ISI Referat-Indah N.r-torsi Dan Ruptur Kista Ovarium

BAB 1 PENDAHULUAN

Kista adalah kantung yang berisi cairan atau jaringan lainnya. 1 Torsio dan ruptur kista merupakan kasus kegawatdaruratan ginekologi dengan insidensi 3% dari seluruh kasus kegawatdaruratan ginekologi dan sering salah didiagnosis oleh klinisi. Torsi dan ruptur kista dapat ditemukan pada komponen adneksa yakni ovarium dan tuba falopi, di mana dapat terjadi pada torsi ovarium, torsi ovarium dengan torsi tuba, dan isolated fallopian tube torsion (torsi tuba tanpa torsi ovarium – ovarium – sangat sangat jarang – ). ).2,3 Tuba falopi adalah saluran telur yang berasal dari duktus Mulleri. Tuba berukuran panjang sekitar 10 cm (4 inci) dan diameter 8 mm (mengecil menjadi 1 mm pada cornu uterus) di mana bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum viseral yang merpakan bagian dari ligamentum latum. Tuba terbagi atas 4 bagian yakni pars interstisialis, pars ismika, pars ampularis, dan infundibulum. 4,5,6 Ovarium ialah organ berbentuk almond, masing-masing satu sisi, kira-kira berat 4-8 gram dan berukuran panjang 35 mm, lebar 25 mm, dan ketebalan 18 mm atau sebesar ibu jari tangan. Ovarium dekat pada dinding pelvis di fossa ovarika dan terletak pada lapisan belakang ligamentum latum. Sebagian besar ovarium berada intraperitoneal dan tidak ti dak dilapisi oleh peritoneum. Sebagian kecil ovarium berada di dalam ligamentum latum, disebut hilus ovarii. Lipatan yang menghubungkan lapisan belakang ligamentum latum dengan ovarium dinamakan mesovarium. Ovarium mempunyai dua perlekatan lainnya, yakni ligamen infudibulopelvikum (ligamentum suspensorium ovarii), yang mana melewati pembuluh darah (arteri ovarika), limfatik, dan saraf otonom ovarium dari dinding samping pelvis, dan ligamentum ovarii proprii yang terhubung dengan cornu uterus. Ovarium memproduksi sel telur dan hormon-hormon yang akan mengatur fungsi organ reproduksi. Di dalam ovarium terdapat folikel-folikel yang setiap bulan salah satu dari folikel tersebut berkembang menjadi folikel de Graaf.4,5,6

1

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.









Gambar 1. Struktur genitalia interna pada perempuan. 6 Pembesaran ovarium, kistik maupun padat/solid, dapat mengenai semua umur pada perempuan. Secara histologi, kista ovarium sering diklasifikasikan menjadi dua, yakni neoplasma kista ovarium yang berasal dari pertumbuhan sel neoplasma dan kista ovarium fungsional yang disebabkan oleh gangguan proses ovulasi. Pembedaan kedua jenis kista ini, baik dengan pencitraan maupun penanda tumor, pada umumnya tidak ti dak begitu penting secara klinis. Kedua jenis kista ovarium tersebut seringkali ditangani sebagai satu kesatuan klinis. Menurut Dorum dan Millar, insidensi kista ovarium di berbagai tempat sedikit bervariasi tergantung pada faktor demografi penduduk, yaitu sekitar 5-15%.3









Komplikasi dari kista ovarium ini ialah torsio dan ruptur kista yang menjadi kasus kegawatdaruratan pada ginekologi dan hal ini menjadi fokus pembahasan oleh penyusun dalam bab selanjutnya pada referat ini.









