Referat
Gangguan Cemas
Pembimbing: dr. Lydia Esther Nurcahaya, Sp.KJ
Disusun oleh: Tjen Funny (11.2011.101) Steffi (11.2011.071) William (11.2011.225) Tiara Nugraeni (11.2011.103) Kurniawati Hesli Pratiwi (11.2012.195)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa Universitas Kristen Krida Wacana Rumah Sakit Jiwa Povinsi Jawa Barat Cisarua Periode 24 Juni – 27 Juli 2013
Gangguan Cemas
1
Kata Pengantar Puji Syukur penyusun haturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan karuniaNya sehingga referat ini dapat diselesaikan. Penyusun juga ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Lydia E. Nurcahaya
sebagai pembimbing yang telah membantu dalam
penyusunan makalah ini. Penyusunan makalah ini bertujuan untuk memenuhi Referat ini disusun sebagai sarana diskusi dan pembelajaran mengenai gangguan cemas, serta diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat. Dalam makalah ini penyusun membahas gangguan cemas. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca sehingga dapat memberi informasi kepada para pembaca. Penyusun menyadari dalam penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, penyusun sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sehingga lebih baik pada penyusunan makalah berikutnya. Terima kasih.
Cisarua, Juli 2013
Penyusun
Gangguan Cemas
2
Daftar Isi
Kata Pengantar .............................................................................................................................................. 2 Daftar Isi ....................................................................................................................................................... 3 Bab 1 ............................................................................................................................................................. 6 Pendahuluan .................................................................................................................................................. 6 Bab 2 ............................................................................................................................................................. 7 Isi .................................................................................................................................................................. 7 2.1. Gangguan Panik dan Agorafobia ......................................................................................................... 12 2.1.1. Definisi.......................................................................................................................................... 12 2.1.2. Epidemiologi ................................................................................................................................. 12 2.1.3. Etiopatogenesis ............................................................................................................................ 13 2.1.4. Tanda dan Gejala .......................................................................................................................... 17 2.1.5. Pedoman Diagnostik ..................................................................................................................... 19 2.1.6. Diagnosis Banding ........................................................................................................................ 24 2.1.7. Penatalaksanaan ............................................................................................................................ 26 2.1.8. Perjalanan Gangguan dan Prognosis ............................................................................................. 31 2.1.9. Pencegahan ................................................................................................................................... 33 2.2. Fobia Spesifik dan Fobia Sosial ........................................................................................................... 33 2.2.1. Definisi.......................................................................................................................................... 33 2.2.2. Epidemiologi ................................................................................................................................. 34 2.2.3. Etiopatogenesis ............................................................................................................................. 35 2.2.4. Tanda dan Gejala .......................................................................................................................... 36 2.2.5. Pedoman Diagnostik ..................................................................................................................... 37 2.2.6. Diagnosis Banding ........................................................................................................................ 40 2.2.7. Penatalaksanaan ............................................................................................................................ 41 2.2.8. Prognosis ....................................................................................................................................... 42 2.3. Gangguan Obsesif Kompulsif .............................................................................................................. 43 2.3.1. Definisi.......................................................................................................................................... 43 2.3.2. Epidemiologi ................................................................................................................................. 43 Gangguan Cemas
3
2.3.3. Etiopatogenesis ............................................................................................................................. 44 2.3.4. Tanda dan Gejala .......................................................................................................................... 44 2.3.5. Pedoman Diagnostik ..................................................................................................................... 45 2.3.6. Diagnosis Banding ........................................................................................................................ 46 2.3.7. Penatalaksanaan ............................................................................................................................ 46 2.3.8. Perjalanan Penyakit dan Prognosis ............................................................................................... 47 2.4. Gangguan Stress Postraumatik (Post Traumatic Stress Disorder) ....................................................... 47 2.4.1. Definisi.......................................................................................................................................... 47 2.4.2. Epidemiologi ................................................................................................................................. 48 2.4.3. Etiopatogenesis ............................................................................................................................. 49 . .................................................................................................................. Error! Bookmark not defined. 2.4.4.
Tanda dan Gejala .................................................................................................................... 51
2.4.5. Pedoman Diagnostik ..................................................................................................................... 53 2.4.6. Penatalaksanaan ............................................................................................................................ 55 2.5. Gangguna Cemas Menyeluruh ............................................................................................................. 57 2.5.1. Definisi.......................................................................................................................................... 57 2.5.2. Epidemiologi ................................................................................................................................. 58 2.5.3. Etiopatogenesis ............................................................................................................................. 58 2.5.4. Tanda dan Gejala .......................................................................................................................... 59 2.5.5. Pedoman Diagnostik ..................................................................................................................... 60 2.5.6. Diagnosis Banding ........................................................................................................................ 61 2.5.7. Penatalaksanaan ............................................................................................................................ 62 2.5.8. Perjalanan Penyakit dan Prognosis ............................................................................................... 62 2.6. Gangguan Cemas Lainnya ................................................................................................................... 63 2.6.1. Gangguan ansietas akibat keadaan medis umum .......................................................................... 63 2.6.1.1 Epidemiologi ........................................................................................................................... 64 2.6.1.2 Etiologi .................................................................................................................................... 64 2.6.1.3 Diagnosis ................................................................................................................................. 64 2.6.1.4. Gambaran Klinis ..................................................................................................................... 65 2.6.1.5. Diagnosis Banding ................................................................................................................. 66 2.6.1.6. Perjalanan Penyakit dan Prognosis ........................................................................................ 66 2.6.1.7 Terapi ..................................................................................................................................... 66 Gangguan Cemas
4
2.6.2. Gangguan Ansietas yang Dicetuskan Zat ..................................................................................... 67 2.6.2.1. Definisi ................................................................................................................................... 67 2.6.2.2. Epidemiologi .......................................................................................................................... 67 2.6.2.3. Etiopatogenesis ...................................................................................................................... 67 2.6.2.4. Diagnosis ................................................................................................................................ 68 2.6.2.5. Gambaran Klinis ..................................................................................................................... 69 2.6.2.6. Diagnosis Banding .................................................................................................................. 70 2.6.2.7. Perjalanan Penyakit dan Prognosis ........................................................................................ 70 2.6.2.8. Terapi ..................................................................................................................................... 70 2.6.3. Gangguan Ansietas yang tak Tergolongkan ................................................................................. 70 2.6.4. Gangguan Campuran Ansietas Depresif ....................................................................................... 72 2.6.4.1. Definisi ................................................................................................................................... 72 2.6.4.2. Epidemiologi .......................................................................................................................... 72 2.6.4.3. Etiopatogenis ......................................................................................................................... 72 2.6.4.4. Diagnosis ................................................................................................................................ 73 2.6.4.5. Gambaran Klinis ..................................................................................................................... 74 2.6.4.6. Diagnosis Banding .................................................................................................................. 74 2.6.4.7. Perjalanan Penyakit dan Prognosis ........................................................................................ 75 2.6.4.8. Terapi ..................................................................................................................................... 75 Bab III .......................................................................................................................................................... 76 Penutup....................................................................................................................................................... 76 Daftar Pustaka............................................................................................................................................. 77
Gangguan Cemas
5
Bab 1 Pendahuluan Cemas didefinisikan sebagai suatu sinyal yang menyadarkan; ia memperingatkan adanya bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang mengambil tindakan untuk mengatasi ancaman. Rasa tersebut ditandai dengan gejala otonom seperti nyeri kepala, berkeringat, palpitasi, rasa sesak di dada, tidak nyaman pada perut, dan gelisah. Rasa cemas dapat datang dari eksternal atau internal. Masalah eksternal umumnya terkait dengan hubungan antara seseorang dengan komunitas, teman, atau keluarga. Masalah internal umumnya terkait dengan pikiran seseorang sendiri. Dari beberapa jenis gangguan cemas, gangguan panic adalah yang seringkali dijumpai di masyarakat. Rasa cemas dapat dikonsepkan sebagai respon normal dan adaptif terhadap ancaman yang megharuskan seseorang untuk lari ataupun melawan. Orang yang tampak cemas patologis mengenai hampir semua hal cenderung di golongkan memiliki gangguan cemas. Dalam referat ini penyusun akan membahas beberapa penggolongan dari gangguan cemas, yakni gangguan panik dan agoraphobia, fobia spesifik dan fobia social, gangguan obsesif kompulsifm gangguan stress post traumatik, gangguan cemas menyeluruh, dan gangguan cemas lainnnya. Dalam setiap sub bab akan dibahas mengenai definisi, epidemiologi, etiopatogenesis, tanda dan gejala, pedoman diagnosis, penatalaksanaan, perjalanan gangguan serta prognosis dari masing-masing gangguan cemas.
Gangguan Cemas
6
Bab 2 Isi DEFINISI GANGGUAN CEMAS
Cemas didefinisikan sebagai suatu sinyal yang menyadarkan; ia memperingatkan adanya bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang mengambil tindakan untuk mengatasi ancaman. Rasa tersebut ditandai dengan gejala otonom seperti nyeri kepala, berkeringat, palpitasi, rasa sesak di dada, tidak nyaman pada perut, dan gelisah. Rasa cemas dapat datang dari eksternal atau internal. Masalah eksternal umumnya terkait dengan hubungan antara seseorang dengan komunitas, teman, atau keluarga. Masalah internal umumnya terkait dengan pikiran seseorang sendiri1,2
TANDA DAN GEJALA GANGGUAN CEMAS Gejala-gejala cemas pada dasarnya terdiri dari dua komponen yakni, kesadaran terhadap sensasi fisiologis ( palpitasi atau berkeringat ) dan kesadaran terhadap rasa gugup atau takut. Selain dari gejala motorik dan viseral, rasa cemas juga mempengaruhi kemampuan berpikir, persepsi, dan belajar. Umumnya hal tersebut menyebabkan rasa bingung dan distorsi persepsi. Distorsi ini dapat menganggu belajar dengan menurunkan kemampuan memusatkan perhatian, menurunkan daya ingat dan menganggu kemampuan untuk menghubungkan satu hal dengan lainnya. Aspek yang penting pada rasa cemas, umumnya orang dengan rasa cemas akan melakukan seleksi terhadap hal-hal disekitar mereka yang dapat membenarkan persepsi mereka mengenai suatu hal yang menimbulkan rasa cemas.2
PATOFISIOLOGI GANGGUAN CEMAS
Teori Psikoanalitik Sigmeun Freud menyatakan dalam bukunya “ 1926 Inhibitons, Symptoms, Anxiety” bahwa kecemasan adalah suatu sinyal kepada ego bahwa suatu dorongan yang tidak dapat diterima menekan untuk mendapatkan perwakilan dan pelepasan sadar. Sebagai suatu sinyal, Gangguan Cemas
7
kecemasan menyadarkan ego untuk mengambil tindakan defensif terhadap tekanan dari dalam. Jika kecemasan naik di atas tingkatan rendah intensitas karakter fungsinya sebagai suatu sinyal, ia akan timbul sebagai serangan panik.2
Teori Perilaku Rasa cemas dianggap timbul sebagai respon dari stimulus lingkungan yang spesifik. Contohnya, seorang anak laki-laki yang dibesarkan oleh ibunya yang memperlakukannya semena-mena, akan segera merasa cemas bila ia bertemu ibunya. Melalui proses generalisasi, ia akan menjadi tidak percaya dengan wanita. Bahkan seorang anak dapat meniru sifat orang tuanya yang cemas.2
Teori Eksistensi Pada gangguan cemas menyeluruh, tidak didapatkan stimulus rasa cemas yang bersifat kronis. Inti dari teori eksistensi adalah seseorang merasa hidup di dalam dunia yang tidak bertujuan. Rasa cemas adalah respon mereka terhadap rasa kekosongan eksistensi dan arti.
Berdasarkan aspek biologis, didapatkan beberapa teori yang mendasari timbulnya cemas yang patologis antara lain:
Sistem saraf otonom
Neurotransmiter2
Neurotransmiter 1. Norepinephrine Gejala kronis yang ditunjukan oleh pasien dengan gangguan cemas berupa serangan panik, insomnia, terkejut, dan autonomic hyperarousal, merupakan karakteristik dari peningkatan fungsi noradrenergik. Teori umum dari keterlibatan norepinephrine pada gangguan cemas, adalah pasien tersebut memiliki kemampuan regulasi sistem noradrenergik yang buruk terkait dengan peningkatan aktivitas yang mendadak. Sel-sel dari sistem noradrenergik terlokalisasi secara primer pada locus ceruleus pada rostral pons, dan memiliki akson yang menjurus pada korteks serebri, sistem limbik, medula oblongata, dan medula spinalis. Percobaan pada primata menunjukan bila diberi stimulus pada daerah tersebut menimbulkan rasa takut dan Gangguan Cemas
8
bila dilakukan inhibisi, primata tersebut tidak menunjukan adanya rasa takut. Studi pada manusia, didapatkan pasien dengan gangguan serangan panik, bila diberikan agonis reseptor β-adrenergik ( Isoproterenol ) dan antagonis reseptor α-2 adrenergik dapat mencetuskan serangan panik secara lebih sering dan lebih berat. Kebalikannya, clonidine, agonis reseptor α-2 menunjukan pengurangan gejala cemas.2
2. Serotonin Ditemukannya banyak reseptor serotonin telah mencetuskan pencarian peran serotonin dalam gangguan cemas. Berbagai stress dapat menimbulkan peningkatan 5-hydroxytryptamine pada prefrontal korteks, nukleus accumbens, amygdala, dan hipotalamus lateral. Penelitian tersebut juga dilakukan berdasarkan penggunaan obat-obatan serotonergik seperti clomipramine pada gangguan obsesif kompulsif. Efektivitas pada penggunaan obat buspirone juga menunjukkan kemungkinan relasi antara serotonin dan rasa cemas. Sel-sel tubuh yang memiliki reseptor serotonergik ditemukan dominan pada raphe nuclei pada rostral brainstem dan menuju pada korteks serebri, sistem limbik, dan hipotalamus.2
3. GABA Peran GABA pada gangguan cemas sangat terlihat dari efektivitas obat-obatan benzodiazepine, yang meningkatkan aktivitas GABA pada reseptor GABA tipe A. Walaupun benzodiazepine potensi rendah paling efektif terhadap gejala gangguan cemas menyeluruh, benzodiazepine potensi tinggi seperti alprazolam dan clonazepam ditemukan efektif pada terapi gangguan serangan panik
Pada suatu studi struktur dengan CT scan dan MRI menunjukan peningkatan ukuran ventrikel otak terkait dengan lamanya pasien mengkonsumsi obat benzodiazepine. Pada satu studi MRI, sebuah defek spesifik pada lobus temporal kanan ditemukan pada pasien dengan gangguan serangan panik. Beberapa studi pencitraan otak lainnya juga menunjukan adanya penemuan abnormal pada hemisfer kanan otak, tapi tidak ada pada hemisfer kiri. fMRI, SPECT, dan EEG menunjukan penemuan abnormal pada korteks frontal pasien dengan gangguan cemas, yang ditemukan juga pada area oksipital, temporal, dan girus hippocampal. Pada gangguan
Gangguan Cemas
9
obsesif kompulsif diduga terdapat kelainan pada nukleus kaudatus. Pada PTSD, fMRI menunjukan pengingkatan aktivitas pada amygdala. 2
Sistem Saraf Otonom Gejala-gejala yang ditimbulkan akibat stimulus terhadap sistem saraf otonom adalah:
sistem kardiovaskuler (palpitasi)
muskuloskeletal (nyeri kepala)
gastrointestinal (diare)
respirasi (takipneu)
Sistem saraf otonom pada pasien dengan gangguan cemas, terutama pada pasien dengan gangguan serangan panik, mempertunjukan peningkatan tonus simpatetik, yang beradaptasi lambat pada stimuli repetitif dan berlebih pada stimuli yang sedang. Berdasarkan pertimbangan neuroanatomis, daerah sistem limbik dan korteks serebri dianggap memegang peran penting dalam proses terjadinya cemas.2
Korteks Serebri Korteks serebri bagian frontal berhubungan dengan regio parahippocampal, cingulate gyrus, dan hipotalamus, sehingga diduga berkaitan dengan gangguan cemas. Korteks temporal juga dikaitkan dengan gangguan cemas. Hal ini diduga karena adanya kemiripan antara presentasi klinis dan EEG pada pasien dengan epilepsy lobus temporal dan gangguan obsesif kompulsif.
Sistem Limbik Selain menerima inervasi dari noradrenergik dan serotonergik, sistem limbik juga memiliki reseptor GABA dalam jumlah yang banyak. Ablasi dan stimulasi pada primata juga menunjukan jikalau sistem limbik berpengaruh pada respon cemas dan takut. Dua area pada sistem limbik menarik perhatian peneliti, yakni peningkatan aktivitas pada septohippocampal, yang diduga berkaitan dengan rasa cemas, dan cingulate gyrus, yang diduga berkaitan dengan gangguan obsesif kompulsif.
Gangguan Cemas
10
KLASIFIKASI GANGGUAN CEMAS
Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( DSM-IV), gangguan cemas terdiri dari : (1) Serangan panik dengan atau tanpa agoraphobia; (2) Agoraphobia dengan atau tanpa Serangan panik; (3) Fobia spesifik; (4) Fobia sosial; (5) Gangguan Obsesif-Kompulsif; (6) Post Traumatic Stress Disorder ( PTSD ); (7) Gangguan Stress Akut; (8) Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder).
Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, gangguan cemas dikaitkan dalam gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan yang berkaitan dengan stress (F40-48).
