REFERAT ILMU PENYAKIT SARAF SPONDILITIS TUBERKULOSA
Pembimbing: dr. Dian Maria Pia, Sp.S Pen!"!n: A#ber$ K!rnia%an
&''(.').'.''*+
endr endr Pra"e$ Pra"e$- ib-%ib-%-
&''(. &''(.'). ').'.' '.''*/ '*/
0!#i!" Tan-$-
&'1'.').'.'')(
S$e2 S$e2an an!" !" B!di B!di Se$i Se$ia a%an %an
&'1' &'1'.' .'). ).'. '.'' ''+1 +1
3ega 45ri"$ina Paa$5
&'1'.').'.''+&
E#i"ia
&'1'.').'.''+)
Mari Maria a Ad6 Ad6en en$i $ia a Deb Debii M.M M.M
&'1' &'1'.' .'). ).'. '.'' ''++ ++
FAKULTAS KEDOKTERAN UNI3ERSITAS AN7 TUA SURABAYA &'1+
LEMBAR PEN7ESAAN REFERAT ILMU PENYAKIT SARAF
Judul Judul Refer Referat at ”Spond ”Spondili ilitis tis Tube Tuberku rkulos losa” a” telah telah diperi diperiksa ksa dan disetu disetuju juii sebagai salah satu tugas baca dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian Ilmu Penyakit Saraf di RS! dr" Ramelan Surabaya"
Mengetahui# Pembimbing
dr" Dian Maria Pia$ Sp"S
2
LEMBAR PEN7ESAAN REFERAT ILMU PENYAKIT SARAF
Judul Judul Refer Referat at ”Spond ”Spondili ilitis tis Tube Tuberku rkulos losa” a” telah telah diperi diperiksa ksa dan disetu disetuju juii sebagai salah satu tugas baca dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian Ilmu Penyakit Saraf di RS! dr" Ramelan Surabaya"
Mengetahui# Pembimbing
dr" Dian Maria Pia$ Sp"S
2
KATA PEN7ANTAR
Puji Puji syuku syukurr kami kami panjat panjatkan kan ke hadira hadiratt Tuhan uhan %ang ang Maha Maha &sa$ &sa$ karena dengan rahmat dan karunia'(ya akhirnya referat yang berjudul ”Spondilitis Tuberkulosa” ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat pada )aktunya" Penyusuna Penyusunan n referat referat ini merupakan merupakan salah satu pemenuha pemenuhan n tugas kepanitera kepaniteraan an Ilmu Penyakit Penyakit Saraf di RS! dr" Ramelan Surabaya" Surabaya" Tak Tak lupa ucapan terima kasih kami ucapkan pada semua pihak yang telah membantu membantu penyusunan penyusunan referat ini$ terutama terutama kepada kepada dr" Dian Maria Pia$ Sp"S yang membimbing penyusunan referat ini" Semoga Semoga referat referat ini dapat dapat bermanfaat bermanfaat bagi para pembaca" pembaca" Penulis Penulis menya menyadar darii refera referatt ini masih masih jauh jauh dari dari sempur sempurna$ na$ kritik kritik dan saran saran yang yang membangun$ selalu penulis harapkan"
Surabaya$ *+ gustus *,-.
Tim Penulis
3
D/TR ISI 0alaman Judul
i
!embar Pengesahan 1ata Pengantar Daftar Isi
ii
i ii
i2
Daftar 3ambar
2
Daft Daftar ar Ta Tabel bel 2i 44 I P&(D05!5(
-
44 44 II SP6( SP6(DI DI!I !ITI TIS S T54 T54&R &R15 15!6 !6S S + *"- De Definisi
+
*"* natomi + *"+ &p &pidemiologi *"7 &t &tiologi
.
8
*". Patogenesis
8
*"9 1lasifikasi
-+
*"8 Manifestasi 1linis *": Diagnosis
-9
-:
*"; Pemeriksaan penunjang *"-, Diagnosis 4anding
*:
*"-- Penatalaksanaan
*;
*"-* Prognosis
+9
*"-+ 1o 1omplikasi
+9
44 III 1&SIMP5!(
+:
*+
D/TR D/TR P5ST1 P5ST1 +;
4
D/TR 3M4R 3ambar *"- natomi 2ertebra
+
3ambar *"*
.
3ambar *"+ Skema patogenesis spondilitis tuberkulosa
--
3ambar *"7 MRI spondilitis tuberkulosa -: 3ambar *". Skor SI
**
3ambar *"9 ='Ray sacral spondilitis tuberkulosa dan foto thoraks 3ambar *"8 ='Ray dan MRI <9'<8 3ambar *": 0ong 1ong 6peration
*9
*8
+.
5
D/TR T4&! Tabel *"- 1lasifikasi Pott>s Paraplegia
-7
Tabel *"* 1lasifikasi klinikoradiologis
-7
Tabel *"+ 1lasifikasi berdasarkan lesi
-.
Tabel *"7 1lasifikasi SI -.
6
BAB I PENDAULUAN Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang juga dikenal dengan nama Pott>s disease of the spine atau tuberculous 2ertebral osteomyelitis adalah penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia" Penyakit ini mengenai tulang belakang yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis" Terhitung kurang lebih + juta kematian terjadi tiap tahun dikarenakan penyakit ini" ₍₁$₂₎ Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh Perci2al Pott pada tahun -88; yang menemukan adanya hubungan antara kelemahan alat gerak ba)ah dengan kur2atura tulang belakang$ tetapi hal tersebut tidak dihubungkan dengan basil tuberkulosa hingga ditemukannya basil tersebut oleh 1och tahun -::* sehingga etiologi untuk kejadian tersebut menjadi jelas" ₍₃$₄₎ Dahulu$
spondilitis
tuberkulosa
merupakan
istilah
yang
dipergunakan untuk penyakit pada masa kanak'kanak$ terutama usia + ? . tahun" (amun seiring )aktu dengan adanya perbaikan pelayanan kesehatan$ maka insidensi usia ini mengalami perubahan sehingga golongan usia de)asa menjadi lebih sering terkena dibandingkan anak' anak" ₍₄₎ Infeksi
Mycobacterium
tuberculosis
pada
tulang
belakang
terbanyak disebarkan melalui infeksi dari diskus" Mekanisme infeksi terutama oleh penyebaran melalui hematogen" Penyakit ini sangat berpotensi menyebabkan morbiditas serius$ termasuk defisit neurologis dan deformitas tulang belakang yang permanen$ oleh karena itu diagnosis dini sangatlah penting" Diagnosis dini spondilitis tuberkulosa sulit ditegakkan dan sering disalahartikan sebagai neoplasma spinal atau spondilitis piogenik lainnya" Diagnosis biasanya baru dapat ditegakkan
7
pada stadium lanjut$ saat sudah terjadi deformitas tulang belakang yang berat dan defisit neurologis yang bermakna seperti paraplegia" ₍₂$₅$₆$₇₎ Terapi konser2atif yang diberikan pada pasien tuberkulosa tulang belakang sebenarnya memberikan hasil yang baik$ namun pada kasus' kasus tertentu diperlukan tindakan operatif serta tindakan rehabilitasi yang harus dilakukan dengan baik sebelum ataupun setelah penderita menjalani tindakan operatif" Tata laksana spondilitis T4 secara umum adalah kemoterapi dengan 6bat nti Tuberkulosis @6TA$ imobilisasi$ dan inter2ensi bedah ortopedi atau saraf" 4anyak penelitian telah dilakukan untuk menge2aluasi efekti2itas
pendekatan
penanganan spondilitis
tuberkulosa dengan hasil dan rekomendasi yang beragam" ₍₈$₉₎
8
