infus cairan dan transfusi darah, kardiotonika, antibiotika,dll. Bila keadaan umum mulai membaik, tindakan selanjutnya adalah melakukan laparatomi dengan tindakan jenis operasi : 1. Histerektomi, baik total maupun subtotal. Histerektomi total dilakukan khususnya bila garis robekan longitudinal. Tindakan histerektomi lebih menguntungkan dari penjahitan laserasi. 2. Histerorafia, yaitu tepi luka dieksidir lalu dijahit sebaik-baiknya. 3. Konservatif, hanya dengan tamponade dan pemberian antibiotik yang cukup. Tindakan mana yang akan dipilih, tergantung pada beberapa faktro antar lain:
Keadaan umum penderita (syok dan sangat anemis).
Jenis ruptur, inkompleta, atau kompleta.
Jenis luka robekan.
Tempat luka apakah pada serviks, korpus atau segmen bawah rahim.
Perdarahn dari luka sedikit atau banyak.
Umur dan jumlah anak yang hidup.
Kemampuan dan keterampilan penolong. Berikut langkah- langkah perbaikan robekan dinding uterus
Kaji ulang indikasi.
Kaji ulang prinsip-prinsip pembedahan dan pasang infus.
Berikan antibiotika dosis tunggal:
Ampisilin 2 g IV
ATAU sefazolin 2 g IV
Buka perut:
Lakukan insisi vertikal pada linea alba dari umbilikus sampai pubis.
32
Lakukan insisi vertikal 2-3 cm pada fasia, lanjutkan insisi ke atas dan ke bawah dengan gunting.
Pisahkan muskulus rektus abdominis kiri dan kanan dengan tangan atau gunting.
Buka peritoneum dekat umbilikus dengan tangan. Jaga agar jangan melukai kandung kemih.
Periksa rongga abdomen dan robekan uterus dan keluarkan darah beku.
Pasang retraktor kandung kemih.
Lahirkan bayi dan plasenta.
Berikan oksitosin 10 unit dalam 500 mL NaCl/Ringer laktat dimulai dari
60 tetes/menit sampai uterus berkontraksi, lalu diturunkan menjadi 20 tetes/menit setelah kontraksi uterus membaik.
Angkat uterus untuk melihat seluruh luka uterus.
Periksa bagian depan dan belakang uterus.
Klem perdarahan dengan forsep cincin.
Pisahkan kandung kemih dari segmen bawah rahim uterus secara tumpul atau tajam.
Lakukan penjahitan robekan uterus.
A. Robekan Mencapai Serviks dan Vagina
a) Jika ada robekan ke serviks dan vagina, dorong vesika urinaria ke bawah, 2 cm lateral dari robekan. b) Jika mungkin buatlah jahitan 1 cm di bawah robekan serviks.
B. Robekan Ke Lateral Mencapai Vasa Uterina
a) Buatlah jahitan hemostasis. b) Identifikasi ureter sebelum menjahit.
C. Robekan dengan Hematoma pada Ligamentum Kardinal
1)
Buatlah hemostasis (jahit dan jepit).
2)
Buka lembar depan ligamentum kardinal.
3)
Berikan drain karet jika perlu. 33
4)
Buat jahitan hemostasis pada arteri uterina.
5)
Jahit luka secara jelujur dengan catgut kromik nomor 0. Jika perdarahan a. masih terus berlangsung atau robekan pada insisi terdahulu, lakukan b. jahitan lapis kedua. c. PERHATIKAN: Ureter harus dapat diidentifikasi agar tindakan tidak melukai ureter.
6)
Jika ibu menginginkan sterilisasi tuba, lakukan pada saat operasi ini
7)
Jika luka terlalu luas dan sulit diperbaiki, lakukan histerektomi.
8)
Kontrol perdarahan dengan klem arteri dan ikat. Jika perdarahan dalam, ikat secara angka 8.
9)
Pasang drain abdomen.
10) Yakinkan tidak ada perdarahan. Keluarkan darah beku dengan kasa bertangkai. 11) Periksa laserasi kandung kemih. Lakukan reparasi jika ada laserasi. 12) Tutup fasia dengan jahitan jelujur dengan catgut kromik 0 atau poliglikolik. Plika dan peritoneum tidak perlu ditutup. 13) Jika ada tanda-tanda infeksi, letakkan kain kasa pada subkutan dan jahit dengan benang catgut secara longgar. Kulit dijahit setelah infeksi hilang. 14) Jika tidak ada tanda-tanda infeksi, tutup kulit dengan jahitan matras 15) vertikal memakai nilon 3-0 atau sutera. 16) Tutup luka dengan pembalut steril. 17) Untuk menjahit luka kandung kemih, klem kedua ujung luka dan rentangkan. Periksa sampai di mana robekan/luka kandung kemih. 18) Tentukan apakah luka dekat trigonum (daerah uretra atau ureter). 19) Bebaskan kandung kemih dari segmen bawah rahim secara tajam atau tumpul. 20) Bebaskan 2 cm sekeliling luka kandung kemih. 21) Lakukan penjahitan dengan catgut kromik 3-0 sebanyak 2 lapis:
Lapisan pertama menjahit mukosa dan otot
34
Lapisan kedua menutupi lapisan pertama dengan luka melipat ke dalam
Yakinkan jahitan tidak mengenai daerah trigonum
22) Tes kemungkinan bocor:
Isikan kandung kemih dengan larutan garam atau air yang steril melalui kateter
Jika bocor buka jahitan dan jahit kembali, kemudian tes ulang
23) Jika ada kemungkinan luka pada uretra atau ureter, konsultasikan pasien untuk pemeriksaan pielogram 24) Pasang kateter selama 7 hari sampai urin jernih 25) Selama ibu dirawat, jika ada tanda-tanda infeksi a tau demam, berikan kombinasi antibiotika sampai ibu bebas demam selama 48 jam:
Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
DAN Gentamisin IV 5 g/kgBB setiap 8 jam
DAN Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
26) Berikan analgetika yang cukup 27) Jika tidak ada tanda infeksi, cabut drain setelah 48 jam 28) JIka tidak dilakukan tubektomi pada reparasi uterus, berikan kontrasepsi lain ( Buku Saku Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. 2013)
35
2.3.9 WOC Ruptur Uteri
Riwayat operasi SC
Kecelakaan
Terputusnya jaringan penunjang uteri
SBR tertarik keatas menyebabkan dinding uterus bertambah tegang dan ti is
partus macet/ traumatik
lingkaran bandl meningkat
Partus macet/ traumatik
Robekan pada SBR
Bayi susah lahir Prolonged lambor Ibu merasa gelisah MK : Ansietas
Pemakaian oksitosin yang tidak tepat
HIS kuat
Lingkaran retraksi meningkat
MK : N eri akut
dinding SBR tipis
Leher Rahim lemah dan mudah terbuka
Multipari tas/ Grandem ultipara
dinding uterus lemah
Hidramn ion
dinding rahim tipis dan regang
SBR dan serviks mudah robek
Histerektomi
Perdarahan
Tindakan Pembedahan
Nadi meningkat, TD menurun, akral dingin
Resiko terinvansi bakteri
Apek paru tertekan
hipovolemik MK : Resiko Infeksi
Ekspansi dada inefektif
Ekspansi dada inefektif
Kelainan letak anin
Kelainan letak dan implantasi pada plasenta akreta
Ruptur Uteri
Kontraksi uterus Regangan abdomen menekan diafra ma
Kelainan bentuk uterus (bikornis)
Napas dangkal dan cepat
MK : Ketidakefektifan pola napas
MK : Resiko syok
36
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Asuhan Keperawatan Umum HPP 3.1.1
Pengkajian
1. Identitas Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, dan lain-lain. 2. Keluhan utama Perdarahan segera dari jalan lahir dalam jumlah banyak 3. Riwayat penyakit sekarang Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual. 4. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta. 5. Riwayat kesehatan keluarga Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular. 6. Riwayat obstetric -
Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya , keluhan waktu haid, HPHT
-
Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia mulai hamil
7. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu -
Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta
-
Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir
37
-
Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi
8. Riwayat Kehamilan sekarang -
Hamil muda, keluhan selama hamil muda
-
Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain
-
Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat.