F40–F48 GANGGUAN NEUROTIK, GANGGUAN SOMATOFORM DAN GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN STRES F40 Gangguan Anxieta Fobik F40.0 Agorafobia .00 Tanpa gangguan panik .01 Dengan gangguan panik F40.1 Fobia sosial F40.2 Fobia khas (terisolasi) F40.8 Gangguan anxietas fobik lainnya F40.9 Gangguan anxietas fobik YTT
F41 Gangguan Anxietas Lainnya F41.0 Gangguan panik (anxietas paroksismal episodik) F41.1 Gangguan anxietas menyeluruh Gangguan Cemas
11
F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresif F41.3 Gangguan anxietas campuran lainnya F41.8 Gangguan anxietas lainnya YDT F41.9 Gangguan anxietas YTT
F42 Gangguan Obsesif-Kompulsif F42.0 Predominan pikiran obsesional atau pengulangan F42.1 Predominan tindakan kompulsif (obsesional ritual) F42.2 Campuran tindakan dan pikiran obsesional F42.8 Gangguan obsesif kompulsif lainnya F42.9 Gangguan obsesif kompulsif YTT
F43 Reaksi Terhadap Stres Berat dan Gangguan Penyesuaian (F43.0-F43.9) F44 Gangguan Disosiatif (Konversi) (F44.0-F44.9) F45 Gangguan Somatoform (F45.0-F45.9) F48 Gangguan Neurotik Lainnya (F48.0-F48.9)
2.1. Gangguan Panik dan Agorafobia 2.1.1. Definisi Gangguan panik ditandai dengan adanya serangan panik yang tidak diduga dan spontan yang terdiri atas periode rasa takut intens yang hati-hati dan bervariasi dari sejumlah serangan sepanjang hari sampai hanya sedikit serangan selama satu tahun. Gangguan panik sering disertai agorafobia, yaitu rasa takut sendirian di tempat umum (seperti supermarket), terutama tempat yang sulit untuk keluar dengan cepat saat terjadi serangan panik.1
2.1.2. Epidemiologi Di antara beberapa gangguan cemas yang dikenal, gangguan panik merupakan gangguan yang lebih
sering
dijumpai akhir-akhir ini. Studi epidemiologis
melaporkan angka prevalensi seumur hidup 1,5 sampai 5 persen untuk gangguan panik dan 3 hingga 5,6 persen untuk serangan panik. Perempuan lebih mudah Gangguan Cemas
12
terkena dua hingga tiga kali daripada laki-laki walaupun pengabaian diagnosis gangguan panik pada laki-laki dapat berperan dalam distribusi yang tidak sebenarnya. Ada sedikit perbedaan antara Hispanik, orang kulit putih, dan orang kulit hitam. Satu-satunya faktor sosial yang diidentifikasi turut berperan dalam timbulnya gangguan panik adalah riwayat perceraian atau perpisahan baru terjadi. Gangguan panik paling lama timbul pada dewasa muda (usia rerata timbulnya gangguan sekitar 25 tahun) tetapi gangguan panik dan agorafobia dapat timbul pada usia berapapun. Gangguan panik dilaporkan terjadi pada anak dan remaja, serta diagnosis gangguan ini mungkin kurang terdiagnosis pada kelompok usia tersebut. Prevalensi seumur hidup agorafobia dilaporkan berkisar antara 0,6 persen sampai setinggi 6 persen. Di banyak kasus, awitan agorafobia mengikuti peristiwa traumatik.2
2.1.3. Etiopatogenesis Faktor Biologis Sebagian besar penelitian dilakukan di area dengan penggunaan stimulan biologis untuk mencetuskan serangan panik pada pasien dengan gangguan panik. Sangat banyak penelitian yang telah dilakukan dengan menggunakan stimulan untuk menginduksi serangan panik pada pasien dengan gangguan panik. Studi ini dan studi lainnnya menghasilkan hipotesis yang melibatkan disregulasi sistem saraf perifer dan pusat dalam patofisiologi gangguan panik. Sistem saraf otonom pada sejumlah pasien dengan gangguan panik dilaporkan menunjukkan peningkatan tonus simpatik, beradaptasi lambat terhadap stimulus berulang, dan berespons berlebihan terhadap stimulus sedang. Studi status neuroendokrin pada pasien ini menunjukkan beberapa abnormalitas, walaupun studi-studi ini menghasilkan temuan yang tidak konsisten.1 Sistem neurotransmiter utama yang terlibat adalah. norepinefrin, serotonin, dan asam gamma-aminobutirat (GABA). Halinididukungoleh fakta bahwa Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) efektif pada terapi pasien-pasien dengangangguan cemas,termasuk gangguan panik.1 Disfungsi serotonergik cukup terlihat pada gangguan panik dan berbagai studi dengan obat campuran agonis-antagonis serotonin menunjukkan peningkatan angka Gangguan Cemas
13
ansietas. Respon tersebut dapat disebabkan oleh hipersensitivitas serotonin pascasinaps pada gangguan panik. Terdapat bukti praklinis bahwa melemahnya transmisi inhibisi lokai GABA-nergik di amigdala basolateral, otak tengah dan hipotalamus dapat mencetuskan respons fisiologis mirin ansietas.1 Serangan panik merupakan respons terhadap rasa takut yang terkondisi yang ditampilkan oleh fear network yang terlalu sensitif, yaitu amígdala, korteks prefrontal dan hipokampus, yang berperan terhadap timbulnya panik. Dalam model ini, seseorang dengan gangguan panik menjadi takut akan terjadinya serangan panik.2 Keseluruhan data biologis mengarahkan pada suatu fokus di batang otak (terutama neuron noreadrenergik pada Locus ceruleus dan neuron serotonergik pada raphe nucleus media), sistem limbik (mungkin bertanggungjawab dalam pembentukan ansietas amisipatorik), dan korteks prafrontal (mungkin bertanggung jawab dalam pembentukan penghindaran fobik). Di antara berbagai neurotransmiter yang terlibat, sistem noradrenergik juga menarik banyak perhatian, terutama reseptor alpha 2-prasinaps yang memegang peran yang signifikan. Reseptor ini diidentifikasi melalui percobaan farmakologis dengan agonis reseptor-alpha, klonidin (Catapres) dan antagonis reseptor-alpha2 yohimbin, yang merangsang letupan pada locus ceruleus dan menimbulkan tingkat aktivitas mirip panik yang tinggi pada pasien dengan gangguan panik.2
Substansi yang Mencetuskan Panik. Substansi yang mencetuskan panik (panikogen) menginduksi serangan panik pada mayoritas pasien dengan gangguan panik dan pada proprosi yang jauh lebih kecil pada orang tanpa gangguan panik atau dengan riwayat serangan panik. (Penggunaan zat yang menginduksi panik sangat terbatas pada lingkungan penelitian; tidak ada alasan indikasi klinis untuk merangsang serangan panik pada pasien). Zat yang disebut penginduksi panik pernapasan menyebabkan rangsangan pernapasan dan pergeseran keseimbangan asam basa. Zat ini mencakup karbon dioksida (5 sampai 35 % campuran), natrium laktat, dan bikarbonat. Zat penginduksi panik neurokimia, yang bekerja melalui sistem neurotransmiter Gangguan Cemas
14
spesifik, mencakup yohimbin (Yocon), suatu antagonis reseptor-alpha 2, adrenergik; fenfluramin (Pondimin), agen pelepas serotonin; m-klorofenilpiperazin (mCPP), suatu agen dengan berbagai efek serotonorgik; obat mikro-karbolin; agonis kebalikan reseptor GABAB; flumazenil, suatu antagonis reseptor GABAB; kolesistokinin; dan kafein. Isoproterenol (Isuprel) juga merupakan zat penginduksi panik walaupun mekanisme kerjanya dalam mencetuskan serangan panik tidak diketahui dengan baik. Zat penginduksi panik pernapasan awalnya dapat bekerja di baroreseptor kardio-vaskular perifer dan mengirim sinyalnya melalui aferen vagus ke nukleus traktussolitarii dan kemudian ke nukleus paragigantoselularis medula. Hiperventilasi pada pasien gangguan panik dapat disebabkan oleh sistem alarm kekurangan udara hipersensitif, sementara peningkatan konsentrasi PC02 dan laktat otak secara prematur mengaktifkan monitor asfiksik fisiologis. Zat penginduksi panik neurokimia dianggap terutama memengaruhi reseptor noradrenergik, serotonergik, GABA di sistem saraf pusat secara langsung.
Pencitraan Otak Studi pencitraan struktur otak, contohnya magnetic resonance imaging (MRI), pada pasien dengan ganguan panik melibatkan keterlibatan patologis lobus temporalis, terutama hipokampus. Satu studi MRI melaporkan abnormalitas, terutama atrofi korteks, di lobus temporalis kanan pasien-pasien ini. Studi pencitraan otak fungsional, contohnya positronemission tomography (PET), melibatkan adanya disregulasi aliran darah otak. Khususnya, gangguan ansietas dan serangan panik disertai vasokonstriksi serebral, yang dapat menimbulkan gejala sistem saraf pusat seperti pusing dan gejala sistem saraf perifer yang dapat dicetuskan oleh hiperventilasi dan hipokapnia. Sebagian besar studi pencitraan otak fungsional menggunakan zat penginduksi panik spesifik (contohnya laktat, kafein, atau yohimbin) dikombinasi dengan PET atau single photon emission computed tomography (SPECT) untuk mengkaji efek zat penginduksi panik dan serangan panik yang diinduksi pada aliran darah otak.1
Faktor Genetik Gangguan Cemas
15
Walaupun studi yang terkontrol baik mengenai dasar genetik gangguan panik dan agorafobia jumlahnya sedikit, data saat ini mendukung kesimpulan bahwa gangguan ini memiliki komponen genetik yang khas. Di samping itu, sejumlah data menunjukkan bahwa gangguan panik dengan agorafobia adalah bentuk parah gangguan panik sehingga lebih mungkin diturunkan. Berbagai studi menemukan peningkatan risiko empat hingga delapan kali untuk gangguan panik di antara kerabat derajat pertama pasien dengan gangguan panik dibandingkan kerabat derajat pertama pasien psikiatri lain. Studi kembar yang telah dilakukan hingga saat ini umumnya melaporkan bahwa kedua kembar monozigot lebih mudah terkena bersamaan daripada kembar dizigot.Saat ini, tidak ada data yang menunjukkan hubungan antara lokasi kromosom spesifik atau cara transmisi dan gangguan ini.1 Pada keturunan pertama penderita gangguan panik dengan agorafobia mempunyai resiko 4 sampai 8 kali mendapatkan serangan yang sama.2
Faktor Psikososial Teori perilaku kognitif dan psikoanalitik telah dikembangkan untuk menerangkan patogenesis gangguan panik dan agorafobia. Keberhasilan metode kognitif perilaku untuk terapi gangguan ini dapat menambahkan kepercayaan pada teori perilaku kognitif. Analisis penelitian mendapatkan bahwa terdapat pola ansietas akan sosialisasi saat masa kanak, hubungan dengan orang tua yang tidak mendukung serta perasaan terperangkap atau terjebak. Pada kebanyakan pasien, rasa marah dan agrevitas sulit dikendalikan.Pada pasien-pasien dengan gangguan panik, terdapat kesulitan dalam mengendalikan rasa marah dan fantasi-fantasi nirsadar yang terkait.Misalnya harapan dapat melakukan balas dendam terhadap orang tertentu.Harapan ini merupakan suatu ancaman terdapat figur yang melekat.
Teori Perilaku Kognitif Teori perilaku menyatakan bahwa ansietas adalah respons yang dipelajari baik dari menirukan perilaku orang tua maupun melalui proses pembelajaran klasik. Di dalam metode pembelajaran klasik pada gangguan panik dan agorafobia, stimulus Gangguan Cemas
16
berbahaya (seperti serangan panik) yang timbul bersama stimulus netral (seperti naik bus) dapat mengakibatkan penghindaran stimulus netral. Teori perilaku lain menyatakan hubungan antara sensasi gejala somatik ringan (seperti palpitasi) dan timbulnya serangan panik.2 Analisis penelitian mendapatkan bahwa terdapat pola ansietas akan sosialisasi saat masa kanak, hubungan dengan orangtua yang tidak mendukung serta perasaan terperangkap atau terjebak. Pada kebanyakan pasien, rasa marah dan agresivitas sulit dikendalikan. Pada pasien-pasien dengan gangguan panik, terdapat kesulitan dalam mengendalikan rasa marah dan fantasi-fantasi nirsadar yang terkait. Misalnya pasien mempunyai harapan dapat melakukan balas dendam terhadap orang tertentu. Harapan ini merupakan suatu ancaman terhadap figur yang melekat.1
Teori Psikoanalitik. Teori psikoanalitik mengonseptualisasi serangan panik sebagai serangan yang timbul dari pertahanan yang tidak berhasil terhadap impuls yang mencetuskan ansietas. Hal yang sebelumnya merupakan sinyal ansietas ringan menjadi perasaan antisipasi cemas yang berlebihan, lengkap dengan gejala somatik. Untuk menjelaskan agorafobia, teori psikoanalitik menekankan hilangnya orang tua di masa kanak dan riwayat ansietas perpisahan. Berada sendirian di tempat umum membangkitkan kembali ansietas saat diabaikan di masa kanak. Mekanisme defens yang digunakan mencakup represi, displacement, penghindaran, dan simbolisasi. Perpisahan traumatik pada masa kanak dapat mempengaruhi sistem saraf anak yang sedang berkembang sedemikian rupa sehingga mereka menjadi rentan terhadap ansietas di masa dewasa.2
2.1.4. Tanda dan Gejala Gangguan Panik Serangan panik yang pertama sering benar-benar spontan, walaupun seringkali terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktivitas seksual, atau trauma emosional sedang. DSM IV menekankan bahwa sekurangnya serangan pertama harus tidak diperkirakan untuk memenuhi kriteria diagnosis untuk Gangguan Cemas
17
gangguan panik. Oleh karena itu harus diketahui kebiasaan atau situasi yang sering mendahului suatu serangan panik pasien. Klinisi harus berupaya mendapatkan setiap kebiasaan atau situasi yang biasanya mendahului serangan panik pasien. Aktivitas tersebut dapat mencakup penggunaan kafein, nikotik, alkohol, atau zat lain, pola tidur atau makanan yang tidak biasa, dan situasi lingkungan tertentu, seperti pencahayaan yang berlebih di tempat kerja. Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit. Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat dan suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat. Pasien biasanya tidak mampu untuk menyebutkan sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian. Tanda fisik adalah takikardia, palpitasi, sesak napas, dan berkeringat. Pasien seringkali mencoba untuk meninggalkan situasi dimana ia berada untuk mencari bantuan. Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30 menit dan jarang lebih lama dari satu jam. Pemeriksaan status mental formal selama suatu serangan panic dapat mengungkapkan perenungan (rumination), kesulitan berbicara, dan gangguan daya ingat. Pasien dapat mengalami depresi atau depersonalisasi selama serangan. Gejala mungkin menghilang dengan cepat atau secara bertahap. Antara serangan, pasien mungkin memiliki kecemasan yang lebih dahulu tentang mengalami serangan lain. Selain itu dapat disertai permasalahan somatic berupa keluhan gangguan jantung dan pernapasan merupakan perhatian utama pasien saat serangan panic.2 Kehawatiran somatik akan kematian akibat masalah jantung atau pernapasan dapat menjadi fokus utama perhatian pasien selama serangan panik. Pasien dapat meyakini bahwa palpitasi dan nyeri dada menunjukan bahwa mereka akan mati. Sebanyak 20 persen pasien seperti itu benar-benar mengalami episode sinkop selama serangan panik. Pasien dapat ditemukan di ruang gawat darurat sebagai orang yang berusia muda (20 tahun) yang secara fisik sehat dan bersikeras bahwa mereka akan mati akibat serangan jantung. Daripada segera mendiagnosis hipokondriasis, dokter di ruang gawat darurat sebaiknya mempertimbangkan diagnosis ganguan panik. Hiperventilasi dapat menimbulkan alkalosis respiratoris
Gangguan Cemas
18
dan gejala lain. Terapi jaman dahulu yaitu bernapas dalam kantong udara kadangkadang membantu. 2
Agorafobia Pasien agorafobia secara kaku menghindari situasi di mana akan sulit untuk mendapatkan bantuan. Mereka lebih suka disertai oleh seorang teman atau anggota keluarga di tempat-tempat tertentu seperti jalanan yang sibuk, toko yang padat, ruang yang tertutup (seperti di terowongan, jembatan, dan elevator), dan kendaraan tertutup (seperti kereta bawah tanah, bus, dan pesawat udara). Pasien mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani tiap kali mereka keluar rumah. Perilaku tersebut dapat menyebabkan pertengkaran dalam perkawinan, yang dapat keliru didiagnosis sebagai masalah utama. Pasien yang mengalami gangguan parah dapat menolak meninggalkan rumah. Khususnya sebelum diagnosis yang benar ditegakan, pasien dapat menjadi ketakutan bahwa mereka akan menjadi gila. 2
Gejala Penyerta Gejala depresi sering terdapat pada gangguan panik dan agorafobia, dan pada sejumlah pasien, gangguan depresi ada persamaannya dengan gangguan panik. Penelitian telah menemukan bahwa risiko bunuh diri pada orang dengan gangguan panic lebih tinggi dibandingkan dengan pada orang tanpa gangguan mental. Selain agoraphobia, gangguan obsesif kompulsif juga dapat menyertai gangguan panik. Akibat psikososial, gangguan panik dan agrofobia, di samping masalah perkawinan, dapat mencakup hilangnya waktu dari pekerjaan, kesulitan finansial karena hilangnya pekerjaan, dan penyalahgunaan alkohol serta zat lain.2
2.1.5. Pedoman Diagnostik Kriteria diagnostik untuk gangguan panik (Anxietas Paroksismal Episodik) menurut PPDGJ III5 Menurut PPDGJ-III gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik. Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira Gangguan Cemas
19
satu bulan: a)
Pada keadaan-keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya
b) Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situation) c)
Dengan keadaan yang relatif dari gejala-gejala anxietas pada periode di antara serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga “anxietas antisipatorik” yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi. Kriteria diagnostik untuk serangan panik menurut DSM IV 2,5
Suatu periode tertentu adanya rasa takut atau tidak nyaman, di mana empat (atau lebih) gejala berikut ini terjadi secara tiba-tiba dan mencapai puncaknya dalam 10 menit: (1) Jantung berdebar-debar (palpitasi) (2) Berkeringat (3) Gemetar atau bergoncang (4) Rasa sesak nafas atau tertelan (5) Perasaan tercekik (6) Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman (7) Mual atau gangguan perut (8) Pusing, bergoyang, melayang, pingsan (9) Derealisasi atau depersonalisasi (10) Takut kehilangan kendali atau menjadi gila (11) Rasa takut mati (12) Parestesia (13) Menggigil atau perasaan panas.