BAB II SPONDILITIS TUBERKULOSIS &.1 De2ini"i Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis tulang belakang adalah peradangan granulomatosa yang bersifat kronis destruktif oleh Mycobacterium tuberculosis" Spondilitis ini sering ditemukan pada T: ? !+ dan paling jarang pada 2ertebra <- ? *" Spondilitis tuberkulosis biasanya mengenai korpus 2ertebra$ tetapi jarang menyerang arkus 2ertebrae+" &.& Ana$-mi
3ambar *"- natomi 2ertebra @
9
Bertebra adalah tulang yang membentuk punggung yang mudah digerakkan" Terdapat ++ 2ertebra pada manusia yaitu 8 ruas 2ertebra ser2ikal$ -* ruas 2ertebra thorakalis$ . ruas 2ertebra lumbalis$ . ruas 2ertebra sakralis yang membentuk os sacrum$ dan 7 ruas 2ertebra coccygealis yang membentuk os coccygeus @Rohen and Decroil$ *,,;A"Diba)ah ini dipaparkan ciri'ciri masing'masing 2ertebra" 1. 3er$ebra Ser6i8a#i" Mempunyai ciri'ciri sebagai berikut # ' 1orpus 2ertebra kecil$ pendek$ dan berbentuk segiempat" ' /oramen 2ertebra berbentuk segitiga dan besar" ' Processus trans2ersus terletak di sebelah 2ertebra processus articularis" ' Pada processus trans2ersus terdapat foramen costotrans2ersarium$ dilalui oleh arteri dan 2ena 2ertebralis" ' Processus trans2ersus mempunyai dua tonjolan$ yaitu tuberculum anterius dan tuberculum posterius yang dipisahkan oleh sulcus spinalis$ dilalui oleh ner2us spinalis" ' Processus spinosus pendek dan bercabang dua @Rohen and Decroil$ *,,;A" &. 3er$ebra T5-ra8a#i" Mempunyai ciri'ciri sebagai berikut # ' 1orpus 2ertebra berukuran sedang$ berbentuk seperti jantung$ bagian anterior lebih rendah daripada bagian posterior" ' /oramen 2ertebra bulat" ' Processus spinosus panjang dan runcing" ' Pada processus trans2ersus dan pada korpus 2ertebra terdapat fo2ea costalis$ tempat perhubungan dengan costa @Rohen and Decroil$ *,,;A" 9. 3er$ebra L!mba#i" Bertebra lumbalis merupakan 2ertebra terbesar$ korpusnya sangat besar dibandingkan dengan korpus 2ertebra yang lainnya dan berbentuk seperti ginjal melintang$ processus spinosusnya lebar dan berbentuk seperti kapak kecil$ processus tran2ersusnya panjang dan langsing$ ruas ke lima membentuk sendi dengan sakrum pada sendi lumbo sakral @Rohen and Decroil$ *,,;A" ). 3er$ebra Sa8ra#i" Terdiri atas . ruas tulang yang saling melekat menjadi satu membentuk os sacrum" 6s sacrum berbentuk segitiga$ dasarnya berada
10
di sebelah cranial$ disebut basis ossis sacri$ dan puncaknya berada di bagian caudal$ disebut apeC ossis sacri @Rohen and Decroil$ *,,;A" +. 3er$ebra 4-ge!" Terdiri atas 7 ruas yang melekat menjadi satu tulang" Bertebra coccygeus
I
masih
mempunyai
sisa'sisa
processus
trans2ersus$
membentuk cornu coccygeus @Rohen and Decroil$ *,,;A"
3ambar *"*
&.9 Epidemi-#-gi Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan mortalitas
utama
pada
negara
berkembang$
terutama
di
sia"
4erdasarkan laporan 06$ kasus baru T4 di dunia lebih dari : juta per tahun" Diperkirakan *,'+,E dari penduduk dunia
terinfeksi oleh
Mycobacterium tuberculosis" 1asus ini semakin meningkat seiring dengan meningkatnya angka kejadian 0IB" Diperkirakan -.E dari kejadian T4 tahun *,,8 merupakan kejadian koinfeksi dengan 0IB @06$ *,,;A" Indonesia adalah penyumbang terbesar ketiga setelah India dan
11
Insidensi spondilitis tuberkulosa ber2ariasi di seluruh dunia dan biasanya berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta kondisi sosial di negara tersebut" Saat ini merupakan sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang berkembang dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih menjadi merupakan masalah utama" Pada negara'negara yang sudah berkembang atau maju insidensi ini mengalami penurunan secara dramatis dalam kurun )aktu +, tahun terakhir" Selain itu dari penelitian juga diketahui bah)a peminum alkohol dan pengguna obat'obatan terlarang adalah kelompok beresiko besar terkena penyakit ini@:A" Di merika 5tara$ &ropa dan Saudi rabia$ penyakit ini terutama mengenai de)asa$ dengan usia rata'rata 7,'., tahun sementara di sia dan frika sebagian besar mengenai anak'anak @.,E kasus terjadi antara usia -'*, tahunA" Pada kasus'kasus pasien dengan tuberkulosa$ keterlibatan tulang dan sendi terjadi pada kurang lebih -,E kasus" alaupun setiap tulang atau sendi dapat terkena$ akan tetapi tulang yang mempunyai fungsi untuk menahan beban @weight bearing A dan mempunyai pergerakan yang cukup besar @mobileA lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain" Dari seluruh kasus tersebut$ tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang @kurang lebih .,E kasusA@3orse et al" -;:+A$ diikuti kemudian oleh tulang panggul$ lutut dan tulang'tulang lain di kaki$ sedangkan tulang di lengan dantangan jarang terkena" rea torako'lumbal terutama torakal bagian ba)ah @umumnya T -,A dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area ini
pergerakan dan tekanan dari
weight
bearing mencapai
maksimum$ lalu dikuti dengan area ser2ikal dan sakral@*$+$7$;$-,A"
12
&.) E$i-#-gi Penyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil @basilusA" 4akteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis$ spesies lainnya seperti Mycobacterium africanum
@frika
4aratA$
bovine
tubercle
baccilus,non-tuberculous
mycobacteria @0IBA" 4akteri berbentuk batang yang bersifat acid-fastnonmotile dan tidak dapat di)arnai dengan baik melalui cara yang kon2ensional" Produksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnya dengan spesies lain" &.+ Pa$-gene"i" Spondilitis tuberkulosa merupakan suatu tuberkulosis tulang yang sifatnya
sekunder
dari
T4<
tempat
lain
di
dalam
tubuh"
Penyebarannya secara hematogen$ diduga terjadinya penyakit ini sering karena penyebaran hematogen dari infeksi traktus urinarius melalui pleksus 4atson" Infeksi T4< 2ertebra ditandai dengan proses destruksi tulang progresif tetapi lambat di bagian depan @anterior vertebral body A" Penyebaran dari jaringan yang mengalami perkejuan akan menghalangi proses pembentukan tulang sehingga berbentuk tuberculos squestra" Sedang jaringan granulasi T4< akan penetrasi ke korteks dan terbentuk abses para2ertebral yang dapat menjalar ke atas atau ba)ah le)at ligamentum longitudinal anterior dan posterior" Sedangkan diskus inter2ertebralis karena a2askular lebih resisten tetapi akan mengalami dehidrasi dan penyempitan karena dirusak oleh jaringan granulasi T4<" 1erusakan progresif bagian anterior 2ertebra akan menimbulkan kifosis @Sa2ant$ *,,8A"
