ERITRODERMA ET CAUSA PSORIASIS VULGARIS A.Nurhana, Safruddin Amin, Anis Irawan Anwar, Faridha S. Ilyas, Sri Rimayani.
Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran ni!ersitas "asanuddin
Abstrak
#ritroderma adalah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritem dan skuama yang meli$uti ham$ir seluruh tu%uh & le%ih dari '() luas $er mukaan tu%uh *. #ritroderma dise%ut +uga exfoliativ exfoliativee dermatitis dermatitis.. #ritroderma $aling sering dise%a%kan oleh dermatitis s$ongiotik, reaksi hi$ersensiti!itas o%at, limfoma sel kutaneus, dan $enye%a% lain yang tidak diketahui &idio$atik*. Salah satu $enye%a% $enye%a% yang $aling sering dari eritroderma eritroderma adalah $soriasis $soriasis.. soriasis soriasis !ulgaris meru$ak meru$akan an suatu suatu kelain kelainan an kulit kulit yang kronik kronik dan sering sering %erula %erulang. ng. Karakte Karakteris ristik tik khas $ada $soriasis !ulgaris yaitu adanya lesi kulit yang meninggi, eritematous dengan %er%agai ukuran skuama yang %erwarna $utih. -aerah yang $aling sering terkena ialah kulit ke$ala, siku dan lutut, namun %agian tu%uh yang lain da$at +uga terli%at se$erti daerah li$atan, tangan dan kaki. -ila$orkan suatu kasus eritroderma yang dise%a%kan oleh $soriasis !ulgaris $ada laki laki usia ( tahun. asien mem%erikan mem%erikan res$on yang %aik terhada$ terhada$ kortikoster kortikosteroid oid sistemik dan to$ikal, serta emolient dimana mem%erikan $eru%ahan klinis yang %ermakna. Kata kunci: #ritroderma, $soriasis !ulgaris, kortikosteroid to$ikal, emolien. Abstract Erythroderma is a skin disorder characterized by erythematous and scaly covering almost almost the whole body (more than 90% body surface surface area). Exfoliative Exfoliative dermatitis dermatitis also called erythroderma. Erythroderma is most often caused by songiotik dermatitis! drug hyersensitivity reaction reactions! s! cutaneous cell lymhoma! lymhoma! and other unknown cause (idioathic). (idioathic). "ne of the most fre#uent causes of erythroderma was soriasis. $soriasis vulgaris is a chronic skin disorder and often reeated. reeated. yical yical characteristic characteristicss in soriasis soriasis vulgaris lesions of the skin is elevated! elevated! erythematous with various sizes of white scales. <hough the scal! elbows and knees are the body arts most often involved! but other body arts! namely the folds! folds! hands and feet are also often involved.
'eorted a case of erythroderma caused by soriasis vulgaris in men aged 0 years. $atients resond well to systemic corticosteroids and toical! and emollients which rovide clinically significant changes. Keywords: Erythroderma! soriasis vulgaris! toical corticosteroids! corticosteroids! emollients.
