DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
REFERAT MEI 2018
TORSI DAN RUPTUR KISTA
OLEH: MEINDAYANI ARTANTI C11112166
PEMBIMBING: dr. Ratna Nancy
SUPERVISOR PEMBIMBING: Dr. dr. Trika Irianta, Sp.OG (K)
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2018
1
HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa: Nama
: Meindayani Artanti
NIM
: C11112166
Judul Referat : Torsi dan Ruptur Kista Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Makassar,
Supervisor pembimbing,
Residen pembimbing,
Dr. dr. Trika Irianta, Sp.OG (K)
dr. Ratna Nancy
Mei 2018
Mengetahui, Koordinator Pendidikan Mahasiswa Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Dr. dr. Elizabet C. Jusuf, M.Kes, Sp.OG(K) SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT
2
Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa: Nama
: Meindayani Artanti
NIM
: C11112166
Benar telah membacakan referat dengan judul “ Torsi dan Ruptur Kista ” pada: Hari/ tanggal
: __ Mei 2018
Tempat
:
Konsulen
: Dr. dr. Trika Irianta, Sp.OG (K)
Minggu dibacakan : Minggu Ni lai
:
Dengan ini dibuat untuk digunakan sebaik-baiknya dan digunakan sebagaimana mestinya.
Makassar,
Supervisor pembimbing,
Residen pembimbing,
Dr. dr. Trika Irianta, Sp.OG (K)
dr. Ratna Nancy
Mei 2018
Mengetahui, Koordinator Pendidikan Mahasiswa Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Dr. dr. Elizabet C. Jusuf, M.Kes, Sp.OG(K)
3
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL ...................................................................................... i HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................... ii DAFTAR ISI ...................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1 BAB II KISTA OVARIUM ............................................................................... BAB III TORSI KISTA OVARIUM .................................................................. 4 BAB III RUPTUR KISTA OVARIUM.............................................................. 13 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 17
4
BAB I PENDAHULUAN
Kista adalah kantung yang berisi cairan atau jaringan lainnya. 1 Torsio dan ruptur kista merupakan kasus kegawatdaruratan ginekologi dengan insidensi 3% dari seluruh kasus kegawatdaruratan ginekologi dan sering salah didiagnosis oleh klinisi. Torsi dan ruptur kista dapat ditemukan pada komponen adneksa yakni ovarium dan tuba f alopi, di mana dapat terjadi pada torsi ovarium, torsi ovarium dengan torsi tuba, dan isolated fallopian tube torsion (torsi tuba tanpa torsi ovarium – sangat jarang).2,3 Tuba falopi adalah saluran telur yang berasal dari duktus Mulleri. Tuba berukuran panjang sekitar 10 cm (4 inci) dan diameter 8 mm (mengecil menjadi 1 mm pada cornu uterus) di mana bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum viseral yang merupakan bagian dari ligamentum latum. Tuba terbagi atas 4 bagian yakni pars interstisialis, pars ismika, pars ampularis, dan infundibulum. 4,5,6 Ovarium ialah organ berbentuk almond, masing-masing satu sisi, kira-kira berat 4-8 gram dan berukuran panjang 35 mm, lebar 25 mm, dan ketebalan 18 mm atau sebesar ibu jari tangan. Ovarium dekat pada dinding pelvis di fossa ovarika dan terletak pada lapisan belakang ligamentum latum. Sebagian besar ovarium berada intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh peritoneum. Sebagian kecil ovarium berada di dalam ligamentum latum, disebut hilus ovarii. Lipatan yang menghubungkan lapisan belakang ligamentum latum dengan ovarium dinamakan mesovarium. Ovarium mempunyai dua perlekatan lainnya, yakni ligamen infudibulopelvikum (ligamentum suspensorium ovarii), yang mana melewati pembuluh darah (arteri ovarika), limfatik, dan saraf otonom ovarium dari dinding samping pelvis, dan ligamentum ovarii proprii yang terhubung dengan cornu uterus. Ovarium memproduksi sel telur dan hormon-hormon yang akan mengatur fungsi organ reproduksi. Di dalam ovarium terdapat folikel-folikel yang setiap bulan salah satu dari folikel tersebut berkembang menjadi folikel de Graaf. 4,5,6
5
Gambar 1. Struktur genitalia interna pada perempuan. 6 Pembesaran ovarium, kistik maupun padat/solid, dapat mengenai semua umur pada perempuan. Secara histologi, kista ovarium sering diklasifikasikan menjadi dua, yakni neoplasma kista ovarium yang berasal dari pertumbuhan sel neoplasma dan kista ovarium fungsional yang disebabkan oleh gangguan proses ovulasi. Pembedaan kedua jenis kista ini, baik dengan pencitraan maupun penanda tumor, pada umumnya tidak begitu penting secara klinis. Kedua jenis kista ovarium tersebut seringkali ditangani sebagai satu kesatuan klinis. Menurut Dorum dan Millar, insidensi kista ovarium di berbagai tempat sedikit bervariasi tergantung pada faktor demografi penduduk, yaitu sekitar 5-15%. 3
Gambar 2. Ovarium dan folikel-folikel dalam berbagai tingkat perkembangan. 5 6
Komplikasi dari kista ovarium ini ialah torsio dan ruptur kista yang menjadi kasus kegawatdaruratan pada ginekologi dan hal ini menjadi fokus pembahasan oleh penyusun dalam bab selanjutnya pada referat ini.
7
BAB II KISTA OVARIUM
1.
Pengertian
Kista ovarium adalah tumor ovarium yang bersifat neoplastik dan non neoplastik. Ovarium merupakan sumber hormonal wanita yang paling utama, sehingga mempunyai dampak kewanitaan dalam pengatur proses menstruasi. Ovarium terletak antara rahim dan dinding panggul, dan digantung ke rahim oleh ligamentum ovari propium dan ke dinding panggul
oleh
ligamentum
infudibulo-pelvikum.
