REFERAT TIC
Disusun Oleh: Vera yulia
KEPANITERAAN KLINIK SMF/ BAGIAN ILMU KESEHATAN NEURO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI RSUD CIAMIS 2015
1
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Gerakan involunter merupakan suatu gerakan spontan yang tidak terkendali, tidak disadari, tidak bertujuan, tidak dapat diramalkan sewaktuwaktu dan tidak dikendalikan oleh kemauan pada waktu orang tersebut beraktivitas dan menghilang waktu tidur. Gerakan involunter ini merupakan gangguan yang terjadi di ganglia basalis. Ganglia basalis adalah bagian otak yang paling dalam yang mengatur gerakan-gerakan yang sifatnya kasar sehingga gerakan yang dihasilkan menjadi halus. Aktivitas kasar yang biasanya dilakukan seperti lari, bersepeda, jalan cepat, menyepak bola, mengetik secara cepat, memukul benda-benda di sekitar sewaktu kita marah. Secara reflek diatur oleh ganglia basal tersebut. Gerakan kasar pada tubuh disebut juga gerakan ekstrapiramidal. Gangguan akan
pengendalian
kasar
yang
berlebihan
disebut
juga
gangguan
ekstrapiramidal. Sistem susunan saraf pusat yang berkaitan dengan gerakan motorik kasar yang disebabkan karena ganglia basalis seperti nukleus kaudatus, putamen dan globus palidus. Berbagai macam gerakan akibat gangguan di ganglia basalis diantaranya seperti chorea dan tic. Tic merupan gerakan yang secara tiba-tiba diulang-ulang dengan waktu yang cepat dan bersifat non-ritmik tanpa tujuan. Gerakan ini bersifat stereotipik yang terkadang dapat diamati oleh kita semua jika ada Anda menemui kasus ini. Gerakan tic umumnya terjadi pada otot-otot yang kecil
2
seperti kelopak mata seperti mengedip-ngedipkan mata seperti merayu seseorang atau gerakan mendehem yang tidak ada keluhan apa-apa.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA TIC A. Definisi Tic Tic adalah gerakan motorik (yang lazimnya mencakup suatu kelompok otot khas tertentu) yang tidak dibawahi pengendalian, berlangsung cepat, dan berulang-ulang, tidak berirama, ataupun suatu hasil vokal yang timbul mendadak dan tidak ada tujuannya yang nyata.
3
Ciri khas terpenting yang membedakan “ TIC “ dari gangguan motorik lainnya ialah gerakan yang mendadak, cepat, sekejap dan terbatasnya gerakan tanpa bukti gangguan neurologis yang mendasari. Tic merupakan bagian dari gangguan kecemasan, dimana adanya gerakan motorik atau vokalisasi involunter, tiba-tiba, tidak berirama dan mengatakan stereotipik ( Kaplan & Shadock 1997 ). Sedangkan menurut Maramis, 1998 mengatakan bahwa Tic adalah gerakan, pengeluaran suara atau sensai panca indera yang singkat dan tak berkehendak. Tic termasuk gangguan psikomotorik, sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok otot atau bagian yang relative kecil.
B. Etiologi Genetik/idiopatik diduga akibat kegagalan fungsi inhibisi jaras frontal
subkortikal yang memodulasi gerakan involunter. Sekunder : Infeksi obat (Stimulan L-Dopa, carbamazepin, phenitoin, fenobarbital, antipsikotik, kokain, kafein). Racun (karbonmonoksida) Gangguan perkembangan (ensepalopati, retardasi mental, kelainan kromosom) Lain-lain (trauma capitis, stroke, sindroma neurokutaneus, kelainan kromosom, schizophrenia, dan kelainan generatif).