1
PENDAHULUAN
#ritroderma didefinisikan se%agai suatu kelainan kulit yang ditandai dengan adanya eritem dan skuama yang meli$uti ham$ir seluruh tu%uh &le%ih dari '( ) luas $ermukaan tu%uh*. #ritroderma dise%ut +uga exfoliative dermatitis.&01* "al ini adalah suatu $ola reaksi kulit yang da$at mem$er%erat kondisi kulit yang mendasari. enye%a% eritroderma da$at %eru$a $erluasan $enyakit kulit yang ada se%elumnya se$erti $soriasis, dermatitis ato$ik dan dermatitis se%oroik, +uga dise%a%kan oleh alergi o%at, $enyakit sistemik termasuk keganasan.&0,1* #ritroderma meru$akan kondisi kulit yang serius. ada se%agian %esar kasus, lakilaki mele%ihi wanita dengan $ro$orsi 2340 dan umur ratarata 3(( tahun. atogenesis eritroderma sam$ai saat ini masih %elum +elas. Namun diketahui adanya interaksi dari sitokinsitokin dan adanya adhesi molekul selular, termasuk interleukin0,2 dan5, ntracelluler &dhesion *olecule+, &I6AM0* dan umor -ecrosis actor &7NF*. Interaksi inilah yang menye%a%kan $eningkatan turnover e$idermal sehingga mengaki%atkan ter+adinya $eningkatan akti!itas mitosis dan +umlah selsel germinati!um $ada kulit. enyakit terse%ut %er$otensi mengan8am +iwa dan da$at menim%ulkan kom$likasi yang serius antara lain gangguan keseim%angan elektrolit, hi$o$roteinemia, dehidrasi, se$sis dan ketidakseim%angan suhu.&0,9* enatalaksanaan umum eritroderma %aik $ada %ayi mau$un dewasa yaitu mem$er%aiki gangguan 8airan dan elektrolit, mem$ertahankan kelem%a%an kulit, men8egah garukan dan faktor $en8etus, $emakaian steroid to$ikal dan $enanganan terhada$ $enye%a% dan kom$likasi. asien +uga mem%utuhkan regulasi tem$eratur lingkungan yang %aik. 7era$i da$at di%erikan dengan monotera$i atau tera$i kom%inasi.&0,2* Kom$likasi yang da$at ter+adi %eru$a $eru%ahan meta%olik, termasuk ketidakseim%angan 8airan dan elektrolit, gangguan termoregulasi, syok kardiogenik, dekom$ensasi kronik dari $enyakit hati dan infeksi sekunder.&0,1* soriasis meru$akan $enyakit yang $enye%a%nya dari kelainan genetik, sistemik, inflamasi dan %erlangsung kronik, yang di$engaruhi oleh %er%agai faktor lingkungan. :esi $soriasis %eru$a skuama, $at8hes eritem, $a$ul dan $lak, sering disertai $ruritus. 7erda$at %anyak faktor $en8etus sehingga $soriasis da$at %eru%ah men+adi eritroderma $soriatik diantaranya $enggunaan kortikosteroid sistemik, sehingga kortikosteroid sistemik dihindari $ada $asien $soriasis. enggunaan kortikosteroid to$ikal su$er $oten, $hototera$y, $enggunaan ter
2
dengan konsentrasi yang terlalu tinggi dan infeksi +uga da$at menye%a%kan eritroderma $soriasis.&9'* Be%era$a faktor yang da$at memi8u tim%ulnya $soriasis, yaitu stress, konsumsi alkohol, merokok, adanya $enyakit sistemik serta faktor endokrin. ada $soriasis !ulgaris ter+adi $er8e$atan $roliferasi selsel e$idermis di%andingkan selsel $ada kulit normal. ergantian e$idermis hanya ter+adi dalam 13 hari sedangkan turn o!er e$idermis normalnya adalah 25; hari. soriasis +uga sering dikatakan se%agai $enyakit kelainan sel imun dimana sel 7 men+adi aktif, %ermigrasi ke dermis dan memi8u $ele$asan sitikon &7NF<* sehingga menye%a%kan ter+adinya inflamasi dan $roduksi sel kulit yang 8e$at.&',0(* Ada %e%era$a ti$e $rosiasis antara lain $soriasis $lak, $soriasis gutata, $soriasis $ustulosa, $soriasis in!ersa, $soriasis eritroderma, $soriasis artritis, $soriasis se%oroik, $soriasis $o$ok, $sosiasis kuku dan $soriasis linier. soriasis !ulgaris meru$akan %entuk $soriasis yang umum, dise%ut +uga ti$e $lak karena lesilesinya umumnya %er%entuk $lak yang ditemukan sekitar 5('() $enderita $soriasis. &,',00* Ada tiga modalitas tera$i $engo%atan $soriasis yaitu tera$i to$ikal, fototera$i dan o%at sitemik. Ketiga tera$i terse%ut da$at digunakan se8ara tunggal atau$un kom%inasi yang disesuaikan dengan %erat dan ringannya $enyakit. & 000* :a$oran kasus ini mela$orkan satu kasus eritroderma yang dise%a%kan oleh $soriasis !ulgaris $ada lakilaki %erusia ( tahun, yang ditera$i dengan kortikosteroid sistemik dan to$ikal,serta emolient dimana mem%erikan $eru%ahan klinis yang %ermakna.