Fungsinya
sebagai
tempat
folikel,
menghasilkan dan mensekresi estrogen dan progesteron. Fungsi ovarium dapat terganggu oleh penyakit akut dan kronis. Salah satu penyakit yang dapat terjadi adalah kista ovarium. 5
2.
Anatomi Sistim Reproduksi Perempuan
Sistem reproduksi wanita terdiri atas organ reproduksi eksterna dan organ reproduksi interna. 1.
Organ genetalia eksterna Organ reproduksi wanita eksterna sering disebut sebagai vulva yang mencakup semua
organ yang dapat dilihat dari luar, yaitu yang dimulai dari mons pubis, labia mayora, labia minora, klitoris, himen, vestibulum, kelenjar bartholini dan berbagai kelenjar serta pembuluh darah.
Gambar 3. Organ Reproduksi Eksterna pada wanita. 5
8
a. Mons veneris Disebut juga gunung venus, menonjol ke bagian depan menutup tulang kemaluan. Setelah pubertas, kulit monsveneris tertutup oleh rambut ikal yang membentuk pola distribusi tertentu yaitu pada wanita berbentuk segitiga. b. Labia Mayora Berasal dari monsveneris, bentuknya lonjong menjurus ke bawah dan bersatu dibagian bawah. Bagian luar labia mayora terdiri dari kulit berambut, kelenjar lemak, dan kelenjar keringat, bagian didalamnya tidak berambut dan mengandung kelenjar lemak, bagian ini mengandung banyak ujung saraf sehingga sensitive saat hubungan seks. c. Labia minora Merupakan lipatan kecil dibagian dalam labia mayora. Bagian depannya mengelilingi klitoris. Kedua labia ini mempunyai pembuluh darah, sehingga dapat menjadi besar saat keinginan seks bertambah. Labia ini analog dengan kulit skrotum pada pria. d. Klitoris Merupakan bagian yang erektil, seperti penis pada pria. Mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf, sehingga sangat sensitif saat hubungan seks. e. Hymen Merupakan selaput yang menutupi bagian lubang vagina luar. Pada umumnya hymen berlubang sehingga menjadi saluran aliran darah menstruasi atau cairan yang dikeluarkan oleh kelenjar rahim dan kelenjar endometrium (lapisan dalam rahim) f. Vestibulum Bagian kelamin yang dibasahi oleh kedua labia kanan – kiri dan bagian atas oleh klitoris serta bagian belakang pertemuan labia minora. Pada bagian vestibulum terdapat muara vagina (liang senggama), saluran kencing, kelenjar Bartholini, dan kelenjar Skene. g. Orifisium Uretra Lubang atau meatus uretra terletak pada garis tengah vestibulum, 1 sampai 1,5 cm di bawah arkus pubis dan dekat bagian atas liang vagina. Meatus uretra terletak di dua pertiga bagian bawah uretra terletak tepat di atas dinding anterior vagina. h. Orifisium Vagina Terletak dibagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan.
i. Vagina 9
Vagina atau liang kemaluan merupakan suatu tabung yang dilapisi membran dari jenis epithelium bergaris khusus, dialiri banyak pembuluh darah dan serabut saraf. Panjang vagina dari vestibulum sampai uterus adalah 7,5 cm. Bagian ini merupakan penghubung antara introitus vagina dan uterus. Pada puncak vagina menonjol leher rahim yang disebut porsio. Bentuk vagina sebelah dalam berlipat – lipat disebut rugae. Vagina mempunyai banyak fungsi yaitu sebagai saluran luar dari uterus yang dilalui secret uterus dan aliran menstruasi, sebagai organ kopulasi wanita dan sebagai jalan lahir. j. Perineum Perineum terletak diantara vulva dan anus, panjang perineum kurang lebih 4 cm. Jaringan utama yang menopang perineum adalah diafragma pelvis dan urogenital.
2.
Alat Kelamin Dalam (Genetalian Interna) Genetalia interna adalah alat reproduksi yang berada didalam dan tidak dapat dilihat
kecuali dengan cara pembedahan. Organ genetalia terdiri dari :
Gambar 4. Organ Interna Wanita. 5
a. Rahim (Uterus) Bentuk rahim seperti buah pir, dengan berat sekitar 30 gr. Terletak di panggul kecil diantara rectum (bagian usus sebelum dubur) dan di depannya terletak kandung kemih. Hanya bagian bawahnya disangga oleh ligament yang kuat, sehingga bebas untuk tumbuh dan berkembang saat kehamilan. Ruangan rahim berbentuk segitiga, dengan bagian besarnya di atas. Dari bagian atas rahim (fundus) terdapat ligament menuju lipatan paha (kanalis inguinalis), sehingga kedudukan rahim menjadi kearah depan. Rahim juga merupakan jalan 10
lahir yang penting dan mempunyai kemampuan untuk mendorong jalan lahir. Uterus terdiri dari : 1) Fundus uteri (dasar rahim) Bagian uterus yang terletak antara pangkal saluran t elur. Pada pemeriksaan kehamilan, perabaan fundus uteri dapat memperkirakan usia kehamilan 2) Korpus uteri Bagian uterus yang terbesar pada kehamilan, bagian ini berfungsi sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri disebut kavum uteri atau rongga rahim. 3) Serviks uteri Ujung serviks yang menuju puncak vagina disebut porsio, hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri internum. Lapisan – lapisan uterus meliputi endometrium, myometrium, parametrium.