C. Patofisiologi Gerakan involunter pada tic timbul akibat lesi difus pada putamen dan globus pallidus, disebabkan oleh terganggunya kendali atas refleks-refleks dan rangsang yang masuk, yang dalam keadaan normal ikut mempengaruhi
4
putamen dan lobus pallidus. Ini disebut release phenomenon yang berarti hilangnya aktivitas inhibisi yang normal. D. Epidemiologi/Prevalensi Sebuah komunitas, yang berbasis penelitian besar menunjukkan bahwa lebih dari 19% dari an,ak-anak usia sekolah memiliki gangguan tic. Anak-anak dengan gangguan tic dalam penelitian yang biasanya terdiagnosis. Sebanyak 1 dalam 100 orang mungkin mengalami beberapa bentuk gangguan tic, biasanya sebelum masa pubertas. Tourette sindrom adalah ekspresi lebih parah dari spektrum gangguan tic, yang dianggap disebabkan oleh kerentanan genetik yang sama. Perilaku tic umum di kalangan anak-anak usia sekolah. Anak lakilaki dua kali lebih mungkin akan terpengaruh oleh gangguan tic berbanding perempuan. E. Klasifikasi Jenis Motorik
Sederhana
Kompleks
Vocal
Sederhana Kompleks
Deskripsi Klonik: singkat/sentakan
Distonik : menggeliat/sikap bertahan singkat Tonik : sikap yang bertahan Gerak otot yang majemuk/beruruta n terkoordinasi
Berbunyi, mengeluh Kata atau frase
Contoh Memejamkan mata/angkat bahu/mengerutk an hidung Blefarospasme gerak okulogirik Menegangkan otot Menggelengkan kepala, melompat, meniru gerakan orang lain Mendehem, tertawa Koprolalia
5
Tic fokal: tic motorik yang melibatkan otot-otot pernapasan, laring, faring,
mulut dan hidung. Tic sederhana : gerakan beberapa otot saja, berupa gerakan menyentak
berulang yang tunggal kurang dari beberapa detik. Tik motorik kompleks: gerakan mendadak dari sekelompok otot yang menghasilkan suatu gerakan tertentu dan bertujuan, berlangsung beberapa
detik atau lebih lama. Tic vocal kompleks: gerakan tic yang menghasilkan suara yang terdiri dati
kata dan kalimat yang mengandung makna. 1. KLASIFIKASI Diagnosis and statistic manual of mental disorder edisi IV (DSM IV) memiliki empat gangguan tik antaranya adalah : 1. Gangguan tourete Gangguan Tourette Kehadiran kedua motor berganda dan satu atau lebih tics vokal selama sakit. Tic ini terjadi berkali-kali sehari hampir setiap hari atau sebentar-sebentar selama jangka waktu lebih dari satu tahun dan selama periode ini tidak pernah ada periode tic-bebas lebih dari 3 bulan berturut-turut. Onset adalah sebelum usia 18 tahun. Prevalensi seumur hidup gangguan tourete diperkirakan 4-5 per 10.000 .onset komponen motoric dari gangguan biasanya terjadi usia 7 tahun, dan tik vocal timbul usia 11 tahun. Kelainan diganglia basalis menyebabkan berbagai gagguan pergerakan, seperti pada penyakit Huntington, dan dinyatakan sebagai kemungkinan tempat gangguan pada gangguan tourete, gangguan obsesif kompulsif, dan gangguan deficit atensi atau hiperaktivitas. Kriteria diagnostic untuk gangguan Tourette menurut DSM IV
6
Baik tik motoric multiple
dan satu atau lebih tik vocal telah
ditemukan pada suatu saat selama penyakit, walaupun tidak selalu bersamaan. ( yaitu gerakan motoric atau vokalisasi yang tiba- tiba,
cepat,rekuren, non ritmik, streotipik,) Tics terjadi berkali-kali sehari (biasanya dalam serangan) hampir setiap hari atau sebentar-sebentar selama jangka waktu lebih dari satu tahun, dan selama periode ini tidak pernah ada periode bebas
tic lebih dari tiga bulan berturut-turut. Onset adalah sebelum usia 18 tahun. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, stimulan) atau kondisi medis umum
