Referat-TB-HIV

I. LAT LATAR BELA BELAKA KANG NG

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia. dunia. Pada tahun 1992, World Health Assosiation Assosiation (WHO) telah mencanangkan TB seba sebaga gaii Global Global Emergenc Emergencyy. Perk Perkir iraan aan kasu kasuss TB secar secaraa glob global al pada pada tahu tahun n 2011 2011 adalah1 − − − −

!nsidensi kasus Pre'alensi kasus asu asuss men menin ing ggal gal (! (!* * neg negat ati+ i+)) asus sus meni eninggal (!* positi+)

 ",# $uta (".%& 9.0 $uta)  12 $uta (10& 1% $uta)  1 1 $u $uta (0, (0,"- & 1. 1.1 $u $uta )  0,-% $uta (0, (0,-0&0,- $ut $uta)/ a)/ 0.%"

 $uta (0.%2&0.- $uta) pada 20092 i !ndonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. ari data hasil 3 tahun 2011, lima negara dengan insiden kasus terbanyak yaitu !ndia (2,0 &2. $uta), 4hina (0,9 &1.1 $uta), 5+rika 6elatan (0.-&0. $uta), !ndonesia (0,- 7 0, $uta) dan Pakistan (0.%& 0. $uta) 1. TB paru mencakup "08 dari keseluruhan ke$adian  penyakit

tuberkulosis,

sedangkan

208

selebihnya

merupakan

tuberkulosis

ekstrapulm ekstrapulmonar onar 2. iperkirakan baha sepertiga penduduk dunia pernah terin+eksi kuman M. kuman M. Tuberculosis Tuberculosis % . 6eda 6edang ngka kan n masa masala lah h !*: !*: 5!6 !6 send sendir irii adal adalah ah masa masala lah h besa besarr yang ang mengancam !ndonesia dan banyak negara di seluruh dunia. ;<5!6, badan 3 yang yang mengur mengurusi usi masala masalah h 5!6, 5!6, memperk memperkirak irakan an $umlah $umlah 35 35 (3rang (3rang dengan dengan !*:5!6) !*:5!6) di seluruh seluruh dunia pada esember 200- adalah %,9&--,% %,9&--,% $uta orang. orang. 6aat ini tidak ada negara yang terbebas dari !*: 5!6 -. !* dan TB merupa merupakan kan kombin kombinasi asi penya penyakit kit memati mematikan kan2. 6eseor 6eseorang ang yang yang terin+ terin+eks eksii !* akan akan mender menderita ita in+eks in+eksii oportu oportunis nistik tik selama selama per$ala per$alanan nan alamiah alamiah  penyakit. TB adalah salah satu in+eksi oportunistik yang tersering pada kasus in+eksi !* dan mungk mungkin in mendah mendahulu uluii ter$adi ter$adiny nyaa perkem perkemban bangan gan 5!6, 5!6, tapi tapi seringn seringnya ya keduanya terdiagnosis secara bersamaan. Pada akhir tahun 2011, sekitar 1,1 $uta orang dari ",# yang terin+eksi TB di seluruh dunia terdapat koin+eksi engan !*. !* .  #98 yang mengalami koin+eksi di 5+rika 6ub&sahara, sisanya berada di 5sia Tenggara dan di 5merika =atin dan aribia 1

. enaik enaikan an $umlah $umlah pasien pasien TB akibat akibat mening meningkat katny nyaa $umlah $umlah seropo seropositi siti++ !* telah telah

dilaporkan ter$adi di berbagai negara, termasuk negara ma$u seperti 5merika 6erikat, demi demiki kian an

$uga $uga

di

nega negara ra&n &neg egar araa

berk berkem emba bang ng

sepe sepert rtii

>epu >epubl blik ik

Tan?an n?ania ia,,

;ganda,@i ;ganda,@iare, are, dan $uga Brunei. Brunei. i !ndonesia !ndonesia menurut data ementerian ementerian esehatan

hingga akhir esember 2010, secara kumulati+ $umlah kasus 5!6 yang dilaporkan  ber$umlah 2-.1%1 kasus dengan in+eksi penyerta terbanyak adalah TB yaitu sebesar  11."% ."% kasu kasuss (-98 (-98). ). 6eda 6edang ngka kan n in+e in+eks ksii !* !* pada pada pasi pasien en TB di !ndo !ndone nesi siaa diperk diperkirak irakan an sekitar sekitar %8/ di Tanah anah Papua Papua dan di popula populasi si risiko risiko tinggi tinggi termasuk  termasuk   populasi di =apas:>utan angkanya diperkirakan lebih tinggi . Perlu diketahui baha apabil apabilaa seseora seseorang ng dengan dengan seropos seropositi iti++ !* terin+ terin+eks eksii kuman kuman TB maka maka ia mudah mudah men$adi 5!6 dibanding mereka yang seronegati+ #.

II.

TINJAUAN KE KEPUSTAKAAN I.

TUBERKULOSIS 5. e+i e+ini nisi si Tuber Tuberkul kulosi osiss adalah adalah penya penyakit kit yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh in+eks in+eksii

 Mycobacterium

tuberculosis

complex2.

Tuberk berkul ulos osis is

paru paru

adal adalah ah

 penyakit radang parenkim paru karena in+eksi kuman  Mycobacterium tuberculosis. Tuber uberku kulo losi siss paru paru term termasu asuk k suat suatu u pneu pneumo moni nia, a, yaitu yaitu  pneumonia yang disebabkan oleh oleh M.tuberculosis  M.tuberculosis ". B. Atiologi TB Paru Paru diakib diakibatk atkan an oleh oleh in+eks in+eksii  Mycobacterium tuberculosis comple. Bakteri ini merupakan basil tahan asam yang ditemukan oleh >obert >obert och och pada pada tahun tahun 1""2 1""2 9. Mycoba Mycobacte cteriu rium m tuberc tuberculo ulosis sis adalah kuman penyebab TB yang berbentuk batang ramping lurus atau sedikit  bengkok dengan kedua u$ungnya membulat. oloninya yang kering dengan permukaan berbentuk bunga kol dan berarna kuning tumbuh secara lambat alaupun dalam kondisi optimal. iketahui baha p optimal untuk pertumbuhannya adalah antara ,"&",0. ;ntuk memelihara 'irulensiny 'irulensinyaa harus dipertahankan dipertahankan kondisi kondisi pertumbuhan pertumbuhannya nya pada p ," 10

.  M.

tuberculosis

tipe

humanus

dan

bo'ines

adalah

mikoba mikobakter kterium ium yang yang paling paling banya banyak k menimb menimbulk ulkan an penya penyakit kit TB pada pada manusia. Basil tersebut berbentuk batang, bersi+at aerob, mudah mati  pada air mendidih ( menit pada suhu "0 ° 4 dan 20 menit pada suhu 0°4), dan mudah mati apabila terkena sinar ultra'iolet (sinar matahari).

2

Basil Basil tuberk tuberkulo ulosis sis tahan tahan hidup hidup berbul berbulan&b an&bula ulan n pada pada suhu suhu kamar kamar dan dalam ruangan yang lembab 11. 4. Pato Patoge gene nesi siss 1.Tuberkulosis Primer  uman TB yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di  $aringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebu disebutt sarang sarang primer primer atau a+ek a+ek primer primer disebi disebitt sebagai sebagai +okus +okus Chon. Chon. 6arang primer ini mungkin timbul di bagian di mana sa$a dalam paru,  berbeda dengan sarang reakti'asi. ari sarang primer akan terlihat  peradangan pembuluh lim+e menu$u hilus (lim+angitis lokal). Peradangan Pera dangan terse tersebu butt diik diikut utii oleh oleh pemb pembes esara aran n lim+ lim+on onod odii di hilu hiluss (lim+ (lim+ad aden enit itis is regional). 5+ek primer bersama&sama dengan lim+angitis regional dikenal sebagai kompleks primer. ompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut 12  a. 6embuh 6embuh deng dengan an tidak tidak mening meninggal galkan kan cacat cacat sama sama sekali, sekali,  b. 6embuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Chon, garis +ibrotik, sarang perkapuran di hilus), c. Deny Denyeb ebar ar den denga gan n cara cara 1) Perk Perkon onti tinu nuat atum um 6alah satu contoh contoh adalah epitutuberkulo epitutuberkulosis, sis, yaitu suatu ke$adian penekanan penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus lobus medi medius us oleh oleh kele kelen$ n$ar ar hilu hiluss

yang ang

memb membes esar ar sehi sehing ngga ga

menimb menimbulk ulkan an obstru obstruksi ksi pada pada saluran saluran napas napas bersan bersangku gkutan tan,, dengan akibat atelektasis. uman tuberkulosis akan men$alar  sepa sepan$ n$an ang g bron bronku kuss yang ang ters tersum umba batt ini ini ke lobu lobuss yang ang atelekt atelektasis asis dan menimb menimbulk ulkan an perada peradanga ngan n pada pada lobus lobus yang yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epitutuberkulosis 12.

