PATENT DUCTUS ARTERIOSUS
PERUBAHAN SIRKULASI SETELAH LAHIR
Pada Pada saat saat lahir lahir akan akan terja terjadi di peruba perubahan han sirkul sirkulas asi, i, salah salah satun satunya ya ditan ditandai dai dengan dengan penutupa penutupan n duktus duktus arterios arteriosus. us. Penutupa Penutupan n ini terjadi terjadi akibat akibat konstrik konstriksi si otot polos yang terdapat di dalam duktus dalam waktu 10-15 jam setelah lahir. Penutupan ini akan lengkap lengkap saat usia 2-3 minggu, minggu, ditandai ditandai perubahan perubahan lapisan lapisan endotel dan subintima secara permanen. Faktor-faktor Faktor-faktor yang mempengaruhi penutupan duktus yaitu : 1. Peningka Peningkatan tan tekanan tekanan oksigen oksigen arteri arteri PaO PaO 2 pada sirkulasi sistemik postnatal (dari 25 mmHg intrauterin menjadi 50 mmHg setelah paru-paru mengembang) menyebabkan konstriksi otot polos duktus dan penutupan duktus. Respo Respon n otot otot polos polos terhad terhadap ap O2 tergantun tergantung g usia kehamila kehamilan. n. Pada bayi prematur prematur,, jaringan duktus kurang berespon penuh terhadap stimuli oksigen dibandingkan dibandingkan bayi cukup cukup bulan bulan.. Penur Penuruna unan n respon respon ini akibat akibat sensit sensitivi ivitas tas terhad terhadap ap oksige oksigen n yang yang menimbulkan kontraksi berkurang. 2. Penur Penuruna unan n kadar kadar prostag prostaglan landin din (PGE (PGE 2) berhubungan dengan penutupan duktus. Penurunan ini terjadi akibat pengeluaran plasenta yang merupakan sumber PGE 2 dan meningka meningkatnya tnya aliran aliran darah darah ke paru-par paru-paru. u. Penutupan Penutupan duktus secara secara dini di dalam dalam kandu kandunga ngan n dapat dapat terjad terjadii jika jika wanit wanita a yang yang seda sedang ng hamil hamil mengko mengkonsu nsums msii aspiri aspirin n (menghambat (menghambat sintesis PGE 2) dan menimbulkan Persistent Persistent Pulmonary Hypertension Hypertension in Newborn. Newborn . 3. Pening Peningkat katan an kadar kadar katek katekola olamin min (norep (norepine inefri frin, n, epinef epinefrin rin)) berhu berhubun bungan gan denga dengan n kostriksi duktus.
PATENT DUCTUS ARTERIOSUS
Definisi Patent Patent Ductus Ductus Arteriosu Arteriosus s (PDA) (PDA) adalah adalah terdapat terdapatnya nya pembuluh pembuluh darah darah fetal fetal yang menghubu menghubungka ngkan n percaba percabangan ngan arteri arteri pulmonal pulmonalis is sebelah sebelah kiri kiri ( left pulmonary artery ) ke aorta desendens tepat di sebelah distal arteri subklavia kiri. PDA sering ditemukan tanpa disertai kelainan jantung bawaan lain tetapi dapat juga ditemukan dengan kelainan jantung bawaan lain seperti penyakit jantung bawaan jenis duct dependent (atresia (atresia pulmonal pulmonal dan atresia atresia trikuspi trikuspid). d). Pada kelainan kelainan ini kehidupa kehidupan n tergantung ada tidaknya duktus yang membawa aliran darah ke paru.
1
Insidensi PDA sering ditemukan pada bayi prematur dengan berat badan lahir rendah. PDA terdapat sekitar 5-10% dari seluruh penyakit jantung bawaan, tidak termasuk bayi prematur. Kebanyakan dijumpai pada anak perempuan dibandingkan anak lakilaki dengan rasio 3:1.
Patofisiologi Duktus Duktus arterios arteriosus us terbuka terbuka selama selama kehidupa kehidupan n janin janin intraute intrauterin. rin. Ini adalah adalah kebocora kebocoran n yang terjadi terjadi di luar luar jantung, jantung, yaitu antara antara a. Pulmonali Pulmonalis s dengan dengan aorta. aorta. Kedua pembuluh darah besar ini dihubungkan dengan pembuluh darah kecil, duktus arteriosus Botalli. Bila bayi dilahirkan, maka duktus ini tidak lama kemudian akan menutup. menutup.
Bila duktus duktus ini tetap tetap terbuka, terbuka, maka kelainan kelainan ini disebut disebut Patent Ductus
Arteriosus (PDA). Duktus ini berukuran kecil sampai besar. Darah dari aorta akan mengalir melalui duktus ini ke dalam a. Pulmonalis ( L-R shunt ). ). Pada PDA yang cukup besar, volume darah di dalam arteria pulmonalis menjadi lebih besar. Jumlah darah di atrium kiri bertambah dan menyebabkan dilatasi. Ventrikel kiri, disamping volume darahny darahnya a yang bertamba bertambah, h, harus harus bekerja bekerja lebih lebih keras, keras, sehingga sehingga terjadi hipertro hipertrofi. fi. Darah Darah yang dipompa ke dalam dalam aorta aorta asendens asendens biasa, tetapi setelah setelah melampa melampaui ui duktus arteriosus jumlah darah ini berkurang, sehingga aorta desenden menjadi lebih kecil. Pada PDA yang mengambil peranan adalah a. pulmonalis, vena pulmonalis, atriu atrium m kiri, kiri, ventr ventrike ikell kiri kiri dan aorta aorta.. Selam Selama a sirkul sirkulasi asi dalam dalam paruparu-pa paru ru berjal berjalan an normal, ventrikel kanan tidak mengalami perubahan. Tetapi bila PDA itu besar, maka ventrikel kanan mengalami dilatasi. Bila kemudian timbul hipertensi pulmonal, maka ventrikel kanan ini menjadi hipertrofi disamping dilatasi. Peningkatan tekanan di a. Pulmonalis dapat berakibat pembalikan dari arus kebocoran dengan tanda-tanda Eisenmenger.
