PENDAHULUAN Pankreatitis akut didefinisikan sebagai peradangan akut pada organ pankreas. Pankreatitis akut terjadi karena peradangan pankreas yang menyebabkan aktivasi enzimenzim pankreas di dalam sel-sel pankreas secara prematur, sehingga menyebabkan kerusakan jaringan. Pankreatitis akut didiagnosis bila memenuhi dua dari tiga kriteria berikut: (1) nyeri hebat di abdomen (biasanya di daerah epigastrium) dengan onset akut, kadang menjalar ke punggung. (2) kenaikan kadar enzim pankreas (amilase atau lipase) >=3 kali lipat nilai normal, dan (3) terdapat gambaran karakteristik pankreatitis akut pada CT scan dengan kontras (Enhanced Contrast-CT/ECCT), MRI, atau USG transabdominal. Menurut Scientific American Inc 1994 , 60-80% pankreatitis akut berhubungan dengan konsumsi alkohol yang berlebihan dan batu saluran empedu. Frekuensi penyakit pankreatitis akut di negara Barat adalah 0,14-1% atau antara 10-15 pasien per 100.000 penduduk pertahun. Di Indonesia, pada penelitian yang dilakukan oleh Nurman pada tahun 1990 mengatakan bahwa hampir 1 dari 3 pasien dengan sakit perut bagian atas yang hebat adalah pasien pankreatitis akut. Berdasarkan The Second International Symposium in the Classification of Pancreatitis yang diadakan di Marseilles pada tahun 1984 , pankreatitis dibagi atas pankreatitis akut dan pankreatitis kronik. Pankreatitis akut sendiri terbagi menjadi tiga, yaitu mild acute pancreatitis, moderate severe acute pancreatitis dan severe acute pancreatitus. Ketiganya dibedakan secara umum berdasarkan ada tidaknya nekrosis jaringan serta adanya disfungsi multiorgan.
ETIOLOGI 1. Batu empedu Etiologi pankreatitis akut dapat segera didirikan pada kebanyakan pasien. Penyebab paling umum dari pankreatitis akut adalah batu empedu (40-70%). Karena prevalensi tinggi dan pentingnya mencegah penyakit berulang, USG abdomen untuk mengevaluasi cholelithiasis harus dilakukan pada semua pasien dengan pankreatitis akut. Diperkirakan bahwa cedera sel asinar terjadi secara sekunder untuk meningkatkan tekanan saluran pankreas yang disebabkan oleh batu empedu obstruktif di ampula Vater, meskipun ini belum definitif terbukti pada manusia. Identifikasi batu empedu sebagai etiologi harus meminta rujukan untuk kolesistektomi untuk mencegah serangan berulang dan potensi sepsis bilier. Batu empedu pankreatitis
biasanya terjadi secara akut dan terselesaikan ketika batu itu sudah dihilangkan atau sudah lewat secara spontan.
2. Alkohol Penyebab paling umum dari pankreatitis akut yang kedua adalah alkohol (25-35%). Pankreatitis karena alkohol sering bermanifestasi sebagai spektrum, mulai dari episode diskrit dari pankreatitis akut hingga menjadi pankreatitis kronis yang bersifat irreversibel. Pada tingkat sel, etanol menyebabkan akumulasi intraseluler dari enzim pencernaan dan prematuritas dari aktivasi dan pelepasannya. Pada tingkat duktal, meningkatkan permeabilitas ductules, memungkinkan enzim untuk mencapai parenkim dan menyebabkan kerusakan pankreas. Etanol meningkatkan kandungan protein jus pankreas dan mengurangi tingkat bikarbonat dan konsentrasi tripsin inhibitor. Hal ini menyebabkan pembentukan colokan protein yang menghalangi aliran pankreas. Paling umum, penyakit ini berkembang pada pasien yang mengkonsumsi alkohol sebagai kebiasaan selama 5-15 tahun. Pecandu alkohol biasanya menegeluh saat eksaserbasi akut pada pankreatitis kronis. Saat ini, tidak ada penjelasan yang diterima secara universal untuk mengapa pecandu alkohol tertentu lebih cenderung untuk mengembangkan pankreatitis akut dibandingkan pecandu alkohol lain yang menelan jumlah yang sama. 3. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Pankreatitis terjadi setelah endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) mungkin adalah penyebab yang paling umum ketiga pada kasus pankreatitis akut (terhitung sekitar 4% dari kasus). Sedangkan survei retrospektif menunjukkan bahwa risiko hanya 1%, studi prospektif telah menunjukkan risiko setidaknya 5%. Risiko
pankreatitis
akut
pasca-ERCP
meningkat
jika
endoscopist
tidak
berpengalaman, jika pasien diduga memiliki sfingter disfungsi Oddi, atau jika manometri dilakukan pada sfingter Oddi.