2) Penye Penyebar baran an secara secara bronko bronkogen gen Penye Penyebar baran an secara secara bronko bronkogen gen berlan berlangsu gsung ng baik baik di  paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan 12

. %) Penye Penyebar baran an secara secara hemato hematogen gen dan dan lim+og lim+ogen en  Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh,  $umlah dan 'irulensi kuman. 5da beberapa kuman yang menetap sebagai EpersistenF atau Edormant  Edormant F, F, sehingga daya

3

tahan tubuh tubuh tidak

dapat menghe menghentikan ntikan perkemb perkembangbi angbiakan akan

kuman, akibatnya yang bersangkutan akan men$adi penderita TB dalam beberapa bulan. Bila tidak terdapat imunitas yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gaa gaatt sepert sepertii TB milie milier, r, meni mening ngit itis is TB, TB,  Typhobacillosis landouy. landouy. Penyebaran ini $uga dapat menimbulkan TB pada organ organ lain, misalnya misalnya tulang, tulang, gin$al, gin$al, anak gin$al, genitalia dan sebagainya12. 2. Tuberk berku ulosi losiss !asca !rimer  (Tuberkulosis  (Tuberkulosis 6ekunder) uman yang persisten pada TB primer akan muncul bertahun& tah tahun kemud emudia ian n

sebag ebagai ai

in+e in+eks ksii

endo endoge gen n

men$a en$adi di

TB

deas easaa

(tuberkulosis post (tuberkulosis post primer  G  G TB pasca TB pasca primer  G   G TB sekunder). Dayoritas rein+eksi mencapai 908. TB sekunder ter$adi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, peyakit maligna, diabetes, 5!6, gagal gin$al. TB sekunder ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas  paru (bagian apical apical"po "poster sterior ior lobus lobus superi superior or ata atau in#erior ). ). !n'asinya adalah ke daerah parenkim parenkim paru&paru dan tidak ke nodus nodus hiler paru. TB  pasca primer   $uga dapat berasal dari in+eksi eksogen dari usia muda men$adi TB usia tua 1%. Patogenesis dan mani+estasi patologi TB paru merupakan hasil respon imun seluler (cell ( cell mediated immunity) dan reaksi hipersensiti'itas tipe lambat terhadap antigen kuman TB12.

Per$alanan in+eksi TB ter$adi melalui  tahap. Tahap ahap 1 dimula dimulaii dari dari masukn masuknya ya kuman kuman TB ke al'eol al'eoli. i. uman uman akan akan di+ag di+agos osit itos osis is oleh oleh makr makro+ o+ag ag al'e al'eol olar ar dan dan umum umumny nyaa dapa dapatt dihancurkan. Bila daya bunuh makro+ag rendah, kuman TB akan  berproli+erasi

dalam

sitoplasma

makro akro+a +ag g. Pad Pada umum umumny nyaa

dan

menyebabkan

lisis

pada ada tah tahap ini ini tida tidak k ter$ ter$ad adii

 pertumbuhan kuman. Tahap 2 tahap simbiosis, kuman tumbuh secara logaritmik dalam non" acti acti$a $ate ted d macr macrop opha hage ge yang yang gaga gagall mend mendest estru ruks ksii kuma kuman n TB hing hingga ga mako mako+ag +ag hanc hancur ur dan dan kuma kuman n TB di+a di+ago gosit sitos osis is oleh oleh

4

makr makro+ o+ag ag lain lain yang masu masuk k ke tempat tempat radan radang g karen karenaa +akto +aktor  r  kemotaksis

komponen

komplemen

4a

dan

monocyte

chemoatractant protein (DP4&1). =ama kelamaan makin banyak  makro+ag dan kuman TB yang berkumpul di tempat lesi. Tahap % ter$adi nekrosis kaseosa, $umlah kuman TB menetap karena  pertumbuhannya  pertumbuhannya dihambat oleh respon

imun tubuh terhadap

tuberculi tuberculin"li%e n"li%e antigen. antigen. Pada tahap ini, dela delaye yed d type type o#  hyperse hypersensi nsiti$ ti$ity ity (T) (T) merupa merupakan kan respon respon imun imun utama utama yang yang mampu menghancurkan makro+ag yang berisi kuman. >espon ini terbentuk terbentuk -&" minggu minggu dari saat in+eksi. in+eksi. alam  solid caseous center yang terbentuk, kuman ekstraseluler tidak dapat tumbuh, dikelilingi

non"a on"act cti$ i$at ated ed

makro+ag

dan  partly

acti$ated 

macro#a macro#ag. g. Pertumbuhan kuman TB secara logaritmik terhenti, namun namun respon imun T ini menyebabkan menyebabkan perluasan perluasan caseous necr necro osis sis tapi tapi tida tidak k dapa dapatt berk berkem emba bang ng biak biak kare karena na kead keadaa aan n anoksia, anoksia, penurunan penurunan p dan adanya adanya inhibitory inhibitory #atty acid. acid. Pada keadaan dorman ini metabolism kuman minimal sehingga tidak  sensiti+ terhadap terapi. &aseous necrosis ini merupakan merupakan reaksi T yang berasal dari lim+osit T, khususnya T sitotoksik (Tc), yang ang meli meliba batk tkan an clot clotti ting ng #act #actor or'' sitokin sitokin T
5

macrophage menyelimuti tepi caseous necrosis untuk mencegah terl terlep epas asny nyaa

kuma kuman. n. Pada Pada kead keadaa aan n

dima dimana na 4D! 4D!

lema lemah, h,

kemamp kemampuan uan makro+ makro+ag ag untuk untuk mengha menghancu ncurka rkan n kuman kuman hilang hilang sehin sehingg ggaa kuma kuman n dapa dapatt berk berkem emba bang ng biak biak di dala dalamn mnya ya dan dan sean$utnya akan dihancurkan oleh respon imun T, sehingga caseou caseouss necro necrosis sis makin makin luas. luas. uman uman TB yang yang terlepa terlepass akan akan masuk ke dalam kelen$ar lim+e trakheobronkial dan menyebar  ke organ lain. Tahap  ter$adi likui+ikasi caseous caseous center dimana untuk pertama kalinya ter$ ter$ad adii mult multip ipli lika kasi si kuma kuman n TB ekst ekstra rase selu lule lerr

yang ang

dapa dapatt

mencapai $umlah besar. >espon imun 4D! sering tidak mampu mengendalikannya. eng engan an prog progre resi' si'it itas as peny penyak akit it ter$a ter$adi di perl perlun unak akan an caseous necrosis, necrosis, membe embent ntuk uk ka'i ka'ita tass dan dan eros erosii dind dindin ing g bron bronku kus. s. Perlun Perlunaka akan n ini disebab disebabkan kan oleh oleh en?im en?im hidrol hidrolisis isis dan respon respon T terhadap tuberkuloprotein, menyebabkan makro+ag tidak  dapat hidup dan merupakan media pertumbuhan yang baik bagi kuman. uman TB masuk ke dalam cabang&cabang bronkus, menyebar ke bagian paru lain dan $aringan sekitarnya 12. . iag iagn nosis osis iagnosis pada TB dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis baik  dan pemerik pemeriksaan saan +isik +isik yang yang teliti, teliti, diagno diagnosis sis pasti pasti ditega ditegakka kkan n melalu melaluii  pemeriksaan kultur bakteriologi, pemeriksaan sputum BT5, BT5, radiologi dan pemeriksaan penun$ang lainnya 2. 1. Ce$a Ce$ala la lin linis is Ce$ala Ce$ala klinis klinis tuberk tuberkulo ulosis sis dapat dapat dibagi dibagi men$ad men$adii 2 golong golongan, an, yaitu ge$ala lokal dan sistemik. Bila organ yang terkena adalah paru maka ge$ala lokal adalah ge$ala respiratori respiratori (ge$ala (ge$ala lokal sesuai organ yang terlibat) 2. a. Ce$ala respiratori  1) Batuk Batuk I 2 mingg minggu u 2) emopt emoptisis isis %) ysp yspne neu u -)
6

2) Ce$ala sistemik sistemik lain / malaise, keringat keringat malam, anoreksia, anoreksia, dan  berat badan menurun. c. Ce$ala TB ekstra paru Ce$ala TB ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat, misalny misalnyaa pada pada lim+ad lim+adenit enitis is TB akan akan ter$adi ter$adi pembes pembesaran aran yang yang lamb lambat at dan dan tida tidak k nyer nyerii dari dari kele kelen$ n$ar ar geta getah h beni bening ng.. Pada Pada meningitis TB akan terlihat ge$ala meningitis. Pada pleuritis TB terdapat ge$ala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang 2.

rongga pleuranya terdapat cairan 2. Pemeriksaan Hisik   Pada Pada pemerik pemeriksaan saan +isik, +isik, kelain kelainan an yang yang di$ump di$umpai ai tergan tergantun tung g dengan dengan organ organ yang yang terliba terlibat. t. Pada Pada TB paru, paru, kelain kelainan an yang yang didapa didapatt terga tergant ntun ung g luas luas kelai kelaina nan n stru strukt ktur ur paru paru.. Pada Pada perm permul ulaa aan n (aal (aal))  perkembangan

penyakit

umumnya

tidak

(atau

sulit

sekali)

menemu menemukan kan kelain kelainan. an. elain elainan an paru paru umumny umumnyaa terleta terletak k di daerah daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (61 dan 62) serta daerah apeks lobus in+erior (6). Pada pemeriksaan +isik  dapat dapat ditemu ditemukan kan antara antara lain lain suara suara napas napas bronch bronchial ial,, am+ori am+orik, k, suara suara napas melemah, ronki basah, tanda&anda penarikan paru, dia+ragma dan mediastinum2. %. Pemeriksaan Bakteriologi Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunya mempunyaii arti yang sangat penting dalam menegakkan menegakkan diagnosis. diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, caira cairan n pleu pleura ra,, =46, =46, bilas bilasan an bron bronku kus, s, bilas bilasan an lamb lambun ung, g, kura kurasan san  bronkoal'eolar, urin, +eses, dan $aringan biopsi2. !nterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari % kali pemeriksaan ialah  bila a. % kali kali positi positi++ atau 2 kali kali positi positi+, +, 1 kali kali negat negati+ i+  BT5 positi+  positi +   b. 1 kali positi+, 2 kali negati+  ulang BT5 % kali, kemudian, bila 1 kali positi+, 2 kali negati+ negati+ % . Denu Denuru rutt