Pemeriksaan Fisik
1. B1: Breathing Bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi tidak normal 2. B2: Blood Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat. Tekanan darah biasanya stabil. Keluar darah pervaginam, robekan, lochea ( jumlah dan jenis ) 3. B3: Brain Kesadaran (GCS) Normal / seringkali penurunan kesadaran 4. B4: Bowel Observasi terhadap nafsu makan dan defekasi. Fundus uteri/abdomen lembek/keras, subinvolusi 5. B5: Bladder Diobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar atau tidak, spontan dan lain-lain. 6. B6: Bone Pola aktifitas sehari-hari seperti makan dan minum, istirahat atau tidur, personal hygiene.
3.1.2
Diagnosa Keperawatan
a. Domain 2. Nutrisi. Kelas 5. Hidrasi. Kekurangan Volume Cairan b.d Kehilangan Cairan Aktif (00027).
38
b. Domain 11. Keamanan/ Perlindungan. Kelas 2. Cedera Fisik. Risiko Syok (00205). c. Domain 11. Keamanan/ Perlindungan. Kelas 1. Infeksi. Risiko Infeksi (00004).
3.1.3
Intervensi Keperawatan
No.
Diagnosa
1.
Domain 2. Nutrisi.
Kriteria hasil :
Kelas
-
5.
NOC
Hidrasi.
Kekurangan Volume Cairan Kehilangan
b.d
Perdarahan
NIC
berkurang
kaki lebih tinggi sedangkan
atau sudah berhenti -
Cairan
Aktif (00027). -
Tidurkan pasien dengan posisi
badannya tetap terlentang
volume cairan / intake
-
Monitor tanda-tanda vital
output dalam keadaan
-
Lakukan masase uterus dengan
seimbang
satu tangan serta tangan lainnya
TTV dan GCS dalam
diletakan diatas simpisis.
batas normal
-
-
Turgor kulit elastic
-
Mukosa bibir lembab
-
Mata tidak cowong
Batasi pemeriksaan vagina dan rectum
-
Bila tekanan darah semakin turun,
denyut
nadi
makin
lemah, kecil dan cepat, pasien merasa mengantuk, perdarahan semakin
hebat,
segera
kolaborasi pemberikan infus atau cairan intravena -
Berikan
uterotonika
(bila
perdarahan karena atonia uteri) 2.
Domain
11.
Keamanan/
Kriteria hasil :
-
Perlindungan. Kelas 2.
Cedera
Fisik.
TTV
dalam
batas
-
Kaji tanda-tanda syok
-
Monitor tanda-tanda vital tiap
normal -
Risiko Syok (00205).
5-10 menit
Tekanan darah 110/70-
-
120/80 mmHg -
Denyut
nadi
x/menit -
Sp O2 90-95 %
Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah,
70-80
suhu kulit -
Observasi ada / tidak adanya produksi ASI 39
-
-
Pernafasan 20-24
-
Bila tekanan darah semakin
x/menit
turun,
denyut
nadi
makin
Suhu 36 – 37 oc
lemah, kecil dan cepat, pasien merasa mengantuk, perdarahan semakin
hebat,
segera
kolaborasi pemberikan infus atau cairan intravena -
Monitor kadar gas darah dan PH
3.
Domain
11.
Keamanan/
Kriteria Hasil:
-
Perlindungan. Kelas 1.
Infeksi.
Risiko
Infeksi (00004).
-
Berikan terapi oksigen
-
Berikan
Tidak terdapat tandatanda infeksi
-
Beri
antibiotika
TTV normal
antibiotika
-
Lokea tidak berbau
diperlukan
busuk
infeksi).
Perubahan warna harus
-
sesuai dengan tingkat penyembuhan luka
besi
(Anemi
memperberat keadaan)
-
-
zat
(Pemberian
yang
tepat
untuk
keadaan
Lakukan vulva hygiene dan personal hygiene lainnya
-
Catat perubahan tanda-tanda vital
-
Catat
adanya
tanda
kedinginan,
lemas,
anoreksia,
kontraksi uterus yang lembek, dan nyeri panggul -
Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea
-
Perhatikan
kemungkinan
infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing
40
3.1.4
Evaluasi Keperawatan
a. Kebutuhan cairan klien adekuat b. Klien tidak mengalami cidera c. Klien tidak mengalami infeksi 3.2 Asuhan Keperawatan Ruptur Uteri 3.2.1
Pengkajian
1. Identitas : Nama, usia, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, pendidikan, dll. 2. Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung, keluar keringat dingin, kesulitan nafas, pusing, pandangan berkunang-kunang, perut berkontraksi dengan kuat. 3. Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat hipertensi dalam kehamilan, preeklamsi / eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion, grandmulti gravida, primimuda, anemia, perdarahan saat hamil. Persalinan dengan tindakan, robekan jalan lahir, partus precipitatus, partus lama/kasep, chorioamnionitis, induksi persalinan, manipulasi kala II dan III. 4. Riwayat kesehatan : Kelainan darah dan hipertensi 5. Riwayat menstruasi : Tanyakan pada pasien apakah siklus menstruasinya normal atau tidak, jumlah menstruasi yang biasa, apakah ada perdarahan bercak atau kram selama siklus pertengahan, apakah terdapat masaah seperti rasa kram, mual atau depresi, tanya akan juga tentang HPHT pasein untuk menentukan usia kehamilan, usia saat menarke, interval, durasi 6. Pemeriksaan Obstetri : Catat keadaan umum pasien, periksa tekanan darah, nadi, DJJ, BB, dan TB. Pemeriksaan Palpasi : janin tunggal, dan kondisi baik. Pemeriksaan leopold III menunjukkan: pembukaan 2 dan kepala sudah masuk PAP. 7. Pengkajian fisik : •
•
Tekanan darah : Normal/turun ( kurang dari 90-100 mmHg) Nadi : Normal/meningkat ( 100-120 x/menit)
•
Pernafasan : Normal/ meningkat ( 28-34x/menit )
•
Suhu : Normal/ meningkat
•
Kesadaran : Normal / turun
•
Fundus uteri/abdomen : lembek/keras, subinvolusi
41
•
Kulit : Dingin, berkeringat, kering, hangat, pucat, capilary refill memanjang
3.2.2
•
Pervagina : Keluar darah, robekan, lochea ( jumlah dan jenis )
•
Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun/berkurang
Diagnosa Keperawatan
a. Domain 12, Kenyamanan. Kelas 1, Kenyamanan Fisik. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera fisik. (00132) b. Domain 4, Aktivitas/Istirahat. Kelas 4, Respons kardiovaskular/pulmonal. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri. (00032) c. Domain 8. Seksualitas. Kelas 3 Reproduksi. Risiko ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan (00227). Faktor Risiko: rencana melahirkan tidak realistis berhubungan dengan risiko prematur. d. Domain 8. Seksualitas. Kelas 3 Reproduksi. Resiko hubungan ibu & janin terganggu b.d komplikasi kehamilan karena pecah ktuban dini, plasenta previ/abrupsio (00209)
3.2.3
Intervensi Keperawatan
No
Diagnosa Keperawatan
1.