4. trauma trauma abdomen (sekitar 1,5%) menyebabkan tingginya tingkat amilase dan lipase di 17% kasus dan pankreatitis klinis di 5% kasus. cedera pankreas lebih sering terjadi pada luka tembus (misalnya, dari pisau, peluru) daripada trauma tumpul abdomen (misalnya, dari roda kemudi, kuda, sepeda). cedera tumpul pada perut atau punggung mungkin menghancurkan kelenjar di tulang belakang, yang mengarah ke cedera duktus. 5. Obat-obatan Pentamidine,
metronidazole,
stibogluconate,
tetrasiklin,
furosemid,
sulfasalazin, azatioprin, asam valproat, salisilat, kalsium dan estrogen. 6. Idiopatik
EPIDEMIOLOGI
tiazid,
Insiden pankreatitis akut di dunia adalah 5 hingga 80 orang per 100.000 penduduk dengan tingkat insiden tertinggi di Amerika Serikat dan Finlandia. Di negara Eropa dan negara berkembang, pankreatitis akut yang terjadi diakibatkan oleh batu empedu, sedangkan di Amerika Serikat umumnya pankreatitis akut terjadi akibat alkohol. Pankreatitis akut lebih banyak dijumpai pada laki-laki daripada perempuan. Pada laki-laki biasanya disebabkan oleh alkohol sedangkan pada perempuan umumnya disebabkan oleh gangguan saluran bilier. PATOFISIOLOGI Pankreas adalah kelenjar yang terletak di posterior perut bagian atas. Pankreas bertanggung jawab atas produksi insulin (endokrin pankreas) dan pembuatan dan sekresi enzim pencernaan (eksokrin pankreas) yang mengarah ke karbohidrat, lemak, dan protein. Sekitar 80% dari berat kotor pankreas mendukung fungsi eksokrin, dan sisanya 20% adalah terlibat dengan fungsi endokrin. pankreas menyumbang hanya 0,1% dari total berat badan tetapi memiliki 13 kali kapasitas memproduksi protein daripada hati dan sistem retikuloendotelial gabungan, yang bersama-sama membentuk 4% dari total berat badan. enzim pencernaan diproduksi dalam sel-sel asinar pankreas, dikemas dalam vesikel penyimpanan disebut zymogens, dan kemudian dirilis melalui sel-sel duktus pankreas ke dalam saluran pankreas, di mana mereka disekresi ke dalam usus kecil untuk memulai proses metabolisme.
Dalam fungsi pankreas normal, sampai 15 jenis enzim pencernaan yang diproduksi di retikulum endoplasma kasar, ditargetkan dalam aparatus Golgi dan dikemas ke dalam zymogens sebagai proenzymes. Ketika makan tertelan, saraf vagus, vasoaktif polipeptida intestinal (VIP), gastrin-releasing peptide (GRP), sekretin, cholecystokinin (CCK), dan encephalins merangsang pelepasan proenzymes ini ke dalam saluran pankreas. Proenzymes berjalan ke perbatasan duodenum, di mana tripsinogen, yaitu proenzim untuk tripsin, diaktifkan melalui hidrolisis dari hexapeptide fragmen N-terminal dengan brush border enzim Enterokinase. Tripsin kemudian memfasilitasi konversi proenzymes lain ke bentuk aktif mereka. Sebuah mekanisme umpan balik ada untuk membatasi aktivasi enzim pankreas setelah metabolisme yang tepat telah terjadi. Ini adalah hipotesis bahwa peningkatan kadar tripsin, mengakibatkan CCK dan secretin menurun, sehingga membatasi sekresi pankreas lanjut.
Karena aktivasi prematur enzim pankreas dalam pankreas menyebabkan cedera organ dan pankreatitis, ada beberapa mekanisme untuk membatasi kejadian ini. Pertama, protein dijabarkan ke dalam proenzymes tidak aktif. Kemudian, modifikasi pasca-translasi dari sel Golgi memungkinkan pemisahan mereka ke dalam kompartemen zymogen subselular yang unik. Proenzymes dikemas dalam susunan paracrystalline dengan protease inhibitor. Zymogen memiliki pH asam dan konsentrasi kalsium rendah, yang merupakan faktor yang menjaga terhadap aktivasi dini sampai setelah sekresi telah terjadi. Dalam berbagai kondisi, gangguan mekanisme pelindung mungkin terjadi, mengakibatkan aktivasi enzim intraseluler dan autodigestion pankreas menyebabkan pankreatitis akut. Pankreatitis akut dimulai sebagai suatu proses autodigesti di dalam kelenjar akibat aktivasi prematur zimogen (prekursor dari enzim digestif) dalam sel-sel sekretor pankreas (asinar), sistem saluran atau ruang interstisial. Gangguan sel asini pankreas dapat terjadi karena beberapa sebab: 1. Obstruksi duktus pankreatikus Penyebab tersering obstruksi adalah batu empedu kecil (microlithiasis) yang terjebak dalam duktus. Sebab lain adalah karena plug protein (stone protein) dan spasme sfingter Oddi pada kasus pankreatitis akibat konsumsi alkohol, 2. Stimulasi hormon cholecystokinin (CCK) sehingga akan mengaktivasi enzim pankreas. Hormon CCK terstimulasi akibat diet tinggi protein dan lemak (hipertrigliseridemia) dapat juga karena alkohol, 3. Iskemia sesaat dapat meningkatkan degradasi enzim pankreas. Keadaan ini dapat terjadi pada prosedur operatif atau karena aterosklerosis pada arteri di pankreas. Gangguan di sel asini pankreas akan diikuti dengan pelepasan enzim pankreas, yang selanjutnya akan merangsang sel-sel peradangan (makrofag, neutrofil, sel-sel endotel, dsb) untuk mengeluarkan mediator inflamasi (bradikinin, platelet activating factor [PAF]) dan sitokin proinflammatory (TNF-, IL-1 beta, IL-6, IL-8) dan intercellular adhesivemolecules (ICAM 1) dan vascular adhesive molecules (VCAM) sehingga menyebabkan permeabilitas vaskular meningkat, teraktivasinya sistem komplemen dan ketidakseimbangan sistem trombo-fibrinolitik. Kondisi tersebut akhirnya memicu terjadinya gangguan mikrosirkulasi, stasis mikrosirkulasi, iskemia dan nekrosis sel-sel pankreas. Kejadian di atas tidak saja terjadi lokal di pankreas tetapi dapat pula terjadi di
jaringan/organ vital lainnya sehingga dapat menyebabkan komplikasi lokal maupun sistemik.