Manifestasi Klinis
-
Anamnesis
Asimptomatik jika duktus berukuran kecil
2
PDA PDA
beru beruku kura ran n
besa besarr
dapa dapatt
meny menyeb ebab abka kan n
infe infeks ksii
salu salura ran n
nafa nafas s
bawa bawah, h,
atelektasis dan gagal jantung kongestif disertai takipnea dan berat badan sulit naik.
Pemeriksaan Fi Fisik Takikardi dan dan dispnea dapat dapat dijumpai dijumpai pada anak anak dengan PDA berukuran besar besar Peningkatan aktivitas perikordium. Trill pada saat sistolik dapat ditemukan pada
tepi kiri atas atas sternum. sternum. Bounding pada pulsasi pulsasi perifer perifer dan tekanan tekanan nadi melebar melebar dengan peningkatan tekanan sistolik dan penurunan tekanan diastolik merupakan gambaran karakteristik untuk PDA.
Bunyi jantung pada umumnya normal, kadang-kadang komponen pulmonal dari
bunyi jantung ke 2 terdengar agak mengeras. Pada PDA besar dapat terdengar bunyi jantung ke 3 akibat akibat pengisian pengisian cepat ventrikel ventrikel pada pada saat diastolik diastolik dan dapat terdengar terdengar di daerah apeks.
Bising kontinyu paling baik terdengar pada area infraklavicular kiri atau tepi atas
kiri sternum dengan grade 1-4/6.
Pada bayi prematur yang menderita PDA terjadi gangguan distribusi aliran darah
sistem sis temik ik sehin sehingga gga terja terjadi di penuru penurunan nan alira aliran n darah darah sis sistem temik ik yang yang menye menyeba babka bkan n perubahan pada organ seperti otak yang menimbulkan perdarahan intraventrikular dan saluran cerna yang menyebabkan necrotizing enterocolitis. enterocolitis .
Pemeriksaan Penunjang
a. Elektr Elektroka okard rdiog iograg ragii (EKG (EKG)) Pada tahap awal gambaran EKG pada penderita PDA tidak menunjukkan kelainan, kelainan, teta tetapi pi jika jika PDA PDA cuku cukup p besa besarr pada pada bebe bebera rapa pa ming minggu gu kemu kemudi dian an akan akan tamp tampak ak gambaran hipertrofi ventrikel kiri dan dilatasi atrium kiri. Pada PDA besar atau bila terdapat penyakit vaskular paru dapat tampak gambaran hipertrofi ventrikel kanan.
b. Radiologi 1. Pada PDA kecil kecil dapat dapat menunjukka menunjukkan n gambaran gambaran foto thoraks thoraks jantung jantung dan pembuluh pembuluh darah paru yang normal.
3
2. Pada Pada PDA PDA yang yang cuku cukup p besa besarr menu menunj njuk ukka kan n gamb gambar aran an kard kardio iome mega gali li deng dengan an pembesar pembesaran an atrium atrium kiri, kiri, ventrike ventrikell kiri dan aorta aorta asenden. asenden. Tampak Tampak peningka peningkatan tan corakan vaskular paru. 3. Jika terdapa terdapatt penyakit penyakit vaskular vaskular paru, paru, ukuran ukuran jantung jantung nomal dengan dengan penonjolan penonjolan segmen pulmonal dan pembuluh hilus.
c. Ekok Ekokar ardi diog ogra rafi fi Ekokardiografi Ekokardiografi dapat secara langsung memperlihatkan memperlihatkan duktus arteriosus. arteriosus. Dengan teknik Doppler (continous ( continous wave dan color doppler ) dapat terlihat gambaran aliran yang yang khas khas pada pada PDA. PDA. Besa Besarn rnya ya atri atrium um kiri kiri dapa dapatt dini dinila laii deng dengan an meng menguk ukur ur dimensin dimensinya ya dan perbandi perbandingan ngan atrium kiri dan aorta aorta (LA/Ao). (LA/Ao). Rasio Rasio normal normal LA/Ao LA/Ao adalah 1,3 :1. Rasio yang lebih besar dari 1,3 dapat dinterpretasikan kemungkinan besar terdapat PDA terutama bila didukung oleh penemuan klinis lainnya.
Perjalanan Penyakit
1. Tidak Tidak seperti seperti PDA pada bayi bayi premat prematur, ur, pada pada bayi bayi cukup cukup bulan bulan penutu penutupan pan PDA secara spontan tidak selalu terjadi. Hal ini akibat PDA pada bayi cukup bulan disebabkan adanya kelainan struktural pada otot polos duktus, sementara pada bayi prematur PDA disebabkan karena berkurangnya respon otot duktus terhadp oksigen. 2. Jika PDA PDA besar besar dapat dapat terjadi gagal jantung jantung kongestif kongestif dan dan pneumonia pneumonia rekuren. rekuren. 3. Pada Pada PDA PDA yang yang dise disert rtai ai deng dengan an hipe hipert rten ensi si pulm pulmon onal al dapa dapatt terj terjad adii peny penyak akit it vaskular paru obstruktif jika tidak diobati. 4. Meskipun Meskipun jara jarang, ng, dapat dapat dijump dijumpai ai aneuri aneurisma sma yang yang dapat dapat ruptur. ruptur.