Domain 12, Kenyamanan. Kelas Fisik.
1,
Nyeri
(00132)
cedera
NIC (Intervensi)
dilakukan 1. Pemberian
Setelah
Kenyamanan asuhan
berhubungan agens
NOC (Kriteria Hasil)
keperawatan
Analgesik
(2210):
lokasi,
Akut
3x24 jam diharapkan:
Tentukan
dengan
Kontrol Nyeri (1605):
karakteristik, kualitas
fisik.
1. Pasien mengenali
dapat
dan keparahan nyeri
kapan
sebelum
nyeri terjadi. 2. Pasien
mengobati
pasien. dapat 2. Cek
perintah
menggambarkan
pengobatan
faktor penyebab.
obat,
3. Pasien
dapat
dosis,
melalui dan
frekuensi
obat
menggunakan
analgesik
yang
tindakan pencegahan.
diresepkan.
42
4. Pasien
dapat 3. Cek adanya riwayat
menggunakan
alergi obat.
tindakan
4. Tentukan pilihan obat
pengurangan
nyeri
tanpa analgesik.
analgesik non
(narkotik,
narkotik,
atau
Tingkat Nyeri (2102):
NSAID), berdasarkan
1. Nyeri
tipe
yang
dilaporkan
pasien
tidak ada.
wajah tidak ada. 3. Pasien
dengan
tenang.
rute
injeksi
untuk
pengobatan
nyeri yang sering, jika
nafas 6. Monitor tanda vital
pasien normal. Tanda-Tanda
sebelum dan setelah Vital
(0802):
1. Suhu tubuh pasien rentang
normal.
memberikan analgesik narkotik
pada
pemberian
dosis
pertama kali atau jika ditemukan
pernapasan
pasien normal.
tanda
4. Tekanan nadi pasien
tanda-
yang
tidak
biasanya.
pernapasan 7. Berikan
pasien normal.
normal.
daripada
memungkinkan.
4. Frekuensi
3. Irama
nyeri.
intramuscular,
dapat
beristirahat
2. Tingkat
keparahan
5. Pilih rute intravena
2. Ekspresi nyeri pada
dalam
dan
kebutuhan
kenyamanan aktivitas dapat
dan
lain
yang
membantu
relaksasi
untuk
memfasilitasi penurunan nyeri. 8. Berikan sesuai
analgesik waktu
43
paruhnya,
terutama
pada nyeri yang berat. 9. Dokumentasikan respon
terhadap
analgesik dan adanya efek samping. 10. Kolaborasi
dengan
dokter apakah obat, dosis, rute pemberian, atau
perubahan
interval
dibutuhkan,
buat
rekomendasi
khusus
berdasarkan
prinsip analgesik. Manajemen
Nyeri
(1400):
1. Lakukan nyeri
pengkajian komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas,
intensitas,
atau
beratnya
nyeri
dan
faktor pencetus. 2. Berikan
informasi
mmengenai seperti nyeri,
nyeri, penyebab
berapa
lama
nyeri akan dirasakan, dan
antisipasi
dari
ketidaknyamanan akibat prosedur.
44
3. Kendalikan
factor
lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan (misalnya
suhu
ruangan, pencahayaan,
suara
bising).ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri. 4. Pertimbangkan dan
sumber
ketika
tipe nyeri
memilik
strategi
penurunan
nyeri. 5. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani
nyeri
dengan tepat. 6. Kolaborasi
dengan
pasien, orang terdekat dan
tim
kesehatan
lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan tindakan
penurunan
nyeri nonfarmakologi sesuai
dengan
kebutuhan. 7. Libatkan
keluarga
dalam
modalitas
45
penurun
nyeri
jika
memungkinkan. Terapi Relaksasi (6040):
1. Gambarkan rasionalisasi manfaat
dan relaksasi
serta jenis relaksasi yang
tersedia
(misalnya
music,
meditasi,
bernafas
dengan
ritme,
relaksasi rahang, dan relaksasi
otot
progresif). 2. Berikan
deskripsi
detail
terkait
intervensi
relaksasi
yang dipilih. 3. Ciptakan lingkungan yang
tenang
tanpa
dan
distraksi
dengan lampu yang redup
dan
lingkungan
suhu yang
nyaman,
jika
memungkinkan. 4. Dapatkan yang
perilaku
menunjukkan
terjadinya relaksasi, misalnya dalam, pernapasan
bernapas menguap, perut,
46
atau bayangan yang menyenangkan. 5. Tunjukkan
dan
praktikkan
Teknik
relaksasi
pada
pasien. 6. Dorong pasien untuk mengulang
praktek
relaksasi
jika
memungkinkan. 7. Evaluasi
dan
dokumentasikan respon
terhadap
terapi relaksasi. 2.
Domain
4, Setelah
dilakukan
Aktivitas/Istirahat. Kelas asuhan
keperawatan
4,
Respons 1x24 jam, diharapkan:
kardiovaskular/pulmonal. Ketidakefektifan napas
Status
pernapasan
pola (0415):
berhubungan
dengan nyeri. (00032)
pasien normal. pernapasan
pasien normal. 3. Kedalaman inspirasi normal. 4. Saturasi
1. Pertahankan kepatenan
jalan
napas. 2. Siapkan
1. Frekuensi pernapasan
2. Irama
Terapi oksigen (3320):
peralatan
oksigen dan berikan melalui
sistem
humidifier . 3. Berikan
oksigen
tambahan
seperti
yang diperintahkan. oksigen
pasien normal.
4. Monitor
aliran
oksigen. 5. Periksa (alat)
perangkat pemberian
oksigen
secara
berkala
untuk
memastikan konsentrasi
bahwa yang
47
telah
ditentukan
sedang diberikan. 6. Monitor
peralatan
oksigen
untuk
memastikan alat
tersebut
bahwa tidak
mengganggu upaya pasien
untuk
bernapas. Monitor
pernapasan
(3350):
1. Monitor irama,
kecepatan, kedalamanan,
dan
kesulitan
bernapas. 2. Catat
pergerakan
dada,
catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu
napas,
dan
pada
otot
supraclaviculas
dan
retraksi
interkosta. 3. Monitor tambahan
suara seperti
ngorok, atau mengi. 4. Monitor pola napas (misalnya bradipneu, takipne, hiperventilasi, pernapasan kusmaul, pernapasan
1:1,
48
apneustik,
respirasi
biot, dan pola ataxic. 5. Monitor
saturasi
oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti SaO2,
SvO2,
SpO2)
sesuai dengan protocol yang ada. 6. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan
yang
meningkatkan
atau
memperburuk
sesak
napas tersebut. Monitor Tanda-Tanda Vital (6680):
1. Monitor
tekanan
darah, nadi, suhu, dan
status
pernapasan
dengan
tepat. 2. Monitor
tekananan
darah, denyut nadi, dan
pernapaan
sebelum, selama, dan setelah
perubahan
posisi. 3. Monitor irama dan laju
pernapasan
(misalnya kedalamanan
dan
kesimetrisan).
49
4. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital. 3.
Domain 8. Seksualitas. Kelas Risiko
3
Setelah
dilakukan
Reproduksi. asuhan
keperawatan
ketidakefektifan 2x24 jam, diharapkan:
proses
kehamilan- Status
melahirkan Faktor
Risiko:
(00227). rencana
janin:
denyut
melahirkan tidak realistis
jantung
berhubungan
normal (120-160).
risiko prematur.
dengan
janin
2. Posisi
janin
normal.