13
Perjalanan penyakit spondilitis tuberkulosa terdiri dari lima stadium yaitu# -" Stadium implantasi Setelah bakteri berada dalam tulang$ apabila daya tahan tubuh penderita menurun$ bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 9': minggu" 1eadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak'anak pada daerah sentral 2ertebra" *" Stadium destruksi a)al Selanjutnya terjadi destruksi korpus 2ertebra dan penyempitan yang ringan pada diskus" Proses ini berlangsung selama +'9 minggu" +" Stadium destruksi lanjut Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif$ kolaps 2ertebra$ dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses$ yang tejadi *'+ bulan setelah stadium destruksi a)al" Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum dan kerusakan diskus inter2ertebralis" Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di depan @wedging anterior A akibat kerusakan korpus 2ertebra sehingga menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus" 7" Stadium gangguan neurologis 3angguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi tetapi ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis" Bertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi di daerah ini" pabila terjadi gangguan neurologis$ perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia yaitu# i" Derajat I 1elemahan pada anggota gerak ba)ah setelah berakti2itas atau berjalan jauh" Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris"
14
ii" Derajat II 1elemahan pada anggota gerak ba)ah tetapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya" iii" Derajat III 1elemahan pada anggota gerak ba)ah yang membatasi gerak atau akti2itas penderita disertai dengan hipoestesia atau anestesia" i2" Derajat IB 3angguan saraf sensoris dan motoris disertai dengan gangguan defekasi dan miksi" T4< paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya" Pada penyakit yang masih aktif$ paraplegia terjadi karena tekanan ekstradural dari abses para2ertebral atau kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan" Paraplegia pada penyakit yang tidak aktif atau sembuh terjadi karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa" T4< paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai dengan angulasi dan gangguan 2askuler 2ertebra" ." Stadium deformitas residual Stadium ini terjadi kurang lebih +'. tahun setelah stadium implantasi" 1ifosis atau gibbus bersifat permanen karena kerusakan 2ertebra yang massif di depan @Sa2ant$ *,,8A" Pa$-2i"i-#-gi K!man g ;bang!n; 8emba#i dari par!
15
mencapai daerah lipat
paha"
Dapat
pula memacu terjadinya
deformitas" 3ejala a)alnya adalah perkaratan ? umumnya disebut pengapuran ? tulang belakang$ sendi'sendi bahu$ lutut$ panggul" Tulang ra)an ini akan terkikis menipis hingga tak lagi berfungsi" Persendian terasa kaku dan nyeri$ kerusakan pada tulang ra)an sendi$ pelapis ujung tulang yg berfungsi sebagai bantalan dan peredam kejut bila dua ruang tulang berbenturan saat sendi digerakkan" Terben$!8na ab"e" dan badan $!#ang be#a8ang g 5an!r, bisa menyebabkan tulang belakang jadi kolaps dan miring ke arah depan" 1edua hal ini bisa menyebabkan penekanan syaraf'syaraf sekitar tulang belakang yg mengurus tungkai ba)ah$ sehingga gejalanya bisa kesemutan$ baal'baal$ bahkan bisa sampai kelumpuhan" Badan $!#ang be#a8ang g 8-#ap" dan miring
8e
depan
menyebabkan tulang belakang dapat diraba dan menonjol di belakang dan nyeri bila tertekan$ sering sebut sebagai gibbus Ba5aa g $erbera$ ada#a5 8e#!mp!5an $!ng8ai ba%a5, karena penekanan batang syaraf di tulang belakang yg dapat disertai lumpuhnya syaraf yg mengurus organ yg lain$ seperti saluran kencing dan anus @saluran pembuanganA" T!ber8!#-"i" $!#ang ada#a5 "!a$! pr-"e" peradangan g 8r-ni8 dan de"$r!8$i2 g di"ebab8an ba"i# $!ber8!#-"i" g menebar "eara 5ema$-gen dari 2-8!" =a!5$ dan hampir selalu berasal dari paru'paru" Penyebaran basil ini dapat terjadi pada )aktu infeksi pri' mer atau pasca primer" Penyakit ini sering ter'jadi pada anak'anak" 4asil tuberkulosis biasanya menyangkut dalam spongiosa tulang" Pada tempat infeksi timbul osteitis$ kaseasi clan likuifaksi dengan pembentukan pus yg kemudian dapat mengalami kalsifikasi" 4erbeda dengan osteomielitis piogenik$ maka pembentukan tulang baru pada tuberkulosis tulang sangat sedikit atau tidak ada sama sekali" Di samping itu$ periostitis dan sek)ester hampir tidak ada" Pada
16
tuberkulosis tulang ada kecenderungan terjadi perusakan tulang ra)an sendi atau diskus inter2ertebra" Dari pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan refleks fisiologis normal. Ditemukan hipestesia (raba setinggi !"#. "idak ditemukan adanya refleks patologis. Pada pemeriksaan nervi cranialis tidak ditemukan adanya kelainan. 3ambar *"+ Skema patogenesis spondilitis tuberkulosa
Pa$-#-gi Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta
17
atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang" Pada penampakannya$ fokus infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat tenang" Sumber infeksi yang paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius" Pada anak'anak biasanya infeksi tuberkulosa tulang belakang berasal dari fokus primer di paru'paru sementara pada orang de)asa penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner @usus$ ginjal$ tonsilA" Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang memberikan suplai darah ke dua 2ertebrae yang berdekatan$ yaitu setengah bagian ba)ah 2ertebra diatasnya dan bagian atas 2ertebra di ba)ahnya atau melalui pleksus $atson%s yang mengelilingi columna 2ertebralis yang menyebabkan banyak 2ertebra yang terkena" 0al inilah yang menyebabkan pada kurang lebih 8,E kasus$ penyakit ini dia)ali dengan terkenanya dua 2ertebra yang berdekatan$ sementara pada *,E kasus melibatkan tiga atau lebih 2ertebra" 4erdasarkan lokasi infeksi a)al pada korpus 2ertebra dikenal tiga bentuk spondilitis# -" Peridiskal F paradiskal Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus @di area metafise di ba)ah ligamentum longitudinal anterior F subkondralA" 4anyak ditemukan pada orang de)asa"
