LEMBAR PENGESAHAN REFERAT ILMU PENYAKIT SARAF
Judul Referat ”Spondilitis ” Spondilitis Tuberkulosa” Tuberkulosa ” telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas baca dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Klinik Senior SMF Neurologi / Ilmu Penyakit Saraf diRSUD dr. Pirngadi Medan.
Mengetahui: Pembimbing
dr. Rustam E. Sipahutar, Sp.S
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan rahmat dan karunia-Nya akhirnya referat yang berjudul ”Spondilitis Tuberkulosa” Tuberkulosa” ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya. Penyusunan referat ini merupakan salah satu pemenuhan tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf di RSUD dr. Pirngadi Medan. Tak lupa ucapan terima kasih kami ucapkan pada semua pihak yang telah membantu penyusunan referat ini, terutama kepada dr. Rustam E. Sipahutar, Sp.S yang membimbing penyusunan referat ini. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Penulis menyadari referat ini masih jauh dari sempurna, kritik dan saran yang membangun, selalu penulis harapkan.
Medan,
Juli 2017
Penulis
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan rahmat dan karunia-Nya akhirnya referat yang berjudul ”Spondilitis Tuberkulosa” Tuberkulosa” ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya. Penyusunan referat ini merupakan salah satu pemenuhan tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf di RSUD dr. Pirngadi Medan. Tak lupa ucapan terima kasih kami ucapkan pada semua pihak yang telah membantu penyusunan referat ini, terutama kepada dr. Rustam E. Sipahutar, Sp.S yang membimbing penyusunan referat ini. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Penulis menyadari referat ini masih jauh dari sempurna, kritik dan saran yang membangun, selalu penulis harapkan.
Medan,
Juli 2017
Penulis
2
DAFTAR ISI Halaman Judul ......................... ............ .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ............... .. i Lembar Pengesahan......................... ............ .......................... .......................... .......................... .......................... ................... ...... ii Kata Pengantar .......................................................................................... iii Daftar Isi .................................................................................................... iv Daftar Gambar ............................................................................................ v Daftar Tabel ............................................................................................... vi BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1 BAB II SPONDILITIS TUBERKULOSA ......................... ............ ........................... ........................... ............... .. 3 2.1 Definisi ...................................................................................... 3 2.2 Anatomi ..................................................................................... 3 2.3 Epidemiologi .............................................................................. 5 2.4 Etiologi ...................................................................................... 7 2.5 Patogenesis .............................................................................. 7 2.6 Klasifikasi ................................................................................ 13 2.7 Manifestasi Klinis..................................................................... 16 2.8 Diagnosis ................................................................................ 18 2.9 Pemeriksaan penunjang......................... ............ .......................... .......................... .................... ....... 23 2.10 Diagnosis Banding .......................... ............ ........................... .......................... ........................ ........... 28 2.11 Penatalaksanaan................................................................... 29 2.12 Prognosis .............................................................................. 36 2.13 Komplikasi ............................................................................. 36 BAB III KESIMPULAN KESIMPULAN......................... ............ .......................... .......................... .......................... .......................... ............... 38 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 39
3
DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1Anatomi vertebra ..................................................................... 3 Gambar 2.2 Ciri-ciri vertebra ...................................................................... 5 Gambar 2.3 Skema patogenesis spondilitis spondilitis tuberkulosa ......................... ................ ......... 11 Gambar 2.4 MRI spondilitis tuberkulosa .................................................. 18 Gambar 2.5 Skor ASIA ............................................................................ 22 Gambar 2.6 X-Ray sacral spondilitis tuberkulosa dan foto thoraks .......... 26 Gambar 2.7 X-Ray dan MRI C6-C7 ......................................................... 27 Gambar 2.8Hon 2.8Hong Kong Operation ......... ..... ........ ......... ......... ......... ......... ........ ......... ......... ........ ......... ......... ......... ....... .. 35 35
4
DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Klasifikasi Pott’s Paraplegia ..................................................... 14 Tabel 2.2 Klasifikasi klinikoradiologis ....................................................... 14 Tabel 2.3 Klasifikasi berdasarkan lesi ...................................................... 15 Tabel 2.4 Klasifikasi ASIA ........................................................................ 15
5
BAB I PENDAHULUAN Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang juga dikenal dengan nama Pott’s disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis adalah penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia. Penyakit ini mengenai tulang belakang yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi tiap tahun dikarenakan penyakit ini.
,
₍₁ ₂₎
Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh Percival Pott pada tahun 1779 yang menemukan adanya hubungan antara kelemahan alat gerak bawah dengan kurvatura tulang belakang, tetapi hal tersebut tidak dihubungkan dengan basil tuberkulosa hingga ditemukannya basil tersebut oleh Koch tahun 1882 sehingga etiologi untuk kejadian tersebut menjadi jelas.
,
₍₃ ₄₎
Dahulu,
spondilitis
tuberkulosa
merupakan
istilah
yang
dipergunakan untuk penyakit pada masa kanak-kanak, terutama usia 3 – 5 tahun. Namun seiring waktu dengan adanya perbaikan pelayanan kesehatan, maka insidensi usia ini mengalami perubahan sehingga golongan usia dewasa menjadi lebih sering terkena dibandingkan anakanak. ₍₄₎ Infeksi
Mycobacterium
tuberculosis
pada
tulang
belakang
terbanyak disebarkan melalui infeksi dari diskus. Mekanisme infeksi terutama oleh penyebaran melalui hematogen. Penyakit ini sangat berpotensi menyebabkan morbiditas serius, termasuk defisit neurologis dan deformitas tulang belakang yang permanen, oleh karena itu diagnosis dini sangatlah penting. Diagnosis dini spondilitis tuberkulosa sulit ditegakkan dan sering disalahartikan sebagai neoplasma spinal atau spondilitis piogenik lainnya. Diagnosis biasanya baru dapat ditegakkan
6
pada stadium lanjut, saat sudah terjadi deformitas tulang belakang yang berat dan defisit neurologis yang bermakna seperti paraplegia.
, , ,
₍₂ ₅ ₆ ₇₎
Terapi konservatif yang diberikan pada pasien tuberkulosa tulang belakang sebenarnya memberikan hasil yang baik, namun pada kasuskasus tertentu diperlukan tindakan operatif serta tindakan rehabilitasi yang harus dilakukan dengan baik sebelum ataupun setelah penderita menjalani tindakan operatif. Tata laksana spondilitis TB secara umum adalah kemoterapi dengan Obat Anti Tuberkulosis (OAT), imobilisasi, dan intervensi bedah ortopedi atau saraf. Banyak penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas pendekatan penanganan spondilitis tuberkulosa dengan hasil dan rekomendasi yang beragam.
,
₍₈ ₉₎
7
BAB II SPONDILITIS TUBERKULOSIS 2.1 Definisi Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis tulang belakang adalah peradangan granulomatosa yang bersifat kronis destruktif oleh Mycobacterium tuberculosis. Spondilitis ini sering ditemukan pada T8 – L3 dan paling jarang pada vertebra C1 – 2. Spondilitis tuberkulosis biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang menyerang arkus vertebrae3. 2.2 Anatomi
Vert
Gambar 2.1 Anatomi vertebra (Currier and Eismont, 1992)
ebra adalah tulang yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. Terdapat 33 vertebra pada manusia yaitu 7 ruas vertebra servikal, 12 ruas vertebra thorakalis, 5 ruas vertebra lumbalis, 5 ruas vertebra sakralis yang membentuk os sacrum, dan 4 ruas vertebra coccygealis yang membentuk os
coccygeus
(Rohen
and
Decroil,
2009).