b. Tuba Fallopi Tuba fallopi berasal dari ujung ligamentum latum berjalan kearah lateral, dengan panjang sekitar 12cm. Tuba fallopi merupakan bagian yang paling sensitif terhadap infeksi dan menjadi penyebab utama terjadinya kemandulan (infertilitas). Fungsi tuba fallopi sangat vital dalam proses kehamilan, yaitu menjadi saluran spermatozoa dan ovum, mempunyai fungsi penangkap ovum, tempat terjadinya pembuahan (fertilitas), menjadi saluran dan tempat pertumbuhan hasil pembuahan sebelum mampu menanamkan diri pada lapisan dalam rahim.
c. Indung Telur (Ovarium) Indung telur terletak antara rahim dan dinding panggul, dan digantung ke rahim oleh ligamentum ovari proprium dan ke dinding panggul oleh ligamentum infundibulopelvicum. Indung telur merupakan sumber hormonal wanita yang paling utama, sehingga mempunyai dampak kewanitaan dalam pengatur proses menstruasi. Indung telur mengeluarkan telur (ovum) setiap bulan silih berganti kanan dan kiri.
d. Parametrium (Penyangga Rahim) Merupakan lipatan peritoneum dengan berbagai penebalan, yang menghubungkan rahim dengan tulang panggul, lipatan atasnya mengandung tuba fallopi dan ikut serta menyangga indung telur. Bagian ini sensitif tehadap infeksi sehingga mengganggu fungsinya. Hampir keseluruhan alat reproduksi wanita berada di rongga panggul. Setiap individu wanita mempunyai bentuk dan ukuran rongga panggul (pelvis) yang berbeda satu sama 11
lain. Bentuk dan ukuran ini mempengaruhi kemudahan suatu proses persalinan. 5
3.
Etiologi Kista ovarium merupakan jenis yang paling sering terjadi terutama yang bersifat non
neoplastik, seperti kista retensi yang berasal dari korpus luteum. Tetapi di samping itu ditemukan pula jenis yang merupakan neoplasma. Oleh karena itu kist a ovarium dibagi dalam 2 golongan: 1. Non-neoplastik (fungsional) a. Kista folikel Kista ini berasal dari folikel yang menjadi besar semasa proses atresia foliculi. Setiap bulan, sejumlah besar folikel menjadi mati, disertai kematian ovum disusul dengan degenerasi dari epitel folikel. Pada masa ini tampaknya sebagai kista-kista kecil. Tidak jarang ruangan folikel diisi dengan cairan yang banyak, sehingga terbentuklah kista yang besar, yang dapat ditemukan pada pemeriksaan klinis. Tidak jarang terjadi perdarahan yang masuk ke dalam rongga kista, sehingga terjadi suatu haematoma folikuler. b. Kista lutein Kista ini dapat terjadi pada kehamilan, lebih jarang di luar kehamilan. Kista lutein yang sesungguhnya, umumnya berasal dari corpus luteum haematoma. Perdarahan ke dalam ruang corpus selalu terjadi pada masa vascularisasi. Bila perdarahan ini sangat banyak jumlahnya, terjadilah corpus luteum haematoma, yang berdinding tipis dan berwarna kekuning-kuningan. Secara perlahan-lahan terjadi reabsorpsi dari unsur-unsur darah, sehingga akhirnya tinggalah cairan yang jernih atau sedikit bercampur darah. Pada saat yang sama dibentuklah jaringan fibroblast pada bagian dalam lapisan lutein sehingga pada kista corpus lutein yang tua, sel-sel lutein terbenam dalam jaringan-jaringan perut.
2. Neoplastik a. Cystadenoma mucinosum Jenis ini dapat mencapai ukuran yang besar. Ukuran yang terbesar yang pernah dilaporkan adalah 328 pound. Tumor ini mempunyai bentuk bulat, ovoid atau bentuk tidak teratur, dengan permukaanyang rata dan berwarna putih atau putih kebiru-biruan.
12
b. Cystadenoma serosum Jenis ini lebih sering terjadi bila dibandingkan dengan mucinosum, tetapi ukurannya jarang sampai besar sekali. Dinding luarnya dapat menyerupai kista mucinosum. Pada umumnya kista ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal ephiteli um). c. Kista dermoid Tumor ini merupakan bagian dari teratoma ovary bedanya ialah bahwa tumor ini bersifat kistik, jinak dan elemen yang menonjol ialah eksodermal. Sel-selnya pada tumor ini sudah matang. Kista ini jarang mencapai ukuran yang besar. Penyebabnya saat ini belum diketahui secara pasti. Namun ada salah satu pencetusnya yaitu faktor hormonal, kemungkinan faktor resiko yaitu: 1. Faktor genetik/ mempunyai riwayat keluarga dengan kanker ovarium dan payudara. 2. Faktor lingkungan (polutan zat radio aktif) 3. Gaya hidup yang tidak sehat 4. Ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesteron, misalnya akibat penggunaan obatobatan yang merangsang ovulasi dan obat pelangsing tubuh yang bersifat diuretik. 5. Kebiasaan menggunakan bedak tabur di daerah vagina. 5 d. Kista polikistik ovarium Karena kista tidak dapat pecah dan melepaskan sel telur secara kontinyu. Besarnya terjadi setiap bulan, ovarium akan membesar karena bertumbuknya kista ini .
4.
Patofisiologi Banyak tumor tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama t umor ovarium yang kecil.
Sebagian besar gejala dan tanda yaitu akibat dari pertumbuhan, aktivitas endokrin dan komplikasi tumor. 1. Akibat pertumbuhan, Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembenjolan perut. Tekanan terhadap alat – alat disekitarnya disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Apabila tumor mendesak kandung kemih dan dapat menimbulkan gangguan miksi, sedangkan kista yang lebih besar tetapi terletak bebas di rongga perut kadang – kadang hanya menimbulkan rasa berat dalam perut serta dapat juga mengakibatkan obstipasi edema pada tungkai.