area Dapat
menimbulkan kompresi$ iskemia dan nekrosis diskus" Terbanyak ditemukan di regio lumbal" *" Sentral Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus 2ertebra$ terisolasi sehingga disalahartikan sebagai tumor" Sering terjadi pada anak' anak" 1eadaan ini sering menimbulkan kolaps 2ertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitas spinal yang lebih hebat" Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma" Terbanyak di temukan di regio torakal" +" nterior Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari 2ertebra di atas dan
diba)ahnya" 3ambaran radiologisnya
18
mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian anterior dari sejumlah 2ertebra @berbentuk bajiA" Pola ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses pre2ertebral diba)ah ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah 2ertebral" 7" 4entuk atipikal Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak
dapat
diidentifikasikan"
Termasuk
didalamnya
adalah
tuberkulosa spinal dengan keterlibatan lengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di canalis spinalis tanpa keterlibatan tulang @tuberkulomaA$ lesi di pedikel$ lamina$ prosesus trans2ersus dan spinosus$ serta lesi artikuler yang berada di sendi inter2ertebral posterior" Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior tidak diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara *E'-,E" &.* K#a"i2i8a"i Menurut ilson dan MacDonald$ *,,+$ klasifikasi Spondilitis Tuberkulosis dibedakan berdasarkan klinis dan gambaran radiologinya adalah sebagai berikut"
19
-" 1lasifikasi Pott>s Paraplegia Tabel *"- 1lasifikasi Pott>s Paraplegia
1lasifikasi Pott>s paraplegia disusun untuk mempermudah komunikasi antar klinisi dan mempermudah deskripsi keparahan gejala klinis pasien spondilitis T4" *" 1lasifikasi klinikoradiologis Tabel *"* 1lasifikasi klinikoradiologis
20
+" 1lasifikasi berdasarkan lesi Tabel *"+ 1lasifikasi berdasarkan lesi
1lasifikasi menurut 3ulhane skeri Tip kademisi @3TA dibuat berdasarkan kriteria klinis dan radiologis$ antara lain # formasi abses$ degenarasi diskus$ kolaps 2ertebra$ kifosis$ angulasi sagital$ instabilitas 2ertebra dan gejala neurologis"
21
7" 1lasifikasi SI 5ntuk menilai derajat keparahan$ memantau perbaikan klinis dan memprediksi prognosis pasien spondilitis T4 dengan cedera medula spinalis digunakan klasifikasi &merican 'pinal n)ury &ssociation (&'&
Tabel *"7 1lasifikasi SI &./ Mani2e$a"i K#ini" *"8"- 3ejala 5mum 3ejala umum meliputi gejala konstitusional$ nyeri punggung$ nyeri tulang belakang$ paraplegia$ dan kelainan bentuk tulang belakang" Manifestasi lainnya yaitu letargi$ keringat malam$ penurunan berat badan dan tanda sistemik seperti anemia @3arg and Som2anshi$ *,--A"
*"8"* 3ejala !okal 3ambaran klinis karakteristik spondilitis tuberkulosa termasuk rasa sakit lokal$ nyeri lokal$ kekakuan dan kejang otot$ abses dingin$ gibbus$ dan deformitas tulang belakang menonjol" 3ejala yang paling menonjol adalah nyeri dan kaku punggung" (yeri dapat dirasakan terlokalisir disekitar lesi atau berupa nyeri menjalar sesuai saraf yang terangsang" Spasme otot punggung terjadi sebagai suatu mekanisme pertahanan menghindari pergerakan pada 2ertebra" Saat penderita tidur$ spasme otot
22
hilang dan memungkinkan terjadinya pergerakan tetapi kemudian timbul nyeri lagi" 3ejala ini dikenal sebagai night cry $ umumnya terdapat pada anak'anak @3arfin and Baccaro$ -;;8A" bses dingin perlahan'lahan berkembang ketika infeksi T4 meluas ke ligamen yang berdekatan dan jaringan lunak" bses dingin ditandai dengan kurangnya rasa sakit dan tanda'tanda peradangan lainnya @1otil et al.$ *,,8A" Deformitas
tulang
belakang
merupakan
ciri
dari
spondilitis
tuberkulosa" Jenis kelainan tulang belakang tergantung pada lokasi lesi 2ertebral T4" Pada 2ertebra ser2ikal$ dapat ditemukan gejala kaku leher$ nyeri 2ertebra yang menjalar ke oksipital atau lengan yang dirasakan lebih hebat bila kepala ditekan ke arah kaudal" 1emudian dapat terjadi deformitas$ lordosis'normal akan berkurang dan bila pada anak'anak akan menopang kepalanya dengan lengan$ abses retrofaringeal atau ser2ikal$ paralisa lengan diikuti oleh paralisa tungkai @Moesbar$ *,,9A" 1ifosis$ deformitas tulang belakang yang paling umum$ terjadi dengan lesi yang melibatkan 2ertebra thoraks" Tingkat keparahan
kifosis
tergantung pada jumlah tulang yang terlibat" Peningkatan deformitas kifosis sebesar -,G atau lebih dapat terlihat pada sampai dengan *,E dari kasus$ bahkan setelah pengobatan @6)olabi et al.$ *,-,A" Pada daerah lumbosacral dapat dijumpai gejala lokal misalnya deformitas$ nyeri yang menyebar ke ekstremitas ba)ah$ abses psoas$ dan gangguan gerak pada sendi panggul @Moesbar$ *,,9A"
23
3ambar *"7 MRI spondilitis tuberkulosa @3arg and Som2anshi$ *,--A 1eterangan # HPembentukan gibbusH di daerah torakolumbal dari pasien dengan spondilitis tuberkulosa @foto kiriA" 0asil MRI menunjukkan spondilitis tuberkulosa di T-,'T-*" Spondilitis tuberkulosa menyebabkan kerusakan$ kolaps tulang belakang$ dan angulasi tulang belakang @foto kananA
&.> Diagn-"i" Diagnosis dari penyakit spondilitis tuberkulosa biasanya terlambat karena perkembangan penyakit yang lambat serta gejala yang tidak terlalu khas"
Diagnosis
dini
spondilitis
T4
sulit
ditegakkan
dan
sering
disalahartikan sebagai neoplasma spinal atau spondilitis piogenik lainnya" Ironisnya$ diagnosis biasanya baru dapat ditegakkan pada stadium lanjut$ saat sudah terjadi deformitas tulang belakang dan defisit neurologis @
