4. Form Asuhan Gizi Geriatri Rawat Jalan

UPT. RSUD BALI MANDARA Nama :

ASUHAN GIZI

Tanggal Lahir :

GERIATRI

L/P

Nomor Rekam Medis:

RAWAT JALAN Poliklinik:

Tanggal :

ASSESSMENT (PEN!A"IAN I#I$ %. An&ro' An&ro'ome ome&ri &ri Berat badan saat masuk rumah sakit (kg) : Tinggi badan (cm) : Indeks Masa Tubuh (kg/m 2) : Status Gizi : LILA (cm) : LILA ( standar) : Status gizi : ! gizi kurang Tinggi lutut (cm) (bila tinggi badan tidak da#at diukur) : $entang lengan (cm) (bila tinggi badan tidak da#at diukur) : %stimasi Tinggi Badan (cm) : Lingkar betis (cm) : .

! gizi n"rmal

! "besitas

Biokimia

! Albumin & ' mg/dll ! b & * g/dl ! +"lester"l +"le ster"l , 2** 2* * mg ! Gluk"sa darah , 2** mg/dl ! $i-a.at M ! Lain0lain .ang terkait dengan gizi : 111111111111111    

! Asam 3rat , 4 mg/dl ! +reatinin 5 67 mg/dl ! B38 5 2' 2' mg/dl mg/dl ! SG9T 5 24 u/L ! SGT 5 '; u/L ! +alium : tinggi 5 76 mm"l /L< rendah = '67 mm"l/L  ! 8atrium : tinggi 5 ;7 mm"l/L< rendah rendah = '> '> mm"l/L  ! +l"rida : tinggi tinggi 5 *> mm"l/L< rendah = ** mm"l/L

). !linis !linis// *isik *isik : ! Mual ! Muntah ! +esulitan mengu.ah ! +esulitan menelan ! %dema /Asites / ! i#ertensi

! iare ! +"nsti#asi ! An"reksia ! Sesak ! lain0lain :11111111

 +. Die&ar,/ ri-a,a& gii : a "la "la makan makan di rumah rumah :  

!   

!

Makanan "k"k! "k"k! Setia# hari (?62?6'?) ! Seminggu : Lauk e-ani ! ! Setia# hari (?62?6'?) ! Seminggu : Lauk 8abati 8abati! ! Setia# hari (?62?6'?) ! Seminggu : Sa.ur Sa.ur ! ! Setia# hari (?62?6'?) ! Seminggu : Buah Buah ! ! Setia# hari (?62?6'?) ! Seminggu : Snack Snack ! ! Setia# hari (?62?6'?) ! Seminggu :

? ?

! Bulan: ! Bulan: ? ! Bulan: ? ! Bulan: ? ! Bulan: ? ! Bulan:

? ?

! Tidak ada ! Tidak Tidak ada ? ! Tidak ada ? ! Tidak ada ? ! Tidak ada ? ! Tidak ada

Bera#a ban.ak cairan (air #utih6 @us6 k"#i6 teh6 susu) .ang di k"nsumsi #er hari ! = ' cangkir ! '07 cangkir ! 5 7 cangkir

b antangan antangan makanan: makanan: c Asu#an Asu#an makan makan diru dirumah mah:: ! =*

! ,*

! Tidak Tidak ada

! Ada6

@elaskan @elaskan   

d Alergi makanan : ! Tidak ada ! Telur ! Susu sa#i C#r"duk "lahann.a ! +acang kedelai/tanah ! Gluten/gandum ! azelnut/alm"nd ! 3dang ! Ikan ! Lain0lain e Su#lemen gizi : ! Tan#a su#lemen gizi

! engan su#lemen gizi

DIAGNOSIS GIZI

RENCANA TERAPI DIET  

    

)ner%i & ....................ilokalori, Protein&.............. %r, /at 'ii lain &.................. 0 Pe+erian n#trisi ses#ai "en%an ke#t#!an 0 Pe+erian n#trisi erta!ap ............................................................. & 0 Nasi 0 B##r1ti+ 0 B##r sarin%1 2in2an% 0 3air1son"e1 4or+#la ........ & 0 5ral 0 )nteral (N'T15'T1'astrosto+y1-ejenosto+y, "ll$ & RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

  Minggu

eteran%an &  Stat#s 'ii er"asarkan In"ek Masa T##! ( 675 Asia Pasi4i2, 8999$

Un"erwei%!t

:;<,=

Nor+al

;<,= > 88,?

5verwei%!t

@8

Pre5ese (eresiko$

8 > 8C,=

5esitas I

8= > 8?,?

5esitas II

9

 2 Minggu



  Bulan

Stat#s 'ii er"asarkan Lin%kar Len%an Atas (675N37S$

'ii aik 'ii k#ran% 'ii #r#k

 <=F G9 > : <= F :G9F

 A!li 'ii  

E riteria As#pan +akan ('ison, 899=$ (ADA$& Baik&  <9F #ran%& :<9F

 ' Minggu

HHHHHHHHHHHHHHHHHHH Na+a teran%