REFERAT TUBERKULOSIS PARU
PEMBIMBING: dr. Antonius Sianturi, Sp.P dr. Wida Sri !astuti, Sp.p
PEN"USUN: Mu#a$$ad Nasru%%a# &''''(')
KEPANITRAAN KLINIK STASE PARU PARU RSU* EMBUNG FATIMA! UNI+ERSITAS BATAM ('&
BAB I PEN*A!ULUAN
Tuber Tuberkul kulosi osiss adalah adalah suatu suatu penyaki penyakitt yang yang diseba disebabkan bkan oleh oleh kuman kuman mikobak mikobakter terium ium tuberkulosa. Hasil ini ditemukan pertama kali oleh Robert Koch pada tahun 1882. Penyakit tuberkulosis sudah ada dan dikenal sejak zaman dahulu manusia sudah berabad!abad hidup bersama dengan kuman tuberkulosis. Hal ini dibuktikan dengan ditemukannya lesi tuberkulosis pada penggalian tulang!tulang kerangka di "esir. #emikian juga di $ndonesia yang dapat kita saksikan dalam ukiran!ukiran pada dinding candi %orobudur. #iseluruh dunia tahun 1&&' (H) melaporkan terdapat *8 juta kasus baru T% dengan +&, kasus terjadi di -sia Tenggara. #alam periode 1&8+ 1&&1 tercatat peningkatan jumlah kasus T% diseluruh dunia kecuali -merika dan /ropa. #i tahun 1&&' diperkirakan 0 juta kasus T% dan 2 juta kematian ke matian akibat T% diseluruh dunia. Annual Risk Infection ditahun Infection ditahun 1&8' 1&8 dinegara!negara -sia Tenggara diperkirakan sekitar 2, yang berarti terdapat insidensi 1'' kasus %T- 34 per 1''.''' penduduk. Tahun 1&80 di 5ingapura terdapat 62 kasus per 1''.''' penduduk dengan rata!rata penurunan tahunan 0, sejak tahun 1&&. %runei #arussalam dengan angka kematian 8 kasus per 1''.''' penduduk dengan insiden %T- 34 8+ kasus per 226.''' penduduk. 5edangkan 7ilipina ditahun 1&81 1&8* 1&8* memper memperkir kirakan akan preal prealens ensii %T%T- 34 34 '&,. '&,. %erdas %erdasark arkan an data data dari dari 5/-"$9 5/-"$9 Health Health 5tatistic tahun 1&&' penyakit tuberkulosis penyebab kematian no. 1' di Thailand tahun 1&8& dan menduduki urutan ke + di 7ilipina pada tahun 1&80. "enurut :lobal T% (H) 1&&8 saat ini pusat dari epidemi T% berada di -sia -sia dengan terdapat + juta dari 8 juta kasus yang diperkirakan terdapat di dunia atau ', kasusnya di 6 negara yaitu $ndia 9ina %angladesh Pakistan $ndonesia dan 7ilipina. $ndonesia menempati urutan ke!* sebagai penyumbang kasus terbesar di dunia setelah $ndia dan 9ina. %erdasarkan hasil 5urey Kesehatan Rumah Tangga 5KRT4 #epartemen Kesehatan R$ tahun 1&02 T% menempati urutan ke * penyebab kematian menurut 5KRT tahun 1&8' T%
BAB I PEN*A!ULUAN
Tuber Tuberkul kulosi osiss adalah adalah suatu suatu penyaki penyakitt yang yang diseba disebabkan bkan oleh oleh kuman kuman mikobak mikobakter terium ium tuberkulosa. Hasil ini ditemukan pertama kali oleh Robert Koch pada tahun 1882. Penyakit tuberkulosis sudah ada dan dikenal sejak zaman dahulu manusia sudah berabad!abad hidup bersama dengan kuman tuberkulosis. Hal ini dibuktikan dengan ditemukannya lesi tuberkulosis pada penggalian tulang!tulang kerangka di "esir. #emikian juga di $ndonesia yang dapat kita saksikan dalam ukiran!ukiran pada dinding candi %orobudur. #iseluruh dunia tahun 1&&' (H) melaporkan terdapat *8 juta kasus baru T% dengan +&, kasus terjadi di -sia Tenggara. #alam periode 1&8+ 1&&1 tercatat peningkatan jumlah kasus T% diseluruh dunia kecuali -merika dan /ropa. #i tahun 1&&' diperkirakan 0 juta kasus T% dan 2 juta kematian ke matian akibat T% diseluruh dunia. Annual Risk Infection ditahun Infection ditahun 1&8' 1&8 dinegara!negara -sia Tenggara diperkirakan sekitar 2, yang berarti terdapat insidensi 1'' kasus %T- 34 per 1''.''' penduduk. Tahun 1&80 di 5ingapura terdapat 62 kasus per 1''.''' penduduk dengan rata!rata penurunan tahunan 0, sejak tahun 1&&. %runei #arussalam dengan angka kematian 8 kasus per 1''.''' penduduk dengan insiden %T- 34 8+ kasus per 226.''' penduduk. 5edangkan 7ilipina ditahun 1&81 1&8* 1&8* memper memperkir kirakan akan preal prealens ensii %T%T- 34 34 '&,. '&,. %erdas %erdasark arkan an data data dari dari 5/-"$9 5/-"$9 Health Health 5tatistic tahun 1&&' penyakit tuberkulosis penyebab kematian no. 1' di Thailand tahun 1&8& dan menduduki urutan ke + di 7ilipina pada tahun 1&80. "enurut :lobal T% (H) 1&&8 saat ini pusat dari epidemi T% berada di -sia -sia dengan terdapat + juta dari 8 juta kasus yang diperkirakan terdapat di dunia atau ', kasusnya di 6 negara yaitu $ndia 9ina %angladesh Pakistan $ndonesia dan 7ilipina. $ndonesia menempati urutan ke!* sebagai penyumbang kasus terbesar di dunia setelah $ndia dan 9ina. %erdasarkan hasil 5urey Kesehatan Rumah Tangga 5KRT4 #epartemen Kesehatan R$ tahun 1&02 T% menempati urutan ke * penyebab kematian menurut 5KRT tahun 1&8' T%
menempati urutan ke + dan menurut 5KRT tahun 1&&2 T% menempati urutan nomor 2 sesudah penyakit sistem sirkulasi. Hasil Hasil 5KRT 5KRT tahun tahun 1&& T% merupa merupakan kan penyebab penyebab kematian kematian nomor nomor * dari seluruh seluruh kelompo kelompok k usia usia dan nomor nomor 1 antara antara penyaki penyakitt in;eks in;eksii yang yang merupak merupakan an masala masalah h kesehat kesehatan an masyarakat $ndonesia. Pembuatan diagnosis tuberkulosis paru kadang!kadang sulit sebab penyakit tuberkulosis paru yang sudah berat dan progresi; sering tidak menimbulkan gejala yang dapat dilihat
aktu 6& bulan. Prinsip pengobatan jangka pendek adalah membunuh dan mensterilkan kuman yang berada di dalam tubuh manusia. )bat yang sering digunakan dalam pengobatan jangka pendek saat ini adalah isoniazid ri;ampisin pirazinamid streptomisin dan etambutol.