13
2. Akibat aktivitas hormonal Tumor ovarium tidak mengubah pola haid kecuali ji ka tumor itu sendiri mengeluarkan hormon. 3. Akibat Komplikasi a. Perdarahan ke dalam kista Biasanya terjadi sedikit-sedikit sehingga berangsur-angsur menyebabkan pembesaran luka dan hanya menimbulkan gejala-gejala klinik yang minimal. Akan tetapi kalau perdarahan terjadi dalam jumlah yang banyak akan menimbulkan nyeri di perut. b. Putaran Tangkai Terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih. Adanya putaran tangkai menimbulkan tarikan melalui ligamentum infundibulopelvikum terhadap peritoneum parietal dan ini menimbulkan rasa sakit. c. Infeksi pada tumor Terjadi jika di dekat tumor ada sumber kuman pathogen. Kista dermoid cenderung mengalami peradangan disusul penanahan. d. Robek dinding Kista Terjadi pada torsi tangkai, akan tetapi dapat pula sebagai akibat trauma, seperti jatuh atau pukulan pada perut dan lebih sering pada saat persetubuhan. Jika robekan kista disertai hemoragi yang timbul secara akut, maka perdarahan bebas berlangsung ke uterus ke dalam rongga peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri terus menerus disertai tanda – tanda abdomen akut. e. Perubahan keganasan Setelah tumor diangkat perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopis yang seksama terhadap kemungkinn perubahan keganasan. Adanya asites dalam hal ini mencurigakan. 5 Kista dermoid adalah tumor yang diduga berasal dari bagian ovum yang normalnya menghilang saat maturasi. Asalnya tidak teridentifikasi dan terdiri atas sel – sel embrional yang tidak berdiferensiasi. Kista ini tumbuh dengan lambat dan ditemukan selama pembedahan yang mengandung material sebasea kental, berwarna kuning, yang timbul dari lapisan kulit. Kista dermoid hanya merupakan satu tipe lesi yang dapat terjadi. Banyak tipe lainnya dapat terjadi dan pengobatannya tergantung pada tipenya. 6
14
5.
Manifestasi Klinis Kebanyakan wanita yang memiliki kista ovarium tidak memiliki gejala. Namun
kadang-kadang kista dapat menyebabkan beberapa masalah seperti : 1. Bermasalah dalam pengeluaran urin secara komplit 2. Nyeri selama hubungan seksual 3. Masa di perut bagian bawah dan biasanya bagian-bagian organ tubuh lainnya sudah terkena. 4. Nyeri hebat saat menstruasi dan gangguan siklus menstruasi 5. Wanita post monopouse : nyeri pada daerah pelvik, disuria, konstipasi atau diare, obstruksi usus dan asietas.
15
BAB III TORSI KISTA OVARIUM
Pada kasus torsi, umumnya ovarium dan tuba falopii berputar mengelilingi ligamen latum sebagai sebuah unit tunggal. Namun terkadang, hanya ovarium yang berputar mengeliling mesovarium ataupun tuba falopi mengeliling mesosalfing. Torsio bisa terjadi pada jaringan adneksa normal, namun dalam 50-80% kasus ditemukan massa ovarium unilateral. 3 Singkatnya, torsio kista ovarium merupakan kondisi terputarnya ligamen yang menyokong dan memvaskularisasi ovarium atau tuba falopi atau keduanya. Insiden torsi adneksa paling sering terjadi pada usia reproduksi. Hibbard et al (1985) menemukan bahwa 70% kasus torsi terjadi pada wanita usia 20-39 tahun. Sebagian kasus torsio juga terjadi pada masa kehamilan dan kasus ini merupakan 20-25% dari seluruh kasus torsio.3 Massa adneksa dengan mobilitas yang meningkat memiliki risiko terj adinya torsio lebih tinggi. Ligamentum uteroovarian membuat sel mesovarium terlalu banyak atau tuba falopi dan dapat meningkatkan risiko meskipun pada adneksa normal. Begitu pula, pembesaran patologis ovarium dengan diameter >6 cm biasanya akan membuatnya naik dari rongga pelvis. Tanpa gangguan ini, risiko mobilitas dan torsi meningkat. Dengan demikian, tingkat tertinggi dari torsio massa adneksa ialah berukuran 8-10 cm. Torsi adneksa lebih sering melibatkan adneksa kanan, kemungkinan pertama karena ligamentum uteroovari lebih panjang dan kedua karena mobilitas dari ovarium kiri terbatas dikarenakan adanya kolon sigmoid. 2,3 Ada dua poin kunci yang membantu dalam mempertahankan awal dari aliran darah ke struktur adneksa yang terlibat meskipun terpluntir pada pedikel vaskularnya. Pertama, adneksa mendapatkan suplai darah dari masing-masing cabang dari pembuluh darah uterus dan ovarium. Selama terjadi torsi, salah satunya, tapi tidak yang lain mungkin terlibat. Kedua, meski vena adneksa yang bertekanan rendah terkompresi oleh pedikel yang terpluntir, arteri bertekanan tinggi dapat menahan kompresi tersebut. Hasilnya aliran darah tetap mengalir tetapi tersumbat, adneksa menjadi kongesti dan edem tetapi tidak infark. Karena hal tersebut, penanganan awal pada kasus torsi dapat dilakukan secara konservatif pada saat sebelum operasi. Namun demikian, stroma yang terus menerus edem, arteri pun terkompresi yang menyebabkan infark dan nekrosis yang membutuhkan adneksatomi. Torsi adneksa dapat membesar dan menimbulkan perdarahan. 3
16
Tabel 1. Faktor risiko yang berhubungan dengan torsi ovarium. 2 Polikistik ovarium Stimulasi ovarium Kista folikular 1
Faktor Ovarium Kista dermoid Endometrioma Kista adenoma serosa/musin Ligasi tuba
2
Faktor Tuba Falopi Kista paratuba Kehamilan
3
Lain-Lain Operasi abdomen sebelumnya