KLASIFIKASI Atlanta criteria (1992) Mild acute pancreatitis Absence of organ failure Absence of local complications Severe acute pancreatitis
Atlanta Revision (2012) Mild acute pancreatitis Absence of organ failure Absence of local complications Moderately severe acute pancreatitis
1. Local complications AND/OR
1. Local complications AND/OR
2. Organ failure
2. Transient organ failure (< 48 h)
GI bleeding (> 500 cc/24 hr) Shock – SBP ≤ 90 mm Hg PaO 2 ≤ 60% Creatinine ≥ 2 mg/dl
Severe acute pancreatitis Persistent organ failure > 48 ha
GI, gastrointestinal; SBP, systolic blood pressure. a
Persistent organ failure is now defined by a Modified Marshal Score (6,8)
Pankreatitis akut ringan Pankreatitis akut ringan ditandai dengan tidak adanya gagal organ dan komplikasi lokal atau sistemik. Sekitar 80% perjalanan klinis pankreatitis akut bersifat ringan dan akan membaik secara spontan dalam 3-5 hari. Pasien dengan klinis demikian tidak memerlukan pemeriksaan CECT dan angka mortalitas relatif rendah, sehingga dapat dipulangkan pada fase awal perjalanan pankreatitis akut.
Pankreatitis akut sedang Pasien pankreatitis akut sedang sampai berat ditandai dengan adanya gagal organ, komplikasi lokal atau sistemik yang bersifat sementara (< 48 jam). Umumnya pankreatitis tipe ini akan membaik tanpa intervensi atau paling tidak memerlukan perwatan yang lebih lama, dengan angka mortalitas jauh lebih rendah dibandingkan pankreatitis akut berat. Pankreatitis akut berat.
Pankreatitis akut berat terjadi pada 15%–20% kasus, yang ditandai dengan adanya gagal organ yang bersifat persisten. Apabila tidak dijumpai tanda gagal organ, adanya komplikasi pankreatitis nekrosis dapat dikatagorikan sebagai pankreatitis berat. Pasien dengan gagal organ persisten yang timbul dalam beberapa hari dari onset sakit risiko mortalitasnya mencapai 30%–50%.
Pankreatitis akut terdiri atas dua spektrum: 1. Interstitial oedematous pancreatitis Biasanya ringan dan swasirna dalam 1 minggu. Terjadi edema inflamatorik parenkim pankreas yang menyebabkan pankreas membesar secara difus. Pada ECCT terlihat gambaran penyangatan yang homogen pada parenkim pankreas dan inflammatory changes of haziness or mild stranding pada lapisan lemak peripankreatikus. Dapat ditemukan juga cairan peripankreatikus. 2. Necrotising pancreatitis Necrotising pancreatitis adalah terjadinya nekrosis pada parenkim pankreas, jaringan peripankreas atau keduanya. Paling sering nekrosis mencakup dari keduanya. Pada tahap awal ECCT memperlihatkan pola perfusi patchy dengan atenuasi yang bervariasi pada parenkim pankreas lalu seiring waktu berubah menjadi lebih berbatas tegas atau konfluen. Nekrosis dapat bersifat padat atau likuifaksi, dapat steril atau terinfeksi, menetap atau hilang seiring berjalannya waktu.
FASE PANKREATITIS AKUT Berat ringannya pankreatitis akut tergantung dari respon inflamasi sistemik yang diperantarai oleh keseimbangan antara sitokin pro inflammatorydan anti-inflammatory, dan ada tidaknya infeksi baik lokal maupun sistemik. Pada keadaan dimana sitokin pro inflammatory lebih dominan daripada sitokin anti-inflammatory [IL-10, IL-1 receptor antagonist (IL-1ra) dan soluble TNF receptors (sTNFR)] keadaan yang terjadi adalah pankreatitis akut berat.Pada umumnya perjalanan klinis pankreatitis akut dapat dibagi menjadi dua, yaitu fase awal dan fase lanjut.