8
Dibawah ini dipaparkan ciri-ciri masing-masing vertebra. 1. Vertebra Servikalis Mempunyai ciri-ciri sebagai berikut : - Korpus vertebra kecil, pendek, dan berbentuk segiempat. - Foramen vertebra berbentuk segitiga dan besar. - Processus transversus terletak di sebelah vertebra processus articularis.
- Pada processus transversus terdapat foramen costotransversarium, dilalui oleh arteri dan vena vertebralis. - Processus transversus mempunyai dua tonjolan, yaitu tuberculum anterius dan tuberculum posterius yang dipisahkan oleh sulcus spinalis, dilalui oleh nervus spinalis. - Processus spinosus pendek dan bercabang dua (Rohen and Decroil, 2009). 2. Vertebra Thorakalis Mempunyai ciri-ciri sebagai berikut : - Korpus vertebra berukuran sedang, berbentuk seperti jantung, bagian anterior lebih rendah daripada bagian posterior. - Foramen vertebra bulat. - Processus spinosus panjang dan runcing. - Pada processus transversus dan pada korpus vertebra terdapat fovea costalis, tempat perhubungan dengan costa (Rohen and Decroil, 2009). 3. Vertebra Lumbalis Vertebra lumbalis merupakan vertebra terbesar, korpusnya sangat besar dibandingkan dengan korpus vertebra yang lainnya dan berbentuk seperti ginjal melintang, processus spinosusnya lebar dan berbentuk seperti kapak kecil, processus tranversusnya panjang dan langsing, ruas ke lima membentuk sendi dengan sakrum pada sendi lumbo sakral (Rohen and Decroil, 2009). 4. Vertebra Sakralis
9
Terdiri atas 5 ruas tulang yang saling melekat menjadi satu membentuk os sacrum. Os sacrum berbentuk segitiga, dasarnya berada di sebelah cranial, disebut basis ossis sacri, dan puncaknya berada di bagian caudal, disebut apex ossis sacri (Rohen and Decroil, 2009). 5. Vertebra Coccygeus Terdiri atas 4 ruas yang melekat menjadi satu tulang. Vertebra coccygeus
I
masih
mempunyai
sisa-sisa
processus
transversus,
membentuk cornu coccygeus (Rohen and Decroil, 2009).
Gambar 2.2 Ciri-ciri vertebra (Currier and Eismont, 1992)
2.3 Epidemiologi Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan mortalitas
utama
pada
negara
berkembang,
terutama
di
Asia.
Berdasarkan laporan WHO, kasus baru TB di dunia lebih dari 8 juta per tahun.
Diperkirakan
20-30%
dari
penduduk
dunia
terinfeksi
oleh
Mycobacterium tuberculosis. Kasus ini semakin meningkat seiring dengan meningkatnya angka kejadian HIV. Diperkirakan 15% dari kejadian TB tahun 2007 merupakan kejadian koinfeksi dengan HIV (WHO, 2009). Indonesia adalah penyumbang terbesar ketiga setelah India dan China
10
dengan penemuan kasus baru 583.000 orang pertahun, kasus TB menular 262.000 orang dan angka kematian 140.000 orang pertahun (Hidalgo, 2008). Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yangtersedia serta kondisi sosial di negara tersebut. Saat ini merupakan sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang berkembangdimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih menjadi merupakan masalah utama. Pada negara-negara yang sudah berkembang atau maju insidensi ini mengalami penurunan secara dramatis dalam kurun waktu 30 tahun terakhir. Selain itu dari penelitian juga diketahui bahwa peminum alkohol dan pengguna obat-obatan terlarang adalah kelompok beresiko besar terkena penyakit ini(8). Di Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia, penyakit ini terutama mengenai dewasa, dengan usia rata-rata 40-50 tahun sementara di Asia dan Afrika sebagian besar mengenai anak-anak (50% kasus terjadi antara usia 1-20 tahun). Pada kasus-kasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan tulang dan sendi terjadi pada kurang lebih 10% kasus. Walaupun setiap tulang atau sendidapat terkena, akan tetapi tulang yang mempunyai fungsi untuk menahan beban(weight bearing ) dan mempunyai pergerakan yang cukup besar (mobile) lebihsering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain. Dari seluruh kasus tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang(kurang lebih 50% kasus)(Gorse et al. 1983), diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dantangan jarang terkena. Area torako-lumbal terutama torakal bagian bawah (umumnya T 10) dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari
weight bearing mencapai
maksimum, lalu dikuti dengan area servikal dan sa kral(2,3,4,9,10).
11
12
2.4 Etiologi Penyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil (basilus).Bakteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacteriumtuberculosis,
spesies
africanum
bovine
(Afrika
Barat),
lainnya tubercle
seperti
Mycobacterium
baccilus,non-tuberculous
mycobacteria (HIV). Bakteri berbentuk batang yang bersifat acid-fastnonmotile dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui cara yang konvensional. Produksi niasin merupakan karakteristikMycobacterium tuberculosis
dan dapat membantu untuk membedakannnyadengan
spesies lain. 2.5 Patogenesis Spondilitis tuberkulosa merupakan suatu tuberkulosis tulang yang sifatnya
sekunder
dari
TBC
tempat
lain
di
dalam
tubuh.
Penyebarannya secara hematogen, diduga terjadinya penyakit ini sering karena penyebaran hematogen dari infeksi traktus urinarius melalui pleksus Batson. Infeksi TBC vertebra ditandai dengan proses destruksi tulang progresif tetapi lambat di bagian depan (anterior vertebral body ). Penyebaran dari jaringan yang mengalami perkejuan akan menghalangi proses pembentukan tulang sehingga berbentuk tuberculos squestra. Sedang jaringan granulasi TBC akan penetrasi ke korteks dan terbentuk abses paravertebral yang dapat menjalar ke atas atau bawah lewat ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Sedangkan diskus intervertebralis karena avaskular lebih resisten tetapi akan mengalami dehidrasi dan penyempitan karena dirusak oleh jaringan granulasi TBC. Kerusakan progresif bagian anterior vertebra akan menimbulkan kifosis (Savant, 2007).
13
Perjalanan penyakit spondilitis tuberkulosa terdiri dari lima stadium yaitu: 1. Stadium implantasi Setelah bakteri berada dalam tulang, apabila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak pada daerah sentral vertebra. 2. Stadium destruksi awal Selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra dan penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. 3. Stadium destruksi lanjut Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra, dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses, yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum dan kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di depan (wedging anterior ) akibat kerusakan korpus vertebra sehingga menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus. 4. Stadium gangguan neurologis Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi tetapi ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi di daerah ini. Apabila terjadi gangguan neurologis, perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia yaitu: i. Derajat I Kelemahan pada anggota gerak bawah setelah beraktivitas atau berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.