BAB II TIN-AUN PUSTAKA .'.
*EFINISI
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh in;eksi Mycobacterium in;eksi Mycobacterium tuberculosis. tuberculosis. ..
EPI*EMIOLOGI
Tuberkulo Tuberkulosis sis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting penting di dunia ini. Pada tahun tahun 1&&2 1&&2 (H) (H) tlah tlah mencana mencanangka ngkan n T% sebagai sebagai Global Emergency. Emergency. ?aporan (H) tahun 2''+ menyatakan bah>a terdapat 88 juta kasus baru T% pada tahun 2''2 dengan *& juta adalah kasus %T- positi; P#P$ 2''64. 5ebagian besar dari kasus T% ini &,4 dan kematiannya &8,4 terjadi di negara!negara yang sedang berkembang. $ndonesia adalah negara dengan prealensi T% ke!* tertnggi di dunia setela setelah h 9hina 9hina dan $ndia. $ndia. 5edangk 5edangkan an berdas berdasark arkan an umur umur terlih terlihat at angka angka inside insidensi nsi T% secara secara perlahan bergerak ke arah kelompok umur tua dengan puncak pada 6+ tahun4 meskipun saat ini sebagian besar kasus masih terjadi pada kelompok umur 1 6+ tahun -min 2''04.
Ga$ar '. P/r0iraan 1u$%a# insid/nsi TB /rdasar0an n/2ara pada ta#un ('(
.3
ETIOLOGI
Penyebab T% adalah Mycobacterium tuberculosis sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1 + @m dan tebal '* '6 @m tidak berspora dan tidak berkapsul. 5ebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak 6',4 peptidoglikan dan arabinomannan. ?ipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam asam alkohol4 sehingga disebut bakteri tahan asam %T-4 dan juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan ;isis. Hal ini terjadi karena kuman berada dalam si;at dormant. #ari si;at dormant ini kuman dapat bangkit lagi dan menjadikan T% menjadi akti; lagi -min 2''04. .4
PATOGENESIS
Paru merupakan port dAentrBe lebih dari &8, kasus in;eksi T%. Karena ukurannya yang sangat kecil kuman T% yang terhirup melalui droplet nuclei dapat mencapai aleolus. "asuknya kuman T% ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis non spesi;ik. "akro;ag aleolus akan mem;agosit kuman T% dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman T%. -kan tetapi pada sebagian kecil kasus makro;ag tidak mampu menghancurkan kuman T% dan kuman akan bereplikasi dalam makro;ag. Kuman T% dalam makro;ag yang terus berkembang biak akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. ?okasi pertama koloni kuman T% di jaringan parus disebut 7okus Primer :)HC. #ari ;okus primer kuman T% menyebar melalui saluran lim;e menuju kelenjar lim;e regional yaitu kelenjar lim;e yang mempunyai saluran ke lokasi ;okus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya in;lamasi di saluran lim;e lim;angitis4 dan di keenjar lim;e lim;adenitis4 yng terka. Dika ;okus primer terletak di lobus paru bagian ba>ah atau tengah kelenjar lim;e yang terlibat adalah kelenjar lim;e parahilus sedangkan jika ;okus primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara ;okus primer kelenjar lim;e regional yang membesar lim;adenitis4 dan saluran lim;e yang meradang lim;angitis4.
(aktu yang diperlukan sejak masuknya kuman Tb sehingga terbentuknya komplek primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi T%. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses in;eksi lain yaitu >aktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. "asa inkubasi T% biasaya berlangsung dalam >aktu + 8 minggu dengan rentang >aktu antara 2 12 minggu. #alam masa inkubasi tersebut kumas tumbuh hingga mencpai 1'* 1'+ yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler. 5elama berminggu!minggu a>al proses in;eksi terjadi pertumbuhan logaritmik kuman T% sehingga jaringan tubuh yang a>alnya belum tersenstasi terhadap tuberkulin mengalami perkembangan sensitiitas. Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah in;eksi T% primer dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitiitas terhadap tuberkuloprotein yaitu timbulnya respons positi; terhadap uji tuberkulin. 5elama masa inkubasi uji tuberkulin masih negati;. 5etelah kompleks primer terbentuk imunitas seluler tubuh terhadap T% teah terbentuk. Pada sebagian besar indiidu dengan sistem imun yag ber;ungsi baik begitu sistem imun seluler berkembang proli;erasi kuman T% terhenti. Camun sejumlah kecil kuman T% dapat tetap hidup dalam granuloma. %ila imunitas seluler telah terbentuk kuman T% baru yang masuk ke dalam aleoli akan segera dimusnahkan. 5etelah imunitas seluler terbentuk ;okus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk ;ibrosis atau kalsi;ikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar lim;e regional juga anak mengalami ;ibrosis dan enkapsulasi tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna ;okus primer di jaringan paru. Kuman T% dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun!tahun dalam kelenjar ini. Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat disebabkan oleh ;okus paru atau di kelenjari lim;e regional. 7okus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis ;okal. Dika terjadi nekrosis perkijuan yang berat bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru kaitas4. Kelenjar lim;e hilus atau pratrakea yang mulanya berukuran normal saat a>al in;eksi akan membesar karena reaksi in;lamasi yang berlanjut. %ronkus dapat terganggu. )bstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan ateletaksis. Kelenjar yang mengalami in;lamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan
menimbulkan erosi dinding bronkus sehingga menyebabkan T% endobronkial atau membentuk ;istula. "assa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan ateletaksis yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps! konsolidasi. 5elama masa inkubasi sebelum terbentuknya imunitas seluler dapat terjadi penyebaran lim;ogen da hematogen. Pada penyebaran lim;ogen kuman menyebar ke kelenjar lim;e regional membentuk kompleks primer. 5edangkan pada penyebaran hematogen kuman T% masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. -danya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan T% disebut sebagai penyakit sistemik. Penyebaran yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar occult hematogenic spread 4. "elalui cara ini kuman T% menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman T% kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. )rgan yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai askularisasi baik misalnya otak tulang ginjal dan paru terutama di apeks paru atau lobus atas paru. #i berbagai lokasi tersebut kuman T% akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang ak an membatasi pertumbuhannya. #i dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas seluler kuman tetap hidup dalam bentuk dormant. 7okus ini umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit tetapi berpotensi untuk menjadi ;okus reaktiasi. 7okus potensial di apeks paru disebuut sebagai ;okus 5$")C. %ertahun!tahun kemdian bila daya tahan tubuh penjamu host4 menurun ;okus T% ini dapat mengalami reaktiasi dan menjadi penyakit T% di organ terkait misalnya meningitis T% T% tulang dan lain!lain. %entuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata akut acute generalized hematogenic spread 4. Pada bentuk ini sejumlah besar kuman T% masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya mani;estasi klinis penyakit T% secara akut yang disebut T% diseminata. T% diseminata ini timbul dalam >aktu 2 6 bulan setelah terjadi in;eksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan irulensi kuman T% yang beredar serta ;rekuensi berulangnya penyebaran.
Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sstem imun penjamu host4 dalam mengatasi in;eksi T% misalnya pada balita. Tuberkulosis milier merupaka hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan jumlah kuman yang besar. 5eua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. $stilah milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi!padian miller seed4. 5ecara patologi anatomik lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1 * mm yang secara histologi merupakan granuloma. %entuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread . %entuk penyebaran ini terjadi bila suatu ;okus perkijuan menyebar ke saluran askular di dekatnya sehingga sejumlah kuman T% akan masuk dan beredar di dalam darah. 5ecara klinis sakit T% akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread . Hal ini dapat terjadi secara berulang. Pada anak tahun pertama setelah in;eksi terutama 1 tahun pertama4 biasanya sering terjadi komplikasi. "enurut (allgren ada * bentuk dasar T% paru pada anak yaitu penyebaran lim;ohematogen T% endobronkial dan T% paru kronik. 5ebanyak ' * , penyebaran lim;ohematogen akan menjadi T% millier atau meningitis T% hal ini biasanya terjadi * 6 bulan setelah in;eksi primer. Tuberkulosis endobronkial lesi segmental yang timbul akibat pembesaran kelenjar regional4 dapat terjadi dalam >aktu yang lebih lama * & bulan4. Tejadinya T% paru kronik sangat berariasi bergantung pada usia terjadinya in;eksi primer. T% paru kronik biasanya terjadi akibat reaktiasi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. Reaktiasi ini jarag terjadi pada anak!anak tetapi sering pada remaja dan de>asa muda. Tuberkulosis esktrapulmonal dapat terjadi pada 2 *' , anak yang terin;eksi T%. T% tulang dan sendi terjadi pada 1' , anak yang terin;eksi dan paling banyak terjadi dalam 1 tahun tetapi dapat juga 2 * tahun kemudian. T% ginjal biasanya terjadi 2 tahun setelah in;eksi primer.
.5
KLASIFIKASI
-. Tuberkulosis Paru 1. %erdasarkan hasil pemeriksaan dahak %T-4 a. Tuberkulosis paru %T- 34 5ekurang!kurangnya 2 dari * spesimen dahak menunjukkan hasil %T• •
positi; Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan %T- positi; dan
•
kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis akti; Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan %T- positi; dan
biakan positi; b. Tuberkulosis paru %T- !4 Hasil pemeriksaan dahak * kali menunjukkan %T- negati; gambaran • klinik dan kelainan rediologik menunjukkan tuberkulosis akti; serta tidak •
respons dengan pemberian antibiotik spektrum luas Hasil pemeriksaan dahak * kali menunjukkan %T- negati; dan biakan M
tuberculosis positi; Dika belum ada hasil pemeriksaan dahak tulis %T- belum diperiksa • 2. %erdasarkan tipe penderita a. Kasus baruE penderita yang belum pernah mendapat pengobatan )-T atau sudah pernah menelan )-T kurang dari 1 bulan *' dosis harian4 b. Kasus kambuh relaps4E penderita tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkuosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap
kemudian
kembali
lagi
berobat
dengan
hasil
pemeriksaan dahak %T- positi; atau biakan positi;. %ila hanya menunjukkan perubahan pada gambaran radiologik sehingga dicurigai lesi akti; kembali harus dipikirkan beberapa kemungkinanE $n;eksi sekunder • $n;eksi jamur • T% paru kambuh • c. Kasus pindahan Trans;er $n4E penderita yang
sedang mendapatkan
pengobatan di suatu kabupaten dan kemudian pindah berobat ke kabupaten lain. Penderita pindahan tersebut harus memba>a surat rujukan < pindah d. Kasus lalai berobatE penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan dan berhenti 2 minggu atau lebih kemudian datang kembali berobat. Fmumnya penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan dahak %T- positi;.
e. Kasus gagalE penderita %T- positi; yang masih tetap positi; atau kembali positi; pada akhir bulan ke! satu bulan sebelum akhir pengobtan4 -T-F penderita dengan hasil %T- negati; gambaran radiologi positi; menjadi %T positi; pada akhir bulan ke!2 pengobatan dan atau gambaran radiologi ulang hasilnya perburukan ;. Kasus kronikE penderita dengan hasil pemeriksaan dahak %T- masih positi; setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan penga>asan yang baik g. Kasus bekas T%E Hasil pemeriksaan dahak mikroskopik biakan jika ada ;asilitas4 negati; • dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi T% inakti; terlebih gambaran radiologi serial menunjukkan gambaran yang menetap. Ri>ayat •
pengobatan )-T yang adekuat akan lebih mendukung Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan lesi T% akti; namun setelah mendapat pengobatan )-T selama 2 bulan ternyata tidak ada
perubahan gambaran radiologi %. Tuberkulosis /kstraparu %atasanE Tuberkulosis yang menyerang organ lain selain paru misalnya pleura selaput otak selaput jantung pericardium4 kelenjar lim;e tulang persendian kulit usus ginjal saluran kencing alat kelamin dll. #iagnoss sebaiknya didasarkan atas kultur spesimen positi; atau histologi atau bukti klinis kuat konsisten dengan T% ekstraparu akti; yang selanjutnya dipertimbangkan oleh klinisi untuk diberikan obat anti tuberkulosis siklus penuh. T% di luar paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakit yaituE 1. T% di luar paru ringanE T% kelenjar lim;e pleuritis eksudatia unilateral tulang kecuali tulang belakang4 sendi dan kelenjar adrenal 2. T% di luar paru beratE meningitis millier perikarditis peritonitis pleuritis eksudatia bilateral T% tulang belakang T% usus T% saluran kencing dan T% alat kelamin 9atatanE 1. Gang dimaksud dengan T% paru adalah T% pada parenkim paru. 5ebab itu pada pleura atau T% pada kelenjar hilus tanpa ada keainan radiologi paru dianggap sebagai penderita T% di luar paru
2. %ila ada seseorang penderita T% paru juga mempunai T% di luar paru maka untuk kepentingan pencatatan penderita tersebut harus dicatat sebagai penderita T% paru *. %ila seorang penderita T% ekstraparu pada beberapa organ makan dicatat sebagai ekstraparu pada organ yang penyakitnya paling berat
.&
*IAGNOSIS Mani6/stasi K%inis
"ani;estasi klinis tuberculosis dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu gejala lokal dan gejala sistemik bila organ yang terkait adalah paru maka gejala lokal adalah gejala respiratori gejala lokal sesuai organ yang terlibat4 1.