Diagnosis Diferensial 1. Coronary arterivenous fistula : bising kontinyu terdengar maksimum sepanjang tepi kanan sternum, tidak di area infraklavikular kiri atau tepi kiri atas sternum. 2. Systemic arterivenous fistula : bounding pulsasi dengan tekanan nadi melebar dan tanda-tanda gagal jantung kongestif dapat ditemui tanpa bising kontinyu di perikordium. Bising kontinyu dapat terdengar di fistula. 3. Pulmonary arteivenous fistula : bising bising kontinyu kontinyu dapat dapat terdenga terdengarr di punggung punggung.. Adanya sianosis dan clubbing dapat ditemukan tanpa disertai kardiomegali. 4. Venous hum : terdengar maksimum di infraklavikular kanan dan atau kiri serta area area suprak supraklav laviku ikula larr ketika ketika pasien pasien duduk duduk dan dan biasa biasanya nya hilang hilang saat saat pasie pasien n berbaring terlentang.
4
Penatalaksanaan
1. Non Non int inter erve vens nsii -
Tidak diperlukan pembatasan pembatasan aktivitas aktivitas jika tidak terdapat hipertensi pulmonal.
-
Profil Profilak aksis sis untuk untuk infekt infektif if endoka endokard rditi itis. s.
-
Pada Pada bayi bayi prem premat atur ur deng dengan an PDA, PDA, penu penuru runa nan n hemo hemogl glob obin in akan akan meni mening ngka katk tkan an
curah jantung sebagai kompensasi untuk memenuhi oksigenasi perifer dan transpor oksi oksige gen n
ke miok miokar ardi dium um terg tergan antu tung ng oksi oksige gen n
cont conten entt
sehi sehing ngga ga anem anemia ia akan akan
menyebab menyebabkan kan iskemia iskemia miokardiu miokardium m dan jaringa jaringan n lain. lain. Oleh Oleh karena karena itu pada bayi prematur dengan PDA hematokrit dipertahankan di atas 45%. -
Pada Pada bayi bayi prem premat atur ur yang yang dise disert rtai ai gaga gagall jant jantun ung g dapa dapatt dibe diberi rika kan n indo indome meta tasi sin n
sebelum usia 10 hari. Dosis yang diberikan 0,2 mg/KgBB melalui pipa nasogastrik atau atau intraven intravena. a. Pemberia Pemberian n intraven intravena a dosis dosis selanjut selanjutnya nya tergantu tergantung ng usia pada saat saat awal terapi : •
< 48 jam dilanjutkan dengan 2 dosis 0,1 mg/KgBB
•
2-7 hari dilanjutkan dengan 2 dosis 0,2 mg/KgBB
•
> 7 hari dilanjutkan dengan 2 dosis > 0,25 mg/KgBB
Dosis ketiga diberikan setelah 12-24 jam tergantung dari urine yang keluar. Jika urine yang keluar sedikit dosis dapat dikurangi dan waktu pemberian dapat diperlambat. Indometasin tidak diberikan bila terdapat : hiperbilirubinemia (bilirubin > 12 mg%), gangguan ginjal, perdarahan, syok, NEC dan EKG menunjukkan gambaran iskemia miokardium. miokardium. Pemberian indometasin tidak efektif pada bayi cukup bulan dengan PDA dan tidak dianjurkan. -
Beba Beban n volu volume me pada pada bayi bayi prem premat atur ur deng dengan an PDA PDA dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n gaga gagall
jantung sehingga sehingga perlu dilakukan dilakukan retriksi retriksi cairan cairan dan natrium. natrium.
2. Inte Interv rven ensi si beda bedah h -
Indikasi :
adanya PDA baik ukuran kecil maupun besar merupakan indikasi pembedahan. Jika terdapat penyakit vaskular paru merupakan kontraindikasi. kontraindikasi. -
Waktu :
Tindakan pembedahan dilakukan saat anak usia 6 bulan – 2 tahun atau pada saat diagnosis telah ditegakkan pada anak yang lebih besar. Bayi dengan gagal jantung
5
kongesti kongestif, f, hiperten hipertensi si pulmonal pulmonal atau atau pneumonia pneumonia rekuren rekuren harus harus segera segera dilakuka dilakukan n tindakan pembedahan (urgent). -
Prosedur :
Ligasi Ligasi PDA melalui melalui thoracotom thoracotomy y posterola posterolatera terall kiri tanpa tanpa cardiopu cardiopulmona lmonary ry bypass bypass untuk prosedur standar. -
Mortalitas : Angka kematian < 1% dari seluruh pasien.
-
Komplikasi : Komplika Komplikasi si akibat akibat pembedah pembedahan an pada PDA jarang jarang dijumpai dijumpai namun dapat dapat terjadi terjadi
trauma pada nervus laryngeal rekurens (hoarseness), nervus phrenikus kiri (paralisis hemidiafragma hemidiafragma kiri) atau duktus thorasikus (chylothorax). 3.