Gambar 5. Foto intraoperatif dari torsio adneksa. A. Terpluntirnya ligamentum infudibulopelvikum mengakibatkan strangulasi pembuluh darah ovarium. B. Sianotik ovarium dan tuba falopi.3
17
Gambar 6. Torsi adneksa kanan dengan tiga setengah putaran. 2 1. ANAMNESIS Pada umumnya, perempuan yang mengalami torsi kista ovarium akan datang dengan keluhan utama nyeri akut abdomen. Oleh karena itu, keterangan-keterangan mengenai karakteristik nyeri (lokasi, onset, migrasi, radiasi, kualitas, tingkat keparahan, serta faktor yang memperberat atau memperingan nyeri) harus dapat digali melalui proses anamnesis.7,8,9 Pasien torsio kista ovarium biasanya merasakan nyeri yang tajam di daerah abdomen bagian bawah. Nyeri tersebut terlokalisir pada lokasi ovarium yang mengalami gangguan dan terkadang dapat menjalar ke daerah pinggang dan paha (nyeri referal/referred pain).3 Hal ini disebabkan karena serabut saraf viseral dari ovarium memasuki tulang belakang di tingkatan yang sama dengan serabut saraf somatik yang mempersarafi daerah pinggang dan paha, yaitu setingkat T9-T10. 7,8,9 Onset nyeri terjadi mendadak dan mengalami perburukan secara intermitten dalam beberapa jam.3 Onset nyeri biasanya muncul pada saat pasien mengangkat beban berat, melakukan latihan fisik, maupun ketika berhubungan intim. 8 Nyeri yang ditimbulkan cukup berat sehingga terkadang digambarkan sebagai nyeri yang dapat membangunkan pasien dari tidurnya. Nyeri dengan tingkat keparahan seperti ini biasanya berhubungan dengan kasus torsio yang telah mengalami iskemia. 3,7 Suatu torsio yang menyebabkan obstruksi tuba falopii juga dapat menghasilkan nyeri kolik. Nyeri kolik pada dasarnya adalah suatu nyeri viseral dan berhubungan dengan peregangan organ berongga (hollow organ) dalam rongga abdomen. Nyeri
18
kolik ini menghadirkan suatu gambaran awitan nyeri yang timbul secara bergelombang.7 Selain nyeri, keluhan penyerta yang sering didapatkan pada pasien torsio kista ovarium adalah gejala-gejala refleks autonom seperti mual dan muntah. 8 Di samping itu, kadang terdapat keluhan demam yang tidak begitu tinggi yang menandakan sudah terjadinya proses nekrosis.3
2. PEMERIKSAAN FISIS Pada pemeriksaan fisik kasus torsio, dari status generalis dapat ditemukan tanda-tanda demam jika sudah terjadi proses nekrosis.3 Selain itu, bila nyeri yang ditimbulkan sangat hebat, dapat timbul syok neurogenik yang bisa terlihat dari perubahan tanda-tanda vital, seperti takikardia dan hipotensi. Pada pemeriksaan status lokalis, dari pemeriksaan abdomen akan ditemukan abdomen terasa sangat lembut, khususnya di daerah kista ovarium. Tanda paling penting adalah ditemukannya massa intra abdomen. Namun, pemeriksaan di daerah ini harus dilakukan dengan lembut dan hati-hati agar kenyamanan pasien dapat terjaga. Jika kista ovarium telah menyebabkan peradangan peritonuem, terkadang bisa ditemukan tanda-tanda rangsang peritoneal, seperti nyeri tekan dan nyeri lepas. 7,8 Pada pemeriksaan ginekologi, dari pemeriksaan panggul dan pemeriksaan dalam vagina biasanya akan dapat ditemukan adanya massa dan rasa nyeri di daerah ovarium yang mengalami torsio. Namun demikian, menurut beberapa hasil penelitian, pemeriksaan panggul pada pasien dengan keluhan nyeri akut abdomen memiliki tingkat spesifisitas dan sensitifitas yang rendah. Oleh karena itu, masih dibutuhkan beberapa pemeriksaan penunjang lainnya agar diagnosa torsio kista ovarium dapat ditegakkan.7,8 3. ULTRASONOGRAFI (USG) Pemeriksaan ultrasonografi juga memiliki peranan penting dalam evaluasi pasien dengan persangkaan torsio. Namun demikian, tanda yang ditemukan pada pemeriksaan sonografi dapat sangat bervariasi tergantung pada derajat gangguan vaskuler, karakterisitik massa, serta ada atau tidaknya perdarahan adneksa. Pada pemeriksaan sonografi, suatu kasus torsio dapat menyerupai gambaran kehamilan ektopik, abses tubo-ovarium, kista ovarium hemoragik, dan endometrioma. Menurut kepustakaan, tingkat keakuratan dignosa dengan pemeriksaan sonografi sekitar 50-75 persen.3,10 19
Beberapa gambaran spesifik kasus torsio ovarium yang dapat ditemukan pada pemeriksaan adalah ditemukannya gambaran folikel multipel mengelilingi sebuah ovarium yang mengalami pembesaran memiliki tingkat keakuratan diagnosa sampai 64%. Tanda ini menggambarkan proses kongesti dan edema yang terjadi di ovarium. Pedikulum yang terpelintir kemungkinan juga akan memberikan gambaran berupa sebuah struktur bulat hiperekhoik dengan cincin hipoekhoik multipel yang tersusun secara konsentrik ke bagian dalam. 3,10
Gambar 7. Perkembangan ovarium.(A) Ovarium bayi baru lahir akan prominen dengan makrosit (<9 mm) untuk stimulasi hormonal uterus. (B) Ovarium pada masa prepubertas dengan ukuran yang akan meningkat setelah usia 6 tahun. (C) Setelah pubertas, terdapat pembesaran stimulasi dengan berbagai gamabaran hormon selama menstruasi.10
Gambar 8. Perempuan usia 14 tahun dengan keluhan nyeri panggul akut. Transabdominal ultrasonografi dilakukan. (A) Didapatkan pembesaran adneksa kiri heterogen ovarium kiri dengan folikel perifer (tanda panah). (B) Color Doppler ovarium kiri didapatkan aliran darah menrun/ vaskularisasi minimal yang menandakan adanya torsi ovarium. (C) Pada adneksa kanan, ovarium kanan (tanda bintang) normal ukuran dan echogenisitasnya.