14
15
ii. Derajat II Kelemahan pada anggota gerak bawah tetapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. iii. Derajat III Kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak atau aktivitas penderita disertai dengan hipoestesia atau anestesia. iv. Derajat IV Gangguan
saraf
sensoris
dan
motoris
disertai
dengan
gangguandefekasi dan miksi. TBC paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang tidak aktif atau sembuh terjadi karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. TBC paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai dengan angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. 5. Stadium deformitas residual Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah stadium implantasi. Kifosis atau gibbus bersifat permanen karena kerusakan vertebra yang massif di depan (Savant, 2007). Patofisiologi Kuman yg ”bangun” kembali dari paru-paru akan menyebar
mengikuti aliran darah ke pembuluh tulang belakang dekat dengan ginjal. Kuman berkembang biak umumnya di tempat aliran darah yg menyebabkan kuman berkumpul banyak (ujung pembuluh). Terutama di tulang belakang, di sekitar tulang thorakal (dada) dan
16
lumbal (pinggang) kuman bersarang. Kemudian kuman tersebut akan menggerogoti badan tulang belakang, membentuk kantung nanah (abses) yg bisa menyebar sepanjang otot pinggang sampai bisa mencapai daerah lipat paha. Dapat pula memacu terjadinya deformitas. Gejala awalnya adalah perkaratan – umumnya disebut pengapuran – tulang belakang, sendi-sendi bahu, lutut, panggul. Tulang rawan ini akan terkikis menipis hingga tak lagi berfungsi. Persendian terasa kaku dan nyeri, kerusakan pada tulang rawan sendi, pelapis ujung tulang yg berfungsi sebagai bantalan dan peredam kejut bila dua ruang tulang berbenturan saat sendi digerakkan. Terbentuknya abses dan badan tulang belakang yg hancur, bisa menyebabkan tulang belakang jadi kolaps dan miring ke arah depan. Kedua hal ini bisa menyebabkan penekanan syaraf-syaraf sekitar tulang belakang yg mengurus tungkai bawah, sehingga gejalanya bisa kesemutan, baal-baal, bahkan bisa sampai kelumpuhan. Badan tulang belakang yg kolaps dan miring ke depan menyebabkan tulang belakang dapat diraba dan menonjol di belakang dan nyeri bila tertekan, sering sebut sebagai gibbus Bahaya yg terberat adalah kelumpuhan tungkai bawah, karena penekanan batang syaraf di tulang belakang yg dapat disertai lumpuhnya syaraf yg mengurus organ yg lain, seperti saluran kencing dan anus (saluran pembuangan).
Tuberkulosis tulang adalah suatu proses peradangan yg kronik dan destruktif yg disebabkan basil tuberkulosis yg menyebar secara hematogen dari fokus jauh, dan hampir selalu berasal dari paru-paru. Penyebaran basil ini dapat terjadi pada waktu infeksi primer atau pasca primer. Penyakit ini sering ter-jadi pada anak-anak. Basil tuberkulosis biasanya menyangkut dalam spongiosa tulang. Pada tempat infeksi timbul osteitis, kaseasi clan likuifaksi dengan
17
pembentukan pus yg kemudian dapat mengalami kalsifikasi. Berbeda dengan osteomielitis piogenik, maka pembentukan tulang baru pada tuberkulosis tulang sangat sedikit atau tidak ada sama sekali. Di samping itu, periostitis dan sekwester hampir tidak ada. Pada tuberkulosis tulang ada kecenderungan terjadi perusakan tulang rawan sendi atau diskus intervertebra. Dari pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan refleks fisiologis normal. Ditemukan hipestesia (raba) setinggi VT6. Tidak ditemukan adanya refleks patologis. Pada pemeriksaan nervi cranialis tidak ditemukan adanya kelainan. Gambar 2.3 Skema patogenesis spondilitis tuberkulosa
18
Patologi Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang. Pada penampakannya, fokus infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat tenang. Sumber infeksi yang paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius.
Pada anak-anak biasanya infeksi tuberkulosa tulang belakang berasal dari fokus primer di paru-paru sementara pada orang dewasa
19
penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil). Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang berdekatan, yaitu setengah bagian bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus
Batson’s
yang mengelilingi
columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra yang terkena. Hal inilah yang menyebabkan pada kurang lebih 70% kasus, penyakit ini diawali dengan terkenanya dua vertebra yang berdekatan, sementara pada 20% kasus melibatkan tiga atau lebih vertebra. Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk spondilitis: 1. Peridiskal / paradiskal Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di bawah ligamentum longitudinal anterior / area subkondral). Banyak ditemukan pada orang dewasa. Dapat menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus. Terbanyak ditemukan di regio lumbal. 2. Sentral Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga disalahartikan sebagai tumor. Sering terjadi pada anakanak. Keadaan ini sering menimbulkan kolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitas spinal yang lebih hebat. Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma. Terbanyak di temukan di regio torakal. 3. Anterior Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra
di
atas
dan
dibawahnya.
Gambaran
radiologisnya
mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian anterior dari sejumlah vertebra (berbentuk baji). Pola ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses
20
prevertebral dibawah ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah vertebral. 4. Bentuk atipikal Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak
dapat
diidentifikasikan.
Termasuk
didalamnya
adalah
tuberkulosa spinal dengan keterlibatan lengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di canalis spinalis tanpa keterlibatan tulang (tuberkuloma), lesi di pedikel, lamina, prosesus transversus dan spinosus, serta lesi artikuler yang berada di sendi intervertebral posterior. Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior tidak diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara 2%-10%. 2.6 Klasifikasi Menurut Wilson dan MacDonald, 2003, klasifikasi Spondilitis Tuberkulosis dibedakan berdasarkan klinis dan gambaran radiologinya adalah sebagai berikut.
21
1. Klasifikasi Pott’s Paraplegia Tabel 2.1 Klasifikasi Pott’s Paraplegia
Klasifikasi Pott’s paraplegia disusun untuk mempermudah komunikasi antar klinisi dan mempermudah deskripsi keparahan gejala klinis pasien spondilitis TB. 2. Klasifikasi klinikoradiologis Tabel 2.2 Klasifikasi klinikoradiologis
22
3. Klasifikasi berdasarkan lesi Tabel 2.3 Klasifikasi berdasarkan lesi
Klasifikasi menurut Gulhane Askeri Tip Akademisi (GATA) dibuat berdasarkan kriteria klinis dan radiologis, antara lain : formasi abses, degenarasi diskus, kolaps vertebra, kifosis, angulasi sagital, instabilitas vertebra dan gejala neurologis.
23
4. Klasifikasi ASIA Untuk menilai derajat keparahan, memantau perbaikan klinis dan memprediksi prognosis pasien spondilitis TB dengan cedera medula spinalis digunakan klasifikasi American Spinal Injury Association (ASIA)
Tabel 2.4 Klasifikasi ASIA 2.7 Manifetasi Klinis 2.7.1 Gejala Umum Gejala umum meliputi gejala konstitusional, nyeri punggung, nyeri tulang
belakang,
paraplegia,
dan
kelainan
bentuk
tulang
belakang.Manifestasi lainnya yaitu letargi, keringat malam, penurunan berat badan dan tanda sistemik seperti anemia (Garg and Somvanshi, 2011).