(yeri punggung yang terlokalisir"
•
4engkak pada daerah para2ertebral"
24
•
Tanda dan gejala sistemik dari T4"
•
Tanda defisit neurologis$ terutama paraplegia"
Penegakan umumnya
diagnosis
melalui
pemeriksaan
seperti
anamnesis$
penunjang"
pada
pemeriksaan
1eberhasilan
penyakit'penyakit fisik$
melakukan
diikuti
pada dengan
diagnosis
dini
menjanjikan prognosis yang lebih baik" Menurut 3arg and Som2anshi @*,--A$ cara mendiagnosis pasien tersebut spondilitis tuberkulosa adalah # -" ='ray$
negatif$ tetapi
kecurigaan klinis yang kuat" ;" Regimen obat yang sesuai harus dilanjutkan bahkan jika hasil kultur berikutnya negatif"
25
*":"- namnesa dan Pemeriksaan /isik (yeri punggung belakang adalah keluhan yang paling a)al$ sering tidak spesifik dan membuat diagnosis yang dini menjadi sulit" Maka dari itu$ setiap pasien T4 paru dengan keluhan nyeri punggung harus dicurigai mengidap spondilitis T4 sebelum terbukti sebaliknya" Selain itu$ dari anamnesis bisa didapatkan adanya ri)ayat T4 paru$ atau ri)ayat gejala klasik @demam lama$ diaforesis nokturnal$ batuk lama$ penurunan berat badanA jika T4 paru belum ditegakkan sebelumnya" Demam lama merupakan keluhan yang paling sering ditemukan namun cepat menghilang @satu hingga empat hariA jika diobati secara adekuat @hn J"<"$ *,,8A" Paraparesis adalah gejala yang biasanya menjadi keluhan utama yang memba)a pasien datang mencari pengobatan" 3ejala neurologis lainnya yang mungkin dirasakan oleh pasien adalah gejala seperti rasa kebas$ baal$ gangguan defekasi dan miksi @Jung ("%"$ *,,7A" Pemeriksaan fisik umum dapat menunjukkan adanya fokus infeksi T4 di paru atau di tempat lain$ meskipun pernah dilaporkan banyak spondilitis T4 yang tidak menunjukkan tanda'tanda infeksi T4 ekstraspinal @4yrn T"(" et al$ *,,,$ Pertuiset & et al$ -;;;A" Pernapasan cepat dapat diakibatkan oleh hambatan pengembangan 2olume paru oleh tulang belakang yang kifosis atau infeksi paru oleh kuman T4" Infiltrat paru akan terdengar sebagai ronkhi$ ka2itas akan terdengar sebagai suara amforik atau bronkial dengan predileksi di apeks paru" 1esegarisan @alignmentA tulang belakang harus diperiksa secara seksama" Infeksi T4 spinal dapat menyebar membentuk abses para2ertebra yang dapat teraba$ bahkan terlihat dari luar punggung berupa pembengkakan" Permukaan kulit juga harus diperiksa secara teliti untuk mencari muara sinusFfistel hingga regio gluteal dan di ba)ah inguinal @trigonum femoraleA" Tidak tertutup kemungkinan abses terbentuk di anterior rongga dada atau abdomen @Papa2ramidis$ *,,8A"
26
Terjadinya gangguan neurologis menandakan bah)a penyakit telah lanjut$ meski masih dapat ditangani" Pemeriksaan fisik neurologis yang teliti sangat penting untuk menunjang diagnosis dini spondilitis T4" Pada pemeriksaan neurologis bisa didapatkan gangguan fungsi motorik$ sensorik$ dan autonom" 1elumpuhan berupa kelumpuhan upper motor neuron @5M(A$ namun pada presentasi a)al akan didapatkan paralisis flaksid$ baru setelahnya akan muncul spastisitas dan refleks patologis yang positif" 1elumpuhan lo)er motor neuron @!M(A mononeuropati mungkin saja terjadi jika radiks spinalis anterior ikut terkompresi" Jika kelumpuhan sudah lama$ otot akan atrofi$ yang biasanya bilateral" Sensibilitas dapat diperiksa pada tiap dermatom untuk protopatis @raba$ nyeri$ suhuA$ dibandingkan ekstremitas atas dan ba)ah untuk proprioseptif @gerak$ arah$ rasa getar$ diskriminasi * titikA" &2aluasi sekresi keringat rutin dikerjakan untuk menilai fungsi saraf autonom @Jung ("%"$ *,,7A"
*":"* Pemeriksaan 1husus Terdapat pemeriksaan khusus untuk menentukan kerusakan medulla spinalis utuh atau tidak utuh yaitu dengan menggunakan SI @ &merican 'pinal n)ury &ssociationA sacral sparing$ yang terdiri dari 7 komponen yaitu @James$ *,,.A# -" 1ontraksi 2olunter anal *" Skor sensori sentuhan S7'S. +" Skor sensori tusuk @ pin prick A S7'S. 7" Sensasi anal 4ila kontraksi 2olunteer anal tidak ada$ semua skor sensori S7'S. tidak ada dan sensasi anal tidak ada$ maka kerusakannya termasuk kerusakan utuh"
27
3ambar *". Skor SI @James$ *,,.A Pemeriksaan lain yang dibutuhkan adalah dengan mengecek dari motorik dan sensoris sesuai dengan persarafan" Pada pemeriksaan ini$ hanya diambil beberapa saraf yang dianggap me)akili semua saraf$ yaitu# Motorik# <'.# /leksi dari sendi siku <'9# &kstensi dari pergelangan tangan <'8# &kstensi dari sendi siku
28
<':# /leksi dari distal phalang middle finger @jari tengahA T'-# bduksi dari jari kelingking tangan !'*# /leksi dari sendi pinggul !'+# &kstensi dari sendi lutut !'7# dorsofleksi dari sendi ankle !'.# &kstensi dari jempol kaki S'-# fleksi dari telapak kaki Sensoris# <'. #Deltoid <'9# Ibu jari tangan <'8# Jari tengah tangan <': #Jari kelingking tangan T'7# Puting susu T': #=iphoid T'-, #5mbilikus T'-*# Symphysis pubis !'7# Tungkai ba)ah bagian medial !'. #Jari kaki pertama dan kedua S'- #1aki bagian lateral S'7# Perianal
&.( Pemeri8"aan Pen!n=ang *";"- !aboratorium Pemeriksaan penunjang laboratorium$ meliputi @0idalgo et al.$ *,,:A# - !aju endap darah meningkat @tidak spesifikA dari *, sampai lebih dari -,,mmFjam" * "uberculin skin test F Mantou* test F "uberculine Purified Protein Derivative @PPDA positif" 0asil yang positif dapat timbul pada kondisi pemaparan dahulu maupun yang baru terjadi oleh mycobacterium" "uberculin skin test ini dikatakan positif jika tampak area berindurasi$
29
kemerahan dengan diameter -,mm di sekitar tempat suntikan 7:'8* jam setelah suntikan" 0asil yang negatif tampak pada *,E kasus dengan tuberkulosis berat @tuberkulosis milierA dan pada pasien yang immunitas selulernya tertekan @seperti baru saja terinfeksi$ malnutrisi atau disertai penyakit lainA" + 1ultur urin pagi @membantu bila terlihat adanya keterlibatan ginjalA$ sputum dan bilas lambung @hasil positif bila terdapat keterlibatan paru' paru yang aktifA" 7 Pemeriksaan mikroskopik dengan +iehl-ielsen didapatkan adanya bakteri tahan asam basil ber)arna merah" Pemeriksaan bisa juga dilakukan dengan cara melakukan kultur pada media !o)enstein' Jensen" Tetapi kultur ini memakan )aktu 7'9 minggu" Saat ini telah digunakan system 4