1. Tentukan ketuban
apakah telah
2. Tentukan persiapan persalinan
dan
tujuan. 3. Dukung
keluarga
untuk berpartisipasi
3. Pola
denyut
jantung
janin
episodik. Status
(6830):
pecah.
intrapartum (0112):
1. Dasar
Perawatan intrapartum
dalam
proses
persalinan
dan
tujuan.
Maternal:
4. Monitor
tanda-
tanda vital maternal
intrapartum:
1. Koping
diantara
kontraksi
ketidaknyamanan
yang terjadi, sesuai
kehamilan
protocol atau sesuai
pada
pasien normal. 2. Frekuensi kontraksi
5. Auskultasi denyut uterus
normal. 3. Durasi
kontraksi
4. Intensitas
di awal persalinan, setiap 15 sampai 30 menit
uterus
normal. 5. Suhu
jantung janin setiap 30 sampai 60 menit
uterus normal.
kontraksi
dengan kebutuhan.
selama
persalinan aktif dan setiap 5 sampai 10
tubuh
menit di kala 2.
normal.
50
6. Pendarahan
di
vagina tidak ada. 7. Nyeri kontraksi ada.
dengan tidak
6. Auskultasi frekuensi
denyut
janin
diantara
kontraksi
yang
terjadi
untuk
mendapatkan data dasar. Peningkatan
sistem
dukungan (5440):
1. Identifikasi respon psikologis terhadap dan
situasi
ketersediaan
sistem dukungan. 2. Identifikasi tingkat dukungan keluarga, dukungan keuangan, sumber
dan daya
lainnya. 3. Libatkan keluarga, oarang
orangterdekat,
dan teman-teman dalam perawatan dan perencanaan. 4. Jelaskan
kepada
pihak penting lain bagaimana mereka
dapat
membantu.
51
Bimbingan
antisipasif
(5210):
1. Berikan informasi mengenai harapam-harapan yang
realistis
terkait
dengan
perilaku pasien. 2. Gunakan
contoh
kasus
untuk
meningkatkan kemampuan pemecahan masalah
pasien
dengan cara yang tepat. 3. Bantu
pasien
untuk beradaptasi dengan
adanya
perubahan peran. 4. Libatkan keluarga maupun orang pasien
orangterdekat jika
memungkinkan.
3.2.4
Evaluasi
a. Klien mengatakan nyeri berkurang b. Pola napas klien efektif c. Tidak ada risiko proses kehamilan sampai persalinan
52
3.3 Asuhan Keperawatan Kasus 3.3.1
Kasus
Ny. S usia 30 tahun multipara datang ke Rumah Sakit X karena merasakan nyeri dan kontraksi pada rahimnya, usia kehamilan pasien 37 minggu. Pasien merasakan perutnya berkontraksi kuat, lendir darah mulai keluar, dan air ketuban belum pecah, gerakan janin terasa aktif. Pemeriksaan fisik awal didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TTV: TD: 110/80 mmHg, Nadi: 92 x/menit, RR: 26 x/menit, Suhu: 37,5 0C, pemeriksaan palpasi: janin tunggal, memanjang, preskep, puka, TFU 28cm, DJJ 120x/ menit, His tidak adekuat. Pada pemeriksaan dalam vagina licin, porsio tebal lunak, pembukaan 2 jari, kepala janin masuk PAP. Setelah pemeriksaan dinyatakan pasien dalam inpartu fase laten dan kemudian diobservasi. Setelah dilakukan observasi selama 7 jam keadaan pasien semakin memburuk, pasien tampak lemah, frekuensi nafas cepat dan dangkal 29x/menit, TD 80/60 mmHg, nadi 110x/menit, konjungtiva anemis, nyeri tajam yang sangat pada abdomen bawah dengan skala 8, perdarahan pervagina sedikit, HIS menurun, DJJ tidak teratur perlahan-lahan turun, bagian janin lebih mudah dipalpasi, gerakan janin menjadi kuat dan kemudian menurun. Klien didiagnosa ruptur uteri pada segmen bawah rahim.
3.3.2
Pengkajian
1. Identitas Pasien Nama Ibu
: Ny. S
Usia
: 30 thn
Suku/ Bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan Terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Surabaya
MRS
: 20 Mei 2013
2. Keluhan utama
: Nyeri dan kontraksi pada rahim
3. Riwayat penyakit sekarang:
53
Ny. S usia 30 tahun multipara datang ke rumah sakit karena merasakan nyeri dan kontraksi pada rahimnya. Setelah pemeriksan dinyatakan pasien dalam inpartu fase laten dan kemudian diobservasi, setelah dilakukan observasi selama 7 jam keadaan pasien semakin memburuk. Pasien tampak lemah, frekuensi nafas cepat dan dangkal 28x/menit, TD 80/60 mmHg, nadi 110x/menit, konjungtiva anemis, nyeri tajam yang sangat pada abdomen bawah dengan skala 8, perdarahan pervagina sedikit, HIS (+), DJJ(+) tidak teratur perlahan-lahan turun, bagian janin lebih mudah dipalpasi, gerakan janin menjadi kuat dan kemudian menurun. Klien didiagnosa ruptur uteri pada segmen bawah rahim. 4. Riwayat Kesehatan dahulu: Pasien tidak punya riwayat penyakit keturunan dan penyakit mengkhawatirkan sebelumnya. 5. Riwayat Kesehatan Keluarga: Tidak ada yang anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini. 6. Riwayat Menstruasi : a. Menarche: umur 14 tahun b. Siklus: teratur tiap bulan c. Lama: Rata-rata 6-7 hari. d. Dismenorhea: 7. Riwayat Obstetri: a. GIIP10001 b. Riwayat kehamilan sebelumnya: Anak I: 2009 lahir secara SC pada usia kehamilan 37 minggu. 8. Pemeriksaan fisik
:
a. Observasi 1. Keadaan umum
: lemah
2. Kesadaran
: menurun
3. BB/TB
: 62,3kg/158cm
4. TD
: 80/60 mmHg
5. Nadi
: 110 x/menit
6. RR
: 29x/menit cepat dan dangkal
7. Suhu 8. CRT
: 37,5 0C : >2 detik, anemis
b. Kepala dan leher 54
1. Rambut
: tidak rontok, kulit kepala bersih tidak ada ketombe.
2. Mata
: konjungtiva anemis sklera putih; pupil midriasis;
cowong 3. Wajah
: adanya kloasma
c. Dada
: Pergerakan seimbang
d. Payudara
: Konsistensi normal; hiperpigmentasi areola mamae
terlihat; puting menonjol; simetris e. Abdomen
:
1. Inspeksi adanya linea nigra 2. HIS menurun, DJJ tidak teratur perlahan-lahan turun, bagian janin lebih mudah dipalpasi, gerakan janin menjadi kuat dan kemudian menurun. f. Genitalia
: Perdarahan sedikit
g. Ekstremitas
: Edema (-), varises (-)
1. Inspeksi adanya linea nigra 2. HIS menurun, DJJ tidak teratur perlahan-lahan turun, bagian janin lebih mudah dipalpasi, gerakan janin menjadi kuat dan kemudian menurun. 9. Pemeriksaan diagnsotik: a. Gol darah O rhesus (+) b. HB: 11,5 (12-14 ) c. Hematokrit: 30 % (Perempuan: 35-47 %).
3.3.3 No
Data
1.
DS :
Analisa Data Etiologi
Masalah Keperawatan
Ruptur uteri
Gangguan
rasa
nyaman
Nyeri Akut Pasien mengeluh nyeri Pengkajian nyeri: P: Terdapat robekan uterus
Robekan uterus merusak jaringan dan syaraf-syaraf dinding uterus
55
Q: Nyeri yang dirasakan
tajam R : Pasien melaporkan nyeri
di seluruh lapang abdomen S: Skala nyeri 8 (1-10)
Mempengaruhi nosiseptor
Nyeri Akut
T: Nyeri bertambah hebat
seiring
dengan
kontraksi
uterus. DO : Nadi : 110 x/menit RR : 29 x/menit Suhu : 37,5 0C 2.