Intervensi kardiologi non bedah
Interven Intervensi si kardiolog kardiologii pada PDA dilakuka dilakukan n dengan dengan cara cara penutupa penutupan n duktus duktus secara secara transkateter transkateter menggunakan coil atau ampaltzer ductal ocluder. Keuntungan intervensi non non beda bedah h anta antara ra lain lain hasi hasill memu memuas aska kan, n, tida tidak k perl perlu u anes aneste tesi si umum umum,, masa masa perawatan di rumah sakit dan masa penyembuhan yang singkat. Komplikasi yang mungkin mungkin terjadi terjadi berupa berupa kebocoran kebocoran residu, residu, hemolisi hemolisis, s, stenosis stenosis arteri arteri pulmonal pulmonal dan embolisasi coil.
ENDOKARDITIS INFEKTIF
Epidemiologi Endokard Endokarditis itis infektif infektif paling paling sering sering ditemuka ditemukan n sebagai sebagai komplika komplikasi si penyakit penyakit jantung kongenital atau penyakit rematik, tetapi dapat juga terjadi pada anak-anak yang tidak mempunyai malformasi jantung. Endokarditis sangat jarang terjadi pada bayi dan bila terjadi biasanya berhubungan dengan tindakan pembedahan jantung terbuka.
6
Prevalensi endokarditis infektif sekitar 0,5 - 1 per 1000 kunjungan rumah sakit, tidak termas termasuk uk endoka endokardi rditis tis postop postoper erati atif. f. Penyak Penyakit it
ini tetap tetap merupa merupakan kan penyeb penyebab ab
morbidit morbiditas as dan mortalitas mortalitas yang bermakna bermakna pada anak dan remaja walaupun walaupun ada kema kemaju juan an
dala dalam m
mana manaje jeme men n
dan dan
prof profil ilak aksi sis s
peny penyak akit it
deng dengan an
anti antibi biot otik ik..
Ketidakmampuan memberantas endokarditis dengan pencegahan atau pengobatan awal berpangkal dari beberapa faktor: sifat dari organisme penginfeksi telah berubah selama bertahun-tahun; dokter, dokter gigi, dan masyarakat tidak cukup menyadari ancaman endokarditis infektif dan cara-cara pencegahan pencegahan yang tersedia; diagnosis mungkin sukar bila tertunda; dan kelompok risiko khusus telah muncul, yang meliputi penambah penambahan an jumlah jumlah pengguna pengguna narkotik narkotik intraven intravena, a, yang bertaha bertahan n hisup hisup sesudah sesudah pembedahan jantung dan penderita dengan daya tahan rendah terhadap infeksi yang memerlukan kateter intravaskuler.
Patogenesis 1.
Dua Dua fakto faktorr penti penting ng dala dalam m patog patogen enes esis is endo endoka kard rdit itis is infe infekt ktif if : (1) abn abnor orma mali lita tas s
structural pada jantung atau arteri besar, dengan gradient tekanan signifikan atau turbulensi (menyebabkan kerusakan endotel dan pembentukan thrombus platelet fibrin), dan (2) bakteremia. 2.
Hampir mpir semua emua pend enderit erita a endo endok karditi ditis s infek nfekti tiff memi memili lik ki riwa iwayat yat pen penyakit kit
jantung congenital atau penyakit jantung didapat. Pecandu obat dapat menderita endokarditis pada kasus tanpa abnormalitas jantung. 3.
Defe Defek k jantu jantung ng cong congen enit ital al meru merupa paka kan n predi predisp spos osis isii endok endokar ardi diti tis s infek infekti tif. f. Defe Defek k
yang paling sering sering ditemukan ditemukan adalah tetralog tetralogii Fallot, Fallot, defek defek septum septum ventrikel ventrikel,, penyakit katup aorta, transposisi arteri besar, dan pirau sistemik-arteri sistemik-arteri pulmonalis. Penyak Penyakit it remati rematik k katup, katup, biasan biasanya ya insufi insufisie siensi nsi mitra mitral, l, dapat dapat pula pula ditemu ditemuka kan. n. Pengguna katup jantung jantung prostetik atau bahan bahan prostetik lain dalam jantung, jantung, pasien denga dengan n prola prolaps ps katup katup mitra mitrall dis disert ertai ai regurg regurgita itasi si mitral mitral juga juga berisi berisiko ko tingg tinggii menderita endokarditis. 4.
Infe Infeks ksii lokal lokal apap apapun un (abs (abses es,, osteo osteomi miel elit itis is,, pielo pielone nefr frit itis is)) dapat dapat meny menyeb ebab abka kan n
penyeb penyebar aran an mikroo mikroorga rganis nisme me ke sirkul sirkulas asi. i. Bakte Baktere remia mia sering sering terja terjadi di setel setelah ah prosedur prosedur dental, khususnya khususnya pada anak dengan dengan karies karies gigi atau penyakit penyakit gusi. Bakterem Bakteremia ia juga timbul setelah setelah aktivita aktivitas s mengunya mengunyah h atau menyikat menyikat gigi. gigi. (oleh (oleh karena itu, hygiene gigi yang baik penting dalam pencegahan endokarditis).
Patologi Adan Ad anya ya turb turbul ulen ensi si atau atau alir aliran an dara darah h
deng dengan an kece kecepa pata tan n
ting tinggi gi dapa dapatt
menyebab menyebabkan kan kerusaka kerusakan n atau erosi erosi dari endotel endotel atau endokardium. endokardium. Daerah Daerah erosi
7
inilah yang kemudian menjadi tempat vegetasi mikroorganisme patogen. Vegetasi biasanya ditemukan pada sisi defek dengan tekanan rendah, seperti sekeliling defek atau permukaan berlawanan dari defek di mana kerusakan endotel disebabkan oleh jet effect defek. effect defek. Sebagai contoh, vegetasi ditemukan di arteri pulmonalis pada duktus arteriosus persisten atau pirau sistemik-arteri pulmonalis, di permukaan atrial katup mitral pada regurgitasi mitral, di permukaan ventrikuler katup aorta pada regurgitasi regurgitasi aorta.