titer
anti'staphylococcal
dan
anti'streptolysin
haemolysins$ typhoid$ paratyphoid dan brucellosis @pada kasus'kasus yang sulit dan pada pusat kesehatan dengan peralatan yang cukup canggihA untuk menyingkirkan diagnosa banding 9
meningitis piogenik" 1andungan protein meningkat" 1andungan gula normal pada tahap a)al tetapi jika gambaran klinis
sangat kuat mendukung diagnosis$ ulangi pemeriksaan" 8 Pemeriksaan dengan &!IS @nyme-/inked mmunoadsorbent &ssay A
yang
dilaporkan
memiliki
sensiti2itas
9,':,E$
tetapi
30
pemeriksaan ini menghasilkan negatif palsu pada pasien dengan alergi" : Identifikasi dengan P
*";"* Radiologi -" ='Ray Di negara'negara berkembang$ C'ray masih tetap menjadi landasan pencitraan tulang belakang" ='ray sering memberikan informasi yang cukup untuk diagnosis dan pengobatan spondilitis tuberkulosa" ='ray dapat menjelaskan perubahan yang konsisten pada spondilitis tuberkulosa sampai dengan ;;E dari kasus @Polley and Dunn$ *,,;A" Temuan pada =' ray meliputi penghalusan dari lempeng akhir 2ertebra$ kehilangan tinggi disk$ kerusakan tulang$ formasi baru'tulang dan abses jaringan lunak @atts and !ifeso$ -;;9A" ='ray sulit untuk menilai kompresi sumsum tulang belakang$ keterlibatan jaringan lunak dan abses" 1elainan yang jelas pada C'ray$ biasanya pasien sudah mencapai stadium lanjut penyakit dengan mayoritas memiliki kolaps 2ertebra dan defisit neurologis @3rag and Som2anshi$ *,--A"
31
3ambar *"9 ='Ray sacral spondilitis tuberkulosa dan foto thoraks @3arg and Som2anshi$ *,--A 1eterangan # ='ray dari daerah sacral tulang belakang menunjukkan penghancuran tulang pada spondilitis tuberkulosa @foto kiriA" /oto thoraks pasien yang sama yang menunjukkan adanya T4 paru @foto kananA"
*"
@+7EA$
lokal
dan
sklerotik
@-,EA$
subperiosteal
@+,EA"
Sedangkan menurut Ridley et al. @-;;:A$
tulang"
bernilai
terbesar
pada
penggambaran
perambahan dari kanal tulang belakang dengan ekstensi posterior jaringan$ tulang atau cakram materi inflamasi" +" MRI MRI merupakan neuroimaging pilihan untuk spondilitis tuberkulosa" MRI lebih sensitif dibandingkan C'ray dan lebih spesifik daripada
32
penentuan cepat dari mekanisme keterlibatan neurologis @Moorthy and Prabhu$ *,,*A" MRI menunjukkan keterlibatan badan 2ertebra$ kerusakan disk$ abses dingin$ kolaps 2ertebra$ dan kelainan bentuk tulang belakang" Pada tahap a)al$ hanya disk yang degenerasi dengan perubahan intensitas sinyal sumsum tulang 2ertebra yang terlihat$ yang mungkin tidak cukup menegakkan diagnostik spondilitis tuberkulosa" Pembentukan abses$ pengumpulan dan perluasan jaringan granulasi yang berdekatan dengan
badan
2ertebral
sangat
mungkin
terdiagnosis
spondilitis
tuberkulosa" MRI juga berguna dalam mendeteksi intramedulla atau eCtramedullary tuberculoma$ ka2itasi sumsum tulang belakang$ edema sumsum tulang belakang$ dan lesi noncontiguous @Polley and Dunn$ *,,;A" Penyebaran subligamentous massa paraspinal dan keterlibatan beberapa tulang berdekatan dan perubahan tulang belakang intramedulla dapat sangat baik ditunjukkan dengan MRI @6gu et al.$ *,,:A"
3ambar *"8 ='Ray dan MRI <9'<8 @3arg and Som2anshi$ *,--A 1eterangan # ='ray dari daerah ser2iks yang menunjukkan spondilitis tuberkulosa pada <9'<8 dan abses retropharyngeal @foto kiriA" 3ambar MRI dari pasien yang sama$ yang menunjukkan penghancuran <9'<8"
33
7"
staphylococcal F suppurati2e
spondilitisA" danya sklerosis atau pembentukan tulang baru pada foto rontgen menunjukkan adanya infeksi piogenik" Selain itu keterlibatan dua atau lebih korpus 2ertebra yang berdekatan lebih menunjukkan adanya infeksi tuberkulosa daripada infeksi bakterial lain" *" Infeksi enterik @contoh typhoid$ parathypoidA" Dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium" +" Tumor F penyakit keganasan
@leukemia$
0odgkinKs
disease$
eosinophilic granuloma$ aneurysma bone cyst dan &)ingKs sarcomaA" Metastase dapat menyebabkan destruksi dan kolapsnya korpus 2ertebra tetapi berbeda dengan spondilitis tuberkulosa karena ruang diskusnya tetap dipertahankan" Secara radiologis kelainan karena infeksi mempunyai bentuk yang lebih difus sementara untuk tumor tampak suatu lesi yang berbatas jelas" 7" Scheuermann>s disease mudah dibedakan dari spondilitis tuberkulosa oleh karena tidak adanya penipisan korpus 2ertebra kecuali di bagian sudut superior dan inferior bagian anterior dan tidak terbentuk abses paraspinal"
34
&.11 Pena$a#a8"anaan Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosa ditujukan untuk eradikasi infeksi $ memberikan stabilitas pada tulang belakang dan menghentikan atau memperbaiki kifosis" 1riteria kesembuhan sebagian besar ditekankan pada tercapainya favourable status yang didefenisikan sebagai pasien dapat beraktifitas penuh tanpa membutuhkan kemoterapi atau tindakan bedah lanjutan$ tidak adanya keterlibatan sistem saraf pusat$ fokus infeksi yang tenang secara klinis maupun secara radiologis @
paraplegia"
Prinsip pengobatan paraplegia PottKs sebagai berikut # -" Pemberian obat antituberkulosis @6TA" *" Dekompresi medulla spinalis" +" MenghilangkanF menyingkirkan produk infeksi" 7" Stabilisasi 2ertebra dengan graft tulang @bone graft A"
Sebelum ditemukannya 6T yang efektif$ penganganan spondilitis T4 hanya dengan metode imobilisasi$ yaitu tirah baring dan korsetFbidai" Mortalitas dan angka relaps sangat tinggi saat itu" Sekarang$ penanganan spondilitis T4 secara umum dibagi menjadi dua bagian yang berjalan dapat secara bersamaan$ medikamentosa dan pembedahan" Terapi medikamentosa lebih diutamakan$ sedangkan terapi pembedahan melengkapi terapi medikamentosa dan disesuaikan dengan keadaan indi2idual tiap pasien" Pasien spondilitis T4 pada umumnya bisa diobati secara ra)at jalan$ kecuali diperlukan tindakan bedah dan tergantung pada stabilitas keadaan pasien" Tujuan penatalaksanaan spondilitis T4 adalah untuk mengeradikasi kuman T4$ mencegah dan mengobati defi sit neurologis$ serta memperbaiki kifosis"