10
20
Gambar 9. Perempuan usia 11 tahun dengan torsi ovarium kiri, pada rumah sakit sebelumnya telah dilakukan CECT abdomen dan pelvis. Pencitraan koronal menunjukkan pembesaran ovarium kiri (tanda bintang) dengan multipel folikel perifer (tanda panah putih). (B) Ovarium kiri (tanda bintang) pada garis tengah, posterior, superior, dan mengarah ke kanan uterus (tanda panah terputus). Cairan mengisi tuba falopi (panah berkurva) juga tampak sampai pembesaran ovarium kiri. CECT, contrast-enhanced computed tomography. 10
Gambar 10. Pasien yang sama dengan gambar 7 dengan ultrasound dari pelvis yang dilanjutkan dengan transabdominal pelvic ultrasonografi. (A) Potongan transversal dan (B) potongan longitudinal dari ovarium kiri yang membesar dan edema (tanda bintang) dengan multipel folikel perifer (tanda panah putih). Pada pencitraan longitudinal didapatkan tuba falopi kiri berdilatasi (tanda panah terputus) yang tampak pada inferior ovarium. (C) Pemeriksaan Color Doppler menunjukkan ovarium kiri membesar tanpa adanya vaskularisasi.10
21
Gambar 11. Seorang perempuan usia 11 tahun dengan nyeri panggul kanan akut ke torsi ovarium kanan sekunder menjadi kista paratubal. (A) CT Scan abdomen dan pelvis dilakukan karena kecurigaan terhadap apendisitis. Potongan koronal didapatkan massa kista lobular (kepala panah) dari adneksa. Hal ini berhubungan dengan massa uterus (tanda panah) dan vesika urinaria (tanda bintang). Apendiks normal (tidak tampak). (B) Pada adneksa kanan didapatkan kista (tanda panah) dan massa solid (ta nda kepala panah). Ovarium kiri normal dan tervisualsiasi (tidak tampak).Foto intraoperatif membuktikan kista paratubal kanan (tanda bintang) dengan tuba falopi dan fimbriae yang nekrotik (tanda kepala panah) dan torsi ovarium kanan (tanda panah).10 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Keluhan nyeri yang dialami oleh pasien pada kasus torsio kista ovarium, khususnya pada kasus yang telah mengalami iskemia, memiliki persamaan dengan keluhan yang terjadi pada kasus-kasus kehamilan ektopik. Oleh karena itu, pada pasien yang datang dengan keluhan tersebut dianjurkan untuk dilakukan tes kehamilan agar dugaan kehamilan ektopik dapat disingkirkan.7 Pemeriksaan laboratorium lainnya ialah darah rutin, urinalisa, kultur discharge dari serviks atau vagina (untuk menyingkirkan diagnosis Pelvic Inflamatory Disease). Penanda serum Interleukin-6 (IL-6) juga dihubungkan dengan kejadian torsi ovarium, kemudian penanda tumor CA125, serum alpha-fetoprotein (AFP), carcinoembryonic antigen (CEA) untuk mengetahui tumor mengarah keganasan atau tidak.3,8,11 Selain itu, pemeriksaan Transvaginal Color Doppler Sonography (TV-CDS) bisa menambahkan informasi penting dalam evaluasi klinis kasus torsio. Umumnya, melalui pemeriksaan ini akan dapat ditemukan gangguan pada aliran darah normal adneksa. Pada sebagian besar kasus tidak ditemukan gambaran aliran darah vena intraovarium. Seiring dengan perjalanan kasus torsio, maka aliran darah arteri selanjutnya juga akan mengalami penurunan. Namun demikian, meski memiliki angka keakuratan yang tinggi bagi sebagian besar kasus, kasus torsio adneksa inkomplit atau intermitten dapat memberikan gambaran
22
masih adanya aliran vena maupun arteri. Oleh karena itu, torsio tidak dapat disingkirkan bila hanya berdasarkan gambaran normal dari pemeriksaan Doppler. 3,7,8
Gambar 12. Transvaginal Color Doppler Sonography dari ovarium yang didalamnya terdapat kista folikular. Dinding halus dan hipoechoic. 3
Pemeriksaan CT-Scan atau MRI kemungkinan juga dapat membantu untuk kasus-kasus torsio inkomplit dan kronik serta pada kasus-kasus yang memiliki presentasi klinis yang ambigu.7,8
5. PENATALAKSANAAN Observasi Pada perempan prepubertas dan usia reproduktif, kista ovarium yang sering ditemukan ialah tipe kista ovarium fungsional dan akan mengecil perlahan-lahan dalam waktu 6 bulan. Pada perempuan pasca menopaue dengan kista ovarium sederhana hanya diobservasi apabila yang ditemukan: 1) kista unilokular, berdinding tipis dengan sonografi, 2) Diameter kista <5 cm, 3) tidak ada pembesaran kista yang signifikan, dan 4) kadar serum CA125 normal. 3 Setelah terdiagnosis torsi kista ovarium dan keadaan umum baik segera rujuk pasien ke dokter spesialis obstetri dan ginekologi di Rumah Sakit terdekat.9,11 Pembedahan
23
Penanganan khusus pada perempuan hamil ialah:
Pada torsi kista ovarium yang disertai nyeri perut dilakukan laparotomi.