DS:
Ruptur uteri
Pasien mengeluh sesak Robekan uterus merusak
Pernafasan tampak
pola
nafas
DO:
Ketidakefektifan
pasien
dangkal
dan
jaringan dan syaraf-syaraf dinding uterus
cepat
Mempengaruhi nosiseptor
RR : 28 x/menit
Nyeri Akut
RR cepat dan dangkal 3.
DS:
Ruptur uteri
Risiko
ketidakefektifan
Pasien mengeluh perutnya
proses
kehamilan-
berkontraksi
melahirkan
kuat
dan
pergerakan janinnya terasa lebih aktif.
Plasenta terlepas
DO:
56
Perdarahan
pervagina
Mempengaruhi kondisi
sedikit
HIS menurun
DJJ
janin
terdengar
teratur
(100x/
tidak menit)
Janin kekurangan nutrisi dan oksigen
perlahan-lahan menurun.
Gerakan janin menjadi kuat
dan
Prematuritas, kondisi
kemudian
gawat janin
menurun.
Risiko ketidakefektifan proses kehamilanmelahirkan
3.3.4
Diagnosa Keperawatan
a. Domain 12, Kenyamanan. Kelas 1, Kenyamanan Fisik. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera fisik. (00132) b. Domain 4, Aktivitas/Istirahat. Kelas 4, Respons kardiovaskular/pulmonal. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri. (00032) c. Domain 8. Seksualitas. Kelas 3 Reproduksi. Risiko ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan (00227). Faktor Risiko: rencana melahirkan tidak realistis berhubungan dengan risiko prematur.
3.3.5 No
Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan
NOC (Kriteria Hasil)
NIC (Intervensi)
57
1.
Domain 12, Kenyamanan.
Setelah
Kelas
asuhan
Fisik.
1,
Kenyamanan Nyeri
berhubungan agens (00132)
cedera
dilakukan 11. Pemberian keperawatan
Analgesik
(2210):
lokasi,
Akut
3x24 jam diharapkan:
Tentukan
dengan
Kontrol Nyeri (1605):
karakteristik, kualitas
fisik.
5. Pasien mengenali
dapat
dan keparahan nyeri
kapan
sebelum
nyeri terjadi.
mengobati
pasien.
6. Pasien
dapat 12. Cek
perintah
menggambarkan
pengobatan
faktor penyebab.
obat,
7. Pasien
dapat
melalui
dosis,
dan
frekuensi
obat
menggunakan
analgesik
yang
tindakan pencegahan.
diresepkan.
8. Pasien
dapat 13. Cek adanya riwayat
menggunakan
alergi obat.
tindakan
14. Tentukan pilihan obat
pengurangan
nyeri
tanpa analgesik.
analgesik non
(narkotik,
narkotik,
atau
Tingkat Nyeri (2102):
NSAID), berdasarkan
5. Nyeri
tipe
yang
dilaporkan
pasien
tidak ada.
wajah tidak ada. 7. Pasien
dapat dengan
8. Frekuensi
daripada
rute
injeksi
untuk
pengobatan
nyeri yang sering, jika memungkinkan.
nafas 16. Monitor tanda vital
pasien normal.
(0802):
nyeri.
intramuscular,
tenang.
Tanda-Tanda
keparahan
15. Pilih rute intravena
6. Ekspresi nyeri pada
beristirahat
dan
sebelum dan setelah Vital
memberikan analgesik narkotik
pada
pemberian
dosis
pertama kali atau jika
58
5. Suhu tubuh pasien dalam
rentang
normal. 6. Tingkat
yang
pernapasan 17. Berikan
pernapasan
pasien normal. 8. Tekanan nadi pasien normal.
tanda
tandatidak
biasanya.
pasien normal. 7. Irama
ditemukan
kebutuhan
kenyamanan aktivitas
dan
lain
dapat
yang
membantu
relaksasi
untuk
memfasilitasi penurunan nyeri. 18. Berikan
analgesik
sesuai
waktu
paruhnya,
terutama
pada nyeri yang berat. 19. Dokumentasikan respon
terhadap
analgesik dan adanya efek samping. 20. Kolaborasi
dengan
dokter apakah obat, dosis, rute pemberian, atau
perubahan
interval
dibutuhkan,
buat
rekomendasi
khusus
berdasarkan
prinsip analgesik. Manajemen
Nyeri
(1400):
8. Lakukan nyeri
pengkajian komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
59
frekuensi,
kualitas,
intensitas,
atau
beratnya
nyeri
dan
faktor pencetus. 9. Berikan
informasi
mmengenai seperti
nyeri, penyebab
nyeri,
berapa
lama
nyeri akan dirasakan, dan
antisipasi
dari
ketidaknyamanan akibat prosedur. 10. Kendalikan
factor
lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan (misalnya
suhu
ruangan, pencahayaan,
suara
bising).ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri. 11. Pertimbangkan dan
sumber
ketika strategi
tipe nyeri
memilik penurunan
nyeri. 12. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani
nyeri
dengan tepat.
60
13. Kolaborasi
dengan
pasien, orang terdekat dan
tim
kesehatan
lainnya untuk memilih dan mengimplementasikan tindakan
penurunan
nyeri nonfarmakologi sesuai
dengan
kebutuhan. 14. Libatkan
keluarga
dalam
modalitas
penurun
nyeri
jika
memungkinkan. Terapi Relaksasi (6040):
8. Gambarkan rasionalisasi manfaat
dan relaksasi
serta jenis relaksasi yang
tersedia
(misalnya
music,
meditasi,
bernafas
dengan
ritme,
relaksasi rahang, dan relaksasi
otot
progresif). 9. Berikan
deskripsi
detail
terkait
intervensi
relaksasi
yang dipilih. 10.
Ciptakan
lingkungan
yang
tenang
tanpa
dan
61
distraksi
dengan
lampu yang redup dan suhu lingkungan yang nyaman, jika memungkinkan. 11.
Dapatkan perilaku
yang
menunjukkan
terjadinya relaksasi, misalnya
bernapas
dalam,
menguap,
pernapasan
perut,
atau bayangan yang menyenangkan. 12.
Tunjukkan
praktikkan
dan Teknik
relaksasi
pada
pasien. 13.
Dorong
untuk
pasien
mengulang
praktek relaksasi jika memungkinkan. 14.
Evaluasi
dan
dokumentasikan respon
terhadap
terapi relaksasi. 2.
Domain
4,
Setelah
dilakukan
Aktivitas/Istirahat. Kelas asuhan
keperawatan
4,
Respons
kardiovaskular/pulmonal. Ketidakefektifan napas
dengan nyeri. (00032)
7. Pertahankan
1x24 jam, diharapkan:
kepatenan
Status
napas.
pernapasan
pola (0415):
berhubungan
Terapi oksigen (3320):
5. Frekuensi pernapasan pasien normal.
8. Siapkan
jalan
peralatan
oksigen dan berikan melalui
sistem
humidifier .