35
Parthasarathy dkk melakukan penelitian pada pasien spondilitis T4 tanpa paraplegia dengan tujuan membandingkan efekti2itas kemoterapi 6T dan inter2ensi bedah" Penelitian tersebut menyimpulkan bah)a pada fase
a)al$
terapi
medikamentosa
memberikan
hasil
yang
lebih
memuaskan dibandingkan terapi bedah" (amun$ ketika deformitas kifosis telah melanjut$ terapi medikamentosa justru tidak begitu berguna" Terapi 6T selama ; bulan memberikan angka remisi yang lebih baik @hingga ;; persenA dibandingkan terapi 6T selama 9 bulan" 5ntuk mempermudah klinisi menentukan tindakan yang cocok untuk pasien$ dapat digunakan klasifi kasi 3T" (amun$ penulis menyarankan untuk menatalaksana pasien secara indi2idual$ dan juga mempertimbangkan keahlian ahli bedah$ serta ketersediaan fasilitas rumah sakit"
1. Medi8amen$-"a Spondilitis T4 dapat diobati secara sempurna hanya dengan 6T saja hanya jika diagnosis ditegakkan a)al$ dimana destruksi tulang dan deformitas masih minimal" Seperti pada terapi T4 pada umumnya$ terapi infeksi spondilitis T4 adalah multidrug therapy " Secara umum$ regimen 6T yang digunakan pada T4 paru dapat pula digunakan pada T4 ekstraparu$ namun rekomendasi durasi pemberian 6T pada T4 ekstraparu hingga saat ini masih belum konsisten antar ahli" 2orld 3ealth 4rganiation @06A menyarankan kemoterapi diberikan setidaknya selama 9 bulan" $ritish Medical 1esearch 0ouncil menyarankan bah)a spondilitis T4 torakolumbal harus diberikan kemoterapi 6T selama 9 ? ; bulan"* 5ntuk pasien dengan lesi 2ertebra multipel$ tingkat ser2ikal$ dan dengan defisit neurologis belum dapat die2aluasi$ namun beberapa ahli menyarankan durasi kemoterapi selama ;?-* bulan" "he Medical 1esearch 0ouncil 0ommittee for 1esearch for "uberculosis in the "ropics menyatakan bah)a isoniaid dan rifampisin harus selalu diberikan selama masa pengobatan" Selama dua bulan
36
pertama @fase inisialA$ obat'obat tersebut dapat dikombinasikan dengan pirainamid$ etambutol dan streptomisin sebagai obat lini pertama" 0al ini senada dengan penelitian 1araeminogullari dkk yang mengobati pasien spondilitis T4 lumbal dengan rifampisin dan insoniaid saja selama ; bulan$ dengan hasil yang memuaskan" Dosis Rekomendasi 6T pada anak @di ba)ah -* tahunA dan de)asa 6bat
Dosis mgFkg44 @dosis maksimumA 0arian Dua kali seminggu Tiga kali seminggu nak De)asa nak De)asa nak De)asa I(0 -, ? *, . *, ? 7, -. *, ? 7, -. RI/ -, ? *, -, -, ? *, -, -, ? *, -, PRL -. ? +, -. ? +, ., ? 8, ., ? 8, ., ? 8, ., ? 8, &T4 -. ? *. -. ? *. ., ., *. ? +, *. ? +, SM *, ? 7, -* ? -: *. ? +, *. ? +, *. ? +, *. ? +, I(0$ isoniaid$ RI/$ rifampisin$ PRL$ pirainamid$ &T4$ etambutol$ SM$ streptomisin"Dosis berdasarkan berat badan harus disesuaikan pertambahan berat badan" Semua pasien yang menerima dosis intermiten harus dipantau langsung terapinya" PRL dan SM tidak dipakai pada )anita hamil" &T4 tidak disarankan untuk pasien anak karena sulit diobser2asi fungsi 2isualnya" 6bat lini kedua diberikan hanya pada kasus resisten pengobatan" %ang termasuk sebagai 6T lini kedua antara lain# le2ofl oksasin$ moksifl oksasin$ etionamid$ tiasetaon$ kanamisin$ kapreomisin$ amikasin$ sikloserin$ klaritomisin dan lain'lain" dakalanya kuman T4 kebal terhadap berbagai macam 6T" Multidrug resistance "$ @MDR'T4A didefi nisikan sebagai basil T4 yang resisten terhadap isoniaid dan rifampisin" Spondilitis MDR'T4 adalah penyakit yang agresif karena tidak dapat hanya diterapi dengan pengobatan 6T baku" Regimen untuk MDR'T4 harus disesuaikan dengan hasil kultur abses" Perbaikan klinis umumnya bisa didapatkan dalam + bulan jika terapi berhasil"
37
dapula rekomendasi terbaru untuk penganganan MDR'T4$ yaitu dengan kombinasi . obat$ antara lain# -A salah satu dari 6T lini pertama yang diketahui sensitif melalui hasil kultur resistensi$ *A 6T injeksi untuk periode minimal selama 9 bulan$ +A kuinolon$ 7A sikloserin atau etionamid$ .A antibiotik lainnya seperti amoksisilin kla2ulanat dan klofaimin" Durasi pemberian 6T setidaknya selama -:?*7 bulan" "he 5nited 'tates 0enters for Disease 0ontrol merekomendasikan pengobatan spondilitis T4 pada bayi dan anak'anak setidaknya harus selama -* bulan" Durasi kemoterapi pada pasien imunodefi siensi sama pada pasien tanpa imunodefi siensi" (amun$ adapula sumber yang mengatakan durasinya harus diperpanjang" 1emoterapi pada pasien dengan 0IB positif harus disesuaikan dan memerhatikan interaksi 6T dan obat antiretro2iral" Lido2udin dapat meningkatkan efek toksik 6T" Didanosin harus diberikan selang - jam dengan 6T karena bersifat penyanggah antasida" Perhimpunan Dokter Paru Indonesia telah merumuskan regimen terapi 6T untuk pasien T4" 5ntuk kategori I$ yaitu kasus baru T4 paru kasus baru dengan T4 ekstraparu$ termasuk T4 spinal$ diberikan * 0RL& @0RLSA fase inisial dilanjutkan 70R fase lanjutan$ atau *0RL&@0RLSA fase inisial dilanjutkan 70+R+ fase lanjutan$ atau *R0L&@0RLSA fase inisial dilanjutkan 90& fase lanjutan" Pemberian regimen bisa diperpanjang sesuai dengan respons klinis penderita" Sedangkan untuk kategori II$ yaitu kasus gagal pengobatan$ relaps$ drop'out $ diberikan *R0L&S fase inisial dilanjutkan .0R& fase lanjutan$ atau *0RL&S fase inisial dilanjutkan .0+R+&+ fase lanjutan" Deksametason jangka pendek dapat digunakan pada kasus dengan defisit neurologis yang akut untuk mencegah syok spinal" (amun$ belum ada studi yang menguji efekti2itasnya pada kasus spondilitis T4"
38