:ejala respiratorik •
%atuk 2 minggu
•
%atuk darah
•
5esak napas
•
Cyeri dada
:ejala respiratori ini sangat berariasi dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. %ila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. %atuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. 2. :ejala sistemik •
#emam
•
"alaise
•
Keringat malam
•
-noreksia dan berat badan menurun
P/$/ri0saan Fisi0
Pada tuberkulosis paru kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan a>al4 perkembangan penyakit umumnya tidak atau sulit sekali4 menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior 51 dan 524 serta daerah apeks lobus in;erior 564. Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial am;orik suara napas melemah ronki basah tanda!tanda penarikan paru dia;ragma dan mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosis kelainan pemeriksaan ;isis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada lim;adenitis tuberkulosis terlihat pembesaran kelenjar getah bening tersering di daerah leher pikirkan kemungkinan metastasis tumor4 kadang!kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi Icold abscessJ
P/$/ri0saan Ba0t/rio%o2i0
a. %ahan pemeriksaan Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. %ahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak cairan pleura li!uor cerebrospinal bilasan bronkus bilasan lambung kurasan bronkoaleolar bronchoaleolar laage<%-?4 urin ;aeces dan jaringan biopsi termasuk biopsi jarum halus<%DH4.
b. 9ara pengumpulan dan pengiriman bahan 9ara pengambilan dahak * kali 5P54E •
5e>aktu < spot dahak se>aktu saat kunjungan4
•
Pagi keesokan harinya4
•
5e>aktu < spot pada saat mengantarkan dahak pagi4
%ahan pemeriksaan
Kertas sring dengan ukuran 1'1' cm dilipat + agar terlihat again tengahnya
•
#ahak yang representatie diambil dengan lidi diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak 3 1 ml
•
Kertas saring dilipat kembali dan dgantung dengan melubangi pada satu ujung yang tidak mengandung bahan dahak
•
#ibiarkan tergantung selama 2+ jam dalam suhu kamar di tempat yang aman misal di dalam dus
•
%ahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik kecil
•
Kantong plastik kemudian ditutup rapat kedap udara4 dengan melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi
•
#i atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak
•
#imasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium
c. 9ara pemeriksaan dahak dan bahan lain Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain cairan pleura liLuor cerebrospinal bilasan bronkus bilasan lambung kurasan bronkoaleolar <%-? urin ;aeces dan jaringan biopsi termasuk %DH4 dapat dilakukandengan caraE Mi0ros0opi0 • •
"ikroskopik biasaE Pe>arnaan Miehl!Cielsen "ikroskopik ;luoresensE Pe>arnaan auramin!rhodamin khususnya untuk screening4
lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari * kali pemeriksaan ialah bilaE •
* kali positi; atau 2 kali positi; 1 kali negati;
•
1 kali positi; 2 kali negati;
•
%ila 1 kali positi; 2 kali negati;
•
%ila * kali negati;
%T- positi;
ulang %T- * kali kemudian
%T- positi;
%T- negatie
$nterpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala $F-T?# rekomendasi (H)4. 5kala $F-T?# $nternational Fnion -gainst Tuberculosis and ?ung #isease4E •
Tidak ditemukan %T- dalam 1'' lapang pandang disebut negatie
•
#itemukan 1!& %T- dalam 1'' lapang pandang ditulis jumlah kuman yang ditemukan
•
#itemukan 1'!&& %T- dalam 1'' lapang pandang disebut 3 134
•
#itemukan 1!1' %T- dalam 1 lapang pandang disebut 33 234
•
#itemukan 1' %T- dalam 1 lapang pandang disebut 333 *34
P/$/ri0saan Bia0an
Pemeriksaan biakan Mtuberculosis dengan metode konensional ialah dengan caraE •
/gg base mediaE ?o>enstein!Densen dianjurkan4 )ga>a Kudoh
•
-gar base media E "iddle brook
"elakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis ")TT4. Fntuk mendeteksi ")TT dapat digunakan beberapa cara baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan menggunakan uji nikotinamid uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul
P/$/ri0saan Radio%o2i0
Pemeriksaan standar ialah ;oto toraks P-. Pemeriksaan lain atas indikasiE ;oto lateral top!lordotik oblik 9T!5can. Pada pemeriksaan ;oto toraks tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam!macam bentuk multi;orm4 :ambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi T% akti;E •
%ayangan bera>an < nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus ba>ah
•
Kaiti terutama lebih dari satu dikelilingi oleh bayangan opak bera>an atau nodular
•
%ayangan bercak milier
•
/;usi pleura unilateral umumnya4 atau bilateral jarang4
:ambaran radiologik yang dicurigai lesi T% inakti; •
7ibrotic
•
Kalsi;ikasi
•
5ch>arte atau penebalan pleura
?uluh Paru destroyed lung4E •
:ambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat biasanya secara klinis disebut luluh paru :ambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis ektasis< multikaiti dan ;ibrosis parenkim paru. 5ulit untuk menilai aktiiti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut.
•
Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiiti proses penyakit
?uas lesi yang tampak pada ;oto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut terutama pada kasus %T- negati;4E •
?esi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan olume paru yang terletak di atas chondrostemal "unction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari ertebra torakalis + atau korpus ertebra torakalis 4 serta tidak dijumpai kaiti
•
?esi luas
Ga$ar . A%ur *ia2nosis TB
Ga$ar 3. A%ur *ia2nosis TB paru pada oran2 d/7asa
P/$/ri0saan K#usus
5alah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya >aktu yang dibutuhkan
untuk
pembiakan
kuman
tuberkulosis secara konensional. #alam
perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidenti;ikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat. 1. Pemeriksaan %-9T/9 #asar teknik pemeriksaan biakan dengan %-9T/9 ini adalah metode radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan 9)2 yang akan dideteksi gro#th inde$nya oleh mesin ini. 5istem ini dapat menjadi salah satu alternati; pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan dikutip dari 1*4 %entuk lain teknik ini adalah dengan menggunakan Mycobacteria Gro#th Indicator %ube ":$T4. 2. Polymerase chain reaction P9R4 Pemeriksaan P9R adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi #C- termasuk #C- Mtuberculosis 5alah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. 9ara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya. Hasil pemeriksaan P9R dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar internasional. -pabila hasil pemeriksaan P9R positi; sedangkan data lain tidak ada yang menunjang ke arah diagnosis T% maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis T% Pada pemeriksaan deteksi ".tb tersebut diatas bahan < spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan organ yang terlibat.
