Rencana Asuhan Keperawatan Rawat Jalan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN SISTEM PERNAPASAN Nama Usia/Tgl Lahir

: ................... : ...................

No. RM: .......................... Tgl/Jam:........................... Diagnosa keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan ....X....menit, diharapkan masalah dapat diatasi dengan KH: Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES:  Klien mengatakan tidak dapat  Bersihan jalan napas  Ekspansi paru yang  Klien mengatakan bahwa  Awasi TTV mengeluarkan dahak tidak efektif terganggu dia tidak sesak  Ajarkan teknik latihan nafas dalam  Sesak/sulit bernapas  Kerusakan pertukaran  Kerusakan alveoli  Klien mengatakan dapat  Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah gas mengeluakan dahak dengan  Nyeri dada meningkat saat  Gangguan suplai O2 sekali pakai untuk sputum maksimal  Pola nafas tidak efektif  Bronkospasme bernapas dan batuk  Anjurkan berikan makan sedikit tapi sering  ...........................  Nyeri dada seperti tertusuk,  Nyeri (akut)  Peningkatan produksi  Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepala  ........................... menyebar keleher, bahu dan perut  Intoleransi aktivitas sekret  Kelelahan/kelemahan Mandiri:  Infeksi perubahan status  Inflamasi parenkim  ............................  Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan,  Demam, menggigil  ............................ nutrisi paru ditusuk....)  Sulit berkonsentrasi, gelisah dan  Gangguan istirahat tidur  Kelemahan fisik  ............................  Catat faktor risiko terjadiya infeksi sulit tidur  Penyakit kronis ( ) Aktual ( ) Risiko ( ) Potensial

Data objektif:  Bernapas menggunakan otot bantu pernapasan  Klien tampak sesak, sianosis, dan dipsnea  Gelisah, dipsnea, takipnea

    

Penggunaan alat bantu nafas Observasi & palpasi dada, gerakan dada tidak sama, pengembangan toraks menurun Perkusi dada: hipersonan Ekspresi wajah meringis TD: RR: Suhu: N:

 Anoreksia  Adanya rasa sesak

Objektif:  Tidak menggunakan otot bantu pernapasan  TD: ,N: , RR: Suhu:  Dapat mengluarkan dahak secara sempurna dan tidak terdapat sianosis  .............................

   

............................. ............................. .............................

       

.............................

Observasi warna/bau/karektiristik sputum

Awasi masukan & pengeluaran BB secara periodik Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan Ciptakan suasana yang nyaman, batasi pengunjung Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah, ansietas dll Lakukan pengeluaran sputum ( lendir) Evaluasi tingkat toleransi aktivitas Berikan tindakan nyaman (pijatan punggung, perubahan posisi)

Kolaborasi:  Kaji ulang foto toraks

   

Cek labor, AGD Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Berikan obat sesuai indikasi: steroid, antibiotic, bronkodilator, ekspektoran, analgetik Kaji kapasitas vital/vol tidal

Implementasi/Pelak sanaan

Evaluasi (SOAP)

DS: .............................. ..................................... ..................................... ............................ DO:  Klien tampak rileks

 Klien mampu



melakukan secara mandiri teknik yang diajarkan perawat ................................. ................................. .....................

Analisa:  Masalah teratasi

 Masalah teratasi sebagian

 ............................. Planing:  Kontrol tanggal................  Dirujuk ke........................  Perlu rawat inap



Kolaborasi dengan..............

Dibuat oleh (...........................................) Ttd dan nama perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN SISTEM KARDIOVASKULER Nama Usia/Tgl Lahir

: ................... : ...................


Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan ....X....menit, diharapkan masalah dapat diatasi dengan KH: Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES:  Klien mengatakan dada terasa  Penurunan curah  Perubahan  Klien mengatakan dadanya  Pantau TTV dan irama jantung sebelum dan berdebar-debar jantung kontraktilitas miokard tidak berdebar-debar sesudah beraktivitas  Klien mengatakan terasa sakit  Intoleransi aktivitas  Ketidak seimbangan  Klien mengatakan nyeri  Ajarkan teknik relaksasi jika nyeri seperti ditusuk-tusuk oleh benda  Kelebihan volume antara suplai O2, berkurang meningkat tajam kelemahan umum  ...........................  Berikan lingkungan yang tenang dan cairan  Badan lemas, nafas sesak  Iskemia jaringan anjurkan banyak istirahat.  Peerubahan perfusi  ........................... miokard  Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepala jaringan perifer  ............................  Tirah baring lama,  Gangguan integritas  Anjurkan klien untuk konsul kembali  ............................ edema, penurunan kulit apabila merasakan nyeri Data objektif: perfusi jaringan  ............................  Gangguan rasa nyaman  ................................................................  Inflamasi iskemik, nyeri  Perubahan TTV disritmia pericardium, atau Mandiri: TD: RR: Suhu: N:  ................................ Objektif: miokardium  Amati warna kulit, kelembaban dan masa  Skala nyeri:.........  Penghentian aliran  Klien tampak tenang pengisian kapiler, adanya pucat dan sianosis  Gelisah, wajah tampak meringis darah arteri  TD: ,N: , RR:  Timbang BB Suhu:  Edema jaringan, perubahan warna  ................................................................. kulit, dingin dan kusam  Kulit hangat  .................................................................  Nadi perifer tidak teraba  ............................. ( ) Aktual ( ) Risiko ( ) Potensial