2.7.2 Gejala Lokal Gambaran klinis karakteristik spondilitis tuberkulosa termasuk rasa sakit lokal, nyeri lokal, kekakuan dan kejang otot, abses dingin, gibbus, dan deformitas tulang belakang menonjol. Gejala yang paling menonjol adalah nyeri dan kaku punggung. Nyeridapat dirasakan terlokalisir disekitar lesi atau berupa nyeri menjalar sesuai saraf yang terangsang. Spasme otot punggung terjadi sebagai suatu mekanisme pertahanan
24
menghindari pergerakan pada vertebra. Saat penderita tidur, spasme otot hilang dan memungkinkan terjadinya pergerakan tetapi kemudian timbul nyeri lagi. Gejala ini dikenal sebagai night cry , umumnya terdapat pada anak-anak (Garfin and Vaccaro, 1997). Abses dingin perlahan-lahan berkembang ketika infeksi TB meluas ke ligamen yang berdekatan dan jaringan lunak. Abses dingin ditandai dengan kurangnya rasa sakit dan tanda-tanda peradangan lainnya (Kotil et al., 2007). Deformitas
tulang
belakang
merupakan
ciri
dari
spondilitis
tuberkulosa. Jenis kelainan tulang belakang tergantung pada lokasi lesi vertebral TB. Pada vertebra servikal, dapat ditemukan gejala kaku leher, nyeri vertebra yang menjalar ke oksipital atau lenganyang dirasakan lebih hebat bila kepala ditekan kearah kaudal. Kemudian dapat terjadi deformitas, lordosis-normal akan berkurang dan bila pada anak -anak akan menopang kepalanya dengan lengan, abses retrofaringeal atau servikal, paralisa lengan diikuti oleh paralisa tungkai (Moesbar, 2006). Kifosis, deformitas tulang belakang yang paling umum, terjadi dengan lesi yang melibatkan vertebra thoraks. Tingkat keparahan kifosis tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Peningkatan deformitas kifosis sebesar 10° atau lebih dapat terlihat pada sampai dengan 20% dari kasus, bahkan setelah pengobatan (Owolabi et al., 2010). Pada daerah lumbosacral dapat dijumpai gejala lokal misalnya deformitas, nyeri yang menyebar ke ekstremitas bawah, abses psoas, dan gangguan gerak pada sendi panggul (Moesbar, 2006).
25
Gambar 2.4 MRI spondilitis tuberkulosa (Garg and Somvanshi, 2011) Keterangan : 'Pembentukan gibbus' di daerah torakolumbal dari pasien dengan spondilitis tuberkulosa (foto kiri). Hasil MRI menunjukkan spondilitis tuberkulosa di T10-T12. Spondilitis tuberkulosa menyebabkan kerusakan, kolaps tulang belakang, dan angulasi tulang belakang (foto kanan)
2.8 Diagnosis Diagnosis dari penyakit spondilitis tuberkulosa biasanya terlambat karena perkembangan penyakit yang lambat serta gejala yang tidak terlalu khas.
Diagnosis
dini
spondilitis
TB
sulit
ditegakkan
dan
sering
disalahartikan sebagai neoplasma spinal atau spondilitis piogenik lainnya. Ironisnya, diagnosis biasanya baru dapat ditegakkan pada stadium lanjut, saat sudah terjadi deformitas tulang belakang dan defisit neurologis (Coraican et al, 2006, Sinan T et al, 2004, Savvidau C, 2000). Penegakan diagnosis Spondilitis tuberkulosa dapat dilihat melalui beberapa tanda seperti (Savantand Rajamani, 1997):
Nyeri punggung yang terlokalisir.
Bengkak pada daerah paravertebral.
26
Tanda dan gejala sistemik dari TB.
Tanda defisit neurologis, terutama paraplegia.
Penegakan umumnya
diagnosis
melalui
pemeriksaan
seperti
anamnesis,
penunjang.
pada
pemeriksaan
Keberhasilan
penyakit-penyakit fisik,
melakukan
diikuti
pada dengan
diagnosis
dini
menjanjikan prognosis yang lebih baik. Menurut Garg and Somvanshi (2011), cara mendiagnosis pasien tersebut spondilitis tuberkulosa adalah : 1. X-ray, CT Scan, atau MRI tulang belakang harus dilakukan pada semua pasien. 2. Spinal MRI menentukan tingkat dan sifat dari penghancuran tulang serta keterlibatan jaringan lunak (termasuk saraf t ulang belakang). 3. Skrining seluruh tulang belakang harus dilakukan untuk mencari lesi. 4. Semua pasien harus memiliki foto thoraks x-ray untuk mendeteksi TB paru. 5. Keuntungan dan kerugian dari biopsi dan FNAB (aspirasi jarum) harus didiskusikan dengan pasien, dengan tujuan memperoleh bahan yang memadai untuk diagnosis. 6. Material yang diperoleh dari lokasi spondilitis tuberkulosa dengan biopsi jarum atau pembedahan terbuka harus diserahkan untuk diperiksa mikrobiologi maupun histologi. 7. Regimen pengobatan yang tepat harus dimulai tanpa menunggu hasil kultur. 8. Dokter harus mempertimbangkan spondilitis tuberkulosa bahkan jika histologi dan tes diagnostik cepat dengan hasil
negatif, tetapi
kecurigaan klinis yang kuat. 9. Regimen obat yang sesuai harus dilanjutkan bahkan jika hasil kultur berikutnya negatif.
27
2.8.1 Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Nyeri punggung belakang adalah keluhan yang paling awal, sering tidak spesifik dan membuat diagnosis yang dini menjadi sulit. Maka dari itu, setiap pasien TB paru dengan keluhan nyeri punggung harus dicurigai mengidap spondilitis TB sebelum terbukti sebaliknya. Selain itu, dari anamnesis bisa didapatkan adanya riwayat TB paru, atau riwayat gejala klasik (demam lama, diaforesis nokturnal, batuk lama, penurunan berat badan) jika TB paru belum ditegakkan sebelumnya. Demam lama merupakan keluhan yang paling sering ditemukan namun cepat menghilang (satu hingga empat hari) jika diobati secara adekuat (Ahn J.C., 2007). Paraparesis adalah gejala yang biasanya menjadi keluhan utama yang membawa pasien datang mencari pengobatan. Gejala neurologis lainnya yang mungkin dirasakan oleh pasien adalah gejala seperti rasa kebas, baal, gangguan defekasi dan miksi (Jung N.Y., 2004). Pemeriksaan fisik umum dapat menunjukkan adanya fokus infeksi TB di paru atau di tempat lain, meskipun pernah dilaporkan banyak spondilitis TB yang tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi TB ekstraspinal (Byrn T.N. et al, 2000, Pertuiset E et al, 1999). Pernapasan cepat dapat diakibatkan oleh hambatan pengembangan volume paru oleh tulang belakang yang kifosis atau infeksi paru oleh kuman TB. Infiltrat paru akan terdengar sebagai ronkhi, kavitas akan terdengar sebagai suara amforik atau bronkial dengan predileksi di apeks paru. Kesegarisan (alignment) tulang belakang harus diperiksa secara seksama. Infeksi TB spinal dapat menyebar membentuk abses paravertebra yang dapat teraba, bahkan terlihat dari luar punggung berupa pembengkakan. Permukaan kulit juga harus diperiksa secara teliti untuk mencari muara sinus/fistel hingga regio gluteal dan di bawah inguinal (trigonum femorale). Tidak tertutup kemungkinan abses terbentuk di anterior rongga dada atau abdomen (Papavramidis, 2007).
28
Terjadinya gangguan neurologis menandakan bahwa penyakit tel ah lanjut, meski masih dapat ditangani. Pemeriksaan fisik neurologis yang teliti sangat penting untuk menunjang diagnosis dini spondilitis TB. Pada pemeriksaan neurologis bisa didapatkan gangguan fungsi motorik, sensorik, dan autonom. Kelumpuhan berupa kelumpuhan upper motor neuron (UMN), namun pada presentasi awal akan didapatkan paralisis flaksid, baru setelahnya akan muncul spastisitas dan refleks patologis yang positif. Kelumpuhan lower motor neuron (LMN) mononeuropati mungkin saja terjadi jika radiks spinalis anterior ikut terkompresi. Jika kelumpuhan sudah lama, otot akan atrofi, yang biasanya bilateral. Sensibilitas dapat diperiksa pada tiap dermatom untuk protopatis (raba, nyeri, suhu), dibandingkan ekstremitas atas dan bawah untuk proprioseptif (gerak, arah, rasa getar, diskriminasi 2 titik). Evaluasi sekresi keringat rutin dikerjakan untuk menilai fungsi saraf autonom (Jung N.Y., 2004).