*. Pemeriksaan serologi dengan berbagai metodaE a. /nzyme ?inked $mmunosorbent -ssay /?$5-4 Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen!antibodi yang terjadi. %eberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam >aktu yang cukup lama. b. $9T Fji $mmunochromatographic tuberculosis $9T tuberculosis4 adalah uji serologi untuk mendeteksi antibodi Mtuberculosis dalam serum. Fji $9T merupakan uji diagnostik T% yang menggunakan antigen spesi;ik yang berasal dari membran sitoplasma Mtuberculosis diantaranya antigen ".tb *8 k#a. Ke antigen tersebut
diendapkan
dalam
bentuk
+
garis
melintang
pada
membran
immunokromatogra;ik 2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis4 disamping garis kontrol. 5erum yang akan diperiksa sebanyak *' ml diteteskan ke bantalan >arna biru kemudian serum akan berdi;usi mele>ati garis antigen. -pabila serum mengandung antibodi $g: terhadap Mtuberculosis maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis >arna merah muda. Fji dinyatakan positi; bila setelah 1 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membrane. c. "ycodot Fji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Fji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan ?-"4 yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. 5isir plastik ini kemudian dicelupkan k e dalam serum pasien dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesi;ik anti ?-" dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiiti penyakit maka akan timbul perubahan >arna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah d. Fji peroksidase anti peroksidase P-P4 Fji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi. #alam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh para
klinisi harus hati hati karena banyak ariabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi e. Fji serologi yang baru < $g: T% Fji $g: adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi antibodi $g: dengan antigen spesi;ik
untuk Mycobacterium tuberculosis Fji $g:
berdasarkan antigen mikobakterial rekombinan seperti *8 k#a dan 16 k#a dan kombinasi lainnya akan menberikan tingkat sensitiiti dan spesi;isiti yang dapat diterima untuk diagnosis. #i luar negeri metode imunodiagnosis ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis T% ekstraparu tetapi tidak cukup baik untuk diagnosis T% pada anak. 5aat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis. P/$/ri0saan P/nun1an2 Lain
1. -nalisis cairan pleura Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rialta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien e;usi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. $nterpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rialta positi; dan kesan cairan eksudat serta pada analisis cairan pleura terdapat sel lim;osit dominan dan glukosa rendah 2. Pemeriksaan histopatologi jaringan Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis T%. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. %ahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi yaituE •
%iopsi aspirasi dengan jarum halus %DH4 kelenjar getah bening K:%4
•
%iopsi pleura melalui torakoskopi atau dengan jarum abram 9ope dan Neen 5ilerman4
•
%iopsi jaringan paru trans bronchial lung biopsy
•
)topsi. Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua di;iksasi untuk pemeriksaan histology.
*. Pemeriksaan darah Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesi;ik untuk tuberkulosis. ?aju endap darah ?/#4 jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. ?/# sering meningkat pada proses akti; tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. ?im;ositpun kurang spesi;ik.
+. Fji tuberculin Fji tuberkulin yang positi; menunjukkan ada in;eksi tuberkulosis. #i $ndonesia dengan prealens tuberkulosis yang tinggi uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang de>asa. Fji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konersi bula atau apabila kepositian dariuji yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan in;eksi H$N uji tuberkulin dapat memberikan hasil negatie. .)
TATALAKSANA Oat Anti Tu/r0u%osis 8OAT9
1. Denis obat utama lini 14 yang digunakan adalahE Ri;ampisn • $CH • Pirazinamid • 5treptomisin • /tambutol • 2. Kombinasi dosis tetap &i$ed dose combination4 /mpat )-T dalam 1 tablet yaitu ri;ampisin 1' mg isoniazid 0 mg • •
pirazinamid +'' mg dan etambutol 20 mg dan Tiga obat dalam 1 tablet yaiitu ri;ampisin 1' mg isoniazid 0 mg dan
pirazinamid +'' mg *. Denis obat tambahan lainnya lini 24
• • • •
Kanamisin Kuinolon )bat lain masih dalam penelitianE makrolid amoksilin 3 asam klaulana t #eriat ri;ampisin dan $CH
*osis OAT
1. Ri;ampisinE 1' mgasa. $ntermitenE 6'' mg
#osis
#osis yang dianjurkan
#osis
#osis mg
mg
Harian
$ntermitten
maks
O+'
%
mg
mg
mg4
+'! 6'
6'
4
4
R
8!12
1'
1'
1'
2
1
*''
+'
0'
1'''
1''
0'
1'''
1''
5esuai
0'
1'''
*'
S
1!18
1'
*
E
1!2'
6''
*''
2'!*'
+'
6''
!
+!6
*''
1
1
1'''
%%
Ta/% '. -/nis dan *osis OAT
Panduan OAT Pengobatan tuberculosis dibagi menjadiE '. T% paru kasus baru4 %T- positi; atau pada ;oto toraksE lesi luas Panduan obat yang dianjurkanE 2 RHM/ < + RH
-tau 2 RHM/ < 6 H/ -tau 2 RHM/ < + R*H* Panduan ini dianjurkan untukE a. T% paru %T- 34 kasus baru b. T% paru %T- !4 dengan gambaran radiologi lesi luas termasuk luluh paru4. %ila ada ;asilitas biakan dan uji resistensi pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi
2. T% Paru kasus baru4 %T- negati; pada ;oto toraksE lesi minimal Panduan obat yang dianjurkanE 2 RHM/ < + RH -tau 6 RH/ -tau 2 RHM/ < + R*H*
*. T% paru kasus kambuh 5ebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan 2 RHM/5 < 1 RHM/. 7ase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. %ila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RH/ selama bulan +. T% paru kasus gagal pengobatan 5ebelum ada hasil uji resistensi seharusnya diberikan obat lini 2 contoh paduanE *!6 bulan kanamisin o;loksasin etionamid sikloserin dilanjutkan 1!18 bulan o;loksasin etionamid sikloserin4. #alam keadaan tidak memungkinkan pada ;ase a>al dapat diberikan 2 RHM/5 < 1 RHM/. 7ase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. %ila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RH/ selama bulan. #apat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal. 5ebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke dokter spesialis paru. . T% paru kasus putus berobat Pasien T% paru kasus lalai berobat akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikutE a. %erobat + bulan 14 %T- saat ini !4 Klinis dan radiologi tidak akti; atau ada perbaikan maka pengobatan )-T dihentikan. %ila gambaran radiologi akti; lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis T% dengan mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain. %ila terbukti T% maka pengobatan dimulai dari a>al dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka >aktu pengobatan yang lebih lama 24 %T- saat ini 34 Pengobatan dimulai dari a>al dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka >aktu pengobatan yang lebih lama. b. %erobat O +bulan 14 %ila %T- positi; pengobatan dimulai dari a>al dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka >aktu pengobatan yang lebih lama 24 %ila %T- negati; gambaran ;oto toraks positi; T% akti; pengobatan diteruskan Dika memungkinkan seharusnya diperiksa uji resistensi terhadap )-T
6. T% paru kasus kronik a. Pengobatan T% paru kasus kronik jika belum ada hasil uji resistensi berikan RHM/5. Dika telah ada hasil uji resistensi sesuaikan dengan hasil uji resistensi minimal terdapat + macam )-T yang masih sensiti;4 ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon betalaktam makrolid dll. Pengobatan minimal 18 bulan. b. Dika tidak mampu dapat diberikan $CH seumur hidup c. Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan d. Kasus T% paru kronik perlu dirujuk ke dokter spesialis paru
Kat/2or
Kasus
Paduan oat an2 dia1ur0an
! T% paru %T- 3
2 RHM/ < + RH atau
%T- ! lesi
2 RHM/ < 6 H/
K/t/ran2an
i
$
luas 2RHM/ < +R*H*
$$
! Kambuh !:agal
!RHM/5 < 1RHM/ < sesuai hasil
%ila
uji resistensi atau 2RHM/5 <
streptomisin
1RHM/ < RH/
alergidapat
pengobatan
diganti !*!6 kanamisin o;loksasin etionamid sikloserin < 1!18 o;loksasin etionamid sikloserin atau 2RHM/5 < 1RHM/ < RH/
$$
! T% paru putus
5esuai lama pengobatan
kanamisin
berobat
sebelumnya lama berhenti minum obat dan keadaan klinis bakteriologi dan radiologi saat ini lihat uraiannya4 atau 2RHM/5 < 1RHM/ < R*H*/*
$$$
!T% paru %T-
2 RHM/ < + RH atau
neg. lesi minimal 6 RH/ atau 2RHM/ <+ R*H*
$N
! Kronik
RHM/5 < sesuai hasil uji resistensi minimal )-T yang sensiti;4 3 obat lini 2 pengobatan minimal 18 bulan4
$N
! "#R T%
5esuai uji resistensi 3 )-T lini 2 atau H seumur hidup
Ta/% . Rin20asan paduan oat
E6/0 Sa$pin2 OAT
5ebagian besar pasien T% dapat menyelesaikan pengobatan tanpa e;ek samping. Camun sebagian kecil dapat mengalami e;ek samping oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya e;ek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. /;ek samping yang terjadi dapat ringan atau berat bila e;ek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian )-T dapat dilanjutkan.