BAB 2 TORSI KISTA OVARIUM

Pada kasus torsi, umumnya ovarium dan tuba falopii berputar mengelilingi ligamen latum sebagai sebuah unit tunggal. Namun terkadang, hanya ovarium yang berputar mengeliling mesovarium ataupun tuba falopi mengeliling mesosalfing. Torsio bisa terjadi pada jaringan adneksa normal, namun dalam 50-80% kasus ditemukan massa ovarium unilateral.3 Singkatnya, torsio kista ovarium merupakan kondisi terputarnya ligamen yang menyokong dan memvaskularisasi ovarium atau tuba falopi atau keduanya. Insiden torsi adneksa paling sering terjadi pada usia reproduksi. Hibbard et al (1985) menemukan bahwa 70% kasus torsi terjadi pada wanita usia 20-39 tahun. Sebagian kasus torsio juga terjadi pada masa kehamilan dan kasus ini merupakan 20-25% dari seluruh kasus torsio.3 Massa adneksa dengan mobilitas yang meningkat memiliki risiko terja dinya torsio lebih tinggi. Ligamentum uteroovarian membuat sel mesovarium terlalu banyak atau tuba falopi dan dapat meningkatkan risiko meskipun pada adneksa normal. Begitu pula, pembesaran patologis ovarium dengan diameter >6 cm biasanya akan membuatnya naik dari rongga pelvis. Tanpa gangguan ini, risiko mobilitas dan torsi meningkat. Dengan demikian, tingkat tertinggi dari torsio massa adneksa ialah berukuran 8-10 cm. Torsi adneksa lebih sering melibatkan adneksa kanan, kemungkinan pertama karena ligamentum uteroovari lebih panjang dan kedua karena mobilitas dari ovarium kiri terbatas dikarenakan adanya kolon sigmoid.2,3 Ada dua poin kunci yang membantu dalam mempertahankan awal dari aliran darah ke struktur adneksa yang terlibat meskipun terpluntir pada pedikel vaskularnya. Pertama, adneksa mendapatkan suplai darah dari masing-masing cabang dari pembuluh darah uterus dan ovarium. Selama terjadi torsi, salah satunya, tapi tidak yang lain mungkin terlibat. Kedua, meski vena adneksa yang bertekanan rendah terkompresi oleh pedikel yang terpluntir, arteri bertekanan tinggi dapat menahan kompresi tersebut. Hasilnya aliran darah tetap mengalir tetapi tersumbat, adneksa menjadi kongesti dan edem tetapi tidak infark. Karena hal tersebut,









menyebabkan infark dan nekrosis yang membutuhkan adneksatomi. Torsi adneksa dapat membesar dan menimbulkan perdarahan. 3 Tabel 1. Faktor risiko yang berhubungan dengan torsi ovarium. 2 Polikistik ovarium Stimulasi ovarium 1

Kista folikular

Faktor Ovarium

Kista dermoid Endometrioma Kista adenoma serosa/musin

2

3

Faktor Tuba Falopi

Lain-Lain

Ligasi tuba Kista paratuba Kehamilan Operasi abdomen sebelumnya

Gambar 3. Foto intraoperatif dari torsio adneksa. A. Terpluntirnya ligamentum infudibulopelvikum mengakibatkan strangulasi pembuluh darah ovarium. B. Sianotik ovarium dan tuba falopi.3









Gambar 4. Torsi adneksa kanan dengan tiga setengah putaran. 2 1. ANAMNESIS

Pada umumnya, perempuan yang mengalami torsi kista ovarium akan datang dengan keluhan utama nyeri akut abdomen. Oleh karena itu, keterangan-keterangan mengenai karakteristik nyeri (lokasi, onset, migrasi, radiasi, kualitas, tingkat keparahan, serta faktor yang memperberat atau memperingan nyeri) harus dapat digali melalui proses anamnesis.7,8,9 Pasien torsio kista ovarium biasanya merasakan nyeri yang tajam di daerah abdomen bagian bawah. Nyeri tersebut terlokalisir pada lokasi ovarium yang mengalami gangguan dan terkadang dapat menjalar ke daerah pinggang dan paha (nyeri referal/referred referal/referred pain). pain).3 Hal ini disebabkan karena serabut saraf viseral dari ovarium memasuki tulang belakang di tingkatan yang sama dengan serabut saraf somatik yang mempersarafi daerah pinggang dan paha, yaitu setingkat T9-T10.