Fase awal
Fase awal terjadi pada minggu pertama. Pada fase ini terjadi sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS), sebagai akibat respons tubuh terhadap lesi pankreas lokal. Apabila SIRS menetap maka ada risiko yang sangat besar terjadi gagal organ. Faktor yang menentukan berat ringannya pankreatitis akut selama fase awal adalah adanya dan berapa lama terjadi gagal organ. Gagal organ yang terjadi < 48 jam (transient organ failure) memberikan prognosis yang lebih baik dibandingkan apabila gagal organ bersifat persisten (> 48 jam). Komplikasi pankreatitis lokal jarang terjadi pada fase ini, seandainya terjadi komplikasi lokal, komplikasi ini tidak menentukan beratnya pankreatitis.Pada fase awal penyebab kematian adalah karena respons inflamasi (SIRS) yang memicu terjadinya gagal organ multipel. Fase lambat Fase lambat berlangsung beberapa minggu sampai bulan. Fase lambat ditandai dengan adanya SIRS yang persisten atau oleh karena komplikasi lokal dari pankreatitis akut. Fase lambat hanya terjadi pada pankreatitis sedang sampai berat.Kematian pada fase lambat umumnya akibat sepsis, disebabkan oleh karena pankreatitis nekrosis akut yang mengalami infeksi. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis bervariasi tergantung keparahan penyakit dan bagian yang mengalami keruskan, meskipun demikian pada umumnya terdapat gejala klasik yaitu nyeri epigastrik dan atau kuadran atas kiri, mual dan muntah. Keluhan yang sangat menyolok adalah rasa nyeri yang timbul tiba-tiba, intens, terus menerus dan makin lama makin bertambah; lokasinya kebanyakan di epigastrium, dapat menjalar kepunggung, dada, kadang-kadang ke perut bagian bawah, nyeri berlangsung beberapa hari. Gejala lain yakni mual, muntah-muntah dan demam. Pada pemeriksaan jasmani didapatkan nyeri tekan di perut bagian atas, tanda-tanda peritonitis lokal, kadang-kadang bahkan peritonitis umum. DIAGNOSIS Diagnosis yang paling tepat adalahhistologi pankreas, jika tidak diagnosis berdasarkan faktor etiologi, gejala, tes laboratorium, dan imaging technology. a.Tes Laboratorium Amylase § Total serum amylase adalah tes yang paling sering digunakan.
§ Nilainya meningkat pada 6 - 12 jam setelah onset of symptoms dan tetap tinggi selama 3 - 5 hari pada kebanyakan kasus, kembali normal setelah 8-14 hari. Jika tetap tinggi kemungkinan terjadi nekrosis pankreas dan komplikasi lain Lipase Serum lipase assays, spesifik untuk pankreas. Peningkatan Level serum lipase bertahan lebih lama dibanding amilase Tes Lain § Serum immunoreactive cationic trypsin, elastase, dan phospholipase A2 ,trypsin activation peptide dan serum anionic trypsinogen § Diagnosis urin: rasio amylase dan creatinine clearance ratio (Cam/Ccr) tidak memberikan keuntungan § Leukocytosis; lebih dari 25,000 cells/mm3 terdapat pada 80% pasien § Hypocalcemia terjadi pada lebih dari 30% pasien akibat kombinasi hypoalbuminemia dan pengendapa kalsium di area nekrosis lemak. Berbagai jenis pemeriksaan laboratorium tersebut memiliki sensitivitas yang beragam. b. Imaging test § Pemeriksaan foto rontgen perut standar bisa memperlihatkan pelebaran usus atau memperlihatkan satu atau lebih batu empedu. § Pemeriksaan USG bisa menunjukkan adanya batu empedu di kandung empedu dan kadang-kadang dalam saluran empedu, selain itu USG juga bisa menemukan adanya pembengkakan pankreas. § CT scan bisa menunjukkan perubahan ukuran dari pankreas dan digunakan pada kasuskasus yang berat dan kasus-kasus dengan komplikasi (misalnya penurunan tekanan darah yang hebat). § ERCP (tehnik sinar X yang menunjukan struktur dari saluran empedu dan saluran pankreas) biasanya dilakukan hanya jika penyebabnya adalah batu empedu pada saluran empedu yang besar. Endoskopi dimasukkan melalui mulut pasien dan masuk ke dalam usus halus lalu menuju ke sfingter Oddi. Kemudian disuntikkan zat warna radioopak ke dalam saluran tersebut. Zat warna ini terlihat pada foto rontgen. Bila pada rontgen tampak batu empedu, bisa dikeluarkan dengan menggunakan endoskopi.