62
6. Irama
pernapasan
pasien normal. 7. Kedalaman inspirasi normal. 8. Saturasi
9. Berikan
oksigen
tambahan
seperti
yang diperintahkan. 10. Monitor
oksigen
pasien normal.
aliran
oksigen. 11. Periksa
perangkat
(alat)
pemberian
oksigen
secara
berkala
untuk
memastikan
bahwa
konsentrasi telah
yang
ditentukan
sedang diberikan. 12. Monitor
peralatan
oksigen
untuk
memastikan alat
bahwa
tersebut
tidak
mengganggu upaya pasien
untuk
bernapas. Monitor
pernapasan
(3350):
7. Monitor irama,
kecepatan, kedalamanan,
dan
kesulitan
bernapas. 8. Catat
pergerakan
dada,
catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu retraksi
napas,
dan
pada
otot
63
supraclaviculas
dan
interkosta. 9. Monitor
suara
tambahan
seperti
ngorok, atau mengi. 10. Monitor pola napas (misalnya bradipneu, takipne, hiperventilasi, pernapasan
kusmaul,
pernapasan
1:1,
apneustik,
respirasi
biot, dan pola ataxic. 11. Monitor
saturasi
oksigen pada pasien yang tersedasi (seperti SaO2,
SvO2,
SpO2)
sesuai dengan protocol yang ada. 12. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegiatan
yang
meningkatkan
atau
memperburuk
sesak
napas tersebut. Monitor Tanda-Tanda Vital (6680):
5. Monitor
tekanan
darah, nadi, suhu, dan pernapasan
status dengan
tepat.
64
6. Monitor
tekananan
darah, denyut nadi, dan
pernapaan
sebelum, selama, dan setelah
perubahan
posisi. 7. Monitor irama dan laju
pernapasan
(misalnya kedalamanan
dan
kesimetrisan). 8. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital. 3.
Domain 8. Seksualitas.
Setelah
dilakukan
Kelas
asuhan
keperawatan
Risiko
3
Reproduksi.
ketidakefektifan 2x24 jam, diharapkan:
proses
kehamilan-
melahirkan Faktor
Risiko:
(00227). rencana
Status
janin:
denyut
melahirkan tidak realistis
jantung
berhubungan
normal (120-160).
risiko prematur.
dengan
janin
5. Posisi
janin
normal.
7. Tentukan ketuban
apakah telah
8. Tentukan persiapan persalinan
dan
tujuan. 9. Dukung
keluarga
untuk berpartisipasi
6. Pola
denyut
jantung
janin
episodik. Status
(6830):
pecah.
intrapartum (0112):
4. Dasar
Perawatan intrapartum
Maternal:
intrapartum:
8. Koping ketidaknyamanan
dalam persalinan
proses dan
tujuan. 10. Monitor
tanda-
tanda vital maternal diantara
kontraksi
yang terjadi, sesuai
65
kehamilan
pada
pasien normal.
dengan kebutuhan.
9. Frekuensi kontraksi
11. Auskultasi denyut uterus
normal. 10. Durasi
kontraksi
kontraksi
menit uterus
normal. 12. Suhu
tubuh
persalinan aktif dan
menit di kala 2. 12. Auskultasi
di
vagina tidak ada.
ada.
selama
setiap 5 sampai 10
normal. 13. Pendarahan
di awal persalinan, setiap 15 sampai 30
11. Intensitas
kontraksi
jantung janin setiap 30 sampai 60 menit
uterus normal.
14. Nyeri
protocol atau sesuai
dengan tidak
frekuensi janin
denyut diantara
kontraksi terjadi
yang untuk
mendapatkan data dasar. Peningkatan
sistem
dukungan (5440):
5. Identifikasi respon psikologis terhadap dan
situasi
ketersediaan
sistem dukungan. 6. Identifikasi tingkat dukungan keluarga, dukungan keuangan, sumber
dan daya
lainnya.
66
7. Libatkan keluarga, oarang
orangterdekat,
dan teman-teman dalam perawatan dan perencanaan. 8. Jelaskan
kepada
pihak penting lain bagaimana mereka
dapat
membantu. Bimbingan
antisipasif
(5210):
5. Berikan informasi mengenai harapam-harapan yang
realistis
terkait
dengan
perilaku pasien. 6. Gunakan
contoh
kasus
untuk
meningkatkan kemampuan pemecahan masalah
pasien
dengan cara yang tepat. 7. Bantu
pasien
untuk beradaptasi dengan
adanya
perubahan peran. 8. Libatkan keluarga maupun
orang-
67
orang
terdekat
pasien
jika
memungkinkan.
3.3.6
Implementasi Keperawatan
N
Diagnosa
o
Keperawatan
1.
Domain
NIC (Intervensi)
12,
Kenyamanan. Kelas 1, Kenyamanan
Fisik.
Nyeri
Akut
berhubungan agens (00132)
cedera
dengan fisik.
Pemberian
Implementasi
Analgesik
(2210):
Pemberian
Analgesik
(2210):
1. Tentukan
lokasi,
karakteristik,
karakteristik,
kualitas
dan
keparahan
1. Menentukan lokasi,
nyeri
kualitas
dan
keparahan
nyeri
sebelum mengobati
sebelum mengobati
pasien.
pasien.
2. Cek
perintah
2. Mengecek
perintah
pengobatan melalui
pengobatan melalui
obat,
dan
obat,
frekuensi
obat
frekuensi
obat
analgesik
yang
analgesik
yang
dosis,
diresepkan.
alergi obat.
obat
dan
diresepkan.
3. Cek adanya riwayat
4. Tentukan
dosis,
3. Mengecek pasien
pilihan analgesik
pada adanya
riwayat alergi obat. 4. Menentukan pilihan
(narkotik,
non
obat
narkotik,
atau
(narkotik,
non
NSAID),
narkotik,
atau
berdasarkan tipe dan
NSAID),
keparahan nyeri.
berdasarkan tipe dan
5. Pilih rute intravena daripada
rute
intramuscular, untuk
analgesik
keparahan nyeri. 5. Memilih intravena
rute daripada 68
injeksi
pengobatan
rute
intramuscular,
nyeri yang sering,
untuk
jika memungkinkan.
pengobatan
6. Monitor tanda vital sebelum dan setelah memberikan
yang
nyeri
sering,
jika
memungkinkan. 6. Memonitor
analgesik pada
injeksi
narkotik pemberian
vital
tanda
sebelum
dan
setelah memberikan
dosis pertama kali
analgesik
atau jika ditemukan
pada
tanda-tanda
dosis pertama kali
yang
tidak biasanya. 7. Berikan
kenyamanan
dan
aktivitas lain yang membantu
relaksasi
pemberian
atau jika ditemukan
kebutuhan
dapat
narkotik
untuk
tanda-tanda
yang
tidak biasanya. 7. Memberikan kebutuhan kenyamanan
dan
memfasilitasi
aktivitas lain yang
penurunan nyeri.
dapat
8. Berikan
analgesik
sesuai
waktu
paruhnya, pada
terutama
nyeri
yang
berat.
untuk
memfasilitasi penurunan nyeri. 8. Memberikan
waktu
terhadap
analgesik dan adanya efek samping. 10. Kolaborasi
relaksasi
analgesik
9. Dokumentasikan respon
membantu
sesuai paruhnya,
terutama pada nyeri yang berat. 9. Mendokumentasikan
dengan
respon
terhadap
dokter apakah obat,
analgesik dan adanya
dosis,
rute
efek samping.
pemberian,
atau
10. Berkolaborasi
perubahan
interval
dengan
dokter
69
dibutuhkan,
buat
apakah obat, dosis,
rekomendasi khusus
rute pemberian, atau
berdasarkan prinsip
perubahan
analgesik.
dibutuhkan,
Manajemen Nyeri (1400):
1. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif
interval buat
rekomendasi khusus berdasarkan prinsip analgesik.
yang meliputi lokasi, Manajemen Nyeri (1400): karakteristik,
1. Melakukan
onset/durasi,
pengkajian
nyeri
komprehensif
yang
frekuensi,
kualitas,
intensitas,
atau
meliputi
lokasi,
beratnya nyeri dan
karakteristik,
faktor pencetus.
onset/durasi,
2. Berikan
informasi
frekuensi,
kualitas,
nyeri,
intensitas,
atau
mmengenai seperti
penyebab
nyeri, berapa lama
beratnya nyeri dan faktor pencetus.
nyeri akan dirasakan,
2. Memberikan
dan antisipasi dari
informasi
ketidaknyamanan
mmengenai
akibat prosedur.
seperti
nyeri, penyebab
3. Kendalikan
factor
nyeri, berapa lama
lingkungan
yang
nyeri akan dirasakan,
dapat mempengaruhi
dan antisipasi dari
respon
ketidaknyamanan
pasien
terhadap
akibat prosedur.
ketidaknyamanan (misalnya
suhu
ruangan, pencahayaan, bising).ajarkan
3. Mengendalikan factkr
lingkungan
yang suara
dapat
mempengaruhi respon
pasien
terhadap
70
prinsip-prinsip
ketidaknyamanan
manajemen nyeri.