Agorafobia Agorafobia adalah rasa takut yang hebat pada suatu tempat. Agoraphobia adalah bentuk parah dari penghindaran fobia dan dapat menyebabkan orang-orang dengan gangguan panik untuk menghindari tempat-tempat umum, orang banyak, atau Gangguan Cemas
20
bepergian dengan bis atau pesawat. Pola ini dapat berlanjut ke titik bahwa penderita tidak akan meninggalkan rumah.3 Kriteria untuk agorafobia menurut DSM IV 2,5 A. Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dari mana kemungkinan sulit meloloskan diri (atau merasa malu) atau di mana mungkin tidak mendapat pertolongan jika mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik yang tidak diharapkan atau disebabkan oleh situasi. Rasa takut agorafobik biasanya mengenai kumpulan situasi karakteristik seperti di luar rumah sendirian; berada di tempat ramai atau berdiri di sebuah barisan; berada di atas jembatan; atau bepergian dengan bis, kereta, atau mobil. Catatan: pikirkan diagnosis fobia spesifik jika penghindaran adalah terbatas pada satu atau hanya beberapa situasi spesifik, atau fobia sosial jika penghindaran terbatas pada situasi sosial. B. Situasi dihindari (misalnya jarang bepergian) atau jika dilakukan adalah dilakukan dengan penderitaan yang jelas atau dengan kecemasan akan mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik, atau perlu didampingi teman. C. Kecemasan atau penghindaran fobik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti fobia sosial (misalnya penghindaran terbatas pada situasi sosial karena rasa takut terhadap situasi tertentu seperti di elevator), gangguan obsesif kompulsif (misalnya menghindari kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stres pasca traumatik (misalnya menghindari stimuli yang berhubungan dengan stresor yang berat), atau gangguan cemas perpisahan (misalnya, menghindari meninggalkan rumah atau sanak saudara). Kriteria diagnostik untuk gangguan panik tanpa agorafobia menurut DSM IV 2,5 A. Baik (1) dan (2) (1) Serangan panik rekuren yang tidak diharapkan (2) Sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh sekurangnya 1 bulan atau lebih: (a) Kekawatiran yang menetap akan mengalami serangan tambahan Gangguan Cemas
21
(b) Ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya (misalnya, kehilangan kendali, menderita serangan jantung, ”menjadi gila”) (c) Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan B. Tidak terdapat agorafobia C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme). D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti fobia sosial (misalnya terjadi saat mengalami situasi sosial yang ditakuti), fobia spesifik (misalnya mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesifkompulsif (misalnya terpapar kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stres pasca traumatik (misalnya sebagai respon terhadap stimuli yang berhubungan dengan stresor parah, atau gangguan cemas perpisahan (misalnya sebagai respon jauh dari rumah atau sanak saudara dekat).
Kriteria diagnostik untuk gangguan panik dengan agorafobia menurut DSM IV 5 A. Baik (1) atau (2) (1)
Serangan panik rekuren yang tidak diharapkan
(2)
Sekurangnya satu serangan telah diikuti oleh serkurangnya 1 bulan atau lebih:
(a)
Kekawatiran yang menetap akan mengalami serangan tambahan
(b)
Ketakutan tentang arti serngan atau akibatnya (misalnya kehilangan kendali,
menderita serangan jantung, ”menjadi gila”) (c)Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan B. Terdapat agorafobia C. Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya obat yang disalahgunakan,
medikasi)
atau
suatu
kondisi
medis
umum
(misalnya
hipertiroidisme) D. Serangan panik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti fobia sosial (misalnya terjadi saat mengalami situasi sosial yang ditakuti), fobia Gangguan Cemas
22
spesifik (misalnya mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesif-kompulsif (misalnya terpapar kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stres pasca traumatik (misalnya sebagai respon terhadap stimuli yang berhubungan dengan stresor parah, atau gangguan cemas perpisahan (misalnya sebagai respon jauh dari rumah atau sanak saudara dekat).
Kriteria diagnostik untuk agorafobia tanpa riwayat panik 2,5 A. Adanya agorafobia berhubungan dengan rasa takut mengalami gejala mirip panik (misalnya pusing atau diare) B. Tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan panik C. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi umum D. Jika ditemukan suatu kondisi medis umum yang berhubungan, rasa takut yang dijelaskan dalam kriteria A jelas melebihi dari apa yang biasanya berhubungan dengan kondisi. Agorafobia Semua kriteria ini harus dipenuhi untuk :
a. Gejala psikologis/otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietas dan bukan merupakan gejala lain yang sekunder seperti waham atau b. pikiran obsesif. c. Anxietas yang timbul harus terutama terjadi dalam sekurang-kurangnya dua dari situasi berikut : •
Banyak orang
•
Tempat-tempat umum
•
Bepergian keluar rumah
•
Bepergian sendiri
•
Menghindari situasi fobik harus/sudah merupakan gambaran yang menonjol
Gangguan Cemas
23
2.1.6. Diagnosis Banding Serangan panik yang terjadi sebagai bagian dari gangguan fobik, serangan panik sekunder dari gangguan depresi, terutama pada laki-laki. Bila pada saat yang sama kriteria depresi dipenuhi, maka gangguan panik bukan merupakan diagnosis utama.1 Diagnosis banding pasien dengan gangguan panik mencakup sejumlah besar gangguan medis dan banyak gangguan jiwa.2
Gangguan medis Kapanpun seorang pasien, tanpa memandang usia atau faktor resiko, melaporkan ke ruang gawat darurat dengan gejala keadaanyangberpotensi fatal(contohnya infark miokardium), anamnesis medik yang lengkap harus didapatkan dan pemeriksaan fisik harus dilakukan. Prosedur laboratorium standart mencakup hitung darah lengkap; studi elektrolit, glukosa puasa, konsentrasi kalsium, fungsi hati, urea, kreatinin, dan tiroid; urinalisis; uji tapis obat; dan elektrokardiogram. Ketika adanya keadaan yang mengancam jiwa telah disingkirkan, kecurigaan klinisnya adalah gangguan panik.1,2 Kemungkinan bahwa tambahan prosedur diagnosis medis akan mengungkapkan keadaan medis yang harus dipertimbangkan terhadap adanya potensi efek samping prosedur tersebut di dalam membantu pasien menerima diagnosis gangguan panik. Meskipun demikian, adanya gejala atipikal (seperti vertigo, hilangnya kendali kandung kemih, dan tidak sadar) atau awitan serangan panik pertama yang lambat (diatas 45 tahun) harus membuat klinisi mempertimbangkan adanya keadaan medis non psikiatri yang mnedasari. Pemeriksaan standart membantu klinisi dalam mengevaluasi pasien akan adanya penyebab serangan panik dari tiroid, paratidorid, adrenal, penyebab terkait zat. Gejala nyeri dada, terutama pada pasien yang memiliki faktor resiko jantung (misalnya obesitas dan hipertensi), dapat memerlukan pemeriksaan jantung lebih lanjut, termasuk elektrokardiogram 24 jam, uji stres, rontgen dada, dan pengukuran enzim
jantung.
Adanya
gejala
neurologis
atipikal
mungkin
memerlukan
elektroensefalogram atau MRI untuk menilai kemungkinan pasien memiliki epilepsi lobus temporalis, skelosis, multipel, atau lesi desak ruang di otak. Kemungkinan Gangguan Cemas
24
yang jarang bahwa pasien memiliki sindrom karsinoid dan feokromositoma paling baik diperiksa dengan mengukur sample urin 24 jam untuk metabolik seratonin dan ketakolamin. Walaupun hipogikemia pernah dianggap berkaitan dengan gangguan panik, terutama di literatur, data yang tersedia saat ini saat ini menunjukan bahwa hipoglikemik jarang menyebabkan serangan panik tanpa adanya gejala lain yang menunjukan ke arah hipogikemik.2 Tabel 8. Diagnosis Banding Organik untuk Gangguan Panik 2 Diagnosis Banding Organik untuk Gangguan Panik Kardiovaskular Anemia, Angina, Gagal Jantung, hipertensi, prolapsus katup mitral, infark miokardium, takikardi atrium paradoksikal. Pulmonal
Asma, hiperventilasi, embolus paru-paru.
Neurologis
Penyakit serebrovaskular, epilepsi, penyakit huntington, infeksi, migrain, tumor.
Endokrin
Penyakit addison, sindrom cushing, diabetes, hipertiroid, hipogikemik, hipoparatiroid.
Intoksikasi
Amfetamin, antikolergik, kokain.
Obat Halusinasi
Marijuana, nikotin, theophilin.
Putus Obat
Alkohol, antihipertensi, opiat dan opioid, sedasi hipnotik.
Kondisi lain
Anafilaksis, defisiensi B12, gangguan elektrolit, keracunan logam berat, infeksi sistemik,uremia.
Agorafobia tanpa riwayat gangguan panik Diagnosis banding agorafobia tanpa riwayat gangguan panik mencakup semua gangguan medis yang dapat menyebabkan fungsi ansietas atau depresi. Diagnosis banding psikiatri mencakup gangguan depresi berat, skizofrenia, gangguan kepribadian paranoid, gangguan kepribadian menghindar, dan gangguan kepribadian dependent. 2
Gangguan Cemas
25
2.1.7. Penatalaksanaan Dengan terapi, sebagain besar pasien mengalami perbaikan dramatis gejala gangguan panik dan agrofobia. Dua terapi yang paling efektif adalah farmakoterapi dan terapi kognitif perilaku. Terapi keluarga dan kelompok dapat membantu penderita dankeluarganya menyesuaikan diri dengan kenyataan bahwa pasiesn memiliki gangguan dan penyesuaian diri dengan kesulitan pasikososial yang dapat dicetuskan gangguan tersebut.2,3
Farmakoterapi Alprazolam (Xanax) dan paroksetin (Paxil) adalah dua obat yang disctujui U.S. Food and Drug Administration (FDA) untuk terapi gangguan panik. Umumnya, pengalaman menunjukkan keunggulan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) dan clomipramine(Anafrani I) daripada benzodiazepin, monoamine oxidase inhibitor (MAOI), dan obat trisiklik serta tetrasiklik dalam efektivitas dan toleransi efek yang merugikan. Sejumlah kecil laporan mengajukan peranan nefazodon (Serzonc) dan venlafaksin (feffexor).serta buspiron (BuSpar) diusulkan sebagai obat tambahan pada sejumlah kasus.Antagonis reseptor Beta-adrenergik belum terbukti berguna untuk gangguan panik.Suatu pendekatan konservatif adalah memulai dengan paroksetin, sertralin (Zoloft) atau fiuvoxamin (Luvox) pada gangguan panik terisolasi.Jika diinginkan kendali yang cepat terhadap gejala yang parah.Pemberian singkat alprazolam harus dimulai bersamaan dengan SSRI; diikuti penurunan dosis benzodiazepin secara perlahan. Pada penggunaan jangka panjang, fluoxetine (Prozac) adalah obat efektif untuk panik yang bersamaan dengan depresi walaupun sifat aklivasi awalnya dapat menyerupai gejala panik selama beberapa minggu sehingga mungkin tidak dapat ditoleransi dengan baik.2
Obat Trisiklik dan Tetrasiklik. Data yang paling kuat menunjukkan bahwa di antara obat-obat trisiklik, clomipramine dan imipramin (Tofranil) adalah obat yang paling efektif untuk terapi gangguan panik.Pengalaman klinis menunjukkan bahwa dosis harus dinaikkan perlahan untuk menghindari stimulasi berlebihan dan bahwa seluruh manfaat klinis Gangguan Cemas
26
membutuhkan dosis utuh dan mungkin belum dicapai selama 8 hingga 12 minggu. Sejumlah data menyokong efisiensi desipramin (Norpramin) dan bukti yang lebih sedikit mengesankan adanya peran maprotilin (Ludiomil), trazodon (Desyrel), nortriptilin (Pamelor), amitriptilin (Elavil), dan doksepin (Adapin). Obatobattrisiklik lebih sedikit digunakan daripada SSRI karena obat trisiklik umumnya memiIiki efek simpang lebih berat pada dosis lebih tinggi yang dipelukan untuk terapi yang efektif bagi gangguan panik.2
Benzodiazepin. Benzodiazepin memiliki awitan kerja untuk panik yang paling cepat, sering dalam minggu pertama, dan dapat digunakan untuk periode waktu yang lama tanpa timbul toleransi terhadap efek antipanik. Alprazolam adalah benzodiazepin yang paling luas digunakan untuk gangguan panik tetapi studi terkontroI menunjukkan efisiensi yang sama untuk lorazepam (Ativan), dan laporan kasus juga menunjukkan bahwa klonazepam (Klonopin) dapat efektif. Sejumlah pasien menggunakan benzodiazepin bila perlu ketika menghadapi stimulus fobik.Benzodiazepin dapat digunakan secara masuk akal sebagai agen awal untuk gangguan panik sementara obat serotonergik dititrasi secara perlahan hingga dosis terapeutik.Setelah 4 hingga 12 minggu, dosis benzodiazepinesecara perlahan dapat diturunkan (selama 4 hingga 10 minggu) sementara obat serotonergik diteruskan.Keberatan utama di antara para klinisi mengenai penggunaan benzodiazepin untuk gangguan panik adalah potensi ketergantungannya, gangguan kognitif, dan penyalahgunaan, terutama setelah penggunaan jangka panjang.Pasien harus diperingatkan untuk tidak menyetir atau mengoperasikan
peralatan
benzodiazepin.Benzodiazepin
yang
berbahaya
menimbulkan
rasa
selama sejahtera
mengonsumsi sedangkan
penghentiannya dapat menimbulkan sindrom putus zat yang tidak menyenangkan dan telah banyak dilaporkan.Laporan yang tidak resmi serta serangkaian kasus kecil menunjukkan bahwa kecanduan alprazolam adalah salah satu hal yang paling sulit ditangani dan dapat memerlukan program komprehensif untuk detoksifikasi. Dosis benzodiazepin harus diturunkan secara perlahan dan semua efek samping yang dapat diantisipasi harus dijelaskan secara menyeluruh kepada pasien.2 Gangguan Cemas
27
Benzodiazepin yang sering digunakan untuk memberikan jangka pendek meringankan gejala panik. Benzodiazepin cenderung efektif dalam penurunan serangan panik hingga 70% -75% segera, namun mereka kadang-kadang memerlukan mengambil hingga empat kali per hari untuk menjadi efektif. Kelemahan tambahan termasuk sedasi, kehilangan memori, dan setelah beberapa minggu, toleransi terhadap efek dan gejala penarikan dapat terjadi. 6
Monoamine Oxidase Inhibitors. Data terkuat menyokong efektivitas fenelzin (Nardil) dan sejumlah data juga menyokong penggunaan tranilsipromin (Parnate). Kemungkinan MAOI untuk menyebabkan stimulasi berlebihan tampak lebih kecil daripada obat SSRI atau trisiklik tetapi obat ini memerlukan dosis penuh selama sedikitnya 8 sampai 12 minggu agar efektif.
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRI), Semua SSRIefektif untuk gangguan panik.Paroksetin memiliki efek sedatif dan cenderung segera membuat pasien tenang sehingga menimbulkan kepatuhan yang lebih besar serta putus minum obat yang lebih sedikit. Fluoksamin dan sertralin adalah obat berikutnya yang paling baik ditoleransi. Beberapa pasien dapat mengalami peningkatan sedasi. Satu pendekatan bagi pasien dengan gangguan panik adalah dengan memulai paroksetin 5 sampai 10 mg per hari selama 1 sampai 2 minggu kemudian dosisnya ditingkatkan 10 mg per hari setiap 1 sampai 2 minggu hingga maksimum 60 mg. Jika sedasi tidak dapat ditoleransi, dosis paroksetin diturunkan bertahap hingga 10 mg per hari dan diganti menjadi fluoxetine pada 10 mg per hari dan dititrasi meningkat dengan perlahan. Strategi lain dapat digunakan berdasarkan pengalaman klinisi.2 Durasi Farmakoterapi. Ketika efektif, terapi farmakologis umumnya harus diteruskan selama 8 sampai 12 bulan.Data menunjukkan bahwa gangguan panik adalah keadaan kronis, mungkin seumur hidup, dan kambuh jika terapi dihentikan.Studimelaporkan bahwa dari 30 hingga 90 persen pasien gangguan panik yang mengalami keberhasilan terapi mengalami kekambuhan ketika obataya Gangguan Cemas
28
dihentikan. Pasien cenderung kambuh jika mereka telah diberikan benzodiazepin dan terapi benzodiazepin diakhiri sedemikian rupa sehingga menimbulkan gejala putus zat.2 Tidak Respons terhadap Terapi. Jika pasien gagal memberikan respons terhadap salah satu golongan obat, golongan obat lain harus dicoba. Data terkini menyokong efektivitas nefazodon dan venlafaksin.Kombinasi SSRI atau obat trisiklik dan benzodiazepin atau SSRI dan litium atau obat trisiklik dapat dicoba.Laporan kasus mengesankan efektivitas karbamazepin (Tegretol), valproat (Depakote), dan inhibitor saluran kalsium. Buspiron dapat memiliki peran dalam memperkuat obat lain tetapi memiliki efektivitas yang kecil. Klinisi harus mengkaji ulang pasien terutama untuk menentukan adanya keadaan komorbid seperti depresi, penggunaan alkohol, atau penggunaan zat.2
Mekanisme Kerja Hipotesis : Sindrom panik berkaitan dengan hipersensitivitas dari “seratonergic receptors” di SSP. Mekanisme kerja obat anti panic adalah menghambat reuptake serotonin pada celah sinaptik antar neuron sehingga pada awalnya terjadi peningkatan serotonin dan sensitivitas reseptor (timbul gejala efek samping anxietas, agitasi, insomnia), sekitar 2 sampai 4 minggu kemudian seiring dengan peningkatan serotonin terjadi penurunan sensitivitas reseptor tersebut berkaitan dengan penurunan serangan panic (adrenergic overactivity) dan juga gejala depresi yang menyertai akan berkurang pula. Penurunan hipersensitivitas melalui dua fase tersebut disebut juga “efek bifasik”.7
Efek Samping Efek samping obat anti panik golongan trisiklik dapat berupa:
Efek anti histaminergik (sedasi, rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun).
Efek anti kolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardia)
Gangguan Cemas
29
Efek anti adrenergic alfa (perubahan, EKG, hipotensi ortostatik)
Efek neurotoksis (tremor halus, kejang, agitasi, insomnia).
Oleh karena itu, sebelum penggunaan obat perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium yang teliti, terutama fungsi hati dan ginjal serta pemeriksaan EKG dan EEG untuk mencegah pengaruh buruk dari efek samping obat tersebut (khususnya pada penderita usia lanjut, anak-anak dengan riwayat kejang.7 Tabel 9. Sediaan Obat Anti Panik dan Dosis Anjuran 7 No.
Nama Genetik
Nama Dagang
Sediaan
Dosis Anjuran
1.