INDIKATOR KEPARAHAN
a. Menurut kriteria prognostik Ranson Saat masuk RS 1. Usia >55 tahun 2. Lekosit >16000/mL 3. Gula darah >200 mg% 4. Déficit basa >4 mEq/L 5. LDH serum >350 UI/L 6. AST >250 UI/L 7. Penurunan hematokrit >10 % 8. Sekustrasi cairan >4000 mL 9. Hipokalsemia <1.9 mMol (8 mg%) 10. PO2 arteri <60 mmHg 11. BUN meningkat >1.8 mmol/L (>5 mg%) setelah pemberian cairan i.v. 12.Hipoalbuminemia <3.2 g% Selama 48 jam perawatan Bila terdapat ≥3 pada kriteria Ranson, pasien dianggap menderita pankreatitis akut berat b. Penggunaan skor APACHE II >12 (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation) c. Cairan peritoneal hemoragik d. Indikator penting 1. Hipotensi <90 mmHg atau takikardia >130/menit 2. PO2 <60 mmHg 3. Oligouria <50 mL/jam atau BUN, kreatinin meningkat 4. Metabolik/Ca serum <8 mg% atau albumin serum <3.2 g% KOMPLIKASI Klasifikasi Atlanta 2012 membagi komplikasi pankreatitis akut menjadi komplikasi gagal organ dan sistemik serta komplikasi lokal. Komplikasi Gagal Organ dan Sistemik Menurut Klasifikasi Atlanta 2012 sistem organ yang harus dinilai sehubungan dengan gagal organ adalah respirasi, jantung dan ginjal. Zhu, et al melaporkan frekuensi terjadinya gagal organ pada pasien dengan pankreatitis akut berat yaitu gagal organ multipel (27%), gagal respirasi (46%), gagal ginjal (16,2%), gagal jantung (17,6%), gagal hati (18,9%) dan perdarahan saluran cerna (10,8%), dengan angka mortalitas akibat gagal organ multipel
sebesar 45%. Gagal organ diartikan sebagai nilai skor ≥ 2 untuk satu dari tiga sistem organ menggunakan sistem skor dari Marshall .
Komplikasi sistemik dinilai berdasarkan adanya eksaserbasi dari penyakit penyerta yang sudah ada, seperti: penyakit jantung koroner atau penyakit paru obstruktif kronis, yang dipicu oleh pankreatitis akut. Komplikasi Lokal Berdasarkan klasifikasi Atlanta 2012, secara morfologi pankreatitis akut dibedakan menjadi dua, yaitu pankreatitis edematosa interstisial dan pankreatitis nekrosis. Pankreatitis edematosa Interstisial. Bentuk dari komplikasi lokal pankreatitis edematosa interstisial adalah timbunan akut cairan peripankreatik (acute collection of peripancreatic fluid) dan pseudokista pankreas (pancreatic pseudocyst). Pada pasien yang menderita pankreatitis akut, organ pankreas mengalami pembesaran difus oleh karena proses edema inflamasi. Pada pemeriksaan CECT parenkim pankreas memperlihatkan gambaran penyangatan homogen, terkadang ditemukan cairan di bagian tepi atau yang dikenal sebagai acute peripancreatic fluid collection. Sementara itu, gejala klinis pankreatitits edematosa interstisial biasanya akan berkurang dalam minggu pertama. Namun apabila akumulasi cairan tersebut tidak diserap, cairan akan dilapisi oleh dinding inflamasi yang dikenal sebagai pseudokista pankreas. Pseudokista terjadi sekitar 10% dari pankreatitis akut dan bertanggung jawab terhadap sekitar 80% lesi kistik pankreas. Jumlah pseudokista bisa tunggal atau multipel, dan berada di dalam atau di luar pankreas dengan ukuran bervariasi.Pankreatitis nekrosis. Pankreatitis nekrosis merupakan komplikasi lokal yang terjadi pada sekitar 10%–20% pasien dengan pankreatitis akut. Pankreatitis nekrosis ditandai dengan adanya jaringan nekrotik di parenkim dan atau di peripankreatik. Diagnosis pankreatitis nekrosis ditegakkan melalui pencitraan dan
didefinisikan sebagai adanya > 30% kurang atau tidak adanya penyangatan (nonenhancement) pada pemeriksaan menggunakan CECT. Jaringan yang mengalami nekrosis dapat berasal dari parenkim pankreas atau jaringan peripankreas dan secara morfologis berupa debris atau cairan yang terlokalisir, dikenal sebagai acute necrotic collection. Pankreatitis nekrosis dapat bersifat steril (steril necrosis) atau terinfeksi (infected necrosis). Pankreatitis nekrosis steril terbentuk sekitar 10-14 hari dari onset sakit. Setelah kurang lebih 4 minggu acute necrotic collection mengecil (namun jarang sekali menghilang) dan dilapisi oleh dinding inflamasi yang tebal dan kokoh yang berisi debris dan cairan, dikenal sebagai walled-off necrosis. Pada kondisi tertentu pankreatitis nekrosis yang semula bersifat steril dapat terkontaminasi mikroorganisme yang berubah menjadi pankreatitis nekrosis terinfeksi, yang mempunyai risiko mortalitas mencapai 20%–30%. Diagnosis pankreatitis nekrosis terinfeksi ditegakkan melalui aspirasi jarum halus dipandu dengan CT scan. Selain itu, adanya infeksi dapat diduga apabila pada pemeriksaan CECT didapatkan gambaran gas di parenkim pankreas atau peripankreas.