Pada kista ovarium asimptomatik: -
Bila kista berukuran <5 cm: tidak perlu dioperasi
-
Bila kista berukuran 5-10 cm: lakukan observasi, jika menetap atau membesar lakukan laparotomi pada trimester kedua kehamilan (sebaiknya dilakukan di antara usia 16-20 minggu)
-
Bila kista berukuran >10 cm: dilakukan laparotomi pada trimester kedua kehamilan
Jika dicurigai keganasan, pasien dirujuk ke rumah sakit yang lebih lengkap dan dilakukan pengangkatan tumor (tanpa menghiraukan usia kehamilan). Bila pengangkatan terpaksa dilakukan sebelum usia kehamilan 16 minggu, setelah pengangkatan diberikan suntikan progestin sampai usia kehamilan melewati 16 minggu.7,8,11 Penanganan pada perempuan tidak hamil ialah:
Baku emas penanganan torsi kista ovarium ialah laparoskopi
Manajemen konservatif termasuk detorsi dengan atau tanpa kistektomi merupakan alternatif
Reseksi total tuba/ovari/keduanya dilakukan ketika jaringan telah gangren atau curiga keganasan atau wanita yang telah cukup anak. 7,8,11
24
BAB IV RUPTUR KISTA OVARIUM
Ruptur kista termasuk dalam salah satu komplikasi dari kista ovarium, yakni terjadinya peristiwa pecahnya kantung kista yang berisi cairan atau darah.
Gambar 13. Salah satu kista ovarium (kiri) dan gambaran normal (kanan).
1. ANAMNESIS3,7,11
Nyeri abdomen dapat timbul mendadak ataupun berkembang perlahan-lahan, tergantung pada jenis kelainan, perdarahan bertahap atau perdarahan akut, ruptur meendadak nyeri dapat terlokalisir pada salah satu kuadran atau menyeluruh pada abdomen bagian bawah. Rasa iritasi peritoneum dengan cairan atau darah, rasa nyeri cenderung konstan dan diperhebat oleh pergerakkan. Nyeri yang berkaitan dengan rupturnya kista folikel biasanya membaik dalam beberapa jam.
Mual dan muntah dapat terjadi segera atau beberapa jam setelah timbulnya nyeri mendadak.
Riwayat menstruasi. Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor itu sendiri mengeluarkan hormon. Kelainan dapat terjadi pada wanita hamil maupun tidak hamil. Perdarahan dari korpus luteum yang ruptur terjadi kapan saja setelah ovulasi, termasuk pada awal kehamilan. Kemungkinan ruptur endometrioma harus dipertimbangkan bila pasien mempunyai riwayat dismenorhea sekunder yang terjadi selama siklus menstruai se belumnya.
25
Gejala akibat pertumbuhan tumor. Dapat terjadi gangguan miksi pada tumor yang tidak seberapa besar tetapi yang terletak didepan uterus dan menekan kandung kencing. Selain gangguan miksi, tekanan tumor dapat mengakibatkan obstipasi dan edema pada tungkai. Pada tumor yang besar dapat terjadi tidak nafsu makan, rasa sesak dan lain-lain.
Gejala lainya berupa sinkope atau syok atau kedua-duanya yang memberi kesan perdarahan intraperitoneum yang hebat ataupun suatu torsi akut. Sering miksi dan defekasi menunjukkan iritasi peritoneum. Nyeri pundak memberi kesan iritasi diafragma dari perdarahan yang hebat atau isi kista yang ruptur.
Perdarahan ke dalam kista. Biasanya terjadi sedikit-sedikit, sehingga berangsurangsur menyebabkan pembesaran kista, dan hanya menimbulkan gejala klinis yang minimal. Jika perdarahannya banyak, akan terjadi distensi cepat dari kista yang menimbulkan nyeri perut mendadak.
Robekan dinding kista. Terjadi akibat trauma seperti jatuh, atau pukulan pada perut, dan lebih sering pada persetubuhan. Jika kista mengandung cairan serus, rasa nyeri akibat robekan dan iritasi peritoneum segera mengurang. Tetapi apabila disertai oleh perdarahan hemorhagi yang timbul akut, maka perdarahan dalam rongga peritoneum menimbulkan rasa nyeri terus-menerus disertai tanda-tanda abdomen akut. Robekan kistadenoma musinosum perlengketan dalam rongga perut.
2. PEMERIKSAAN FISIK 3,7,11
Tanda Vital. Suhu biasanya normal atau sedikit meningkat, denyut nadi biasanya cepat, tekanan darah dan pernafasan dalam batas normal, kecuali apabila terdapat perdarahan intraperitoneum yang hebat sehingga menyebabkan gejala-gejala syok hipovolemik.