1. $soniazid $CH4 5ebagian besar pasien T% dapat menyelesaikan pengobatan tanpa e;ek samping. Camun sebagian kecil dapat mengalami e;ek samping oleh karena itu pemantauan kemungkinan
terjadinya
e;ek samping
sangat penting
dilakukan
selama
pengobatan. /;ek samping yang terjadi dapat ringan atau berat terlihat pada tabel +4 bila e;ek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian )-T dapat dilanjutkan 2. Ri;ampisin /;ek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simptomatis ialah E
•
5indrom ;lu berupa demam menggigil dan nyeri tulang 5indrom perut berupa sakit perut mual tidak na;su makan muntah kadang!
•
kadang diare 5indrom kulit seperti gatal!gatal kemerahan
•
/;ek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialahE •
Hepatitis imbas obat atau ikterik bila terjadi hal tersebut )-T harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman T% pada keadaan khusus
•
Purpura anemia hemolitik yang akut syok dan gagal ginjal. %ila salah satu dari gejala ini terjadi ri;ampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi >alaupun gejalanya telah menghilang
•
5indrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas
Ri;ampisin dapat menyebabkan >arna merah pada air seni keringat air mata dan air liur. (arna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar mereka mengerti dan tidak perlu kha>atir. *. Pirazinamid
/;ek samping utama ialah hepatitis imbas obat penatalaksanaan sesuai pedoman T% pada keadaan khusus4. Cyeri sendi juga dapat terjadi beri aspirin4 dan kadang! kadang dapat menyebabkan serangan arthritis :out hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang!kadang terjadi reaksi demam mual kemerahan dan reaksi kulit yang lain. +. /tambutol /tambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman buta >arna untuk >arna merah dan hijau. "eskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai jarang sekali terjadi bila dosisnya 1!2 mg
. 5treptomisin /;ek samping utama adalah kerusakan syara; kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko e;ek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan ;ungsi ekskresi ginjal. :ejala e;ek samping yang terlihat ialah telinga mendenging tinitus4 pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi '2gr . Dika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap kehilangan keseimbangan dan tuli4. Reaksi hipersensitiiti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba!tiba disertai sakit kepala muntah dan eritema pada kulit. /;ek samping sementara dan ringan jarang terjadi4 seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. %ila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi '2gr.
5treptomisin dapat menembus sa>ar plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada perempuan hamil sebab dapat merusak syara; pendengaran janin.
E6/0 sa$pin2
K/$un20ina
Tata%a0sana
n P/n/a OAT dit/rus0an Minor
Tidak na;su makan mual sakit perut
Ri;ampisin
)bat diminum malam sebelum tidur
Cyeri sendi
Pyrazinamid
%eri aspirin
Kesemutan s
$CH
%eri itamin %6 piridoksin4 1 1'' mg perhari
(arna kemerahan pada air seni
Ri;ampisin
%eri penjelasan tidak perlu diberi apa!apa !/nti0an oat
Maor
:atal dan
5emua jenis )-T
kemerahan
%eri antihistamin dan diealuasi ketat
pada kulit
Tuli
5treptomisin
5treptomisin dihentikan
:angguan
5treptomisin
5treptomisin dihentikan
keseimbangan ertigo dan
nistagmus4
$kterik <
5ebagian besar )-T
Hentikan semua )-T
Hepatitis
sampai ikterik
$mbas )bat
menghilang dan boleh
penyebab lain
diberikan hepatoprotektor
disingkirkan4
"untah dan
5ebagian besar )-T
con;usion
Hentikan semua )-T dan lakukan uji ;ungsi hati
suspected drug!induced pre!icteric hepatitis4
:angguan
/tambutol
Hentikan etambutol
Ri;ampisin
Hentikan ri;ampisin
penglihatan
Kelainan sistemik termasuk syok dan purpura
Ta/% 3. E6/0 Sa$pin2 OAT dan P/nata%a0sanaanna
P/n2oatan Suporti6 ; Si$pto$ati0
Pada pengobatan pasien T% perlu diperhatikan keadaan klinisnya. %ila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi ra>at pasien dapat dibeikan ra>at jalan. 5elain )-T kadang
perlu pengobatan tambahan atau suporti;
1. Pasien ra>at jalan a. "akan makanan yang bergizi bila dianggap perlu dapat diberikan itamin tambahan pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis kecuali untuk penyakit komorbidnya4 b. %ila demam dapat diberikan obat penurun panasat inap $ndikasi ra>at inapE T% paru disertai keadaan < komplikasi sbbE
a. %atuk darah massi; b. Keadaan umum buruk c. Pneumotorak d. /mpiema e. /;usi pleura massi; < bilateral ;. 5esak napas berat bukan karena e;usi pleura4 T% di luar paru yang mengancam ji>a
a. T% paru milier b. "eningitis T% Pengobatan suporti; < simptomatis yang diberikan sesuai dengan kea daan klinis dan indikasi ra>at T/rapi P/$/da#an
$ndikasi operasiE 1. $ndikasi mutlak a. 5emua pasien yang telah mendapat )-T adekuat tetetapi dahak tetap positi;
b. Pasien batuk darah yang masi; tidak dapat diatasi dengan cara konserati; c. Pasien dengan ;istula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konserati; 2. $ndikasi Relati; a. Pasien dengan dahak negati; dengan batuk darah berulang b. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan c. 5isa kaiti yang menetap
Tindakan inasi; selain pembedahan4 1. %ronkoskopi 2. Punksi pleura *. Pema>angan (5# >ater sealed drainage4
Kriteria 5embuh 1. %T- mikroskopik negati; 2 kali pada akhir ;ase intensi; dan akhir pengobatan4 dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat 2. Pada ;oto thoraks gambaran radiologik serial tetap sama < perbaikan *. %ila ada ;asilitas biakan maka kriteria ditambah biakan negati; E