2.8.2 Pemeriksaan Khusus Terdapat pemeriksaan khusus untuk menentukan kerusakan medulla spinalis utuh atau tidak utuhyaitu dengan menggunakan ASIA ( American Spinal Injury Association) sacral sparing, yang terdiri dari 4 komponen yaitu (James, 2005): 1.
Kontraksi volunter anal
2.
Skor sensori sentuhan S4-S5
3.
Skor sensori tusuk ( pin prick ) S4-S5
4.
Sensasi anal Bila kontraksi volunteer anal tidak ada, semua skor sensori S4-S5
tidak ada dan sensasi anal tidak ada, maka kerusakannya termasuk kerusakan utuh.
29
Gambar 2.5 Skor ASIA (James, 2005) Pemeriksaan lain yang dibutuhkan adalah dengan mengecek dari motorik dan sensoris sesuai dengan persarafan. Pada pemeriksaan ini, hanya diambil beberapa saraf yang dianggap mewakili semua saraf, yaitu: Motorik: C-5: Fleksi dari sendi siku C-6: Ekstensi dari pergelangan tangan C-7: Ekstensi dari sendi siku
30
C-8: Fleksi dari distal phalang middle finger (jari tengah) T-1: Abduksi dari jari kelingking tangan L-2: Fleksi dari sendi pinggul L-3: Ekstensi dari sendi lutut L-4: dorsofleksi dari sendi ankle L-5: Ekstensi dari jempol kaki S-1: fleksi dari telapak kaki Sensoris: C-5 :Deltoid C-6: Ibu jari tangan C-7: Jari tengah tangan C-8 :Jari kelingking tangan T-4: Puting susu T-8 :Xiphoid T-10 :Umbilikus T-12: Symphysis pubis L-4: Tungkai bawah bagian medial L-5 :Jari kaki pertama dan kedua S-1 :Kaki bagian lateral S-4: Perianal
2.9 Pemeriksaan Penunjang 2.9.1 Laboratorium Pemeriksaan penunjang laboratorium, meliputi (Hidalgo et al., 2008): 1. Laju endap darah meningkat (tidak spesifik) dari 20 sampai lebih dari 100mm/jam. 2. Tuberculin skin test / Mantoux test / Tuberculine Purified Protein Derivative (PPD) positif. Hasil yang positif dapat timbul pada kondisipemaparan
dahulu
maupun
yang
baru
terjadi
oleh
mycobacterium. Tuberculin skin test ini dikatakan positif jika tampak
31
area berindurasi,kemerahan dengan diameter 10mm di sekitar tempat suntikan 48-72 jamsetelah suntikan.Hasil yang negatif tampak pada ± 20% kasus dengan tuberkulosis berat (tuberkulosis milier) danpada pasien yang immunitas selulernya tertekan (seperti baru sajaterinfeksi, malnutrisi atau disertai penyakit lain). 3. Kultur urin pagi (membantu bila terlihat adanya keterlibatan ginjal), sputum dan bilas lambung (hasil positif bila terdapat keterlibatan paruparu yang aktif). 4. Pemeriksaan mikroskopik dengan Ziehl-Nielsen didapatkan adanya bakteri tahan asam basil berwarna merah. Pemeriksaan bisa juga dilakukan dengan cara melakukan kultur pada media LowensteinJensen. Tetapi kultur ini memakan waktu 4-6 minggu. Saat ini telah digunakan system BACTEC yang dapat memberikan hasil dalam 7-10 hari. Kendala yang timbul adalah kontaminasi oleh kuman lain dan harga yang mahal. 5. Tes darah
untuk titer
anti-staphylococcal dan
anti-streptolysin
haemolysins, typhoid, paratyphoid dan brucellosis (pada kasus-kasus yang sulit dan pada pusat kesehatan dengan peralatan yang cukup canggih) untuk menyingkirkan diagnosa banding 6. Cairan serebrospinal dapat abnormal (pada kasus dengan meningitis tuberkulosa). Normalnya cairan serebrospinal tidak mengeksklusikan kemungkinan infeksi. Pemeriksaan cairan serebrospinal secara serial akan memberikan hasil yang lebih baik. Cairan serebrospinal akan tampak:
Xantokrom
Bila dibiarkan pada suhu ruangan akan menggumpal.
Pleositosis (dengan dominasi limfosit dan mononuklear). Pada tahap akut responnya bisa berupa neutrofilik seperti pada meningitis piogenik.
Kandungan protein meningkat.
32
Kandungan gula normal pada tahap awal tetapi jika gambaran klinis sangat kuat mendukung diagnosis, ulangi pemeriksaan.
7. Pemeriksaan Assay )
yang
dengan
ELISA
dilaporkan
(Enzyme-Linked
memiliki
sensitivitas
Immunoadsorbent 60-80%,
tetapi
pemeriksaan ini menghasilkan negatif palsu pada pasien dengan alergi. 8. Identifikasi dengan PCR (Polymerase Chain Reaction) yang masih terus dikembangkan. Prosedur ini meliputi denaturasi DNA kuman tuberkulosis melekatkan nukleotida tertentu pada fragmen DNA, amplifikasi menggunakan DNA polymerase sampai terbentuk rantai DNA utuh yang dapat diidentifikasi dengan gen.
2.9.2 Radiologi 1. X-Ray Di negara-negaraberkembang, x-ray masih tetap menjadi landasan pencitraan tulang belakang. X-ray sering memberikan informasi yang cukup untuk diagnosis dan pengobatan spondilitis tuberkulosa. X-ray dapat menjelaskan perubahan yang konsisten pada spondilitis tuberkulosa sampai dengan 99% dari kasus (Polley and Dunn, 2009). Temuan pada Xray meliputi penghalusan dari lempeng akhir vertebra, kehilangan tinggi disk, kerusakan tulang, formasi baru-tulang dan abses jaringan lunak (Watts and Lifeso, 1996). X-ray sulit untuk menilai kompresi sumsum tulang belakang, keterlibatan jaringan lunak dan abses. Kelainan yang jelas pada x-ray, biasanya pasien sudah mencapai stadium lanjut penyakit dengan mayoritas memiliki kolaps vertebra dan defisit neurologis (Grag and Somvanshi, 2011).
33
Gambar 2.6 X-Ray sacral spondilitis tuberkulosa dan foto thoraks (Garg and Somvanshi, 2011) Keterangan : X-ray dari daerah sacral tulang belakang menunjukkan penghancuran tulang pada spondilitis tuberkulosa (foto kiri). Foto thoraks pasien yang sama yang menunjukkan adanya TB paru (foto kanan).
2. CT Scan Menurut Perrone et al. (1994), CT scan menunjukkan kelainan lebih awal dibandingkan x-ray. Pola kerusakan tulang: fragmentaris (47%), osteolitik
(34%),
lokal
dan
sklerotik
(10%),
subperiosteal
(30%).
Sedangkan menurut Ridley et al. (1998), CT scan dapat menunjukkan temuan lain termasuk keterlibatan jaringan lunak dan jaringan abses paraspinal. CT scan bernilai besar menunjukkan setiap kalsifikasi dalam abses dingin atau memvisualisasikan lesi epidural yang mengandung fragmen
tulang.