  

Pucat, berkeringat Haluaran urine < 30 ml/jam Capiler refil time > 3 detik

   

............................. ............................. ............................. .............................

Kolaborasi:  Berikan O2 tambahan dan pengobatan sesuai indikasi  Cek labor, elektrolit, monitor EKG



Implementasikan program rehabilitasi jantung


Evaluasi (SOAP)


 Klien mampu






 ............................. Planing:

 Kontrol tanggal................

 Dirujuk 

ke........................ Perlu rawat inap

    

Konsul dengan ahli gizi Berikan oksigen tambahan sesuai indikas ............................................................. ............................................................. Kolaborasi dengan.................................


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN SISTEM REPRODUKSI Nama Usia/Tgl Lahir

: ................... : ...................


Analisa Data

Data subjektif:  Klien mengatakan malu dengan keadaannya sekarang  Klien mengatakan pusing

    

Klien mengatakan konstipasi Klien mengatakan cemas terhadap..................................... Klien mengatakan nyeri pada........................................... Klien mengatakan nafsu makan berkurang Klien mengatakan ada benjolan pada payudara

Data objektif:  G:......, P:..........., A:......., H:.....

  

TD:......RR:.......Suhu:....N:....... Gravid.........mg, HPHT:......... Riwayat persalinan:



Normal

Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Intervensi /Rencana Tindakan ....X....menit, diharapkan masalah dapat diatasi dengan KH: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES:  Ganggguan harga diri  Perubahan feminitas  Klien mengatakan  Pantau TTV menerima perubahan citra  Ajarkan teknik latihan nafas dalam  Perubahan eliminasi  Trauma mekanis tubuh  Disfungsi seksual  Edema jaringan local  Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi  Eliminasi/BAK kembali sering  Ansietas  Perubahan fungsi pola normal respon seksual  Nyeri  Tidak cemas Mandiri:  Kerusakan integritas  Ancaman kematian  Kulit elastis, lembab  Perubahan gambaran kulit  Klien mengatakan mual/  Perhatikan pola berkemih & awasi haluaran diri urine warna, kejerihan urine, bau  Perubahan nutrisi muntah berkurang kurang dari kebutuhan  Prosedur pembedahan  Berikan lingkungan perhatian, keterbukaan  ........................... tubuh penerimaan untuk pasien  Pengangkatan bedah  ...........................  Kerusakan mobilitas kulit  Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik,  ............................ fisik intensitas  Mual/muntah  Kurang pengetahuan  ............................ ketidakmampuan  Lihat bekas insisi dan ganti balutan tentang kondisi, mencerna makanan  ............................  Gunakan teknik aseptic bila mengganti prognosis, dan  Ketidaknyamanan balutan kebutuhan pengobatan  Kurang/salah  Diskusikan dengan lengkap prosedur dan  ....................................... informasi Objektif: harapan pada masa datang ...............................  ...............................  Menerima situasi secara nyata Kolaborasi:  Klien tampak tenang ( ) Aktual ( ) Risiko ( ) Potensial


Evaluasi (SOAP)


 Klien mampu






 ............................. Planing:  Kontrol

 



Siklus haid:

 

TD: ,N: , RR: Suhu: Prosedur/prognosis & program terapi dipahami .............................



Teratur Tidak teratur

    

Jenis kontrasepsi yang digunakan

    



SC

IUD Suntik Implant Pil

   

Berikan pengobatan sesuai indikasi



.................................................................. ...................................................................



Kolaborasi dengan.....................................

tanggal................ Dirujuk ke........................ Perlu rawat inap

............................. ............................. ............................. .............................

Terdapat luka di area......................................


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN SISTEM INTEGUMEN Nama Usia/Tgl Lahir

: ................... : ...................