LAPORAN KASUS
Seorang lakilaki %erusia ( tahun, $eker+aan $egawai negeri, masuk rumah sakit wahidin sudirohusodo dengan keluhan utama nyeri $inggang yang di diagnosa nefrolithiasis %ilateral, 8hroni8 kidney disease stage 1 et 8ausa nefro$athi o%struksi. ada tanggal 02 Agustus 2(03 $asien dikonsulkan ke %agian kulit dan kelamin dengan keluhan utama kulit kemerahan dan %ersisik disertai gatal $ada seluruh tu%uh yang dialami se+ak le%ih kurang dua %ulan yang lalu. Awalnya $asien mengeluh gatal $ada daerah lengan dan siku yang lama kelamaan menye%ar ke seluruh tu%uh. Keluhan ini mun8ul 2 minggu setelah o$erasi %atu gin+al. Riwayat keluhan yang 3
sama se%elumnya disangkal. Riwayat $eningkatan asam urat se%elumnya ada dan %ero%at teratur dengan mengkonsumsi allo$urinol. Riwayat alergi o%at, makanan, dia%etes melitus, hi$ertensi dan $enyakit yang sama dalam keluarga disangkal. ada $emeriksaan fisik dida$atkan
keadaan umum $asien sakit sedang, kesadaran
kom$osmentis, gi=i 8uku$. 7anda !ital menun+ukkan tekanan darah 00(/5( mm"g, nadi 55>/menit, frekuensi $ernafasan4 0 >/ menit, dan suhu 1,' o6. "asil $emeriksaan status dermatologi regio uni!ersalis ditemukan makula eritem, skuama dan hi$er$igmentasi.
Gambar ! "#t# P$ra%atan &ari k$
Kulit tam$ak eritem, skuama dan hi$er$igmentasi.
-ari anamnesis dan $emeriksaan fisik, ditegakkan diagnosis %anding se%agai eritroderma et 8ausa sus$ek dermatitis se%oroik dan eritroderma et 8ausa sus$ek $soriasis !ulgaris. emeriksaan $enun+ang yang dilakukan %eru$a $emeriksaan darah rutin, urin rutin, elektrolit, kimia darah &?-S, S?@7, S?7, reum, Kreatinin, Al%umin, asam urat* serta %io$si kulit. "asil $emeriksaan la%oratorium dida$atkan B6 '(((/mm1, "?B 0(g/d:, :7 2;5(((/mm1, S?@7 9( /:, S?7 00 /:, reum ;9 mg/dl, Kreatinin 0,;9 mg/dl, al%umin 2,9 g/d:, ?-S 239 mg/d:, asam urat , mg/d:,
natrium 019 mmol/:, kalium 1,' mmol/:, 8lorida 0(3
mmol/:.