CT
scan
bernilai
terbesar
pada
penggambaran
perambahan dari kanal tulang belakang dengan ekstensi posterior jaringan, tulang atau cakram materi inflamasi. 3. MRI MRI merupakan neuroimaging pilihan untuk spondilitis tuberkulosa. MRI lebih sensitif dibandingkan x-ray dan lebih spesifik daripada CT scan
34
dalam diagnosis spondilitis tuberkulosa. MRI memungkinkan untuk penentuan cepat dari mekanisme keterlibatan neurologis (Moorthy and Prabhu, 2002). MRI menunjukkan keterlibatan badan vertebra, kerusakan disk, abses dingin, kolaps vertebra, dan kelainan bentuk tulang belakang. Pada tahap awal, hanya disk yang degenerasi dengan perubahan intensitas sinyal sumsum tulang vertebra yang terlihat, yang mungkin tidak cukup menegakkan diagnostik spondilitis tuberkulosa. Pembentukan abses, pengumpulan dan perluasan jaringan granulasi yang berdekatan dengan
badan
vertebral
sangat
mungkin
terdiagnosis
spondilitis
tuberkulosa. MRI juga berguna dalam mendeteksi intramedulla atau extramedullary tuberculoma, kavitasi sumsum tulang belakang, edema sumsum tulang belakang, dan lesi noncontiguous (Polley and Dunn, 2009). Penyebaran subligamentous massa paraspinal dan keterlibatan beberapa tulang berdekatan dan perubahan tulang belakang intramedulla dapat sangat baik ditunjukkan dengan MRI (Oguz et al., 2008).
Gambar 2.7 X-Ray dan MRI C6-C7 (Garg and Somvanshi, 2011) Keterangan : X-ray dari daerah serviks yang menunjukkan spondilitis tuberkulosa pada C6-C7 dan abses retropharyngeal (foto kiri). Gambar MRI dari pasien yang sama, yang menunjukkan penghancuran C6-C7.
35
4. CT Guided Needle Biopsy Biopsi jarum dengan bantuan CT scan pada lokasi yang terkena di tengah badan vertebral merupkan gold standard untuk diagnosis histopatologis awal spondilitis tuberkulosa (Grag and Somvanshi, 2011). Biopsi jarum yang dipandu CT Scan biasanya menghasilkan materi yang cukup baik dari tulang belakang itu sendiri atau dari abses yang berdekatan (Jain et al., 1993). Dalam sebuah studi di India, aspirasi menggunakan biopsi jarum yang dilakukan dengan panduan CT Scan berhasil mendiagnosis spondilitis tuberkulosa pada 34 dari 38 pasien (Mondal, 1994). 2.10 Diagnosis Banding Menurut Bohndorf and Imhof (2001), spondilitis tuberkulosa memiliki beberapa diagnosis banding seperti: 1. Infeksi
piogenik
(contoh
:
karena
staphylococcal / suppurative
spondilitis). Adanya sklerosis atau pembentukan tulang baru pada foto rontgen menunjukkan adanya infeksi piogenik. Selain itu keterlibatan dua atau lebih korpus vertebra yang berdekatan lebih menunjukkan adanya infeksi tuberkulosa daripada infeksi bakterial lain. 2. Infeksi enterik (contoh typhoid, parathypoid). Dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium. 3. Tumor
/
penyakit
keganasan
(leukemia,
Hodgkin`s
disease,
eosinophilic granuloma, aneurysma bone cyst dan Ewing`s sarcoma). Metastase dapat menyebabkan destruksi dan kolapsnya korpus vertebra tetapi berbeda dengan spondilitis tuberkulosa karena ruang diskusnya tetap dipertahankan. Secara radiologis kelainan karena infeksi mempunyai bentuk yang lebih difus sementara untuk tumor tampak suatu lesi yang berbatas jelas. 4. Scheuermann’s disease mudah dibedakan dari spondilitis tuberkulosa oleh karena tidak adanya penipisan korpus vertebra kecuali di bagian
36
sudut superior dan inferior bagian anterior dan tidak terbentuk abses paraspinal.
2.11 Penatalaksanaan Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosa ditujukan untuk eradikasi infeksi , memberikan stabilitas pada tulang belakang dan menghentikan atau memperbaiki kifosis. Kriteria kesembuhan sebagian besar ditekankan pada tercapainya favourable status yang didefenisikan sebagai pasien dapat beraktifitas penuh tanpa membutuhkan kemoterapi atau tindakan bedah lanjutan, tidak adanya keterlibatan sistem saraf pusat, fokus infeksi yang tenang secara klinis maupun secara radiologis (Currier and Eismont, 1992). Pada prinsipnya pengobatan spondilitis tuberkulosa harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah
paraplegia.
Prinsip pengobatan paraplegia Pott`s sebagai berikut : 1. Pemberian obat antituberkulosis (OAT). 2. Dekompresi medulla spinalis. 3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi. 4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft ).
Sebelum ditemukannya OAT yang efektif, penganganan spondilitis TB hanya dengan metode imobilisasi, yaitu tirah baring dan korset/bidai. Mortalitas dan angka relaps sangat tinggi saat i tu. Sekarang, penanganan spondilitis TB secara umum dibagi menjadi dua bagian yang berjalan dapat secara bersamaan, medikamentosa dan pembedahan. Terapi medikamentosa lebih diutamakan, sedangkan terapi pembedahan melengkapi terapi medikamentosa dan disesuaikan dengan keadaan individual tiap pasien. Pasien spondilitis TB pada umumnya bisa diobati secara rawat jalan, kecuali diperlukan tindakan bedah dan
37
tergantung pada stabilitas keadaan pasien. Tujuan penatalaksanaan spondilitis TB adalah untuk mengeradikasi kuman TB, mencegah dan mengobati defi sit neurologis, serta memperbaiki kifosis. Parthasarathy dkk melakukan penelitian pada pasien spondilitis TB tanpa paraplegia dengan tujuan membandingkan efektivitas kemoterapi OAT dan intervensi bedah. Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa pada fase
awal,
terapi
medikamentosa
memberikan
hasil
yang
lebih
memuaskan dibandingkan terapi bedah. Namun, ketika deformitas kifosis telah melanjut, terapi medikamentosa justru tidak begitu berguna.Terapi OAT selama 9 bulan memberikanangka remisi yang lebih baik (hingga 99 persen) dibandingkan terapi OAT selama 6 bulan. Untuk mempermudah klinisi menentukan tindakan yang cocok untuk pasien, dapat digunakan klasifi kasi GATA.Namun, penulis menyarankan untuk menatalaksana pasien secara individual, dan juga mempertimbangkan keahlian ahli bedah, serta ketersediaan fasilitas rumah sakit.
1. Medikamentosa Spondilitis TB dapat diobati secara sempurna hanya dengan OAT saja hanya jika diagnosis ditegakkan awal, dimana destruksi tulang dan deformitas masih minimal.Seperti pada terapi TB pada umumnya, terapi infeksi spondilitis TB adalah multidrug therapy . Secara umum, regimen OAT yang digunakan pada TB paru dapat pula digunakan pada TB ekstraparu, namun rekomendasi durasi pemberian OAT pada TB ekstraparu hingga saat ini masih belum konsisten antarahli.World Health Organization (WHO) menyarankan kemoterapi diberikan setidaknya selama 6 bulan. British Medical Research Council menyarankan bahwa spondilitis TB torakolumbal harus diberikan kemoterapi OAT selama 6 – 9 bulan.2Untuk pasien dengan lesi vertebra multipel, tingkat servikal, dan dengan defisit neurologis belum dapat dievaluasi, namun beberapa ahli menyarankan durasi kemoterapi selama 9 –12 bulan.