(misalnya
4. Pertimbangkan dan
tipe
sumber
ketika strategi
nyeri
suhu
ruangan, pencahayaan,
suara
memilik
bising).ajarkan
penurunan
prinsip-prinsip
nyeri.
manajemen nyeri.
5. Dorong pasien untuk
4. Mempertimbangkan
memonitor nyeri dan
tipe dan sumber nyeri
menangani
ketika
nyeri
dengan tepat. 6. Kolaborasi
strategi dengan
pasien, terdekat
orang dan
kesehatan
tim
lainnya
untuk memilih dan mengimplementasika
memilik penurunan
nyeri. 5. Mendorong untuk
pasien
memonitor
nyeri dan menangani nyeri dengan tepat. 6. Berkolaborasi
n tindakan penurunan
dengan pasien, orang
nyeri
terdekat
nonfarmakologi
kesehatan
sesuai
untuk memilih dan
dengan
kebutuhan.
dan
lainnya
mengimplementasika
7. Libatkan
keluarga
dalam
modalitas
n tindakan penurunan nyeri
penurun nyeri jika
nonfarmakologi
memungkinkan.
sesuai
Terapi Relaksasi (6040):
1. Gambarkan rasionalisasi manfaat
(misalnya
dengan
kebutuhan. 7. Melibatkan keluarga
dan relaksasi
serta jenis relaksasi yang
tim
dalam
modalitas
penurun nyeri jika memungkinkan.
tersedia Terapi Relaksasi (6040): music,
71
meditasi,
bernafas
dengan
ritme,
1. Menggambarkan rasionalisasi
dan
relaksasi rahang, dan
manfaat
relaksasi
serta jenis relaksasi
otot
progresif).
yang
2. Berikan
deskripsi
detail
terkait
intervensi
relaksasi
yang dipilih.
tersedia
(misalnya
music,
meditasi,
bernafas
dengan
ritme,
relaksasi rahang, dan
3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi
relaksasi
dengan
relaksasi
otot
progresif). 2. Memberikan deskripsi
lampu yang redup dan
detail
suhu lingkungan yang
intervensi
nyaman,
yang dipilih.
jika
memungkinkan. 4. Dapatkan yang
terkait relaksasi
3. Menciptakan
perilaku
menunjukkan
lingkungan
yang
tenang
tanpa
dan
terjadinya
relaksasi,
distraksi
misalnya
bernapas
lampu yang redup dan
menguap,
suhu lingkungan yang
dalam,
dengan
pernapasan perut, atau
nyaman,
bayangan
memungkinkan.
yang
menyenangkan.
4. Mendapatkan perilaku
5. Tunjukkan
dan
praktikkan
Teknik
relaksasi pada pasien. 6. Dorong pasien untuk mengulang
praktek
relaksasi
jika
memungkinkan. 7. Evaluasi
jika
yang
menunjukkan
terjadinya
relaksasi,
misalnya
bernapas
dalam,
menguap,
pernapasan perut, atau bayangan
yang
menyenangkan. dan
dokumentasikan
72
respon terhadap terapi relaksasi.
5. Menunjukkan praktikkan
dan Teknik
relaksasi pada pasien. 6. Mendorong untuk
pasien
mengulang
praktek relaksasi jika memungkinkan. 7. Mengevaluasi
dan
dokumentasikan respon terhadap terapi relaksasi. 2.
Domain
4,
Aktivitas/Istirahat. Kelas
4,
Respons
Terapi oksigen (3320):
1. Pertahankan kepatenan jalan napas.
kardiovaskular/pulmona
2. Siapkan
l. Ketidakefektifan pola
oksigen
napas
melalui
berhubungan
dengan nyeri. (00032)
berikan sistem
humidifier . 3. Berikan
oksigen
diperintahkan.
napas. 2. Menyiapkan peralatan oksigen
dan
berikan sistem
humidifier . 3. Memberikan
oksigen
tambahan seperti yang
4. Monitor aliran oksigen. 5. Periksa perangkat (alat) oksigen
secara berkala untuk memastikan
jalan
melalui
tambahan seperti yang
pemberian
1. Mempertahankan kepatenan
peralatan dan
Terapi oksigen (3320):
bahwa
diperintahkan. 4. Memonitor
aliran
oksigen. 5. Memeriksa (alat)
perangkat pemberian
konsentrasi yang telah
oksigen secara berkala
ditentukan
untuk
sedang
diberikan.
bahwa konsentrasi konsentrasi yang
6. Monitor
peralatan
oksigen
untuk
memastikan bahwa alat tersebut
memastikan
tidak
telah ditentukan sedang diberikan. 6. Memonitor oksigen
peralatan untuk
73
mengganggu
upaya
pasien untuk bernapas. Monitor
pernapasan
tersebut
tidak
mengganggu
upaya
pasien untuk bernapas.
(3350):
1. Monitor
kecepatan, Monitor
irama,
pernapasan
kedalamanan, (3350):
dan kesulitan bernapas. 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan bantu
otot-otot
irama,
kedalamanan,
dan kesulitan bernapas. 2. Mencatat
pergerakan
dan
dada,
pada
otot
ketidaksimetrisan,
dan
penggunaan
supraclaviculas interkosta.
suara
tambahan
seperti
ngorok, atau mengi. 4. Monitor
catat
bantu
3. Monitor
pola
(misalnya
napas
bradipneu,
pernapasan
kusmaul,
pernapasan
1:1,
apneustik,
respirasi
biot, dan pola ataxic. 5. Monitor pada
napas,
dan
pada
otot
retraksi
supraclaviculas
dan
3. Memonitor
suara
tambahan
seperti
ngorok, atau mengi. 4. Memonitor pola napas (misalnya
bradipneu,
takipne, hiperventilasi, pernapasan
kusmaul,
saturasi
pernapasan
1:1,
pasien
apneustik,
yang tersedasi (seperti SvO2,
otot-otot
interkosta.
takipne, hiperventilasi,
oksigen
1. Memonitor kecepatan,
napas,
retraksi
SaO2,
memastikan bahwa alat
SpO2)
respirasi
biot, dan pola ataxic. 5. Memonitor
saturasi
sesuai dengan protocol
oksigen
pasien
yang ada.
yang tersedasi (seperti
6. Monitor keluhan sesak
SaO2,
pada
SvO2,
SpO2)
nafas pasien, termasuk
sesuai dengan protocol
kegiatan
yang ada.
yang
74
meningkatkan
atau
memperburuk
sesak
napas tersebut. Monitor
sesak
keluhan
nafas
Vital (6680):
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
meningkatkan
atau
memperburuk
sesak
napas tersebut Monitor
Tanda-Tanda
dengan Vital (6680):
tepat.