Pemeriksaan abdomen. Nyeri tekan unilateral pada kuadran bagian bawah dengan atau tanpa nyeri lepas, rigiditas dan pergeseran memberi kesan adanya proses terlokalisasi. Bising usus biasanya normal. Perdarahan yang lebih ekstensif atau rupturnya isi kista menyebabkan peritonitis abdominalis bagian bawah yang biasanya diserta oleh rigiditas, nyeri lepas, bising usus menurun atau negatif, dan distensi abdomen. Jarang teraba massa lunak pada palpasi abdomen.
Pemeriksaan pelvis. Ukuran uterus biasanya normal kecuali bila pasien hamil. Apabila serviks digerakkan terdapat rasa nyeri. Daerah adneksa yang terkena cenderung menjadi sangat lunak, dan pada perdarahan intraperitoneum suatu massa diskret tidak dapat diidentifikasi. Apabila ditemukan suatu massa atau tumor, 26
diteliti sifat-sifatnya( besarnya, lokalisasi, permukaaan, konsistensi, dan apakah dapat digerakkan atau tidak). Sering pasien mengalami nyeri tekan yang sangat hebat sehingga pemeriksaan bimanual yang adekuat tidak mungkin dilakukan kecuali pasien sudah diberikan analgesia sistemik atau bahkan anestesia. Penonjolan dalam kavum Douglasi memberi kesan perdarahan intraperitoneum yang ekstensif.
3. ULTRASONOGRAFI (USG) 8,10 Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus, ovarium atau kandung kencing, apakah tumor solid atau kistik, dapat dibedakan pula antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak.
Gambar 12. Perempuan usia 16 tahun dengan nyeri perut kanan bawah ditemukan ruptur kista pada ovarium kanan. Transabdominal ultrasonografi apendiks dan pelvis telah dilakukan. Apendiks tidak tervisualisasi, (A) Ovarium kanan terdemostrasi dengan gambaran lesi anechoic sekitar ukuran 4 cm (tanda bintang kuning) dan terdapat ovarium kanan dengan area hiperechoic (tanda panah merah). Parenkim normal ovarium (tanda kepala panah putih) pada aspek superior dari lesi. (B) Pencitraan dengan doppler yang didapatkan kurangnya vaskularisasi internal pada lesi; vaskularisasi terlihat di pinggir lesi (tanda panah putih). Parenkim ovarium kanan terdemonstrasi vaskularisasinya normal (tanda panah terputus). 10
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA 3,7,11
Foto Roentgen. Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor. Foto abdomen tegak, terlentang, atau dekubitus lateral dapat menunjukkan adanya cairan bebas intraperitoneum. 27
Parasintesis. Pungsi pada ascites berguna untuk menentukan sebab ascites. Perlu diingat bahwa tindakan tersebut mencemarkan kavum peritonei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk (bila kista belum pecah).
5. PENATALAKSANAAN3,7,11 Perhatikan tanda-tanda vital. Sirkulasi, pernafasan, suhu. Cegah pasien jangan sampai jatuh dalam keadaan syok. Waspada bila pasien tampak pucat, dingin, sesak napas atau perut kembung. 1. Bebaskan jalan napas, dengan tujuan untuk menjaga agar tidak terjadi hipoksia. 2. Pantau pernafasan. Bila pasien sesak berikan O2 4-8 l iter. 3. Periksa sirkulasi. Dapat ditemukan takikardi, bradikardi, dan ireguler. Pada pasien hipotensi segera pasang infus untuk mengembalikan volume sirkulasi. Jika pasien nampak kondisinya agak berat cairan koloid lebih dipilih dibandingkan kristaloid. 4. Berikan obat-obatan simptomatik. Jika pasien nyeri berikan analgetik, bila kembung bisa diberikan ranitidin dan bila mual muntah dapat diberikan metoclopramide atau domperidone. 5. Siapkan alur transportasi rujukan. Dampingi dengan petugas. Bila perjalanan jauh maka siapkan peralatan untuk intubasi dan obat-obat emergensi. Pantau secara berkala airway, breathing , sirkulasi. 6. Sebelum berangkat hubungi pusat rujukan terlebih dahulu agar dapat mempersiapkan peralatan, petugas dan obat – obatan.
Operatif/pembedahan
Baku emas penanganan ruptur kista ovarium ialah laparoskopi
Reseksi total tuba/ovari/keduanya dilakukan ketika jaringan telah gangren atau curiga keganasan atau wanita yang telah cukup anak. 7,8,11
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Organization of women’s health care. 2017. Frequently Asked Questions: Ovarian Cysts. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2. Jain, N., et al. 2016. Adnexal torsion-symptoms, diagnosis and management: a review of literature. India: International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology. 3. Hoffman, BL. 2016. Pelvic Mass. In: Schorge, JO et al (Editors). Williams Gynecology. Section 1. Chapter 9. New York: The McGraw-Hill Companies. 4. Ugwumadu, A. 2014. Basic Science For Obstetrics and Gynaecology. London: Oxford University Press. 5. Prawirohardjo Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan. Edisi ke-3 Cetakan pertama. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 6. Padubidri, and Shiris. 2015. Howkin and Bourne: Shaw’s Textbook of G ynaecology 16th edition. New Delhi: Elsevier. 7. Growdon, WB & Laufer, MR. 2011. “Ovarian and fallopian tube torsion”. Dapat diakses pada alamat http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?15/27/15793?view=pr int. 8. Schaider, JJ., et al. 2015. Rosen & Barkin’s 5-Minte Emergency Medicine Consult 5th Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health. 9. Kementerian Kesehatan RI. 2013. Buku Saku: Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. 10. Naffaa, L, et al. 2017. Imaging of Acute Pelvic Pain in Girls: Ovarian Torsion and Beyond. Current Problems in Diagnostic Radiology. Elsevier. 11. Organization of women’s health care. 2016. Practice Bulletin Number 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. The American College of Obstetricians and Gynecologists.
29