Imipramine
Tofranil (Novartis)
Tab. 25 mg
75-150 mg/h
2.
Clomipramine
Anafranil (Novartis)
Tab. 25 mg
75-150 mg/h
3.
Alprazolam
Xanax (Upjohn)
Tab.0,25 mg
2-4 mg/h
Tab. 0,50 mg Tab. 1,00 mg 4.
Moclobemide
Aurorix (Roche)
Tab. 150 mg
300-600 mg/h
5.
Sertraline
Zoloft (Pfizer)
Tab. 50 mg
50-100 mg/h
6.
Fluoxetine
Prozac (Eli Lily)
Cap. 20mg
20-40 mg/h
Elizac (Mersifarma)
Cap. 20 mg
Ansi (Bernofarma)
Cap.10-20 mg
7.
Paraxetine
Seroxat
(Glaxo Tab. 20 mg
20-40 mg/h
(Solvay Tab. 50 mg
50-100 mg/h
Smith-Kline) 8.
Fluvoxamine
Luvol Pharma)
9.
Citalopram
Cipram (Lundbeck)
Tab. 20 mg
20-40 mg/h
Terapi kognitif dan Perilaku Terapi kognitif dan perilaku adalah terapi yang efektif untuk gangguan panik. Beberapa penelitian telah melibatkan follow up jangka panjang terhadap pasien yang diobati dengan terapi kognitif dan perilaku telah menemukan bahwa terapi adalah efektif dalam menghasilkan remisi gejala yang berlangsung lama.2 Gangguan Cemas
30
Terapi kognitif. Dua pusat utama terapi kognitif untuk gangguan panik adalah instruksi tentang kepercayaan salah dari pasien dan informasi tentang serangan panik. Instruksi tentang kepercayaan yang salah berpusat pada kecenderungan pasien untuk keliru menginterpretasikan sensasi tubuh yang ringan sebagai tanda untuk ancaman serangan panik, kiamat atau kematian. Informasi tentang serangan panik adalah termasuk penjelasan bahwa serangan panik jika terjadi tidak mengancam kehidupan.2 Penerapan Relaksasi. Tujuan penerapan relaksasi (contoh latihan relaksasi Herbert Benson) adalah untuk memasukkan suatu rasa pengendalian pada pasien tentang kecemasan dan relaksasinya. Melalui penggunaan teknik yang dilakukan untuk relaksasi otot dan membayangkan situasi yang menimbulkan relaksasi, pasienbelajar teknik yang dapat membantu mereka melewati serangan panik. 2 Latihan pernapasan. Karena hiperventilasi yang bersamaan dengan serangan panik kemungkinan disertai dengan beberapa gejala, seperti rasa pening dan pingsan, satu pendekatan langsung untuk mengendalikan serangan panik adalah melatih
pasien
bagaimana
mengendalikan
dorongannya
untuk
melakukan
hiperventilasi. Setelah latihan tersebut, pasien dapat menggunakan teknik untuk membantu mengendalikan hiperventilasi selama suatu serangan panik.2
Terapi psikososial lain Terapi keluarga. Keluarga pasien dengan gangguan panik dan agorafobia mungkin menjadi terganggu selama perjalanan gangguan. Terapi keluarga yang diarahkan untuk mendidik dan mendukung seringkali bermanfaat.2
2.1.8. Perjalanan Gangguan dan Prognosis Gangguan Panik Gangguan panik biasanya awitannya pada masa remaja akhir atau masa dewasa awal walaupun awitan saat masa kanak, masa remaja awal, dan usia pertengahan juga terjadi. Sesuai jumlah data melibatkan adanya peningkatan stresor psikososial
Gangguan Cemas
31
dengan awitan gangguan panik walaupun tidak ada stresor psikososial yang dapat diidentifikasi dengan tepat pada sebagian besar kasus. Gangguan panik, umumnya adalah gangguan yang kronis walaupun perjalanan gangguannya bervariasi diantara sesama pasien maupun pada seorang pasien. Studi pengamatan lanjutan jangka panjang gangguan panik sulit diartikan karena studi tersebut tidak dikontrol untuk efek terapi. Meskipun demikian sekitar 30-40 % pasien tampak bebas gejala pada pengamatan jangka panjang; sekitar 50% memiliki gejala yang cukup ringan sehingga tidak mengganggu kehidupan secara signifikan; dan sekitar 10-20% terus mengalami gejala yang bermakna. Setelah satu atau dua serangan panik yang pertama, pasien mungkin tidak khawatir mengenai keadaan mereka; meskipun demikian, dengan berulangnya serangan, gejala tersebut dapat menjadi perhatian utama. Pasien dapat berupaya merahasiakan serangan paniknya sehingga menyebabkan keluarga dan temannya khawatir akan perubahan perilaku pasien yang tidak dapat dijelaskan. Frekuensi dan keparahan serangan dapat berfluktuasi. Serangan panik dapat terjadi beberapa kali dalam sehari atau kurang dari sekali dalam sebulan. Asupan kafein dalam nikotin yang berlebihan dapat memperberat gejala. Depresi dapat mempersulit gambaran gejala pada 40-80% pasien, seperti yang diperkirakan berbagai studi. Walaupun pasien tidak cenderung membicarakan gagasan bunuh diri, mereka memiliki peningkatan resiko melakukan bunuh diri. Ketergantungan alkohol dan zat lain terdapat pada sekitar 20-40% pasien dan gangguan obsesif kompulsif juga dapat timbul. Interaksi keluarga dan kinerja di sekolah serta di temapat kerja biasanya terganggu. Pasien dengan fungsi pramorbit baik dan durasi gejala singkat cenderung memiliki prognosis baik. 1,2
Agorafobia Sebagian besar kasus agorafobia dianggap disebabkan gangguan panik. Ketika gangguan panik diobati, agorafobia sering membaik seiring waktu. Untuk memperbaiki agorafobia yang cepat dan sempurna, kadang-kadang diindikasikan terapi perilaku. Agorafobia tanpa riwayat gangguan panik sering menimbulkan
Gangguan Cemas
32
ketidakmampuan dan bersifat kronis, serta gangguan depresifdan ketergantungan alkohol sering mempersulit perjalanan gangguan.2
2.1.9. Pencegahan Prevensi dan rehabilitasi Pencegahan primer (yaitu bagi yang belum pernah mengalami gangguan panik), maka harus waspada bila dalam keluarganya ada yang mengalami. Juga, menurut penelitian, biia seseorang pernah mengalami cemas perpisahan {separation anxiety) ketika pertama kali masuk sekolah, maka bisa jadi ketika dewasa mungkin akan mengalami gangguan panik. Pencegahan sekunder bila individu pernah mengalami serangan panik satu kali dan telah berobat ke dokter, maka pencegahan yang dapat dilakukan agar tidak terjadi kekambuhan adalah dengan melakukan latihan relaksasi secara teratur dan terus menerus, datang konsultasi sampai dinyatakan sembuh oleh dokter.1 1. Memberi edukasi kepada pasien mengenai gangguan panik, dan pengobatan yang dijalani. 2. Anjurkan pasien untuk menghindari zat anxiogenic, seperti kafein, minuman energi, dan lainnya OTC stimulan. 3. Hindari konsumsi alkohol dan penggunaan narkoba. Memberi edukasi pada keluarga pasien mengenai kepatuhan terapi pengobatan gangguan panik dan membantu pasien mencapai kesembuhannya.4,6
2.2. Fobia Spesifik dan Fobia Sosial 2.2.1. Definisi Bentuk fobia mengacu kepada ketakutan yang berlebihan terhadap benda, lingkungan, atau situasi yang spesifik. Fobia spesifik adalah ketakutan yang kuat dan menetap terhadap benda atau situasi, sedangkan fobia social adalah ketakutan yang kuat dan menetap terhadap situasi yang memalukan dapat terjadi. Diagnosis baik fobia spesifik maupun sosial memerlukan peningkatan intensitas cemas, bahkan sampai pada titik panik, saat dihadapkan pada objek maupun situasi yang menakutkan. Gangguan Cemas
33
Orang-orang dengan fobia yang spesifik dapat mengantisipasi bahaya, seperti digigit anjing, atau mungkin dapat menjadi panik pada saat berpikiran kehilangan control; contohnya, jika mereka takut berada dalam elevator, mereka dapat menjadi khawatir ataupun pingsan setelah pintu tertutup. Orang dengan fobia social (dikenal dengan social anxiety disorder) memiliki ketakutan berlebihan akan dipermalukan di depan umum, seperti berbicara di hadapan public, buang air kecil di toilet umum (shy bladder), dan berbicara kepada teman kencan. Fobia sosial umum, yang sering kali kronik dan meniadakan kondisi yang dikarakteristikan dengan penghindaran fobia dari situasi yang lebih sering, dapat sulit dibedakan dari avoidant personality disorder.2
2.2.2. Epidemiologi Diperkirakan 5 – 10 % dari seluruh populasi mengalami gangguan ini. Gangguan yang ditimbulkan dari fobia, apabila tidak dihiraukan, dapat menyebabkan munculnya gangguan cemas lainnya, gangguan depresi, dan gangguan yang berhubungan dengan penggunaan obat terlarang dan alkhohol.1,2 Fobia spesifik lebih sering dijumpai dibandingkan dengan fobia sosial. Prevalensi 6 bulan fobia spesifik berkisar antara 5 – 10 / 100 orang. Rasio wanita berbanding laki – laki adalah 2 : 1, walaupun rasio untuk fobia terhadap darah, injeksi dan cedera berkisar antara 1 : 1. Puncak onset fobia spesifik darah-suntikansakit berkisar antara 5 – 9 tahun. Sedangkan puncak onset fobia situasional berkisar pada umur 20. Umumnya objek penyebab rasa takut adalah hewan, badai, ketinggian, penyakit, cedera, dan kematian.2 Prevalensi untuk fobia sosial berkisar antara 3 – 13 %. Untuk prevalensi 6 bulannya berkisar antara 2 – 3 / 100 orang dimana kaum perempuan lebih sering mengalami fobia sosial dibandingkan pria, namun pada studi klinis seringkali ditemukan kebalikannya. Puncak onset fobia sosial adalah pada masa remaja, namun berkisar antara usia 5 hingga 35 tahun.2
Gangguan Cemas
34
2.2.3. Etiopatogenesis Prinsip-prinsip umum pada fobia terdiri dari faktor psikoanalitik dan faktor perilaku.1
Faktor Psikoanalitik Teori Sigmund Freud menyatakan neurosis fobik, merupakan penjelasan analitik untuk fobia spesifik dan fobia sosial. Rasa cemas adalah sinyal untuk menyadarkan ego, bahwa dorongan terlarang di alam bawah sadar yang akan memuncak dan untuk menyadarkan ego untuk melakukan mekanisme pertahanan melawan daya insting yang mengancam. Fobia merupakan hasil konflik yang terpusat pada masalah masa kanak-kanak yang tidak terselesaikan. Jika tindakan represi untuk mencegah cemas gagal, sistem ego seseorang akan mengaktifkan mekanisme pertahanan yang berupa “mengalihkan” (displacement), dimana masalah yang tidak selesai dari masa kanak-kanak akan dialihkan kepada objek atau situasi yang memiliki kemampuan untuk membangkitkan rasa cemas. Objek atau situasi
tersebut
menjadi
simbol
dari
masalah
yang
dahulu
dialaminya
(Symbolization).2 Mekanisme pertahanan ego terhadap rasa cemas terdiri dari tiga hal, yakni represion, displacement, dan symbolization. Sehingga rasa cemas tersebut teratasi dengan membentuk phobic neurosis.2 Pada agoraphobia atau erythrophobia, rasa cemas diduga datang dari rasa malu yang mempengaruhi superego. Setiap orang dilahirkan dengan tingkat temperamen yang berbeda yang menyebabkan mereka dapat menangani stimuli stress dari luar dengan cara yang berbeda. Dalam memunculkan fobia, diperlukan tingkat stress yang cukup, seperti kekerasan dalam rumah tangga, terkucilkan dari kehidupan sosial sampai kehilangan orang yang dicintai.2
Faktor Perilaku John B. Watson memiliki hipotesis mengenai fobia, dimana fobia muncul dari rasa cemas dari stimuli yang menakutkan yang muncul bersamaan dengan stimuli kedua yang bersifat netral. Jika dua stimuli dihubungkan bersamaan, stimuli netral Gangguan Cemas
35
tersebut bisa membangkitkan kecemasan oleh dirinya sendiri. Contohnya pada seseorang yang fobia dengan kucing, dahulu ia pernah dicakar oleh kucing, dimana cakaran tersebut merupakan stimuli yang menakutkan, sedangkan kucing tersebut merupakan stimuli yang netral, namun karena stimuli tersebut muncul secara bersamaan, sehingga kucing tersebut juga menjadi stimuli yang menakutkan. Teori pembebasan perilaku menyatakan , kecemasan adalah dorongan yang memotivasi organisme melakukan perilaku tertentu untuk menghilangkan pengaruh yang menyakitkan. Teori ini dapat diaplikasikan pada fobia spesifik terhadap situasi tertentu atau fobia sosial, dengan contoh dimana seseorang dapat menghindari berbicara didepan khayalak ramai. Organisme belajar, dengan tindakan tertentu dapat menghilangkan stimulus yang mendatangkan kecemasan Penghindaran tersebut menjadi gejala yang stabil karena efektif dalam melindungi seseorang dari kecemasan fobik.2
2.2.4. Tanda dan Gejala Fobia ditandai oleh kesadaran akan kecemasan yang berat ketika pasien terpapar situasi atau objek spesifik. DSM-IV-TR menyatakan bila serangan panik dapat terjadi pada pasien dengan fobia spesifik atau fobia sosial, namun mereka sudah mengetahui kemungkinan terjadinya serangan panik tersebut. Paparan terhadap stimulan tertentu dapat mencetuskan terjadinya serangan panik. Seseorang yang memiliki fobia akan menghindari stimulus fobianya, bahkan sampai pada taraf yang berlebihan. Contohnya seorang pasien fobia
mungkin
menggunakan bus untuk bepergian jarak jauh daripada pesawat terbang. Seringkali, pasien dengan gangguan fobia juga memiliki masalah dengan gangguan penggunaan zat-zat terlarang sebagai upaya pelarian mereka dari rasa cemas tersebut. Selain itu, diperkirakan sepertiga dari seluruh pasien fobia juga memiliki keadaan depresif yang berat. Pada pemeriksaan status mental ditandai dengan adanya ketakutan yang irasional dan ego-distonik terhadap situasi, aktifitas atau objek tertentu. Pasien umumnya menceritakan bagaimana cara mereka menghindari stimulus tersebut. Umumnya pasien dengan fobia juga memiliki gejala depresi.1,2 Gangguan Cemas
36
2.2.5. Pedoman Diagnostik Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IVTR) Fobia Spesifik Revisi keempat dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( DSMIV-TR ), menggunakan isitilah fobia spesifik untuk dicocokkan dengan hasil revisi kesepuluh dari International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ( ICD-10 ). 5 DSM-IV-TR 300.29 FOBIA SPESIFIK A. Ketakutan yang jelas dan menetap yang berlebihan atau tidak beralasan, ditandai oleh adanya atau antisipasi dari suatu obyek atau situasi spesifik (misalnya, naik pesawat terbang, ketinggian, binatang, mendapat suntikkan, melihat darah). B. Pemaparan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan respon kecemasan segera, dapat berupa serangan panik yang berhubungan dengan situasi atau predisposisi oleh situasi. Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangis, tantrum, diam membeku, atau melekat erat menggendong. C. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau tidak beralasan . Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidak ditemukan D. Situasi fobik dihindari atau kalau dihadapi adalah dengan kecemasan atau dengan penderitaan yang jelas. E. Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia. F. Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan. G. Kecemasan, serangan panik, atau penghindaran fobik dihubungkan dengan objek atau situasi spesifik tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain, seperti Gangguan Obsesif-Kompulsif (misalnya,seseorang takut
kotoran dengan obsesi
tentang
kontaminasi), Gangguan Stres pascatrauma (misalnya,penghindaran stimulus yang berhubungan
dengan
stresor
yang
berat0,
Gangguan
Cemas
Perpisahan
(misalnya,menghindari sekolah), Fobia Sosial (misalnya,menghindari situasi sosial Gangguan Cemas
37
karena takut merasa malu), Gangguan Panik dengan Agorafobia, atau Agorafobia Tanpa Riwayat Gangguan Panik. Sebutkan tipe :
Tipe Binatang
Tipe Lingkungan Alam (misalanya, ketinggan, badai, air)
Tipe Darah, Injeksi, Cedera
Tipe Situasional (misalnya, pesawat udara, elevator, tempat tertutup)
Tipe Lainnya (misalnya, ketakutan tersedak, muntah, atau mengidap penyakit ; pada anak-anak, ketakutan pada suara keras atau karakter bertopeng).
Dalam table ini, kriteria A dan B telah disebutkan didalam DSM-IV-TR untuk memberikan kemungkinan jika suatu pajanan terhadap stimulus fobia dapat mencetuskan serangan panik. Kontras dengan gangguan serangan panik, serangan panik pada fobia spesifik sangat terikat dengan stimulus penyebabnya. Fobia darahsuntikan-sakit dibedakan dari fobia yang lain karena didapatkan respon yang berbeda dari fobia tersebut, yaitu hipotensi yang disusul dengan bradikardi. Penegakan diagnosa fobia spesifik juga harus difokuskan pada benda yang menjadi stimulus fobia. Berikut di bawah ini adalah contoh fobia spesifik yakni : Acrophobia
Takut akan ketinggian
Agoraphobia
Takut akan tempat terbuka
Ailurophobia
Takut akan kucing
Hydrophobia
Takut akan air
Claustrophobia
Takut akan tempat tertutup
Cynophobia
Takut akan anjing
Mysophobia
Takut akan kotoran dan kuman
Pyrophobia
Takut akan api
Xenophobia
Takut akan orang yang asing
Zoophobia
Takut akan hewan
Fobia Sosial
Gangguan Cemas
38
Menurut DSM-IV-TR untuk fobia sosial dinyatakan bahwa fobia sosial dapat diikuti dengan serangan panik. DSM-IV-TR juga menyertakan untuk fobia sosial yang bersifat menyeluruh yang berguna untuk menentukan terapi, prognosis, dan respon terhadap terapi. DSM-IV-TR menyingkirkan diagnosa fobia sosial bila gejala yang timbul merupakan akibat dari penghindaran sosialisasi karena rasa malu dari kelainan mental atau non-mental.5 DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Social Phobia A. Ketakutan yang jelas dan menetap terhadap satu atau lebih situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dimana orang bertemu dengan orang asing atau kemungkinan diperiksa oleh orang lain. Ketakutan bahwa ia akan bertindak dengan cara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang akan menghinakan atau memalukan. Catatan : pada anak-anak, harus terbukti adanya kemampuan sesuai usianya untuk melakukan hubungan sosial dengan orang yang telah dikenalnya dan kecemasan hanya terjadi dalam lingkungan teman sebaya, bukan dalam interaksi dengan orang dewasa. B. Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampir selalu mencetuskan kecemasan, dapat berupa seragan panik yang berhubungan dengan situasi atai dipredisposisi oleh situasi. Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangism tantrumm diam membeku, atau bersembunyi dari situasi sosial dengan orang asing. C. Orang menyadari bahwa ketakutan adalah berlebihan atau tidak beralasan. Catatan : pada anak-anak, gambaran ini mungkin tidak ditemukan D. Situasi sosial atau memperlihatkan perilaku dihindari atau kalau dihadapi adalah dengan kecemasan atau dengan penderitaan yang jelas E.