Etiologi 1.Dahulu,
Streptoco Streptococcus ccus
viridans viridans,,
ente entero roco cocc cci, i,
dan dan
Staphyloc Staphylococcus occus
aureus aureus
merupa merupakan kan penyeb penyebab ab 90% kasus kasus.. Bebera Beberapa pa tahun tahun belaka belakanga ngan n ini, ini, frekue frekuensi nsi tersebut menurun menjadi 50-60%, dengan peningkatan kasus yang disebabkan oleh fungi dan organisme HACEK ( Haemophilus, Haemophilus, Actinobacillus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Cardiobacterium, Eikenella, dan Kingella). Kingella). Organisme HACEK sering ditemukan pada neonatus dan anak-anak imunokompromais. imunokompromais. 2.
-Hemolytic streptococci (S. ( S. viridans) viridans ) merupakan penyebab tersering endokarditis
pada pasien yang menjalani prosedur dental atau yang memiliki karies gigi atau penyakit periodontal. 3.Enterococci adalah penyebab tersering pada penderita yang menjalani operasi atau instrumentasi genitourinarius atau gastrointestinal. 4.Penyebab tersering endokarditis postoperative adalah staphylococci. 5.Endokarditis 5.Endokarditis fungal (prognosis buruk) dapat muncul pada neonatus, pasien dengan terapi antibiotik atau steroid jangka panjang, atau setelah operasi jantung terbuka. 6.Pseudomonas 6.Pseudomonas aeruginosa atau Serratia marcescens lebih sering ditemukan pada pengguna obat intravena.
Manifestasi klinis
Anamnesis 1.Sebagian besar pasien memiliki riwayat penyakit dasar defek jantung. 2.Riwayat sakit gigi atau baru menjalani prosedur dental atau tonsilektomi. 3.Jarang ditemukan pada bayi, biasanya terjadi setelah operasi jantung terbuka. 4.Onset insidious, dengan demam, rasa lelah, hilang nafsu makan, dan pucat.
8
Pemeriksaan fisik 1. Bisi Bising ng jant jantun ung g (100% (100%). ). 2. Demam Demam (80-90%) (80-90%).. Suhu Suhu fluktuat fluktuatif if antara antara 38,30C dan 39,4 0C. 3. Sple Spleno nome mega gali li (70 (70%) %).. 4. Manifest Manifestasi asi kulit kulit (50%), (50%), dapat dapat berupa berupa : −
Petekie pada kulit, membrane mukosa, atau konjungtiva
−
Nodus Osler (nodulus lunak intradermal sebesar kacang polong pada perut, jari
tangan dan jari kaki) −
Lesi Janeway (lesi kecil hemoragik yang tidak nyeri pada telapak tangan dan kaki)
−
Splinter hemorrhages (pecah-pecah perdarahan linier di bawah kuku)
5. Fenomena Fenomena emboli emboli pada pada organ organ lain lain (50%) (50%) −
Emboli paru pada pasien VSD, PDA, atau pirau sistemik-arteri sistemik-arteri pulmonal
−
Emboli pada susunan saraf pusat (20%) : kejang, hemiparese
−
Hematuria, gagal ginjal
−
Roth’s spot : oval, perdarahan retina dengan sentral pucat, dekat diskus optikus
(<5%) 6.
Kar Karies ies gig gigii ata atau u pen penya yaki kitt per perio iodo dont ntal al atau atau gusi gusi..
7.
Clubbing fingers
8.
Tanda-tanda ga gagal ja jantung
Pemeriksaan laboratorium 1. Kultur Kultur darah darah positi positiff pada pada 90% pasien pasien yang yang belum belum mendap mendapat at terapi terapi antibio antibiotik tik.. Terapi antibiotik antibiotik mengurangi mengurangi angka kultur kultur positif menjadi menjadi 50-60%. 2. Pemer Pemeriks iksaa aan n darah darah rutin rutin : anemi anemia a denga dengan n kadar kadar Hb <12 g/100mL g/100mL (80%) (80%) dan leukositosis dengan pergeseran ke kiri. 3. Laju Laju enda endap p darah darah mening meningkat kat.. 4. Hematu Hematuria ria mikr mikrosk oskopi opik k (30%). (30%).
Ekokardiografi Echo 2-dimensi atau echo transesofageal (TEE) dapat menunjukkan vegetasi. Vegetasi dengan diameter 3 mm dapat dilihat dengan echo 2-dimensi. TEE memiliki resolusi yang lebih baik. Hasil echo negatif tidak menyingkirkan diagnosis.
Diagnosis
9
Diagno Diagnosis sis presu presumti mtiff dibuat dibuat pada pada pasie pasien n denga dengan n underlyi underlying ng heart heart lesion lesion,, demam dengan sebab tidak jelas selama beberapa hari dan ditemukan tanda-tanda pada pemeriksaan fisik maupun perubahan pada pemeriksaan laboratorium. Diagnosis definitif ditegakkan dengan kultur darah positif. Diagno Diagnosis sis anato anatomis mis ditega ditegakka kkan n denga dengan n penemu penemuan an vegeta vegetasi si pada pada pemeri pemeriksa ksaan an ekokardiografi.