4
7era$i yang di%erikan dari %agian $enyakit dalam %eru$a diet rendah garam, $urin dan kalori, ketorola8 0 am$ul/5+am/intra!ena, ranitidin 0 am$ul/02+am/intra!ena, ma>ili! 1>0 ta%let, no!ora$id 55 I/s8, le!emir ((0( I/s8, sistenol 1>0 ta%let %ila $erlu. enatalaksanaan $ada $asien ini di%erikan kortikosteroid sistemik yaitu metil$rednisolon ta%let 3 mg &22(* selama tu+uh hari. Selain itu +uga di%erikan antihistamin oral yaitu 8etiri=ine dengan dosis 0>0( mg sehari. Sedangkan $engo%atan to$ikal di%erikan kom%inasi %etametason krim (,(;) 2( gr, lanolin 0() dan !aselin ( gram yang dioleskan $ada setengah %adan ke atas $agi hari dan setengah %adan ke %awah sore hari. 7era$i yang di%erikan setelah tindakan %io$si yaitu 8efadro>il 2>;((mg dan asam mefenamat 1>;((mg %ila nyeri. ada $erawatan hari ke tiga kulit terkelu$as $ada seluruh tu%uh kesan %erkurang, gatal kesan %erkurang. 7era$i teta$ dilan+utkan. &gam%ar 1*.
Gambar '! "#t# k#ntr#( &ari k$)*
Kulit tam$ak eritem, skuama dan hi$er$igmentasi kesan %erkurang
ada gam%ar diatas tam$ak kelainan $ada kulit $asien mulai mengalami $er%aikan,
tam$ak
eritem
dan
skuama yang semakin %erkurang, keluhan
gatal
mulai
%erkurang.
7era$i teta$ dilan+utkan, yaitu metil $rednisolon & 22( * , antihistamin oral yaitu 8etiri=ine & +ika masih terasa gatal * da n tera$i to$ikal. -ari $emeriksaan histo$atologis yang diam%il $ada lengan kiri &nomor sediaan 03.2'51* dida$atkan e$idermis hi$er$lasia $soriasiform, $arakeratosis, hi$ogranulosis, s$ongiosis, dengan a%ses monroe, $ada $a$illa dermis %erkelokkelok %erisi eritrosit. 5
Gambar *. P$m$riksaan &ist#+at#(#,i ku(it
e$idermis hi$er$lasia $soriasiform, $arakeratosis, hi$ogranulosis, s$ongiosis, dengan a%ses monroe, $ada $a$illa dermis %erkelokkelok %erisi eritrosit.
Kesim$ulan dari $emeriksaan histo$atologis yaitu sesuai untuk $soriasis !ulgaris. Berdasarkan anamnesis, $emeriksaan fisik dan $emeriksaan histo$atologis ditegakkan diagnosis eritroderma et 8ausa $soriasis !ulgaris. ada $erawatan hari ke tu+uh kulit terkelu$as $ada seluruh tu%uh kesan mem%aik, gatal kesan %erkurang. 7era$i metil$rednisolon ta%let 3 mg &22(* diturunkan men+adi &2((*, 8efadroksil di hentikan dan tera$i lainnya teta$ dilan+utkan.
6
Gambar -! "#t# k#ntr#( &ari k$).
7am ak kulit eritem, skuama dan hi er i mentasi kesan %erkuran
ada $erawatan hari ke sem%ilan kulit tam$ak hi$er$igmentasi kesan %erkurang, terkelu$as $ada seluruh tu%uh dan gatal tidak ada. 7era$i metil$rednisolon ta%let 3 mg & 2(( * masih teta$ dilan+utkan selama 0 minggu, $asien le$as rawat dari %agian kulit dan kelamin. Setelah itu tera$i metil$rednisolon ta%let 3 mg di turunkan men+adi &0((* lalu dihentikan.
Gambar /! "#t# k#ntr#( &ari k$)0
DISKUSI
7am ak kulit hi er i mentasi kesan %erkuran , eritem dan skuama tidak ada.