TATALAKSANA
Terapi suportif
Terapi suportif meliputi resusitasi cairan, koreksi gangguan elektrolit dan koagulasi, pemberian oksigen, dan ventilasi non-invasif atau invasif. Resusitasi cairan harus segera dimulai secara dini karena sekuestrasi atau pengurangan cairan sudah dapat terjadi dalam 48 jam pertama. Pada 12–24 jam pertama resusitasi memberikan dampak klinis yang menentukan dalam manajemen pankreatitis akut. Diperlukan hidrasi cairan secara agresif sebanyak 250–500 cc/jam dengan larutan isotonis (lebih terpilih ringer laktat), hati-hati apabila ada komorbid penyakit jantung atau ginjal. Kebutuhan cairan tubuh harus dinilai dengan interval 6 jam selama 24–48 jam dengan sasaran menurunnya angka BUN dan produksi urin adalah > 0,5 ml/kg/jam (> 500 cc/24 jam). Antibiotika profilaksis Penyebab infeksi terbanyak adalah: Escherichia coli (32%), Enterococcus (25%), Klebsiella (15%), Staphylococcus epidermidis (15%), Staphylococcus aureus (14%), Pseudomonas (7%) dan Candida(11%). Infeksi lebih banyak bersifat monomikrobial (66%) dibandingkan polimikrobial (34%). Pemeriksaan aspirasi jarum halus yang dipandu dengan USG/CT scan sebaiknya dilakukan untuk membedakan nekrosis pankreas akut steril atau terinfeksi dan melakukan kultur serta sensitivitas sebagai pedoman pemberian antibiotika yang tepat. Aspirasi jarum halus relatif aman dan memberikan hasil yang akurat, dengan tingkat sensitivitas dan spesivisitas untuk menegakkan nekrosis pankreas terinfeksi sebesar masing masing 90% dan 96%.Antibiotik yang banyak diteliti dan mempunyai penetrasi ke organ pankreas
yaitu
karbapanem,
kuinolon,
metronidazol
dan
sefalosporin
dosis
tinggi.Berdasarkan data penelitian, antibiotika yang paling efektif adalah imipenem yang diberikan dengan dosis 0,5 gr/8 jam secara intravena. Menurut American College of Gastroenterology (2013) dijelaskan bahwa peran antibiotik pada pankreatitis akut yaitu (1) penggunaan rutin antibiotik dengan tujuan profilaksis pada pasien pankreatitis akut berat tidak direkomendasikan, (2) antibiotik diberikan pada infeksi ekstra-pankreas seperti kolangitis, infeksi akibat pemasangan kateter, bakteriemia, infeksi saluran kencing dan pneumonia, (3) penggunaan antibiotik pada pasien pankreatitis nekrosis steril untuk mencegah terjadinya pankreatitis nekrosis terinfeksi tidak direkomendasikan (4) Adanya nekrosis terinfeksi harus dipertimbangkan pada pasien dengan pankreatitis atau nekrosis ekstra-pankreas yang tidak membaik setelah perawatan selama 7–10 hari. Pada pasien ini diperlukan tindakan aspirasi jarum halus sebagai dasar panduan pemberian antibiotik atau antibiotik empiris segera diberikan seandainya tidak dilakukan aspirasi jarum halus.
Terapi nutrisi Berdasarkan penelitian, pemberian nutrisi parenteral dapat mengakibatkan: (1) Atrofi jaringan limfoid usus (GALT) yang merupakan sumber utama imunitas mukosa, (2) terganggunya fungsi limfosit Sel T dan sel B, menurunnya aktivitas kemotaksis lekosit dan fungsi fagositosis sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri (bacterial overgrowth), (3) meningkatnya permeabilitas dinding usus yang dapat mempermudah terjadinya translokasi bakteri, endotoksin, dan antigen masuk ke dalam sirkulasi.Oleh sebab itu, pasien lebih baik diberikan nutrisi enteral daripada melalui parenteral. Nutrisi enteral dapat diberikan melalui naso-jejenum (NJT) atau melalui nasogastric tube (NGT). Secara tradisional dipercaya bahwa pemberian nutrisi enteral melalui NGT akan berisiko menyebabkan pneumonitis aspirasi dan meningkatkan sekresi enzim pankreas, yang tidak terjadi pada NJT. Studi meta-analisis membuktikan bahwa pemberian nutrisi enteral melalui NGT aman dan dapat ditoleransi pasien sebanding dengan NJT. Nutrisi parenteral dapat diberikan pada pankreatitis akut sebagai alternatif apabila jalur enteral tidak memungkinkan diberikan. ACG (2013) merekomendasikan agar pada pankreatitis akut ringan, nutrisi secara oral segera diberikan apabila pasien sudah tidak mengalami nyeri perut, mual dan muntah. Makanan dimulai dalam bentuk cair atau padat lunak, bertahap dan rendah lemak. Pada pankreatitis akut berat diberikan nutrisi enteral untuk mencegah komplikasi infeksi. Nutrisi parenteral harus dihindari kecuali nutrisi enteral tidak memungkinkan untuk diberikan. Nutrisi enteral sebaiknya ditunda apabila pasien dalam keadaan masih syok, perdarahan gastrointestinal masif, obstruksi intestinal, fistula jejunum atau enteroparalisis berat. Intervensi pada pankreatitis akut Pada saat ini terapi pankreatitis akut berat telah bergeser dari tindakan pembedahan awal ke perawatan intensif agresif. Seiring dengan berkembangnya radiologi dan