Penatalaksanaan
1. Terapi empiris empiris dengan antibiotik antibiotik dilakukan dilakukan sambil menunggu hasil hasil kultur kultur darah. darah. a. Regi Regime men n yang yang bias biasan anya ya digu diguna naka kan n adal adalah ah antistaphylococcal antistaphylococcal semisynthetic semisynthetic penicillin
(nafsi (nafsilin lin,,
oksas oksasili ilin, n,
metisi metisilin lin))
dan dan
aminoglycoside
(gentamisin).
Kombinasi ini efektif terhadap S. viridans, S. aureus, dan bakteri Gram negatif. b. Bila did diduga methicillin-resistant methicillin-resistant S.aureus sebagai penyebab, maka vankomisin diberikan sebagai pengganti penisilin semisintetik. c. Vank Vankom omis isin in dapa dapatt dibe diberi rika kan n seba sebaga gaii subs substi titu tusi si peni penisi sili lin n semi semisi sint ntet etik ik pada pada penderita alergi penisilin. 2. Pemiliha Pemilihan n antibiotik antibiotik pada akhirnya akhirnya disesuaika disesuaikan n dengan hasil kultur kultur dan resistensi resistensi antibiotik. a. S. viridans yang sensitive dapat diterapi dengan penisilin i.v. selama 4 minggu. b. Obat Obat piliha pilihan n untuk untuk endoka endokardi rditis tis stafilok stafilokoka okall adala adalah h semisynthetic penicillinaseresistant penicillins, penicillins , seperti oksasilin, metisilin, atau kloksasilin i.v. selama 4-6 minggu. Vankomisin digunakan pada penderita yang alergi penisilin. c. Endokardi Endokarditis tis oleh enterokokus enterokokus diterap diterapii dengan kombinasi kombinasi penisili penisilin n atau ampisili ampisili i.v. 4 minggu dan gentamisin i.v. 2 minggu. d. Organisme HACEK diterapi dengan sefalosporin sefalosporin generasi generasi ketiga (seftriakson). (seftriakson). e. Amphoter Amphotericin icin B digunaka digunakan n pada pada infeksi infeksi jamur. jamur. 3. Pasien Pasien dengan dengan endokarditis endokarditis katup katup prostetik prostetik diterapi diterapi selama selama 4-6 minggu dengan dengan antibioti antibiotik k yang sesuai. sesuai. Interven Intervensi si bedah bedah mungkin mungkin diperluk diperlukan an sebelum sebelum terapi terapi antibiotik selesai bila kondisi klinis memburuk (gagal jantung progresif, malfungsi katup katup jantu jantung ng yang yang sig signif nifika ikan, n, kultur kultur dara darah h positi positiff persis persisten ten setela setelah h terap terapii antibiotik
2
minggu.
Relaps
setelah
terapi
yang
tepat
selesai
juga
mengindikasikan intervensi bedah.
Prognosis
10
Angka kesembuhan secara keseluruhan adalah 80-85%. 90% atau lebih pada infeksi S. viridans dan enterokokus, sekitar 50% pada Staphylococcus. Staphylococcus. Endokarditis fungal mempunyai prognosis buruk.
REGURGITASI MITRAL Epidemiologi
Regurgit Regurgitasi asi mitral mitral (RM) atau Insufisie Insufisiensi nsi mitral mitral merupaka merupakan n penyakit penyakit katup katup terbanyak pada anak yang menderita penyakit jantung rematik. Prevalensinya lebih banyak banyak terdapa terdapatt pada pria dibanding dibandingkan kan dengan dengan wanita. wanita. Selain Selain disebabk disebabkan an oleh penyakit jantung rematik regurgitasi mitral juga bisa disebabkan disebabkan oleh endokarditis endokarditis infektif infektif,, penyakit penyakit kolagenkolagen-vask vaskular ular,, kardiomi kardiomiopat opatii dan penyakit penyakit iskemia iskemia jantung. jantung. Manifestasi klinis penyakit ini disebabkan oleh pemendekan, kekakuan , deformitas dan retraksi dari satu atau lebih katup mitral dan berhubungan dengan pemendekan dan fusi dari chorda tendinae dan m. pappilaris. Regurgitasi Mitral dibagi menjadi dua kelom kelompok pok berdas berdasar arkan kan awita awitan n kejadi kejadian annya nya yaitu yaitu akut akut dan kronik kronik.. Sedan Sedangka gkan n berdasarkan tingkat keparahannya RM dibagi menjadi tiga yaitu ringan jika volume regurgitasinya regurgitasinya <25 cc, sedang 25-50 cc, Berat jika volume >50 cc.
Patofisiologi
Pada RM terjadi peningkatan pengosongan ventikel. Hampir 50 persen dari volume volume regurg regurgita itasi si dipomp dipompaka akan n ke atriu atrium m kiri kiri sebelu sebelum m katup katup aorta aorta terbuk terbuka. a. Peningka Peningkatan tan volume volume RM terjadi terjadi pada keadaan keadaan hiperten hipertensi si dan stenosis stenosis aorta,da aorta,dan n menurun dalam keadaan syok. Pada keadaan meningkatnya preload dan afterload dan dan
menu menuru runn nnya ya
kont kontra rakt ktil ilit itas as
otot otot
jant jantun ung g
teru teruta tama ma
vent ventri rike kell
kiri kiri
akan akan
meningkatkan ukuran dari ventrkel kiri dan memperlebar annulus mitral sehingga lubang regurgitasi bertambah lebar.