Perjalanan penyakit dari gangguan tourete Jika tidak diobati , gangguan touertte biasanya adalah penyakit yang kronis dan seumur hidup dengan remisi dan eksaserbasi. Gejala awal dapat menurun, menetap atau mungkin meningkat, dan gejala yang lama mungkin digantikan oleh gejala yang baru.Orang yang terkena parah mungkin memiliki masalah emosional yang serius, termasuk gangguan depresif berat. Beberapa kesulitan tersebut tampaknyaberhubungan dengan gangguan tourete, sedangkan yang lainnya diakibatkan dari akibat social akademik, dan kejuruan yang berat, yang merupakan sekuel yang sering dari gangguan. Pada beberapa kasus , kekecwaan tentang gangguan fungsi social dan pekerjaan sangat parah sehingga orang berfikir untuk bunuh diri. Tetapi beberapa anak dengan gangguan tourete memiliki hubungan dengan teman sebaya yang memuaskan, berfungsi disekolah dan memiliki harga diri yang kuat.Mereka mungkin tidak memerlukan terapi dan monitoring. 2. Gangguan tik vocal atau motoric kronis Disebut juga vokal Motor tunggal atau beberapa atau tics vokal hadir beberapa waktu selama penyakit. Tic terjadi beberapa kali sehari hampir
7
setiap hari atau sebentar-sebentar selama jangka waktu lebih dari satu tahun dan selama periode ini tidak pernah ada periode tic-bebas lebih dari 3 bulan berturut-turut. Onset adalah sebelum usia 18 tahun. Gangguan ini bukan karena efek fisiologis zat atau kondisi medis umum. Kriteria diagnostic untuk gangguan tik vocal dan motoric kronis menurut DSM IV
Tik vokal atau motoric tunggal atau multiple ( yaitu gerakan motoric atau vokalisasi yang tiba- tiba, cepat,rekuren, streotipik,) tetapi tidak
keduanya telah ada pada satu waktu selama penyakit. Tics terjadi berkali-kali sehari (biasanya dalam serangan) hampir setiap hari atau sebentar-sebentar selama jangka waktu lebih dari satu tahun, dan selama periode ini tidak pernah ada periode bebas tic lebih
dari tiga bulan berturut-turut. Gangguan menyebabkan penderitaan yang jelas atau gangguan
bermakna dalam fungsi social pekerjaan atau fungsi penting lainnya. Onset adalah sebelum usia 18 tahun. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, stimulan) atau kondisi medis umum Onset gangguan tik motorik dan vocal kronis tampak pada masa
anak- anak awal.Tipe tik dan lokasinya adalah serupa dengan gangguan tik transien.Tik vocal kronis lebih jarang dari pada tik motoric kronis. Tik vocal biasanya tidak mencolok, tidak keras atau nyaring seperti dengkuran atau suara lain. Anak dengan tik dimulai usia 6-8 tahun. Gejalanya berlangsung selama 4 sampai 6 tahun dan berhenti pada masa remaja awal. 3. Gangguan tik transien Satu atau beberapa motor dan / atau vokal tics. Tic ini terjadi berkali-kali sehari, hampir setiap hari selama sedikitnya 4 minggu, tetapi tidak lebih dari 12 bulan berturut-turut. Onset adalah sebelum usia 18 tahun.
8
Gangguan ini bukan karena efek fisiologis zat atau kondisi medis umum. Kriteria tidak pernah bertemu untuk gangguan Tourette atau motor kronis atau Vocal Tic Disorder.gerakan kebiasaan seperti tik yang transien dan kedutan otot akibat perasaan tegang misalnya pada anak- anak. Kriteria diagnostic untuk gangguan tik transien menurut DSM IV
Tik vocal dan atau tunggal atau multiple ( yakni gerakan motoric atau
vokalisasi yang tiba-tiba, cepat, rekuren,nonritmik,stereotipik). Tik terjadi berulang kali dalam sehari,hampir setiap hari selama sekurangnya empat minggu tetapi tidak lebih lama dari 12 bulan
berturut-turut. Gangguan menyebabkan penderitaan yang jelas atau gangguan
bermakna dalam fungsi social pekerjaan atau fungsi penting lainnya. Onset adalah sebelum usia 18 tahun. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu
zat (misalnya, stimulan) atau kondisi medis umum Tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan Tourette atau gangguan tik motoric atau vocal kronis. Sebagian besar orang dengan tik transien tidak berkembang
menjadi gangguan tik yang lebih serius. Tik mereka menghilang secara permanen atau kambuh selama periode stress khusus. Hanya sejumlah kecil yang menjadi gangguan tik motoric dan vocal kronis atau gangguan tourete
4. Gangguan tik yang tidak ditentukan Gangguan Tic Dinyatakan Tidak Ditentukan Kategori ini adalah untuk gangguan dicirikan oleh tics yang tidak memenuhi kriteria untuk Tic Disorder tertentu. Contohnya termasuk tics yang berlangsung kurang dari 4 minggu atau tics dengan onset setelah usia 18 tahun.