endoskopi intervensi, tindakan bedah dapat diminimalisasi. Intervensi untuk mengatasi komplikasi lokal pankreatitis akut berat adalah: (1) ERCP dan sfingterotomi untuk menghilangkan sumbatan dan evakuasi batu di duktus koledokus, (2) kolesistektomi laparoskopi ditujukan untuk mengangkat batu empedu, (3) drainase cairan menggunakan kateter perkutan baik dengan panduan USG maupun CT scan atau transluminal endoskopik, (3) nekrosektomi melalui transluminal endoskopik, nekrosektomi transabdomen laparoskopi, atau debridemen retroperitoneal yang dipandu dengan video (video-assisted retroperitoneal debridement), (4) laparotomi terbuka direkomendasikan untuk mengevakuasi timbunan cairan yang sudah dibungkus dengan kapsul yang tebal (walled–off).Tindakan bedah terbuka menjadi pilihan
utama apabila rumah sakit tidak mempunyai fasilitas, peralatan dan keterbatasan sumber daya manusia yang memiliki kompetensi metode invasif minimal. Indikasi intervensi pankreatitis akut adalah (1) pankreatitis nekrosis terinfeksi, (2) pankreatitis nekrosis steril dengan penyulit (misalnya adanya obstruksi duktus koledokus, gastric outlet obstruction), (3) gagal organ multipel yang tidak membaik dengan terapi yang diberikan selama di ICCU, (4) pseudokista pankreas simptomatik, (5) pankreatitis biliar akut dengan kolangitis, (6) pankreatitis akut dengan batu empedu. Manajemen traktus biliar Berdasarkan studi kohort dan satu uji klinis yang melibatkan 998 pasien pankreatitis biliar yang tidak atau yang menjalani tindakan kolesistektomi, 95 pasien (18%) yang tidak menjalani kolesistektomi mengalami rekurensi dalam waktu 90 hari sejak keluar rumah sakit dibandingkan yang menjalani kolesistektomi tidak mengalami rekurensi sama sekali (p < 0,0001).
International Association
of
Pancreatology (2013)15
dan ACG
(2013)
merekomendasikan agar segera dilakukan tindakan kolesistektomi pada pasien dengan pankreatitis biliar ringan sebelum pasien keluar dari rumah sakit. ERCP direkomendasikan pada pankreatitits biliar akut ringan yang disertai kolangitis dan dilakukan segera (< 24 jam). Kolestektomi sebaiknya ditunda khususnya pada pasien pankreatitis akut berat atau pada keadaan dimana cairan dan jaringan nekrotik belum terkapsulasi. Pada pasien pankreatitis biliar yang sudah menjalani tindakan sfingterotomi dan layak menjalani pembedahan, kolesistektomi disarankan, mengingat ERCP dan sfingterotomi mencegah rekurensi dari pankreatitis biliar. Tindakan kolesistektomi pada pasien peripankreatitis sebaiknya ditunda sampai terbentuk cairan yang terkapsulasi atau 6 minggu setelah onset sakit ERCP direkomendasikan pada pankreatitis biliar akut yang terbukti disertai batu di duktus koledokus. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam
PANKREATITIS KRONIS Pankreatitis kronik merupakan peradangan pankreas menahun yang biasanya menyebabkan kerusakan strukturdan fungsi pankreas. Pada kebanyakan pasien bersifat irreversible. Terjadi kerusakan permanen sehingga menyebabkan gangguan fungsi eksokrin dan endokrin. ETIOLOGI Di Amerika Serikat, penyebab paling sering dari pankreatitis kronis adalah alkoholisme. Penyebab lainnya adalah faktor keturunan dan penyumbatan saluran pankreas yang disebabkan oleh penyempitan saluran atau kanker pankreas. Pankreatitis akut jarang menyebabkan penyempitan pada saluran pankreas yang akan mengarah pada terjadinya pankreatitis kronis. Pada banyak kasus, penyebab pankreatitis kronis tidak diketahui. Di negara-negara tropis (Indonesia, India, Nigeria), pankreatitis kronis dengan sebab yang tidak diketahui yang terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, bisa menyebabkan diabetes dan penumpukan kalsium di pankreas PATOFISIOLOGI Sebagian besar kasus pankreatitis kronis disebabkan oleh alkohol, tetapi mekanisme pasti bagaimana alkohol menyebabkan pankreatitis kronis belum diketahui. Sepertinya alkohol menginduksi pankreatitis bermula dari inflamasi yang berkembang menjadi nekrosis selular. Kerusakan jaringan pankreas menyebabkan berkurangnya sekresi enzim pankreas dan hormon-hormon seperti insulin. Malabsorpsi lemak dan protein terjadi jika sekresi enzim berkurang sampai 90% MANIFESTASI KLINIS Gejala pankreatitis kronis umumnya terbagi dalam dua pola. Yang pertama, penderita mengalami nyeri perut bagian tengah yang menetap, yang beratnya bervariasi. Yang kedua, penderita mengalami episode pankreatitis yang hilang timbul, dengan gejala yang mirip dengan pankreatitis akut ringan sampai sedang. Nyerinya kadang-kadang berat dan berlangsung selama beberapa jam atau beberapa hari. Pada kedua pola tersebut, sejalan dengan perkembangan penyakitnya, sel-sel yang menghasilkan enzim pencernaan, secara perlahan mengalami kerusakan, sehingga akhirnya rasa nyeri tidak timbul. Dengan menurunnya jumlah enzim pencernaan, makanan tidak diserap secara optimal, dan penderita akan mengeluarkan tinja yang banyak dan berbaubusuk. Tinja bisa berwarna terang dan