 BT5 positi+

reko rekome mend ndas asii

3, 3,

bila % kali negati+

inte interp rpre reta tasi si

 BT5

peme pemeri riks ksaa aan n

mikr mikros osko kopi piss diba dibaca ca deng dengan an skal skalaa !nte !ntern rnat atio iona nall ;nio ;nion n 5gain gainst st Tuberculosis and =ung isease (!;5T=). 6kala !;5T= - Tidak ditemukan BT5 dalam 100 lapang pandang, disebut negati+ 

7

itemukan 1&9 BT5 BT5 dalam 100 lapang lapang pandang, pandang, ditulis $umlah $umlah - itemukan kuman yang ditemukan. - itemukan 10&99 BT5 dalam 100 lapang pandang disebut J (1J) la pang pandang, disebut JJ (2J) - itemukan 1&10 BT5 dalam 1 lapang - itemukan K 10 BT5 dalam 1 lapang pandang, disebut JJJ(%J) 2. -. Pemeriksaan Pemeriksaan >adiologi >adiologi Pemeriksaan standar ialah +oto toraks P5. Pemeriksaan lain atas indi indika kasi si yaitu yaitu +oto +oto later lateral, al, top"lo top"lord rdoti otic' c' oblik oblik atau 4T& 4T&scan. scan. Pada Pada  pemeriksaan +oto toraks, TB dapat memberi gambaran bermacam& macam macam bent bentuk uk (mul (multi ti+o +orm rm). ). Camb Cambara aran n radio radiolo logi gi yang yang dicu dicurig rigai ai sebagai lesi TB akti+ adalah a. Bayang Bayangan an beraa beraan:n n:nodu odular lar di segmen segmen apikal apikal dan posterio posteriorr lobus lobus atas paru dan segmen superior lobus baah.  b. a'itas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak   beraan atau nodular. c. Bayang Bayangan an bercak bercak milier milier.. d. A+usi pleura pleura unilateral (umumny (umumnya) a) atau bilateral ($arang). ($arang). Cambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inakti+ a. Hibrotik.  b. alsi+ikasi. c. charte atau penebalan pleura . Pemeriksaan Pemeriksaan Penun$ang Penun$ang =ain a. 5nal 5nalis isis is caira cairan n pleu pleura. ra.  b. Pemeriksaan histopatologi $aringan. c. Pem Pemerik eriksa saan an dara darah h2.

8

Cambar 1. 5lur iagnosis TB paru

%

A. Pena Penata tala laks ksan anaa aan n Pengobatan TB Paru diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensi+  dan lan$utan. Pada tahap intensi+ (aal) penderita mendapat obat setiap hari hari dan dan diaa diaasi si lang langsu sung ng untu untuk k menc mencega egah h ter$a ter$adi diny nyaa keke kekeba bala lan n terhadap semua 35T terutama ri+ampisin. Bila pengobatan tahap intensi+  tersebut diberikan secara tepat biasanya penderita menular men$adi tidak  menular dalam kurun aktu 2 minggu sebagian besar penderita TB4 BT5 BT5 positi positi++ men$adi men$adi BT5 BT5 negati negati++ (kon'e (kon'ersi rsi)) pada pada akhir akhir pengob pengobata atan n intensi+ %. Tabel 1 berikut menun$ukkan $enis, si+at dan dosis 35T. Tabel Tabel 1. Lenis, L enis, si+at dan dosis 35T% Lenis 35T

osis yang direkomendasikan (mg:kg)

6i+at

arian

% seminggu

!sonia?id ()

Bakterisid

 (-&)

10 ("&12)

>i+ampisisn ( >)

Bakterisid

10 ("&12)

10 ("&12)

Pyra?inamid (@)

Bakterisid

2 (20&%0)

% (%0&-0)

9

6treptomycin (6)

Bakterisid

1 (12&1")

1 (12&1")

Athambutol (A)

Bakterostatik

1 (1&20)

%0 (20&%)

6edangkan kategori penggunaan 35T di !ndonesia, adalah sebagai berikut. 1. ategori&1 ategori&1 (2>@A (2>@A:: -%>%), -%>%), diberikan diberikan untuk untuk pasien pasien dengan dengan kriteria kriteria a. Pasie Pasien n baru baru TB paru paru BT5 BT5 posit positi+ i+..  b. Pasien TB paru BT5 BT5 negati+ +oto toraks positi+  c. Pasie sien TB TB ek ekstr stra par paru u Tabel 2. osis untuk paduan 35T T untuk ategori 1 % Berat Badan

Tahap intensi+ tiap hari selama  hari

Tahap =an$utan % kali seminggu selama 1 minggu

>@A (10:#:-00:2#)

> (10:10)

%0&%# kg

2 tablet -T

2 tablet 2T

%"&- kg

% tablet -T

% tablet 2T

� kg

- tablet -T

- tablet 2T

I #1 kg

 tablet -T

 tablet 2T

Tabel %. osis paduan 35T&ombipak untuk ategori 1 % osis per hari : kali Tahap

=ama

Tablet

aplet

Lumlah

Tablet

Tablet

hari:kali

Pengobatan Pengobatan !soniasid M >i+ampisin M Pira?inamid M Atambutol M menelan !ntensi+ =an$utan

2 Bulan - Bulan

%00 mgr 

-0 mgr 

00 mgr 

20 mgr 

1 2

1 1

% &

% &

obat  -"

2. ate atego gori ri 2 (2> (2>@A @A6: 6: >@A: >@A: %>% %>%A% A%), ), diberikan untuk pasien BT5  positi+ yang telah diobati sebelumnya a. Pasi Pasien en kambu ambuh h  b. Pasien gagal c. Pasien Pasien deng dengan an pengo pengobat batan an setelah setelah putu putuss berobat berobat (de#ault  (de#ault )

Tabel -. osis untuk paduan 35T T ategori 2 Berat Badan

Tahap Tahap Intensif tiap hari RHZE(!"#$!#%""#&$!' Se,a-a !0 hari Se,a-a &1 hari

%

Tahap Lan)tan * +a,i se-in) RH (!"#!"'/ E (%""'

10

Se,a-a &" -in)

2 tab -T J %0 7 %# kg

00 mg

2 tab 2T J 2 tab

2 tab -T

6treptomisin

Atambutol

in$ % tab -T J %0 7 - kg

#0 mg

% tab 2T J % tab

% tab -T

6treptomisin

Atambutol

in$ J 1000 mg  7 #0 kg

6treptomisin

- tab -T

- tab Atambutol

in$  tab -T 7  I #1 kg

1000 mg

 tab 2 T J  tab

 tab -T

6treptomisin

Atambutol

in$

II.

HI2# AI3S 5. e+i e+ini nisi si !* ( Human *mmunode#iciency +irus +irus)) adalah adalah suatu suatu retro' retro'iru iruss

dengan materi genetik asam ribonukleat (><5). >etro'irus mempunyai kemampuan yang unik untuk mentrans+er in+ormasi genetik mereka dari ><5 ><5 ke <5 <5 deng dengan an mengg enggun unak akan an en?i en?im m yang ang dise disebu butt re$erse transcriptase' setelah masuk ke tubuh hospes. *irus ini menyerang dan merus erusak ak sel& sel& sel sel lim lim+osi +ositt T"help helper er (4(4-J) J) sehi sehing ngga ga siste sistem m imun imun  penderita turun dan rentan terhadap berbagai in+eksi dan keganasan 1-. 5!6 5!6 ( Ac,uired *mmunode#iciency yndrome) yndrome) dapat diartikan diartikan seba sebaga gaii

kum kumpula pulan n

ge$a ge$ala la

atau atau

peny penyak akit it

yang ang

dise diseba babk bkan an

oleh oleh

menuru menurunny nnyaa kekeba kekebalan lan tubuh tubuh akibat akibat in+eks in+eksii oleh oleh 'irus 'irus !* ( Human ( Human  *mmunode#iciency +irus) +irus) yang yang termasuk termasuk +amily +amily retro'i retro'irid ridae. ae. 5!6 5!6 merupakan tahap akhir dari in+eksi !* -. B. Pato Patoge gene nesi siss !* mengin mengin+ek +eksi si sel dengan dengan mengik mengikat at permu permukaa kaan n sel sasaran sasaran yang memi memili liki ki resep resepto torr memb membran ran 4-, 4-, yaitu aitu sel T"help helper er (4-J). Clikop Clikoprot rotein ein en$elope 'iru 'irus, s, yakn yaknii gp12 gp120 0 akan akan beri berika kata tan n deng dengan an  permukaan sel lim+osit 4-J, sehingga gp-1 dapat memperantarai +usi membran 'irus ke membran sel. 6etelah 'irus ber+usi dengan lim+osit 4-J, ><5 'irus masuk ke bagian tengah sitoplasma 4-J. 6etelah