9
F. Manifestasi Klinis Ciri khan tic adalah: Bergelombang: menguat dan melemah Diperburuk oleh stress, cemas, kelelahan Berkurang bila istirahat, berkonsentrasi, relaksasi Tidak terjadi saat tidur, namun terdeteksi
dengan
pemeriksaan
polisomnogram Tik sering didahului oleh “sensasi aneh” dorongan beraksi yang sulit ditahan. “sensasi aneh” yang merupakan sensasi sensoris ini mungkin melibatkan system limbik dalam interaksi jalur motorik dan sensorik.
Perwujudan tic:
Mengangkat bahu Sering batuk-batuk kecil Memejam-mejamkan mata Menggerak-gerakkan hidung Suka menjilati telapak tangan Mengeleng-gelengkan kepala Memiliki kebiasaan berdehem
Gambar 2: Tic Gerakan memejam-mejamkan mata, menggerak-gerakkan hidung 10
G. Penatalaksanaan Edukasi Latihan kesadaran (awareness training), misalnya dengan berusaha menghentikan gerakan Pemantauan diri (self-monitoring), misalnya menghitung sebelum terjadinya gejala Latihan relaksasi, misalnya relaksasi otot, pernapasan, imajinasi, dsb. setiap hari selama 10-15 menit, dan dipraktekkan selama 1-2 menit setiap muncul kecemasan atau setelah muncul tic. Prosedur ‘melawan’ respon memikirkan respon tertentu yang inkompatibel dengan tic, berlawanan dengan gerakan, dapat dipertahankan selama beberapa menit, memunculkan tekanan otot yang sama dengan yang terjadi saat gerakan tic muncul, tidak terlalu mencolok, serta menguatkan otot yang antagonis dengan tic.
Medikamentosa Pemberian medikamentosa apabila perubahan perilaku, keadaan tic sudah mengganggu aktifitas sehari-hari, membahayakan diri penderita sendiri. Dopamin reseptors blockers: Clonidine (0,05 mg/hari) Flupenazide (1mg/hari) Pimozide (2mg/hari) Haloperidol (0,5 mg/hari) Risperidone (0,5 mg/hari) Ziprasidone (20 mg/hari
11
Chorea A. Definisi Chorea Chorea berasal dari bahasa Yunani yang berarti menari, yaitu gerakan involunter yang menyerupai gerakan tangan lengan seorang penari. Gerakan tidak berirama, sifatnya kuat, cepat, dan tersentak-sentak, sedangkan arah gerakan cepat berubah. Gerak chorea dapat dibuat nyata bila pasien disuruh melakukan dua macam gerakan sekaligus, misalnya ia disuruh menaikkan lengannya keatas sambil menjulurkan lidah. Gerakan chorea didapatkan dalam keadaan istirahat dan menjadi lebih hebat bila ada aktivitas dan ketegangan. chorea menghilang bila penderitanya tidur.
Gambar 1: Chorea gerakan tangan seperti lengan penari B. Etiologi
12
Chorea bukan merupakan penyakit, tetapi merupakan gejala yang bisa terjadi pada beberapa penyakit yang berbeda. Seseorang yang mengalami chorea memiliki kelainan pada ganglia basalisnya di otak. Tugas ganglia basalis adalah memperhalus gerakan-gerakan yang kasar yang merupakan perintah dari otak. Pada sebagian besar kasus terdapat neurotransmiter dopamin yang berlebihan, sehingga mempengaruhi fungsinya yang normal. Keadaan ini bisa diperburuk oleh obat-obat dan penyakit yang menyebabkan perubahan kadar dopamin atau merubah kemampuan otak untuk mengenal dopamin. Penyakit yang sering kali menyebabkan chorea adalah penyakit huntington. C. Patofisiologi Pada keadaan normal terdapat arus rangsang kortiko-kortikal yang melalui inti-inti basal (ganglia basalis) yang mengatur kendali korteks atas gerakan volunter dengan proses inhibisi secara bertingkat. Inti-inti basal juga berperan mengatur dan mengendalikan keseimbanganantara kegiatan neuron motorik alfa dan gamma. Diantara inti-inti basal, maka globus pallidus merupakan stasiun neuroaferen terakhir dan yang kegiatannyaa diatur oleh asupan dari korteks, nucleus kaudatus, putamen, substansia nigra dan inti subtalamik. Gerakan involunter yang timbul akibat lesi difus pada putamen dan globus pallidus disebabkan oleh terganggunya kendali atas reflex-refleks dan rangsangan yang masuk, yang dalam keadaan normal turut mempengaruhi putamen dan globus pallidus. Keadaan tersebut dinamakan Release phenomenon, yang berarti hilangnya aktivitas inhibisi yang normal.