Penghindaran, kecemasan antisipasi, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas normal, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia.
F. Gangguan Cemas
Pada individu yang berusia dibawah 18 tahun, durasi paling sedikit 6 bulan. 39
G. Kecemasan atau penghindaran fobik bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum dan tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lain ( misalnya, Gangguan Panik Dengan atau Tanpa Agorafobia, Gangguan Cemas Perpisahan, Gangguan Dismorfik Tubuh, Gangguan Perkembangan Pervasif, atau Gangguan Kepribadian Skizoid). H. Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguan mental dengannya misalnya takut adalah bukan gagap, gemetar pada penyakit Parkinson, atau memperlihatkan perilaku makan abnormal pada Anoreksia Nervosa atau Bulimia Nervosa. Sebutkan Jika : Menyeluruh : jika ketakutan termasuk situasi yang paling sosial (juga pertimbangkan diagnosis tambahan Gangguan Kepribadian Menghindar)
2.2.6. Diagnosis Banding Kondisi medis non-psikiatrik yang dapat mencetuskan fobia berupa penggunaan obat-obat atau zat-zat terlarang, tumor sistem saraf pusat, dan penyakit serebrovaskuler. Skizofrenia merupakan diagnosis banding untuk fobia spesifik dan fobia sosial. Hal ini dikarenakan fobia dapat menjadi salah satu gejala psikosis mereka. Namun berbeda dengan pasien skizofrenia, pasien yang mengalami fobia menyadari ketidaklogisan dari rasa cemasnya dan tidak memiliki imajinasi yang bizar seperti pada psikosis.1,2 Dalam penegakan diagnosis banding, harus mempertimbangkan gangguan serangan panik, agoraphobia, dan gangguan pribadi menghindar. Pada kasus-kasus individual, penegakan diagnosisnya cukup sulit, namun secara umum pasien yang mengalami fobia akan segera merasa cemas ketika dihadapkan dengan stimulannya. Dan umumnya pada fobia sosial, pasien akan merasa cemas bila dihadapkan pada situasi yang spesifik. Pasien dengan agoraphobia merasa nyaman dengan adanya orang lain dalam situasi yang menimbulkan kecemasan, berbeda dengan pasien dengan fobia sosial akan semakin merasa cemas. Gejala pada fobia sosial berupa wajah yang Gangguan Cemas
40
kemerahan, kedutan otot, dan rasa cemas yang menyebabkannya ingin segera meninggalkan situasi mencemaskan tersebut.1,2 Diagnosis banding untuk fobia spesifik adalah hipokondriasis, gangguan obsesif-kompulsif, dan gangguan kepribadian paranoid. Hipokondriasis dibedakan dimana pasien merasa sudah sakit, sedangkan fobia pasien merasa takut akan terkena penyakit. Pada pasien dengan gangguan obsesif kompulsif, penegakan diagnosis lebih sulit karena untuk membedakan alasan mereka menjauhi stimulan tersebut kadang-kadang kurang jelas. Pasien dengan gangguan kepribadian paranoid akan cenderung menghindari segala macam stimuli dibandingkan dengan fobia spesifik yang akan merasa cemas hanya pada stimuli tertentu.1,2 Diagnosis banding untuk fobia sosial adalah gangguan depresif berat dan gangguan kepribadian schizoid. Penghindaran dari segala bentuk sosialisasi akan mengarah pada gangguan depresi berat. Pada gangguan kepribadian schizoid, pasien umumnya tidak ingin berinteraksi dibandingkan takut berinteraksi dengan sosial.5
2.2.7. Penatalaksanaan Terdapat beberapa macam bentuk terapi, yakni terapi perilaku, psikoterapi dan berbagai modalitas terapi lainnya.
Terapi Perilaku Salah satu terapi yang paling sering digunakan dan dipelajari adalah terapi perilaku. Kesuksesan terapi ini bergantung pada :
komitmen pasien dengan terapi
permasalahan dan tujuan terapi yang jelas
berbagai strategi yang dapat digunakan untuk menangani masalah.
Terapi perilaku yang sering digunakan adalah desensitisasi sistematis, dimana pasien dipajankan dengan stimuli-stimuli yang berkekuatan menimbulkan cemas yang paling rendah hingga yang paling kuat. Dengan penggunaan obat-obat antianxietas, hipnosis, dan instruksi relaksasi otot, pasien diajarkan untuk Gangguan Cemas
41
membentuk suatu mekanisme respon yang baru terhadap stimulus-stimulus tersebut. Selain itu, terdapat terapi perilaku yang lain yakni image flooding, dimana pasien dipajankan dengan gambar-gambar stimulus cemas sampai pada masa dimana pasien tidak merasakan cemas lagi.2
Psikoterapi Dahulu psikiater-psikiater percaya bahwa psikoterapi merupakan terapi yang terutama, namun dengan seiring berjalannya waktu, psikiater dihadapkan pada kenyataan bahwa psikoterapi tidak mengurangi kecemasan yang timbul dari respon pasien terhadap stimulus tersebut. Kemudian para psikiater berinisiatif untuk menghimbau pasien menghadapi sumber-sumber kecemasannya.2
Terapi Lainnya Hipnosis, terapi suportif, dan terapi keluarga berguna pada terapi gangguan fobia. Hipnosis digunakan untuk meningkatkan sugesti ahli terapi bahwa objek fobik tidaklah berbahaya, dan teknik hipnosis diri diajarkan pada pasien sebagai metode relaksasi jika berhadapan dengan objek fobik. Psikoterapi suportif dan terapi keluarga berguna dalam membantu pasien secara aktif menghadapi objek fobik selama pengobatan. Obat-obatan seperti antagonis reseptor α-2 adrenergik dapat berguna pada pasien dengan fobia spesifik, benzodiazepine, psikoterapi, atau terapi kombinasi dapat digunakan pada kasus fobia spesifik. Pasien dengan fobia sosial, psikoterapi dan farmakoterapi berguna untuk menangani gangguan fobia sosial. Menggabungkan kedua bentuk terapi diduga meningkatkan efektivitas terapi. Obat-obatan yang dapat digunakan pada fobia sosial berupa :2
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor
Benzodiazepine
Venlafaxine
Buspirone
2.2.8. Prognosis Belum banyak diketahui tentang prognosis fobia, namun kecenderungan menjadi kronis dan dapat terjadi komorbiditas dengan gangguan lain seperti depresi, Gangguan Cemas
42
penyalahgunaan alkohol, dan obat bila tidak mendapat terapi. Menurut National Institute of Mental Health,
75% orang dengan fobia spesifik dapat mengatasi ketakutannya dengan terapi kognitif perilaku
•
80% orang dengan fobia sosial membaik dengan farmakoterapi, terapi kognitif perilaku atau kombinasi
•
Agorafobia dengan gangguan panik yang diterapi : o
30-40%: bebas gejala untuk waktu yang lama
o
50%
o
10-20%: tidak membaik
: gejala ringan yang tidak menggangu kehidupan sehari - hari
Gangguan fobia ditentukan tergantung pada perilaku fobik apakah dapat mengganggu kemampuan seseorang berfungsi, ketergantungan finansial pada orang lain dan gangguan dalam kehidupan sosial, pekerjaan dan akademik.1,2
2.3. Gangguan Obsesif Kompulsif 2.3.1. Definisi Gangguan Obsesif-Kompulsif digambarkan sebagai pikiran dan tindakan yang berulang yang menghabiskan waktu atau menyebabkan distress atau hendaya yang bermakna. Obsesi adalah aktivitas mental seperti pikiran, perasaan, idea, impuls yang berulang dan intrunsif. Kompulsif adalah pola perilaku tertentu yang berulang dan disadar iseperti menghitung, memeriksa dan menghindari. Tindakan kompulsi merupakan usaha untuk meredakan kecemasan yang berhubungan dengan obsesi namun tidak selalu berhasil meredakan ketegangan. Pasien dengan gangguan ini menyadari bahwa pengalaman obsesi dan kompulsi tidak beralasan sehingga bersifat ego distonik.1,2
2.3.2. Epidemiologi Prevalensi gangguan obsesi kompulsi sebesar 2 – 2,4 %. Sebagian besar gangguan dialami pada saat remaja atau dewasa muda (umur 18-24 tahun), tetapi bisa terjadi pada masa kanak. Perbandingan laki-laki : perempuan = 1 : 1.6
Gangguan Cemas
43
2.3.3. Etiopatogenesis Penyebab gangguan obsesi kompulsi bersifat multifaktorial, yaitu interaksi antara factor biologik, genetik, dan faktor psikososial.2,6
2.3.4. Tanda dan Gejala Pada umumnya obsesi dan kompulsi mempunyai gambaran tertentu seperti : 1. Adanya ide atau impuls yang terus menerus menekan ke dalam kesadaran individu 2. Perasaan cemas/takut akan ide atau impuls yang aneh 3. Obsesi dan kompulsi yang egoalien 4. Pasien mengenali obsesi dan kompulsi merupakan sesuatu yang abstrak dan irasional 5. Individu yang menderita obsesi kompulsi merasa adanya keinginan kuat untuk melawan
Ada 4 pola gejala utama gangguan obsesi kompulsi yaitu : 1. Kontaminasi Pola yang paling sering adalah obsesi tentang kontaminasi, yang diikuti oleh perilaku mencuci dan membersihkan atau menghindari obyek yang dicurigai terkontaminasi. 2. Sikap ragu-ragu yang patologik Pola kedua yang sering terjadi adalah obsesi tentang ragu-ragu yang diikuti dengan perilaku kompulsi mengecek/memeriksa. Tema obsesi tentang situasi berbahaya atau kekerasan (seperti lupa mematikan kompor atau tidak mengunci pintu rumah). 3. Pikiran yang intrusif Pola yang jarang adalah pikiran yang intrunsif tidak disertai kompulsi, biasanya pikiran berulang tentang seksual atau tindakan agresif. 4. Simetri
Gangguan Cemas
44
Obsesi yang temanya kebutuhan untuk simetri, ketepatan sehingga bertindak lamban, misalnya makan bisa memerlukan waktu berjam-jam, atau mencukur kumis dan janggut. Pola yang lain : obsesi bertemakan keagamaan, trichotillomania, dan menggigitgigit jari.6,7,8
2.3.5. Pedoman Diagnostik Kriteria diagnosis menurut DSM-IV : A. Salah satu Obsesif atau kompulsif Obsesi didefinisikan sebagai berikut : 1. Pikiran, impuls atau bayangan yang pernah dialami yang berulang dan menetap yang intrusive dan tidak serasi, yang menyebabkan ansietas dan distress, yang ada selama periode gangguan. 2. Pikiran, impuls atau bayangan bukan ketakutan terhadap problem kehidupan yang nyata. 3. Individu berusaha untuk mengabaikan atau menekan pikiran, impuls, atau bayangan atau menetralisir dengan pikiran lain atau tindakan. 4. Individu menyadari bahwa pikiran, impuls, bayangan yang berulang berasal dari pikirannya sendiri tidak disebabkan faktor luar atau pikiran yang disisipkan).5
Kompulsi didefinisikan oleh (1) dan (2) 1. Perilaku yang berulang (misalnya : cuci tangan, mengecek) atau aktivitasmental (berdoa, menghitung, mengulang kata dengan tanpa suara) yang individu merasa terdorong melakukan dalam respons dari obsesinya, atau sesuatu aturan yang dilakukan secara kaku. 2. Perilaku atau aktivitas mental ditujukan untuk mencegah atau menurunkan distress atau mencegah kejadian atau situasi; walaupun perilaku atau aktivitas mental tidak berhubungan dengan cara yang realistic untuk mencegah atau menetralisir.
Gangguan Cemas
45
B. Pada waktu tertentu selama perjalanan penyakit, individu menyadari bahwa obsesi dan kompulsi berlebihan dan tidak beralasan. Catatan keadaan ini tidak berlaku pada anak. C. Obsesi dan kompulsi menyebabkan distress, menghabiskan waktu (membutuhkan waktu lebih dari 1 jam perhari) atau mengganggu kebiasaan normal, fungsi pekerjaan atau akademikatau aktivitas social. D. Bila ada gangguan lain pada aksis 1, isi dari obsesi dan kompulsi tidak terkait dengan gangguan tersebut. E. Gangguan tidak disebabkan efek langsung dari penggunaan zat (misalnya penyalahgunaan zat, obat) atau kondisi medik umum.
Kondisi khusus jika : Dengan tilikan buruk : jika untuk sepanjang episode individu tidak menyadari bahwa obsesi dan kompulsi berat dan tidak beralasan5
2.3.6. Diagnosis Banding -
Kondisi medik tertentu
-
Gangguan Tourette
2.3.7. Penatalaksanaan Mengingat faktor utama penyebab gangguan obsesif-kompulsif adalah factor biologik, maka pengobatan yang disarakan adalah pemberian farmakoterapi dan terapi perilaku. Banyak pasien gangguan obsesi-kompulsif yang resisten terhadap usaha pengobatan yang diberikan baik dengan obat maupun terapi perilaku. Walaupun dasar gangguan obsesif-kompulsif adalah biologik, namun gejala obsesifkompulsifnya mungkin mempunyai makna psikologis penting yang membuat pasien menolak akan pengobatan. Eksplorasi psikodinamik terhadap pengobatan sering memperbaiki kepatuhan berobat. Beberapa penelitian mendapatkan bahwa kombinasi farmakoterapi dan terapi perilaku lebih efektif menurunkan gejala obsesif-kompulsif.9,10
Gangguan Cemas
46
2.3.8. Perjalanan Penyakit dan Prognosis Lebih dari 50% pasien dengan gangguan obsesif kompulsif gejala awalnya muncul mendadak. Permulaan gangguan terjadi setelah adanya peristiwa yang menimbulkan stress, seperti kehamilan, masalah seksual, kematian keluarga. Seringkali pasien merahasiakan gejala sehingga terlambat datang berobat. Perjalanan penyakit bervariasi, sering berlangsung panjang, beberapa pasien mengalami perjalanan penyakit yang berfluktuasi sementara sebagian lain menetap atau terus menerus ada. Kira-kira 20-30% pasien mengalami perbaikan gejala yang bermakna, sementara 40-50% perbaikan sedang, sedangkan sisanya 20-40% gejalanya menetap atau memburuk. Sepertiga dari gangguan obsesif-kompulsif disertai gangguan depresif dan semua pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif memiliki risiko bunuh diri. Indikasi prognosis buruk adalah : kompulsi yang diikuti, awitan masa kanak, kompulsi yang bizzare, memerlukan perawatan rumah sakit, ada komorbiditas dengan gangguan depresi, adanya kepercayaan yang mengarah ke waham dan adanya gangguan kepribadian (terutama kepribadian skizotipal). Indikasi adanya prognosis yang baik adalah adanya penyesuaian social dan pekerjaan yang baik, adanya peristiwa yang menjadi pencetus, gejala yang episodik. 2,11,12
2.4. Gangguan Stress Postraumatik (Post Traumatic Stress Disorder) dan Gangguan Stress Akut 2.4.1. Definisi Ketika dalam bahaya, itu wajar untuk merasa takut. Ketakutan ini memicu banyak perubahan sepersekian detik dalam tubuh untuk mempersiapkan diri untuk melawan bahaya atau untuk menghindarinya (fight or flight). Tanggapan ini "fightor-flight" adalah reaksi yang sehat dimaksudkan untuk melindungi seseorang dari bahaya. Tapi dalam gangguan stres pasca-trauma (PTSD), reaksi ini tidak berjalan sebagaimana mestinya. Orang yang memiliki PTSD mungkin merasa stres atau ketakutan bahkan ketika mereka tidak lagi dalam bahaya.
Gangguan Cemas
47
PTSD adalah gangguan kecemasan yang melibatkan reaksi yang sangat spesifik berikut paparan suatu peristiwa atau stressor yang sangat traumatis (misalnya, cedera serius terhadap diri sendiri, menyaksikan tindakan kekerasan, mendengar tentang sesuatu yang mengerikan yang telah terjadi pada seseorang yang dekat dengan penderita). Data dari sejumlah studi menunjukkan bahwa antara 51 dan 89 persen orang dewasa yang terkena setidaknya berpotensi mengalami satu trauma peristiwa dalam hidup mereka. PTSD berkembang/muncul setelah cobaan yang mengerikan yang melibatkan gangguan fisik atau ancaman kekerasan fisik. Orang yang menderita PTSD mungkin adalah orang yang dirugikan, mungkin terjadi gangguan pada orang yang dicintai, atau mungkin orang yang telah menyaksikan peristiwa berbahaya yang terjadi terhadap orang yang dicintai atau orang asing.1,2
2.4.2. Epidemiologi PTSD mempengaruhi sekitar 7,7 juta orang dewasa Amerika, dapat terjadi pada semua usia, termasuk anak-anak. Perempuan lebih mungkin untuk mengembangkan PTSD daripada pria, dan ada beberapa bukti bahwa kerentanan terhadap gangguan ini dapat terjadi dalam keluarga. Siapapun bisa mendapatkan PTSD pada usia berapa pun. Ini termasuk veteran perang dan korban kekerasan fisik dan seksual, pelecehan, kecelakaan, bencana, dan banyak kejadian serius lainnya. Tidak semua orang dengan PTSD telah melalui peristiwa berbahaya. Beberapa orang mendapatkan PTSD setelah seorang teman atau anggota keluarga pengalaman bahaya atau dirugikan. Kematian yang tiba-tiba dan tak terduga dari orang yang dicintai yang juga dapat menyebabkan PTSD. Penting untuk diingat bahwa tidak semua orang yang melalui kejadian berbahaya menderita PTSD. Bahkan, sebagian besar tidak mengalami gangguan. Banyak faktor yang berperan pada seseorang yang akan menderita PTSD. Beberapa faktor risiko yang membuat seseorang memiliki kemungkinan untuk mendapatkan PTSD. Faktor-faktor lain, yang disebut faktor ketahanan, dapat membantu
Gangguan Cemas
48
mengurangi risiko gangguan. Beberapa faktor risiko dan ketahanan yang sudah ada menjadi penting selama dan setelah peristiwa traumatis.2,8 Faktor risiko untuk menderita PTSD meliputi: •
Hidup melalui peristiwa berbahaya dan trauma
•
Memiliki riwayat penyakit mental
•
Mendapatkan luka/cacat
•
Melihat orang terluka atau terbunuh
•
Merasa horor, tidak berdaya, atau ketakutan ekstrim
•
Memiliki dukungan sosial sedikit atau tidak sama sekali setelah kejadian
•
Menangani stres tambahan setelah kejadian, seperti kehilangan orang yang dicintai, rasa sakit dan cedera, atau kehilangan pekerjaan atau rumah.