11

nukleokapsid dilepas, ter$adi transkripsi terbalik (re$erse (re$erse transcription) transcription) dari satu untai tunggal ><5 men$adi <5 salinan (c<5) untai&ganda 'iru 'irus. s. c<5 c<5 kemu kemudi dian an berm bermig igra rasi si ke dala dalam m nukl nukleu euss 4-J 4-J dan dan  berintegrasi dengan <5 dibantu en?im  H*+ integrase. integrase. !ntegrasi dengan <5 sel pen$amu menghasilka menghasilkan n suatu pro'irus pro'irus dan memicu memicu transkripsi transkripsi m><5. m><5 'irus kemudian ditranslasikan men$adi protein struktural dan en?im en?im 'irus. 'irus. ><5 genom genom 'irus 'irus kemudi kemudian an dibeba dibebaska skan n ke dalam dalam sitopla sitoplasma sma dan bergab bergabung ung dengan dengan protei protein n inti. inti. Tahap ahap akhir akhir adalah adalah  pemotongan dan penataan protein 'irus men$adi segmen& segmen kecil oleh en?im H*+ en?im H*+ protease. protease. Hragmen&+ragmen 'irus akan dibungkus oleh sebagian membran sel yang terin+eksi. *irus yang baru terbentuk ('irion) kemudi kemudian an dilepa dilepaskan skan dan menye menyerang rang sel&sel sel&sel rentan rentan sepert sepertii sel 4-J 4-J lainny lainnya, a, monos monosit, it, makro+ makro+ag, ag, sel < ( natural natural %iller ), ) , sel endo endote tel, l, sel epitel, sel dendritik (pada mukosa tubuh manusia), sel =angerhans (pada kulit), sel mikroglia, dan berbagai $aringan tubuh 1. 6el lim+os lim+osit it 4-J (T helper ) berperan sebagai pengatur utama respo respon n imun imun,, teru teruta tama ma mela melalu luii sekre sekresi si lim+ lim+ok okin in.. 6el 6el 4-J 4-J $uga $uga mengeluarkan +aktor pertumbuhan sel B untuk menghasilkan antibodi dan dan meng mengelu eluark arkan an +akt +aktor or pert pertum umbu buha han n sel T untu untuk k meni mening ngkat katka kan n akti'itas sel T sitotoksik (4"J). 6ebagian ?at kimia yang dihasilkan sel 4-J ber+ungsi sebagai kemotaksin dan peningkatan ker$a makro+ag, monosit, dan sel -atural sel  -atural iller (<). erusakan sel T"helper oleh !* menye menyebab babkan kan penuru penurunan nan sekres sekresii antibo antibodi di dan ganggu gangguan an pada pada sel&sel sel&sel imun lainnya 1. Pada sistem imun yang sehat, $umlah lim+osit 4-J berkisar dari 00 sampai 1200: Nl darah. 6egera setelah in+eksi 'irus primer, kadar  lim+ lim+os osit it 4-J 4-J turu turun n di baa baah h kada kadarr norm normal al untu untuk k oran orang g terseb tersebut ut.. Luml Lumlah ah sel kemu kemudi dian an meni mening ngkat kat teta tetapi pi kada kadarn rnya ya sedi sediki kitt di baa baah h normal. normal. 6eiring 6eiring dengan dengan aktu, aktu, ter$adi penurunan penurunan kadar 4-J secara  perlahan, berkorelasi dengan per$alanan klinis penyakit. Ce$ala&ge$ala imunos imunosupr upresi esi tampak tampak pada pada kadar kadar 4-J 4-J di baah baah %00 sel:Nl. sel:Nl. Pasien Pasien

12

dengan kadar 4-J kurang dari 200:Nl mengalami imunosupresi yang  berat dan risiko tinggi ter$angkit keganasan dan in+eksi oportunistik 1. 4. Penu Penula laran ran !* !*:: 5! 5!6 6 Penularan 5!6 ter$adi melalui  1. ubungan kelamin (homo maupun heteroseksual)/ 2. Penerimaan darah dan produk darah/ %. Penerimaan organ, $aringan atau sperma/ -. !bu kepada bayinya (selama atau sesudah kehamilan). emungkinan penularan melalui hubungan kelamin men$adi lebih  besar bila terdapat penyakit kelamin, khususnya yang menyebabkan luka atau ulserasi pada alat kelamin. !* telah diisolasi dari darah, sperma, air  liur, air mata, air susu ibu, dan air seni, tapi yang terbukti berperan dalam  penularan hanyalah darah dan sperma. ingga saat ini $uga tidak terdapat  bukti baha 5!6 dapat ditularkan melalui udara, minuman, makanan, kolam kolam renang renang atau kontak kontak biasa biasa (casual) dalam (casual) dalam keluarga, sekolah atau tempat tempat ker$a. Luga peranan peranan serangga serangga dalam penularan penularan 5!6 tidak dapat dibuktikan1#. . iag iagn nosis osis Terdapat dua u$i yang khas digunakan untuk mendeteksi antibodi terhadap !*. Pertama, Pertama, tes A=!65 (enyme"lin%ed (enyme"lin%ed immunosorbent assay) assay ) yang yang bereak bereaksi si terhad terhadap ap antibo antibodi di dalam dalam serum. serum. 5pabi 5pabila la hasil hasil A=!65 A=!65  positi+, dikon+irmasi dengan tes kedua yang lebih spesi+ik, yaitu Western blot . Bila hasilnya $uga positi+, dilakukan tes ulang karena u$i ini dapat memberikan memberikan hasil positi+&palsu positi+&palsu atau negati+&palsu negati+&palsu.. Bila hasilnya tetap  positi+, pasien dikatakan seropositi+ !*. !*. Pada tahap ini dilakukan  pemeriksaan klinis dan imunologik lain untuk menge'aluasi dera$at  penyakit dan dimulai usaha untuk mengendalikan mengendalikan in+eksi 1. 3 mengembangkan sebuah sistem staging  sistem  staging  (untuk  (untuk menentukan  prognosis), berdasarkan dari kriteria klinis, sebagai berikut1#.

Tabel bel . WHO clinic clinical al stagin staging g system system #or H*+ in#ectio in#ection n and  related disease in adult (/0 years or older) Tahap  4

 & 5simptomatik  & =im+adenopati menyeluruh

13

1#

 !er#ormance scale  1  asimtomatik, akti+itas normal Tahap &4

&Penurunan berat badan  108 berat badan sebelumnya & Dani+estasi mukokutaneus minor (misal ulserasi oral, in+eksi $amur di kuku) & erpes ?oster dalam  tahun terakhir  & 5ngular cheilitis & seboroik dermatitis & !n+eksi saluran napas atas rekuren (misal sinusitis bakterial) an: atau !er#ormance scale  2 simptomatik, akti'itas normal

Tahap *4

- Penurunan berat badan K 108 dari berat badan sebelumnya - iare kronis tanpa sebab K 1 bulan - emam berkepan$angan berkepan$angan tanpa sebab K 1 bulan - 4andidiasis oral - 3ral hairy leukoplakia - TB paru - !n+eksi bakteri berat (pneumonia, pyomiositis) an:atau !er#ormance scale  % bedrest  08 dlm sehari 1 bulan terakhir  Tahap %4

- !* asting syndrome syndrome (penurunan bb K 108, diareK1n bl atau lemah lesu dan demam K 1 bln)

- Pneumonisitis carina pneumonia - Tooplasmosis otak  - riptosporidiosis dengan diare, lebih dari sebulan - riptokokosis, ekstra paru - TB ekstra paru - Penyakit disebabkan oleh 4D* - andidiasis - Dikobakteriosis atipikal - =ymphoma - aposi sarcoma - !* encephalopati - !n+eksi 'irus herpes lebih dari 1 bulan

14

- =eukoense+alopati multi+okal yang progresi+  - !n+eksi $amur endemik yang menyebar  an:atau !er#ormance scale  -  bedrest K08 dlm sehari 1 bulan terakhir 

A. Terapi erapi 5nti 5nti >etro' >etro'iru iruss (5>T (5>T) 5ntiretro'irus (5>*) yang ditemukan pada tahun 199, mendorong suatu re'olusi dalam peraatan penderia !*:5!6. Deskipun belum mampu menyembuhkan penyakit dan menambah tantangan dalam hal e+ek sampin samping g dan resisten resistensi, si, obat obat ini secara secara dramat dramatis is menun$ menun$ukk ukkan an  penurunan angka mortalitas dan morbiditas morbiditas akibat !*:5!6 1. Pemberian 5>* bergantung pada tingkat progresi+itas penyakit, yang dapat dinilai melalui kadar 4-J dan kadar ><5 !* serum. Terdapat tiga $enis antiretro'irus antiretro'irus yang digolongkan digolongkan berdasarkan berdasarkan cara ker$anya, ker$anya, yang dapat dilihat pada tabel di baah ini 1.

Tabel . 55>T ( Highly Acti$e Antiretro$iral Antiretro$iral Therapy), Therapy), golongan dan dosis 2 G5,5nan O6at

35sis

N)+,e5side Re7erse Trans8riptase Trans8riptase Inhi6it5r (NsRTI' •

A6a+a7ir (AB9'

%00mg 2:hari atau -00mg 1:hari

•

3idan5sin (ddI'

20mg 1:hari (bb0kg)

•

La-i7)dine (*T9'

10mg 2:hari atau %00mg 1:hari

•

Sta7)din (d%T'

-0mg 2:hari (%0mg 2:hari bila bb0kg)

•

Zid57)din (Z32'

%00mg 2:hari

N)+,e5tide Re7erse Trans8riptase Trans8riptase Inhi6it5r (NRTI' •

%00mg 1:hari

T3:

N5n;N)+,e5sideRe7erse Trans8riptase Trans8riptase Inhi6it5r (NNRTI' •

Efa7iren< (E:2'

00mg 1:hari

•

Ne7irapine (N2P'

200mg 200mg 1:har 1:harii untuk untuk 1- hari hari kemudi kemudian an 200mg 2:hari

15

Pr5tease Inhi6it5r (PI' •

Indina7ir#rit5na7ir (I32#r'

"00mg:100mg 2:hari

•

L5pina7ir#rit5na7ir (LP2#r'

-00mg:100mg 2:hari

•

Ne,fina7ir (N:2'

120mg 2:hari

•

Sa=)ina7ir#rit5na7ir (S>2#r'

1000 1000mg mg:: 100m 100mg g 2:h 2:har arii atau atau 100 100mg mg:: 200mg 1:hari

•

Rit5na7ir (RT2#r'

apsul 100mg, larutan oral -00mg:ml

O >itona'ir dalam hal ini digunakan untuk booster : memperkuat !rotease *nhibitor  -ucleoside 1e$erse Transcriptase *nhibitor (<>T!) Denghambat re$erse transcriptase  H*+ , sehingga sehingga pertumbuhan pertumbuhan rantai <5 dan replikasi replikasi !* terhenti. terhenti.  -onnucleoside  1e$erse Transcriptase *nhibitor (<<>T!) Denghambat transkripsi ><5 !* men$adi <5. !rotease *nhibitor (P!) Denghambat protease H*+ , yang mencegah pematangan 'irus !*. !*.