7,8,9

Onset nyeri terjadi mendadak dan mengalami perburukan secara intermitten dalam beberapa jam.3 Onset nyeri biasanya muncul pada saat pasien mengangkat beban berat, melakukan latihan lati han fisik, maupun ketika berhubungan intim. 8 Nyeri yang ditimbulkan cukup berat sehingga terkadang digambarkan sebagai nyeri yang dapat membangunkan pasien dari tidurnya. Nyeri dengan tingkat keparahan seperti ini biasanya berhubungan dengan dengan kasus torsio yang telah mengalami iskemia. 3,7 Suatu

torsio

yang

menyebabkan

obstruksi

tuba

falopii

juga

dapat











abdomen. Nyeri kolik ini menghadirkan suatu gambaran awitan nyeri yang timbul secara bergelombang.7 Selain nyeri, keluhan penyerta yang sering didapatkan pada pasien torsio kista ovarium adalah gejala-gejala refleks autonom seperti mual dan muntah. 8 Di samping itu, kadang terdapat keluhan demam yang tidak begitu tinggi yang menandakan sudah terjadinya proses nekrosis.3

2. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIS

Pada pemeriksaan fisik kasus torsio, dari status generalis dapat ditemukan tanda-tanda demam jika sudah terjadi proses nekrosis.3 Selain itu, bila nyeri yang ditimbulkan sangat hebat, dapat timbul syok neurogenik yang bisa terlihat dari perubahan tanda-tanda vital, seperti takikardia dan hipotensi. Pada pemeriksaan status lokalis, dari pemeriksaan abdomen akan ditemukan abdomen terasa sangat lembut, khususnya di daerah kista ovarium. Tanda paling penting adalah ditemukannya massa intra abdomen. Namun, pemeriksaan di daerah ini harus dilakukan dengan lembut dan hati-hati agar kenyamanan pasien dapat terjaga. Jika kista ovarium telah menyebabkan peradangan peritonuem, terkadang bisa ditemukan tanda-tanda rangsang peritoneal, seperti nyeri tekan dan nyeri lepas. 7,8 Pada pemeriksaan ginekologi, dari pemeriksaan panggul dan pemeriksaan dalam vagina biasanya akan dapat ditemukan adanya massa dan rasa nyeri di daerah ovarium yang mengalami torsio. Namun demikian, menurut beberapa hasil penelitian, pemeriksaan panggul pada pasien dengan keluhan nyeri akut abdomen memiliki tingkat spesifisitas dan sensitifitas yang rendah. Oleh karena itu, masih dibutuhkan beberapa pemeriksaan penunjang lainnya agar diagnosa torsio kista ovarium dapat ditegakkan.7,8









kepustakaan, tingkat keakuratan dignosa dengan pemeriksaan sonografi sekitar 50-75 persen.3,10 Beberapa gambaran spesifik kasus torsio ovarium yang yang dapat ditemukan ditemukan pada pemeriksaan adalah ditemukannya gambaran folikel multipel mengelilingi sebuah ovarium yang mengalami pembesaran memiliki tingkat keakuratan diagnosa sampai 64%. Tanda ini menggambarkan proses kongesti dan edema yang terjadi di ovarium. Pedikulum yang terpelintir kemungkinan juga akan memberikan gambaran berupa sebuah struktur bulat hiperekhoik dengan cincin hipoekhoik multipel yang tersusun secara konsentrik ke bagian dalam. 3,10

Gambar 5. Perkembangan ovarium.(A) Ovarium bayi baru lahir akan prominen dengan makrosit (<9 mm) untuk stimulasi hormonal uterus. (B) Ovarium pada masa prepubertas dengan ukuran yang akan meningkat setelah usia 6 tahun. (C) Setelah pubertas, terdapat pembesaran stimulasi dengan berbagai gamabaran hormon selama menstruasi.10









Gambar 7. Perempuan usia 11 tahun dengan torsi ovarium kiri, pada rumah sakit sebelumnya telah dilakukan CECT abdomen dan pelvis. Pencitraan koronal menunjukkan pembesaran ovarium kiri (tanda bintang) dengan multipel folikel perifer (tanda panah putih). putih). (B) Ovarium kiri (tanda bintang) pada garis tengah, posterior, superior, da n mengarah ke kanan uterus (tanda panah terputus). Cairan mengisi tuba falopi (panah berkurva) juga tampak sampai pembesaran ovarium kiri. CECT, contrast-enhanced computed tomography. 10









