Register Kohort Anak Balita Dan Anak Prasekolah

No. Urut

NIK

Nama Anak

Tanggal Lahir

L/P

Nama Ibu

1

2

3

4

5

6

I*UNI,A,I LAN'UTAN Alamat T/ No. T)l&./$P.

Pun7a !uku      i     r KIA "PT#$!#$ib %am&ak     a     u     n     a      '

0





1

11

     i     r     a     u     r      b     )      (

12

    t      l     )      i     r     r     a     &      *      A

13

     i      i     )     n     u      *      '

     i      l     u      '

    +     u     t     +     u     g      A

    r     )      b     r     )     m      b     )     t     o     t     &      k     )      ,      -

Tahun ........................... 14 15 16 10 1 1

2

    r     r     )     )      b      b      i     m     m     r     a     )     )     u     .     +     n     o     )     a      N      "      '

21

22

23

     i     r     a     u     r      b     )      (

24

PELAYANAN ANAK !ALITA

    t      l     )      i     r     r     a     &      *      A

25

     i      i     )     n     u      *      '

     i      l     u      '

    +     u     t     +     u     g      A

    r     )      b     r     )     m      b     )     t     o     t     &      k     )      ,      -

Tahun ........................... 26 20 2 2 3 31

32

    r     r     )     )      b      b      i     m     m     r     a     )     )     u     .     +     n     o     )     a      N      "      '

33

34

35

     i     r     a     u     r      b     )      (

36

    t      l     )      i     r     r     a     &      *      A

30

     i      i     )     n     u      *      '

     i      l     u      '

    +     u     t     +     u     g      A

Tahun ........................... 3 3 4 41 42

    r     )      b     r     )     m      b     )     t     o     t     &      k     )      ,      -

43

44

    r     r     )     )      b      b      i     m     m     r     a     )     )     u     .     +     n     o     )     a      N      "      '

45

46

40

     i     r     a     u     r      b     )      (

4

    t      l     )      i     r     r     a     &      *      A

4

     i      i     )     n     u      *      '

     i      l     u      '

    +     u     t     +     u     g      A

    r     )      b     r     )     m      b     )     t     o     t     &      k     )      ,      -

Tahun ........................... 5 51 52 53 54 55

56

    r     r     )     )      b      b      i     m     m     r     a     )     )     u     .     +     n     o     )     a      N      "      '

50

5

5

     i     r     a     u     r      b     )      (

6

    t      l     )      i     r     r     a     &      *      A

61

     i      i     )     n     u      *      '

     i      l     u      '

    +     u     t     +     u     g      A

Tahun ........................... 62 63 64 65 66

    r     )      b     r     )     m      b     )     t     o     t     &      k     )      ,      -

60

6

    r     r     )     )      b      b     m     m     )     )     .     +     o     )      N      "

6

0

P)la7anan Anak Pra+)kolah

*)ninggal

66 !ulan

02 !ulan

Tanggal "an P)n7)bab K)ma8an

K)t)rangan

01

02

03

04