Pad)an Pad) an Lini Lin i Perta-a Pert a-a &

akni suatu kombinasi obat yang digunakan pasien yang belum  pernah mendapatkan 5>* 5>* sebelumnya, umumnya lini pertama yang diberikan terdiri dari 2 <>T! dan 1 <<>T!. 5da - paduan ;tama untuk  lini pertama  −

5@T&%T4&<*P

−

5@T&%T4&AH*

−

-T&%T4&<*P

−

-T&%T4&AH*

%T4 %T4 sela selalu lu digu diguna naka kan n dan dan dima dimasu sukk kkan an ke dalam dalam - regi regime men n (selalu dicantumkan di tengah). 3bat yang pertama adalah 5@T atau -T (tidak boleh diberikan bersamaan). 3bat yang terakhir
III.

TUBE UBERKUL RKULOS OSIS IS HI2 HI2 (TB TB;H ;HI2 I2'' 5. ubung ubungan an TB dan !* etika etika in+eks in+eksii !* berlan berlan$ut $ut dan imuni imunitas tas menuru menurun, n, pasien pasien

men$adi men$adi rentan terhadap berbagai berbagai in+eksi. in+eksi. Beberapa Beberapa di antaranya adalah

16

TB, pneumonia, in+eksi $amur di kulit dan oro+aring, serta herpes ?oster. !n+e !n+eks ksii terse tersebu butt dapa dapatt ter$ad ter$adii pada pada berb berbag agai ai tahap tahap in+e in+eks ksii !* !* dan dan imunosupresi 1#. Haktor Haktor yang mempengaru mempengaruhi hi kemungkin kemungkinan an seseorang seseorang men$adi men$adi  pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, di antaranya in+eksi !*: 5!6 dan malnutrisi (gi?i buruk). !* merupakan +aktor risiko  paling kuat bagi yang terin+eksi TB men$adi sakit TB %. Denurut 3, in+eksi in+eksi !* terbukti merupakan merupakan +aktor +aktor yang memudahkan memudahkan ter$adinya ter$adinya  proses pada orang yang telah terin+eksi TB, meningkatkan risiko TB laten men$adi TB akti+ dan kekambuha kekambuhan, n, menyulitkan menyulitkan diagnosis, diagnosis, dan memperburuk stigma. TB $uga meningkatkan morbiditas dan mortalitas  pada pasien pengidap !* #. Haktor risiko ke$adian TB, secara ringkas digambarkan pada Cambar 2.

transmisi transmisi

Jumlah kasus TB BTA + akt!r lin"kun"an# $%ntilasi &%'a(atan )alam ruan"an akt!r '%rilaku

)ia"n!sis t%'at (an c%'at %n"!batan t%'at (an l%n"ka' &!n(isi k%s%hatan m%n(ukun"

*isik! m%na(i TB bila (%n"an ,$# 5-10 s%tia' tahun / 30 lifetime

,$ +

T*AJA

&!ns%ntrasi &uman ama &!ntak

B. Pato Patoge gene nesi siss Pada

& 

B:,

TB

AT

10 &%t%rlambatan (ia"n!sis (an '%n"!batan alnutrisi Tatalaksana tak m%ma(ai %nakit ) % &!n(isi k%s%hatan Cambar 2. imun!su'r%san Haktor >isiko e$adian TB

orang

yang

imunokompeten,

ketika

teri erin+ek +eksi  M.

tuberculosis' organi organisme sme disa$ik disa$ikan an kepada kepada makro+ makro+ag ag melalu melaluii ingesti ingesti

17

dimana setelah diproses, antigen mikobakteri disa$ikan ke sel&T. 6el 4mengeluark mengeluarkan an lim+okin lim+okin yang yang meningkatk meningkatkan an kapasitas kapasitas makro+ag makro+ag untuk  untuk  menelan dan membunuh mikobakteri. Pada sebagian besar orang ter$adi in+eksi dan TB tidak berkembang, meski se$umlah basil tetap dorman tubuh. tubuh. anya anya 108 dari dari kasus kasus yang yang berkem berkemban bang g men$ad men$adii TB klinis klinis,, segera segera setelah setelah in+eks in+eksii primer primer atau atau bertah bertahun& un&tah tahun un kemudi kemudian an sebaga sebagaii reakti'asi reakti'asi TB. al ini memungkinkan memungkinkan ter$adinya ter$adinya kerusakan kerusakan pada +ungsi dari sel T dan makro+ag . eplesi dan dis+ungsi sel 4- yang progresi+, ditambah dengan adanya kerusakan pada +ungsi makro+ag dan monosit, membentuk ciri in+eksi !*. is+ungsi ini pada odha (orang dengan !* dan 5!6) seba sebaga gaii pred predis ispo posi sisi si ter$ ter$ad adin iny ya in+e in+eks ksii TB baik baik prim primer er maup maupun un reakt reakti' i'as asi. i. Bukt Buktii epid epidem emio iolo logi giss menu menun$ n$uk ukka kan n bah bahaa in+e in+eks ksii !* !* meni mening ngkat katka kan n risik risiko o reakt reakti' i'as asii late laten n TB dan dan $uga $uga risik risiko o peny penyaki akitt  progresi+ dari in+eksi baru. 4. iag iagn nosis osis Tuber Tuberkul kulosi osiss pada pada pasien pasien dengan dengan !* mempun mempunya yaii ge$ala ge$ala dan gambaran klinis yang berbeda dengan orang tanpa terin+eksi !*. al ini disebabkan karena rendahnya reaksi imunologik penderita 5!6. 6eperti dike diketa tahu huii

mani mani+e +est stas asii

klin klinis is

TB

sebe sebena narn rny ya

meru merupa paka kan n

reak reaksi si

imunol imunologi ogik k terhad terhadap ap  Mycobacterium tuberculosis#. Banyak ditemukan diagno diagnosis sis TB pada pada pasien pasien !* berbeda berbeda dengan dengan diagno diagnosis sis TB pada pada umumn umumnya, ya, dimana dimana ge$ala ge$ala TB pada pada pasien pasien !* tidaklah tidaklah spesi+i spesi+ik. k. TB ekst ekstra ra paru paru lebi lebih h

seri serin ng

dite ditem mukan kan

pada pada pasi pasien en deng engan !* !*

dibanding dibandingkan kan pasien tanpa !* sehingga bila ditemukan ditemukan TB ekstraparu ekstraparu harus dipikirkan kemungkinan adanya !*. Tb ekstraparu yang sering ditemukan adalah lim+adenopati pada leher, abdomen atau aksila/ e+usi  pleura/

e+usi

pericardial/

e+usi

peritoneal/

meningitis

dan

Tb

mediastinum. eteksi dini !* pada pasien TB $uga harus dilaksanakan den dengan gan baik aik dan tela telah h diatu iaturr dala dalam m  *nternational tandards tandards #or  Tuberc Tuberculosi ulosiss &are &are (*T&) (*T&) yaitu aitu  E ;$i ;$i !* !* dan dan kons konsel elin ing g haru haruss direkomendasikan pada semua pasien yang menderita atau yang diduga menderita TBF 1".

18

eti etika ka in+ek in+eksi si !* !* berl berlan an$ut $ut,, lim+ lim+os osit it T 4-J 4-J meng mengala alami mi  penurunan baik dalam $umlah maupun +ungsinya. 6el ini memerankan  peranan penting dalam pertahanan tubuh terhadap  M. tuberculosis. tuberculosis. eng engan an demi demiki kian an,,

kema kemamp mpua uan n sist sistem em imun imunit itas as menur enurun un dala dalam m

mencegah pertumbuhan dan penyebaran lokal bakteri tersebut 1#. Berikut ini adalah hal&hal yang perlu diketahui dalam diagnosis i.

 pada pasien TB dengan !*1" Cambar Cambaran an klin klinis is TB TB paru paru,, gamb gambaran aran klinis klinis TB paru paru secara secara umum umum dia diaali ali deng dengan an batu batuk k lebi lebih h dari dari 2&% 2&% ming minggu gu,, sedan sedangk gkan an TB pada pada pasi pasien en !*:5!6 batuk bukan merupakan ge$ala umum. Pada TB dengan !*

ii.