Analisa Data

( ) Aktual ( ) Risiko ( ) Potensial

Data subjektif:  Klien mengatakan nyeri pada area.......................................  Klien mengatakan tidak mampu untuk bergerak  Klien merasa kebas/kesemutan

Problem:  Kekurangan volume cairan  Bersihan jalan tidak efektif  Risiko tinggi infeksi

 

 Nyeri  Perubahan perfusi

.................................................. ..................................................

 Data objektif:  Skala nyeri:...................

 

TD:.....RR:......Suhu:......N:....... Keadaan luka: kering, basah, ada



jaringan Kerusakan mobilitas fisik Kerusakan integritas kulit

Etiologi:  Penurunan aliran darah  Kerusakan kulit/jaringan  Pertahanan primer tidak adekuat

Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X....menit, diharapkan masalah dapat diatasi dengan KH: Subjektif:  Klien mengatakan bahwa sudah bis menelan  Klien mengatakan sudah bisa bergerak  Mengatakan sakit pada daerah yang cedera sudah bekurang  ...........................

  

............................ ............................ ............................

Intervensi /Rencana Tindakan

PENKES:  Pantau TTV

  

Anjurkan latihan gerak aktif pada bagian tubuh yang tidak sakit Dorong dan dukung orang terdekat pada latihan rentang gerak Instruksikan dan bantu mobilitas

Mandiri:  Perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum  Timbang BB



Tingkatkan ekstremitas luka bakar secara


Evaluasi (SOAP)


 Klien mampu




     

pus Luas luka:...................cm

Objektif:  Skala nyeri:..............

Adanya tanda infeksi: rubor, kolor, tumor Wajah tampak meringis

      

Takikadia (syok, ansietas, nyeri) Anoreksia, mual/muntah Edema jaringan

TD: ,N: , RR: Suhu: Klien tampak rileks ............................. ............................. ............................. .............................

    

periodik Kaji warna, sensasi, gerakan dan pengisian kapiler pada ekstremitas Ganti balutan dan bersihkan area yang terbakar Bersihkan jaingan nekrotik yang lepas dengan gunting forcep Periksa luka tiap hari, catat perubahan penampilan, bau dan kuantitas drainase ....................................................................



 ............................. Planing:

 Kontrol tanggal................

 Dirujuk

.............................



Kolaborasi:  Berikan pengobatan sesuai indikasi

 

ke........................ Perlu rawat inap

Periksa laboratorium Kolaborasi dengan..............


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN SISTEM Nama Usia/Tgl Lahir

: ................... : ...................


Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Analisa Data Intervensi /Rencana Tindakan ....X....menit, diharapkan masalah dapat diatasi dengan KH: Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif: PENKES:  Klien mengatakan tidak dapat  Bersihan jalan napas  Ekspansi paru yang  Klien mengatakan bahwa  Awasi TTV mengeluarkan dahak tidak efektif terganggu dia tidak sesak  Ajarkan teknik latihan nafas dalam  Sesak/sulit bernapas  Kerusakan pertukaran  Kerusakan alveoli  Klien mengatakan dapat  Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah gas mengeluakan dahak dengan  Nyeri dada meningkat saat  Gangguan suplai O2 sekali pakai untuk sputum maksimal  Pola nafas tidak efektif bernapas dan batuk  Bronkospasme  Anjurkan berikan makan sedikit tapi sering  ...........................  Nyeri dada seperti tertusuk,  Nyeri (akut)  Peningkatan produksi  Atur posisi semifowler/tinggikan bag kepala  ........................... menyebar keleher, bahu dan perut  Intoleransi aktivitas sekret Mandiri: ( ) Aktual ( ) Risiko ( ) Potensial


Evaluasi (SOAP)


 Klien mampu melakukan secara mandiri teknik yang

  

 Infeksi perubahan status  Inflamasi parenkim

Kelelahan/kelemahan

nutrisi

Demam, menggigil

Sulit berkonsentrasi, gelisah dan  Gangguan istirahat tidur   sulit tidur  

paru Kelemahan fisik Penyakit kronis Anoreksia Adanya rasa sesak

Data objektif:  Bernapas menggunakan otot bantu pernapasan  Klien tampak sesak, sianosis, dan dipsnea  Gelisah, dipsnea, takipnea

    

  

Penggunaan alat bantu nafas

Ekspresi wajah meringis

............................ ............................

Objektif:  Tidak menggunakan otot bantu pernapasan  TD: ,N: , RR: Suhu:  Dapat mengluarkan dahak secara sempurna dan tidak terdapat sianosis  .............................

   

Observasi & palpasi dada, gerakan dada tidak sama, pengembangan toraks menurun Perkusi dada: hipersonan



............................

............................. .............................