berminyak dan bahkan bisa mengandung tetesan-tetesan minyak. Gangguan penyerapan juga menyebabkan turunnya berat badan. Secara ringkas, terdapat empat gejala klasik pada pankreatitis kronis, yaitu: Nyeri perut Malabsorpsi Berat badan turun Diabetes DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala atau adanya riwayat pankreatitis akut. Pemeriksaan darah kurang bermanfaat dalam mendiagnosis pankreatitis kronis, tetapi bisa menunjukan adanya peningkatan kadar amilase dan lipase. Pemeriksaan darah juga dapat digunakan untuk mengetahui kadar gula darah , yang mungkin akan meningkat. Foto rontgen perut dan pemeriksaan USG bisa menunjukan adanya batu pada pankreas. Endoskopi pankreatografi retrograd (teknik sinar X yang memperlihatkan struktur dari saluran pankreas) bisa memperlihatkan saluran yang melebar, penyempitan saluran atau batu pada saluran. CT scan bisa memperlihatkan adanya perubahan ukuran, bentuk dan tekstur dari pankreas. Malabsorpsi lemak dapat diketahui dengan sudan staining pada feses. Pemeriksaan adanya kalsifikasi, steatorrhea, dan diabetes dikenal sebagai diagnosis triad. Biopsi jaringan pankreas melalui laparoskopi atau laparotomi adalah cara terbaik untuk menegaskan diagnosis pankreatitis kronik. Jika tidak ada sampel histologi, teknik imaging sangat membantu mendeteksi kalsifikasi, penyebab nyeri lainnya, dan untuk membedakan pankreatitis kronik dengan kanker pankreas.
TATALAKSANA Terapi Non farmakologi Selama suatu serangan, yang sangat penting adalah menghindari alkohol. Menghindari semua makanan dan hanya menerima cairan melalui infus, dapat mengistirahatkan pankreas dan usus juga bisa mengurangi rasa nyeri. Untuk mengurangi serangan, dianjurkan makan 4-5 kali/hari, yang mengandung sedikit lemak dan protein, dan banyak karbohidrat. Alkohol harus tetap dihindari. Bila sakit berlanjut, kemungkinan telah terjadi komplikasi, seperti masa
peradangan di kepala pankreas atau suatu pseudokista. Masa peradangan memerlukan terapi pembedahan. Pseudokista yang menyebabkan nyeri sejalan dengan perkembangannya, mungkin harus menjalani dekompresi (pengurangan penekanan). Pada pecandu alkohol yang mengalami penyembuhan, pengangkatan sebagian pankreas dilakukan hanya pada mereka yang dapat mengatasi diabetes yang akan terjadi setelah pembedahan Terapi Farmakologi Terapi pereda nyeri golongan narkotik, masih sering diperlukan untuk mengurangi rasa nyeri. Bila penderita terus menerus merasakan nyeri dan tidak ada komplikasi, biasanya dokter menyuntikan penghambat nyeri ke saraf pankreas sehingga rangsangannya tidak sampai ke otak. Bila cara ini gagal, mungkin diperlukan pembedahan. Jika saluran pankreasnyamelebar, pembuatan jalan pintas dari pankreas ke usus halus, akan mengurangi rasa nyeri pada sekitar 70-80% penderita. Jika salurannya tidak melebar, sebagian dari pankreas mungkin harus diangkat. Bila kepala pankreas terkena, bagian ini diangkat bersamaan dengan usus dua belas jari. Pembedahan ini dapat mengurangi nyeri pada 60-80% penderita. Dengan meminum tablet atau kapsul yang mengandung ekstrak enzim pankreas pada saat makan, dapat membuat tinja menjadi kurang berlemak dan memperbaiki penyerapan makanan, tapi masalah ini jarang dapat teratasi. Bila perlu, larutan antasid atau penghambat H2 dapat diminum bersamaan dengan enzim pankreas. Dengan pengobatan tersebut, berat badan penderita biasanya akan meningkat, buang air besarnya menjadi lebih jarang, tidak lagi terdapat tetesan minyak pada tinjanya dan secara umum akan merasa lebih baik. Jika pengobatan diatas tidak efektif, penderita dapat mencoba mengurangi asupan lemak. Mungkin juga dibutuhkan tambahan vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A, D, E dan K).
DAFTAR PUSTAKA 1. Suharjo JB, Cahyono B. Tatalaksana Terkini Pankreatitis Akut. Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada bagian Gastroenterohepatologi. Vol. 27 No.2. Yogyakarta. 2014;p43-50. 2. Tenner S,et al. American College of Gastroenterology Guideline : Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. America. 2013:p1-16. 3. Banks et al. Practice Guideline in Acute Pancreatitis. America. Am J Gastroenterol 2006;101:2379-2400. 4. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis. Gut 2005;54:1-9. 5. Soetikno RD. Severe Acute Pancreatitis. Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Rumah Sakit Dr Hasan Sadikin Bandung. 2011;1-16.