demam dan penurunan berat badan merupakan ge$ala yang penting. 6putum 6putum BT5, BT5, karena karena suli sulitny tnyaa diagno diagnosis sis TB TB paru paru pada pada pasien pasien !* !* secara secara klinis klinis dan pemerik pemeriksaan saan sputum sputum BT5 BT5 lebih lebih sering sering ditemu ditemuaka akan n BT5 BT5 negati+, maka diperlukan pemeriksaan kultur BT5. Pemeriksaan biakan sput sputum um meru merupa paka kan n baku baku emas emas untu untuk k mend mendia iagn gnos osis is TB paru paru.. Pada Pada 35 5 deng engan ge$al e$alaa klin klinis is TB paru aru yang ang hasil asil pemer emerik iksa saan an mikroskopik dahak BT5 nya negati+, pemeriksaan biakan dahak sangat dian$urkan karena hal ini dapat membantu diagnosis TB paru. 6elain itu,  pemeriksaan biakan dan resistensi $uga dilakukan untuk mengetahui adanya D>&TB, dimana pasien !* merupakan salah satu +aktor risiko D>&TB D>&TB.. alam alam rangka rangka memper memperbaik baikii tata laksan laksanaa pasien pasien TB&!* TB&!*,, akhir&akhir ini telah ditemukan alat penun$ang TB secara tepat yakni kultur resistensi BT5 dengan Cenepert, namun alat tersebut belum ada dise diseti tiap ap layan layanan an keseh kesehat atan an,, hany hanyaa ada ada pada pada sent sentral ral laya layana na

iii. iii.

yang

direkomendasi. Hoto Hoto thora thoraks, ks, gambara gambaran n +oto +oto thor thoraks aks ber'ar ber'ariasi iasi dalam dalam hal hal loka lokasi si maup maupun un  bentuknya. ;mumnya gambaran +oto thoraks pada TB terdapat di apeks, namun pada TB&!* bukan diapeks terutama pada !* lan$ut. Pada !* yang masih aal gambaran +oto thoraks dapat sama pada gambaran +oto thoraks pada umunya, namun pada !* lan$ut gambaran +oto thoraks sangat sangat tidak tidak spesi+i spesi+ik. k. Pada Pada pasien pasien TB&!* TB&!* tidak $arang $arang ditemu ditemukan kan

i'. i'.

gambaran TB milier. Peme Pemeri riks ksaan aan Te Tes Dantou Dantou. . Pemeri Pemeriks ksaan aan tes tes mant mantou ou  dapat dapat memban membantu tu  pada suspek TB dengan BT5 negati+ dan +oto thoraks yang tidak khas

19

dan gambaran klinis yang kurang menun$ang. Pada pasien suspek TB  pada umumnya, tes mantou dinyatakan positi+ apabila diameter KG 10mm, namun pada pasien dengan !* positi+ diameter K  mm sudah '.

dapat dinyatakan positi+. Camb Cambara aran n klinis klinis TB ekstr ekstrap apar aru. u. TB ekstr ekstrap apar aru u perlu perlu dias diaspa pada daii pada pada odha karena ke$adiannya lebih sering dibandingkan pada TB dengan !* negati+. iagnosis pasti dari TB ekstraparu sangat kompleks dan sulit terutama di daerah dengan +asilitas yang terbatas. Berdasarkan !6T4, diagnosis TB ekstraparu dapat dilakukan dengan mengambil lesi dan  pemeriksaan patologi untuk menemukan BT5 dari $aringan apabila memu memung ngki kink nkan an..
'i. 'i.

 penyakitnya sudah lan$ut. Peng Penggu guna naan an antib antibio ioti tik k pada pada pasie pasien n susp suspek ek TB deng dengan an !* posi positi ti+. +. Pember Pemberian ian antibi antibiotic otic pada pada pasien pasien suspek suspek TB paru paru sebaga sebagaii alat bantu bantu diag diagno nosi siss

TB

paru aru

tida tidak k

dire direko kom menda endasi sik kan

lag lagi

karen arenaa

dapa dapatt

menyebabkan diagnosis TB terlambat dengan konsekuensi pengobatan  $uga terlambat sehingga meningkatkan risiko kematian. Penggunaan antibiotik kuinolon sebagai terapi in+eksi sekunder pada TB dengan !*  positi+ harus dihindari sebab golongan antibiotik ini respons terhadap mikoba mikobakter kterium ium TB sehingg sehinggaa dikha dikhaati atirka rkan n menghi menghilan langka gkan n ge$ala ge$ala sementara. isamping itu dikhaatirkan timbulnya resistensi, sementara antibiotic golongan kuinolon dicadangkan sebagai 35T lini kedua. 5lur   pendiagnosisan TB paru pada 35 yang berobat $alan, secara ringkas digambarkan pada Cambar %.

20

Cambar %. 5lur diagnosis TB paru pada 35 yang berobat $alan 1" eterangan a. Tanda& anda&tan tanda da bahay bahayaa yaitu yaitu bila bila di$um di$umpa paii salah salah satu satu dari dari tanda tanda&& tanda tanda berik berikut ut +reku +rekuen ensi si  pernapasan  pernapasan %0 kali:menit, kali:menit, demam K %90 %90 4, denyut nadi nadi K 120 kali:menit, kali:menit, tidak dapat ber$alan ber$alan bila tdk dibantu.  b. ;ntuk daerah dengan angka pre'alensi pre'alensi !* pada orang deasa K 18 atau pre'alensi pre'alensi !* diantara pasien TB K 8, pasien suspek TB yang belum diketahui status !*&nya maka perlu ditaarkan untuk tes !*. ;ntuk pasien suspek TB yang telah diketahui status !*&nya maka tidak lagi dilakukan tes !*. c. ;ntuk ;ntuk daerah yang yang tidak tersedia tersedia test !* atau status status !* tidak diketah diketahui ui (misalny (misalnyaa pasien pasien menolak utk diperiksa) tetapi ge$ala klinis mendukung kecurigaan !* positi+. d. BT5 Positi+ G sekurang&kurang sekurang&kurangnya nya 1 sediaan hasilnya hasilnya positi+/ BT5
Tabel # menun$ukkan perbedaan pada gambaran klinis, hasil sputum dan radiologi antara pasien in+eksi !* dengan TB paru tahap aal dan tahap lan$ut 2,1#.

21

Tabel Tabel #. Perbedaan TB paru pada in+eksi !* tahap aal (dini) dan lan$ut 2,1#

Ga-6aran +,inis

Tahap Infe+si HI2 5al (93%?&""#--*' 5khir  (93%@&""#--*' Bias Biasan anya ya meny menyer erup upai ai Biasa Biasanya nya menye menyerup rupai ai TB

Hasi, sp)t)- BTA Ga-6aran radi5,5is

TB paru primer   paru post&primer  post&primer  Biasanya positi+ Biasanya negati+   Biasanya terdapat Biasanya Biasanya terdapat terdapat in+iltrat in+iltrat

Ga-6aran TB Par)

ka'itas, ka'itas, >eakti'asi >eakti'asi TB,

tan tanpa

ka'i ka'ita tass,

ka'itas di puncak 

 primer

T6 e+strapar)

Larang

interstitial ;mum: banyak 

i+56ateri-ia

Tidak ada

5da

T)6er8),in

Positi+


Aden5pati hi,)s# -ediastin)-

Tidak ada

5da

Ef)si p,e)ra

Tidak ada

5da

TB

Tipika pikall milier:

. Pena Penata tala laks ksan anaa aan n Pada dasarnya, prinsip pengobatan TB dengan !*:5!6 sama dengan pengobatan tanpa !*:5!6.
meny menyeb ebab abka kan n

peng pengob obat atan an

men$ men$ad adii

lebi lebih h

pan$ pan$an ang g

sert sertaa

kepatuhan pasien sering terganggu 1". Prinsip Prinsip pengobatan pengobatan adalah menggunak menggunakan an kombinasi kombinasi beberapa beberapa  $enis obat dalam $umlah cukup dan dosis serta $angka $ angka aktu yang tepat 2. Prinsip pengobatan pasien TB&!* adalah adalah dengan mendahulukan  pengobatan TB. Pengobatan 5>* 5>* ( Antiretro$iral   Antiretro$iral ) dimulai berdasarkan stadium klinis !* dengan standar 3 %.

22

& Pen56ata Pen5 6atan n OAT pada TB;HI2 TB; HI2  4

Pemberian tiaseta?on pada pasien !*:5!6 !*:5!6 sangat berbahaya berbahaya karena karena - Pemberian akan menyebabkan e+ek toksik berat pada kulit. !n$eksii strepto streptomis misin in hanya hanya boleh boleh diberi diberikan kan $ika $ika tersedi tersediaa alat alat suntik  suntik  - !n$eks sekali pakai yang steril. esensit sitas asii obat obat (!< (!<,, ri+am ri+ampi pisin sin)) tida tidak k bole boleh h dila dilaku kuka kan n kare karena na - esen mengakibatkan toksik yang serius pada hati. Pada pasien pasien TB dengan dengan !*:5! !*:5!6 6 yang yang tidak tidak memberi memberikan kan respon respon - Pada untuk pengobatan, selain dipikirkan terdapat resistensi terhadap obat,  $uga harus dipikirkan terdapatnya malabsorpsi obat. Pada pasien !*:5!6 !*:5!6 terdapat korelasi korelasi antara imunosupresi imunosupresi yang berat dengan dera$at penyerapan, penyerapan, karenanya dosis standar standar 35T 35T yang diterima sub optimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum. & Intera+si Inter a+si 56at TB denan den an AR2 4 Pemakaian obat !*:5!6 !*:5!6 misalnya misalnya ?ido'udin ?ido'udin akan meningkatk meningkatkan an - Pemakaian