Gambar 9. Seorang perempuan usia 11 tahun dengan nyeri panggul kanan akut ke torsi ovarium kanan sekunder menjadi kista paratubal. (A) CT Scan abdomen dan pelvis dilakukan karena kecurigaan terhadap apendisitis. Potongan koronal didapatkan massa kista lobular (kepala panah) dari adneksa. Hal ini berhubungan dengan massa uterus (tanda panah) dan vesika urinaria (tanda bintang). Apendiks normal (tidak tampak). (B) Pada adneksa kanan didapatkan kista (tanda panah) dan massa solid (tanda kepala panah). Ovarium kiri normal dan tervisualsiasi (tidak tampak).Foto intraoperatif membuktikan kista paratubal kanan (tanda bintang) dengan tuba falopi dan fimbriae fimbriae yang nekrotik (tanda kepala panah) dan torsi ovarium kanan (tanda panah). 10

4. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Keluhan nyeri yang dialami oleh pasien pada kasus torsio kista ovarium, khususnya pada kasus yang telah mengalami iskemia, memiliki persamaan dengan keluhan yang terjadi pada kasus-kasus kehamilan ektopik. Oleh karena itu, pada pasien yang datang dengan keluhan tersebut dianjurkan untuk dilakukan tes kehamilan agar dugaan kehamilan ektopik dapat disingkirkan. 7 Pemeriksaan laboratorium lainnya ialah darah rutin, urinalisa, kultur discharge discharge dari serviks atau vagina (untuk menyingkirkan diagnosis Pelvic Inflamatory Disease). Disease). Penanda serum









selanjutnya juga akan mengalami penurunan. Namun demikian, meski memiliki angka keakuratan yang tinggi bagi sebagian besar kasus, kasus torsio adneksa inkomplit atau intermitten dapat memberikan gambaran masih adanya aliran vena maupun arteri. Oleh karena itu, torsio tidak dapat disingkirkan bila hanya berdasarkan gambaran normal dari pemeriksaan Doppler.3,7,8

Gambar 10. Transvaginal Color Doppler Sonography dari Sonography dari ovarium yang didalamnya terdapat kista folikular. Dinding halus dan hipoechoic. 3

Pemeriksaan CT-Scan atau MRI kemungkinan juga dapat membantu untuk kasus-kasus torsio inkomplit dan kronik serta pada kasus-kasus yang memiliki presentasi klinis yang ambigu.7,8











ovarium dan keadaan umum baik segera rujuk pasien ke dokter spesialis obstetri dan ginekologi di Rumah Sakit terdekat. 9,11 Pembedahan Penanganan khusus pada perempuan hamil ialah: 

Pada torsi kista ovarium yang disertai nyeri perut dilakukan laparotomi.



Pada kista ovarium asimptomatik: -

Bila kista berukuran <5 cm: tidak perlu dioperasi

-

Bila kista berukuran 5-10 cm: lakukan observasi, jika menetap atau membesar lakukan laparotomi pada trimester kedua kehamilan (sebaiknya dilakukan di antara usia 16-20 minggu)

-

Bila kista berukuran >10 cm: dilakukan laparotomi pada trimester kedua kehamilan



Jika dicurigai keganasan, pasien dirujuk ke rumah sakit yang lebih lengkap dan dilakukan pengangkatan tumor (tanpa menghiraukan usia kehamilan). Bila pengangkatan terpaksa dilakukan sebelum usia kehamilan 16 minggu, setelah pengangkatan diberikan suntikan progestin sampai usia kehamilan melewati 16 minggu.7,8,11









BAB 3 RUPTUR KISTA OVARIUM

Ruptur kista termasuk dalam salah satu komplikasi dari kista ovarium, yakni terjadinya peristiwa pecahnya kantung kista yang yang berisi cairan atau darah.

Gambar 11. Salah satu kista ovarium (kiri) dan gambaran normal (kanan).

1. ANAMNESIS

3,7,11











Gejala akibat pertumbuhan tumor. tumor. Dapat terjadi gangguan miksi pada tumor yang tidak seberapa besar tetapi yang terletak

didepan uterus uterus dan menekan

kandung kencing. Selain gangguan miksi, tekanan tumor dapat mengakibatkan obstipasi dan edema pada tungkai. Pada tumor yang besar dapat terjadi tidak nafsu makan, rasa sesak dan lain-lain. 