38
The Medical Research Council Committee for Research for Tuberculosis in the Tropics menyatakan bahwa isoniazid dan rifampisin harus selalu diberikan selama masa pengobatan. Selama dua bulan pertama (fase inisial), obat-obat tersebut dapat dikombinasikan dengan pirazinamid,etambutol dan streptomisin sebagai obat linipertama. Hal ini senada dengan penelitian Karaeminogullari dkkyang mengobati pasien spondilitis TB lumbal dengan rifampisin dan insoniazid saja selama 9 bulan, dengan hasil yang memuaskan. Dosis Rekomendasi OAT pada anak (di bawah 12 tahun) dan dewasa Obat
Dosis mg/kgBB (dosis maksimum) Harian
Dua kali seminggu
Tiga kali seminggu
Anak
Dewasa
Anak
Dewasa
Anak
Dewasa
INH
10 – 20
5
20 – 40
15
20 – 40
15
RIF
10 – 20
10
10 – 20
10
10 – 20
10
PRZ
15 – 30
15 – 30
50 – 70
50 – 70
50 – 70
50 – 70
ETB
15 – 25
15 – 25
50
50
25 – 30
25 – 30
SM
20 – 40
12 – 18
25 – 30
25 – 30
25 – 30
25 – 30
INH, isoniazid, RIF, rifampisin, PRZ, pirazinamid, ETB, etambutol, SM, streptomisin.Dosis berdasarkan berat badan harus disesuaikan pertambahan berat badan. Semua pasien yang menerima dosis intermiten harus dipantau langsung terapinya. PRZ dan SM tidak dipakai pada wanita hamil. ETB tidak disarankan untuk pasien anak karena sulit diobservasi fungsi visualnya. Obat lini kedua diberikan hanya pada kasus resisten pengobatan. Yang termasuk sebagai OAT lini kedua antara lain: levofl oksasin, moksifl oksasin, etionamid, tiasetazon, kanamisin, kapreomisin, amikasin, sikloserin, klaritomisin dan lain-lain. Adakalanya kuman TB kebal terhadap berbagai macam OAT. Multidrug resistance TB (MDR-TB) didefi nisikan sebagai basil TB yang resisten terhadap isoniazid dan rifampisin.Spondilitis MDR-TB adalah
39
penyakit yang agresif karena tidak dapat hanya diterapi dengan pengobatan OAT baku. Regimen untuk MDR-TB harus disesuaikan dengan hasil kultur abses. Perbaikan klinis umumnya bisa didapatkan dalam 3 bulan jika terapi berhasil. Adapula rekomendasi terbaru untuk penganganan MDR-TB, yaitu dengan kombinasi 5 obat, antara lain: 1) salah satu dari OAT lini pertama yang diketahui sensitif melalui hasil kultur resistensi, 2) OAT injeksi untuk periode minimal selama 6 bulan, 3) kuinolon, 4) sikloserin atau etionamid, 5) antibiotik lainnya seperti amoksisilin klavulanat dan klofazimin. Durasi pemberian OAT setidaknya selama 18 –24 bulan. The United States Centers for Disease Control merekomendasikan pengobatan spondilitis TB pada bayi dan anak-anak setidaknya harus selama 12 bulan. Durasi kemoterapi pada pasien imunodefi siensi sama pada pasien tanpa imunodefi siensi. Namun, adapula sumber yang mengatakan durasinya harus diperpanjang. Kemoterapi pada pasiendengan HIV positif harus disesuaikan danmemerhatikan interaksi OAT dan obat antiretroviral. Zidovudin dapat meningkatkan efek toksik OAT. Didanosin harus diberikan selang 1 jam dengan OAT karena bersifat penyanggah antasida. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia telah merumuskan regimen terapi OAT untuk pasien TB. Untuk kategori I, yaitu kasus baru TB paru kasus baru dengan TB ekstraparu, termasuk TB spinal, diberikan 2 HRZE (HRZS) fase inisial dilanjutkan 4HR fase lanjutan, atau 2HRZE(HRZS) fase inisial dilanjutkan 4H3R3 fase lanjutan, atau 2RHZE(HRZS) fase inisial dilanjutkan 6HE fase lanjutan. Pemberian regimen bisa diperpanjang sesuai dengan respons klinis penderita. Sedangkan untuk kategori II, yaitu kasus gagal pengobatan, relaps, drop-out , diberikan
40
2RHZES fase inisial dilanjutkan 5HRE fase lanjutan, atau 2HRZES fase inisial dilanjutkan 5H3R3E3 fase lanjutan. Deksametason jangka pendek dapat digunakan pada kasus dengan defisit neurologis yang akut untuk mencegah syok spinal. Namun, belum ada studi yang menguji efektivitasnya pada kasus spondilitis TB. Pemberian bisfosfonat intravena bersamaan dengan kemoterapi OAT telah dicoba pada beberapa pasien dan dikatakan dapat meningkatkan proses perbaikan tulang. Nerindronat 100 mg pada pemberian pertama, dan 25 mg setiap bulan berikutnya selama 2 tahun telah diujicobakan dengan hasil yang memuaskan. Nerindronat disebutkan dapat menghambat aktivitas resorpsi osteoklas dan menstimulasi aktivitas osteoblas. Namun, studi ini masih terbatas pada satu pasien dan perlu dievaluasi lebih lanjut. Terapi medikamentosa dikatakan gagal jika dalam 3 –4 minggu, nyeri dan atau defisit neurologis masih belum menunjukkan perbaikan setelah pemberian OAT yang sesuai, dengan atau tanpa imobilisasi atau t irah baring.
2. Terapi operatif Menurut Garg and Somvanshi (2011), indikasi operasi spondilitis tuberkulosa, meliputi : 1. Indikasi untuk operasi pada pasien tanpa komplikasi neurologis: - Kerusakan tulang progresif meskipun telah diberi pengobatan antituberkulosis. - Kegagalan dalam terapi konservatif. -Evakuasi abses paravertebral ketika telah meningkat dalam ukuran meskipun pengobatan medis. -Ketidakpastian diagnosis, biopsi. -Alasan teknik: ketidakstabilan tulang belakang yang disebabkan oleh kerusakan atau kehancuran, kerusakan dua atau lebih tulang belakang, kifosis.
41
- Pencegahan kifosis parah pada anak-anak dengan lesi dorsal yang luas. -Large paraspinal abscess. Indikasi untuk operasi pada pasien dengan komplikasi neurologis: -Komplikasi saraf baru atau perburukan atau kurangnya perbaikan dengan pengobatan konservatif. -Paraplegia onset cepat atau paraplegia parah. -Late-onset paraplegia. -Neural arch disease. -Nyeri paraplegia pada pasien usia lanjut. -Spinal
tumor
syndrome
(tuberculoma
spinal
epidural
tanpa
keterlibatan tulang). Menurut Jutte et al. (2006), terdapat dua jenis prosedur bedah yang dilakukan pada spondilitis tuberkulosa : 1. Debridement lokasi yang terinfeksi. Pada operasi ini tidak ada upaya dilakukan untuk menstabilkan tulang belakang. 2. Debridement dengan stabilisasi tulang belakang (spinal rekonstruksi). Merupakan operasi dengan prosedur yang lebih luas dan rekonstruksi dilakukan dengan cangkok tulang. Stabilisasi juga dapat dilakukan dengan menggunakan bahan buatan seperti baja, serat karbon, atau titanium.
42
Gambar 2.8Hong Kong Operation (debridement anterior dan strut grafting) + instrumentasi posterior Keterangan : Gambar (a,b) : X-ray pra operasi, (c): MRI pra-operasi, (d,e) : X-ray post operasi
43
2.12 Prognosis Prognosis spondilitis TB bervariasi tergantung dari manifestasi klinik yang terjadi. Prognosis pasien spondilitis TB dipengaruhi oleh usia, deformitas kifotik, letak lesi, defisit neurologis, diagnosis dini, kemoterapi, fusi spinal, komorbid, tingkat edukasi dan sosioekonomi. Usia
muda
memiliki
prognosis
lebih
baik.