-iagnosis eritroderma $ada kasus ini ditegakkan %erdasarkan anamnesis, $emeriksaan fisik dan $emeriksaan $enun+ang. -ari anamnesis dan $emeriksaan fisik dida$atkan kulit yang eritem, skuama dan hi$er$igmentasi $ada seluruh tu%uh, dimana sesuai dengan ke$ustakaan yang ada tentang ge+ala suatu eritroderma yaitu terda$atnya eritem dan skuama di seluruh tu%uh atau ham$ir seluruh tu%uh. #ritroderma diklasifikasikan men+adi dua yaitu, eritroderma $enye%a% tidak diketahui dan eritroderma dengan $enye%a% diketahui, antara lain karena $erluasan $enyakit kulit yang telah ada se%elumnya, o%ato%atan, gangguan dasar atau $enyakit sistemik lainnya termasuk keganasan.&0, 3,01* ada se%agian %esar $enderita dengan $enyakit kulit yang telah ada se%elumnya, fase eksfoliatif mengikuti %atasan $enyakit se%elumnya. #ritroderma aki%at $erluasan $enyakit kulit $aling sering dise%a%kan oleh karena $soriasis dan dermatitis se%oroik.
&01, 0 0*
-ari hasil
$emeriksaan $enun+ang yang dilakukan %eru$a %io$si kulit menun+ukkan %ahwa eritroderma 7
$ada $asien ini aki%at $erluasan $soriasis !ulgaris dimana mem$erlihatkan gam%aran e$idermis hi$er$lasia $soriasiform, $arakeratosis, hi$ogranulosis, s$ongiosis, dengan a%ses monroe, $ada $a$illa dermis %erkelokkelok %erisi eritrosit. #ritroderma meru$akan $enyakit yang relatif %anyak ter+adi di negaranegara tro$is. ria sering terkena di%anding wanita, dengan $er%andingan &23 4 0*, dan %iasanya ter+adi $ada usia le%ih dari 3; tahun. ada tahun 2((0, "asan dan Cansen mela$orkan ke+adian eritroderma di Netherlands sekitar 02 $er 0(( ((( $enduduk. Sesuai ke$ustakaan, $asien ini termasuk dalam kelom$ok umur dan +enis kelamin $enderita eritroderma ter%anyak.&0,3* ada $asien ini $enye%a% eritroderma ter+adi oleh karena $soriasis !ulgaris. -imana %erdasarkan ke$ustakaan $soriasis !ulgaris da$at men+adi eritroderma oleh karena dua hal yaitu dise%a%kan oleh $enyakitnya sendiri atau karena $engo%atan yang terlalu kuat.&0,0,09* enatalaksanaan utama dari eritroderma yang a$a$un $enye%a%nya, adalah $engem%alian 8airan dan elektrolit. erawatan kulit lokal se8ara lem%ut, termasuk $emakaian oatmeal baths dan wet dressing untuk lesi krusta, emollient dan to$ikal steroid $otensi rendah, $erlu di%erikan. &3*
7era$i sim$tomatik termasuk antihistamin sedatif untuk $ruritusnya. Anti%iotik sistemik
di$erlukan untuk $asien dengan infeksi sekunder sistemik. asien tan$a adanya infeksi sekunder da$at +uga memerlukan tera$i anti%iotik sistemik se$erti adanya kolonisasi %akteri da$at menye%a%kan eksaser%asi dari eritroderma. Sesuai ke$ustakaan, maka $asien ditera$i dengan antihistamin &8etiri=ine*, serta kortikosteroid to$ikal, to$ikal emolient lanolin dan !aselin yang da$at mengurangi $anas aki%at !asodilatasi oleh eritem yang ter+adi.