Faktor ketahanan yang dapat mengurangi risiko PTSD meliputi: •
Mencari dukungan dari orang lain, seperti teman dan keluarga
•
Menemukan kelompok pendukung setelah peristiwa traumatis
•
Merasa mampu saat orang itu sendiri menghadapi bahaya
•
Memiliki strategi atau cara untuk melalui kejadian buruk dan belajar dari pengalaman
•
Mampu bertindak dan merespons secara efektif meskipun merasa ketakutan.1,2
2.4.3. Etiopatogenesis 1.
Gen. Saat ini, banyak ilmuwan yang berfokus mencari gen yang berperan dalam menciptakan sensasi rasa ketakutan. Dengan memahami bagaimana sensasi rasa ketakutan tercipaa dapat membantu untuk memperbaiki atau membuat intervensi yang bermanfaat untuk mengurangi gejala PTSD. Misalnya, peneliti telah menemukan gen yang menimbulkan sensasi rasa takut, yaitu Stathmin. Dalam satu penelitian, tikus yang tidak membuat stathmin setelah terkena pengalaman menakutkan, kurang menunjukan respon protektif alami terhadap bahaya. Mereka hanya menunjukkan sedikit rasa takut saat menjelajahi ruang terbuka daripada tikus normal.
Gangguan Cemas
49
GRP (gastrin-releasing peptide), sinyal kimia di otak dilepaskan selama peristiwa emosional. Pada tikus, GRP tampaknya membantu mengontrol respons rasa takut dan kurangnya GRP menyebabkan kenangan yang lebih mengerikan dan lebih menakutkan. Para peneliti juga menemukan versi dari gen 5-HTTLPR, yang mengontrol kadar serotonin - zat kimia otak yang terkait dengan suasana hati yang muncul sebagai respon rasa takut. Seperti gangguan mental lainnya, ada kemungkinan bahwa banyak gen dengan efek kecil yang berperan dalam munculnya PTSD.2
2. Area otak. Dengan mempelajari bagian otak yang terlibat dalam pembentukan rasa takut dan stress membantu peneliti untuk lebih memahami kemungkinan penyebab PTSD. Salah satu struktur otak tersebut adalah amigdala, yang dikenal karena perannya dalam emosi, belajar, dan memori. Amigdala tampaknya aktif dalam akuisisi ketakutan atau belajar untuk takut terhadap suatu kondisi (seperti menyentuh kompor panas), serta pada tahap awal hilangnya ketakutan atau fase belajar untuk tidak takut.8 Menyimpan kenangan menakutkan dan meredam respon rasa takut tampaknya melibatkan korteks prefrontal (PFC) daerah otak, dimana bagian ini juga terlibat dalam tugas-tugas seperti pengambilan keputusan, pemecahan masalah, dan penilaian. Daerah tertentu dari PFC memainkan peran yang sedikit berbeda. Sebagai contoh, ketika dianggap sumber stres terkendali, medial PFC menekan kerja amigdala di alarm pusat yang berada jauh di batang otak dan mengontrol respon terhadap stres. Lobus ventromedial PFC membantu mempertahankan memori menakutkan jangka panjang, dan ukuran daerah otak ini dapat mempengaruhi kemampuannya untuk penyimpanan. Perbedaan pada setiap individu dalam gen atau daerah otak dapat mengatur muncul tidaknya gejala PTSD. Faktor lingkungan, seperti trauma masa kecil, cedera kepala, atau riwayat penyakit mental, mungkin lebih meningkatkan risiko seseorang dimana mempengaruhi pertumbuhan awal otak. Juga, kepribadian dan faktor kognitif, seperti optimisme dan kecenderungan untuk melihat tantangan dengan Gangguan Cemas
50
cara yang positif atau negatif, serta faktor-faktor sosial, seperti ketersediaan dan penggunaan dukungan sosial, tampaknya mempengaruhi bagaimana orang menyesuaikan diri dengan trauma. Penelitian lebih lanjut mungkin menunjukkan apa kombinasi ini atau mungkin faktor lain dapat digunakan suatu hari nanti untuk memprediksi siapa yang akan mengembangkan PTSD setelah peristiwa traumatis.2,8
2.4.4. Tanda dan Gejala PTSD dapat menimbulkan banyak gejala. Gejala ini dapat dikelompokkan menjadi tiga kategori: 1. Gejala “Berulang-ulang” •
Kilas balik - mengenang trauma berulang, termasuk gejala fisik seperti jantung berdebar atau berkeringat
•
Mimpi buruk
•
Pikiran Menakutkan. Gejala yang dialami kembali dapat menyebabkan masalah dalam rutinitas sehari-hari seseorang. Mereka bisa mulai dari pikiran dan perasaan orang itu sendiri. Kata-kata, benda, atau situasi yang berhubungan dapat pula menjadi memicu munculnya PTSD.1,2
2. Gejala “Menghindar” •
Sengaja tinggal jauh dari tempat atau benda pengingat memori yang menakutkan
•
Membuat mati rasa secara emosional
•
Rasa bersalah yang kuat, depresi, atau khawatir
•
Kehilangan minat dalam kegiatan yang menyenangkan di masa lalu
•
Memiliki kesulitan mengingat peristiwa yang berbahaya. Hal-hal yang mengingatkan orang tentang peristiwa traumatik dapat memicu kembali PTSD. Gejala-gejala ini dapat menyebabkan seseorang untuk mengubah rutinitas pribadinya. Sebagai contoh, setelah kecelakaan mobil yang parah, orang yang biasanya berkendara mungkin menghindari mengemudi atau mengendarai mobil.
Gangguan Cemas
51
3. Gejala “hyperarousal” •
Menjadi mudah terkejut
•
Merasa tegang atau "di tepi"
•
Memiliki kesulitan tidur, dan / atau memiliki luapan kemarahan. Gejala hyperarousal biasanya konstan, tidak dipicu oleh hal-hal yang mengingatkan salah satu peristiwa traumatis. Mereka bisa membuat seseorang mendadak merasa stres dan marah. Gejala-gejala ini dapat membuat sulit untuk melakukan tugas-tugas sehari-hari, seperti tidur, makan, atau berkonsentrasi. Merupakan hal wajar untuk memiliki beberapa gejala setelah peristiwa berbahaya. Kadang-kadang orang memiliki gejala yang sangat serius yang hilang setelah beberapa minggu. Ini disebut gangguan stres akut, atau ASD. Ketika gejala berlangsung lebih dari beberapa minggu dan menjadi masalah yang berkelanjutan, mereka mungkin menderita PTSD. Beberapa orang dengan PTSD tidak menunjukkan gejala selama beberapa minggu atau bulan.2,8
Gejala PTSD pada anak dan remaja Anak-anak dan remaja dapat memiliki reaksi ekstrim terhadap trauma, tetapi gejala mereka mungkin tidak sama dengan orang dewasa. Pada anak-anak yang sangat muda, gejala ini dapat meliputi: •
Mengompol, ketika mereka telah belajar bagaimana cara menggunakan toilet
•
Melupakan bagaimana atau bahkan tidak mampu untuk berbicara
•
Memerankan acara menakutkan selama bermain
•
Menjadi luar biasa manja dan bergantung dengan orang tua atau orang dewasa lainnya.
Anak-anak dan remaja biasanya menunjukkan gejala lebih seperti yang terlihat pada orang dewasa. Mereka juga dapat berkembang menjadi anak yang nakal, mengganggu, berperilaku tidak sopan, atau destruktif. Anak-anak yang lebih besar atau remaja dapat merasa bersalah karena tidak mampu mencegah terjadinya suatu Gangguan Cemas
52
cedera atau kematian. Mereka juga mungkin memiliki pikiran untuk membalas dendam.
2.4.5. Pedoman Diagnostik Berdasarkan kriteria dari Edisi Keempat dari Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders, Teks Revisi (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000) • Adanya Paparan terhadapTrauma - Seseorang yang telah terkena trauma, di mana ia telah mengalami atau menyaksikan suatu peristiwa yang melibatkan ancaman kematian, cedera serius, atau ancaman terhadap kesejahteraan fisik diri sendiri atau orang lain. Hanya ancaman fisik yang dapat dihitung dalam definisi trauma dalam PTSD. Situasi yang merupakan ancaman psikologis (misalnya, perceraian, dikritik oleh orang yang dicintai, yang menggoda) tidak dianggap trauma dalam definisi PTSD, meskipun mereka dapat menyebabkan kesulitan bagi individu. • Respon ketakutan, tidak berdaya, atau Horror - Respon langsung terhadap trauma salah satunya adalah ketakutan, tak berdaya atau horor (pada anak-anak, mungkin respon yang melibatkan perilaku tidak teratur atau agitasi). Jadi, jika salah satu respon terutama seorang individu terhadap trauma merupakan kesedihan atau kerugian bukannya rasa takut (ini sering terjadi setelah kematian orang yang dicintai yang sakit), tidak akan didiagnosis PTSD. • Gejala mengalami Trauma berulang - Individu terus-menerus kembali mengalami trauma di setidaknya satu dari cara berikut: 1. Kenangan berulang dan mengganggu, gambar, dan pemikiran tentang trauma. 2. Mimpi berulang dan mengganggu atau mimpi buruk tentang trauma 3. Bertindak atau merasa seolah-olah trauma itu terjadi lagi (pengalaman ini sering disebut kilas balik). Ini mungkin termasuk halusinasi (misalnya, melihat hal-hal atau mendengar suara-suara yang hadir selama trauma, meskipun mereka tidak benar-benar ada saat ini), salah menafsirkan hal-hal yang mendengar atau melihat (misalnya, yang yakin bahwa suara kembang api di kejauhan sebenarnya suara tembakan). Gangguan Cemas
53
4. Menjadi terganggu secara emosional saat terkena pencetus trauma, termasuk sensasi fisik yang hadir selama trauma atau pengingat situasional (misalnya, jalan di mana trauma terjadi, peringatan trauma). 5. Menjadi terangsang secara fisik (misalnya, sesak napas, jantung berdebar) setelah terkena pengingat trauma, termasuk sensasi fisik yang hadir selama trauma atau pengingat situasional (misalnya, jalan di mana trauma terjadi, peringatan trauma). • Gejala Penghindaran dan Mati rasa secara Emosional - Individu menghindari pemicu dan pengingat trauma, atau mengalami mati rasa secara emosional, seperti yang ditunjukkan oleh setidaknya tiga dari fitur berikut: 1. Menghindari pikiran, perasaan, atau pembicaraan yang mengingatkan individu dari trauma. 2. Menghindari kegiatan, tempat atau orang-orang yang mengingatkan individu trauma. 3. Ketidakmampuan untuk mengingat aspek penting dari trauma. 4. Kurangnya minat atau partisipasi dalam kegiatan yang signifikan, seperti bersosialisasi, pekerjaan, dan hobi. 5. Merasa terpisah atau berbeda dari orang lain. 6. Ketidakmampuan untuk menikmati hal-hal atau mengalami emosi positif (misalnya, merasa "datar"). 7. Sebuah arti bahwa masa depan seseorang akan dipersingkat. Sebagai contoh, mungkin sulit membayangkan memiliki karier, menikah, memiliki anak, atau memiliki jangka hidup yang normal. • Gejala Peningkatan Gairah dan Kewaspadaan - Individu memiliki gejala gairah dan kewaspadaan yang tidak hadir sebelum trauma, seperti yang ditunjukkan oleh setidaknya dua dari fitur berikut: 1. Kesulitan jatuh atau tidur. 2. Merasa tersinggung dan marah-marah, atau mengalami ledakan kemarahan dan amarah. 3. Kesulitan berkonsentrasi.
Gangguan Cemas
54
4. Hypervigilance (misalnya, selalu berjaga-jaga, melihat dari atas bahu seseorang sambil berjalan menyusuri jalan, dll) 5. Menjadi sangat terkejut dengan mudah (misalnya, melompat ketika telepon berdering). • Masalah atau gejala harus berlangsung setidaknya satu bulan untuk diagnosis PTSD.1,2
2.4.6. Penatalaksanaan Terapi utama untuk orang-orang dengan PTSD adalah psikoterapi (terapi bicara), obat-obatan, atau keduanya. Setiap orang berbeda, sehingga pengobatan yang bekerja untuk satu orang dapat pula tidak bekerja bagi orang lain. Beberapa orang dengan PTSD perlu mencoba beberapa perawatan yang berbeda untuk menemukan terapi apa yang efektif untuk gejala mereka. Jika seseorang dengan PTSD akan melalui trauma yang berkelanjutan, seperti berada dalam hubungan relasi yang kurang baik, keduanya merupakan masalah yang perlu diobati. Masalah yang sedang berlangsung lainnya dapat termasuk gangguan panik, depresi, penyalahgunaan zat, dan merasa ingin bunuh diri. Psikoterapi Psikoterapi adalah terapi "bicara". Terapi ini harus melibatkan seorang profesional kesehatan mental. Psikoterapi dapat terjadi satu-satu atau dalam kelompok. Terapi bicara untuk PTSD biasanya berlangsung 6 sampai 12 minggu, tetapi dapat pula mengambil lebih banyak waktu. Penelitian menunjukkan bahwa dukungan dari keluarga dan teman-teman dapat menjadi bagian terpenting dari terapi. Banyak jenis psikoterapi dapat membantu orang dengan PTSD. Salah satu terapi yang dapat membantu disebut terapi perilaku kognitif, atau CBT. Ada beberapa bagian untuk CBT, termasuk: •
Terapi Exposure.
Terapi ini membantu orang menghadapi dan mengendalikan ketakutan mereka. Karena dengan menghadapkan mereka kepada trauma yang mereka alami dengan cara yang aman. Menggunakan citra mental, menulis, atau kunjungan ke tempat di
Gangguan Cemas
55
mana peristiwa itu terjadi. Terapis menggunakan alat ini untuk membantu orang dengan PTSD mengatasi kekacauan perasaan mereka. •
Kognitif restrukturisasi.
Terapi ini membantu orang memahami kenangan buruk. Kadang-kadang orang mengingat peristiwa berbeda dari bagaimana hal itu terjadi. Mereka mungkin merasa bersalah atau malu tentang apa yang bukan kesalahan mereka. Terapis membantu orang dengan PTSD melihat apa yang terjadi dengan cara yang realistis. •
Pelatihan inokulasi Stres.
Terapi ini mencoba untuk mengurangi gejala PTSD dengan mengajar orang bagaimana untuk mengurangi kecemasan. Seperti restrukturisasi kognitif, perawatan ini membantu orang melihat kenangan mereka dengan cara yang sehat. Jenis lain dari pengobatan juga dapat membantu orang dengan PTSD. Orang dengan PTSD harus bicara tentang semua pilihan pengobatan dengan terapis mereka.1,2
Terapi Bicara Terapi Bicara mengajarkan orang cara berguna untuk bereaksi terhadap peristiwa menakutkan yang memicu gejala PTSD mereka. Berdasarkan tujuan umum tersebut, berbagai jenis terapi dapat: •
Ajarkan tentang trauma dan dampaknya.
•
Gunakan relaksasi dan keterampilan mengendalikan amarah.
•
Memberikan tips untuk tidur yang lebih baik, diet, dan kebiasaan olahraga.
•
Membantu orang mengidentifikasi dan menangani rasa bersalah, malu,
dan perasaan lain tentang kejadian tersebut. •
Fokus pada perubahan bagaimana orang bereaksi terhadap gejala PTSD
mereka. Misalnya, terapi membantu orang mengunjungi tempat-tempat dan orangorang yang pengingat dari trauma.
Obat-obatan US Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujui dua obat untuk mengobati orang dewasa dengan PTSD: Gangguan Cemas
56
•
Sertraline (Zoloft)
•
Paroxetine (Paxil)
Kedua obat ini adalah antidepresan, yang juga digunakan untuk mengobati depresi. Kadang-kadang orang yang memakai obat ini memiliki efek samping. Dampaknya bisa mengganggu, tetapi mereka biasanya pergi. Namun, obat mempengaruhi setiap orang berbeda. Setiap efek samping atau reaksi yang tidak biasa harus dilaporkan ke dokter segera. Efek samping yang paling umum dari antidepresan seperti paroxetine sertraline dan adalah: • Sakit kepala, yang biasanya hilang dalam beberapa hari. • Mual (merasa sakit perut), yang biasanya hilang dalam beberapa hari. • Tidur atau mengantukAgitasi (perasaan gelisah). • Masalah seksual. • Kadang-kadang dosis obat perlu dikurangi atau waktu hari itu diambil perlu disesuaikan untuk membantu mengurangi efek samping.1,2
Obat lain Dokter mungkin juga meresepkan jenis obat, seperti yang tercantum di bawah ini. Ada sedikit informasi tentang seberapa baik ini bekerja untuk orang dengan PTSD. 1. Benzodiazepin. 2. Antipsikotik. 3. Antidepresan lain.