Pemberian bisfosfonat intra2ena bersamaan dengan kemoterapi 6T telah dicoba pada beberapa pasien dan dikatakan dapat meningkatkan proses perbaikan tulang" (erindronat -,, mg pada pemberian pertama$ dan *. mg setiap bulan berikutnya selama * tahun telah diujicobakan dengan hasil yang memuaskan" (erindronat disebutkan dapat menghambat akti2itas resorpsi osteoklas dan menstimulasi akti2itas osteoblas" (amun$ studi ini masih terbatas pada satu pasien dan perlu die2aluasi lebih lanjut" Terapi medikamentosa dikatakan gagal jika dalam +?7 minggu$ nyeri dan atau defisit neurologis masih belum menunjukkan perbaikan setelah pemberian 6T yang sesuai$ dengan atau tanpa imobilisasi atau tirah baring"
&. Terapi -pera$i2 Menurut 3arg and Som2anshi @*,--A$ indikasi operasi spondilitis tuberkulosa$ meliputi # -" Indikasi untuk operasi pada pasien tanpa komplikasi neurologis# ' 1erusakan tulang progresif meskipun telah diberi pengobatan antituberkulosis" ' 1egagalan dalam terapi konser2atif" '&2akuasi abses para2ertebral ketika telah meningkat dalam ukuran meskipun pengobatan medis" '1etidakpastian diagnosis$ biopsi" 'lasan teknik# ketidakstabilan tulang belakang yang disebabkan oleh kerusakan atau kehancuran$ kerusakan dua atau lebih tulang belakang$ kifosis" ' Pencegahan kifosis parah pada anak'anak dengan lesi dorsal yang luas" '!arge paraspinal abscess" Indikasi untuk operasi pada pasien dengan komplikasi neurologis# '1omplikasi saraf baru atau perburukan atau kurangnya perbaikan dengan pengobatan konser2atif" 'Paraplegia onset cepat atau paraplegia parah" '!ate'onset paraplegia" '(eural arch disease"
39
'(yeri paraplegia pada pasien usia lanjut" 'Spinal tumor syndrome @tuberculoma
spinal
epidural
tanpa
keterlibatan tulangA" Menurut Jutte et al. @*,,9A$ terdapat dua jenis prosedur bedah yang dilakukan pada spondilitis tuberkulosa # -" Debridement lokasi yang terinfeksi" Pada operasi ini tidak ada upaya dilakukan untuk menstabilkan tulang belakang" *" Debridement dengan stabilisasi tulang belakang @spinal rekonstruksiA" Merupakan operasi dengan prosedur yang lebih luas dan rekonstruksi dilakukan dengan cangkok tulang" Stabilisasi juga dapat dilakukan dengan menggunakan bahan buatan seperti baja$ serat karbon$ atau titanium"
40
3ambar *": 0ong 1ong 6peration @debridement anterior dan strut graftingA instrumentasi posterior 1eterangan # 3ambar @a$bA # ='ray pra operasi$ @cA# MRI pra'operasi$ @d$eA # ='ray post operasi
41
&.1& Pr-gn-"i" Prognosis spondilitis T4 ber2ariasi tergantung dari manifestasi klinik yang terjadi" Prognosis pasien spondilitis T4 dipengaruhi oleh usia$ deformitas kifotik$ letak lesi$ defisit neurologis$ diagnosis dini$ kemoterapi$ fusi spinal$ komorbid$ tingkat edukasi dan sosioekonomi" 5sia
muda
memiliki
prognosis
lebih
baik"
(amun$
menurut
Parthasarathy dkk$ menyimpulkan bah)a pada pasien usia diba)ah -. tahun dan dengan kifosis lebih dari +, o cenderung tidak responsif terhadap pengobatan" Prognosis yang buruk juga memiliki hubungan dengan T4 milier$ dan meningitis T4$ karena dapat terjadi sekuele antara lain tuli$ buta$ paraplegi$ retardasi
mental$
gangguan bergerak dan
lain'lain"
Mortalitas yang tinggi terjadi pada anak dengan usia kurang dari . tahun sampai +,E" @Paramarta$ et al$ *,,:A Diagnosis dini sebelum terjadi destruksi corpus 2ertebra yang nyata dikombinasi dengan kemoterapi yang adekuat menjanjikan pemulihan yang sempurna pada semua kasus" Resistensi terhadap 6T akan memperburuk prognosis spondilitis T4" 1omorbid lain seperti IDS berkaitan dengan prognosis buruk" @Paramarta$ et al$ *,,:A Penelitian lain di (igeria mengatakan bah)a tingkat pendidikan pasien mempengaruhi moti2asi pasien untuk datang berobat" Pasien dengan tingkat pendidikan yang kurang cenderung malas untuk datang berobat sebelum ada gejala berat seperti$ paraplegia" @Paramarta$ et al$ *,,:A &.19 K-mp#i8a"i 1omplikasi yang dapat ditimbulkan dari Spondilitis tuberkulosa adalah kifosis berat" 1ifosis berat selain menimbulkan dampak estetika$ dapat menimbulkan defisit neurologis atau kegagalan pernafasan dan jantung karena keterbatasan fungsi paru"
42
? prognosa baikA atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa @contoh # menigomyelitis ? prognosa burukA" Jika cepat diterapi sering berespon baik @berbeda dengan kondisi paralisis pada tumorA" MRI dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena in2asi dura dan korda spinalis" &mpiema tuberkulosa karena rupturnya abses para2ertebral di thorakal ke dalam pleura @6mbregt et al.$ -;;.A"
43
BAB III KESIMPULAN Spondilitis tuberkulosa atau penyakit PottKs adalah peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh Mycobacterium tuberculosa" Pada anak'anak biasanya infeksi spondilitis tuberkulosa berasal dari fokus primer di paru'paru$ sedangkan pada orang de)asa penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner @usus$ ginjal$ tonsilA" Diagnosis spondilitis tuberkulosa dapat ditegakkan dengan meilhat manifestasi klinis seperti nyeri tulang belakang terlokalisir$ bengkak peri2ertebral$ tanda dan gejala sistemik T4$ tanda defisit neurologis" Disertai pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang mendukung" Pemeriksaan penunjang pada spondilitis tuberkulosa meliputi pemeriksaan laboratorium berupa !&D$ tuberculin skin test6 Mantou* test6 "uberculine
Purified
Protein
Derivative
(PPD$
kultur
urin
pagi$
pemeriksaan mikroskopik dengan +iehl-ielsen$ tes darah untuk titer anti' staphylococcal dan anti'streptolysin haemolysins$ pemeriksaan s 6perati2e 6rthopaedics" &disi ke'--"*,,:" 2ol *$ hal **+8" 9"
O
Drecoil$
&"!"@*,,;A
mbriologi
Perkembangan 'istem
-7" http#FF)))"kalbemed"comFPortalsF9F,:*,:DiagnosisE*,dan E*,PenatalaksanaanE*,SpondilitisE*,Tuberkulosis"pdf -." Sidharta P$ Spondilitis Tuberculosa$ in !auardi S$ 0ok TS$ Sudibjo I$ at all eds$ (eurologi 1linik dalam Praktek 5mum$Dian Rakyat$ Jakarta -;;;#+7-9" De)i !1$ &di $ Suarthana &$ Spondilitis Tuberkulosa$ in Mansjoer $ Suprohaita$ ardhani I$ Setio)ulan $ eds$ 1apita Selekta 1edokteran Media esculapius Jakarta *,,, # .: -8" 3arg$R"1" Som2anshi$D"S" Spinal Tuberculosis# Re2ie)" J Spinal
46