kemungkinan ter$adinya e+ek toksik 35T 35T. Tidak ada interak interaksi si bermak bermakna na antara antara 35T 35T dengan dengan 5>* 5>* golong golongan an - Tidak nukleotid nukleotida, a, kecuali kecuali idanosin idanosin (ddl) yang harus diberikan selang 1 $am dengan 35T karena bersi+at bersi+a t sebagai bu##er antasida. !nterak aksi si deng dengan an 35T 35T teru terutam tamaa ter$a ter$adi di deng dengan an 5>* golo golong ngan an - !nter nonn nonnuk ukleo leoti tida da dan dan inhibitor inhibitor protease. protease. >i+ampisin >i+ampisin $angan diberikan diberikan  bersama dengan nel+ina'ir karena ri+ampisin dapat menurunkan kadar  nel+ina'ir sampai "28. TB&!*, segera diberikan 35T 35T dan pemberian - Pasien dengan koin+eksi TB&!*, 5>* dalam " minggu tanpa mempertimbangkan kadar 4-. - Pertimbangan pemberian 5>* segera setelah diagnosis TB ialah baha angka kematian pada pasien TB&!* ter$adi umumnya pada 2 bulan  pertama pada pemberian 35T 35T. Deskipun demikian pemberian secara  bersamaan membuat pasien menelan obat dalam $umlah yang banyak  sehing sehingga ga dapat dapat ter$adi ter$adi ketida ketidakpa kpatuh tuhan, an, kompli komplikas kasi, i, e+ek e+ek sampin samping, g, interaksi obat dan *mmune dan *mmune 1econstitution *n#lamatory yndrome yndrome (!>!6)/  (!>!6)/ 6indrome 6indrome Pemulihan Pemulihan ekebalan (6P) atau dikenal dengan  *mmune  1econstitution *n#lammatory yndrome atau atau !>!6 !>!6 adalah adalah +enomena +enomena imuno imunolog logii berupa berupa perbur perburuk ukan an klinis klinis serta serta timbul timbulny nyaa ge$ala ge$ala in+eks in+eksii oportunist oportunistik ik akibat pemulihan pemulihan imun yang berlebihan berlebihan pada saat 35

23

menga mengalam lamii penuru penurunan nan $umlah $umlah 'irus 'irus !* setelah setelah pemberi pemberian an 5>* 5>*, contoh tersering dari mani+estasi !>!6 adalah herpes ?oster atau TB yang ter$adi. TB&!* harus diberikan diberikan pro+ilaksis pro+ilaksis kotrimoksaso kotrimoksasoll - 6etiap penderita TB&!* dengan dosis 90 mg:hari (dosis tunggal) selama s elama pemberian 35T. 35T. HO -enetap+an pentinnCa stratei se6e,)- pe-6erian ARTD stratei ini dina-a+an Three IFs Ca+ni

1

4

/) *ntensi#ied *ntensi#ied Tuberc Tuberculosi ulosiss &ase 2inding  2inding , yaitu mendeteksi secara akti+  kemungkinan adanya in+eksi TB pada pasien pasie n !*. 3) *sonia *soniaid id !re$e !re$enti nti$e $e Therap Therapyy, yaitu yaitu memberi memberikan kan !< pada pada pasien pasien !*(J) !*(J) dengan dengan TB (&)untu (&)untuk k penceg pencegaha ahan n in+eks in+eksii TB (di !ndone !ndonesia sia  belum diimplementasikan) 4) *n#ecti *n#ection on &ontro &ontrol' l' yaitu mengontrol dan mengendalikan in+eksi TB di Hasyankes :Hasilitas pelayanan kesehatan

 *nternational  Standar Standar Unt)+ Penananan Penananan TB 3enan 3enan Infe+si Infe+si HI2 ( *nternational  tandard 2or Tuberculosis &are )2 6tandar 1;$i !* dan konseli konseling ng harus harus direko direkome menda ndasik sikan an pada pada semua semua  pasien yang menderita atau yang diduga menderita TB. Pemeriksaan ini merupakan bagian penting dari mana$emen rutin bagi semua pasien di daerah dengan pre'alensi in+eksi !* yang tinggi dalam populasi umum,  pasien dengan ge$ala dan:atau tanda kondisi yang berhubungan !* dan  pasien dengan riayat risiko tinggi terpa$an !*. !*. arena terdapat hubungan yang erat antara TB dan in+eksi !*, pada daerah dengan  pre'alensi

!*

yang

tinggi

pendekatan

yang

terintegrasi

direkomendasikan untuk pencegahan dan penatalaksanaan kedua in+eksi.

6tandar 1 6emua.pasien dengan TB dan in+eksi !* seharusnya die'aluasi untuk untuk menentukan menentukan perlu: perlu: tidaknya tidaknya pengobatan pengobatan 5>* diberikan diberikan selama  pengobatan TB. Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat

24

antiretro'iral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi. Bagaimanapun $uga pelaksanaan pengobatan TB tidak boleh ditunda. Pasien TB dan in+eksi !* $uga seharusnya diberi kotrimoksa?ol sebagai  pencegahan in+eksi lainnya.

6tandar 1 Pasien Pasien dengan dengan in+eks in+eksii !* yang, yang, setelah setelah die'al die'aluas uasii dengan dengan seksama, tidak menderita TB akti+ seharusnya diobati sebagai in+eksi TB laten dengan isonia?id selama &9 bulan. (belum diterapkan di indonesia, alaupun !ndonesia adalah negara endemik TB)

Pad)an OAT pada pasien pasi en +5infe+si +5i nfe+si TB;HI2 14

6emua pasien (termasuk yang terin+eksi !*) yang belum pernah diobat diobatii harus harus diberi diberi paduan paduan 35T 35T lini pertam pertamaa yang yang disepa disepakat katii secara secara internasional dan termasuk dalam !6T4. :ase aa, 4 & 6),an INHD RI:D PZAD dan EB :ase ,an)tan 4 % 6),an INH dan RI:D ata) 0 6),an INH dan EB

O pemberian !< dan ADB selama  bulan untuk +ase lan$utan tidak tidak direko direkomen mendasi dasikan kan untuk untuk pasien pasien TB&!* TB&!* karena karena mudah mudah ter$adi ter$adi kegagalan pengobatan atau kambuh.

Pad)an pen56atan AR2 pada O3HA denan TB

Tabel Tabel ". Terapi Terapi 5ntiretro'iral pada 35 dengan koin+eksi TB 2 O6at AR2 ,ini Perta-a#Ked)a Lini perta-a

Pad)an Pen56atan AR2

Pi,ihan 56at AR2

pada a+t) TB didian5sis 2<>T!JAH*

Teruskan

2<>T!J<*P

 <>T!JAH*  <>T!JAH* Canti dengan 2<>T!JAH* atau

Lini +ed)a

2<>T!JP!

dengan

ganti

2

dengan

2<>T!J=P*:r  Canti atau te teruskan (bila semen sementar taraa

mengg mengguna unakan kan))

 paduan mengandung =P*:r  =P*:r  •

Pilihan <>T! <>T! sama untuk semua orang dengan !*:5!6

25

•

Pilihan <<>T! 

−

AH* AH* adalah adalah piliha pilihan n pertam pertamaa dari dari <<>T! <<>T!.. adar adar AH* dalam darah akan menurun bila ada ri+ampisin. osis AH* 00mg:hari

−

adar adar <*P menurun menurun $ika $ika ada ri+amp ri+ampisi isin. n. T 5>T..

Prinsi Prinsip p tatalak tatalaksan sanaa koin+e koin+eksi ksi TB&!* TB&!*,, berdas berdasark arkan an rekome rekomenda ndasi si dalam guidelines 31". 1.

Pember Pemberian ian terap terapii 5>* 5>* pada pada semua semua pasie pasien n !* deng dengan an TB akti+  akti+  tanpa melihat nilai 4-.

2.

35T 35T dibe diberik rikan an terlebih terlebih dahulu dahulu,, diiukuti diiukuti dengan dengan pember pemberian ian terapi terapi 5>* sesegera mungkin (dalam 2&" minggu pemberian 35T)

%.

A+a'iren?

(AH*)

merupakan

golongan

<<>T!

yang

direko direkomen mendas dasika ikan n dalam dalam pemberi pemberian an terapi terapi 5>* 5>* pada pada pasien pasien dala dalam m

tera terapi pi

35T 35T.

A+a' A+a'ir iren en??

dire direko kome mend ndas asik ikan an

kare karena na

memp mempun uny yai inte interak raksi si deng dengan an ri+am ri+ampi pisi sin n yang yang lebi lebih h ring ringan an dibandingkan
Dengingat Dengingat terkadang terkadang sulit mendiagnosis mendiagnosis TB pada !*, !*, terapi empiris empiris sebaik sebaikny nyaa diinis diinisiasi iasi pada pada !* dimana dimana dicuri dicurigai gai TB sampai sampai semua semua hasil hasil pemerik pemeriksaan saan TB (sputu (sputum, m, kultur kultur,, dan pemerik pemeriksaan saan lain) lain) leng lengka kap. p. 6etel 6etelah ah didi didiag agno nosis sis atau atau dicu dicurig rigai ai TB akti akti+, +, 35T 35T haru haruss diberikan diberikan segera. irectly 3bser'ed 3bser'ed Treatmen Treatmentt 6hort&cours 6hort&coursee (3T6) (3T6) direko direkomen mendasi dasikan kan pada pada semua semua pasien pasien TB&! TB&!* *. 6emua 6emua pasien pasien yang yang mendapat !< harus mendapatkan suplementasi piridoksin:'itamin B 2&0 mg:kgBB:hari untuk mencegah neuropati peri+er

Tata,a+sana TB E+stra Par) pada pasien HI2

!.

-

1"

.

1

6ecara ;mum Pasien Tb ekstraparu regimen &9 bulan direkomendasikan.

26

-

;ntuk TB pada 6istem sara+ pusat (tuberkuloma atau meningitis) dan TB tulang dan sendi direkomendasikan 9&1- bulan terapi.