Namun,
menurut
Parthasarathy dkk, menyimpulkan bahwa pada pasien usia dibawah 15 tahun dan dengan kifosis lebih dari 30 o cenderung tidak responsif terhadap pengobatan. Prognosis yang buruk juga memiliki hubungan dengan TB milier, dan meningitis TB, karena dapat terjadi sekuele antara lain tuli, buta, paraplegi, retardasi mental, gangguan bergerak dan lain-lain. Mortalitas yang tinggi terjadi pada anak dengan usia kurang dari 5 tahun sampai 30%. (Paramarta, et al, 2008) Diagnosis dini sebelum terjadi destruksi corpus vertebra yang nyata dikombinasi dengan kemoterapi yang adekuat menjanjikan pemulihan yang sempurna pada semua kasus. Resistensi terhadap OAT akan memperburuk prognosis spondilitis TB. Komorbid lain seperti AIDS berkaitan dengan prognosis buruk.(Paramarta, et al, 2008) Penelitian lain di Nigeria mengatakan bahwa tingkat pendidikan pasien mempengaruhi motivasi pasien untuk datang berobat. Pasien dengan tingkat pendidikan yang kurang cenderung malas untuk datang berobat sebelum ada gejala berat seperti, paraplegia. (Paramarta, et al, 2008) 2.13
Komplikasi
Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari Spondilitis tuberkulosa adalah kifosis berat. Kifosis berat selain menimbulkan dampak estetika, dapat menimbulkan defisit neurologis atau kegagalan pernafasan dan jantung karena keterbatasan fungsi paru.
44
Cedera korda spinalis (spinal cord injury), dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis (contoh : Pott`s paraplegia – prognosa baik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa (contoh : menigomyelitis – prognosa buruk). Jika cepat diterapi sering berespon baik (berbeda dengan kondisi paralisis pada tumor). MRI dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi dura dan korda spinalis. Empiema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di thorakal ke dalam pleura (Ombregtet al., 1995).
45
BAB III KESIMPULAN Spondilitis tuberkulosa atau penyakit Pott`s adalah peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh
Mycobacterium
tuberculosa. Pada anak-anak biasanya infeksi spondilitis tuberkulosa berasal dari fokus primer di paru-paru, sedangkan pada orang dewasa penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil). Diagnosis spondilitis tuberkulosa dapat ditegakkan dengan meilhat manifestasi klinis seperti nyeri tulang belakang terlokalisir, bengkak perivertebral, tanda dan gejala sistemik TB, tanda defisit neurologis. Disertai pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang mendukung. Pemeriksaan
penunjang
pada
spondilitis
tuberkulosa
meliputi
pemeriksaan laboratorium berupa LED, tuberculin skin test/ Mantoux test/ Tuberculine
Purified
Protein
Derivative
(PPD),
kultur
urin
pagi,
pemeriksaan mikroskopik dengan Ziehl-Nielsen, tes darah untuk titer antistaphylococcal dan anti-streptolysin haemolysins, pemeriksaan CSF, ELISA, PCR. Kemudian pemeriksaan radiologi meliputi X-ray, CT scan, MRI, CT guided needle biopsy. Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosa dapat diberikan terapi konservatif dan operatif sesuai indikasi.
46
DAFTAR PUSTAKA 1. Martini F. H, Welch K, The Lymphatic System and Immunity. In : Fundamentals of Anatomy and Physiology. 5 th ed. New Jersey, 2001 : 132,151 2. Hidalgo A. Pott disease (Tuberculous Spondylitis). Didapat dari http://www.emedicine.com/med/topic1902.htm 3. Savant C, Rajamani K. Tropical Disease of the Spinal Cord. In: Critchley E, Ersen A,editor. Spinal Cord Disease : Basic Science, Diagnosis and Management. London : Springer-Verlag, 1997: 37887. 4. Lindsay, KW, Bone I, Caliander R. Spinal Cord and Root Compresion. In : Neurology and Neurosurgery Illustrated. 2nd ed. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1991 : 388. 5. Camillo FX. Infections of the Spine Canale ST, Beaty JH, ed. Campbell’s Operative Orthopaedics. Edisi ke-11.2008. vol 2, hal 2237. 6. Cormican L, Hammal R, Messenger J, Milburn HJ. Current Difficulties in the Diagnosis and Management of Spinal Tuberculosis. Postgrad Med J. 206; 82 : 46-51 7. Sinan T, Al-khawari H, Ismail M, Bennakhi A, Sheikh M. Spinal tuberculosis : CT and MRI feature. Ann Saudi Med 2004; 24:437-41 8. Vitriana. Spondylitis Tuberkulosa. 2002. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi FK, Unpad. Hal 1. 9. Janitra R, Zuwanda. Diagnosis dan Penatalaksanaan Spondilitis Tuberkulosis. CDK-208/ vol 40 no 9. 2013. Hal 661. 10. Currier B.L,Eismont F.J.Infections of The Spine.In:The spine.3rd ed.Rothman Simeon eeditor.Philadelphia:W.B.Sauders,1992:135364 11. Rohen,J.W.
&
Drecoil,
E.L.(2009)
Embriologi
Fungsional
Perkembangan Sistem Fungsi Organ manusia. Ed 2. Dany, F. ed . Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC 47
12. Hidalgo JA, Alangaden G, Cunha BA, et al..2008.Pott disease: tuberculous spondylitis [Internet] New York: WebMD LLC; 2008 13. Wilson J, MacDonald. Current Orthopedics. Elsevier Science; 2003. hal. 468. 14. http://www.kalbemed.com/Portals/6/08_208Diagnosis%20dan%20P enatalaksanaan%20Spondilitis%20Tuberkulosis.pdf 15. Sidharta P, Spondilitis Tuberculosa, in Lazuardi S, Hok TS, Sudibjo AI, at all eds, Neurologi Klinik dalam Praktek Umum,Dian Rakyat, Jakarta 1999:341 16. Dewi LK, Edi A, Suarthana E, Spondilitis Tuberkulosa, in Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W, eds, Kapita Selekta Kedokteran Media Aesculapius Jakarta 2000 : 58 17. Garg,R.K. Somvanshi,D.S. Spinal Tuberculosis: A Review. J Spinal Cord Med. Sep 2011; 34(5): 440 –454
18. Garfin S.R. and Vaccaro A.R 1997. Spinal Infections In: Orthopaedic Knowledge. Spine Update. AmericanAcademy of Orthopaedic surgeon. P.261-263. 19. Kotil K, Alan MS, Bilge T.2007. Medical management of Pott disease in the thoracic and lumbar spine: a prospective clinical study. J Neurosurg Spine 2007;6(3):222 –8 20. Moesbar N. 2006. Infeksi Tuberkulosa pada Tulang Belakang. Majalah kedokteran Nusantara 39(3). 21. Spondilitis Tuberkulosis. Sari Pediatri, vol 10, no 3, oktober 2008 I Gede Epi paramarta, Putu Siadi Purniti, Ida Bagus Subanada, Putu Astawa 22. Owolabi LF, Nagoda MM, Samaila AA, Aliyu I. 2010. Spinal tuberculosis in adults: a study of 87 cases in Northwestern Nigeria. Neurology Asia 2010;15(3):239 –44 23. Moesbar N. 2006. Infeksi Tuberkulosa pada Tulang Belakang. Majalah kedokteran Nusantara 39(3). 24. Garg,R.K. Somvanshi,D.S. Spinal Tuberculosis: A Review. J Spinal Cord Med. Sep 2011; 34(5): 440 –454
48