1. Memonitor tekanan
2. Monitor
tekananan
darah,
nadi,
darah, denyut nadi, dan
dan
pernapaan
pernapasan
selama,
pasien,
termasuk kegiatan yang
Tanda-Tanda
pernapasan
6. Memonitor
sebelum, dan
setelah
perubahan posisi.
pernapasan
(misalnya
kedalamanan
status
dan
kesimetrisan).
dengan
tepat. 2. Memonitor
3. Monitor irama dan laju
suhu,
tekananan
darah, denyut nadi, dan pernapaan selama,
sebelum, dan
setelah
perubahan posisi.
4. Identifikasi
3. Memonitor irama dan
kemungkinan penyebab
laju
pernapasan
perubahan tanda-tanda
(misalnya kedalamanan
vital.
dan kesimetrisan). 4. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital.
3.
Domain 8. Seksualitas.
Perawatan
Kelas
(6830):
3
Reproduksi.
Risiko ketidakefektifan proses melahirkan
kehamilan(00227).
Faktor Risiko: rencana melahirkan
tidak
intrapartum
Perawatan
intrapartum
(6830):
1. Tentukan
apakah
ketuban telah pecah. 2. Tentukan
persiapan
persalinan dan tujuan.
1. Menentukan apakah ketuban telah pecah. 2. Menentukan persiapan
persalinan
dan tujuan.
75
realistis
berhubungan
dengan risiko prematur.
3. Dukung
keluarga
3. Mendukung keluarga
untuk
berpartisipasi
untuk
berpartisipasi
dalam
proses
dalam
proses
persalinan dan tujuan. 4. Monitor
tanda-tanda
persalinan dan tujuan. 4. Memonitor
tanda-
vital maternal diantara
tanda vital maternal
kontraksi yang terjadi,
diantara
sesuai protocol atau
yang terjadi, sesuai
sesuai
protocol atau sesuai
dengan
kebutuhan.
kontraksi
dengan kebutuhan.
5. Auskultasi
denyut
5. Melakukan auskultasi
jantung janin setiap 30
pada denyut jantung
sampai 60 menit di
janin setiap 30 sampai
awal
60
persalinan,
menit
di
awal
setiap 15 sampai 30
persalinan, setiap 15
menit
selama
sampai
persalinan aktif dan
selama
setiap 5 sampai 10
aktif
menit di kala 2.
sampai 10 menit di
6. Auskultasi
frekuensi
30
menit
persalinan
dan
setiap
5
kala 2.
denyut janin diantara
6. Melakukan auskultasi
kontraksi yang terjadi
frekuensi denyut janin
untuk
diantara
mendapatkan
data dasar. Peningkatan
yang sistem
psikologis situasi ketersediaan
untuk
mendapatkan
data
respon Peningkatan
sistem
terhadap dukungan (5440): dan sistem
dukungan. 2. Identifikasi
terjadi
dasar.
dukungan (5440):
1. Identifikasi
kontraksi
1. Mengidentifikasi respon
psikologis
terhadap situasi dan tingkat
dukungan keluarga,
ketersediaan
sistem
dukungan.
76
dukungan keuangan, dan
sumber
2. Mengidentifikasi
daya
tingkat
lainnya.
keluarga, dukungan
3. Libatkan
keluarga,
keuangan,
orang-oarang
teman
3. Melibatkan keluarga,
dalam
perawatan
orang-oarang
dan
terdekat, dan teman-
perencanaan. 4. Jelaskan
teman kepada
pihak penting lain bagaimana
dan
sumber daya lainnya.
terdekat, dan teman-
mereka
dapat membantu. Bimbingan
dukungan
antisipasif
dalam
perawatan
dan
perencanaan. 4. Menjelaskan kepada pihak penting lain bagaimana
mereka
dapat membantu.
(5210):
1. Berikan
informasi Bimbingan
antisipasif
mengenai harapam- (5210): harapan
yang
realistis
terkait
dengan
perilaku
pasien.
1. Memberikan informasi mengenai harapam-harapan yang realistis terkait
2. Gunakan
contoh
dengan
kasus
untuk
pasien.
meningkatkan
perilaku
2. Menggunakan
kemampuan
contoh kasus untuk
pemecahan masalah
meningkatkan
pasien dengan cara
kemampuan
yang tepat.
pemecahan masalah
3. Bantu pasien untuk beradaptasi adanya peran.
pasien dengan cara
dengan
yang tepat.
perubahan
3. Membantu untuk
pasien
beradaptasi
77
4. Libatkan
keluarga
dengan
adanya
maupun orang-orang
perubahan peran.
terdekat pasien jika
4. Melibatkan keluarga
memungkinkan
maupun orang-orang terdekat pasien jika memungkinkan
3.3.7
Evaluasi
1. Domain 12, Kenyamanan. Kelas 1, Kenyamanan Fisik. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera fisik. (00132) S: Nyeri yang dirasakan pasien berkurang O: Pasien merasa lebih enak di bagian abdomen A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 2. Domain 4, Aktivitas/Istirahat. Kelas 4, Respons kardiovaskular/pulmonal. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri. (00032) S: Pola napas pasien normal. O: Pasien mengatakan sudah tidak merasa sesak napas lagi A: Masalah teratasi P: Hentikan intevensi. 3. Domain 8. Seksualitas. Kelas 3 Reproduksi. Risiko ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan (00227). Faktor Risiko: rencana melahirkan tidak realistis berhubungan dengan risiko prematur. S: Kontraksi di area abdomen pada pasien berkurang O: Pasien tampak lebih tenang dan bisa beristirahat dengan baik A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi.
78
BAB IV PENUTUP 4.1 Simpulan
Perdarahan postpartum adalah perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir). Perdarahan postpartum biasanya disebabkan oleh atonia uteri, koagulopati, retensi plasenta dan Laserasi jalan lahir/ robekan jalan lahir Ruptur uterus merupakan suatu robekan yang terjadi pada dinding uterus yang terjadi karena uterus tidak dapat menerima tekanan. Penyebab ruptura uteri adalah disproporsi janin dan panggul, partus macet atau t raumatik. Penyebab lainnya meliputi tindakan obstetri (versi), ketidakseimbangan fetopelvik (ketidakmampuan janin untuk melewati panggul), letak lintang yang diabaikan kelebihan dosis obat untuk persalinan, jaringan parut pada uterus (keadaan setelah seksio sesaria, operasi strassman (operasi yang dilakuakan strassman untuk menyatukan uterus pada saat ada kelainan bentuk uterus seperti : uterus dupleks(rahim ganda).
79
Daftar Pustaka
Ani Triana, Ika putri Damayanti dkk. 2015. Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal. Yogyakarta : Deepublish Bagus, Ida. 2004. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. Benson, Ralph C dan Martin L. Pernoll. 2009. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi Edisi 9. Jakarta : EGC Buku Saku Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan . Edisi 1. WHO, 2013 Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). 2014. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2015 – 2017 . Oxford: Wiley Blackwell. Mander, R. (2004). Nyeri Persalinan . Jakarta : EGC. Manuaba, Ide Bagus. 2004. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : EGC Marine Driessen et al. 2011. Postpartum hemorrhage resulting from uterine atony after vaginal delivery: factors associated with severity. HAL-AO Author Manuscript. Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika Jakarta. Rukiyah, Ai Yeyeh,dkk. 2010. Asuhan Kebidanan 4 Patologi Kebidanan. J akarta Trans Info Media Saifuddin, AB. 2002. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta
80