&0,5,',02,03,0;* soriasis adalah $enyakit inflamasi kulit kronik residif dengan lesi yang khas %eru$a %er8ak%er8ak eritema %er%atas tegas, ditutu$i oleh skuama te%al %erla$isla$is %erwarna $utih mengkilat se$erti mika, disertai fenomena tetesan lilin dan tanda &usitz dan fenomena ko%ner. soriasis da$at di%agi men+adi dua ti$e yaitu4 ti$e I %ila lesi tim%ul $ada usia kurang dari 3( tahun, dan ti$e II setelah usia ;( tahun. -an menurut "enseler dan 6hristo$ers, terda$at dua %entuk $soriasis yaitu ti$e I dengan onset se%elum usia 3( tahun dan %erhu%ungan dengan human leucocyte antigen &":A*D dan ti$e II dengan onset usia setelah 3( tahun dan sedikit kaitannya dengan ":A.&030*
8
soriasis meru$akan $enyakit genetik yang %iasanya tidak mem%ahayakan +iwa namun da$at menurunkan kualitas hidu$. engo%atan $soriasis da$at %eru$a tera$i to$ikal, sistemik dan fototera$i. -alam $enatalaksanaan $soriasis, yang harus di$ahami yaitu menurunkan la+u turno!er e$idermal ke nilai normal dan mem%ersihkan kulit kemudian menghindari segala hal yang da$at menye%a%kan rela$snya $enyakit ini. ntuk menurunkan la+u turno!er e$idermal terse%ut, +ika lesi $lak $soriasis ini ter%atas, maka digunakan tera$i to$ikal %eru$a $em%erian to$ikal kortikosteroid, tar, anthralin, ta=aroten, 8al8i$otriene, makrola8tams, dan asam salisilat. &0(, 03, 0*
ada $asien +uga ditera$i dengan kortikosteroid sistemik se8ara ta$$ering off. enggunaan kortikosteroid sistemik masih kontro!ersi, %ila digunakan harus diturunkan se8ara $erlahanlahan.7era$i sistemik %eru$a kortikosteroid hanya di%erikan $ada $soriasis eritrodermi, artritis $soriatik dan $soriasis $ustulosa dengan efek yang dihara$kan anti inflamasi dan reaksi hi$ersensiti!itas o%at. Cika ge+ala klinis %erkurang dilakukan ta$ering off. -i literatur lain dise%utkan kortikosteroid oral se%aiknya dihindari.&03,0* ada kasus ini, $asien ditera$i dengan o%at metil$rednisolon 3 mg yang di%erikan dengan dosis awal 0 mg/hari selama tu+uh hari yang kemudian diturunkan se8ara $erlahan sesuai dengan $erkem%angan lesi dan 8etiri=ine sekali sehari, %er8ak kemerahan, skuama dan hi$er$igmentasi +uga %erkurang demikian $ula dengan rasa gatal. ada %er%agai ke$ustakaan, dikatakan %ahwa $em%erian kortikosteroid sistemik mem%erikan $enyem%uhan lesi $soriasis yang 8e$at, namun da$at +uga men+adikan lesi $soriasis men+adi flare atau %eru%ah men+adi $soriasis $ustulosa +ika $emakaiannya mendadak dihentikan.&0* ada $asien ini +uga di%erikan $engo%atan to$ikal yaitu dengan kom%inasi %etametason krim (,(;) 2( gr, lanolin 0() dan !aselin ( gr, di%uat dalam %entuk ointment. Betametason meru$akan kortikosteroid to$ikal $otensi kuat, yang memiliki efek se%agai anti inflamasi, imunosu$resif, antimitotik dan !asokonstriktor.&0(,0* #fek !asokonstriktor yang %eker+a $ada ka$iler dermis akan menghilangkan eritema $ada lesi dan dihu%ungkan dengan efektifitas klinis dalam tera$i $soriasis.&3,02,0* rognosis eritroderma sangat tergantung $ada $enye%a% $enyakitnya, $en8egahan eritroderma da$at dilakukan dengan menghindari $em%erian o%at, $enyakit se%elumnya yang 9