/aluasi pasien meliputi ealuasi klinis bakteriologi radiologi dan e;ek samping obat serta ealuasi keteraturan berobat /aluasi Klinik 1. Pasien diealuasi setiap 2minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan 2. /aluasi E respons pengobatan dan ada tidaknya e;ek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit *. /aluasi klinis meliputi keluhan berat badan pemeriksaan ;isik
/aluasi bakteriologik ' 2 6 < & bulan pengobatan4 1. Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konersi dahak 2. Pemeriksaan Q ealuasi pemeriksaan mikroskopik •
5ebelum pengobatan dimulai
•
5etelah 2 bulan pengobatan setelah ;ase intensi;4
•
Pada akhir pengobatan
*. %ila ada ;asilitas biakan E dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi
/aluasi radiologi ' 2 6 < & bulan pengobatan4 1. %ila mungkin sebaiknya dari a>al diperiksa ;ungsi hati ;ungsi ginjal dan darah lengkap 2. 7ungsi hati= 5:)T5:PT bilirubin ;ungsi ginjal E ureum kreatinin dan gula darah serta asam urat untukdata dasar penyakit penyerta atau e;ek samping pengobatan *. -sam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid +. Pemeriksaan isus dan uji buta >arna bila menggunakan etambutol bila ada keluhan4 . Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri bila ada keluhan4 6. Pada anak dan de>asa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan a>al tersebut. Gang paling penting adalah ealuasi klinis kemungkinan terjadi e;ek samping obat. %ila pada ealuasi klinis dicurigai terdapat e;ek samping maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan e;ek samping obat sesuai pedoman
/aluasi keteraturan obat 1. Gang tidak kalah pentingnya adalah ealuasi keteraturan berobat dan diminum < tidaknya obat tersebut. #alam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada pasien keluarga dan lingkungannya 2. Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi
Kriteria sembuh
1. %T- mikroskopis negati; dua kali pada akhir ;ase intensi;dan akhir pengobatan4 dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat 2. Pada ;oto toraks gambaran radiologi serial tetap sama< perbaikan *. %ila ada ;asiliti biakan maka kriteria ditambah biakan negatie
/aluasi pasien yang telah sembuh Pasien T% yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap diealuasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. Hal yang diealuasi adalah mikroskopis %T- dahak dan ;oto toraks. "ikroskopis %Tdahak *612 dan 2+ bulan sesuai indikasi
.=
TATALAKSANA PA*A KEA*AAN K!USUS A. TB Mi%i/r Panduan oat: R!E ; 4 R! Ra>at inap • Pada keadaan khusus sakit berat4 tergantung keadaan klinik radiologik dan •
ealuasi pengobatan maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang sampai •
•
dengan 0 bulan 2 RHM/ < 0 RH Pemberian kortikosteroid tidak rutin hanya diberikan pada keadaanE ! Tanda < gejala meningitis ! 5esak napas ! Tanda < gejala toksik ! #emam tinggi KortikosteroidE prednison *' +' mghari dosis diturunkan 1' mg setiap 0 hari lama pemberian selama + 6 minggu
B. P%/uritis E0sudati
•
berikan kortikosteroid #osis steroidE predniso *' +' mg
•
Hati!hati pemberian kortikosteroid pada T% dengan lesi luas dan #". ulagan ealuasi cairan bila diperlukan
>. TB E0straparu Panduan oat: R!E ; '( R! Prinsip pengobatan sama dengan T% paru misalnya pengobatan untuk T% tulag T%
sendi dan T% kelenjar meningitis pada bay dan anak lama pengobatan 12 bulan. Pada T% ekstraparu lebih sering dilakukan tindakan bedah dengan tujuan untukE "endapatkan bahan < spesimen untuk pemeriksaan diagnosis4 • PengobatanE • ! Perikarditis konstriktia ! Kompresi medula spinalis pada penyakit PottAs Pemberian kortikosteroid diperuntukkan pada perikarditis T% untuk mencegah konstriksi jantung dan pada meningitis T% untuk menurunkan gejala sisa neurologik. *. TB Paru d/n2an *ia/t/s M/%itus 8*M9 Panduan oat: ? R! 8E?S9 ; 4 R! d/n2an r/2u%asi ai0 ; 2u%a dara# t/r0ontro% ? Bi%a 2u%a dara# tida0 t/r0ontro%, 6as/ %an1utan ) u%an:
•
R! 8E? S9 ; ) R! #" harus dikontrol Hati!hati dengan penggunaan etambutol karena e;ek samping ke mataE
•
sedangkan penderita #" sering mengalami komplikasi kelainan pada mata Perlu diperhatikan penggunaan ri;ampisin akan mengurangi e;ektiitas obat oral
•
anti diabetes sul;onil urea4 sehingga dosisnya perlu ditingkatkan Perlu kontrol < penga>asan sesudah pengobatan selesai untuk mengontrol <
•
mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan E. TB Paru d/n2an !I+ ; AI*S Panduan oat: R!E ; R! di/ri0an sa$pai & @ u%an s/t/%a# 0on
•
H$N < -$#5 Dangan diberikan Thiacetazon karena dapat menimbulkan toksik yang hebat pada
•
kulit )bat suntik kalau dapat dihindari kecuali jika sterilisasinya terjamin
•
Dangan lakukan desensitasi )-T pada penderita H$N < -$#5 misalE $CH
•
ri;ampisin4 karena mengakibatkan toksik yang serius pada hati $CH diberikan terus!menerus seumur hidup %ila terjadi "#R pengobatan sesuai uji resistensi
•
F. TB Paru pada K/#a$i%an dan M/nusui Tidak ada indikasi pengguguran pada penderita T% pad a kehamilan • )-T tetap dapat diberikan kecuali streptomisin karena e;ek samping streptomisin •
•
pada gangguan pendengaran janin #i -merika )-T tetap diberikan kecuali streptomisin dan pirazinamid untuk
•
>anita hamil Pada penderita T% dengan menyusui )-T Q -5$ tetap dapat diberikan >alaupun beberapa )-T dapat masuk ke dalam -5$ akan tetapi konsentrasinya
•
kecil dan tidak menyebabkan toksik pada bayi (anita menyusui yang mendapat pengobatan )-T dan bayinya juga mendapat pengobatan )-T dianjurkan tidak menyusui bayinya agar bayi tidak mendapat
•
dosis berlebihan Pada >anita usia produkti; yang mendapat pengobatan T% dengan ri;ampisin dianjurkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal karena dapat terjadi interaksi obat yang menyebabkan e;ektiitas obat kontrasepsi hormonal berkurang
G. TB paru dan Ga2a% Gin1a% Dangan menggunakan )-T streptomisin kanamisin dan capreomycin • 5ebaiknya hindari penggunaan etambutol karena >aktu paruhnya memanjang •