2.5. Gangguna Cemas Menyeluruh 2.5.1. Definisi Rasa cemas dapat dikonsepkan sebagai respon normal dan adaptif terhadap ancaman yang megharuskan seseorang untuk lari ataupun melawan. Orang yang tampak cemas patologis mengenai hampir semua hal cenderung di golongkan memiliki gangguan cemas menyeluruh.1,2 Gangguan Cemas
57
2.5.2. Epidemiologi Gangguan cemas menyeluruh adalah keadaan yang lazim, perkiraan yang masuk akal untuk prevalensi 1 tahun berkisar antara 3 dan 8 persen. Rasio perempuan banding laki-laki pada gangguan ini sekitar 2 banding 1 tetapi rasio perempuan banding laki-laki yang dirawat inap di rumah sakit untuk gangguan ini sekitar 1 banding 1. Prevalensi seumur hidupnya adalah 45 persen.
KORMOBIDITAS Gangguan cemas menyeluruh mungkin adalah gangguan yang paling sering muncul bersamaan dengan gangguan jiwa lain, biasanya fobia sosial, fobia spesifik, gangguan panic, atau gangguan depresif. Mungkin 50 hingga 90 persen pasien dengan gangguan cemas menyeluruh memiliki gangguan jiwa lain. Sebanyak 25 persen pasien akhirnya mengalami gangguan panic. Suatu tambahan presentase pasien yang tinggi cenderung memiliki gangguan depresif berat. Gangguan lazim yang terkait gangguan cemas menyeluruh adalah gangguan distimik, fobia sosial dan spesifik, serta gangguan terkait zat.2,5
2.5.3. Etiopatogenesis Faktor biologis Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya gangguan ansietas menyeluruh adalah lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepine tertinggi di otak. Basal ganglia, system limbic dan korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada etiologi timbulnya gangguan ansietas menyeluruh. Pada pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh juga ditemukan system serotonergik yang abnormal. Neurotransmitter yang berkaitan dengan gangguan ansietas menyeluruh adalah GABA, serotonin, norepinefrin, glutamate, dan kolesistokinin. Pemeriksaan PET (Positron Emision Tomography) pada pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh ditemukan penurunan metabolism di ganglia basal dan massa putih otak.2,8
Gangguan Cemas
58
Faktor genetik Pada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetic pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh dan gangguan depresi mayor pada pasien wanita. Sekitar 25 % dari keluarga tingkat pertama penderita gangguan ansietas menyeluruh juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan kembar didapatkan angka 50 % pada kembar monozigot dan 15 % pada kembar dizigotik.2,8
Teori psikoanalitik Teori psikoanalitik menghipotesiskan bahwa ansietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. Pada tingkat yang paling primitive ansietas dihubungkan dengan perpisahan dengan objek cinta. Pada tingkat yang lebih matang lagi ansietas dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yang penting. Ansietas kastrasi berhubungan dengan fase oedipal sedangkan ansietas superego merupakan ketakutan seseorang untuk mengecewakan nilai dan pandangannya sendiri (merupakan ansietas yang paling matang)2
Teori kognitif perilaku Penderita gangguan ansietas menyeluruh berespons secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negative pada lingkungan, adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negative terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman.1,2
2.5.4. Tanda dan Gejala Gejala utama gangguan ansietas menyeluruh adalah ansietas, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan kesiagaan kognitif. Ansietasnya berlebihan dan menganggu aspek kehidupan lain. Ketegangan motorik paling sering tampak sebagai gemetar, gelisah, dan sakit kepala. Hiperaktivitas otonom sering bermanifestasi sebagai nafas pendek, keringat berlebihan, palpitasi, dan berbagai
Gangguan Cemas
59
gejala gastrointestinal. Kesiagaan kognitif terlihat dengan adanya iritabilitas dan mudahnya pasien merasa terkejut. Pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh biasanya mencari dokter umum atau dokter penyakit dalam untuk membantu gejala somatic mereka. Selain itu, pasien pergi ke dokter spesialis untuk gejala spesifik (contohnya diare kronis). Gangguan medis spesifik nonpsikiatri jarang ditemukan dan perilaku pasien bervariasi saat mencari dokter. Sejumlah pasien menerima diagnosis gangguan ansietas menyeluruh dan terapi yang sesuai; lainnya mencari konsultasi medis tambahan untuk masalah mereka.
2.5.5. Pedoman Diagnostik Criteria diagnosis DSM-IV-TR memasukkan criteria yang membantu klinisi membedakan gangguan ansietas menyeluruh,, ansietas normal, dan gangguan mental lain. Kriteria diagnostic DSM-IV-TR untuk gangguan ansietas menyeluruh2,5 A. Ansietas dan kekhawatiran berlebihan (perkiraan yang menakutkan) terjadi hanmpir setiap hari selama setidaknya 6 bulan, mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas (seperti bekerja atau bersekolah) B. Orang tersebut merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya. Ansietas dari kekhawatiran dikaitkan dengan tiga (atau lebih) dari keenam gejala berikut (dengan beberapa gejala setidaknya muncul hampir setiap hari selama 6 bulan). C. Perhatikan : hanya satu gejala yang diperlukan pada anak-anak 1. Gelisah atau merasa terperangkap atau terpojok 2. Mudah merasa lelah 3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong 4. Mudah marah 5. Otot tegang 6. Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur yang gelisah dan tidak puas) D. Focus dari ansietas dan kekhawatiran tidak terbatas hanya pada gambaran gangguan Aksis I, misalnya ansietas atau cemas bukan karena mengalami serangan panic Gangguan Cemas
60
(seperti pada gangguan panic), merasa malu berasa di keramaian (seperti pada fobia sosial), merasa kotor (seperti pada gangguan obsesif kompulsif), jauh dari rumah atau kerabat dekat (seperti pada gangguan ansietas perpisahan), bertambah berat badan (seperti pada anorexia nervosa), mengalami keluhan fisik berganda (seperti gangguan somatisasi), atau mengalami penyakit serius (seperti pada hipokondriasis), juga ansietas dan kekhawatiran tidak hanya terjadi selama gangguan stress pasca trauma. E. Ansietas, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan distress yang secara klinis bermakna atau hendaya sosial, pekerjaan, atau area penting fungsi lainnya. F. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan obat-obatan) atau keadaan medis umum (misalnya hipertiroidisme) dan tidak terjadi hanya selama gangguan mood, gangguan psikotik atau gangguan pervasive. Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorder. Edisi ke-4. rev. Text rev. Washington, DC. American psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.
2.5.6. Diagnosis Banding Gangguan ansietas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat kondisi medis umum maupun gangguan yang berhubungan dengan penggunaan zat. Diperlukan pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah, elektrokardiografi, dan tes fungsi
tiroid.
Klinisi
harus
menyingkirkan
adanya
intoksikasi
kafein,
penyalahgunaan stimulansia, kondisi putus zat atau obat seperti alcohol, hipnotiksedatif, dan anxioltik. Gangguan psikiatri lain yang merupakan diagnosis bandung gangguan cemas menyeluruh adalah gangguan panic, fobia, gangguan obsesif kompulsif, hipokondriasis, gangguan somatisasi, gangguan penyesuaian dengan kecemasan, dan gangguan kepribadian. Membedakan gangguan cemas menyeluruh dengan gangguan depresi dan distimik tidak mudah, dan gangguan-gangguan ini sering kali terdapat bersama-sama gangguan cemas menyeluruh.1,2
Gangguan Cemas
61
2.5.7. Penatalaksanaan Terapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas menyeluruh mungkin adalah terapi yang menggabungkan pendekatan psikoteraputik, farmakoterapeutik, dan suportif. Terapi ini dapat memakan waktu yang cukup lama bagi klinisi yang terlibat, baik bila klinisi tersebut adalah seorang psikiater, dokter keluarga, atau spesialis lain.
PSIKOTERAPI
Terapi kognitif-perilaku Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatic secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.
Terapi suportif Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, menggali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.
Psikoterapi berorientasi tilikan Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi obyek, serta keutuhan self pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapi dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur; bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.
FARMAKOTERAPI Benzodiazepine. Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapi respon terapi. Lama pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa tapering off selama 1-2 minggu. Buspiron. Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif dibanding gejala somatic pada gangguan cemas menyeluruh. Tidak menyebabkan withdrawal. Gangguan Cemas
62
Kekurangannya adalah efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara benzodiazepine dengan buspiron kemudian dilakukan tapering benzodiazepine setelah 2-3 mnggu, disaat efek terapi buspiron sudah mencapai maksimal. Selective serotonin reuptake inhibitors. Sertralin dan paroxetin merupakan pilihan yang lebih baik daripada fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat meningkatkan ansietas sesaat. SSRI selektif terutama pada pasien dengan gangguan cemas menyeluruh dengan riwayat depresi. Obat lain. Obat lain yang telah terbukti berguna untuk gangguan ansietas menyeluruh mencakup obat trisiklik atau tetrasiklik. Antagonis reseptor β-adrenergik dapat mengurangi manifestasi somatic ansietas tetapi tidak keadaan yang mendasari, dan penggunaannya biasanya terbatas pada ansietas situasional seperti ansietas penampilan. Nefazodon yang juga digunakan pada depresi, telah terbukti mengurangi ansietas dan mencegah gangguan panic.
2.5.8. Perjalanan Penyakit dan Prognosis Pasien biasanya datang untuk mendapatkan perhatian klinisi pada usia-20an walaupun kontak pertama dengan klinisi dapat terjadi pada usia berapapun. Hanya sepertiga pasien yang memiliki gangguan ansietas menyeluruh mencari terapi psikiatri. Karena tingginya insiden adanya gangguan jiwa komorbid pada pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh, perjalanan klinis, dan prognosis gangguan ini sulit diprediksi. Meskipun demikian, sejumlah data menunjukkan bahwa peristiwa hidup terkait dengan awitan gangguan ansietas menyeluruh. Terdapatnya beberapa peristiwa hidup yang negative sangat meningkatkan kemungkinan gangguan tersebut untuk timbul. Dengan defenisi, gangguan ansietas menyeluruh adalah suatu keadaan kronis yang mungkin akan menetap seumur hidup.
2.6. Gangguan Cemas Lainnya 2.6.1. Gangguan ansietas akibat keadaan medis umum Banyak gangguan medis dikaitkan dengan ansietas. Gejala dapat mencakup serangan panik, ansietas menyeluruh, obsesi dan kompulsi, serta tanda distress lain. Gangguan Cemas
63
Pada semua kasus, tanda dan gejala disebabkan efek fisiologis langsung keadaan medis.1 2.6.1.1 Epidemiologi
Keberadan gejala ansietas yang berkaitan dengan keadaan medis umum lazim ditemukan walaupun insiden gangguan ini bervariasi untuk setiap keadaan medis umum yang spesifik. 2.6.1.2 Etiologi
Suatu kisaran luas keadaan medis dapat menyebabkan gejala yang serupa dengan gangguan ansietas. Hipertiroidisme, hipotiroidisme, hipoparatiroidisme, dan defisiensi vitamin B12 sering dikaitkan dengan gejala ansietas. Feokromositoma menghasilkan epinefrin, yang dapat menyebabkan epidose paroksismal gejala ansietas. Lasei tertentu pada otal dam kondisi pascaensefalitis di laporkan menghasilkan gejala yang identik dengan gejala yang terlihat pada gangguan obsesif-kompulsif. Keadaan medis lain, seperti aritmia jantung, dapat menghasilkan gejala fisiologis gangguan panic. Hipoglikemia juga dapat menyerupai gejala gangguan ansietas. 2.6.1.3 Diagnosis
Diagnosis gangguan ansietas akibat keadaan medis umum menurut revisi keempat diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR) mensyaratkan adanya gejala gangguan ansietas. DSM-IV-TR memungkinkan klinisi merinci apakah gangguan ini ditandai dengan gejala ansietas menyeluruh, serangan panic, atau gejala obsesif kompulsif. Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Gangguan Ansietas Akibat Keadaan Umum A. Ansietas, serangan panic, atau obsesi maupun kompulsif menonjol dan mendominasi gambaran klinis. B. Terdapat bukti dari anamnesis, pemeriksaan fisik, atau temua laboratorium bahwa gangguan ini merupakan akibat fisiologis langsung suatu keadaan medis umum. C. Gangguan ini tidak lebih mungkin disebabkan gangguan jiwa lain (contohnya gangguan penyesuaian dengan ansietas yang stresornya adalah keadaan medis umum Gangguan Cemas
64
yang serius) D. Gangguan ini tidak hanya terjadi saat delirium E. Gangguan ini menimbulkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting lain. Tentukan jika : Dengan ansietas menyeluruh : jika ansietas atau kekhawatiran berlebihan mengenai sejumlah peristiwa atau aktivitas mendominasi gambaran klinis. Dengan serangan panic : jika serangan panic mendominasi gambaran klinis Dengan gejala obsesif kompulsif : jika obsesi atau kompulsi mendominasi gambaran klinis Catatan pemberian kode : mencakup nama keadaan medis umum pada Aksis I, contohnya gangguan ansietas akibat feokromositoma dengan ansietas menyeluruh, juga beri kode keadaan medis umum pada aksis III. Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4th ed. Text rev. Washington DC. American Psychiatric Association, copyright 2000, dengan izin. 2.6.1.4. Gambaran Klinis
Gejala gangguan ansietas akibat keadaan medis umum dapat identik dengan gejala gangguan ansietas primer. Suatu sindrom yang serupa dengan gangguan panic adalah gambaran klinis yang paling lazim. Pasien yang memiliki kardiomiopati dapat memiliki insiden paling tinggi untuk gangguan panikakibat keadaan medis umum. Satu studi melaporkan bahwa 83 persen pasien kardiomiopati yang menunggu transplantasi jantung mengalami gangguan panic. Pada sejumlah studi, sekitar 25 persen pasien dengan penyakit Parkinson dan penyakit paru obstruktif kronis memiliki gejala gangguan panic. Gangguan medis lain yang dikaitkan dengan gangguan panic mencakup nyeri kronis, sirosis bilier primer, dan epilepsy, terutama jika fokusnya berada pada girus parahipokampus kanan. Prevalensi tertinggi gejala gangguan ansietas menyeluruh akibat gangguan medis tampaknya ada pada penyakit Grave, pada penyakit ini sebanyak dua pertiga pasien memenuhi criteria gangguan ansietas menyeluruh.
Gangguan Cemas
65
2.6.1.5. Diagnosis Banding
Pemeriksaan status mental penting dilakukan untuk menentukan adanya gejala mood atau gejala psikotik yang dapat mengesankan adanya diagnosis psikiatrik lain. Bagi seorang klinisi, untuk menyimpulkan bahwa seorang pasien mengalami gangguan ansietas akibat keadaan umum, pasien harus dengan jelas memiliki ansietas sebagai gejala utama dan harus memiliki gangguan medis nonpsikiatri spesifik yang menjadi penyebab. Untuk memastikan suatu keadaan medis umum sebagai penyebab ansietas, klinis harus tahu apakah keadaan medis dan gejala ansietas berkaitan erat di dalam literature, awitan usia (gangguan ansietas primer biasanya memiliki awitan sebelum usia 35 tahun), dan riwayat keluarga pasien dengan gangguan ansietas dan keadaan medis umum yang relevan (contohnya hipertiroidisme). Diagnosis gangguan penyesuaian dengan ansietas juga harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding.2 2.6.1.6. Perjalanan Penyakit dan Prognosis
Pengalaman ansietas yang tidak juga membaik dapat membuat ketidakmampuan pada pasien menganggu setiap aspek kehidupan, termasuk fungsi sosial, pekerjaan, dan psikologis. Terapi atau penyingkiran penyebab medis primer pada ansietas biasanya mengawali proses perbaikan yang jelas pada gejala gangguan ansietas. Meskipun demikian, pada sejumlah kasus, gejala gangguan ansietas berlanjut bahkan setelah keadaan medis primer diobati-contohnya setelah suatu periode ensefalitis. Sejumlah gejala, terutama gejala gangguan obsesif-kompulsif, bertahan untuk waktu yang lebih lama daripada gejala gangguan ansietas lain. Ketika gejala gangguan ansietas ada untuk suatu periode waktu yang cukup lama daripada gejala gangguan medis diobati, gejala yang tersisa mungkiin harus diobati sebagai gejala primer-yaitu dengan psikoterapi atau farmakoterapi atau keduanya. 2.6.1.7 Terapi
Gangguan Cemas
66
Terapi utama gangguan ansietas akibat keadaan medis umum adalah terapi untuk keadaan medis yang mendasari. Jika pasien juga memiliki gangguan penggunaan alcohol atau zat lain, gangguan ini juga harus diterapi untuk memperoleh kembali gejala gangguan ansietas. Jika penyingkiran keadaan medis primer tidak memperbaiki gejala gangguan ansietas, terapi gejala tersebut harus mengikuti pedoman terapi untuk gangguan jiwa spesifik. Umumnya, teknik modifikasi perilaku, agen ansiolitik, dan antidepresan serotonergik merupakan modalitas terapi yang paling efektif.