Gejala lainya berupa lainya berupa sinkope s inkope atau ata u syok atau kedua-duanya yang memberi kesan perdarahan intraperitoneum yang hebat ataupun suatu torsi akut. Sering miksi dan defekasi menunjukkan iritasi peritoneum. Nyeri pundak memberi kesan iritasi diafragma dari perdarahan yang hebat atau isi kista yang ruptur.



Perdarahan ke dalam kista ki sta.. Biasanya terjadi sedikit-sedikit, sehingga berangsurangsur menyebabkan pembesaran kista, dan hanya menimbulkan gejala klinis yang minimal. Jika perdarahannya banyak, akan terjadi distensi cepat dari kista yang menimbulkan nyeri perut mendadak.



Robekan dinding kista. Terjadi akibat trauma seperti jatuh, atau pukulan pada perut, dan lebih sering pada persetubuhan. Jika kista mengandung cairan serus, rasa nyeri akibat robekan dan iritasi peritoneum segera mengurang. Tetapi apabila disertai oleh perdarahan hemorhagi yang timbul akut, maka perdarahan dalam rongga peritoneum menimbulkan rasa nyeri terus-menerus disertai tanda-tanda abdomen akut. Robekan kistadenoma musinosum perlengketan dalam rongga perut.









massa diskret tidak dapat diidentifikasi. Apabila ditemukan suatu massa atau tumor, diteliti sifat-sifatnya( besarnya, lokalisasi, permukaaan, konsistensi, dan apakah dapat digerakkan atau tidak). Sering pasien mengalami nyeri tekan yang sangat hebat sehingga pemeriksaan bimanual yang adekuat tidak mungkin dilakukan kecuali pasien sudah diberikan analgesia sistemik atau bahkan anestesia. Penonjolan dalam kavum Douglasi memberi kesan perdarahan intraperitoneum yang ekstensif.

8,10

3. ULTRASONOGRAFI (USG)

Dengan pemeriksaan ini

dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah

tumor berasal dari uterus, ovarium atau kandung kencing, apakah tumor solid atau kistik, dapat dibedakan pula antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak.









3,7,11

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA 

Foto Roentgen. Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor. Foto abdomen tegak, terlentang, atau dekubitus lateral dapat menunjukkan adanya cairan bebas intraperitoneum.



Parasintesis. Pungsi pada ascites berguna untuk menentukan sebab ascites. Perlu diingat bahwa tindakan tersebut mencemarkan kavum peritonei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk (bila kista belum pecah).

3,7,11

5. PENATALAKSANAAN

Perhatikan tanda-tanda vital. Sirkulasi, pernafasan, suhu. Cegah pasien jangan sampai jatuh dalam keadaan syok. Waspada bila pasien tampak pucat, dingin, sesak napas atau perut kembung. 1. Bebaskan jalan napas, dengan tujuan untuk menjaga agar tidak terjadi hipoksia. 2. Pantau pernafasan. Bila pasien sesak berikan O2 4-8 l iter. 3. Periksa sirkulasi. Dapat ditemukan takikardi, bradikardi, dan ireguler. Pada pasien hipotensi segera pasang infus i nfus untuk mengembalikan volume sirkulasi. Jika pasien nampak kondisinya agak berat cairan koloid lebih dipilih dibandingkan kristaloid.











DAFTAR PUSTAKA

1. Organization of women’s health care. care. 2017. Frequently Asked Questions: Ovarian Cysts. Cysts. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2. Jain, N., et al. 2016. Adnexal 2016. Adnexal torsion-symptoms, diagnosis and management: a review of literature. literature. India: International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology. 3. Hoffman, BL. 2016. Pelvic Mass. In: Schorge, JO et al (Editors). Williams Gynecology. Gynecology. Section 1. Chapter 9. New York: The McGraw-Hill Companies. 4. Ugwumadu, A. 2014. Basic Science For Obstetrics and Gynaecology. Gynaecology. London: Oxford University Press. 5. Prawirohardjo Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan. Edisi ke-3 Cetakan pertama. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

ISI Referat-Indah N.r-torsi Dan Ruptur Kista Ovarium

Recommend Documents