Manifestasi Klinis
Gejala biasanya asimptomatik asimptomatik dan pasien datang datang berobat ketika telah telah terjadi gaga gagall jantun jantung g kiri. kiri. Hal Hal ini dikar dikarena enakan kan rentan rentang g waktu waktu antar antara a sera seranga ngan n demam demam rematik rematik pertama dan timbulnya timbulnya gejala cukup panjang, panjang, bahkan bisa melebihi melebihi dua dekade. Keluhan yang paling umum timbul pada RM adalah kelemahan kronis dan keletihan yang timbul akibat dari curah jantung yang menurun. Pada pasien dengan
11
RM kronik dan berat yang telah mengalami pembesaran atrium kiri dan hipertensi atrium atrium kiri yang relatif relatif ringan, ringan, tahanan tahanan vaskular vaskular paru biasanya biasanya tidak naik secara berm bermak akna na.. Akan Akan teta tetapi pi geja gejala la utam utama a yang yang terj terjad adi, i, kele kelela laha han n
dan dan kele keleti tiha han n
berhubungan dengan menurunnya curah jantung. Gagal jantung kanan yang ditandai dengan hepatomegali, edema, ascites lebih sering pada pasien dengan RM akut.
Pemeriksaan Fisik
Palpasi Palpa Palpasi si pada pada denyut denyut nadi nadi arteri arteri sanga sangatt memba membantu ntu dalam dalam membed membedaka akan n stenosis stenosis aorta dengan dengan RM, kedua kelainan kelainan tersebut tersebut menghasilk menghasilkan an
bising bising sistolik
pada basis jantung. Pada RM berat upstroke arteri karotis terkesan tajam dan pada stenosis aorta tedapat penundaan.
Auskultasi Pada RM kronis dan berat karena kelainan pada katup, bunyi S
1
yang terjadi
akibat akibat penutupa penutupan n katup katup mitral mitral biasanya biasanya berkurang. berkurang. Splitting Splitting yang lebar lebar pada S 2 umumnya terjadi diakibatkan terjadinya pemendekan periode ejeksi dari ventrikel kiri dan terdengarnya A 2 dini akibat penurunan tahanan tahanan pada curah jantung kiri. kiri. Pada pasien RM yang mengalami hipertensi pulmonal berat, P 2 lebih keras dari A 2. Bunyi jantung S3 juga dapat terdengar pada pasien ini karena terjadinya kenaikan abnormal airan darah melewati katup mitral selama fase pengisisan cepat dan tidak dapat dianggap sebagai tanda dari kegagalan jantung. Bising Bisi ng sistolik sistolik merupakan merupakan tanda yang paling paling sering sering ditemuka ditemukan. n.
Pada pasien pasien RM
bising sistoliknya timbul segera sesudah setelah S 1 dan berlangsung terus dan dapat mengacaukan A 2. Bising holosistolik pada RM kronis intensitasnya konstan, bernada tinggi tinggi dan dan pada pada apex apex jantun jantung g dan menga mengalam lamii penjal penjalar aran an kedaer kedaerah ah axill axilla a dan dan interskapula.
Pemeriksaan Penunjang
Ekokardiografi Pada Pada pemeri pemeriksa ksaan an denga dengan n ekokar ekokardio diogr grafi afi dua dimens dimensii akan akan didap didapatk atkan an pembesaran dari atrium dan ventrikel kiri dengan peningkatan gerakan sistolik pada kedua ruang. Penyebab dari RM semisal prolaps katup mitral, dilatasi ventrikel kiri, veget egetas asii
kada kadang ng
bisa bisa
dite ditent ntuk ukan an
deng dengan an
ekok ekokar ardi diog ogra ram m
tran transt stor orak aksi sik. k.
Ekokardi Ekokardiogra ogram m juga berguna berguna untuk untuk memperki memperkiraka rakan n gangguan gangguan hemodina hemodinamik mik pada
12
RM. Pada pasien dengan gangguan ventrikel kiri, volume akhir sistolik dan diastolik meningkat dan fraksi ejeksi dan shortening rate menurun.
Ekokardiografi Ekokardiografi Doppler Pada RM terdapat gambaran karakteristik yang berupa semburan cepat ( high velocity jet ) pada atrium kiri selama fase sistol. Tingkat keparahan dari regurgitasi digambarkan sebagai seberapa jauh jarak semburan tersebut terhadap katup yang masih dapat dideteksi.
Ekokardiografi Transesofageal Pemeriksaan Pemeriksaan ini lebih unggul jika dibandingkan dengan ekokardiografi ekokardiografi Doppler dalam mengamba mengambarkan rkan katup katup mitral mitral secara secara anatomis anatomis,, sehingga sehingga tehnik ini paling paling berguna berguna untu untuk k mene menent ntuk ukan an apak apakah ah kela kelain inan an katu katup p dapa dapatt dipe diperb rbai aiki ki atau atau dipe diperl rluk ukan an pengantian dari katup mitral.
Angiografi Radionuklida Radionuklida Pecitraan nuklir gated blood pool atau first pass angiography dapat menunjukkan peningka peningkatan tan dari volume akhir akhir diastolik diastolik;; fraksi fraksi regurgit regurgitasi asi dapat dapat dinilai dinilai dari rasio curah curah jantung jantung kiri denga dengan n curah curah jantung jantung kanan. kanan. Pada pasien pasien dengan dengan
RM dan
gangguan fungsi ventrikel kiri, fraksi ejeksi gagal untuk mencapai nilai normal dalam keadaan terbebani (exercise ( exercise). ).