dan terjadi akumulasi etambutol. #alam keadaan sangat diperlukan etambutol • •
dapat diberikan dengan penga>asan kreatinin 5edapat mungkin dosis disesuaikan dengan ;aal ginjal 99T ureum kreatinin4 Rujuk ke ahli paru
!. TB paru d/n2a K/%ainan !ati Panduan oat: S!RE ; & R! atau S!E ; '( !E
•
%ila ada kecurigaan gangguan ;ungsi hati dianjurkan pemeriksaan ;aal hati
•
sebelum pengobatan Pada kelainan hati pirazinamid tidak boleh digunakan Pada penderita hepatitis akut dan atau klinik ikterik sebaiknya )-T ditunda
•
sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan sangat diperlukan dapat diberikan 5 dan / maksimal * bulan sampai hepatitisnya •
menyembuh dan dilanjutkan dengan 6 RH 5ebaiknya rujuk ke ahli paru
I. !/patitis I$as Oat #ikenal sebagai kelainan hati akibat penggunaan obat!obat hepatotoksik drug •
•
induced hepatitis4 PenatalaksanaanE ! %ila klinis 34 ikterik 3 gejala mual muntah 34 )-T stop ! %ila klinis !4 laboratorium terdapat kelainanE %ilirubin 2 )-T stop 5:)T 5:PT kali )-T stop 5:)T 5:PT * kali gejala 34 )-T stop 5:)T 5:PT * kali gejala !4 teruskan pengobata
dengan
penga>asan Panduan OAT an2 dian1ur0an: • •
5top )-T yang bersi;at hepatotoksik RHM4 5etelah itu monitor klinis dan laboratorium. %ila klinis dan laboratorium normal kembali bilirubin 5:)T 5:PT4 maka tambahkan $CH desensitasi sampai dengan dosis penuh *'' mg4. selama itu perhatikan klinis dan periksa laboratorium saat $CH dosis penuh bila klinis dan laboratorium normal tambahkan ri;ampisin desensitasi sampai dengan doss penuh sesuai berat badah4. 5ehingga panduan obat
•
.
menjadi RH/5 Pirazinamid tidak boleh digunakan lagi.
Ko$p%i0asi
1. 2. *. +.
%atuk darah Pneumotoraks ?uluh paru :agal napas
. :agal jantung 6. /;usi pleura .'(
PROGNOSIS
5ecara umum angka kesembuhan dapat mencapai &6!&&, dengan pengobatan yang baik. Camun angka rekurensi tuberculosis dapat mencapai '!1+, yang biasanya muncul 1 tahun setelah pengobatan T% selesai terutama di negara dengan insidensi T% yang rendah. Rein;eksi lebih sering terjadi pada pasien di negara dengan insidensi yang tinggi. Prognosis biasanya baik tergantung pada selesainya pengobatan. Prognosis dipengaruhi
oleh
penyebaran
in;eksi
apakah
telah
menyebar
ekstra
paru
immunokompeten. Fsia tua serta ri>ayat pengobatan sebelumnya. $ndeks massa tubuh yang melambangkan status gizi juga menjadi ;aktor yang mempengaruhi prognosis.
.''
RESISTENSI GAN*A 8MULTI *RUG RESISTAN>E ; M*R9
Resistensi ganda menunjukkan ". tuberkuloss resisten terhadap ri;ampisin dan $CH dengan atau tanpa )-T lainnya. 5ecara umum resistensi terhadap )-T dibagi menjadiE 1. Resistensi primerE apabila penderita sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan T% 2. Resistensi inisialE apabila kita tidak tahu pasti apakah penderitanya sudah pernah ada ri>ayat pengobatan sebelumnya atau tidak *. Resistensi sekunderE apabila penderita telah punya ri>ayat pengobatan sebelumnya Penyebab terjadinya resistensi terhadap )-T yaituE 1. Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis 2. Penggunaan panduan obat tidak adekuat baik karena jenis obatnya yang tidak tepat misalnya hanya memberikan $CH dan etambutol pada a>al pengobatan maupun karena di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yag tinggi terhadap obat yang digunakan misalnya memberikan ri;ampisin dan $CH saja pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut sudah cukup tinggi *. Pemberian obat yang tidak teratur misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu stop setelah dua bulan berhenti kemudian berpindah dokter dan mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu stop lagi demikian seterusnya +. 7enomena addition syndrome yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu panduan pengobatan yag tidak berhasil. %ila kegagalan itu terjadi karena kuman T% telah resisten pada panduan yang pertama maka IpenambahanJ satu macam obat hanya akan menambah panjangnya da;tar obat yang resistem . Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara baik sehingga mengganggu bioaailabilitas obat 6. Penyediaan obat yang tidak reguler kadang obat datang ke suatu daerah kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan!bulan 0. Pemakaian )-T cukup lama sehingga kadang menimbulkan kebosanan 8. Pengetahuan penderita kurang tentang penyakit T% P/n2oatan TB M*R •
Pengobatan "#R!T% hingga saat ini belum ada panduan pengobatan yang distandarisasi untuk penderita "#R!T%. Pemberian pengobatan pada dasarnya tailor made bergantung
dari hasil uji resstensi dengan menggunakan minimal 2 * )-T yang masih sensiti; dan obat tambahan lain yang dapat digunakan yaitu golongan ;luorokuinolon o;loksasin dan sipro;loksasin4 aminoglikosida amikasin kanamisin dan kapreomisin4 etionamid sikloserin klo;amizin amoksilin 3 asam klaulanat. 5aat ini panduan yang dianjurkan )-T yang masih sensiti; minimal 2 * )-T dari obat lini 1 ditambah dengan obat lain lini 24 golongan kuinolon yaitu cipro;loksasin dosis 2 '' mg atau o;loksasi 1 +'' •
mg. Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan >aktu
•
yang lama yaitu minimal 12 bulan bahkan bisa sampai 2+ bulan Hasil pengobatan terhadap ressten ganda tuberkulosis ini kurang menggembirakan. Pada penderita non!H$N konersi hanya didapat sekitar ', kasus sedangkan response rate
•
didapat pada 6, kasus dan kesembuhan pada 6, kasus Pemberian )-T yang benar dan tera>asi secara baik merupakan salah satu kunci penting mencegah dan mengatasi masalah ressten ganda. Konsep 'irectly bsered %reatment *hort +ourse #)T54 merupakan salah satu upaya penting dalam menjamin keteraturan
•
berobat penderita dan menanggulangi masalah tuberkulosis khususnya resisten ganda Prioritas yang dianjurkan bukan pengobatan "#R tetapi pencegahan "#R!T%
BAB III *AFTAR PUSTAKA