!! .

-

TB pada 3tak ;ntuk meningitis TB diberikan 2>@A:#&12> dan deamethason untuk mengurangi in+lamasi di otak (tidak untuk !* positi+).

-

!ndikasi pemberian kortikosteroid untuk meningitis TB   peningkatan tekanan intrakranial, edema serebri, de+isit neurologis +okal, hidrose+alus, in+ark dan adanya meningitis  basalis.

-

Bila terdapat putus obat diberikan 35T kategori 2 yakni 2>@A6:#&12> lalu nilai respon secara klinis

Penananan Keaa,an Terapi

1

>ekomendasi terapi TB yang resisten terhadap 35T pada pasien !* sama dengan pasien tanpa !*

Efe+ Sa-pinD Intera+si O6at dan PenananannCa

&

Tanda Gea,a An5re An5re+si +siaD aD -)a, -)a, dan nCeri nCeri

Penananan Telan obat setelah makan. Lika paduan obat 5>T

per)t

mengandung 5@T, $elaskan kepada pasien baha ini biasanya akan hilang sendiri. 5tasi keluhan ini simtomati simtomatis. s. Tablet Tablet !< dapat dapat diberikan diberikan malam malam

NCeri sendi Rasa +ese-)tan

sebelum tidur. Beri analgetik, misalnya aspirin atau parasetamol. A+ek ini oleh karena !< diberi bersama dd! atau -T. -T. Berikan Berikan tambahan tambahan 'itamin 'itamin B (piridoks (piridoksin) in) 100m 100mg g:ha :hari.

Ken8in arna +e-erahan Sa+it +epa,a

Lika Lika

tidak idak

ber berhasi hasil, l,

guna unakan kan

amitriptilin atau diru$uk. Lelaskan karena pengaruh obat dan tidak berbahaya. Beri Beri analge analgetik tik,, periks periksaa tanda tanda mening meningiti itis. s. Bila Bila terdapat pengobatan @* atau AH* $elaskan baha hal ini biasa ter$adi dan akan hilang, $ika K2 mg,

3iare

ru$uk. Beri oralit dan tatalaksana untuk diare, yakinkan kalau kalau karena karena obat, obat, akan akan memba membaik ik dalam dalam bbrp bbrp minggu.

27

Piki Pikirk rkan an anem anemia ia,, teru teruta tama ma oleh oleh kare karena na @* @*.

Ke,e,ahan

Periksa Periksa B, kelelahan kelelahan biasa ter$adi ter$adi -& minggu sete setela lah h peng penggu guna naan an @* @*, $ika $ika K -& -& ming minggu gu diru$uk. Dungkin disebabkan oleh AH*, lakukan konseling

TeanD -i-pi 6)r)+ 

dan dukungan, dukungan, dapat dapat hilang hilang  % minggu minggu.. >u$uk  >u$uk   pasien apabila ada gangguan mood atau psikosis, masa masa sulit sulit aal aal atasi atasi dengan dengan amitr amitript iptili ilin n pada pada K)+) +e6ir)an#+ehita-an Per)6ahan da,a- distri6)si

malam hari. akinkan pasien sebagai akibat pengobatan @*. iskusika iskusikan n dengan dengan pasien, pasien, sebagai sebagai e+ek samping

,e-a+  Gata, ata) +e-erahan pada

-T. Lika menyeluruh menyeluruh atau mengelupas, mengelupas, stop obat TB

+),it

dan 5>T, ru$uk pasien. Lika dalam pengobatan <*P  periksa

dan

teliti



apakah

lesinya

kering

(kemungki (kemungkinan nan alergi) alergi) atau basah basah (kemungki (kemungkinan nan Gan Gan) )an an

pend penden ena ara ran n

ste'en Lohnson syndrome ), minta pendapat ahli. entikan streptomisin, ru$uk ke unit 3T6.

ata) +esei-6anan I+ter)s

=akukan =akukan pemeriksa pemeriksaan an +ungsi +ungsi hati, hentikan hentikan 35T 35T

I+ter)s dan nCeri per)t

dan 5>T, minta pendapat ahli. entikan 35T dan 5>T, periksa +ungsi hati, nyeri  perut

dapat

dikarenakan

pankreatitis

yang

disebabkan oleh dd! atau -T. Periksa Periksa penyebab penyebab muntah, muntah, lakukan lakukan pemeriksa pemeriksaan an

)ntah 6er),an

+ungsi hati, $ika ter$adi hepatotoksik hentikan 35T Pen,ihatan 6er+)ran 3e-a-

dan 5>T, ru$uk pasien. entikan ADB, minta pendapat ahli:ru$uk. Periksa Periksa penyebab penyebab demam demam dapat disebabka disebabkan n oleh e+ek samping samping obat, in+eksi oportunist oportunistik, ik, in+eksi in+eksi  baru atau !>!6, beri parasetamol parasetamol dan minta

P)8atDane-ia

 pendapat ahli. ;kur ;kur kadar kadar B singki singkirka rkan n in+eks in+eksii oportu oportunis nistik, tik,

ata)

 pasien diru$uk dan stop @*:diganti @*:diganti -T. -T. +es),itan emungkinan !>!6 atau in+eksi oportunistik, minta

6ernafas Li-faden5pati

 pendapat ahli. emungkinan !>!6 atau in+eksi oportunistik, minta

Bat)+

 pendapat ahli.

28

29

III. III. KE KESI SIP PUL ULAN AN

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di duni dunia, a, maup maupun un di !ndo !ndone nesi sia. a. Dunc Duncul ulny nyaa

pand pandem emii

!*: !*: 5!6 !6

mena menamb mbah ah

 permasalahan TB. !* merupakan +aktor risiko paling kuat bagi yang terin+eksi TB men$adi sakit TB. 6edangkan TB $uga meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada pasien  pengidap !*. !*. ombinasi TB dengan !*:5!6 merupakan kombinasi yang mematikan. TB pada pasien dengan !* mempunyai ge$ala dan gambaran klinis yang  berbeda dengan orang tanpa terin+eksi !*. !*. Daka diagnosis yang tepat sangat diperlukan. Penatalaksanaan pasien TB dengan !*:5!6 pada dasarnya sama dengan  pasien TB tanpa !*: 5!6, namun harus memperhatikan beberapa +aktor, di antaranya reaksi obat (alergi, e+ek samping s amping dan interaksi) interaksi ) 35T maupun maupun 5>* 5>*.

30

I2. I2. 3A:TAR 3A:TAR PUSTAK PUSTAKA A

1. orld ealth 3rgani?ation. Clobal Tuberculosis control 2012 epidemiology, strategy, 2. %. -. . .

#. ". 9. 10. 11. 12. 1%. 1-.

1.

1. 1#. 1".

+inancing. 3:TD:TB:2012.. Cene'a, 6it?erland 3/ 2012. !sbaniyah, H. dkk. Tuberkulosis Pedoman iagnosis dan Penatalaksanaan di !ndonesia. Lakarta PP!/ 2011. 5ditama, T., T., dkk. Pedoman !/ 2011. $oerban, @. 6amsurid$al, . !*: 5!6 di !ndonesia, dalam Buku 5$ar !lmu Penyakit alam. Lakarta H;!/ 2009. Bhatia, >.6.. !* and Tuberculosis The 3minous 4onnection. !L4P. 2001/ 2 (-) 2&9. ADA ADA A>!5 !5< < A6A A6A5 5T T5< >! (201 (2011 1). >enc >encan anaa 5ksi ksi espirologi (>espiratory Dedicine). Lakarta AC4/ 2009. 4ro+ton, L., orne, <., Diller, H. Tuberkulosis linis 2nd ed. Lakarta idya Dedika/ 2002. Disnadiarly. Pemeriksaan =aboratorium Tuberkulosis dan Dikobakterium 5tipik. Lakarta ian >akyat/ 200. 5lsaga++, . 5bdul D. asar&asar !lmu Penyakit Paru. 6urabaya 5irlangga ;ni'ersity Press/ 2009.  asan, . Tuberkulosis Paru, dalam Buku 5$ar !lmu Penyakit Paru. 6urabaya 5irlangga ;ni'ersity Press/ 2010 5min, @. 5sril B. Tuberkulosis Paru, dalam Buku 5$ar !lmu Penyakit alam. Lakarta H;!/ 2009. 6imbolon, A. Pola elainan ulit pada Pasien !*:5!6 di >umah 6akit ;mum Pusat a$i a$i 5dam dam Dali Dalik k Ded Dedan. an. ;ni' ;ni'er erssitas itas 6um 6umatra atra ;tar ;tara/ a/ 2011 011. iak iakse sess dari ari http::repository.usu.ac.id:handle:12%-#"9:21--". =an, *.D. *irus !munode+isiensi Danusia (!*) dan 6indrom !munode+isiensi idapat (5!6). alam artanto,. (eds). Pato+isiologi onsep linis Proses&Proses Penyakit. *ol !. Ad.. LakartaAC4/ L akartaAC4/ 200. p. 22-&2-. Durtiastutik, . 5!6. alam Barakbah, L. (eds). Buku 5$ar !n+eksi Denular 6eksual. Ad.2. 6urabaya 5irlangga ;ni'ersity Press/ 200".p. 211&220. 3. TB: !* 5 4linical Danual/ 200-. iakses dari h,libdoc.ho.int5publications536675837/079477.pd#. 6yam, 6yam, 5.H. 5.H. dkk. Tatalaksan Tatalaksanaa !*:5!6 !*:5!6  Pedoman Pedoman ! onsorsium ;paya esehatan/ 2011.

31