        

............................. .............................

TD: RR: Suhu: N:

Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan, ditusuk....) Catat faktor risiko terjadiya infeksi



Observasi warna/bau/karektiristik sputum Awasi masukan & pengeluaran BB secara periodik Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan Ciptakan suasana yang nyaman, batasi pengunjung Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah, ansietas dll Lakukan pengeluaran sputum ( lendir)

diajarkan perawat ................................. ................................. .....................



 ............................. Planing:  Kontrol tanggal................  Dirujuk ke........................  Perlu rawat inap

Evaluasi tingkat toleransi aktivitas Berikan tindakan nyaman (pijatan punggung, perubahan posisi)


    

Cek labor, AGD Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Berikan obat sesuai indikasi: steroid, antibiotic, bronkodilator, ekspektoran, analgetik Kaji kapasitas vital/vol tidal Kolaborasi dengan..............

Dibuat oleh (...........................................) Ttd dan nama perawat Nama Usia/Tgl Lahir

: ................... : ...................

No. RM: .......................... Tgl/Jam:........................... DiagnKliena keperawatan

Sistem tubuh

Sistem pernapasan

Analisa Data

( ) Aktual ( ) Risiko ( ) Potensial

Tujuan dan kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X....jam, diharapkan masalah dapat diatasi dengan KH:

Data subjektif: Problem: Etiologi: Subjektif:  Klien mengatakan dadanya terasa  Bersihan jalan  Ekspansi paru  Klien mengatakan sesak napas tidak yang bahwa dia tidak efektif terganggu sesak  Klien mengatakan tidak dapat

Intervensi /Rencana Tindakan

Mandiri:  Atur pKlienisi semifowler/tinggikan bag kepala

Tgl, Paraf Nama

     

mengeluarkan dahak dengan sempurna Sesak/sulit bernapas Nyeri dada meningkat saat bernapas dan batuk Nyeri dada seperti tertusuk, menyebar keleher, bahu dan perut Kelelahan/kelemahan Demam, menggigil Sulit berkonsentrasi, gelisah dan sulit tidur

Data objektif:  Bernapas menggunakan otot bantu pernapasan  Klien tampak sesak, sianKlienis, dan dipsnea  Gelisah, dipsnea, takipnea

    

 Kerusakan 

pertukaran gas Pola nafas tidak efektif Nyeri (akut)

  Intoleransi 

aktivitas Infeksi perubahan status nutrisi Risiko trauma

  Gangguan

istirahat tidur

 Kerusakan      

 Klien mengatakan alveoli dapat mengeluakan dahak dengan Gangguan maksimal suplai O2  ........................... BronkKlienpa  ........................... sme Peningkatan  ............................ produksi  ............................ sekret  ............................ Inflamasi parenkim paru Objektif: Kelemahan  Tidak menggunakan fisik otot bantu Penyakit pernapasan kronis  TTV dalam batas Anoreksia normal....

  Adanya rasa  sesak

Perubahan TTV.... Penggunaan alat bantu nafas Observasi & palpasi dada, gerakan dada tidak sama, pengembangan toraks menurun Perkusi dada: hipersonan Ekspresi wajah meringis

    

Dapat mengluarkan dahak secara sempurna dan tidak terdapat sianKlienis ............................. ............................. ............................. ............................. .............................

              

Ajarkan latihan nafas dalam Catat adanya derajat dipsnea seperti gelisah, ansietas dll Lakukan pengeluaran sputum ( lendir) Evaluasi tingkat toleransi aktivitas Awasi TTV Tentukan karektiristik nyeri (tajam, konstan, ditusuk....) Berikan tindakan nyaman (pijatan punggung, perubahan pKlienisi...) Catat faktor risiko terjadiya infeksi Observasi warna/bau/karektiristik sputum Anjurkan pasien untuk menyediakan wadah sekali pakai untuk sputum Awasi masukan & pengeluaran BB secara periodik Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan Berikan makan sedikit tapi sering Ciptakan suasana yang nyaman, batasi pengunjung Ajarkan teknik relaksasi & napas dalam


    

Cek labor, AGD Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Berikan obat sesuai indikasi: steroid, antibiotic, bronkodilator, ekspektoran, analgetik Kaji kapasitas vital/vol tidal Kolaborasi dengan..............

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN RAWAT INAP: NAMA: UMUR: TGL/J NO AM DX Kep

TANGGAL MASUK: JK: ( )Pria ( ) Wanita

NO. MR: RUANG: KELAS: Nama TTD Perawat

IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN PAGI

SORE

MALAM

Rencana Asuhan Keperawatan Rawat Jalan

Recommend Documents