13
Gangguan di ganglia basalis tergantung tempat kerusakannya . Adapun lesi di substansia nigra (penyakit Parkinson), di inti dari luys (hemiballismus), bagian luar dari putamen (atetosis), di nucleus kaudatus terutama dan nucleus lentiformis sebagian kecil (chorea) dan di korteks serebri piramidalis berikut putamen dan thalamus (distonia). D. Klasifikasi Chorea secara umum dibedakan menjadi 2 macam: Chorea Huntington (Chorea Mayor) Jenis gerakan chorea ini memang diturunkan secara genetik yang bersifat autosomal dominan (dari kedua orang tuanya langsung). Jadi, berhubungan dengan riwayat keluarga juga. Munculnya pada usia remaja awal dan kalau sudah terkena gangguan ini biasanya prognosisnya buruk 10-12 tahun mendatang. Dapat juga terjadi pada anak-anak tapi gerakannya tidak dominan, yang muncul hanya kekakuan tubuh. Penyebabnya karena kurangnya neurotransmiter, semacam zat yang memudahkan penghantaran impuls saraf. Neurotransmiter yang kurang ini menyebabkan hilangnya hambatan untuk memperhalus gerakan tubuh seperti GABA dan asetilkolin. Lokasi kerusakannya berada di korpus striatum.
Chorea Sidenham (Chorea Minor)
Jenis chorea ini terjadi pada anak-anak yang lebih berhubungan dengan infeksi streptokokus. Biasanya bersamaan dengan gejala demam rematik atau penyakit rematik.
14
Chorea Iatrogenik
Jenis chorea ini disebabkan karena penggunaan obat-obatan yang pada umunya obat yang digunakan untuk pasien sakit jiwa atau disebut obat antipsikosis seperti haloperidol dan fenotiazin. Chorea dapat melibatkan sesisi tubuh saja, sehingga disebut hemikorea. Bila hemikorea bangkit secara keras sehingga seperti membanting-bantingkan diri, maka istilahnya ialah hemibalismus.
E. Manifestasi Klinis Diagnosis chorea ditegakkan berdasarkan gejala klinis: Gerak chorea melibatkan jari-jari dan tangan, diikuti secara gradual oleh lengan dan menyebar ke muka dan lidah. Bicara menjadi cadel. Bila otot faring terlibat dapat terjadi disfagia dan kemungkinan pneumonia oleh
aspirasi. Sensibilitas normal. Gerakan terjadi secara tiba-tiba dan tak terduga, dan akan berkurang atau menghilang jika penderita tertidur, tetapi akan bertambah buruk jika
melakukan aktivitas atau mengalami tekanan emosional. Pasien yang menderita chorea tidak sadar akan prgerakan yang tidak normal, kelainan mungkin sulit dipisahkan. Pasien dapat menekan chorea untuk sementara dan sering beberapa gerakan tersama (parakinesia). Ketidak mampuan untuk mengendalikan kontraksi voluntar (impersisten motorik), seperti terlihat selama tes menggenggam manual atau mengeluarkan lidah, adalah gambaran karakteristik dari chorea dan menghasilkan gerakan menjatuhkan objek dan kelemahan. Peregangan
15
refleks otot sering beersifat hung up dan pendular. Pada beberapa pasien yang terkena gerakan berjalan seperti menari dapat ditemukan. Berdasarkan pada penyebab dasar chorea gejala motorik lain termasuk disartria, disfagia, ketidakstabilan postural, ataksia, distonia, dan mioklonus. Neuroachanthocytosis; Diagnosa ditegakan oleh adanya gambaran acanthosit pada darah perifer. Kadar kreatinin kinase serum mungkin meningkat. Pemeriksaan labolatorium lain yang digunakan untuk diferensial diagnosis