mengaki%atkan eritroderma.&01* 6atatan medis alergi harus diketahui dari $asien, serta $enghentian steroid sistemik $ada $asien $soriasis dan men8egah re%oundflares. #dukasi $asien tentang $enyakit yang mendasari atau kemungkinan yang da$at mem$engaruhi eritroderma meru$akan $en8egahan yang da$at dilakukan&1*
-AF7AR S7AKA 0. ?rant CM, Bernstein M:, C.Rothe M. #>foliati!e -ermatitis. In4 olff K, ?oldsmith :A, I.Kat= S, ?il8hrest BA, editors. itzatrick/s ermatology in 1eneral *edicine. #ighth ed. New Eork4 M8 ?raw "ill Medi8alD 2(02. $. 295. 2. Cames -, Berger 7?, #lston -M. &ndrew/s iseases of the skin 2linical ermatology. 0( ed. ennsyl!ania4 #:S#I#RD 2((. 1. Ferrandi= 6arlos, M-, 6arras8osa C M. 6urrent strategies for 7reating #rythrodermi8 and Flaring soriasis. 2(00. . 00'2;. 3. ietr=ak A, 6hodorowska ?y, Ca=ieni8ka I, @semlak , awr=y8ki B, 7erle8ki , et al. soriati8 erythroderma 8oe>isting with erythema multiformelike lesions indu8ed %y retinoids or retinoids 8om%ined with an anti%ioti84 8ase re$ort. ermatol her . 2(02D234;59'(. ;. Khaled A, Sellami A, Fa=aa B, Kharfi M, Geglaoui F, Kamoun M. A8Huired erythroderma in adults4 a 8lini8al and $rognosti8 study. 3 Eur &cad ermatol 4enerol . 2(('D2349505.
10
. 7eran 6?, #s8alera 6N, Balderrama 6. A se!ere 8ase of erythrodermi8 $soriasis asso8iated with ad!an8ed nail and +oint manifestation4 a 8ase re$ort. 3 *ed 2ase 'e. 2(0(D 3&0*4 09' 9. Sehgal N, Sri!asta!a ?o!ind, Sardana Ka%ir. #rythroderma/e>foliati!e dermatitis4 a syno$sis. nt 3 ermatol. 2((3D 314 1'39. 5. Akhyani Maryam, ?hodsi Gahra S, 7oosi Sia!ash, -a%%aghian "ossein. #rythroderma4 A 8lini8al study of '9 8ases. 5*2 ermatol. 2((;,;4;. '. Menter Alan, 6hair, ?ottlie% A, Feldman SR, oorhees AS, :eonardi 6:, ?ordon KB, et al. ?uidelines of 8are for the management of $soriasis and $soriasis arthritis. 3 &* &2& ermatol.olume ;5.Num%er;. 2((54 52;(. 0(. Saleh A%dulla, A%uhilal Mohnd, 6heung Bernard. Methotre>ate in soriasis4 From A to G. 3 urk &cad ermatol! 2(0(D3&0*D 001. 00. eigle Nan8y, Bane Sarah. soriasis. &m am $hysician. 2(01D59.'4 211. 02. @nselen Culie an. An o!er!iew of $soriasis and the role of emollient thera$hy. 5r 3 2ommunity -urs. 2(('D 05.34 093'. 01. Sharma ?eeta, ?o!il -6. Allo$urinol indu8ed erythroderma. ndian 3 $harmacol . 2(01D3;&*D 295. 03. Eosi$o!it8h ?, 7ang MBE. ra8ti8al Management of soriasis in the #lderly. &dis. 2((2D0'&00*45;'. 0;. 6assano Ni8oletta, istita Mi8helangelo, A$ri==i -oriana, ena ?A. Al8ohol, $soriasis, li!er disease, and anti $soriasis drugs. nt 3 ermatol.2(00, ;(, 012110. 0. ?ud+onsson Cohann #, #lder Cames 7. soriasis. In4 olff K, ?oldsmith :A, I.Kat= S, ?il8hrest BA, editors. itzatrick/s ermatology in 1eneral *edicine. #ighth ed. New Eork4 M8 ?raw "ill Medi8alD 2(02. $.0'9210. 09. #arlia Nanda,Nurharini F, Catmiko A6, #r!ianti #. #rythroderma atients in -ermato!enereology -e$artment of -r. Soetomo ?eneral "os$ital in 2((;J2((9. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit Kelamin ol. 20 No. 2 Agustus 2(('4 '10(0.
11
