A. Iden Identi tita tas s Resp Respon onde den n Nama Responden
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
B. Umum 1. Apa Apakah kah anda anda pernah pernah menga mengalam lamii gatal-g gatal-gata atall ? a. a! di "agian tu"uh #ang mana saja : ........... ....................... ................ .... ". ". $idak
%. Apakah Apakah anda anda pernah pernah mengal mengalami ami kemera kemerahan han pada pada kulit? kulit? a. a
". $idak
". Apakah Apakah anda pernah mengalami mengalami "intik"intik-"inti "intik k pada kulit? kulit? a. a
". $idak
". Apakah Apakah anda pernah mengalami mengalami ruam ruam #ang #ang mengelua mengeluarkan rkan &airan? &airan? a. a
'. Peri Perillaku aku
". $idak
1. Apakah i"u sering menggunakan perhiasan ? (perak)emas* a. a
". $idak
%. Berapa kali dalam sehari anda mandi ? a. %
". +e"ih dari %
,. Apa kegiatan sehari-hari #ang dilakukan? Pertan#aan ini tidak spesiik ??????? a. men#apu
". en#u&i
/.0engan &ara apa anda men&u&i pakaian? a. Pakai tangan
". esin &u&i &. +aundr#
$olong dikem"angkan lagi pertan#aan "erkaitan dengan personal higine #ang "erkaitan dengan dermatitis. ???????????
. Apakah mempun#ai jam"an? a. a
". $idak
jika a. 0imana letak jam"an? a. 0iluar rumah rumah
". 0alam rumah
Ini kan pertan#aan isik lingkungan ?????? 0. n+ingkungan 1. Apa sum"er air #ang anda gunakan ? a. sumur gali ". PA
&. +ain-lain
%. Apakah kondisi lingkungan rumah Anda "erde"u ?
a. a
". $idak
,. Berapa suhu di lingkungan sekitar? /. Berapa kelem"a"an di lingkungan sekitar? Bagaimana mendapatkan data ini?????
2. Pela#anan 3esehatan 1. $empat pela#anan kesehatan apa #ang paling dekat dari rumah Anda? a. Puskesmas ". 3linik
&. R4
%. apakah pernah ada pen#uluhan dari pela#anan kesehatan terdekat? a. Pernah
". $idak Pernah
,. Jika pernah! pen#uluhan tentang apa? /. 5. genetik