dari pada chorea adalah: Pemeriksaan kadar complement Titer antinuclear antibody (ANA) Titer antibody fosfolipid Asam amino dalam serum dan urin Tiroid stimulating hormone (TSH), thyroxine (T4), dan parathyroid (PTH). F. Penatalaksanaan Tujuan akhir dari farmakoterapi adalah mengurangi angka kejadian dan mencegah komplikasi. Untuk membantu mengendalikan pergerakan yang abnormal bisa diberikan obat yang menghalangi efek dopamin (misalnya obat anti psikosa). Kategori obat : Antipsikotik Berfungsi sebagai antagonis dopamine dan mempunyai efek sebagai anti spasmodik untuk mngendalikan pergerakan abnormal. Haloperidol (Haldol) Biasanya digunakan untuk mengobati pergerakaan
irregular pada otot-
otot muka. Dosis dewasa: 0.5-1 mg/d PO; dosis >10 mg/d dapat sedikit. Fluphenazine (Prolixin)
16
Inhibitor Di dopaminergik mesolimbic dan D2 yang sensitive didalam otak dan mengakibatkan perangsangan yang kuat terhadap alpa adrenergic dan anticholinergic. Dapat mendepresi reticular system. Dosis dewasa: 0.5-1 mg/d PO dosis awal Clozapine (Clozaril) Sebagai neuroleptic atypical, sediaan dalam tablet 25 mg dan 100 mg.
Inhibitor norepinephrine, serotonergic, cholinergic, histamine, dan reseptor dopaminergic. Mekanisme kerja obat belum jelas. Dosis dewasa: 12.5 mg PO, ditingkatkan sampai 50-75 mg P.
Kategori obat : Agen depleting dopamine Agen ini mengurangi kadar dopamin pada sistem saraf pusat Reserpine (Serpasil) Pengurangan norepinephrine dan epinephrine, pada giliranya dapat menekan fungsi saraf simpatis Dosis dewasa: 0.5 mg PO qd; menetap pada 1.0 mg PO qd Tetrabenazine (Nitoman) Dopamine-depleting agent tersedia diseluruh dunia kecuali di Amerika Serikat. Kerja depleting dopamine neuron presynaptic dan menghambat reseptor dopamine postsynaptic. Dosis dewasa: 25 mg PO, dosis ditingkatkan sesuai dengan keadaan klinis dan keadaan-keadaan kurang baik.
Kategori obat : Benzodiazepine
Mengurangi kadar konsentrasi GABA dalam kauda, putamen, substantia nigra, dan globus pallidus. Dengan analogi peningkatan aktivitas GABA mungkin memperbaiki chorea.
17
Clonazepam (Klonopin, Rivotril) Yang sering digunakan seperti antiepileptic, hypnotic, dan anxiolytic untuk perawatan korea. Golongan benzodiazepine meningkatkan transmisi GABAergik di CNS. Dosis dewasa: 0.5 mg PO qd; meningkatatkan dosis mingguan sesuai dengan keperluan dan respon obat. G. Prognosis Prognosis tergantung pada penyebab dari chorea. HD mempunyai prognosa yang buruk, dimana pasien akan meninggal diakibatkan oleh adanya komplikasi. Sama dengan neuroacanthocytosis yang mengalami pneumonia.
BAB III KESIMPULAN Chorea merupakan gerakan involunter yang menyerupai gerakan tangan lengan seorang penari. Gerakan tidak berirama, sifatnya kuat, cepat, dan tersentak-sentak, sedangkan arah gerakan cepat berubah.
18
Terjadi karena akibat adanya gangguan di ganglia basalis terutama di nucleus caudatus. Tic adalah gerakan motorik (yang lazimnya mencakup suatu kelompok otot khas tertentu) yang tidak dibawahi pengendalian, berlangsung cepat, dan berulang-ulang, tidak berirama, ataupun suatu hasil vokal yang timbul mendadak dan tidak ada tujuannya yang nyata. Tic biasanya terjadi pada anak usia sekolah. Tik diberikan terapi famakologis, tujuan akhir dari farmakoterapi adalah mengurangi angka kejadian dan mencegah komplikasi.
19