Penatalaksanaan
Terutama dilakukan untuk penanganan penanganan dari gangguan fungsi jantungnya. Penurunan curah jantung sangat berguna baik bagi RM akut maupun kronis. Dengan mengurangi impedansi dari curah jantung menuju aorta aliran balik darah menuju atri atrium um kiri kiri dapa dapatt berk berkur uran ang, g, deng dengan an berk berkur uran angn gnya ya cura curah h jant jantun ung g kiri kiri akan akan mengurangi lubang regurgitasi. Tindakan bedah harus dipertimbangkan dipertimbangkan untuk pasien dengan gangguan fungsional walaupun penatalaksaan medis telah dilakukan secara optimal dan atau pasien pasien dengan dengan gejala gejala minimal minimal namun namun penuruna penurunan n fungsi fungsi ventrikel ventrikel kiri yang terus memburuk yang diketahui melalui pemeriksaan non invasif.
13
TRIKUSPIDAL INSUFISIENSI
Kelainan Kelainan pada katup katup trikuspi trikuspidal dal sebagian sebagian merupaka merupakan n kelainan kelainan bawaan. bawaan. Di samping kelainan bawaan ini trikuspidal sebagai katup lainnya, masih dapat diserang oleh penyakit penyakit radang radang maupun maupun penyakit penyakit rematik. rematik. Trikuspi Trikuspidal dal insufisi insufisiensi ensi (TI) lebih lebih sering ditemukan daripada trikuspidal stenosis. Selain karena peradangan, trikuspidal insufisiensi dapat terjadi karena pembesaran dari ventrikel kanan. Dilatasi ventrikel kanan menyebabkan kontraksi ventrikel kanan tidak baik, dan terjadi pelebaran dari cincin katup trikuspidal. Insufisiensi yang timbul karena pembesaran ventrikel kanan ini disebut trikuspidal insufisiensi yang relatif atau sekunder. Insufisiensi trikuspidalis yang murni biasanya disebabkan gagal jantung kiri yang sudah lanjut atau hipertensi pulmonal yang berat, sehingga terjadi kemunduran fungsi fungsi ventrike ventrikell kanan. kanan. Sewaktu Sewaktu ventrike ventrikell kanan kanan gagal gagal dan membesar membesar,, terjadila terjadilah h insufisie insufisiensi nsi fungsiona fungsionall dari dari katup katup trikuspi trikuspidali dalis. s. Insufisi Insufisiensi ensi tikuspid tikuspidalis alis berkaita berkaitan n dengan gagal jantung kanan.
Manifestasi Klinis
Anamnesis Riwa Riwaya yatt
sesa sesak k
nafa nafas s
pada pada lati latiha han n
yang yang prog progre resi sif, f, muda mudah h
lela lelah h
dan dan
paroxsysmal paroxsysmal nocturnal dyspnea, dyspnea, dapat juga timbul batuk darah. Bila keadaan lebih berat dan timbul keluhan bengkak tungkai, perut membesar, maka kelelahan dan anoreksi anoreksia a merupaka merupakan n keluhan keluhan yang mencolok. mencolok. Adanya Adanya ascites ascites dan hepatomeg hepatomegali ali akan menimbulkan keluhan kurang enak pada perut kanan atas dan timbul pulsasi pada leher, akibat pulsasi regurgitasi pada vena.
Pemeriksaan Fisik Pada Pada infeks infeksii dapat dapat terli terliha hatt adany adanya a gamba gambara ran n penuru penurunan nan berat berat badan badan,, kaheksia. Pada Pada ausku auskulta ltasi si dapat dapat terden terdengar gar bis bising ing pansi pansisto stolik lik denga dengan n nada nada tingg tinggii terdengar paling keras di sela iga 4 garis parasternal kiri.
Pemeriksaan Penunjang
Gambaran radiologis
14
Pembes Pembesar aran an ventri ventrike kell dan atriu atrium m kanan. kanan. Atrium Atrium kanan kanan yang yang membes membesar ar nampak sebagai pelebaran jantung kanan. Pembuluh darah paru-paru ada tendensi berkurang, lebih-lebih bila TI itu cukup parah. Hal ini disebabkan karena darah yang mengalir ke dalam paru pada tiap-tiap sistoli berkurang akibat regurgitasi. regurgitasi.
Elektrokardiogram Pembesaran atrium kanan (gelombang P tinggi dan sempit dikenal sebagai P pulmonale) pulmonale) bila irama sinus normal; fibrilasi atrium; hipertrofi ventrikel kanan.
DAFTAR PUSTAKA
1.
UKK UKK Ka Kardiol iologi ogi Ika Ikata tan n Dok Dokte terr An Anak Indo Indon nesia esia.. Penanganan Penyakit Jantung
Pada Bayi & Anak . Balai Penerbit FKUI. Jakarta : 2005. 2.
Park, Myung K., Pediatric Cardiology For Practitioners 4th Ed . Mosby. Mosby. United United
States of Amerika : 2002. 3.
Pedoman Diagnosis dan Terapi edisi ke-3 . Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUP
RSHS. Bandung : 2005. 4.
Purwohudoyo, Sudarmo S., Pemeriksaan Pemeriksaan Kelainan-kelainan Kelainan-kelainan Kardiovaskular Kardiovaskular
Dengan Radiografi Polos. Polos . Penerbit Universitas Indonesia. Jakarta : 1984. 5.
Braunwald,
Eugene.,
Valv Valvul ular ar
Hear Heartt
Cardiovascular Cardiovascular Medicine. Medicine. Brauwald-Zipes-Liby. Brauwald-Zipes-Liby.
Dise Diseas ase e 6 th Ed
dalam
Text
Book
of
Lippincot Lippincot Wiiliam Wiiliam Wilkins Wilkins
2001.
15
16