2.6.2. Gangguan Ansietas yang Dicetuskan Zat 2.6.2.1. Definisi
DSM-IV-TR mencakup gangguan jiwa yang dicetuskan zat di dalam kategori sindrom gangguan jiwa yang relevan. Dengan demikian, gangguan ansietas yang dicetuskan zat terkandung di dalam kategori gangguan ansietas.1,2 2.6.2.2. Epidemiologi
Gangguan ansietas yang dicetuskan zat lazim ditemukan, baik akibat konsumsi zat yang disebut sebagai obat rekreasional maupun akibat penggunaan obat yang diresepkan. 2.6.2.3. Etiopatogenesis
Suatu kisaran luas zat dapat menyebabkan gejala ansietas yang menyerupai gangguan ansietas DSM-IV-TR. Walaupun simpatomimetik (seperti amfetiman, kokain, dan kafein) merupakan zat yang paling sering dikaitkan dengan produksi gejala gangguan ansietas, banyak obat serotonergik (contohnya lysergic acid diethylamide [LSD] dan methylenedioxymethamphetaminde [MDMA]) juga dapat menimbulkan sindrom ansietas akut maupun kronis pada pengguna obat ini. Suatu kisaran luas obat yang diresepkan juga dikaitkan dengan munculnya gejala gangguan ansietas pada orang yang rentan.1,2
Gangguan Cemas
67
2.6.2.4. Diagnosis
Kriteria
diagnosis
DSM-IV-TR
gangguan
ansietas
dicetuskan
zat
mengharuskan adanya ansietas, serangan panic, obsesi atau kompulsif yang menonjol (table 13.7-2). Pedoman DSM-IV-TR menyatakan bahwa gejalanya harus timbul selama penggunaan zat atau dalam 1 bulan setelah penghentian penggunaan zat, tetapi DSM-IV-TR mendorong klinisi untuk menggunakan penilaian klinis yang sesuai untuk mengkaji hubungan antara pajanan zat dengan gejala ansietas. Struktur diagnosis mencakup merinci zat (contohnya kokain), merinci keadaan yang sesuai selama awitan (contohnya intoksikasi), dan menyebut pola gejala spesifik (contohnya serangan panic).8 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR gangguan ansietas yang dicetuskan zat5 A. Ansietas serangan panic atau obsesi maupun kompusif yang menonjol dan mendominasi gambaran klinis. B. Terdapat bukti dari anamnesis, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium baik (1) atau (2) 1) Gejala pada criteria A timbul selama atau dalam 1 bulan sejak intoksikasi atau putus zat 2) Penggunaan obat secara etiologis terkait dengan gangguan ini C. Gangguan ini tidak lebih mungkin disebabkan oleh gangguan ansietas yang bukan dicetuskan zat. Bukti bahwa gejala disebabkan oleh gangguan ansietas yang bukan dicetuskan zat dapat mencakup hal berikut: gejala mendahului awitan penggunaan zat (atau penggunaan obat); gejala bertahan untuk suatu periode waktu tertentu (contoh sekitar satu bulan) setelah penghentian zat akut atau intoksikasi berat atau gejala sangat melebihi yang diharapkan pada jenis maupun jumlah zat yang digunakan dan durasi penggunaannya; atau terdapat bukti lain, yang mengesankan terdapat gangguan ansietas yang tidak dicetuskan zat (contoh riwayat episode berulang yang tidak dicetuskan zat). D. Gangguan tidak hanya terjadi saat delirium. E. Gangguan menimbulkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan atau area fungsi penting lain. Catatan : diagnosis harus dibuat sebagai pengganti diagnosis intoksikasi zat atau Gangguan Cemas
68
putus zat hanya jika gejala ansietas melebihi gejala yang biasanya terkait intoksikasi atau sindrom putus zat dan jika gejala ansietas cukup berat untuk mendapatkan perhatian klinis. kode gangguan ansietas yang dicetuskan (zat tertentu) alcohol, amfetamin (atau zat lir-amfetamin); kafein; kanabis; kokain; halusinogen; inhalan; fensiklidin (atau zat mirip fensiklidin); sedative, hipnotik, atau ansiolitik; zat lain (atau tidak diketahui) tentukan jika : dengan ansietas menyeluruh : jika ansietas atau kekhawatiran berlebihan mengenai sejumlah peristiwa atau aktivitas mendominasi tampilan klinis dengan serangan panic : jika serangan panic mendominasi tampilan klinis dengan gejala obsesif kompulsif : jika obsesi atau kompulsi mendominasi tampilan klinis dengan gejala fobik : jika gejala fobik mendominasi tampilan klinis tentukan jika : dengan awitan selama intoksikasi : jika memenuhi criteria intoksikasi zat tersebut dan gejala timbul selama sindrom intoksikasi dengan awitan selama putus zat : jika memenuhi criteria putus zat dan gejala timbul selama atau segera setelah sindrom putus zat Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4th ed. Text rev. Washington DC. American Psychiatric Association, copyright 2000, dengan izin.
2.6.2.5. Gambaran Klinis
Gambaran klinis terkait pada gangguan ansietas yang dicetuskan zat bervariasi sesuai zat yang terlibat. Bahkan penggunaan psikostimulan yang tidak sering dapat menimbulkan gejala gangguan ansietas pada sejumlah orang. Hal yang juga berkaitan dengan gejala gangguan ansietas adalah hendaya kognitif pemahaman, perhitungan, dan daya ingat. Deficit kognitif ini biasanya reversible ketika penggunaan zat dihentikan. Gangguan Cemas
69
2.6.2.6. Diagnosis Banding
Diagnosis banding gangguan ansietas yang dicetuskan zat mencakup gangguan ansietas primer, gangguan ansietas akibat keadaan medis umum (untuk keadaan ini mungkin pasien mendapatkan obat yang terkait), dan gangguan mood, yang sering disertai gejala gangguan ansietas. Gangguan kepribadian dan malingering harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding terutama di sejumlah ruang gawat darurat di perkotaan.1,2,8 2.6.2.7. Perjalanan Penyakit dan Prognosis Perjalanan gangguan dan prognosis umumnya bergantung pada penyingkiran zat penyebab yang terlibat serta kemampuan jangka panjang orang tersebut untuk membatasi penggunaan zat tersebut. Efek ansiogenik sebagian besar obat bersifat reversible. Ketika ansietas tidak membaik dengan penghentian obat, klinisi harus mempertimbangkan kemungkinan zat tersebut menyebabkan kerusakan obat irreversible.1,2 2.6.2.8. Terapi
Terapi primer gangguan ansietas yang dicetuskan zat adalah menyingkirkan zat penyebab yang terlibat. Kemudian klinisi harus berfokus untuk menemukan terapi alternative jika zat tersebut merupakan obat yang diindikasikan secara medis, juga untuk membatasi pajanan pasien jika zat tersebut didapatkan melalui pajanan lingkungan, atau mentatalaksana gangguan terkait zat yang mendasari. Jika gejala gangguan ansietas berlanjut walaupun penggunaan zat telah dihentikan, terapi gejala gangguan ansietas dengan modalitas psikoterapeutik atau farmakoterapeutik mungkin sesuai untuk keadaan ini.
2.6.3. Gangguan Ansietas yang tak Tergolongkan Sejumlah pasien mempunyai gejala gangguan ansietas, tetapi tidak memenuhi criteria gangguan ansietas DSM-IV-TR yang spesifik aau gangguan penyesuaian Gangguan Cemas
70
dengan ansietas atau gangguan campuran ansietas dan mood depresi. Pasien seperti ini paling sesuai jika diklasifikasikan memiliki gangguan ansietas yang tidak tergolongkan. DSM-IV-TR mencakup empat contoh keadaan yang sesuai untuk diagnosis ini. Salah satu contohnya adalah gangguan campuran ansietas depresif. Kriteria diagnostic DSM-IV-TR gangguan ansietas yang tidak tergolongkan5 Kategori ini mencakup gangguan dengan ansietas atau penghindaran fobic yang nyata dan tidak memenuhi criteria gangguan ansietas spesifik manapun, gangguan penyesuaian dengan ansietas, atau gangguan penyesuaian campuran ansietas dan mood depresi. Contohnya mencakup : 1. Gangguan campuran ansietas depresif : gejala ansietas dan depresi yang secara klinis bermakna, tetapi tidak memenuhi criteria gangguan mood spesifik atau gangguan ansietas spesifik. 2. Gejala fobia sosial yang secara klnis bermakna yang terkait dengan dampak sosial karena memiliki keadaan medis umum atau gangguan jiwa (contohnya penyakit Parkinson, penyakit kulit, gagap, anorexia nervosa, gangguan dismorfik tubuh) 3. Situasi dengan gangguan yang cukup berat sehingga diperlukan diagnosis gangguan ansietas, tetapi orang tersebut gagal melaporkan cukup gejala guna memenuhi criteria lengkap gangguan ansietas spesifik manapun; contohnya, orang yang melaporkan semua gambaran gangguan panic tanpa agoraphobia kecuali bahwa serangan panic semuanya merupakan serangan yang terbatas gejala 4. Situasi saat klinis telah menyimpulkan bahwa terdapat gangguan ansietas tetapi tidak mampu membedakan apakah gangguan tersebut primer, akibat medis umum, atau dicetuskan zat Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4th ed. Text rev. Washington DC. American Psychiatric Association, copyright 2000, dengan izin.
Gangguan Cemas
71
2.6.4. Gangguan Campuran Ansietas Depresif 2.6.4.1. Definisi
Gangguan ini menggambarkan pasien dengan keadaan gejala ansietas dan depresif yang tidak memenuhi keriteria diagnostic gangguan ansietas atau gangguan mood. Kombinasi gejala depresif dan ansietas menimbulkan hendaya fungsional yang bermakna pada orang yang mengalami gangguan ini. Keadaan ini terutama dapat banyak ditemukan di pelayanan primer dan klinik kesehatan jiwa rawat jalan. Oponen telah mendebat bahwa ketersediaan diagnosis dapat membuat klinisi tidak terdorong untuk mengambil waktu yang diperlukan untuk memperoleh riwayat psikiatri yang lengkap untuk membedakan gangguan depresif sejati dengan gangguan ansietas sejati. 1,2 2.6.4.2. Epidemiologi
Keberadaan gangguan depresif berat dan gangguan panic secara bersamaan lazim ditemukan. Dua pertiga pasien dengn gejala depresif memiliki ansietas yang menonjol, dan sepertiganya dapat memenuhi criteria diagnostic gangguan panic. Peneliti telah melaporkan bahwa dari 20 sampai 90 persen pasien dengan gangguan panic memiliki episode gangguan depresif berat. Data ini mengesankan bahwa keberadaan gejala depresif dan ansietas secara bersamaan, tidak ada diantaranya yang memenuhi criteria diagnostic gangguan depresi atau ansietas lain, dapat lazim ditemukan. Meskipun demikian, saat ini data epidemiologis formal mengenai gangguan camuran ansietas depresif tidak tersedia. Meskipun demikian, sejumlah klinisi dan peneliti memperkirakan bahwa prevalensi gangguan ini pada populasi umum adalah 10 persen dan di klinik penlayanan primer sampai tertinggi 50 persen, walaupun perkiraan konservatif mengesankan prevalensi sekitar 1 persen pada populasi umum.1,2 2.6.4.3. Etiopatogenis
Gangguan Cemas
72
Empat garis bukti penting mengesankan bahwa gejala ansietas dan gejala depresif terkait secara kausal pada sejumlah pasien yang mengelami gejala ini. Pertama, sejumlah peneliti melaporkan temuan neuroendokrin yang serupa pada gangguan depresif dan gangguan ansietas, terutama gangguan panic, termasuk menumpulnya respons kortisol terhadap hormone adrenokort, kotropik, respons hormone pertumbuhan yang tumpul terhadap klonidin (Catapres), dan respons TSH serta prolaktin yang tumpul terhadap TRH (thyrotropin-releasing hormone). Kedua, sejumlah peneliti melaporkan data yang menunjukkan bahwa hiperaktivitas system noradnergeik sebagai penyebab relevan pada sejumlah pasien dengan gangguan depresifdan gangguan panik. Secara rinci, studi ini telah menemu-kan adanya konsentrasi metabolit norepinefrin 3-methoxy-4- hydroxyphenylglycol (MHPG) yang meningkat di dalam urin, plasma, atau cairan serebrospinalis (CSF) pada pasien dengan depresi dan gangguan panik yang sedang aktif mengalami serangan panik. Seperti pada gangguan ansietas dan gangguan depresif lain, serotonin dan asam yaminobutirat (GABA) juga rnungkin terlibat sebagai penyebab di dalam gangguan campuran ansietas depresif. Ketiga, banyak studi menemukan bahwa obat serotonergik, seperti fluoxetine (Prozac) dan clomipramine (Anafrani I), berguna dalam terapi gangguan depresif dan ansietas. Keempat, sejumlah studi keluarga melaporkan data yang menun-jukkan bahwa gejala ansietas dan depresi berhubungan pada secara genetik sedikitnya beberapa keluarga.
2.6.4.4. Diagnosis
Kriteria DSM-IV-TR (Tabel 13.7-4) rnengharuskan adanya.gejala subsindrom ansietas dan depresi sera adanya bebe-a rapa geiala somatik, seperti tremor, palpitasi, mulut kering, dan ras perut yang bergejolak. Kriteria riset DSM-IV-TR Gangguan campuran ansietas depresif5 A. Mood disforik yang berulang atau menetap dan bertahan sedikitnya 3 bulan B. Mood disforik disertai empat (atau lebih) gejala berikut selama sedikitnya 1 bulan : 1) Kesulitan berkonsentrasi atau pikiran kosong 2)
Gangguan tidur (sulit untuk jatuh tertidur atau tetap tidur atau gelisah, tidur
Gangguan Cemas
73
tidak puas) 3) Lelah atau energy rendah 4) Iritabilitas 5) Khawatir 6) Mudah meneangis 7) Hipervigillance 8) Antisipasi hal terburuk 9) Tidak ada harapan (pesimis yang menetap akan masa depan) 10) Harga diri yang rendah atau rasa tidak berharga C. Gejala menimbulkan penderitaan yang secara klnis bermkana atau hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting lain D. Gejala tidak disebabkan efek biologis langsung suatu zat (contohnya oenyakahgunaan obat, pengobatan) atau keadaan medis umum E. Semua hal berikut ini : 1) Criteria tidak pernah memenuhi gangguan depresif berat, gangguan distimik, gangguan panic, atau gangguan ansietas menyeluruh 2) Criteria saat ini tidak memenuhi gangguan mood atau ansietas lain (termasuk gangguan asietas atau ganngguan mood, dalam remisi parsial) 3) Gejala tidak lebih mungkin disebabkan gangguan jiwa lain 2.6.4.5. Gambaran Klinis
Gangguan campuran ansietas depresif menggabungkan gejala gangguan ansietas dan sejumlah gejala gangguan depresif. Di samping itu, gejala hiper-aktivitas sistem saraf otonom, seperti keluhan gastrointestinal, lazim ditemukan dan ikut berperan pada banyaknya pasien yang ditemukan di klinik medis rawat jalan. 2.6.4.6. Diagnosis Banding
Diagnosis banding mencakup ganggu-an ansietas dan depresif lainnya sena gangguan kepribadian. Di antara gangguan ansietas, gangguan ansietas menyeluruh merupa-kan gangguan yang lebih besar kemungkinannya untuk ber-tumpang tindih dengan gangguan campuran ansietas-depresif. Di antara gangguan mood, gangguan Gangguan Cemas
74
distimik dan gangguan depresif ringan adalah gangguan yang lebih besar kemungkinannya untuk bertumpane tindih dengan gangguan campuran ansietasdepresif. Di antara ganeguan kepribadian, gangguan kepribadian meng-hindar, dependen. dan obsesif-kompulsif dapat memiliki gejala yang mirip dengan gejala gangguan campuran ansietas-depresif. Diagnosis gangauan somatoform juga harus dipertirnbangkan. Hanya riwayat psikiatri, pemeriksaan status mental, dan pengetahuan mengenai kriteria spesifik DSM-IV-TR yang dapat membantu klinisi membedakan di antara keadaan-keadaan int. 1,2,8
2.6.4.7. Perjalanan Penyakit dan Prognosis
Berdasarkan data klinis sampai saat ini, pasien tampak sama besar kernungkinannya untuk memiliki gejala ansietas 'yang menonjol, gejala depresif yang menonjol, atau campuran dua gejala dengan besar yang sama saat awitan. Selama perjalanan penyakit, dominasi gejala ansietas dan depresif dapat bergantian. Prognosisnya tidak diketahui.
2.6.4.8. Terapi
Terapi diberikan berdasarkan gejala yang muncul, keparahannya, dan tingkat pengalaman klinisi tersebut dengan berbagai modalitas terapi. Pendekatan psikoterapeutik dapat melibatkan pendekatan yang terbatas waktu seperti terapi kognitif atau modifikasi perilaku, walaupun se-jumlah klinisi menggunakan pendekatan psikoterapeutik yang kurang terstruktur, seperti psikoterapi yang berorientasi tilikan. Farmakoterapi untuk gangguan campuran ansietas-depresif dapat mencakup obat antiansietas, obat antidepresif, atau keduanya. Penggunaan triazolobenzodiazepin diindikasikan karena efektivitasnya dalam mengobati depresi yang disertai ansietas. Obat yang memengaruhi reseptor 5-HTIA, seperti buspiron, juga dapat diindikasikan. Antidepresan serotonergik (contohnya, fluoxetine) dapat menjadi obat yang paling efektif dalam mengobati gangguan campuran ansietasdepresif..1,2
Gangguan Cemas
75
Bab III Penutup Gangguan cemas dibagi menjadi beberapa golongan. Gangguan panik merupakan gangguan yang lebih sering dijumpai dan merupakan gangguan yang ditandai dengan serangan panik yang spontan dan tidak diperkirakan, atau periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan relatif singkat (biasanya kurang dari satu tahun) yang disertai dengan gejala somatik. Setiap gangguan memiliki etiopatogenesis yang berbeda seperti factor genetic, factor biologis, dan factor psikososial. Penatalaksanaannya berupa suatu kombinasi terapi farmakologis dan terapi kognitif perilaku, terapi psikososial, dan konseling. Beberapa golongan obat yang efektif untuk gangguan cemas adalah obat-obat golongan, Trisiklik dan Tetrasiklik, benzodiazepine, MAOI, dan SSRI. Pasien dengan fungsi pramorbid yang baik dan durasi gejala singkat tidak disertai depresi memiliki prognosis yang baik.1,2
Gangguan Cemas
76
Daftar Pustaka 1. Sylvia D. Elvira, Gitayanti Hadisukanto. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: FKUI. 2010. H; 235-241. 2. Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock. Buku Ajar Psikiatri klinis Edisi 2. Jakarta: ECG, 2010. H; 233-241. 3. Panic
Disorder.
American
Psychiatric
Association.
Diunduh
dari
http://healthyminds.org/Main-Topic/Panic-Disorder.aspx . 2011. 4. Memon,
MA.
Panic
Disorder
Treatment
and
Disorder.
Diunduh
dari
http://emedicine.medscape.com/article/287913-treatment.Diakses pada 29 Maret 2011 5. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2001. H; 72,74. 6. Roxanne
Dryden-Edwards,
MD.
Gangguan
panik
tinjuan.
Diunduh
dari:
http://www.emedicinehealth.com/panic_attacks/article_em.htm. Diakses pada 12 juni 2012 7. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi 3. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2007. H;52-54. 8. Kaplan & Sadock. Comprehensive textbook of Psychiatry 7th ed. (2000):1491-1493, 1498. 9. Gabbard GO Obsessive Compulsive Disorder dalam Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice 3rd ed American Psychiatric Press. Inc. 2000;237-243 10. Burrows G et al : Stress, anxiety and depression, Adis International Pty Ltd (1999):23,29-31 11. Nutt D et al: Anxiety disorders comorbid with depression: panic disorder and agoraphobia, Martin Dunitz Ltd (2002): 66-71, 85-88 12. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia (PPDGJ) III(1993): 188-190
Gangguan Cemas
77
